Thí sinh có nguyện vọng 1 (NV1) học tại trường ĐH, CĐ không thi tuyển sinh hoặc hệ CĐ của trường ĐH sau khi ghi mục 2 phải ghi thêm mục 3 này: (xem hướng dẫn chi tiết ở mặt sau phiếu [r]
(1)SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO -o0o -
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập-Tự do-Hạnh phúc
-o0o -PHIẾU ĐĂNG KÝ DỰ THI (ĐKDT) ĐẠI HỌC VÀ CAO ĐẲNG NĂM 2012 1 Số phiếu (Thí sinh khơng ghi mục Khi thu phiếu,
trước đánh số phiếu, đơn vị cần đọc kỹ hướng dẫn Bộ).
2 Trường đăng ký dự thi A N S A
Tên trường: Đại học An Ninh Nhân Dân Ký hiệu trường Khối khi Mã ngành
Tên ngành: Chun ngành:
3 Thí sinh có nguyện vọng (NV1) học trường ĐH, CĐ không thi tuyển sinh hệ CĐ trường ĐH sau ghi mục phải ghi thêm mục này: (xem hướng dẫn chi tiết mặt sau phiếu số 2)
Tên trường có nguyện vọng học:
Đại học Dân lập Lạc Hồng D L H A D 1
Ký hiệu trường Khối Mã ngành
Tên ngành: Công nghệ thông tin Chuyên ngành:
4 Họ, chữ đệm tên thí sinh (viết giấy khai sinh chữ in hoa có dấu)
TRẦN THỊ MINH HẰNG Giới (Nữ ghi 1, Nam ghi 0)
5 Ngày, tháng số cuối năm sinh 7 1 4
(Nếu ngày tháng sinh nhỏ 10 ghi số vào ô đầu) ngày tháng năm 6 Nơi sinh (Ghi rõ xã, phường, huyện, quận, tỉnh, thành phố) Thị trấn Nghèn, Can Lộc, Hà Tĩnh
7 Dân tộc (Ghi chữ đường kẻ chấm) Kinh
8 Thuộc đối tượng ưu tiên khoanh trịn vào ký hiệu đối tượng đó: 01, 02, 03, 04, 05, 06, 07
Sau ghi ký hiệu vào hai Nếu khơng thuộc diện ưu tiên để trống.
9 Hộ thường trú: Tân Nghĩa, Di Linh, Lâm Đồng 4 2 0 4
mã tỉnh mã huyện 10 Nơi học THPT tương đương (ghi rõ họ tên trường địa nơi trường đóng: xã, phường, huyện, quận, tỉnh, thành phố vào đường kẻ chấm mã tỉnh nơi trường đóng, mã trường vào ơ):
Năm lớp 10: THPT Phan Bội Châu
Năm lớp 11: THPT Phan Bội Châu 4 2
Năm lớp 12: THPT Phan Bội Châu 4 2
mã tỉnh mã trường 11 Thuộc khu vực khoanh trịn vào ký hiệu khu vực đó (KV1, KV2-NT, KV2, KV3)
12 Năm tốt nghiệp THPT tương đương (Ghi đủ chữ số năm tốt nghiệp vào ô) 2 2
13 Nơi nộp hồ sơ ĐKDT: THPT Phan Bội Châu Mã đơn vị ĐKDT 2
14 Thí sinh dự thi Vinh ghi V, Cần thơ ghi C, Qui nhơn ghi Q vào (nếu khơng để trống)
15 Giấy chứng minh thư số (Ghi số vào ô) 4
16 Gửi giấy báo dự thi, giấy chứng nhận kết thi, phiếu báo điểm thi cho ai, theo địa nào?
Hoàng Thị Châu, Cụm 4, Thôn Lộc Châu 2, Tân Nghĩa, Di Linh, Lâm Đồng Điện thoại0974592036
Tôi xin cam đoan lời khai phiếu ĐKDT thật Nếu sai xin chịu xử lý theo Qui chế Tuyển sinh Bộ Giáo dục Đào tạo.
Ghi chú: Sau ngày thi, yêu cầu sửa đổi bổ sung nội dung lời khai không chấp nhận.
Ngày 11 tháng 04 năm 2012 Chữ ký thí sinh
XÁC NHẬN NGƯỜI KHAI PHIẾU NÀY
Đang học lớp 12B4 trường THPT Phan Bội Châu, Di Linh Hoặc thường trú phường,
xã
Tuỳ theo đối tượng thí sinh, đề nghị Hiệu trưởng trường (đối với HS, SV học) , Công an xã, phường (đối với thí sinh tự cư trú địa phương) ký tên đóng dấu (chỉ cần đóng dấu có phần giáp lai ảnh)
HƯỚNG DẪN VIẾT PHIẾU
KHI HỌC SINH CÓ NGUYỆN VỌNG HỌC TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC, CAO ĐẲNG KHÔNG TỔ CHỨC THI
Nguyện vọng học tại trường khơng thi:
- Ơ mã ngành mục để trống, - Mục khai đầy đủ ô.
1 Các ô thuộc mục 9, 10, 13 xem bảng mã đơn vị đăng ký dự thi
0 2 0 2
0 2
(2)