16 suy tim NG lân HIẾU

Chẩn đoán Điều trị Suy tim BS Nguyễn Lân Hiếu Bộ môn Tim mạch - Đại học Y Hà Nội • • Nội dung cần hiểu • • Sinh lý bệnh suy tim Phân loại suy tim Nội dung cần thuộc • • • Chẩn đốn suy tim trái, suy tim phải Trình bày thuốc điều trị suy tim Chẩn đốn xử trí phù phổi cấp huyết động Y4 ĐK/YHCT - Hà Nội ’08 Cung lượng tim • Tiền gánh: đánh giá V/P cuối TTr thất: Phụ thuộc: P đổ đầy thất (lượng máu TM thất), độ giãn thấ • Sức co bóp tim (luật Starling): ↑ P/Vcuối TTr tâm thất→↑co bóp tim, Vnhát bóp ↑ Nhưng tới mức đó, dù P/V cuối TTr thất tiếp tục ↑ V nhát bóp khơng ↑ tương ứng, mà cịn ↓ Hậu gánh: sức cản ĐM co bóp tim Sức cản cao sức co bóp tâm thất phải lớn Nếu sức cản thấp làm giảm sức co bóp tim Nhưng sức cản cao làm tăng công tiêu thụ oxy tim⇒ Giảm sức co bóp tim giảm lưu lượng tim Tần số tim: ST, lúc đầu TS tim tăng để bù vào tình trạng giảm V nhát bóp, qua trì cung lượng tim Nhưng TS tim tăng nhiều nhu cầu oxy tim tăng, cơng tim tăng làm tim suy nhanh • • Y4 ĐK/YHCT - Hà Nội ’08 Hậu suy tim • • Giảm cung lượng tim Giảm vận chuyển oxy máu, giảm cung cấp oxy cho tổ chức Lưu lượng máu giảm da, cơ, thận số tạng khác để ưu tiên máu cho não động mạch vành Cung lượng tim thấp⇒lưu lượng lọc thận thấp Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi Suy tim phải: Tăng P cuối TTr thất phải⇒↑ nhĩ phải⇒↑ P TM ngoại vi⇒TM cổ nổi, gan to, phù, tím tái Suy tim trái: Tăng P cuối TTr thất trái⇒↑ nhĩ trái⇒↑P TM phổi mao mạch phổi Máu ứ phổi⇒ ↓ thể tích khí phế nang, ↓ trao đổi oxy phổi ⇒ khó thở Khi P mao mạch phổi tăng nhiều, phá vỡ hàng rào phế nang-mao mạch, htương tràn vào phế nang, gây phù phổi • • • • • Y4 ĐK/YHCT - Hà Nội ’08 Định nghĩa • Suy tim trạng thái bệnh lý cung lượng tim khơng đ ủ đáp ứng với nhu cầu thể mặt oxy tình sinh ho ạt c bệnh nhân • Suy tim hội chứng lâm sàng h ậu c b ất kỳ t ổn th ương c ấu trúc hay rối loạn chức tim dẫn đến rối lo ạn kh ả làm (đổ) đầy thất khả tống máu thất • Thuật ngữ “suy tim” xác “suy tim ứ/sung huyết” tất bệnh nhân có triệu chứng ứ trệ tuần hồn • Phân loại: • • • • • • Hình thái định khu: ST phải, trái, tồn Tình trạng tiến triển: ST cấp, mạn tính Lưu lượng tim: ST giảm, tăng lưu lượng Cơ chế bệnh sinh: tăng tiền gánh hậu gánh Suy tim tâm thu suy tim tâm trương Lâm sàng thường dùng: ST phải, trái, toàn Y4 ĐK/YHCT - Hà Nội ’08 Triệu chứng SUY TIM TRÁI •Khó thở gắng sức tiến triển thành •SUY TIM PHẢI • •Khó khó thở thường xuyên, đột ngột thành hen tim hay phù phổi cấp) Ho đêm, gắng sức: ho khan đờm lẫn máu thở thường xun, mức độ ít/nhiều, nặng dần, khơng có kịch phát Đau tức hạ sườn phải Ứ trệ ngoại biên: gan to (đều, nhẵn, bờ tù, ấn tức) kiểu đàn xếp -> cứng chắc; TM cổ nổi, phản hồi gan-TM cổ (+), áp lực TM tăng Phù mềm hai chi -> toàn thân, tràn dịch màng (bụng, phổi ); Tiểu (200-500ml/ngày), sẫm màu Tím da niêm mạc máu bị ứ trệ ngoại biên nên lượng Hb khử tăng lên máu • • • • • Y4 ĐK/YHCT - Hà Nội ’08 Triệu chứng thực thể SUY TIM PHẢI SUY TIM TRÁI •Mỏm tim đập lệch trái •Tr/chứng bệnh (van) tim gây ST •Nhịp tim nhanh •Tiếng Ngựa phi trái •Tiếng TTT mỏm hở van hai (giãn vịng van hai lá) •Gan to đều, bờ tù, nhẵn, đau sờ ấn, gan “đàn xếp” •TM cổ to, phản hồi gan-TM cổ dương tính ALTM tăng cao •Dấu hiệu Hartzer (thất phải to, đập mũi ức) •Tr/chứng bệnh (van) tim gây ST •Nhịp tim nhanh •Tiếng Ngựa phi phải •Tiếng TTT mỏm/mũi ức HoBL năng, tăng rõ hít sâu (dấu hiệu Rivero-Carvalho) HA tối đa bình thường, tối thiểu tăng lên Tràn dịch màng phổi, ran ẩm đáy Tiếng T2 mạnh, TTTr giãn vịng van ĐMP •HA tối đa giảm, tối thiểu bình thường -> chênh lệch HA nhỏ • •Ran ẩm rải rác hai đáy phổi • Ran rít ẩm: hen tim • Ran ẩm to/nhỏ hạt “thủy triều dâng”: phù phổi cấp Y4 ĐK/YHCT - Hà Nội ’08 UYn TIMlâm PHẢI sàng Triệu chứng c•SậXquang thẳng SUY TIM TRÁI Xquang thẳng Cung trái phồng kéo dài Phổi mờ hai phổi vùng rốn phổi Đường Kerley B Hình “cánh bướm” kinh điển hai rốn phổi phù phổi • • • • • • • • Cung phải giãn (NP) Mỏm tim nâng cao Cung ĐMP giãn Phổi mờ nhiều (ứ huyết) •Xquang nghiêng trái • Khoảng sáng sau xương ức hẹp lại (do thất phải to) •Phim chụp Xquang Hẹp van ĐMP có đặc điểm riêng Y4 ĐK/YHCT - Hà Nội ’08 Hình ảnh XQuang SUY TIM TRÁI SUY TIM PHẢI Y4 ĐK/YHCT - Hà Nội ’08 Triệu chứng cận lâm sàng SUY TIM TRÁI Điện tâm đồ Tăng gánh buồng tim trái: trục trái, dày nhĩ trái, thất trái • •SUY TIM PHẢI •Điện tâm đồ •Tăng gánh buồng tim phải: trục phải, dày nhĩ phải, thất phải Y4 ĐK/YHCT - Hà Nội ’08 Giáo dục sức khoẻ GDSK quan trọng mang lại hiệu với bệnh nhân suy tim m ạn đ ặc bi ệt nhóm ST nặng (NYHA 3-4) GDSK trước vi ện s ẽ h ạn ch ế tình tr ạng b ỏ thuốc Nội dung giáo dục sức khoẻ theo dõi bệnh nhân suy tim: Giáo dục kỹ chế độ ăn kiêng, lối sống khoẻ (bỏ thuốc lá, h ạn ch ế rượu), chế độ luyện tập gắng sức đặn Hạn chế thuốc làm nặng suy tim (corticoid, NSAIDs ) Phối hợp kiểm soát yếu tố nguy suy tim khác nh THA, đái tháo đường, RL mỡ máu Tự theo dõi diễn biến sức khoẻ, biểu b ất thường, bi ến chứng để điều chỉnh đến viện kịp thời Xây dựng số thói quen rèn kỹ như: cân hàng ngày, hiểu lý dùng thuốc, xử trí nặng bệnh, quên thuốc, đánh giá lượng muối đồ ăn sẵn, xác định mục tiêu kiểm soát HA đ ường máu • • • • • Y4 ĐK/YHCT - Hà Nội ’08 Các thiết bị hỗ trợ thất trái MicroMed DeBakey HeartMate II HeartMate XVE Jarvik 2000 Novacor LVAD Y4 ĐK/YHCT - Hà Nội ’08 Phẫu thuật điều trị Suy tim Y4 ĐK/YHCT - Hà Nội ’08 Ứng dụng Tế bào gốc cho b/n Suy tim Unresolved Issues: Long term fate of cells Ability of cell to find optimum “niche” Transdifferentiation potential Optimal angiogenic milieu Manipulation of heart tissue to “accept” cells Detection of cells by labeling techniques Optimal time course Arrhythmogenesis Characterization of progenitor cells to predict effect 10 Development of delivery system Circulation 2003;107;929-934 Y4 ĐK/YHCT - Hà Nội ’08 Suy tim cấp Suy tim cấp Tăng huyết áp Hội chứng vành cấp Đợt bù cấp Suy tim mạn Phù phổi cấp Sốc tim Suy tim phải Y4 ĐK/YHCT - Hà Nội ’08 Suy tim mạnh n nặng lên/mấtsàng bù: biểu hiệ n phù/ứ huy ết ngo ại p vi, Bệ c ả lâm Suy tim c ấ • nh thường diễn biến nặng lên b/n suy tim mạn tính ều tr ị, có ứ • • • • • trệ phổi đại tuần hồn HA thấp lúc vào viện có tiên l ượng n ặng Phù phổi: b/n đến bệnh cảnh suy hơ hấp nặng, thở nhanh, khó thở nằm, rales ẩm trường phổi, SaO2 < 90% n ếu không th oxy Suy tim (cấp) THA: tr/chứng suy tim xuất kèm huyết áp cao, b/n thường có phân số tống máu th ất trái cịn bù Trương lực giao cảm tăng: nhịp nhanh co m ạch B/n khơng thừa/thiếu dịch thừa dịch, thường biểu ứ huyết ph ổi mà không ứ huyết đại tuần hoàn Đáp ứng với điều tr ị nhanh t ỷ l ệ tử vong thấp Sốc tim: giảm tưới máu mô suy tim dù chỉnh đủ tiền gánh rối loạn nhịp Thường có bệnh cảnh điển hình SBP 30, kèm vơ thiểu niệu 43 mg/dL HA tâm thu < 1115 mmHg Creatinine > 2.75 mg/dL Tiêu chuẩn viện bệnh nhân suy tim bù cấp tính Giải ngun nhân gây bù Tình trạng dịch gần tối ưu, chuyển lợi tiểu từ tiêm sang uống Không dùng vận mạch giãn mạch đường TM vòng 24giờ Phác đồ điều trị thuốc uống ổn định 24 Kế hoạch tái khám sau 7-10 ngày đánh giá khả gắng sức • • • • • Y4 ĐK/YHCT - Hà Nội ’08 Đợt bù cấp Suy tim mạn • • • • • • Xử trí ban đầu (phù phổi/sốc tim) Khám lâm sàng khai thác bệnh sử chi tiếtĐiện tim 12 chuyển đạo theo dõi liên tục điện timXN công thức máu, điện giải, ure/creatinine, men tim khí máu XN đơng máu (aPTT/PT), đường máu, GOT, LDH sốc Chụp Xquang tim phổi Siêu âm tim qua thành ngựcThông tim, đặt ống thông ĐMP, SÂ tim qua thực quản cầnCan thiệp qua da/mổ bắc cầu ĐMV có định cấp cứuỔn định bệnh nhân oxy, lợi tiểu, thuốc giảm hậu gánh, tăng co bóp tim morphine Tiếp tục theo dõi xử trí Sốc tim tử vong 85% kơ đ/trị • • • • • • • • • Riêng sốc tim Đánh giá khối lượng tuần hoàn thử test truyền dịch tải dịch tim trái rõ (+/- catheter ĐMP): 10-15% cần đổ thêm dịch Tìm NMCT thất phải/NM saudưới Đánh giá chức tâm thu thất trái (SA tim thành ngực) Loại trừ NMCT tình trạng thiếu máu tim Tìm kiếm ngun nhân học giải (SÂ qua thành ngực/thực quản) Can thiệp ĐMV ĐMV Ổn định bệnh nhân truyền dịch, lợi tiểu, thuốc giảm hậu gánh tăng co bóp IABP (khơng tách ĐMC), sau can thiệp cầu nối để mổ (HoHL, TLT), ghép tim Y4 ĐK/YHCT - Hà Nội ’08 • • • • • • • • • • • • Xử trí Phù phổi cấp huyết động Tư nửa ngồi, garo ln phiên chích huyết Đảm bảo thơng khí: Cung cấp oxy đầy đủ; Thơng khí hỗ trợ thở CPAP Đặt NKQ thơng khí nhân tạo Morphine sulphate: giảm lo âu làm giãn hệ thống TM Liều đầu 2-5 mg TM, nhắc lại sau 15-20 phút đến tác dụng Furosemide: làm giảm gánh nặng tuần hồn giãn cấp tính ĐMP Liều đ ầu 20-40 mg TM, tăng liều/nhắc lại sau vài phút, max 2000mg Nitroglycerin: giảm tiền gánh, tác dụng hiệp đồng với thuốc lợi tiểu Liều đầu 10mcg/phút tăng dần tuỳ theo đáp ứng Nitroprusside: hiệu bệnh nhân THA hở van tim cấp Liều khởi đầu: 0.25 mcg/kg/phút Tăng sức co bóp tim (khi HA thấp/sốc tim): Dobutamine/Milrinone Chạy Thận nhân tạo/Siêu lọc máu không đáp ứng với lợi tiểu Hỗ trợ học Bóng ngược dịng ĐMC, thiết bị hỗ trợ thất trái tuần hoàn thể (CPB, ECMO ) Theo dõi huyết động ống thông tim phải (catheter Swan-Ganz) đ ể theo dõi AL mao mạch phổi bít ĐMP Giải nguyên nhân: THA, NMCT cấp, RL nhịp, Hở van Nesiritide Y4 ĐK/YHCT - Hà Nội ’08 Suy tim bù cấp tính (ADHF) • Tiêu chuẩn viện bệnh nhân suy tim bù cấp tính • • • • Đã giải nguyên nhân gây bù • • • Phác đồ điều trị thuốc uống ổn định 24 Tình trạng dịch gần tối ưu Đã chuyển lợi tiểu từ tiêm sang uống Không dùng thuốc vận mạch giãn mạch đường tĩnh mạch vòng 24 Có kế hoạch tái khám sau 7-10 ngày Có kế hoạch đánh giá khả gắng sức Y4 ĐK/YHCT - Hà Nội ’08 XIN CẢM ƠN ! Y4 ĐK/YHCT - Hà Nội ’08 ... lư? ?ng tim Nh? ?ng TS tim t? ?ng q nhiều nhu cầu oxy tim t? ?ng, c? ?ng tim t? ?ng làm tim suy nhanh • • Y4 ĐK/YHCT - Hà Nội ’08 Hậu suy tim • • Giảm cung lư? ?ng tim Giảm vận chuyển oxy máu, giảm cung cấp oxy... xoang Valsalva vào bu? ?ng tim phải • • Y4 ĐK/YHCT - Hà Nội ’08 T? ?NG CUNG LƯ? ?NG •STsuy Nguyên nhân tim SUY TIM TỒN BỘ •Tiến triển từ suy tim trái •Bệnh tim giãn •Viêm tim tồn virus, thấp •Thiếu... tim theo ACC/AHA A Có Nguy cao ST song kh? ?ng có bệnh tim thực tổn kh? ?ng có biểu suy tim B Có bệnh tim thực tổn kh? ?ng có biểu suy tim C D Bệnh tim thực tổn có biểu suy tim Suy tim trơ, đòi hỏi phải