Bài 2: Tác dụng của thuốc và các yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc

Một số thuốc khi dùng nhiều, ở diện rộng và nếu da tổn thương thì có thể gây ra tác dụng toàn thân, gây độc.. Tác dụng đối lập Không cạnh tranh :  Chất đối kháng có thể tác động lên r

BÀI 2.

TÁC DỤNG CỦA THUỐC

VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN

TÁC DỤNG CỦA THUỐC

MỤC TIÊU HỌC TẬP

 Trình bày đúng các cách tác dụng của thuốc

 Trình bày đúng những yếu tố quyết định tác dụng của thuốc

 Bước đầu nắm vững những điều cần thiết để

sử dụng thuốc an toàn hợp lý

NỘI DUNG

Các cách tác dụng của thuốc :

 Tác dụng tại chỗ và toàn thân :

 Tác dụng tại chỗ: Thuốc sát khuẩn, thuốc tê, thuốc làm săn da, thuốc bao che niêm mạc tiêu hóa Một số thuốc khi dùng nhiều, ở diện rộng và nếu da tổn

thương thì có thể gây ra tác dụng toàn thân, gây độc

Có khi dùng thuốc tại chỗ nhưng để chữa toàn thân (Trinitrin, Hormon).

Tác dụng chính và phụ

 Phần lớn thuốc có tác dụng chính để điều trị

và những tác dụng phụ khác Trong điều trị, cần tìm cách giữ tác dụng chính, giảm tác dụng phụ (các NSAIDs có tác dụng giảm

đau, kháng viêm, nhưng gây loét dạ dày-tá tràng…)

Tác dụng hồi phục và không hồi

phục

 Tác dụng hồi phục: Procain gây tê, dây thần

kinh cảm giác chỉ bị ức chế nhất thời;

Homatropin làm giản đồng tử trong vài giờ

 Tác dụng không hồi phục: Tetracyclin tạo

chelat bền với Ca2+ ở xương, răng trẻ nhỏ

Tác dụng chọn lọc

 Thuốc ảnh hưởng tới nhiều cơ quan khác

nhau, nhưng gọi là chọn lọc vì tác dụng xuất hiện đặc hiệu và sớm nhất với một cơ quan (Codein ức chế đặc hiệu trung tâm ho ở hành não, Digitalis biểu hiện đặc hiệu trên cơ tim)

Tác dụng đối lập

 Không cạnh tranh :

 Chất đối kháng có thể tác động lên

receptor ở vị trí khác với chất chủ vận, chất đối kháng làm receptor biến dạng, vì vậy

receptor sẽ giảm ái lực với chất chủ vận và nếu có tăng liều chất chủ vận cũng không đạt được hiệu lực tối đa

 Kháng sinh nhóm - lactamin tác dụng ở pha phân bào của vi khuẩn, tác dụng này bị hạn chế nếu dùng phối hợp với kháng sinh kìm khuẩn như Tetracyclin, Sulfamid,

Cloramphenicol là những kháng sinh kìm

khuẩn làm chậm sự phân bào

Đối kháng hóa học

 Tương kỵ là đối kháng hóa học: Vitamin C,

Penicillin tương kỵ với Phenothiazin Thuốc

là protein khi gặp muối kim loại sẽ kết tủa, mất tác dụng Thuốc kháng sinh acid (-

lactamin) không được trộn lẫn cùng kháng sinh loại base (Aminoglycosid) Gentamicin

 Còn dùng tương kỵ để giải độc thuốc: Than

hoạt, Tanin kết tủa nhiều Alcaloid và các muối kim loại; uống dung dịch thuốc tím loãng để oxy hóa Morphin và các Opiat khác

Đối kháng do ảnh hưởng tới dược động học

Cản trở hấp thu qua ống tiêu hóa :

 Thuốc chống toan dạ dày làm tăng pH ống tiêu hóa,

ngăn cản hấp thu thuốc acid yếu (Phenylbutazon, Aspirin, Sulfamid, Coumarin chống đông ).

 Thuốc kháng sinh diệt tạp khuẩn ruột ngăn cản tổng

hợp các Vitamin E, K.

 Thuốc nhuận tràng – tẩy làm giảm hấp thu nhiều

Thay đổi chuyển hóa thuốc ở gan

 Nhiều thuốc bị chuyển hóa ở gan do các

enzym chuyển hóa thuốc của microsom gan Những emzym này có thể được tăng hoạt

tính (gây cảm ứng = kích thích) hoặc bị ức chế (kìm hãm) bởi các thuốc khác Do đó sẽ làm giảm t1/2, giảm hiệu lực hoặc làm tăng t1/2, tăng hiệu lực của thuốc dùng đồng thời

 Các thuốc cần lưu ý khi phối hợp với các chất trong bảng trên là các Hormon, Theophyllin, thuốc chống động kinh, thuốc chống đông máu dạng uống, thuốc hạ đường huyết, thuốc tim

mạch

Tác dụng hiệp đồng

Ảnh hưởng tới hấp thu :

 Adrenalin co mạch ngoại biên, tiêm dưới da

Procain – Adrenalin làm chậm hấp thu

Procain nên tác dụng gây tê kéo dài

 Uống dầu Parafin nhuận tràng làm tăng hấp

thu nhiều thuốc tan trong lipid (thuốc giun sán) gây độc

Đẩy nhau ra khỏi protein huyết tương

 Aspirin, Phenylbutazon đẩy Warfarin ra khỏi

protein huyết tương làm lượng Warfarin tự do tăng lên, tác dụng chống đông máu tăng lên.

 Sulfamid kìm khuẩn, Cloramphenicol, NSAIDs ở

huyết tương đẩy bilirbin sang dạng tự do gây vàng

da trẻ sơ sinh, bilirubin dạng tự do có thể vào tới thần kinh trung ương gây vàng da nhân não.

Giảm thải trừ

 Kiềm hóa nước tiểu bằng NaHCO3, Na2CO3,

Acetazolamid, thuốc lợi tiểu Thiazid, thuốc uống chống toan sẽ làm giảm thải trừ, làm tăng tác dụng

và độc tính của Amphetamin, Phenylbutazon,

Aspirin, Indomethacin.

 Probenecid làm chậm thải trừ (do cạnh tranh cùng

Carrier ở ống thận) của Penicillin G, Ampicillin, Cephalosporin, Dapson, Rifampicin, Nitrofuratoin, Methotrexat, Salicylat, Clorpropamid,

Indomethacin.

Hiệp đồng vượt mức

 Sulfamid và Trimethoprin (hoặc

Pyrimethamin) ức chế 2 loại enzym khác

nhau ở hai khâu khác nhau trong một quá

trình tổng hợp acid Tetrahydrofolic, khi dùng chung sẽ tạo hiệp đồng vượt mức

Tác dụng đảo ngược

 Ether, rượu Ethylic, Barbiturat lúc đầu gây

hưng phấn do ức chế ưu tiên trên loại tổ chức lưới ức chế của nhiều TKTW; sau đó gây

ngũ, gây mê do ức chế lan tỏa trên tổ chức lưới hoạt hóa

Dạng thuốc

 Dạng thuốc, cách thức bào chế, điều kiện bảo

quản đã ảnh hưởng sâu sắc hoạt tính sinh học của thuốc

bản chất là acid hoặc base.

thu.

thuốc tại ruột, ảnh hưởng hấp thu đến thuốc có tác dụng kéo dài.

 Hàng vào máu não chưa hoàn chỉnh, nhiều thuốc qua hàng rào máu não.

Chuyển hóa thuốc

Hệ men chuyển hóa thuốc chưa đầy đủ chức

năng và số lượng, vì vậy tốc độ chuyển hóa

thuốc yếu hơn so với người lớn dẫn tới thời

gian bán thải ( t1/2) kéo dài hơn

8 tuổi mạnh hơn người lớn và do đó tính liều theo cân nặng ở lứa tuổi này cao hơn tính liều

Thải trừ

thận Lúc mới chào đời, cả 3 chức năng của thận còn yếu, nhất là trẻ thiếu tháng Lưu lượng máu qua thận còn yếu, vì vậy thuốc nào thải qua thận

sẽ kéo dài t ½ ở huyết tương gây ngộ độc

(kháng sinh Aminoglycosid), các thuốc loại acid (Aspirin, các Sulfamid, Penicillin, Paracetamol, Indomethacin…) tăng tái hấp thu gây tích luỹ

Một số thuốc thường gây ngộ độc cho trẻ

Làm chậm lớn với Tetracyclin, Corticoid

Làm xám răng vĩnh viễn với Tetracyclin

Tăng áp lực sọ não, lồi thóp với Corticoid, acid Nalidixic,

VitaminA-D liều cao

Người già ( 60 tuổi)

 Các chức năng sinh lý giảm, khã năng thích

nghi kém, thường mắc bệnh mãn tính, cơ thể suy yếu, lẩm cẩm của tuổi tác nên dễ gây tai biến khi dùng thuốc

 Hấp thu : Khả năng tưới máu giảm ở ruột,

nhưng do nhu động ruột giảm nên lưu thuốc tại ruột lâu, vì vậy khả năng hấp thu của

nhiều thuốc giảm không đáng kể

Phân bố

Tỷ lệ nước, khối lượng cơ bắp giảm, lượng mỡ tăng

ảnh hưởng đến phân bố của nhiều thuốc Thuốc tăng tích luỹ ở mô mỡ nên tác dụng của thuốc chậm và kéo dài.

 Lượng Albumin giảm nên giảm khã năng liên kết thuốc – protein làm tăng nồng độ thuốc ở dạng tự

do trong máu, làm tăng tác dụng và độc tính.

Một số Receptor tăng nhạy cảm với một số thuốc

Chuyển hoá

 Lưu lượng máu đến gan giảm, hoạt tính của một số men gan giảm vì thế t ½ của nhiều thuốc tăng lên

 Các thuốc như NSAID5 , thuốc chống co giật, thuốc chống đông máu dạng uống,

thuốc hạ đường huyết bị kéo dài thời gian tồn tại trong cơ thể, làm tăng t1/2

Thải trừ thuốc

 Chức năng thận giảm, dòng máu qua thận giảm làm giảm khã năng thải trừ của nhiều thuốc, làm tăng t1/2 của các thuốc thải qua thận như kháng sinh Aminosid, Cimetidin, Paracetamol, Cephalosporin, Digoxin,

Imipramin, Diazepam, Methotrexat

Nếu chức năng thận còn > 67% thì không

 Nói chung, không có sự khác biệt về tác

dụng và liều lượng của thuốc giữa nam và

nữ Tuy nhiên, với nữ giới cần chú ý đến 3 thời kỳ:

2.2.2.1 Thời kỳ có kinh nguyệt :

 Không cấm hẳn thuốc Nếu phải dùng thuốc

dài ngày, có từng đợt ngừng thuốc thì nên sắp xếp vào lúc có kinh

Thời kỳ có thai

sinh Trong 3 tháng giữa, thuốc có thể gây

ảnh hưởng xấu đến sự phát triển của bào thai, đến chức phân phát triển của các cơ quan

Trong 3 tháng cuối, thuốc có thể gây sẩy thai,

đẻ non hoặc đẻ khó

cân nhắc kỷ lưỡng giữa lợi ích cho người mẹ

 Trong thời kỳ có thai: Năng lực vận động dạ dày- ruột giảm; acid dạ dày giảm tiết, hấp thu thuốc ở da và niêm mạc mạnh lên; gắn thuốc vào protein giảm; lượng nước và lượng lipid trong cơ thể tăng Do đó ảnh hưởng đến động học của thuốc.

Thời kỳ cho con bú

 Rất nhiều thuốc khi dùng cho mẹ sẽ thải trừ qua sữa

và như vậy có thể gây độc hại cho con Do đó chỉ dùng thuốc cho mẹ khi thật cần thiết.

 Thuốc phiện và dẫn xuất có thể gây ngừng thở ở trẻ

 Corticoid làm suy tuyến thượng thận của trẻ

 Thuốc kháng giáp tổng hợp và Iod gây rối loạn

tuyến giáp

 Chloramphenicol, Co-trimoxazol có thể gây suy tuỷ

Cân nặng

Ở người béo tuần hoàn trì trệ, cơ tim, mạch

máu, enzym ở tim mạch có thay đổi

Lưu ý khi dùng thuốc tim mạch

 Chú ý các thuốc tan trong lipid, tích luỹ ở

mỡ

 Có thuốc phải dùng liều cao hơn người có

thể trọng bình thường (thuốc mê, thuốc ngủ,

an thần, tâm thần)

Quen thuốc

 Quen thuốc là sự đáp ứng với thuốc yếu hẳn

so với người bình thường dùng cùng liều

Liều điều trị trở thành không có tác dụng, đòi hỏi ngày càng phải tăng liều

 Quen thuốc có thể xảy ra tự nhiên ngay từ

lần đầu dùng thuốc do thuốc ít được hấp thu,

 Thường hay gặp quen thuốc do mắc phải sau một thời gian dùng thuốc đòi hỏi phải tăng liều dần.

 Để tránh hiện tượng quen thuốc, trong lâm

sàng thường dùng thuốc ngắt quãng hoặc luân phiên thay đổi các nhóm thuốc

Nghiện thuốc

Nghiện thuốc là một trạng thái đặc biệt làm

cho người nghiện phụ thuộc về cả tâm lý và thể chất vào thuốc với các đặc điểm:

 Thèm khát mãnh liệt nên xoay xở mọi cách

để có thuốc dùng, kể cả hành vi phạm pháp

 Có khuynh hướng tăng liều

 Thuốc làm thay đổi tâm lý và thể chất theo hướng

xấu, gây tác hại tới bản thân và xã hội.

 Khi cai thuốc sẽ bị lên cơn đói thuốc (vật vã, lăng

lộn, dị cảm, vã mồ hôi…).

 Những thuốc gây nghiện đều có tác dụng lên thần kinh trung ương gây sảng khoái, ảo giác, ảo ảnh hoặc trạng thái hưng phấn mạnh, được gọi chung là “ma tuý” như: Morphin, Heroin, Methadon, Cocain, cần

sa, Metamphetamin, Ectasy…

 Cơ chế nghiện còn chưa biết rõ hoàn toàn, có thể do cơ thể không sản xuất Morphin nội

sinh, làm rối loạn chức phận của nơron, gây

phản ứng bù trừ của cơ thể, tạo ra chất đối

kháng với ma tuý nên đòi hỏi phải tăng liều

 Hiện nay chưa có phương pháp cai nghiện nào hiệu quả ngoại trừ ý chí của người nghiện

Vì vậy ma tuý là một tệ nạn xã hội cần được

Dược lý di truyền

 Một số người (trong một gia đình, một dân

tộc) thiếu enzym hoặc một số yếu tố chuyển hoá do di truyền dễ ngộ độc thuốc

 Kém hấp thu B12 do thiếu yếu tố nội tại

 Chuyển hoá nhanh hoặc chậm INH gây kém

tác dụng của thuốc hoặc gây ngộ độc

 Tăng nhạy cảm với nhiều thuốc (Nitrit,

Sulfamid, DDS, Quinin, Chloramphenicol)

Dinh dưỡng

Ảnh hưởng của thức ăn tới tác dụng của

thuốc :

 Thuốc thay đổi hấp thu tuỳ theo độ acid của

dạ dày Trong bữa ăn no, dạ dày sẽ ít toan

hơn lúc đói do đó ảnh hưởng đến hấp thu

Khi no, sự tháo sạch của dạ dày chậm, thuốc

sẽ lưu lại dạ dày lâu và do đó làm giảm hấp thu ở ruột

 Chế độ ăn giàu chất béo, nhiều đường, quá

mặn, hoặc quá chua đều cản trở di chuyển thức

ăn từ dạ dày xuống ruột

 Ảnh hưởng của thức ăn đến sự hấp thu thuốc

còn phụ thuộc vào dạng bào chế: Dạng thuốc

rắn, thuốc có độ tan thấp bị ảnh hưởng bởi thức

ăn nhiều hơn các dạng thuốc lỏng, thuốc ở dạng dung dịch, cồn thuốc (Aspirin dạng viên nén

uống sau khi ăn bị giảm sinh khả dụng 50%,

trong khi đó Aspirin dạng sủi bọt lại không bị

Ảnh hưởng của đồ uống đến thuốc

do

xuống dạ dày.

đến khắp bề mặt ống tiêu hoá, tạo điều kiện cho sự hấp thu tốt hơn.

đó giảm được độc tính của nhiều thuốc.

 Nên tránh sử dụng các loại nước hoa quả,

nước khoáng kiềm hoặc các loại nước đóng hộp có gas vì có thể làm hỏng thuốc hoặc gây hấp thu thuốc quá nhanh

+ Sữa chứa calci caseinat, nhiều thuốc tạo phức với calci của sữa sẽ không được hấp thu

(Tetracyclin, Lincomycin, muối Fe…)

 + Những thuốc tan trong lipid sẽ tan trong

lipid của sữa làm chậm hấp thu

 + Protein của sữa cũng gắn thuốc, làm cản trở hấp thu

 + Đa số kháng sinh thông dụng đều bị sữa làm giảm hấp thu

Cà phê, chè

+ Hoạt chất cafein trong cà phê, chè làm tăng tác dụng của thuốc hạ sốt – giảm đau của Aspirin,

Paracetamol, nhưng lại làm tăng tác dụng phụ

như nhức đầu, tăng nhịp tim, tăng huyết áp ở

bệnh nhân đang dùng thuốc IMAO.

Alcaloid.

Thời điểm dùng thuốc

Một số gợi ý để chọn thời điểm uống thuốc như

sau: Thuốc nên uống vào lúc đói (trước bữa ăn ½-1 giờ) :

 Thuốc bao che niêm mạc dạ dày: Sucralfat

 Thuốc kém bền trong môi trường acid:

Ampicillin, Erythromycin

 Thuốc giải phóng chậm hoặc viên bao tan ở

ruột

Thuốc nên uống vào lúc no (trong hoặc

ngay sau bữa ăn

 Thuốc kích thích tiết dịch vị, enzym tiêu hoá

 Thuốc kích thích dạ dày: NSAIDs, Muối

Kali, Quinin

 Những thuốc được thức ăn làm tăng hấp thu

 Những thuốc hấp thu quá nhanh lúc đói dễ

gây tác dụng phụ: Levodopa, thuốc kháng

Thuốc nên uống vào buổi sáng, ban ngày

 Thuốc kích thích thần kinh trung ương, thuốc

Trạng thái bệnh lý

 Các thuốc cấm dùng hoặc thận trọng khi

dùng được liệt kê sau:

Suy mạch vành :

 Thuốc làm giảm oxy cơ tim: Thuốc liệt hạch,

thuốc làm giảm glucose máu

 Thuốc làm tăng công năng tim: Loại

Adrenergic, thuốc chống cao huyết áp, các

 Kháng sinh Aminosid, Polypeptid,

Chloramphenicol, Penicillin G, Thuốc sát khuẩn

đường tiết niệu, Sulfamid kìm khuẩn

 Thuốc tê, Glycosid trợ tim, Furosemid,

Đái tháo đường

 Glucose, Fructose, thuốc làm tăng Glucose

máu

 Thuốc gây nhiễm acid chuyển hoá, kháng

sinh phổ rộng, Corticoid, thuốc ức chế miễn dịch