ÁP XE GAN DO AMIP BS Tr n Ng c Ánh B môn N i t ng h p - Trư ng Đ i h c Y Hà N i HÀNH CHÍNH Tên mơn h c: N i b nh lý II Tên tài li u h c t p: Apxe gan amip Bài gi ng: Lý thuy t Đ i tư ng: Sinh viên Đ i h c Y h ña khoa năm th Th i gian: ti t Đ a ñi m: Gi ng ñư ng trư ng Đ i h c Y M C TIÊU BÀI GI NG Sau h c xong h c viên ph i có kh Mơ t đư c tri u ch ng n hình c a áp xe gan amip Nêu ñư c xét nghi m thăm dò c n thi t b nh nhân áp xe gan amip Ch n đốn đư c trư ng h p áp xe gan amip n hình Mơ t đư c bi n ch ng c a áp xe gan amip Nêu ñư c nguyên t c ñi u tr áp xe gan amip Nh n th c ñư c t m quan tr ng c a giáo d c s c kho h p tác gi a th y thu c b nh nhân ñi u tr phòng b nh áp xe gan amip N i dung áp xe gan s tích t m gan thành m t ho c nhi u m r i rác, thư ng có hai lo i áp xe gan amip vi khu n áp xe gan amip thư ng x y nh ng b nh nhân có viêm đ i tràng m n tính amip I Sinh lý b nh Amip gây loét niêm m c ru t r i xâm nh p vào mao m ch c a tĩnh m ch c a ñ n gan thư ng khu trú thuỳ ph i Theo rác gi nơi d n lưu ch y u t 1/2 ph i ñ i tràng ñ n T i gan, amip phát tri n làm t c mao m ch nh ñưa ñên nh i máu ho i t t bào gan t o m vô trùng; nhi u m nh ho i t h!p thành m l"n II Gi i ph u b nh Th i kỳ viêm gan Gan to, máu, màu tím, nhu mơ có nh ng n#t màu xám r i rác xen l n v"i nh ng vùng xu$t huy t Áp xe % m thư ng ñơn ñ c thư ng khu trú thuỳ ph i M màu nâu, không hôi, ch a máu mơ ho i t , có có amip hi n di n m , n u b& b i nhi'm, m hôi, màu s c có thay đ i III Tri u ch ng lâm sàng Th n hình: hay g p chi m kho ng 60-70% trư ng h!p, có tri u ch ng ch y u tam ch ng Fontan: s t, ñau h sư n ph i , gan to S t: Khơng đ c trưng riêng cho áp xe Có th s#t cao 39- 400C có s#t âm ( kéo dài S#t thư ng tri u ch ng ñ)u tiên, thư ng s#t - ngày sau m"i ñau h sư n ph i gan to, có th x y ñ ng th i Đau h sư n ph i: m c ñ ñau tuỳ thu c vào t ng trưịng h!p Có th đau âm (, c m giác t c n ng h sư n ph i có th ñau d d i làm cho ngư i b nh khơng giám c đ ng, đau xun lên vai, tăng lên c ñ ng ho c ho Đau khơng thành mà đau có tính ch$t tri n miênkéo dài su#t ngày ñêm Gan to ñau: gan to không nhi u, – cm dư"i b sư n, m m nh+n, b tù $n ñau, ñi m ñau tương ng v"i áp xe $n k, sư n tìm th$y m đau chói ho c rung gan dương tính Đây d$u hi u có giá tr& l"n đ ch n đốn áp xe gan M t tri u ch ng âm tính c)n lưu ý khơng có hồng đ m N u có c)n th n tr ng ch n đốn phân bi t v"i áp xe đư ng m t Ngồi tam ch ng Fontan cịn có th g p m t s# tri u ch ng sau: R i lo n tiêu hoá: i l ng ho c (a nhày máu mũi, có th x y đ ng th i ho c trư"c ho c sau, c)n làm xét nghi m phân đ tìm amip Ăn kém: m t m i ăn khơng ngon mi ng G y: có g)y nhi u nhanh làm cho ch n ñoán mh)m ung thư Phù: nung m kéo dài d n ñ n h Protid máu C trư ng: đơi v"i phù, h u qu c a suy dinh dư-ng, khơng có tu)n hồn bàng h Tràn d ch màng ph i: kh#i áp xe g)n hồnh gây ph n ng viêm đo ti p c n, tràn d&ch khơng nhi u, d&ch ti t Lách to: hi m g p, thư ng – 2cm dư"i b sư n d' nh)m v"i xơ gan IV Tri u ch ng c n lâm sàng: Công th c máu: BC tăng, máu l ng tăng Xquang ph i: vịm hồnh ñ y lên cao, di ñ ng kém, TDMP Siêu âm b ng: th$y m t vùng loãng âm d ng d&ch l ng, ngồi cịn xác đ&nh s# lư!ng kích thư"c áp xe Soi b ng: ngày làm siêu âm đư!c áp d ng phơ bi n Soi b ng có th th$y m t vùng l i lên m t ho c dư"i c a gan v"i bi u hi n c a viêm nhi'm xung huy t, phù d)y dính, h t fibrin Đ ng v phóng x đ ghi hình gan: làm, hình nh tương t siêu âm, thư ng dùng Rose bengal I131… Ch p m ch máu: dùng Các ph n ng huy t thanh: MD huỳnh quang v"i amip, ph n ng ngưng k t HC, ph n ng Elisa: ph n ng ñư!c coi dương tính hi u giá kháng th 1/ 160 ñ#i v"i MDHQ 1/200 ñ#i v"i ph n ng Elisa V Th lâm sàng: Th không s#t: có th s#t nh mà ngư i b nh khơng ý, ch( th$y đau h sư n ph i, g)y sút… Th s#t kéo dài: có th s#t kéo dài hàng tháng, s#t liên t c ho c ng t qng, gan khơng to th m chí khơng đau Th có vàng da: th g p n ng d' nh)m v"i áp xe ñư ng m t ho c ung thư gan, ưng thư đư ng m t Th khơng đau: gan to khơng đau, có th áp xe sâu ho c cịn nh Th có suy gan: áp xe to phá hu/ 50% t ch c gan, có th có phù, c trư"ng, ch c gan b& r#i lo n Th theo kích thư"c: gan to ho c gan không to áp xe nh Th áp xe gan trái: r$t g p chi m – 5% ch n đốn khó d' v- vào màng tim Th ph i màng ph i: viêm nhi'm gan gây nên gây ph n ng màng ph i ho c v- lên màng ph i ch y u g p tri u ch ng c a màng ph i Th có tràn d&ch màng ngồi tim: thư ng tri u ch ng tràn d&ch màng tim n i b t Đ#i v"i tràn d&ch màng tim m ngun nhân đ)u tiên áp xe gan v10 Th gi ung thư gan:gan to c ng mhư ung thư gan ho c g)y nhanh nhi u VI Bi n ch ng: Bi n ch ng v áp xe V- vào ph i: v- vào nhu mô ph i thông v"i ph qu n làm cho b nh nhân kh c m , m t hình th c d n lưu áp xe, nhiên c)n ch n ñoán phân bi t v"i áp xe ph i V- vào màng ph i: gây tràn d&ch màng ph i V- vào màng tim: đ t ng t khó th , tím tái Khám th$y có d$u hi u c a tràn d&ch màng tim, c)n ph i ch c dị màng ngồi tim V- vào gây viêm phúc m c toàn th : bi n ch ng hay g p, ñ t nhiên b nh nhân th$y ñau b ng d d i, b ng c ng, gõ ñ c vùng th$p V- vào b ng gây viêm phúc m c khu trú V- vào #ng tiêu hố áp xe dư"i hồnh V- vào thành b ng gây áp xe thành b ng Rị ngồi Bi n ch ng nung m sâu kéo dài: gây h u qu suy ki t amylose hoá Bi n ch ng b i nhi m áp xe: thư ng vi khu n y m khí VII Ch n đốn xác đ nh áp xe gan amip Ti n s b& l0 ho c không b& Tam ch ng Fontan CTM: BC tăng, máu l ng tăng Siêu âm b ng phát hi n loãng âm Ph n ng huy t dương tính Ch c dị m màu sơcola, khơng mùi VIII Ch n ñoán phân bi t: Ung thư gan: Thay ñ i da niêm m c: da s m, giãn m ch, m ch, lịng bàn tay son, mơi tím… Lách to có th g p ung thư gan Gan to ch c b g gh Siêu âm hình nh khuy t âm có th đ c hay l ng AFP cao ung thư gan Ch c hút t bào giúp ch n đốn xác đ&nh Có th ch p m ch gan, doppler gan M thăm dị, u tr& th áp xe amip V i áp xe ñư mg m t: Thư ng có hồng đ m Ti n s đau h sư n ph i Ch c hút m áp xe m có ánh vàng, mùi th#i Siêu âm th$y có nhi u áp xe nh thơng nhau, trịn V i viêm túi m t: Thư ng ñ t ng t ñau h sư n ph i, s#t cao, ñau d d i Ti n s s#t ñau h sư n ph i Khám th$y túi m t to Siêu âm gan m t giúp ch n đốn phân bi t Có th ti n hành u tr& th V i tràn d ch màng ph i b nh ph i Khai thác tri u ch ng trư"c Siêu âm gan xá đ&nh áp xe Xquang th$y vịm hồnh đ y lên cao Tràn m màng tim: Làm siêu âm gan ñ xác ñ&nh nguyên nhân IX Đi u tr Nguyên t c ñi u tr : Phát hi n s"m, ñi u tr& s"m Đi u tr& n i khoa trư"c, n u không k t qu m"i ph u thu t N u ph i m , v n ph i dùng thu#c tri t ñ Đi u tr& tri t ñ , tiêu di t amip gan c ru t đ d phịng tái phát Các bi n pháp ñi u tr : 2.1 Dùng thu c ch ng amip ñơn thu n a) Ch( ñ&nh: áp xe khơng q l"n (< 10cm), đ n s"m trư"c tháng b) Thu#c: Nhóm Nitroimidazol (Klion, Flagyl…) có th tiêm ho c u#ng: + Flagentyl (Senidazol) 1,5g/ngày x ngày/u#ng + Tinidazol: 1,5 – 2g/ngày x 3-4 ngày/ u#ng + Flagyl, Klion: 1,5 g/ ngày x ngày ho c 2g/ngày x ngày + Ornidazol 1g- 1,5 g/ ngày x ngày Dehydroemetin: 1- mg/kg/ngày ho c 0,08 g/ngãy 8-10 ngày Ngày dùng có nhi u tác d ng ph Chloroquin (Nivaquin) 0,4g/ ngày x – 10 ngày Chloroquin bao gi dùng sau Thư ng dùng lo i Nitroimidazol đư ng u#ng trư"c n u khơng u#ng đư!c m"i dùng đư ng tiêm Khơng nh$t thi t ph i dùng hai lo i Thu#c di t amip ru t (k c kén): Interix viên 300mg x viên /ngày x 10 ngày 2.2 Ch c hút m k t h p dùng thu c di t amip a) Ch( ñ&nh: % áp xe to > 12cm Đ n mu n tháng Dùng thu#c Nitroimidazol không k t qu b) Cách ch c Ch c qua soi b ng: dùng Ch c mù Ch c dư"i s hư"ng d n c a siêu âm c) S# l)n ch c: ña s# ch c l)n, nhi u nh$t l)n cách 5-7 ngày 2.3 M d n lưu ph i h p dùng thu c Ch( đ&nh: Khi có bi n ch ng v- (tr v- vào ph i, không nh$t thi t ph i m ) Do bi n ch ng áp xe to (kh ng l ) thành m ng, dư"i gan.) v& trí nguy hi m (gan trái, v& trí m t Khi u tr& mà không k t qu Tài li u tham kh o B nh h c n i khoa Nhà xu$t b n Y h c.2002 N i khoa s t p Nhà xu$t b n Y h c.1996 Hepato-Gastroenterologie Textbook of Gastroenterologie MIMS 2003