Một số thức ăn chứa nhiều tyramine như phomat, rượu vang đỏ, chuối, bia, gan (bò, gà), … trong lúc đang dùng thuốc chống trầm cảm cũ sẽ có những cơn tăng huyết áp chết người vì các thu[r]
(1)KHOA DƯỢC – ĐẠI HỌC LẠC HỒNG
TƯƠNG TÁC GIỮA THUỐC VÀ THỨC ĂN – THỨC UỐNG
Mục tiêu học:
- Trình bày ảnh hưởng thức ăn thức uống lên thuốc - Trình bày giải pháp hạn chế tương tác thuốc
- Sử dụng phần mềm tra cứu tương tác thuốc online
Mở đầu
Thức ăn thức uống ảnh hưởng đến tác dụng thuốc góp phần làm thay đổi dược động, có cịn làm thay đổi tác dụng dược lý độc tính thuốc Một số thuốc ảnh hưởng đến sinh lý máy tiêu hoá làm ảnh hưởng đến hấp thu số chất dinh dưỡng thức ăn Ứng dụng hiểu biết mối tương tác để chọn nước uống thuốc, chọn thời gian biểu sử dụng thuốc thích hợp biết thức ăn, đồ uống phải tránh
1 Ảnh hưởng thức ăn
a Thức ăn làm thay đổi hấp thu thuốc
Thức ăn làm thay đổi thời gian làm rỗng dạy dày Nếu uống thuốc vào lúc dày rỗng (uống thuốc lúc đói) thuốc lưu lại dày từ 10 – 30 phút, uống lúc bụng no thuốc lưu lại dày từ – Sự kéo dài thời gian làm rỗng dạy dày làm chậm hấp thu không làm thay đổi số lượng thuốc hấp thu tức không ảnh hưởng đến sinh khả dụng, ngoại trừ trường hợp sau đây:
- Các thuốc bị phân huỷ hoạt tính dày L-dopa, ampicillin, erythromycin, lincomycin, … lưu lại dày lâu bị phân huỷ nhiều nên giảm sinh khả dụng - Các viên bao tan ruột viên tác dụng chậm bị giữ dày lâu màng bao viên vỡ làm tác dụng thuốc nên uống xa bữa ăn (30 – 60 phút trước bữa ăn, – sau bữa ăn)
- Các bữa ăn giàu chất béo, mặn chua làm chậm làm rỗng dày nên khơng có lợi với thuốc bền dày, bữa ăn giàu chất béo lại làm tăng hấp thu chất tan nhiều lipid griseofulvin
(2)- Một số thuốc khơng bị ảnh hưởng thức ăn uống lúc tuỳ ý nên uống vào bữa ăn để tránh kích ứng dày
b Thức ăn làm thay đổi tác dụng độc tính thuốc
Do thức ăn cản trở hấp thu nên làm giảm tác dụng thuốc tác dụng toàn thân lại tăng tác dụng độc tính thuốc tác dụng chỗ (thuốc trị sán lãi, thuốc nhuận tràng kích thích, antacid)
Thức ăn tạo màng bảo vệ niêm mạc ống tiêu hoá tránh tác động kích ứng số thuốc aspirin, erythromycin base
Do tương tác với thành phần thức ăn: Lượng Na+ thức ăn ảnh hưởng đến thuốc,
ví dụ ăn mặn làm tăng độc tính mineralocorticoid Sử dụng lithium cần cố định Na+ thức ăn ăn mặn mà chuyển sang ăn nhạt dẫn đến tăng lithium huyết gây độc tính Một số thức ăn chứa nhiều tyramine phomat, rượu vang đỏ, chuối, bia, gan (bò, gà), … lúc dùng thuốc chống trầm cảm cũ có tăng huyết áp chết người thuốc ức chế làm không phân huỷ tyramin thức ăn tyramin chất cường giao cảm nên làm tăng huyết áp Các thuốc chống trầm cảm ức chế chọn lọc nên không gây tương tác với thức ăn Để khắc phục, tránh thức ăn giàu tyramine từ – tuần sau ngừng thuốc để enzyme hồi phục đầy đủ Trị tăng huyết áp thuốc liệt giao cảm labetalol (20mg)
Các thức ăn chứa nhiều vitamin K bắp cải, súp lơ, rau có màu xanh, cà chua, đậu quả, đối kháng tác dụng với thuốc chống đông đường uống warfarin Để tránh tương kỵ nên tăng liều thuốc chống đông hay tránh ăn thực phẩm giàu vitamin K lúc sử dụng thuốc chống đông
Các thực phẩm chứa nhiều histamine (phomat, cá ngừ chứa 180 – 500 mg histamine/100g cá), sử dụng chung isoniazid có chứng đỏ bừng, nhức đầu, khó thở, buồn nơn, tim nhanh Đó lượng lớn bất thường histamine loại thức ăn tạo vi khuẩn tạo mà isoniazid làm ức chế phân huỷ gây ngộ độc histamine Nếu sử dụng isnoniazid xuất phản ứng phải xem lại thức ăn đặc biệt phomat cá ươn
Không dùng thức ăn chứa ion hoá trị (như Ca2+, Fe2+) antacid, sản phẩm sữa,
chế phẩm sắt sử dụng ciprofloxacin, norfloxacin, tetracyclin 2 Ảnh hưởng thức uống
a Các tương tác với alcol
(3)H1 loại củ, thuốc kháng tâm thần, thuốc chống nôn (metoclopramide), thuốc ức chế thèm ăn,
thuốc an thần – gây ngủ (meprobamat, paraldehyde, chloral, barbiturate, benzodiazepine), thuộc liệt thần kinh (nhóm phenothiazine), clomethiazol (trị cai rượu gây ngủ, chống lo âu, co giật)
Etanol gây phản ứng giống disulfiram chứng đỏ mặt, tim nhanh Vì dùng thuốc sau mà lại uống rượu có phản ứng giống disulfiram: Griseofulvin, ketoconazole, metronidazole
Alcol gây loét dày dùng chung salicylate liều cao aspirin
Chóng mặt, ngất xỉu sử dụng alcol chung với thuốc giãn mạch, hạ huyết áp nitroglycerin, alcol làm giãn mạch Vì phải báo cho bệnh nhân biết để họ nằm sử dụng alcol chung với thuốc trên, tốt tránh dùng chung
Alcol làm nặng thêm tình trạng hạ đường huyết insulin, thuốc hạ đường huyết đường uống alcol ức chế tân tạo glucose
Isoniazid làm ảnh hưởng khả lái xe người uống rượu Sự viêm gan isoniazid tăng alcol
b Các tương tác với sữa
Sữa caseinat calci, ion calci tạo phức với nhiều loại thuốc tetracyclin, antacid, ciprofloxacin, norfloxacin Sự giảm hấp thu làm giảm sinh khả dụng thuốc
Sữa chứa nhiều lipid giúp thuốc ưa lipid dễ tan
Sữa có pH cao nên làm giảm kích ứng dày số thuốc có chất acid
Hội chứng sữa kiềm (milk alkali syndrome): trình trạng nhiễm kiềm, tăng calci huyết suy thận uống nhiều sữa sử dụng antacid chứa calci (hoặc chất kiềm hấp thu khác) Tăng cailci huyết chất kiềm hấp thu làm giảm xuất calci qua thận, đồng thời calci tiếp tục đưa vào qua sữa Sự dư thừa calci làm calci đọng lại thận mô khác (gây buồn nôn, nhức đầu, suy nhược, suy thận), đồng thời dư thừa làm tăng tái hấp thu bicarbonate thận (thông qua cạn muối nước), tình trạng nhiễm kiềm trì Hội chứng xảy có nhiều thuốc trị lt dày khác, điều cho thấy dù sử dụng antacid liều điều trị sinh phản ứng chết người dùng nhiều calci
c Các tương tác với nước bưởi (grapefruit)
(4)Các thuốc làm tăng nồng độ huyết cafein gây kích thích, ngủ, lo lắng fluconazole Vì uống thuốc nên tránh dùng trà, cà phê dùng loại trà, cà phê khơng có cafein
Cafein gây ảnh hưởng đến nồng độ huyết thuốc khác: Cafein làm tăng nồng độ theophylline Làm giảm hấp thu số chất sắt (vì tạo phức hợp với tannin trà)
Làm tăng đào thải số chất tác dụng lợi niệu
Làm tăng tác dụng số thuốc tác động thần kinh trung ương, thuốc giảm đau hạ sốt e Nước
Nước thức uống thích hợp cho loại thuốc khơng xảy tương kỵ Lượng nước cần để uống phải từ 50 – 100ml Không nên nuốt viên thuốc mà khơng có nước nước làm viên thuốc trôi từ miệng qua thực quản xuống dày tránh đọng lại quản gây kích ứng, đặc biệt thuốc erythromycin, doxycycline, sắt, aspirin Ngoài nước cịn giúp hồ tan để thuốc phân tán bề mặt ống tiêu hoá nên hấp thu tốt hơn, đặc biệt với thuốc có độ tan thấp amoxicillin, theophylline Lượng nước nhiều giúp thuốc xuất nhanh qua thận tránh tác động có hại cho thận Tuy nhiên có số thuốc cần uống với lượng nước (độ 30 – 50 ml) đạt hiệu trị liệu cao như:
- Các thuốc dạng gói bột chữa viêm loét dày theo chế giảm toan (antacid) cần giữ lâu dày để tăng tác dụng trung hoà acid
- Các loại viên bao tan ruột viên phóng thích chậm uống với 50ml nước đủ uống nhiều nước đưa thuốc nhanh ngồi khơng kịp hấp thu vị trí định khơng kịp phóng thích hoạt chất
- Tránh sử dụng loại nước hoa quả, nước khống kiềm loại nước đóng hộp có gas để uống thuốc loại nước làm hư thuốc làm thuốc hấp thu nhanh, thuốc có hệ số trị liệu thấp
3 Ảnh hưởng sử dụng thuốc lâu dài đến hấp thu chất dinh dưỡng từ thức ăn Sử dụng phenytoin thuốc chống động kinh khác làm rối loạn chuyển hoá vitamin D calci dẫn đến chứng nhuyễn xương Đó phenytoin cảm ứng enzyme gan nên làm tăng chuyển hoá vitamin D dẫn đến giảm tác dụng vitamin D nên ảnh hưởng chuyển hoá calci Trường hợp cần liều vitamin D cao bình thường
(5)Các thuốc nhuận tràng cản trở hấp thu chất dinh dưỡng làm tăng nhu động ruột, tống nhanh thức ăn gây cản trở bề mặt hấp thu (như dầu parafin)
Do chứa nhôm nên antacid cản trở hấp thu vitamin A, phosphate, thiamin Nếu dùng lâu dài gây xốp xương, giảm thị lực, rối loạn thần kinh, rối loạn chuyển hố chất Vì khơng nên dùng antacid để điều trị lâu dài viêm loét dày mà dùng điều trị hỗ trợ cắt đau
Cholestyramin nhựa trao đổi ion gắn acid mật để trị tăng lipid huyết Do gây tủa muối mật nên cholesstyramin làm giảm hấp thu vitamin tan dầu Nếu phải điều trị lâu dài cần bổ sung vitamin
Kháng sinh phổ rộng gây tổn hại hệ vi sinh vật ruột làm giảm tổng hợp vitamin Đây nguồn vitamin quan trọng thể giải đến 50% nhu cầu
Colchicin: Ức chế phân bào cản trở đổi niêm mạc ruột nên gây tiêu chảy, cản trở hấp thu vitamin B12, ß carotene, lipid, K+
4 Hướng dẫn thời điểm dùng thuốc hợp lý
Thời điểm uống thuốc ngày: Thuốc ngủ uống vào buổi tối, thuốc lợi tiểu uống vào buổi sáng, glucocorticoid uống vào sáng để giữ nhịp sinh lý bình thường tránh ức chế vỏ thượng thận
Thường uống lúc bụng no: - Thuốc tăng hấp thu nhờ thức ăn
- Các thuốc kích thích tiết dịch tiêu hoá loại rượu bổ khai vị, thuốc thay men tiêu hoá, thuốc nhuận lợi gan mật nên uống trước ăn 10 – 15 phút
- Thuốc kích ứng đường tiêu hố: Doxycyclin, corticoid thuốc chống viêm không steroid (aspirin, metformin) uống sau ăn
- Các thuốc hấp thu nhanh lúc đói dẫn đến tăng tác dụng phụ tăng nồng độ máu đột ngột levodopa, diazepam
Thuốc uống cách xa bữa ăn (lúc bụng đói):
- Các thuốc bị giảm hấp thu thức ăn bị chậm hấp thu thức ăn
- Các thuốc cần giảm thời gian lưu lại dày thuốc phóng thích chậm, viên bao tan ruột, thuốc bền môi trường acid dịch vị
- Các thuốc cần có tác dụng đặc biệt như:
Nên uống sucralfate trước ăn để kịp tạo màng bao phủ dày tránh dùng antacid kháng histamine H2 30 phút trước sau uống sucralfate thuốc
(6) Nên uống omeprazole sáng sớm lúc bụng đói, 30 phút trước ăn sáng để thức ăn kích thích tiết acid thuốc có tác dụng
Nên uống antacid sau bữa ăn để tránh giảm acid bữa ăn cản trở tiêu hố Nếu uống antacid trước sau uống thuốc khác, uống thuốc khác trước sau uống antacid
Thuốc nhuận tràng, thuốc tẩy xổ, thuốc chống nôn
Thuốc uống lúc tuỳ ý: Là thuốc không bị giảm chậm hấp thu thức ăn Với thuốc làm chậm hấp thu có gây kích ứng dày dùng vào bữa ăn cịn muốn có tác dụng nhanh dùng xa bữa ăn (như aspirin)
5 Một số giải pháp hạn chế tương tác thuốc a Tuân thủ nguyên tắc phối thuốc Lựa chọn thuốc phác đồ phù hợp
Khơng phối hợp thuốc có tác dụng phụ độc tính lên quan tổ chức Lưu ý thuốc có độc tính cao có khoảng trị liệu hẹp
Lưu ý đến thuốc gây tương tác bất lợi ghi nhận rõ y văn Lưu ý đến chức gan thận bệnh nhân
Lưu ý đơn thuốc cho bệnh nhân khó theo dõi q trình sử dụng thuốc Lưu ý đến tuân thủ bệnh nhân
b Nâng cao kiến thức cập nhật thông tin tương tác thuốc Chia thông tin thành viên đội ngũ y tế
Cảnh báo tương tác thuốc cho đối tượng đặc biệt
Sử dụng cơng cụ vi tính để hỗ trợ việc khảo sát tương tác thuốc: trực tuyến, phần mềm, e-book, …
Loại bỏ cảnh báo không hợp lý “quan trọng hố” Thí dụ: tương tác nhóm statin, macrolid, anti-H1, … có khác thuốc nhóm Hoặc trái lại, bỏ qua
tương tác nguy hiểm
6 Các phần mềm tra cứu tương tác 6.1 Các phần mềm tương tác thuốc online
(7)Một số địa tra cứu TTT là: a https://www.drugs.com
Là trang web tra cứu thông tin thuốc quản lý Drugsite Trust, nhà cung cấp thông tin y học có uy tín Internet Drugs.com có sở liệu cung cấp
Micromedex, Facts and Comparisions Multum
Hình Màn hình duyệt TTT Drugs.com
Trang web chủ yếu cung cấp thơng tin thuốc, có phần tra cứu TTT (Drug Interactions Checker)
Thông tin TT thuốc – thuốc, thuốc – thức ăn đồ uống Nội dung thông tin bao gồm: - Mức độ nghiêm trọng – có mức độ:
Nặng (Major)
Trung bình (Moderate) Nhẹ (Minor)
Những TT có ý nghĩa lâm sàng xếp vào nhóm Nặng Trung bình
Kèm heo thơng tin tóm tắt TT bao gồm: chế TT, tác hại TT gây ra, hướng xử lý, ý theo dõi, …
(8)Đây trang web công ty Medscape LLC; cung cấp thơng tin chăm sóc sức khoẻ Duyệt TTT phần nội dung trang web
Hình Màn hình duyệt TTT Medscape.com Các TT phân loại theo mức độ nghiêm trọng theo mức độ: - Chống định kết hợp thuốc (Contraindicated Drug Combination) - TT nặng (Severe Interaction)
- TT trung bình (Moderate Interaction)
Những TT có ý nghĩa lâm sàng xếp vào nhóm Chống định TT nặng
Các TT đơn đưa theo danh sách xếp theo phân nhóm từ đến Nội dung thông tin TT bao gồm:
- Mức độ nghiêm trọng - Cơ chế TT
- Những biểu lâm sàng - Các theo dõi bệnh nhân - Bàn luận TT
(9)Đây phần mềm chuyên dụng cho tra cứu TTT, nhà sản xuất công ty Facts and
Comparisons (Mỹ) Phần mềm sử dụng rộng rãi Bắc Mỹ đưa lên mạng để tra cứu online
Cơ sở liệu để xây dựng phần mềm Drug Interaction Facts, sách tra cứu TTT hàng năm Cơng ty Với phần mềm này, TTT kiểm tra với thuốc cụ thể (Single drug query) với thuốc có đơn (Multiple drugs query)
b Incompatex
Phần mềm sản phẩm nhà sản xuất SEMP (Pháp) có Việt Nam từ năm 1988 Mơ hình hoạt động Vụ Điều trị Bộ Y tế lấy làm sở xây dựng phần mềm duyệt TTT cho bệnh viện Việt Nam, thử nghiệm
Cơ sở liệu phần mềm Incompatex, sách hướng dẫn TTT chống định nhà sản xuất ấn hàng năm
Phần mềm cho tra cứu TT có số đơn, khơng có chức xét TT thuốc Đơn thuốc phải nhập theo tên biệt dược phải biệt dược lưu hành Pháp, gây nhiều khó khăn cho người sử dụng
c Martindale
Là phần mềm lớn công ty Thomson Micromedex, sở liệu Martindale chủ yếu lấy từ Martindale, tập chuyên luận thuốc Hiệp hội Dược học Hoàng gia Anh, nhà sản xuất Pharmaceutical Press, London ấn hành
d MIMS
MIMS phần mềm nhà sản xuất Havas MediMedia (Australia) Đây phần mềm chuyên ngành Dược phổ biến rộng Việt Nam khu vực Đơng Nam Á nói chung Phần mềm có phần tra cứu thơng tin thuốc xây dựng tiếng Việt Cơ sở liệu xây dựng phần mềm MIMS, sách giới thiệu thuốc hàng năm nhà sản xuất
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trần Thị Thu Hằng (2017), Dược lực học tái lần thứ 21, NXB Phương Đơng
GS TS Hồng Thị Kim Huyền (2014), Dược Lâm sàng Những nguyên lý sử dụng thuốc điều trị Tập 1, NXB Y Học
https://www.drugs.com b https://www.medscape.com/