BM-QT-11-01 ĐỀ NGHỊ CHỨNG NHẬN VIETGAP CÔNG TY CỔ PHẦN CHỨNG NHẬN VÀ GIÁM ĐỊNH ECOCERT Web: http://ecocert.vn E.mail: info@ecocert.vn ĐỀ NGHỊ CHỨNG NHẬN VIETGAP/ APPLICATION FOR VIETGAP CERTIFICATION A ĐĂNG KÝ (Phần dành cho khách hàng)/APPLICATION (For client) THÔNG TIN CHUNG/ GENERAL INFORMATION Tên nhà sản xuất Tên tiếng Việt / in Vietnamese:HỘ KINH DOANH HÀ VĂN SỸ Nhóm sản xuất/ Name of Applicant: Trụ sở/ Head Office: Địa điểm chứng nhận/ Site(s) to be Tên tiếng Anh / in English: Thôn An Cư 1, Xã Đức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dương Thôn An Cư 1, Xã Đức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dương audited: Đại diện tổ chức/Organisation’ s Representative: Họ tên/Full name:Hà Văn Sỹ Chức vụ/Position:Chủ hộ Điện thoại/ Tel:0967789395 Fax: Email: Họ tên/ Full name:Hà Văn Sỹ Người liên hệ/ Chức vụ/Position: Contact Person: Điện thoại/ Tel:0967789395 Fax: Email: THƠNG TIN CHỨNG NHẬN / CERTIFICATION INFORMATION Loại hình chứng nhận/Type of Certification: Chuẩn mực chứng Chứng nhận lần đầu/ Mở rộng chứng nhận/ First certificate Chứng nhận chuyển đổi/ Openning scope Tái chứng nhận/ Transferring certificate 379/QĐ-BNN-KHCN Re-certification 2998/QĐ-BNN-TT nhận/ Standard of 1121/QĐ-BNN-KHCN Certification: TCVN 11892-1:2017 2999/QĐ-BNN-TT Gồm địa điểm trồng tập trung/Single site Một Mô hình sản xuất/ sở/ Type of produce: Individual Producer: Gồm địa điểm trồng rải rác chưa có hệ thống quản lý chất lượng/ Multi-site without QMS Gồm địa điểm trồng rải rác có hệ thống quản lý chất lượng theo tiêu Trang 1/4Hiệu lực: 20/08/2019 BM-QT-11-01 ĐỀ NGHỊ CHỨNG NHẬN VIETGAP chuẩn ./ Multi-site with QMS Bao gồm hoạt động xử lý, bao gói sau thu hoạch/ Including post harvest treatment and packaging Gồm thành viên thức (theo danh sách đính kèm)/ Number of oficial members (see Nhóm trang trại, số thành viên số địa điểm/ Producer Group, no of members & sites attached list) Hệ thống quản lý chất lượng theo tiêu chuẩn/ Standard of QMS Tổng số địa điểm sản xuất tất thành viên nhóm là/ Total number of production sites of all members Và khoảng cách xa là/ and maximum distance between them is km thời gian di chuyển ước tính/ and estimated time for travel is h Bao gồm hoạt động xử lý, bao gói sau thu hoạch / Including post harvest treatment and packaging Sản phẩm chứng nhận/Products to be Certified: Tên sản phẩm Diện tích Tiếng việt Sản lượng dự kiến English Bắp cải 06 Su hào 04 850 tấn/năm 180 tấn/năm Số vụ/ năm Ghi 03 vụ/năm 03 vụ/năm Thời gian đề nghị đánh giá/ Time proposed for: Hồ sơ kèm theo: Các tài liệu kèm - theo gồm/ The associated Giấy chứng nhận khu vực sản xuất nằm vùng quy hoạch; - documents include: Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất Quyết định giao đất Hợp đồng cho thuê đất; - Giấy đăng ký sản xuất, kinh doanh; Giấy chứng nhận an toàn vệ sinh thực phẩm (nếu có) Thơng tin khác liên quan đến sản phẩm chứng nhận / Other infoformation - concerning to products to be certified:(tích vào lựa chọn thích hợp/ Choose the relevant options) - Vùng sản xuất: Đã quy hoạch/ In planned area Trang 2/4Hiệu lực: 20/08/2019 BM-QT-11-01 ĐỀ NGHỊ CHỨNG NHẬN VIETGAP Tạm thời / Temporary Vùng độc lập / Isolated area Xen kẽ với trang trại nuôi trồng khác / In junction with other farms Nằm cạnh nguồn ô nhiễm / Near by the polluted sources Nằm cạnh khu bảo tồn, vùng sinh cảnh / Near by the reservation or conservation area - Hình thức canh tác: Thủy canh / Hydroponic Nhà kính/ Green house Nhà lưới / Net house Đồng ruộng / Field - Đặc điểm canh tác: Thâm canh / Intensive Quảng canh / Etensive Gối vụ/ Overlaping Luân canh / Rotation Xen canh / Intercroping Khác / Others ……… CÁC THÔNG TIN KHÁC / OTHER INFORMATION: Đơn vị tư vấn cho tổ chức (Nếu có)/ The consultancy identity, if available Các yêu cầu khác (Nếu có)/ Please let us known if you have any other requests Chúng cam đoan thông tin đăng ký chứng nhận đúng, hiểu rõ cam kết tuân thủ yêu cầu quy định chứng nhận VietGAP ECOCERT/ We certify that the statements made by us in this form are true and correct to the best of our knowledge We have understood and committed to follow all requirements in “Regulation on Certification of VietGAP” Ngày / Date Tháng / MonthNăm / Year2020 ĐẠI DIỆN CỦA TỔ CHỨC/ AUTHORISED REPESENTATIVE (Ký tên đóng dấu / Sign and seal) Trang 3/4Hiệu lực: 20/08/2019 BM-QT-11-01 ĐỀ NGHỊ CHỨNG NHẬN VIETGAP B XEM XÉT ĐĂNG KÝ CHỨNG NHẬN (Phần dành cho ECOCERT/ECOCERT hereby accepts the above Application and agrees to the terms thereof) Đủ điều kiện: Đủ Không đủ Phương thức chứng nhận:… Mã khách hàng:…………… Tần suất giám sát: ……tháng/lần Yêu cầu dụng cụ trình lấy mẫu kiểm nghiệm trường: …………………………………………………………………………………………………… Người xem xét: Tên/Name:……………………………… Ký xác nhận/Signature: … Chức vụ/Title: ……… Ngày/Date:…/…/20… Phòng chứng nhận:Tên/Name:………………………… Ký xác nhận/Signature: … Chức vụ/Title: ……… Ngày/Date:…/…/20… Trang 4/4Hiệu lực: 20/08/2019 ... options) - Vùng sản xuất: Đã quy hoạch/ In planned area Trang 2/4Hiệu lực: 20/08/ 2 019 BM- QT- 11 - 01 ĐỀ NGHỊ CHỨNG NHẬN VIETGAP Tạm thời / Temporary Vùng độc lập / Isolated area Xen kẽ với trang trại... of VietGAP? ?? Ngày / Date Tháng / MonthNăm / Year2020 ĐẠI DIỆN CỦA TỔ CHỨC/ AUTHORISED REPESENTATIVE (Ký tên đóng dấu / Sign and seal) Trang 3/4Hiệu lực: 20/08/ 2 019 BM- QT- 11 - 01 ĐỀ NGHỊ CHỨNG NHẬN.. .BM- QT- 11 - 01 ĐỀ NGHỊ CHỨNG NHẬN VIETGAP chuẩn ./ Multi-site with QMS Bao gồm hoạt động xử lý, bao gói sau thu hoạch/ Including post harvest treatment and packaging Gồm thành viên thức (theo