Insulũì còn ức chế gluconeogenesis bằng cách giảm số lượng và hoạt tính các enzyme cần thiết cho quá trình này hoặc thông qua tác động làm giảm quá trình giải phó[r]
(1)TỤY CÁJCH ĐIỀ ứ TRỊ
(2)(3)HOÀNG THUÝ
biên soạn
BỆN H ĩ m
VÀ CẲCH ĐIỀU TRỊ
(4)P hần 1
NHỮNG ĐIỂU CẨN BIẾT VỂ TỤ Y■
1 Khái quát tụy
Tuy quan sau phúc mạc, nằm sau dày, sát thành sau ổ bụng Tụy nặng khoảng 80 gram, có màu ữắng nhạt, số lồi có tụy màu hồng
nhạt ngày, trung bình tụy tiết 0,8 lít
dịch tiết
ở lồi động vật khác tụy có hình dạng khác Như cá, khơng có hình dạng định, khối nhão Đến lồi ếch nhái bị sát tụy thành tuyến nằm ép sát bên thành tá tràng Đến lớp chim tụy nằm phần đoạn cong vòng tá tràng chim, người, quan nhỏ thuôn dài nằm ữong ổ bung
Tuy gồm có ba phần: đầu tuy, đuôi thân tụy Đầu tụy nằm sát doạn tá tràng D2 đuôi tụy kéo dài đến sát lách, ống tụy gọi ống VVirsung ống nằm dọc suốt chiều dài tụy dẫn lưu dịch tụy đổ vào đoạn D2 tá ữàng Chỗ ống tụy nối vào tá bàng gọi bóng Vater ống mật chủ thường kết hỢp
(5)với ống tụy gần bóng Vater Theo số tài liệu, nơi đổ ống tụy ống túi mật nơi nên vị trí gọi vịng Oddi
Tuy đưỢc cung cấp máu bỏi động mạch tá tụy, động mạch nhánh động mạch mạc toeo tràng Máu tĩnh mạch đổ tữứi mạch lách đô vào tĩnh mạch cửa Tũìh mạch lách chạy sát sau tuyến tụy khơng dẫn lưu máu tụy Tĩríh mạch cửa hỢp thành hỢp thành hai tìríh mạch tũứi mạch mạc ữeo ữàng ữên tữìh mạch
lách số người tữửi mạch mạc ữeo ưàng
cũng đổ vào tữửi mạch lách ồ phía sau tuyến tụy Trong
đa số trường hỢp, tlríh mạch đô vào tĩnh mạch mạc treo tràng ữên
2 Chức tuỵ
Tuyến tụy sản xuất men tiêu hóa có khả tiêu hóa gần tất thành phần thức ăn
2.1 Tụy ngoại tiết
Tụy đưỢc bao bọc bao tụy Bao tụy có tác dụng phân chia tụy thàrứì tiểu thùy Nhu mơ tụy cấu tạo tế bào tụy ngoại tiết, tế bào chứa đựng rủiiều hạt nhỏ chứa enzyme tiêu hóa dạng tiền châ't (chủ yếu trypsinogen, chymoữysinogen lipase amylase)
Khi có kích thích thích hỢp, các men tụy
(6)ữàng xúc tác làm trypsinogen biến thành dạng hoạt động trypsin Trypsin endopeptidase lại cắt amino acid chymotrypsinogen thành dạng hoạt động chymotoypsin Men lại cắt polypepside thức ăn thành đđn vị nhỏ hấp thu đưỢc qua niêm mạc ruột Việc tụy tiết men dạng tiền chất hay dạng không hoạt động có ý nghĩa quan trọng men hoạt động có khả tiêu hủy protein tuyến tụy
Dịch tụy nguồn chứa men tiêu hóa mỡ protem, cịn niêm mạc ruột lại có men tiêu hóa đưỢc đường Dịch tụy chứa ion bicarbonate có tính kiềm đê trimg hòa lượng dịch lượng acid thức ăn từ dày xuống Việc kiểm soát chức ngoại tiết tụy thực thông qua men (enzyme) gastrừi, cholecystokmin secretín Các men đưỢc tế bào dày tá tràng tiết kích thích thức ăn diện ống tiêu hóa chứih dịch tụy
Thơng thường để đảm bảo cấu trúc chức ngoại tiết bình thường tụy men đưỢc tiết dạng tiền chất, nghĩa chưa có khả tiêu hủy protem mỡ Tuy nhiên lý ứ trệ, nhiễm trùng, chấh thương men lại hoạt hóa ữong lòng tụy gây nên tự tiêu hủy tụy Trên lâm sàng gặp tình trạng viêm tụy cấp sỏi, giun chui ống mật - tụy
2.2 Tụy nội tiết
Nằm ữong nhu mô tụy ngoại tiết
(7)nhóm nhỏ tê' bào gọi tiểu đảo tụy hay tiểu đảo Langer-hans Các tiêu đảo phần nội tiết tuyến có chức tiê't hormone quan trọng insulin, glucagon hormone khác Các tiểu đảo tụy chứa ba loại tế bào là: tế bào alpha, tế bào beta, tế bào delta Trong ba loại tế bào beta chiếm số lượng nhiều nhâ't sản xuâ't msulin Các tế bào alpha sản xuâ't glucagon tế bào delta sản xuâ't somatostatin Somatostatm có tác dụng làm giảm nồng độ glucagon insulm ữong máu
*Ảnh hưởng insulửĩ đêh ữao đổi carbohỵdrate
Insulin người có khối lượng phân tử 5808 Cũng protein khác, insulin tổng hỢp tê bào beta ỏ đảo máy tổng hỢp protein tế bào (bắt đầu ữình tổng hỢp RNA insulin, dịch mã dê tổng hỢp tiền-hormone (preprohormone) hệ thống lưới nội nguyên sinh, biến đổi preprohormone hình thành tiền-insulin (preinsulm) sau q trình hình thành insulũì máy golgi Sau tổng hỢp, insulin đưỢc “gói” hạt tiết đê qua màng tế bào vào máu Khoảng /6 preinsulin không biến đổi thành msulin bệnh nhân tiêu đường thiếu insulin có diện preinsulin khơng may, khơng thưc bù chức insulin
(8)insulin khơng cịn diện máu Nếu không kết hỢp ■ với thụ quan (insulin receptor), insulin bị phân huỷ gan phần nhỏ thận
Đê’ phát huy tác dụng với tế bào đích (target cells), insulin kết hỢp với protein receptor ưên màng tế bào (có khối lượng phân tử khoảng 300.000), kết hỢp dẫn đến hoạt hố hệ thống AMP vịng (cAMP) Ngồi insulm cịn phát huy tác dụng qua hệ thống tín hiệu thứ hai
Tác động insulin đến chức dự ữ ữ đường gan:
Sau bữa ăn nhiều tinh bột đường, hàm lượng glucose ữong máu tăng kích thích tế bào beta đảo tụy tiết insulin Insulin tác động đến trình giữ, dự ữ ữ sử dụng glucose loại mô thê, đặc biệt gan, mô mỡ
* K hi nồng độ glucose ong m áu tăng cao
Sau ăn, ng đồ uống có nhiều đường, truyền glucose v.v glucose dự trữ ữong gan dạng glycogen Khi hàm lượng đường máu giảm (khi đói, hai bữa ăn ) glycogen biến đổi trở lại thành glucose đê vào máu giữ cho lượng đường máu (gọi tắt đường huyết) không hạ thấp
Insulin tác động đến trình sau: - Insulin ức chế phosphorylase, enzyme biến đổi glycogen thành glucose
(9)- Insulữi làm tăng cường hấp thu glucose tế bào gan thông qua tác động enzyme glucokmase (enzyme tăng cường phosphoryl hố giữ glucose khơng qua màng tế bào đê ngoài)
Tăng cường hoạt tính enzyme tổng hỢp glycogen bao gồm phosphructokinase dẫn đến giai đoạn hai q trình phosphoryl hố phân tử glucose glucose synthetase có tác dụng tạo chuỗi từ monosaccharide để hình thành phân tử glycogen
Các tác động làm tăng lượng glycogen dự ữ ữ gan (có thể chiếm - % khối lượng gan
hay khoảng 100 gram glycogen)
* K hi đường h u y ế t giảm
Tế bào beta giảm tiết insulữi
Thiếu insulin dẫn đến diễn tiến ngược ưình trên, bao gồm giảm thu nhận glucose giảm tổng hỢp glycogen gan
- Thiếu ữisulin (song song với tăng glucagon) hoạt hố phosphorylase có tác dụng chuyên glycogen thành glucose phosphate
- Enzyme glucose phosphatase xúc tác giải phóng gốc tự phosphate khỏi glucose cho phép glucose quay trở lại hệ tuần hoàn (vào máu)
Như vậy, tác động insulm, gan “lấy” glucose từ m áu dự trữ dạng glycogen Khi cần thiết (hạ đường huyết), giải phóng glucose teở lại
Tác động khác insulin:
(10)Insulm cịn có khả biến đổi glucose thành acid béo gan Acid béo sau đến mơ mỡ Insulũì cịn ức chế gluconeogenesis cách giảm số lượng hoạt tính enzyme cần thiết cho q trình thơng qua tác động làm giảm q trình giải phóng^m ừio acid từ tế bào mô khác gan dẫn đến giảm lượng tiền chất cho gluconeogenesis
Ảnh hưởng m sulin đến ừao đổigluco cơ:
Thiếu insulin ảnh hưởng đến việc thu nhận sử dụng glucose não
(11)P h ần 2 TỤ Y TẠNG■ ■
1 Một sô'đặc điểm giải phẫu sơ lược
Tụy nằm sâu toong ổ bụng, nằm toước đốt sống thắt lưng - Mặt trước tụy sát với mặt sau
của dày, từ đoạn tá toàng chếch lên từ
phải sang toái đến rốn lách
- Phần đầu tụy thân tụy dính vào thành bụng sau cân mạc Trddltt, có tụy di động toong mạc nối tụy - lách
- Tụy nặng khoảng 70 - 80g/ màu hồng nhạt, chiều dài từ 15 - 20cm, chiều ngang từ - 5cm, chiều dầy - 3cm
Tụy chia thành: đầu tụy, thân tụy, tụy - Tụy có ống xuất: ống VVirsung từ đuôi tụy đến đầu tụy, với ống mật chủ đổ vào đoạn II tá toàng Chỗ đổ chung ống mật chủ ống
Wừsimg ở đoạn II tá toàng gọi bóng Vater (núm ruột
tá lớn) Ơng Santorini ở đầu tụy phía ống Wirsung
đổ vào đoạn II tá toàng (gọi núm ruột tá nhỏ) Bình
(12)ứiường ống Santorini nhánh ống VVirsung (nhánh phụ) bị tắc phần cuối ống VVừsvmg Ống trở thành ống xuất chửứi
- Các mối liên quan tụy với quan lân cận
+ Bên phải: đầu tụy kết hỢp chặt chẽ với khung
tá tràng.
+ Bên ữái: liên quan chặt với lách mạc nối tụy - lách
+ Mặt sau tụy: liên quan chặt chẽ với tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng thân tmh mạch cửa
2 Một s ố đặc điểm sinh lý tụy tạng
Tụy nội tiết: tiểu đảo Langherhans nằm tiểu thùy, rải rác tuyến nang, tiết insulin glcthuíyig
Tụy ngoại tiết: tuyến kiểu chùm nho cấu tạo tế bào hình tháp đỉnh qui tụ vào khoảng ữung tâm, từ dịch tụy đô vào ống ữong tiêu thùy, gian tiểu thùy vào ống tụy
- Tụy ngoại tiết giữ vai trò quan trọng tnh tiêu hố protein, cacbonhydrat lipid
- Tiết nước điện giải: dịch tụy tiết khoảng - l,51ít/24h Dịch tụy ữong suốt, quánh, phản ứng kiềm pH khoảng 8,4 Dịch tụy chứa nhiều chất khoáng như: clo, n a tr i Tụy tiết chất khoáng ảnh hưởng gastrm dày, phức hỢp
(13)cholecystokinin - pancreozymm tá tràng, acetylcholin thần kinh phế vị
- Tiết enzym tụy:
+ Các enzym tiêu hoá protein tổng hỢp dạng rửiững tiền chât khơng có hoạt tính trở thành hoạt hố xng tới ruột, enzym là: endopeptidase (trypsin, chymotripsin A.B, elastase; excopeptidase endonuclease)
+ Các enzym tiêu hoá cacbohydrat chủ yếu amylase biến đôi amidon thành dexữm maltose
Các enzym tiêu hoá lipid biến đổi mỡ trung tính thành glycerm axid béo, ngồi cịn có phospholipase lecithmase, cholesterol - esterase
3 Các triệu chúng tuỵ tạng
a Các triệu chứng năng
- Đau bụng-, với tính châT: Đau xuất
hiện sau ăn - 4h sau ăn mỡ (giống đau sỏi mật), đau thường khu trú vùng thượng vị hạ sườn trái lan sau lưng Đau dội, có thê cắt đau thuốc giảm co thắt mạnh thuốc phiện, gặp đau sỏi tụy
- Đau có d ữ dội xuất đột ngột kéo dài
vài đến vài ngày khu trú ổ nửa bung ưên, gặp viêm tụy cấp Đau giải thích tắc đột ngột ộ'ng tụy chính, co thắt phù nề, viêm nhiễm, kích thích thần kmh đám rối dương
- Đau kéo dài gặp u tụy: u đầu tụy đau khu
(14)b:ú hạ sườn phải lan sau lưng, u đuôi tụy đau vùng mũi ức hạ sườn ữái Đau tăng lên nằm ngửa, người bệnh phải gập thân lại đỡ đau
- Đau ê ẩm thường gặp viêm tụy mạn tính - Buồn nơn nơn: nơn nhiều mang tính chất phản ứng gặp ữong viêm tụy cấp
- Rối loạn tiêu hoá: ăn cảm giác ngon, sỢ thức
ăn mõ, hay trướng đầy bụng, phân lỏng, phân nhão, phân bóng mỡ có mùi khăn Các triệu chứng gắn
liền với sự thiếu hụt enzym tiêu hố tụy
- Tồn thân: gầy sút nhanh kèm theo trạng thái suy nhược toàn thân rõ rệt
- Tìm hiểu nhân tố liên quan đến viêm như:
lạm dụng uống rưỢu, ăn nhiều mỡ, có bệnh lý bộ máy tiêu hoá viêm túi mật, viêm ruột thừa.
- Vàng da, tắc mật: tiến ữiển tăng dần, vàng da nghệ có thê kèm theo ngứa, có thê xuất huyết gặp ữong u đầu tụy
b Các triệu chúng thực thể
- Vàng da với vết gãi xước da, xuất huyết
dưới da ữong u đầu tụy
- Viêm tụy cấp; da nhợt nhạt tím tái, rối loạn hơ hấp, tuần hồn trạng thái nhiễm độc nặng
Viêm tụy mạn tính rối loạn tiêu hố kéo dài đưa đến tình trạng tồn thân: da khơ, nhăn nheo, gầy, suy kiêt tồn thân
(15)- Trong u nang nước tụy lớn thây vùng thượng vị gồ cao
- Viêm tụy cấp: sờ vùng thượng vị đau, co cứng bụng vùng hạ sườn trái Co cứng thành bụng phía trước hình chiếu tụy Sờ tụy nên sờ vào lúc đói, sáng sớm, lúc dày rỗng, bệnh nhân gầy sờ theo phương pháp sờ sâu trượt, đè quan sờ vào phía sau ổ bụng, đẩy dày lên phía ưên bệnh nhân thở ấn tay sâu vào ổ bụng tới thành sau, trượt từ ữên xuống Bình thường tụy nằm ngang sờ vào khơng đau
- Viêm tụy mạn: u thân, đuôi tụy sờ thấy khối cứng, mấp mơ ấn váo đau Vì tụy râ't sâu nên sờ dễ nhầm với khối u dày, khối hạch lympho, u đại tràng ngang
- Điểm tá - tụy, vùng tam giác tá - tụy - ống mật (tam giác Chauffard) đau toong viêm tụy câ"p
- Điểm Mayo - Robson (điểm sườn sống lưng bên toái) đau
- Gõ: bụng trướng hơi, gõ toong toàn bụng thường gặp toong viêm tụy cấp đợt tiến toiên viêm tụy mạn
Với bệnh lý viêm tự cấp, mạn dấu hiệu rầm rộ nhtmg ngược lại dâ'u hiệu thực thể nghèo nàn
c Thăm khám cận lâm sàng tụy tạng
* X ét n g h iệm dịch tụ y
- Luồn sonde Eirửiom vào đoạn II tá tồng
(16)thơng cần dày, ồ tá tràng giúp cho lây dịch tụy tinh khiết, chất kích thích tiết dịch tụy secretin pancreozymin Trong enzym dịch tụy trọng là: amylaza, lipase trypsừi
+ Amylase: dùng xét nghiệm có nhiều ngun nhân làm sai lệch kết
+ Lipase: theo phương pháp Bondi, bình thường khả tiêu mỡ lipase 30 - 60 đơn vỊ
+ Tripsin: theo phương pháp Ganllier bình thường khả tiêu hố gelatin ữipsùì 7,5 - 12,5 đơn vị
- Lấy dịch tụy: nghiệm pháp secretin: sáng sớm đặt sonde Eũứiom vào tá ữàng hút hết dịch (kiêm tra
pH khoảng 8) tiêm secretin đơn v ị/k g cân nặng,
tiêm tĩnh mạch phút Sau 10 phút lấy mẫu Trong ghi số lượng cung lượng bicacbonat mẫu
Kết Bình thường Số lượng dịch
Nồng độ bicacbonat
36,2 ’0,2ml/10 phút 98,1 llm E q /1
3,13 '1,91 m Eq/1 Cung lượng bicacbonat
- Bệnh lý tụy tạng:
+ Số lượng dịch giảm, nồng độ bicacbonat bình thường, cung lượng bicacbonat giảm, gặp ưong u đầu tụy, sỏi ống tụy
+ Số lượng dịch giảm, nồng độ cung lượng bicacbonat giảm gặp viêm tụy mạn tính
(17)* X é t nghiệm m áu
- Amylase huyết thanh:
+ Bình thường hoạt độ amylase máu 32 + đơn vị Wohlgemuth/lml, 130 + đơn vị Somogyi/lOOml húyết thanh, Amylase < 220 U/1 (37^
+ Tăng cao viêm tụy cấp tính, nhâ't toong ngày đầu, ngồi tăng toong viêm tụy mạn, ung thư tụy
- Lipase huyết thanh:
Phương pháp Comíort M hoạt độ tiêu mỡ theo ml NaOH, bình thường 0,2 - 1,5 ml NaOH N /20 (<277UI/1)
Hoạt độ tăng toong viêm tụy toong ung thư tụy, loét dày - tá toàng thủng vào tụy, tăng chậm amylase giữ lại huyết lâu
- Nghiệm pháp glucose - amylase
Chức ngoại tiết tụy kích thích nồng độ glucose máu tăng Cho bệnh nhân uống glucose 0,7g/kg cân nặng, sau 30 phút định lượng
glucose m áu amylase huyết toong 2h, vẽ
đường biểu diễn
Bình thường nồng độ glucose máu amylase huyết tương tăng Nếu amylase huyết tương không tăng, không giảm toong glucose tăng, thường gặp toong ung thư tụy, viêm tụy mạn
* X ét nghiệm nước tiểu
- Amylase niệu trung bình 16 - 32 u /m l, tính
(18)theo phương pháp VVohlgemuth nhỏ 1310U/1 - Amylase tăng cao ưong viêm tụy cấp kéo dài viêm tụy mạn u tụy có tăng Trong bệnh lý tụy ứ đọng dịch tụy, men tụy vào máu thải qua nước tiêu Xét nghiệm men tụy máu ỏ nước tiêu thời gian chúng tăng song song có giá ữị ữong chân đốn
* X ét nghiệm phân
Rối loạn chức ngoại tiết liên quan tới hấp thu hỢp phần thức ăn ữ on g chủ yếu protid và lipid.
Khối lượng phân nhiều, có màu nâu xám, mùi khăn, bóng mỡ:
- Nếu lipase ít: cho phân vào nước thấy váng mỡ lên ữên mặt nước, xem ưên kính hiển vi thấy rõ hạt mỡ Do thiếu lipase nên mõ chưa tiêu hoá thành glycerol axid béo để hấp thu
- Nếu ữipsin ít: xem kính hiển vi thấy sợi chưa tiêu hoá hết
* X-quang
- Chụp bụng không chuẩn bị: phát sỏi
trong ống tụy hình vơi hố tơ’ chức tụy
thường tương ứng với vị trí đoạn cột sống thắt Ivmg
và gặp bệnh nhân viêm tụy mạn - Chụp dày - tá tràng:
Tụy to đẩy dày lệch phía trước sang ừái
(19)Khung tá tràng bị giãn rộng mặt tá tràng thấy vết ấn khuyết bị ép ữước sau: bờ
ữong đoạn II tá ữàng cứng thăng, vết ấn hình
số ngược ở đoạn II tá tràng gặp ung thư bóng
Vater (dấu hiệu Prostberg)
Trong u đầu tụy chụp X-quang thấy khung tá ữàng giãn rộng; u nang tụy thân tụy vịng cung lớn dày bị kéo giãn
- Chụp đường dẫn mật: + Phát sỏi túi mật
+ Ống mật chủ đoạn sau tụy hẹp kiểu đồng hồ cát gặp viêm tụy mạn tính
+ Hẹp ống mật chủ ồ đoạn sát bóng Vater, đoạn
trên giãn gặp ữong viêm tròn Oddi ung thư bóng Vater
- Chụp mật - tụy ngược dòng: qua máy nội soi Phương pháp sử dụng tốt cho chẩn đoán bệnh lý gan - mật - tụy
-C hụp X-quangcác mạch máu:
Chụp động mạch siêu chọn lọc cách thông động mạch vị - tràng, limg tụy cung tụy ứàng
Giúp đánh giá viêm tụy mạn khối u tụy, đặc biệt ung thư tụy, xem xét xâm lẩh đêh mạch máu lớn, di đ i quan lân cận gan, dày
- C hụp cắt lớp vi tính (CT):
Là phương pháp thăm dị hình thái học tụy tạng, nhu mô tụy, ông tụy, phát biến chứng viêm tụy cấp nang giả tụy, khối dịch cạnh tụy
(20)* Đồng vị p h ó n g xạ
Dùng đồng vị phóng xạ 75Se gắn methionừi Dung dịch phóng xạ tiêm vào tĩnh mạch bệnh nhân, sau 30 phút kiểm ữ a nhấp nháy phóng xạ xem xét mức độ tích tụ nhanh thời gian lưu giữ tụy với thành phần châ't đồng vị phóng xạ tiết theo dịch tụy xuống ruột
Trong ữường hợp viêm nhiễm, xơ teo lan rộng nhu mơ tụy hấp thu chất đồng vị phóng xạ giảm rõ rệt ữên nhấp nháy đồ Nếu có khơi u nang tụy thể khoảng thiếu h ụ t vùng nhu mơ
* N ộ i soi
- Soi Ổ bụng:
+ Do tụy nằm sâu ữong ổ bụng nên hạn chế quan sát trực tiếp tụy Nếu cho bệnh nhân nằm nghiêng có thê quan sát tụy qua mạch nối nhỏ với sinh thiết tụy qua soi ổ bụng
+ Người ta nhìn thấy dấu hiệu gián tiếp viêm tụy cấp, vết hoại tử mỡ màu ữắng xám, to nhỏ không mạch nối màng bụng
+ Trong ung thư tụy nhìn thấy di ung thư vào màng bụng vào gan, mạc dày
Hình ảnh gan ứ mật màu xanh, túi mật căng to ữên lâm sàng thấy túi mật to, phải nghĩ tới u tụy
+ Soi tá tràng ống soi mềm;