nhi 2018

NHI KHOA Câu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tiến triển điều trị bệnh tim bẩm sinh tím A.Đặc điểm lâm sàng: a Triệu chứng năng: - Phát triển thể lực thường chậm so với lứa tuổi - Tím da niêm mạc thường xuất sớm tăng dần từ tháng thứ 2-3 trở - Có thể xuất thiếu oxy cấp trẻ nhỏ gắng sức dấu hiệu ngồi xổm gắng sức trẻ lớn nhóm có hẹp động mạch phổi - Có biểu viêm phổi tái diễn vã mồ hôi nhiều nhóm có máu lên phổi nhiều b Triệu chứng thực thể: - Tím rõ mơi, lưỡi, niêm mạc mắt, đầu chi - Các ngón tay, ngón chân hình dùi trống - Tim to tăng động gặp nhóm tăng lưu lượng máu lên phổi - Sờ phát dấu harzer mũi ức dày thất phải ( ngoại trừ teo van lá) - Nghe tim: + Nhóm có hẹp động mạch phổi: ln có nghe tiếng thổi tâm thu mạnh >= 3/6 khoảng liên sườn cạnh ức trái hẹp động mạch phổi, tiếng T2 ổ van động mạch phổi thường giảm mất, nghe tiếng thổi liên tục phía trước sau lưng cịn ống động mạch tuần hoàn bang hệ phế quản + Nhóm khơng có hẹp phổi: nghe tiếng tim mạnh, tiếng T2 mạnh van động mạch phổi, thường không nghe thấy tiếng thổi,hoặc đơi có tiếng thổi thường nhẹ hở van tim B.Cận lâm sàng - Xét nghiệm máu: số lượng hồng cầu tăng, Hb tăng, Hct tăng, độ bão hòa oxy máu giảm - X quang lồng ngực: + Nhóm có hẹp phổi: tim thường có hình hia dày thất phải ( ngoại trừ trường hợp teo van dày thất trái), cung động mạch phổi lõm, phổi sang giảm tưới máu phổi + Nhóm khơng hẹp phổi: tim thường to, cung động mạch phổi phồng, phổi ứ máu - Điện tâm đồ: + Nhóm có hẹp phổi: trục phải, dày thất phải, có bloc nhánh phải ( ngoại trừ teo van có trục trái dày thất trái) + Nhóm khơng hẹp phổi: dày thất - Siêu âm- Doppler tim: giúp xác định chẩn đoán thấy rõ dị tật C Tiến triển biến chứng: - Nhóm khơng hẹp phổi: phần lớn bệnh nhân chết sớm vài tháng sau sinh biến chứng viêm phổi, suy tim thiếu khí nặng - Nhóm có hẹp phổi: có tiên lượng tốt nhóm trên, trẻ sống lâu thường chết biến chứng gây tình trạng đặc máu thiếu oxy tổ chức tắc mạch máu nơi thể, áp xe não, rối loạn nhịp, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn D Điều trị: - Điều trị nội khoa: theo dõi phát điều trị kịp thời biến chứng viêm phơi, suy tim, xử trí thiếu oxy cấp, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn - Điều trị ngoại khoa: phẫu thuật sữa chữa tạm thời, phẫu thuật triệt để sửa chữa toàn dị tật tim ( Nguồn: Giáo trình Nhi khoa tập 2- 2017- trang 134-135) Câu 2: Đặc điểm lâm sàng bệnh Kawasaki trẻ em Chẩn đoán: chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA) dựa dấu hiệu lâm sàng đặc trưng bảng Sốt kéo dài ngày kết hợp với số dấu hiệu đặc trưng mà không nghĩ đến bệnh khác: Viêm kết mạc bên khơng sinh mủ Có biến đổi sau niêm mạc miệng: - Môi đỏ khô rộp - Lưỡi đỏ gai ( lưỡi đỏ dâu tây) - Đỏ lan tỏa niêm mạc miệng họng Có biến đổi đầu chi: - Đỏ tím da lịng bàn tay chân ( giai đoạn cấp) - Phù nề mu bàn tay, bàn chân - Bong da đầu ngón, ngón chân giai đoạn bán cấp Ban đỏ đa dạng thường thân, khơng có bọng nước 5 Sưng hạch cổ khơng hóa mủ, đường kính>1.5cm, thường bên Trường hợp khơng điển hình: có sốt >= ngày kết hợp với 1.000.000/mm3 - Bạch cầu niệu nhiều - Siêu âm 2D dùng để phát thương tổn động mạch vành Tiêu chuẩn để đánh giá tổn thương động mạch vành siêu âm: dựa theo tiêu chuẩn y tế Nhật Bản đánh giá có tổn thương động mạch vành đường kính động mạch vành >3mm trẻ 4mm trẻ>5 tuổi, đường kính đoạn mạch >1.5 lần đoạn kế cận lịng động mạch vành có bất thường rõ rệt Về mức độ tổn thương quy định: tổn thương nhẹ đường kính động mạch vành từ 3-5mm, trung bình từ 57mm, nặng >=8mm Câu 3: Hãy nêu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đốn suy hơ hấp trẻ sơ sinh phân loại suy hô hấp theo WHO năm 2013 Lâm sàng: CĨ DẤU HIỆU CHÍNH Rối loạn nhịp thở - Thở nhanh �60 lần/phút ( thường gặp bệnh lý tổn thương đường hô hấp, bệnh lý tim mạch) - Thở chậm < 30 lần/phút ( thường xuất bị tắc nghẽn đường thở, bệnh lý thần kinh trung ương, hay trẻ giai đoạn kiệt sức sau thời gian thở nhanh) Nhịp thở < 20 lần/phút thở ngáp/ thở nấc biểu mức độ nặng - Thở không với ngưng thở �15 giây ngưng thở ngắn tái diễn -Ngừng thở: Cơn ngưng thở �20 giây xem ngừng thở, biểu mức độ nặng Dấu hiệu thở gắng sức ( nhìn từ xuống dưới, nghe) - Cử động đầu hít vào - Cánh mũi phập phồng - Rút lõm hõm ức - Co kéo liên sườn - Rút lõm lồng ngực rõ - Di động ngực bụng ngược chiều - Thở rên thở Tình trạng tím: Tím dấu hiệu tình trạng khơng bão hịa hemoglobin ( nồng độ Hb khử 5g%), xuất PaO2 60 mmHg Biểu hiện: - Khu trú môi, lưỡi ( tím trung tâm) tồn thân - Kín đáo hay rõ rang - Liên tục thoáng qua Tình trạng tím trung tâm biểu muộn việc trẻ khơng nhận đủ oxy Ngồi kèm da tái thấy trẻ có tình trạng co mạch tác động tăng PaCO2 nhiễm toan nặng Phân độ suy hô hấp theo WHO (2007 2013): mức độ Mức đọ nặng - Cơn ngừng thở �20 giây - Thở ngáp / thở nấc - Nhịp thở < 20 lần/ phút Mức độ nặng - Tần số thở > 90 lần/phút kèm rút lõm lồng ngực rõ hoặc/ thở rên - Tím trung tâm - Cử động đầu hít vào Mức độ trung bình - Tần số thở >90 lần/phút mà không rút lõm lồng ngực không thở rên - Tầm số thở 60-90 lần/phút kèm rút lõm lồng ngực rõ hoặc/và thở rên Mức độ nhẹ - Tần số thở 60-90 lần/phút mà không rút lõm lồng ngực khơng thở rên Cận lâm sàng Khí máu động mạch chẩn đốn suy hơ hấp PaO2 50mmHg Câu 4: Trình bày định nghĩa, chẩn đốn thừa cân béo phì phân biệt béo phì nguyên phát, béo phì thứ phát nội sinh trẻ em Định nghĩa -Béo phì: Theo TCYTTG, béo phì định nghĩa đơn giản tình trạng tích lũy mỡ bất thường mức mô mỡ tổ chức khác gây hậu xấu cho sức khỏe -Thừa cân: tình trạng cân nặng trẻ vượt cân nặng chuẩn so với chiều cao Người ta sử dụng việc đo bề dày nếp gấp da để loại trừ trường hợp thừa cân phát triển khối nạc Hai vị trí thường cho để xác định nếp gấp da tam đầu góc xương bả vai Chẩn đốn 2.1 Chẩn đốn xác định Hiện chưa có tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán xác định 100% TC-BP trẻ em Tiêu chuẩn đề nghị sau đại đa số chuyên gia đồng ý tính sẵn có, dễ thực lâm sàng có ý nghĩa tiên lượng bệnh dựa vào số khối thể BMI Trẻ coi TC BMI �85th percentile so với quần thể tham khảo Béo phì xác định BMI theo tuổi giới trẻ �95th percentile so với quần thể tham khảo, BMI �85th percentile cộng thêm bề dày lớp mỡ da tam đầu vùng xương bả vai �90th percentile 2.2 Chẩn đoán độ nặng Dựa vào BMI người ta phân mức độ TC-BP theo mức độ sau 95th > BMI �85th : Thừa cân 99th > BMI �95th : Béo phì mức độ trung bình � BMI 85th : Béo phì nặng 2.3 Một số phương pháp chẩn đoán khác: pp - Đo bề dày lớp mỡ da (BDLMDD): + Xấp xỉ 50% tổng lượng mỡ dự trữ thể + Sự phân bố MDD đổi theo tuổi, giới, chủng tộc tình trạng dinh dưỡng + Là phương pháp nhanh, rẻ tiền xác + Vị trí đo tốt trẻ em đo tam đầu sau vai - Dùng cân đặc biệt để đo % mỡ thể - Xác định khối lượng mỡ thể: đo tỷ trọng thể, đo khối lượng mỡ, chụp CLVT, MRI cho kết xác Tuy nhiên phương pháp thường tốn kém, khó thực làm phịng xét nghiệm đặc biệt, khơng ứng dụng thực tế lâm sàng, đặc biệt không nên sử dụng chất phóng xạ trẻ em - Tỷ số vịng bụng/ vịng mơng ( Waist Hip Ratio): tỷ số liên quan tới mỡ nội tạng bụng Tăng tỷ số WHR kèm với tăng glucose máu, tăng triglyceride giảm HDL-C Chỉ số bình thường ở: Người lớn: Nữ < 0,85 Nam < � < 1,1 Trẻ em Trẻ em từ 10 tuổi trở lên giống người lớn Phân biệt béo phì nguyên phát thứ phát nội sinh Yếu tố 1.Tần béo phì trẻ em 2.Chiều cao 3.Tiền sử gia đình 4.Chức tâm thần Béo phì nguyên phát >90% Béo phì thứ phát 50th Gia đình có béo phì Bình thường Lùn, thường