Trừ những bệnh về máu gây hạch to như các bệnh bạch cầu hoặc các bệnh sốt phát ban trong đó hạch to chỉ là một triệu chứng không quan trọng lắm, còn nói chung nếu hạch to là triệu ch[r]
(1)CHẨN ĐOÁN HẠCH TO I ĐẠI CƯƠNG.
Thường bệnh lý hệ thống tổ chức tân biểu lầm sàng hạch to Do chẩn đốn hạch to cho ta ý niệm rõ ràng bệnh hệ thống
Chẩn đoán nguyên nhân hạch to thường dễ, triệu chứng nằm bệnh cảnh có nhiều hội chứng cấp tính Nhưng hạch to triệu chứng bật chẩn đốn thường khó khăn Lúc cần phải tiến hành xét nghiệm chọc hạch sinh thiết hạch để có chẩn đốn định
II CÁCH KHÁM MỘT NGỪƠI CÓ HẠCH TO. 1 Khám hạch.
1.1 Vị trí hạch:
Thường hạch to hàm, hai bên cổ phía sau ức địn chũm, hố thượng đòn, nách, bẹn, khoeo chân, khuỷu tay Hạch nửa người thường hạch lao, hạch ung thư hay hạch bệnh Hodgkin: hạch bẹn thường nghĩ đến bệnh hoa liễu, ung thư hạch…
Cần xem hạch bên hai bên, có hai bên, cần xem có khau khơng? 1.2 Thể tích mật độ:
Cần xem hạch to hay nhỏ Hạch lao, hạch viêm thường, hạch di ung thư, hạch bệnh bạch huyết thường nhỏ Ung thư hạch hạch bệnh Hodgkin thường to Chú ý xem mật độ hạch rắn hay mềm Hạch lao giai đoạn đầu giai đoạn bã đậu hoá, hạch viêm thường mềm Hạch ung thư, Hoodgkin thường rắn.hạch bệnh bạch cầu, mật độ thường
1.3 Hình thể:
Hạch trịn nhẵn, bờ rõ rệt gặp bệnh bạch cầu Hạch lao ung thư thường dính vào làm thành đám dính vào mơ xung quanh nên lổn nhổn khơng đều, khó giới hạn rõ rệt
1.4 Độ di động.
Trong bệnh bạch cầu hạch di ung thư, thường hạch tách rời hạch nên di động dễ dàng Trái với hạch ung thư, hạch lao di động dễ dàng giai đoạn đầu sau thường dính vào da mơ xung quanh khó di động
1.5 Đau, nóng:
Hạch viêm cấp thường đau, nóng, đỏ Cịn hạch ung thư lao, hạch bệnh bạch cầu thường không đau Tuy nhiên, hạch phát triển, chèn ép vào dây thần kinh bên cạnh, gây đau vùng Hạch bội nhiễm, hạch đỏ lên đau
(2)Hạch bệnh Hodgkin xuất đợt Hạch lao tiến triển chậm hạch ung thư Cần ý đến vết sẹo hạch to Hạch có lỗ rị sẹo rúm làm ta nghĩ nhiều đến hạch lao, lại mọc cổ (tràng nhạc)
Trên yêu cầu kiểm tra có hạch to ngoại biên, tay ta sờ nắn Trường hợp hạch to nội tạng hạch trung thất, hạch mạc treo… lúc phương pháp lâm sàng khơng thể phát khó phát (hạch mạc treo) Cần phải dùng Xquang soi chụp cắt lớp Có phải soi ổ bụng cần, mở bụng thăm dò phát hạch to
2 Chẩn đoán phân biệt.
- Các u nang, u mỡ da: thường mềm nhiều không vùng hạch bạch huýêt
- U nang bươu giáp trạng đơn nhân giáp trạng: di động theo nhịp nuốt, mật độ thường mềm hơn, u nang
- Thoát vị bẹn: đẩy lên
- U trung thất: khó phân biệt định, cần chụp cắt lớp
- U mạc treo: khó phân biệt với hạch Soi ổ bụng, có phải mổ thăm dị ổ bụng III KHÁM XÉT CÁC BỘ PHẬN KHÁC
Sau xác định hạch to, cần ý kiểm tra gan lách, phát bệnh máu 1 Chẩn đoán nguyên nhân hạch to.
1.1 Hạch viêm cấp tính.
1.1.1 Viêm nhiễm gây sưng tấy vùng.
Thường vùng có hạch bạch huyết chi phối, bị viêm nhiễm hạch sưng lên Thí dụ viêm họng gây hạch to hàm Nhọt đùi có nhọt bẹn, bắp chuối: zona ngực có hạch nách… hạch có tính chất viêm nhiễm: sưng, nóng, đỏ, đau Mật độ thường Số lượng ít, hai hạch, di động khơng dính vào Hạch tiến triển làm mủ gây loét, bị bẩn, chỗ bị cọ xát nhiều nách (ổ gà)
1.1.2 Một số bệnh số phát ban thành dịch:
Như bệnh đăng gơ, bệnh rubêôn Hạch ban đỏ khắp người, đau đầu xương, sốt Bệnh gây thành dịch, lành tính Khi khỏi bệnh hạch lặn, thường sau thời gian lâu hết
1.1.3 Bệnh nhiễm khuẩn có tăng bạch cầu đơn nhân:
Hạch lên nhiều nơi, không đau, dễ di động mật độ Người bệnh có sốt cao, phát ban khắp người rubêôn, thử máu thấy bạch cầu đơn nhân tăng nhiều bệnh lành tính
(3)1.2.1 Hạch địa:
Thường thấy số người gầy yếu, sức khoẻ toàn thân Hạch thường bẹn, nhỏ, di động dễ, không đau Mật độ Hạch hết sức khoẻ tồn thân hơn, khơng cần điều trị
1.2.2 Hạch bệnh hoa liễu.
- Hạch bệnh giang mai: giai đoạn đầu bệnh (mới mắc) hạch to gần chỗ xâm nhập xoắn trùng (bẹn) Thường có -5 hạch nhỏ Hơi rắn, di động dễ, không đau Sang giai đoạn II, hạch gặp tất nơi thể to
- Bệnh Nicolas Favre: Hạch to bẹn (quả soài) Thường nhiều hạch đính vào thành đám, khơng dính vào tổ chức xung quanh Dễ làm mủ điểm nhỏ mặt hạch rị có nhiều lỗ trơng hương sen
1.2.3 Hạch lao:
Lúc đầu, thường hạch hai bên cổ, trước sau ức đòn chũm, sau lên hạch sau gáy, hố thượng địn, gặp hạch to nách bẹn Hạch thành chuỗi (tràng nhạc) Cũng có có hạch to lên bên cổ
Xuất tiến triển từ từ Lúc đầu thường nhẵn, dễ di động không đau Về sau có nhiều hạch dính vào dính vào da phía nên di động khó khăn Lúc hạch bã đậu hố nên mềm to nhanh Hạch bã đậu thủng ngồi da gây lỗ rị lâu lành làm miệng lỗ rò nham nhở, màu tím, ln chảy thứ nước vàng xanh, lổn nhổn trắng bã đậu Khi lỗ rò gắn miệng, để lại vết sẹo nhăn dúm xấu
Cũng hạch khơng bã đậu hố mà vơi hoá nên bé lại mật độ rắn
Trên đám hạch lao, ta có thấy hạch có mật độ khác nhau, tuỳ theo thời gian xuất hạch Yếu tố quan trọng cho chẩn đoán bệnh lao
Lao thường gặp trẻ người trẻ tuổi Cẩn kiểm tra kỹ hệ thống hạch sâu phổi màng bụng
1.3 Hạch ung thư:
1.3.1 Ung thư hạch:
Thường hạch to, mật độ rắn, di động dính vào tổ chức sâu Có thể hạch riêng lẻ có dính vào thành đám Có thễ có triệu chứng kèm theo phù, đau chung quanh chổ hạch to thần kinh, mạch máu bị chèn ép
Chẩn đoán định sinh thiết hạch thấy tế bào ung thư
1.3.2 Ung thư di căn.
Thường ung thư vú có di hạch nách, ung thư tử cung, dương vật di hạch bẹn, ung thư dày di hạch cổ… chẩn đốn tìm thấy ổ ung thư tiên phát sinh thiết hạch thấy có tế bào ung thư di
1.4 Hạch to bệnh máu.
(4)- Bệnh bạch cầu kinh thể lymphô Hạch to nhiều nơi, hai bên Thể tích thay đổi, to quít Bề mặt đều, nhẵn, mật độ chắc, độc lập di động dễ dàng Giới hạn hạch rõ rệt khơng dính vào mơ xung quanh Chẩn đốn xét nghiệm máu cần, chọc dị tuỷ Khơng cần sinh thiết hạch
- Bạch cầu cấp: hạch nhỏ hơn, thường nhiều hàm cổ Cũng di động dễ dàng, mật độ chắc, kèm theo sốt, thiếu máu chảy máu nhiều nơi Chẩn đoán xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng cao có nhiều bạch cầu non Có phải chọc dị tuỷ xương để định chẩn đốn Khơng cần sinh thiết hạch
1.4.2 Bệnh Hodgkin.
Hạch thường hố thượng đòn bên trái (6 lần nhiều bên phải), kích thước có thễ nhỏ hạt táo to cam Lúc đầu hạch mọc riêng rẽ nên dễ nắn, giới hạn rõ rệt Về sau hạch dình vào thành đám Ít bị loét gây lỗ rị ngồi da Khơng đau rắn
Bệnh thường gặp người lớn, tiến triển thành đợt Mỗi đợt người bệnh thường sốt, ngứa hạch mọc nhiều Thử máu thấy bạch cầu ưa axit tăng cao
Cần ý tìm hạch nội tạng trung thất , mạc treo Trường hợp bệnh bắt đầu hạch to trung thất chẩn đốn khó khăn, có phải chờ đợt tiến triển hạch mọc ngoại vi
Chẩn đoán xác định sinh thiết hạch, thấy có hình thái đa dạng tế bào thấy loại tế bào Sternberg
IV ÁP DỤNG THỰC TẾ. Đứng trước người có hạch to cần phải:
1 Kiểm tra kỹ phận có loại mê hạch: gan, lách, amidan…
2 Theo dõi tính chất nơi khu trú tiến triển hạch, tình trạng toàn thân: sốt, xanh xao, chảy máu…
3 Làm số xét nghiệm - Công thức máu
- Sinh thiết hạch Trừ bệnh máu gây hạch to bệnh bạch cầu bệnh sốt phát ban hạch to triệu chứng khơng quan trọng lắm, cịn nói chung hạch to triệu chứng bật phải tiến hành sinh thiết hạch để chẩn đốn ác
Để hệ thống hoá bệnh gây hạch to thường gặp, chúng tơi tóm tắt vào bảng sau đây:
Bệnh Tính chất hạch Triệu chứng kém Xét nghiệm cần làm Lao - Thường bắt đầu cổ
lan xuống
- Bao có hạch cứng, hạch mềm Có thể có lỗ rị
- Tiến triển chậm
- Gặp người trẻ tuổi - Sức khoẻ toàn thân tương đối tốt thời gian dài
- Phản ứng bì (+)
- Sinh thiết hạch thấy tế bào khổng lồ, hang lao bã đậu
(5)hạch - Rất rắn, dễ bị loét
- Dính vào vào mô xung quanh
- Chèn ép bó mạch thần kinh bên cạnh
- Tiến triển nhanh
tuổi
- Sức khoẻ toàn thân suy sụp nhanh
- Bệnh tiến triển liên tục
bào ung thư
Hodgkin - Hạch nhiều, to, nhỏ, thường hố thượng đòn trước
- Hơi rắn, lúc đầu di động dễ, hạch riêng rẽ
- Khơng rị
- Gặp nhiều người có tuổi
- Tiến triển đợt: sốt ngứa
- Tình trạng tồn thân suy sụp dần
- Có thễ có hạch nội tạng, trung thất, bụng
Sinh thiết hạch thấy hình thức đa dạng tế bào, có nhiều Sternberg
Bệnh bạch
cầu - Hạch to hai bên nhiềunơi - Di động dễ dàng, bờ tròn nhẵn, dễ giới hạn
- Khơng rị
Bạnh cầu kinh:
- Người có tuổi - Có thể thêm lách to - Thiếu máu
Bạch cầu cấp:
- Trẻ tuổi
- Sốt Chảy máu nhiều nơi - Thiếu máu nhiều