59 y6 kiemtoan

các hội chứng rối loạn thăng toan kiềm đại cơng pH dịch tế bào đợc trì chặt chẽ khoảng 7,35-7,45 ã pH máu < 7,35 toan máu ã pH máu > 7,45 kiềm máu Hàng ngày thể sản xuất lợng axit đáng kể, gồm hai loại: H2CO3, đào thải qua đờng hô hấp (CO2) Các axit cố định: phosphoric, sulfuric, cetonic, lactic - đợc đào thải qua thận đại cơng Duy trì đợc pH máu: Các hệ thống đệm: (phản ứng sau vài giây) ã Hệ thống đệm quan trọng môi tr ờng dịch tế bào hệ đệm bicarbonat H+ + HCO3- H2CO3 H2O + CO2 ã Hệ đệm chủ yếu tế bào hệ đệm protein (Hb hồng cầu), H2PO4 CO3 xơng đại cơng Duy trì đợc pH máu: ã Các hệ thống đệm: Vai trò phổi (phản ứng nhanh vài phút): thải trừ CO2 Vai trò thận (phản ứng chậm sau vài đến vài ngày): tái hấp thu HCO3, đào thải axit Đại cơng Khoảng trống anion (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-)  B×nh thờng: 16 mmol/l Khoảng trống anion: acid không định l ợng đợc khoảng trống anion: acid không định lợng đợc máu toan chuyển hoá Nguyên nhân: Mất HCO ứ đọng axit: Nội sinh Ngoại sinh Pha loÃng dịch ngoại bào dung dịch HCO3 toan chuyển hoá Phản ứng thể: Phổi: tăng thải CO (sớm, nhanh) bù trừ kiềm hô hấp Thận: tăng thải axit, tăng tái hấp thu HCO3 (muộn) toan chuyển hoá Chẩn đoán: Lâm sàng: Thở nhanh sâu (Kussmaul) Triệu chứng lâm sàng thờng lẫn với triệu chứng bệnh nguyên nhân Nguy cơ: tụt HA (ức chế co bóp tim, giÃn mạch ngoại biên) Rối loạn nhịp thất, phù phổi cấp, thiếu oxy tổ chức toan chuyển hoá Chẩn đoán: Khí m¸u:     pH HCO3 ˉ < 7,35 < 20 mEq/L PaCO2 < 35 mmHg CÇn chó ý XN kali máu toan chuyển hoá nguy gây tăng K máu (tăng 0,6 mmol K/giảm 0,1 pH) toan chuyển hoá Chẩn đoán: Toan chuyển hoá có tăng khoảng trống anion Tăng sản xuất axít  Toan lactic:  ThiÕu oxy tæ chøc  Suy tế bào gan Toan xêtôn: Đái tháo đờng Do rợu, đói 10 kiềm chuyển hoá Chẩn đoán nguyên nhân Kiềm chuyển hoá đáp ứng với Clo (NaCl) Cl- niƯu < 10 mmol/L  RL d¹ dày-ruột Nôn, hút dịch dày U nhung mao (villous adenoma) đại tràng Điều trị thuốc lợi tiểu 29 kiềm chuyển hoá Chẩn đoán nguyên nhân Kiềm chuyển hoá không đáp ứng với Clo (NaCl) Cl- niệu > 20 mmol/L Tăng hoạt tÝnh mineralocorticoid  Cêng aldosterone  Héi chøng Cushing  Hội chứng Batter Dùng nhiều cam thảo Mất K (hạ K máu) nặng 30 kiềm chuyển hoá Chẩn đoán nguyên nhân Không xếp loại (cung cÊp thõa HCO -)      Dùng nhiều chất kiềm Giai đoạn phục hồi toan chuyển hoá Dùng chất kháng toan dày nhựa trao đổi cation bệnh nhân suy thận Truyền nhiều máu huyết tơng (> 10 đơn vị) Ăn lại đờng sau thời gian bị đói ăn Dùng liều cao carbenicillin penicillin 31 kiềm chuyển hoá Xử trí Điều trị nguyên nhân: chủ yếu Điều trị triệu chứng: dùng Clo dung dịch axit Kiềm chuyển hoá đáp ứng với Clo: NaCl KCl (uống truyền tĩnh mạch) 32 kiềm chuyển hoá Xử trí Điều trị triệu chứng: Kiềm chuyển hoá không đáp ứng với Clo: điều trị triệu chứng kiềm máu nặng, cha giải nhanh chóng đợc nguyên nhân Acetazolamide (tăng niệu HCO3 K) Dung dịch axit (HCl loÃng, arginin chlorhydrat ammonium chlorhydrat) 33 kiềm hô hấp Đại cơng Giảm CO (do tăng thông khí) Đáp ứng bừ trừ: Hệ thống đệm: phản ứng sau vài phút, tình trạng cân đợc trì khoảng Thận: giảm tiết axit (giảm tái hấp thu HCO3-,giảm tân tạo HCO3-), cần 24-48 H để đạt đợc dáp ứng tối đa 34 kiềm hô hấp Đại cơng Kiềm hô hấp cấp H+ sản xuất từ hệ thống đệm kết hợp với HCO3- dẫn đến giảm nồng độ HCO3- (2 mmol (1-3)/10 mmHg PaCO2) Kiềm hô hấp mạn tính Thận tham gia ( gi¶m th¶i H+) HCO3- gi¶m mmol (2-5)/10 mmHg PaCO2 35 kiềm hô hấp Chẩn đoán xác định Lâm sàng Thở nhanh Triệu chứng kích thích thần kinh cơ: dị cảm đầu chi, co rút cơ, ù tai- tăng phản xạ gân xơng, tetani, co giật Kiềm máu nặng: rối loạn nhịp tim trơ, thay đổi diện tim kiểu thiếu máu cục bộ, tổn thơng nÃo (do co mạch nÃo) 36 kiềm hô hấp Chẩn đoán xác định  XÐt nghiÖm  pH > 7,45  PaCO < 35  HCO3- < 20 37 kiỊm h« hÊp Chẩn đoán nguyên nhân Chẩn đoán chủ yếu lâm sàng Tăng thông khí kích thích hô hấp trung ơng Lo lắng Sốt Đau Tổn thơng thần kinh trung ơng: chấn th ơng sä n·o, u n·o, TBMMN, viªm n·o  38 kiềm hô hấp Chẩn đoán nguyên nhân Tăng thông khí kích thích hô hấp ngoại biên Thiếu oxy máu Bệnh phổi: nhồi máu phổi, viêm phỉi, bƯnh phỉi kÏ  Suy tim ø hut  Thiếu máu nặng Lên cao 39 kiềm hô hấp Chẩn đoán nguyên nhân Không chắn Suy tế bào gan (cơ chế cha rõ) Nhiễm trùng VK Gr (-) Thông khí nhân tạo với thông số không phù hợp 40 kiềm hô hấp Xử trí Điều trị nguyên nhân: loại bỏ yếu tố làm tăng thông khí, điều trị thiếu oxy máu 41 CHẩN ĐOáN pH (7,35-7,45) HCO3 (23-28) PaCO2 (35-45) Toan chun ho¸ ↓ ↓ KiỊm chun ho¸ ↑ ↑ Toan h« hÊp ↓ ↑ KiỊm h« hÊp ↑ ↓ 42 CHẩN ĐOáN Toan CH: thay ®ỉi PaCO2 = 1,2 thay ®ỉi HCO3ˉ KiỊm CH: thay ®ỉi PaCO2 = 0,6 thay ®ỉi HCO3ˉ Toan HH cÊp: thay ®ỉi HCO3 = 0,1 thay ®ỉi PaCO2 (± 3) Toan HH mạn: thay đổi HCO3 = 0,35 thay ®ỉi PaCO2 (± 4) KiỊm HH cÊp: thay ®ỉi HCO3 = 0,2 thay ®ỉi PaCO2 (th êng >18) KiỊm HH mạn: thay đổi HCO3 = 0,5 thay đổi PaCO2 (thờng >14) (thay ®ỉi PaCO2 so víi 40 mmHg, thay ®ỉi HCO3 so víi 24 mmol/L ) 43