thư viện số tttt khcn đà nẵng 2017 bệnh hô hấp

- Các u ác tính ỏ phê' quản mà không còn chỉ định hoặc chông chỉ định ngoại khoa... quản ống mềm, chúng h ầu như không di chuyển và bảo vệ việc làm sạch đòm bình thưòng.[r]

BỘ Y TẾ

BỆNH HÔ HẤP

(DÙNG C H O B Á C sĩ V À H Ọ C VIÊN S A U ĐẠI HỌ C)

T i b ả n lầ n t h ứ h a i MÃ SỐ: D01.Z07W

C h i d o b iê n s o n

VỤ KHOA HỌC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ

C h ù b iê n

PG S.TS NGÔ QUÝ CHÂU

N h ữ n g n g i b iê n s o n PGS.TS NGÔ QUÝ CHÂU PGS.TS TRẦN HO^^■G THÀNH PGS.TS HOÀNG HỔNG THÁI PGS.TS PHẠM MINH THÔNG PGS.TS N G ưi"ỄN QUỐC DÙNG TS PHAN THU PHƯƠNG

ThS v t VÃX GIÁP

T h k ý b iê n s o n ThS \X ' VĂN GIÁP

LỜI GIỚI THIỆU

Nhầm bước nâng cao chất lượng đào tạo n h ân lực y tế tạo điều kiện th u ận lợi cho việc học tập sinh viên, học sinh ngành Y, Bộ Y tế tổ chức biên soạn cho x u ất tài liệu dạy - học chuyên môn phục vụ cho công tác đào tạo đại học, cao đảng, tru n g cấp dạy nghê' ngành Y tế Nay Bộ Y tế tiếp tục cho biên soạn tài liệu dạy — học chuyên đê textbook để kịp thịi phục vụ cho cơng tác đào tạo sau đại học đào tạo liên tục cho cán ngành Y tế

Sách "B ện h H ô h ấ p " biên soạn dựa chương trìn h đào tạo sau đại học trưòng Đ ại học Y H Nội với phương châm: kiến thức bản, hệ thông, nội dung xác, khoa học, cập n h ậ t tiến khoa học, kỹ th u ậ t đại thực tiễn Việt Nam

Sách "B ệnh H ô h ấ p " biên soạn nhà giáo giàu kinh nghiệm tâm huyết Trường Đại học Y H Nội Sách hội đồng chuyên môn thẩm định chuyên ngành Nội - Hô hấp thàn h lập theo định sô' 4267 QĐ-BYT Bộ Y tế ngày 04/11/2010 ban hành làm tài liệu dạy — học thức đào tạo sau đại học ngành giai đoạn Sách r ấ t hữu ích cho cán ngành Y tế tham khảo công tác chuyên mơn thưịng n h ậ t mình, Trong q trìn h sử dụng sách chỉnh lý, bổ sung cập nhật

Bộ Y tế xin chân th àn h cảm dn N hà giáo, chuyên gia Trưòng Đại học Y H Nội dàn h nh iều cơng sức hồn th n h sách Bộ Y t ế xin cảm ơn GS TS N guyễn Việt cồ, Chủ tịch hội đồng; PGS TS N guyễn X uân Triều, PGS TS Đỗ Q uyết đọc phản biện ủy viên hội đồng đọc, n h ậ n xét, đóng góp nhiều ý kiến q báu cho việc hồn thiện sách

Chúng mong n h ận nhiều ý kiến đóng góp đồng nghiệp, bạn sinh viên độc giả để cuôn sách hoàn chỉnh cho lần x u ất sau

LỜI NÓI ĐẦU

Trong năm qua, nhị tiến khơng ngừng khoa học kỹ th u ậ t, chuyên n gành Hơ hấp có th n h tựu chẩn đoán, điều trị quản lý bệnh Hô hấp, đặc biệt bệnh m ạn tính, bệnh ung thư, dịch bệnh mổi x u ấ t v.v

Thực đạo Bộ Y tế việc biên soạn tài liệu bện h Hô hấp dành cho đào tạo sau đại học, gồm nhà giáo/thầy thuốc công tác Bộ môn Nội - Hô hấp - Trường Đại học Y H Nội, T rung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai, khoa C hẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Hữu Nghị biên soạn cuô'n sách nhàm cập n h ậ t n â n g cao kiến thức cho học viên sau đại học chuyên ngành Hô hấp, chia sẻ k in h nghiệm vâi bạn đồng nghiệp, góp p h ần chan đốn sốm, điều trị kịp thòi cho bệnh nh ân mắc bệnh Hô hấp

Thay m ặt cho ban biên soạn, chúng tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tối thầy, cô, th ế hệ đàn anh ngồi nưóc hết lịng giúp đỡ, động viên chúng tơi q trìn h học tập, công tác Xin trâ n trọng cảm ơn thầy, cô Hội đồng chuyên môn đóng góp ý kiến quý báu sửa chữa giúp cho sách hoàn thiện Xin trâ n trọng cảm ơn bạn đồng nghiệp công tác T rung tâm Hô hấp, T rung tâm Giải phẫu bệnh tố bào học, khoa C hẩn đốn hình ản h - Bệnh viện Bạch Mai - Trường Đại học Y H Nội đơn vị khác đâ tận tình giúp đỡ, đóng góp cho nhiều ý kiến q báu trìn h biên soạn Xin trâ n trọng cảm ơn bệnh nhân tin tưởng, giao phó cho chúng tơi trách nhiệm chẩn đốn, điều trị bệnh cho phép sử dụng hình ản h để m inh hoạ Vì thời gian có hạn, kinh nghiệm chưa nhiễu nên chắn cuSh sách điếm thiếu sót K ính mong bậc thầy bạn đồng nghiệp đóng góp ý kiến để lần tái sau sách hoàn thiện

Xin trâ n trọng cảm ơn

Hà Nội, ngày 1011012010 THAY MẶT CÁC TÁC GIẢ

CÁC Từ VIẾT TẮT

A F B : A c k l F a s t B ac illi: T rự c k h uẩn kh án g cồn, kh án g toan

A R D S ; Adutt R e sp ira to ry D istre s s S ynd rom e ; H ội ng su y h ô h ấp c p tiến triển ỏ ngu ỡi tòn B C : B c h cầu

B C Đ N T T ; B c h cầ u d a n h àn trung tính BK; B a c illu s d e K o c h -T r ự c khuẩn K och C L V T ; C h ụ p cắt tóp v i tính

C O P D : C h on k: O b stru ctiv e P u lm o n a ry D ise a se : B ệ n h ph ổi tắ c n gh ẽn m ạn tính

D L C O : D ifusin g c a p a c ity o f the lung for c a rb o x y m on oxide • K h ả n ăn g k h u ế ch tán k h í c ủ a ph ổi đố i với C O

FE V ; F o rc e d E x p irato ry V o lu m e on th e first se c o n d - T h ể tich thỏ tối đa g iâ y đẩu tién F V C ; F o rc e d V o lu m e C a p a c ity • D ung tích sốn g gắng sứ c

HU; H ou n sfield U nit - Đ ơn vị H ou nsfield

H R C T ; H igh R e so lu tio n C om p u ted Tom ography; C h ụ p C L V T đ ộ ph ân giả i c a o M P: M àng phổi

M M P : M ù m àng phổi

MRI; M a g n etic re so n a n c e im ag es - C h ụ p cộn g hưỏng từ

N P P V ; N o n in v a siv e P o s itiv e P re ss u re V en tila tion - T h ịn g khí nhân tạo kh ơn g xâm n h ậ p áp lựd dương P C R - B K : P o ly m e s e C h a in R e actio n - P h ả n úng k h uế ch đại chuỗi

P E E P : P o s itiv e end e xpiratory p re ssu re - Á p lực dương cưoi thờ P E T -S c a n : P ositro n E m is sio n To m ogra ph y

TD M P : Trà n dịch m àng phổi TK M P ; Trà n khí m àng phổi

MỤC LỤC

Lời giối th iệ u

Lịi nói đ ầ u

Các từ viết t ắ t

Mục lụ c

Chương 1. GIẢI PHẪU HỌC BỘ MÁY HÔ HẤP

C hương 2. KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH HƠ HẤP 24

Thăm dị chức thơng khí phổi 41

Hướng dẫn đọc Xquang p h ổ i 50

Hình ảnh cắt lớp vi tính phổi 56

Vỗ rung dẫn lưu tư t h ế 62

Gây tắc dộng mạch phế quản điều trị ho m áu 69

C hương 3. BỆNH HÔ HẤP NHlỄM KHUẨN 78

Áp xe p h ổ i 97

Lao p h ổ i 105

Nấm p h ổ i 121

C hương 4. BỆNH PHỔl TẮC NGHẼN 173

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn t í n h 173

Hen phế q uản 186

Giãn phế quản 199

Bệnh xơ hoá kén (Cystic fibrosis - Mucoviscidose) 209

C hương 5. BỆNH LÝ u PHỔl - KHÌ PHẾ QUẢN 219

Ung thư phổi tiên p h t 219

u phổi lành tín h 265

u khí q u ả n 272

Chẩn đốn hình ảnh nốt mờ phổi 284

Chẩn đốn hình ảnh u p h ổ i 291

C hương 6. BỆNH LÝ TUẦN HOÀN - MẠCH MÁU PHỔI 310

Nhồi máu p h ổ i 310

Tăng áp lực động mạch p h ổ i 327

Phù phổi cấp huyết động 331

Tâm phế m n 338

Chương BỆNH PHỔl MÔ KẼ VÀ BỆNH PHỔl NGHỀ NGHIỆP 349

Bệnh phổi tăng bạch cầu toan 376

Bệnh bụi phổi silic (Silicosis) r 384

Chẩn đoán Xquang bệnh bụi phổi silic 394

Bệnh Hô hấp thuõc 406

C hương 8. BỆNH LÝ MÀNG PHỔI 415

Tràn dịch màng phổi 415

Tràn dịch màng phổi la o 425

Tràn máu m àng phổi trà n dịch m àng phổi dịch m u 459

Tràn dưỡng chấp m àng p h ổ i 464

Tràn mủ màng p h ổ i 475

Tràn dịch màng phổi ung th 495

Tràn khí màng p h ổ i 504

u xđ màng phổi khu t r ú 524

Ung thư màng p h ổ i .530

C hương 9. BỆNH LÝ TRUNG THẤT 556

Đại cưong bệnh lý trung t h ấ t 556

u trung th ấ t 565

Chẩn đốn hình ảnh u trung th ấ t 585

Chương 10. RỐI LOẠN KIỂM s o t đ n g t h HỘI CHỨNG TĂNG GIẢM THÔNG KHI 592

Hội chứng tăng giảm thơng k h í X 592

Hội chứng ngừng thở n g ủ 605

Chương 11. SUY HÔ HẤP 618

Đại cương thơng khí nhân tạo 628

Chương 1

GIẢI PHẪU HỌC Bộ MÁY Hỗ HẤP

H ìn h 1.1 K h í q u ả n đ o n s t tr ê n c a r in a

1 CẤU T R Ú C G IẢ I P H Ẫ U P H Ổ I - P H Ế Q U Ả N

Phôi q u an nằm lồng ngực lại mở thông với môi trường bên đế đảm nhiệm chức n ăn g trao đổi khí

Khí quản: từ th a n h quản tới chỗ chia đôi tru n g th ế t P h ế qu ản gốc: p h ế quàn gốc tín h từ

nơi phân chia k h í quản đến rơn phổi Cây p h ế quản: mồi p h ế quản gôc k hi đến phổi chia n h n h nhỏ dẩn vào phổi, n h n h chia từ phê qu ản gốc gọi p h ế quản N h án h nhỏ n h ấ t phần dẫn k hí tiểu th u ỳ gọi tiểu p h ế quản tận Mỗi tiểu p h ế q u ản tậ n chia đôi th n h hai tiểu ph ế quản hô hấp Mỗi tiể u p h ế quản hô hấp lại p h ân chia th n h — 10 ống p h ế nang, ô n g phê nan g đoạn ống mà th n h chúng có p h ế n an g độc lập đứng cạnh nh au ph ế n an g kết th n h chùm

1.1 K h í q u ả n

, Khí quản h ìn h trụ , m ặt sau khơng có sụn, dài khoảng 13 - 15cm Chạy chếch sau sang phải Khí quản phân chia r a th n h h đoạn: k hí quản vùng cổ khí quản vùng ngực

1.2 K h í q u ả n v ù n g c ổ

Từ sụn n h ẫ n đến bò xương ức, bò trê n đõ't sông ngực D2 M ặt trưâc tu y ến giáp, eo ến giáp nằm sụn 2, k h í quản

H ìn h 1.3 K h i q u ả n m ặ t c ắ t q u a q u a i đ ộ n g m c h c h ủ Đ ộ n g m ạch phổi trái; P h ế q u ả n g ố c trái; D â y thẩn kinh X; Đ ộ n g m ạc h chủ; D â y thần kinh quặt ngưọc; T h ự c quản; 7, K h i quản: Tĩn h m c h ch ủ trển; Đ ộ n g m ạc h phoi phải; 10 P h ế q u n g ố c phải

H in h C â y k h i p h ế q u n

M ặt sau, khí quản vùng cổ tiếp giáp với thực quản, Thực quản nằm chếch sang trá i khí quản Dây th ần kinh quặt ngược bên phải gặp lại khí quản ỏ mức sụn thứ chạy song song m ặt sau khí quản Dây quặt ngược trái, từ dưối quai động mạch chủ, chạy dọc theo bờ sau kiú quản, trước thực quản

và dây th ầ n kin h X), cấu trúc chạy chếch lên sau, tiếp xúc với k hí quản ỏ p h ần cổ Thực tế, có động mạch cảnh chung tiếp giáp gần với bờ ngồi khí quản

1.3 K h i q u ả n v ù n g n g ự c

Khí quản ngực dài khí quản cổ, nằm ỏ 1/3 lồng ngực liên quan r ấ t chặt chẽ vối m ạch m áu tru n g th ất Đây vùng có nguy bị th ủng chảy m áu soi p h ế quản thực kỹ th u ậ t can thiệp

H ln h 1.4 L t c ắ t d ã l C a r in a

1 T h u ỳ trái; T h u ỳ trê n trái; Đ ộ n g m c h ph õi trái; D â y th â n kinh X; T h ự c quản; Phê' quàn g ố c trái; Đ ộ n g m c h phổi; Đ ộ n g m c h chủ; T ĩn h m c h ch ủ trên; 10 P h ế qu ản g ố c phải

L iên quan m ặ t trước

Các tĩn h m ạch ỏ ngồi khơng tiếp xúc trực tiếp vối k hí quản T ĩnh mạch vơ dan h bên tr i từ bị trê n quai động mạch chủ chạy chếch xuống dưói sang phải, hội tụ vổi tĩn h m ạch vô dan h bên phải tạo th n h tĩn h m ạch chủ nằm bên p h ải k h í quản, T ĩnh mạch chủ trê n xuông dọc theo bờ trưốc bên khí quản, dưới, tĩn h m ạch chủ nh ận thêm tĩn h m ạch azygos

Các động m ạch nằm ỏ p h ía trong, tiếp xúc trực tiếp hdn vâi khí quản Quai động m ạch chủ, chạy chếch từ trước sau, từ phải sang trái, sá t với bờ trá i khí quản Q uai động m ạch chủ tiếp xúc r ấ t sá t vói k hí quản, tạo th n h Ển lõm vào th a n h k h í q u ản đẩy k hí quản lệch sang bên phải

xuông song song vối động m ạch cảnh chung b ên trá i, cắt ngang bò bên tr i quai động m ạch chủ tác h r a n h n h q u ặ t ngưỢc trái, n h n h n ày chạy dưói quai động m ạch chủ, chạy ngược lên trê n , nằm tro n g rã n h tạo bỏi bờ t r i khí quản thực quản

Kláquán -Day íiánkmhplié-vị phái

nnh mạcli don (I«1)

Động mạch phổi ptiãi

-Phổiptiái Tìiực quản doạn ngực

^ JIlầ D Idnh qiặt ngưạc trài

; — - níinnmactKíẠSạúnlrạ

l t ì n ^ | Ị | ^ W ĩ

Quaĩ đỌng mạdi (M

D ỉ; Châng dốngm ^

ĐSngm ạSl^liS

Hiân dạng mạcti diù ' C c M m đ ip tiâ

tràiliẺilvàcluiii

Động mạdi diO ngực (ĐM xuồng)

H ìn h 1.5 L iê n q u a n c ủ a k h í q u ả n , c a r in a v c c th n h p h ấ n tr u n g thất (đã c ắ t b ỏ tim) Liên quan m ặ t sau: khí q u ả n ngực tiếp giáp vổi thực quản, xuống thực quản chếch sang trái

1.4 C a rin a

ở tậ n cùng, khí quản chia th n h p h ế quản gốc p h ả i trái, phần nhô lên ô giũa hai nơi phân chia gọi carina Khí quản hai p h ế q u ản gốc tạo th n h h ìn h chữ Y lộn ngược, góc h p h ế quản gốc khoảng 70 độ

Liên quan mạch máu, th ần kinh vùng carina rấ t quan trọng đối vối người làm nội soi phế quản, m ặt trước chếch sang phải, động mạch phổi tách th àn h nhánh phải trái Giữa hai nơi phân chia (phân chia khí quản động mạch) có khoảng trơng gọi khoảng liên p h â n chia

M ặt trưốc, lệch san g p h ải carina nơi tiếp giáp tĩn h m ạch azygos vối tĩn h m ạch chủ M ặt trưâc, bên trái, carin a tiếp xúc vói quai động m ạch chủ, dây th ầ n k in h q u ặ t ngược trái Dây từ dưâi quai động m ạch tiếp xúc vói carin a ỏ mức M ặt sau thực quản

EMMphỔíphài ^ Đ M phỔ ĩtrái

P Q trê n

P Q g ố c phải ừái

H ìn h 1.7 C c p h ế q u ả n g ố c v đ ộ n g m c h p h ổ i

1.5 P h ê ’ q u ả n gô"c p h ả i

P h ế quản gốc p h ải ngắn bên trá i gần th ản g đứng với khí quản, nên dị vật hay rơi vào bên phổi phải

1.6 P h ê ’ q u ả n gô’c t r i

Phê quản gô’c tr i dài p h ế quản gốc phải, ngang chếch xuống sau, có quai động m ạch chủ vát ngang nên soi p h ế q u ản ông cứng cho bệnh n h â n phồng quai động mạch chủ phải cẩn thận,

1.7 T h u ỳ v p h â n t h u ỳ p h ổ i

Phổi bao gồm h phổi phải trái, phổi chia th n h thuỳ phân th u ỳ phổi tưđng ứng vái p h ế q uản phân thuỳ Phổi phải có 10 phân thuỳ, phổi trá i có p h ân thuỳ

Phân th u ỳ dỉnh th u ỳ (số 6) gọi đỉnh Fow ler p h ế quản tưđng ứng ph ân th u ỳ số gọi p h ế quản Neelson P h ân th u ỳ - thuỳ ti-ên trá i h ìn h dài giống lưõi gọi phân th u ỳ lưỡi (lingula) Đây vị trí thưịng gặp viêm phổi giãn phế quản

Thuỳ vă p h ả n th u ỳ phổi bẽn phải

- T h u ỳ tr ê n : P h ân thuỳ đỉnh; 2: Phân th u ỳ sau; 3: P h ân thuỳ trước - T h u ỳ g iữ a : P h ân thuỳ sau ngoài; P h ân thuỳ trước

Thuỳ p h â n th u ỳ phổi bên trái

- T h u ỳ tr ê n : Phân thuỳ dỉnh; Phân thuỳ sau (1+2); Phân thuỳ tnlớc 1,2,3 gọi đỉnh thuỳ nhộng (Culmen); Phân thuỳ lưỡi trên; Phân thuỳ lưỡi dưới;

- T h u ỳ d i: P h ân th u ỳ đỉnh; Đáy trước; Đáy ngoài; 10 Đ áy sau

Phân thuỹ ưước

P h ổ i p h ả i n h ìn từ p h ía trư ớc

Phânthuỹdáytiuớc (thuỳdướí)

P h ổ i trả i n h ìn từ p h ía trư ớc

Phân thuỷ dỉnh (thuỳ b-ên)

Ptiân ửiuỳ đáy - (thuỳdưới) Phàn Ihuỳ sau {thuỳ đướí)

P h ổ i ph ả i nhìn từ ph ía s a u

Phân thuỳdỉnh(thuỷ ứẽn)

Phân Ihuý dảysau (thuỳ dưới)

Phân thuy dây ngoầi (thuỳ dưới) - Phân tỉiuỳ đẳy trước (thuý dưới) - Phân thuỳ lưỡi đưới (thuỳ giữa)

P h ổ i p h ả i n h ìn từ m ặt n g o i

Phân thuỹ

- đỉnh (của aiuỳ irên)

(của thuỹ gm

Phần thuýdình {thuỹduới)

Phân thuỳ trước ((àia thuý dưới) I— Phân ttiuy đáy ngồi (cùa tfiuỳ tíưới) - Phân Ihuy đáy sau (của thuy dưới)

P h ổ i trái n h ìn từ m ặ t n gồi

Phàn Ihuỳ sau (lưng) (tlìuỳ trén)

Phấn ừiuý day sau (thuy dưới)

P h ổ i trái n h ìn từ m ặ t

2 L IÊ N Q U A N C Ủ A CÂY P H Ế Q U Ả N P H Ả l 2.1 P h ế q u ả n gô'c p h ả i

P h ế quản gốc bên p h ải tạo vái trụ c k hí qu ản góc 20 - 30 độ người lốn, phê' quản gSc phải dài khoảng 2,5cm, k h ẩ u k ín h l,5cm

Liên quan p h ế quản gốc bên p h ải vối động m ạch phổi phải Động mạch cắt ngang phía trưốc động m ạch chủ trê n tĩn h m ạch chủ Động m ạch n ày tiếp giáp sá t vói p h ế q u ản nơi phê qu ản gốc phải tách phò quản thuỳ T ại đây, động mạch phổi tách h a i nh án h : n h n h cung cấp m áu cho vùng đỉnh vùng trước n h n h xuống cỂp m áu cho thuỳ sau Sau dó dộng mạch phổi phải tiếp tục xuống r a sau

l ì n h m ạch phổi, nàm phía động mạch, h a i th â n tĩn h m ạch n h ậ n máu thuỳ trên, hợp vối tĩn h m ạch th u ỳ tạo th n h tĩn h m ạch phổi bên phải Các m ạch m áu không tiếp xúc trực tiếp vối k h í quản

Phố quản gốc bên p h ải có kh ẩu kính lớn hưóng gần trù n g vói trục cùa khí quản Sự ph ân bố mạch m áu theo kiểu chồng lên p h ế quản chạy song song với chúng N hìn chung tĩn h m ạch n ằm xa p h ế quản, trừ tĩn h m ạch dọc theo bò th u ỳ th u ỳ gây nguy hiểm cho th ủ th u ậ t đặc b iệt bệnh lý ác tính

2.2 P h ế q u ả n t h u ỳ t r ê n - p h ả i

Phê quản th u ỳ tách vng góc từ p h ế quản gốc phải, cách nơi phân chia khí quản khoảng 2,5cm P h ế quản th u ỳ ngắn, khoảng 10 - 15cm, chạy chếch lên Chia th àn h p h ế quản p h ân thuỳ: , sau, trưác M ặt sau p h ế quản thuỳ khơng có liên q u an vối m ạch m áu, đó, m ặt trưỏc áp sá t động mạch th u ỳ T ĩnh m ạch thuỳ thấp không liên quan trực tiếp với p h ế quản

2.3 T h u ỳ g iữ a v d i

Thuỳ tách từ m ặt trưâc phế quản tru n g gian, cách nơi tách phê quản thuỳ khoảng 2,5cm, chạy chếch xng dưâi ngồi Động mạch phối phái tách nhánh cho phân thuỳ cùa thuỳ th u ỳ dưâi nhìn chung, nhánh động mạch chạy bờ ngồi p h ế quản, nhiên có rấ t nhiều bất thường phân bố mạch máu p h ế quản

Các tĩnh mạch th u ỳ nàm trưỏc p h ế qu ản chúng hợp với tĩnh mạch phối th u ỳ trẽn đê’ tạo th àn h tĩn h m ạch phổi trẽ n nằm sá t bò cùa ])hê quản tru n g gian

3 L IÊ N Q U A N C Ủ A CÂY P H Ế Q U Ả N T R Á I 3.1 P h ế q u ả n g ố c t r i

P h ế q u ản gôc tr i chạy ngang so vối phê' quản gốc phải, tạo vối đường trục k h í q u ản góc 40 - 50 độ, dài (5cm) nhỏ (llm m ) p h ế q u ản gốc bên phải P h ế quản th u ỳ trê n trá i tách r a từ bị trưốc ngồi phế quản gơc phải, chếch lên Phê quản gơc trá i cịn lại đơi th n h p h ế quản th u ỳ xuống p h â n chia th n h phê' q u ản dưối p h ân thuỳ

Ngay ỏ nơi tách p h ế quản gốc trá i liên quan với quai động m ạch chủ, động m ạch phổi tr i thực quản Q uai động m ạch chủ v ắ t m ặt , vòng sau p h ế quản gơc trá i, cịn m ặt trưồc p h ế quản gốc tr i vâi động m ạch chủ th â n động m ạch phổi Động m ạch phổi tr i ngắn (2,5cm), chạy chếch lên sau, lúc đ ầu chạy ố trưốc, sau ỏ p h ế quản gốc trái, m ặt sau p h ế quản th u ỳ trêii trái, tạo th n h hình chữ s vịng q u an h p h ế quản gốc trá i p h ế q u ản th u ỳ trê n trái

Các tĩn h m ạch chạy trước phế quản, d động m ạch T ĩnh mạch phổi trê n bên tr i chạy ngang qua p h ế quản gô'c tr i nơi ph ân chia p h ế quản th u ỳ trê n trái, tiếp xúc trực tiếp vồi bờ trưốc dưói p h ế qu àn

0 m ặt sau, thực quản có phần, khoảng 2cm, dính s t vào p h ế q u ản gò”c bên trái

3.2 P h ế q u ả n t h u ỳ t r ê n - t r i

P h ế q u ản th u ỳ trê n trá i r ấ t ngắn, phân chia th n h hai p h ế quản là: phê quản vùng đỉnh p h ế quản lưỡi

Động m ạch phổi tr i điểm lưu ý chủ yếu, vòng q u a n h p h ế quản th u ỳ gôc p h ế quản thuỳ Trên đường động m ạch tách nhiều nhánh: đến bờ p h ế quản thuỳ , tách n h n h động m ạch ni th u ỳ đỉnh, sau đến m ặt sau p h ế quản lại tách r a hai ba n h n h cung cấp m áu cho th u ỳ lưỡi

Các tĩn h m ạch nằm trưỏc p h ế quản thuỳ trê n tiếp xúc trực tiếp với phế quản th u ỳ p h ế quản gốc trái

3.3 P h ế q u ả n t h u ỳ d i t r i

Các tĩn h m ạch ờ phía sau p h ế quản T ĩnh m ạch phổi nằm phía sau nơi p h ân chia p h ế quản p h ân th u ỳ đáy

4 CẤU T R Ú C M Ô H Ọ C P H ổ I - P H Ê ' Q U Ả N 4.1 C ấ u t o m ô h ọ c

Cấu tạo th n h p h ế quản không hoàn to n giống n h a u tro n g suốt chiều dài p h ế quản Tuy nhiên, p h ế qu ản từ lân đến nhỏ có cấu tạo đại cương giống T h àn h p h ế q uản từ gồm lớp:

- Niêm mạc: Gồm có lốp biểu mơ trụ giả tần g có lơng chuyển Các p h ế quản lân có cấu trúc gióng k hí quản

- Lớp đệm tạo mô liên k ết thưa - Lốp trdn dược gọi Reissesen

- Lâp sụn tuyến: Các m ảnh sụn bé dần theo đưòng k ín h p h ế q u ản m ất đường kinh p h ế quản < lm m Các tuyến p h ế quản thuộc loại tu y ến n h ầy tuyến pha Các tiểu phê quản có biểu mơ phủ loại tr ụ đdn có lơng chuyển ố đoạn c’i lại biểu mơ vng đơn có khơng có lơng chuyển Tiểu phê quản tận có biểu mơ phủ biểu mô vuông đơn Tiểu p h ế qu ản hơ hấp có biểu mơ phủ biểu mơ vuông đơn tự a trê n m àng đáy, gồm tế bào có lơng chuyển, tế bào C lara Các phê n an g lót lốp biểu mô r ấ t m ỏng gọi biểu mô hô hấp Biểu mô hô hấp lợp vách p h ế nang gồm h loại: T ế bào p h ế nang loại I (chiếm đa sơ', h ìn h dẹt) tế bào p h ế nang loại II (tế bào lón loại I, hình cầu) Vách p h ế n an g có m ạng lưối mao m ạch dày đặc T rong vách gian p h ế nang cịn có sơ' tế bào m sơ' lượng p h ụ thuộc vào tuổi mỏng th n h p h ế nang (tế bào chứa m3, đại thực bào bụi)

Ngoài số loại t ế bào kê cịn có loại t ế bào khác ỏ phổi gồm: Các tể bào nội mô, tế bào q uanh mạch, tế bào xơ, đại thực bào, dưõng bào, lympho bào, tế bào tru n g biểu mô ô m àng phổi, tê' bào sụn, t ế bào cd trơn, tế bào th ầ n kinh ngoại vi tế bào biểu mơ Dưới loại tế bào niêm mạc phê quản nhu mô phôi

4.2 C ác lo i tê’ b o c h ín h p h ế q u ả n p h i 4.2.1 Tê bào có lơ n g

- Tê' bào lót p h ế quản, h ìn h khối, có lơng chuyển Mỗi tế bào có 20 lơng, lơng dài micromet

- Vận chuyển chất nhầy vể phía

4.2.2 T ế b o h ì n h d i

- T ế bào tiế t n h ầ y h ìn h trụ , chứa ch ất glycoprotein x u ấ t cực đỉnh tê' bào, có nh iều p h ế quản lân, ỏ tiểu phố quản

- T iêt ch ất nh ầy vào đường dẫn khí

- T ăng số lượng k hi đưàng hơ hấp bị kích thích kéo dài, 4.2.3 T ế bào d y

- T ế bào ngắn, bào tương, hưóng phía m àng đáy Cực không tiếp

xúc với lịng p h ế quản Có nhiều â phê' quản, gặp ỏ tiểu p h ế quản - Là tế bào sinh r a tế bào có lơng chuyển tế bào h ìn h đài 4.2.4 T ế bào K u lc h its k y

- Các tê bào hưâng vê' m àng đáy, có nhiều h t th ầ n k in h nội tiết, nằm đơn lẻ hay th n h cụm (thể th ầ n kinh biểu mô, th ể có ỏ nơi chia đơi p h ế quản) N hiều â phê quản, gặp ị tiểu p h ế quản

- Khơng b iết chi tiế t cụ thể vê' chức năng, xem n h ph ần hệ thông th ầ n k in h nội tiế t lan toả

- Là nguồn gốc u th ầ n kinh nội tiết phôi 4.2.5 T ế b o vả y

- Tế bào xếp lớp, có cầu nối gian bào, sừng hố Được hìn h th n h n h đáp ứng b ất thường nhằm th ay thê biểu mô hơ hấp giả tầ n g bình thường Có nhiỂu ỏ phố q u ản tiểu p h ế quản

- Chức năng: bảo vệ, sửa chữa

- Là đáp ứng dị sản trưâc tổn thương m ạn tín h , nguồn gốc ung th biểu mô vảy p h ế quản

4.2.6 T ế b o n a a c id

- Tế bào giàu ty lạp thể’ ưa eosin õhg tu y ến dưối niêm mạc, tế bào nằm chủ yếu ỏ tuyến dưối niêm mạc,

- Sô” lượng tê bào tăn g theo tuổi 4.2.7 T ế b ă o C la ra

- H ình trụ , khơng có lơng chuyển, bào tưdng ỏ cực đỉnh nhơ lên vối h t lốn h ìn h trứ n g dày đặc electron Có nhiều tiểu p h ế quản

- Duy trì dịch ngoại bào, tế bào nguồn tiểu p h ế quản khác, sản x u ất surfactan

4.2.8 T ế b o p h ế n a n g lo a i I

- Tê' bào dẹt, che phủ 93% bề m ặt p h ế nang, khơng có k h ả n ăn g p h ân chia - Vị trí: nằm ỏ p h ế nang

4.2.9 T ế b o p h ế n a n g lo a i I I

- Tế bào h ìn h cầu, th n h đám, có k h ả n ăn g p h ân chia, biến h ìn h th n h đại thực bào

- Sản x u ất surfactan - Vị trí: nằm p h ế nang

- Tăng tìn h trạ n g sửa chữa đáp ứng với tổn thương kéo dài

5 CẤU T R Ú C G IẢ I P H Ẫ U - S IN H LÝ M À N G P H ổ I

M àng phổi hay p h ế mạc bao th a n h mạc bọc q u a n h phổi, gồm có th àn h tạng Giữa hai khoang ảo gọi khoang m àng phổi hay khoang phê mạc Bình thường khoang m àng phổi có khoảng vài ml dịch để hai trượt lên n h au dễ dàng

5.1 L t n g

Lá tạn g bao bọc xung q uanh m ặt phổi trừ rô'n phổi, rố n phôi, tạng quặt ngược lại, liên tiếp vối th àn h , theo h ìn h vợt m cán (tạo nên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác) Lá tạ n g lách vào khe liên th u ỳ ngăn thuỳ với M ặt tạn g dính c h ặt vào bể m ặt phổi, cịn m ặt ngồi th ì nhẵn, bóng áp sá t vào thành

5.2 L t h n h

Bao phủ tấ t m ặt lồng ngực liên tiếp vối tạ n g ă rốn phổi tạo nên dây chằng tam giác lúc từ rốn phổi đến hoành Lá th n h quấn lấy phổi, dinh vào vùng xung quanh phổi nên có m ặt n h phổi, th àn h tạo nên tú i (góc): góc sườn hồnh, góc sườn tru n g th ấ t trước, góc sườn tru n g th ấ t sau, góc hồnh tru n g th ất

5.3 K h o a n g m n g p h ô i

Khoang m àng phổi hay khoang p h ế mạc khoang ảo H th n h tạn g m àng phổi áp sá t vào n h au có th ể trư ợ t lên n h a u lúc h vào hay thở Khi phê' mạc bị viêm, m ặt áp sá t vào n h au h m ất độ n h ẵ n cọ lên n h au k hi ổ phố mạc tìn h trạn g bệnh lý có th ể có dịch m ủ m áu hai dính vào n h au gây khó thở đau

lý làm m ất áp lực âm ỏ khoang m àng phổi, nhu mô phổi bị xẹp lại tuỳ theo mức độ Nếu mức độ nặng, nhu mơ phổi bị co rúm vể phía rốn phổi

M P th n h MP tạng

H ìn h 1.10 S đ g iả i p h ẫ u h ọ c m n g p h ổ i G h i chủ: S C : M a o m c h đại tu ầ n hoàn; P C : M a o m c h phổi

K hoang m àng phổi

H ìn h 1.11 K h o a n g m n g p h ổ i

5.4 M ô h ọ c m n g p h ổ i

Cấu trúc m àng phổi m àng liên k ết gồm ba lóp:

- Lớp biểu mơ: cịn gọi lốp tru n g biểu mơ nguồn gơ'c tru n g bì Lỏp biểu mơ có cấu tạo lốp t ế bào dẹt, Nhờ lớp biểu raô lượng dịch nhỏ khoang m àng phổi m hai th n h tạ n g trư ợ t lên n h au dễ dàng, Ung th m àng phổi nguyên p h t xảy lớp

- Lốp biểu mô: lỏp liên kết r ấ t mỏng chứa nh ữ n g sợi võng sợi chun m ảnh, khơng có tế bào mạch Trong trư ng hợp bệnh lý lóp bị xâm nhập m ạch m áu dày lên rấ t nhiều

- Lốp xơ chun: lóp dày lốp dưối biểu mơ, p h ía tro n g tiếp giáp mô liên kết b iệt hoá chứa nhiêu m ạch m áu mô bào, tạ n g lốp liên kết b iệt hoá nối tiếp vối vách gian tiểu th u ỳ để’ gắn c h ặ t vối phổi 5.5 H ệ t h ố n g m c h m u v t h ẫ n k i n h c ủ a m n g p h ổ i

Màng phổi th n h nuôi dưỡng n h n h động m ạch tác h từ động mạch liên sưòn, động m ạch vú động m ạch hoành T rong k hi m àng phổi tạng ni dưỡng hệ thông mao m ạch động m ạch phổi

Bạch huyết m àng phổi th n h đổ hạch bạch h u y ết tru n g th ất qua hạch tru n g gian chuỗi hạch vú M ạng lưới bạch huyết m àng phổi tạn g đổ hạch vùng rốn phổi qua hạch tru n g gian hạch liên sưòn

Qua hệ thông cấp m áu m ạng lưối bạch h uyết m àng phổi khối u â vị trí lân cận ung th phổi, ung th vú có thổ dễ dàng di vào m àng phổi gây TDMP ung thư th ứ phát

Chì m àng phổi th àn h mói có sợi th ầ n kinh cảm giác, n h n h tách từ dây th ần kinh liên sườn Trong bệnh lý viêm m àng phổi

TDMP kích thích vào đầu dây th ần kinh cảm giác ỏ th n h m àng

phổi gây triệu chứng đau lâm sàng 5.6 S in h lý h ọ c m n g p h ổ i

Màng phổi giữ vai trò quan trọng sinh lý hô hấp, ndi trao đổi, vận chuyển dịch tê' bào Nó tham gia vào p h ản ứng m iễn dịch phản ứng viêm để đáp ứng vối tấ n công cùa môi trường bên ngồi n h bên Thể tích dịch m àng phổi sinh lý - lOml 0,1 - 0,2ml/kg cân nặng thể Nồng độ protein dịch m àng phổi sinh lý xấp xỉ khoảng Ig/dL

m àng phổi B ình thường trìn h tiế t dịch th ấm tá i hấp th u dịch ỏ m àng phổi cân b ằn g để đảm bảo cản động th ể tích th n h p h ần dịch m àng phổi

Bạch huyết m àn g phổi thành có vai trị hấp thu dịch m àng phổi h ạt có kích thước bàng hồng cầu vào hệ tu ần hoàn Khả dẫn lưu hệ thống bạch huyết m àng phổi thay đổi từ vài chục ml 600ml 24

Chương 2

KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỂU TRỊ BỆNH HÔ HẤP

1 KỶ T H U Ậ T C H Ẩ N Đ O Á N

1.1 K ỹ t h u ậ t c h ẩ n đ o n h ì n h ả n h

Hiện có nhiều kỹ th u ậ t chẩn đốn hình ảnh sử dụng chẩn đốn bệnh lý hơ hấp, bao gồm:

- Chiếu Xquang

- Chụp Xquang phổi chuẩn - Chụp p h ế quản cản quang - Siêu âm

- Chụp cắt lâp vi tính - Chụp động m ạch phổi - Chụp động m ạch phê quản - Chụp cộng hưởng từ h t nhân - Chụp P et — CT

Tuy nhiên phổ biến n h ấ t chụp Xquang phổi c h u ẩn chụp cất lốp vi tính (CLVT) CLVT cho phép đánh giá cấu trúc phổi theo không gian chiều cho phép n h ặn biết h ầu hết tổn thưdng cấu trú c n h u mô phổi tru n g th ất Kỹ th u ậ t chiếu chụp Xquang chuyên n g àn h Hô hấp trở nên kinh điền phổ biến, đề cập riêng

1.1.1 S iê u ả m

Siêu âm định trưịng hạp tổn thương đặc nhu mơ phối m àng phôi sá t th n h ngực vi khơng khí cản khơng cho sóng siêu âm qua Các định siêu âm bệnh lý hô hấp bao gồm;

- u phổi ngoại vi, sá t th n h ngực: thực để hướng d ẫn cho chọc h ú t tế bào sinh th iế t phổi xuyên th àn h ngực

- Áp xe phổi s t th n h ngực: dưối hưống dẫn siêu âm có th ể tiến hành chọc tháo mủ ồ’ áp xe cho ổ lân, dẫn lưu theo đường tự nhiên

- T ràn mủ m àng phổi: tìm vùng tập tru n g m ủ để hưâng dẫn cho chọc tháo mủ m àng phổi mỏ m àng phổi dần lưu

1.1.2 C h ụ p c ắ t lở p v i tin h

N ăm 1973, H ounsfield cho đời máy chụp CLVT dùng để chụp CLVT sọ não N ăm 1993, x u ấ t máy chụp CLVT xoắn ốc đầu tiên, mỏ kỷ nguyên cho chụp CLVT, Vối máy chụp CLVT h iện có th ể thực hiện;

- C hụp CLVT thường quy: định chẩn đoán đám mờ ố phổi - C hụp CLVT độ p h â n giải cao, lớp mỏng Im m: h ữ u ích chẩn đoán bệnh giãn p h ế quản, bệnh phổi mô kẽ, giãn p h ế nan g v.v

- C hụp CLVT xoắn ô'c, tá i tạo h ìn h ảnh khơng gian chiều: hữu ích chẩn đoán bệnh lý m ạch m áu phổi, khối u p h ế quản gơc, khí quản

- C hụp CLVT xoắn ô'c, đa đầu dị, tái tạo ản h khơng gian chiều: đặc biệt hữu ích ch ẩn đốn bệnh lý m ạch m áu phổi, khôi u p h ế qu ản gơ'c, khí quản Các th ế hệ đầu tiê n có đầu dị, có m áy vói 32, 64, 128, 256 đầu dị Với máy có từ 32 đầu dị trỏ lên kèm theo tá i tạo ản h không gian chiều có th ể th động mạch phổi nhỏ, động m ạch vàn h cho phép quan sá t hệ thơng k hí p h ế quản "nội soi ảo"

Độ nhạy chụp CLVT cao, độ đặc hiệu lại thấp không cho phép chẩn đốn tín h ch ất mơ bệnh học cùa tổn thương, không ph ân biệt u lành với u ác

T rên phim chụp CLVT, tỷ trọng to chức đưỢc chia theo bậc th an g Hounsfield U n it (HU) bao gồm 4096 trị số (xem bảng 2.1)

B ả n g T ỷ t r ọ n g c ủ a c c t ổ c h ứ c c h i a t h e o b ậ c t h a n g H o u n s f i e l d U n i t (H U )

T Ổ c h ứ c T ỷ t r ọ n g T ổ c h ứ c T ỷ t r ọ n g - X n g rắ n + - Đ a s ố c ấ u trú c m ô + đ ế n +

- C a lc i + 00 - N c , d ịc h

- M c h m u c ó th u ố c c ả n q u a n g + 0 - M ỡ - 0 đ ế n - - P h ầ n m ề m + - N h u m ô p h ổ i -

- K h ô n g k h í - 0

Các hội chứng tổn thương thường gặp phim chụp CLVT bao gồm: - Hội chứng đông đặc p h ế nang: đ tru n g tâm tiểu th u ỳ đa tiểu thuỳ, ph ân bô' theo p h ân th u ỳ khơng có hệ thơng Bóng mờ xố mị mạch m áu phổi p h ế quản Có h ìn h p h ế quản bóng mị

- Hội chứng mô kẽ: tôn thương dày mô kẽ xung q u an h m ạch m áu, xung q uanh n h n h p h ế quản, dày mơ kẽ tiểu thuỳ

- H ình ảnh lưới nốt:

ung th có protein b ất thường bệnh tích p ro tein p h ế n a n g ứ dịch suy tim v.v

+ H ình ảnh lưới nốt: phê' nang viêm xơ hoá gặp tro n g bệnh xđ cứng bì, lao kê, bụi phổi, viêm bạch mạch ung thư

+ H ình ảnh nốt: kích thước < lOmm Khi nốt lốn lOram th ì gọi khối - Hinh ảnh khối mờ: đường kính > lOmm, số lượng thường ít, thường gặp ung thư phổi, u lao v.v

- H ang phổi: hình' th n h hoại tử n h u mơ phổi khối u, sau chất hoại tử tơng ngồi để lại hang Có th ể gặp h an g lao, h an g ung th áp xe phổi v.v

- H ình ảnh tổ ong: thấy phim chụp cắt lớp phổi độ p h â n giải cao, lâp mỏng Imm Tổn thương bao gồm nhiều khoang, kén đưịng kính khoảng vài mm, xếp liên tục Thường th xơ phổi

- H ình ảnh kin h mờ: dày mô kẽ, làm tỷ trọng n h u mô phổi tă n g lên, bóng mị giống sưdng mù, khơng xố bị mạch m áu phơi bờ phê quản Hình ảnh kính mị có th ể vùng lan toả

- H inh ảnh xẹp phổi: tắc hẹp phê quản gây khối u tro n g lòng p h ế quản xd, sẹo co kéo gây xẹp nhu mô phổi Trên phim CLVT th ấ y th ể tích vùng phối xẹp th u nhỏ, khơng có h ìn h p h ế quản -

- Các dấu hiệu tổn thương p h ế quản:

+ Tắc hẹp phế quàn: th rõ vói khí quản phê' quản gốc, đặc b iệt có tái tạo hình ảnh khơng gian chiểu Vùng nhu mơ phổi chỗ hẹp thấy hình ảnh xẹp phổi hình ảnh khí cạm

+ Dày th àn h p h ế quản: viêm niêm mạc, phù nê' th n h p h ế quản Thấy rõ dùng cửa sổ khoảng - 400 HU

+ Giãn phế quản: thấy trê n phim chụp CLVT vối lớp mỏng Im m , độ phân giải cao Có thể th hình ảnh: giãn phế q uản hìn h túi, kén, đường kính phê' quản lỏn đưịng kính n h án h động mạch phổi kèm T rên đoạn p h ế quản dài 2cm, có phân n h án h p h ế quản mà kính phê' quản khơng nhỏ Cịn thấy phế quản ỏ mức 2cm sát m àng phổi

- Các dấu hiệu tẩn thương m ùng phổi: trà n dịch m àng phổi, trà n k hí màng phổi, dày m àng phổi v.v

- Các dấu hiệu tổn thương trung thất: u tru n g th ấ t, hạch tru n g th ấ t, tràn khí trung th ấ t v.v

- Các dấu hiệu tổn thương mạch m áu phổi: chụp cắt lóp xoắn ốc có tiêm thuốc cản quang tá i tạo khơng gian chiều, có th ể th ấ y h ìn h ả n h tắc nhánh động mạch phổi lớn vừa

Ngoài việc cho phép xác định xác h ìn h ản h tổn thư dng lồng ngực, CLVT cịn giúp ích r ấ t nhiều việc thực định vị để chọc h ú t, sinh th iê t can th iệp điều trị dẫn lưu (dịch, mủ, khí) m àng phổi, ổ áp xe phổi 1.1.3 C h ụ p đ ộ n g m c h p h ổ i

Chỉ định nhữ ng trường hợp nghi ngờ tắc động m ạch phổi dị dạng động m ạch phổi, thơng động tĩn h mạch phổi Các h ìn h ản h thường gặp bao gồm h ìn h n h cắt cụt kh u y ết động mạch phổi tắc động m ạch phổi, hình ản h búi m ạch vối động m ạch đến tĩn h m ạch trường hợp thông động tĩn h m ạch phổi

Chụp động m ạch phổi cỏ th ể chụp chọn ỉọc chụp không chọn lọc Chụp khơng chọn lọc có th ể th ay th ế chụp CLVT xoắn ốc có tiêm thuôc cản quang với tá i tạo ản h không gian chiều

1.1.4 C h ụ p d ộ n g m c h p h ế q u ả n

Chỉ định trường hợp bệnh nhân có ho máu nghi ngị giãn, vổ động mạch phê quan Đưa ống thông theo đường động m ạch đùi, đưa vào động mạch phê quán, chụp bên để tìm vùng động mạch phế quản dị dạng, vỡ Thông thường kêt hỢp n ú t động mạch p h ế quản p hát chỗ vỡ, gây chảy máu 1.1.5 C h ụ p cộ n g h n g từ h t n h ă n (M agnetic R eso n a n ce Im a g in g = MRD

MRI sử dụng phổ biến chẩn đốn h ìn h ảnh, nhiên MRI khơng có vai trị nhiều chẩn đốn hình ảnh lồng ngực MRI định ch ẩn đốn h ìn h ảnh bệnh lý tru n g th ấ t: u đỉnh phổi, u hạch rốn phổi, u tru n g th ấ t, bệnh lý mạch m áu tru n g th ấ t, ung th di xâm lấn vào cột sống, tu ỷ sống, hệ th ầ n kinh tru n g ương

1.1.6 P E T S c a n (P o s itr o n E m is s io n T o m o g p h y S c a n )

PET Scan kỹ th u ậ t chẩn đoán hinh ảnh dựa trê n h o t tín h sinh học tế bào ung thư Các t ế bào ung thư phổi có khả hấp th u glucose cao tế bào bình thường Dựa vào đặc tín h này, sử dụng ch at phóng xạ gắn glucose (FDG = F-fluoro-deoxy-D -glucose), chất chuyển hố theo đường chuyển hố glucose thơng thường Các glucose có gắn ch ất phóng xạ, sau phosphoryl hố, chúng khơng bị chuyển hố tiếp lưu giữ tế bào Sử dụng m áy quét PET để p h t tích lũy b ất thưịng chất phóng xạ PET scan xem kỹ th u ậ t ch ẩn đốn hìn h ản h chuyển hố dựa chức n ăn g tổ chức cấu trú c giải phẫu Tiêu chuẩn đánh giá có b ất thường trê n FE T scan bao gồm:

PET scan có hiệu chẩn đốn phân biệt tổ chức u ác tín h với tổ chức bình thường với độ nhạy khoảng 96% độ đặc hiệu 79%, độ xác 91% Tuy nhiên kỹ th u ậ t không hiệu trường hđp u nang, bệnh lý viêm nhiễm trùng Các bệnh lý cho kết PET scan dương tính Hdn kỹ th u ậ t có giá trị trường hỢp khơi u có kích thước < Icm PET scan cho phép chẩn đoán phân biệt tổ chức h tín h ác tính, bên cạnh cịn cho biết phần hoạt động chức n ă n g tổ chức u Trong chụp CLVT cho biết rõ cấu trú c tổn thương, tu y nhiên lại không cung cấp thông tin liên quan đến hoạt động chúng

PET scan có độ nhạy độ đặc hiệu tương đối cao đ án h giá hạch tru n g th ất Nếu PET scan âm tính, bệnh n h ân trá n h nội soi tru n g th ấ t Tuy nhiên PET scan dương tính, ỏ sơ' trường hợp cần th ăm dị, đ án h giá thêm

Gần x u ấ t máy PE T -C T kết hợp PET scan với chụp CLVT làm tăn g cao độ nhạy, độ đặc hiệu chẩn đoán, xếp giai đoạn ung th phổi

1.2 K ỹ t h u ậ t s i n h t h i ế t p h ổ i, m n g p h ổ i b ằ n g k im

1.2.1 Choe h ú t đ m m p h o i dưởì h ưởng d â n p h im c h u p X q u a n g ph ố i Bệnh n h ân chụp X quang phổi thẳng, nghiêng chuẩn Trưâc chụp, bệnh n h ân gán thước định vị lên vùng có đám mò phổi Đ ịnh vị điểm chọc, hưống kim chiều sâu Đưa kim qua da vào khối u K hi vào đến vị trí tổn thương, dùng bơm 50mL, h ú t áp lực âm, vừa h ú t vừa xoay kim B ệnh phẩm h ú t phết lam kính, cơ' định gửi đọc tế bào tạ i khoa Giải p h ẫ u bệnh

- u điểm: rẻ tiền, dễ thực hiện, cho chẩn đoán n h a n h k h ch ín h xác - Nhược điểm: khơng chẩn đốn mơ bệnh học tổn thưdng Phương pháp cho phép tiến h àn h trê n tổn thương có kích thước tường đôi lốn 1.2.2 S in h th iế t p h ổ i d i h n g d ẫ n củ a c h ụ p C L V T

Năm 1981, Rolf p Gobien tiến hàn h sinh th iế t phổi tru n g th ấ t dưối hướng dẫn cúa CLVT m àn huỳnh quang

Năm 1982, Fink I., Gam su G., H arter L p tiên h n h sinh th iế t phổi h ú t dưói hưổng dẫn chụp CLVT

Sinh th iết xuyên th n h ngực (STXTN) dưỏi hướng dẫn chụp CLVT thực kỹ th u ậ t chẩn đoán r ấ t quan trọng chuyên n g àn h Hô hấp Cho phép chấn đốn đám mị kích thước nhị, nhữ ng vị tr í khó m kỹ th u ậ t khác không tiếp cận

Kim sinh thiết:

(12 — 16 gauge) th iế t k ế để sử dụng sinh th iế t ỏ p h ần khác n h au cd th ể có th ể lấy m ảnh tổ chức lốn Trong STXTN kim gây tỷ lệ biến chứng chảy m áu trà n khí m àng phổi cao nên h ạn chê sử dụng

Năm 1938 Silverm an báo cáo vê' kim STXTN ông tạo Tỷ lệ tai biên kim cao

Năm 1969 K ark sử dụng kim T ru -cu t để sinh th iế t th ận S au thịi gian ngắn ngưịi ta sử dụng kim Tru—cut để sinh th iế t phổi cho hiệu cao, tỷ lệ tai biến thấp

N gày k im sin h thiết nói chung có hai loại kim h ú t k im cắt: - Kim hút: Kim thẳng, kim Chiba

- Kim cắt có th ể kim G reen có đầu cắt, kim W estcott có lỗ đựng bệnh phẩm sá t đầu kim, kim T ru -c u t bệnh phẩm cát nằm bên trong, bệnh phẩm lấy nhờ kết hợp vối vỏ cắt

T ất kim có sẵn nhiều loại đường kính ng thường dùng loại c3 từ 18 - 20 gauge, có th ể sử dụng m ình có kim đồng trục, u điểm chọc h ú t kim sinh th iết c3 nhỏ lỗ để lại trê n m àng phổi phổi nhỏ, h n chế biến chứng trà n khí m àng phổi chảy m áu

1.2.3 S in h th iế t k h ố i u tr u n g t h ấ t d i h n g d ẫ n c ủ a c h ụ p C L V T Sinh th iế t xuyên th n h ngực (STXTN) dưâi hướng dẫn chụp CLVT thực kỹ th u ậ t chẩn đoán r ấ t quan trọng khô'i u tru n g th ấ t Tuỳ theo vị trí khối u m chọn đường vào thích hợp cho trá n h chọc vào tim, mạch m áu lỏn cấu trúc quan trọng khác ỏ tru n g th ất

ư u điểm hạn c h ế kỹ thu ậ t S T X T N khối u trung th ấ t hướng dẫn của CLVT

ư u điểm:

- S inh th iế t đám mờ tru n g th ấ t cỏ kích thước nhỏ vị trí khó mà kỹ th u ậ t khác khơng tiếp cận

- Có th ể xác định vị trí đầu kim kho'i u

- Có thê biết tỷ trọng khối u sinh thiết tiên h àn h lần - Có th ể trá n h kén khí mạch m áu liên quan

- Các khối u có hang sinh thiết chụp CLVT r ấ t tơ't cho phép kim sinh thiết vào th ẳn g kho'i u sinh thiết ỏ vùng th àn h hang, trá n h lòng hang

Hạn chế:

- Thời gian làm th ủ th u ậ t kéo dài

1.2.4 S in h th iế t p h ô i d i h n g d ẫ n c ủ a s iê u ă m

X hìn chung kỹ th u ậ t thực h iện tương tự nh STXTN hưóng d ẫn máy chụp CLVT, tu y nhiên làm hướng dẫn cùa siêu âm

Chì định: cho nhữ ng khối u kích thưóc tương đơi lớn nằm áp s t th n h ngực Dùng siêu âm định vị khôi u, xác định điểm chọc, hướng kim , chiêu sâu kim qua da Sau k hi chán đầu kim n ằm khôi u, tiế n hàn h cắt nhiều m ành, theo nh iều hưóng khác

1.2.5 S in h th iế t m n g p h ổ i k in b a n g k im

Phương pháp dùng loại kim sinh th iế t m àn g phổi (STMP) chọc qua th àn h ngực vào khoang m àng phôi đê lấy bệnh phẩm M ảnh bệnh phẩm nhị đủ để chẩn đốn mơ bệnh học chíiứi xác, th ủ th u ậ t đơn giàn Vì ngày naj- n h chuyên mơn hay sử dụng STM P kín STM P mờ tai biến, dễ thực

1.2.5.1 Các loại kim sinh thiết m àng phổi

- Kim Vim - Silverm ann (1950): Thường sử dụng để sinh th iế t m àng phổi

trong trường hợp dày dính m àng phơi, n a y sử dụng gây n h iều biến chửng lấy bệnh phẩm nhò

- Kim Cope Abram s (1958): Ngày hai loại kim nàv sử dụng, đặc biệt kim A bram s n h khoa hộc Mỹ a sử dụng Nhược điểm cùa kim đường k ín h to (4mm) dễ gây tổn thương, m ản h bệnh phẩm dập n át đầu tù kim lần sinh th iế t lấy m ành

Kim C astelain (1964): nhà khoa học đ án h giá cao vi ưu điểm đưòng kính nhị (3mm) có khả lấy nhiều bệnh p hẩm từ vỊ tr í chọc qua th àn h ngực

1.2.5.2 Chỉ định chống định sinh thiết m àng phổi

- Chỉ định: tấ t cà bệnh nh ân TDMP dịch tiế t cần tìm nguyên nhản - Chống chì định:

+ Rối loạn đông m áu, cầm m áu nặn g vòi tỷ lệ prothrom bin < 50%, số lượng tiêu cầu <50 G/L

+ Suy tim m ất bù, suv hơ hấp

Chống chì định tương địi: trưịng hợp rơì loạn tâm th ần , ho liên tục 1.3 N ội so i c h ẩ n đ o n

1.3.1 N ội soi p h ế q u n

khai phá n gành nội soi phê quản Năm 1905, Jackson c hoàn th iệ n ống soi phê qu ản ống cứng, từ trồ ngưịi ta dùng ống soi K illian Jackson, cải tiến ông soi để q u an sá t p h ế quản lón nh lỗ p h ế qu ản th u ỳ p h ân th u ỳ cúa th u ỳ dưói N ăm 1964 Ikeda lần dùng m áy soi dày ông mềm cỡ nhỏ để soi p h ế quản, mồ thời kỳ mâi ứng dụng kỹ th u ậ t nội soi phê' quản để chẩn đoán bệnh phổi

1.3.1.1 P hăn loại nội soi p h ế quản

- Nội soi p h ế q u ản ống cứng: chưa có nội soi p h ế quản ơ'ng mềm, nội soi p h ế quản ông cứng dùng chẩn đoán, nhiên giới h n ỏ khí quản, p h ế quản gốc p h ế quản tru n g gian Ngày nay, k hi có nội soi phế quản ống mềm, nội soi p h ế quản ống cứng dùng can thiệp điều trị điều tr ị laser n h iệt đông, áp lạn h v.v

- Nội soi p h ế q u ản ống mềm: dùng để chẩn đoán, với trỢ giúp m àn hình video, h ìn h ản h nội soi p h ế quản th rõ đẹp hơn, cho giá trị chẩn đoán cao Các th ế hệ ỗhg soi dùng cam era nhỏ gắn đầu xa cùa ỗhg soi, hình ảnh q u an sá t tru y ền trực tiếp vê' vi xử lý h ìn h ả n h tru y ền lên m àn h ìn h nên ch ất lượng hình ảnh quan sá t cao nhiều

- Nội soi p h ế qu ản ông mềm vối trỢ giúp định vị m àn X quang tăng sáng hai chiều, chụp cắt lớp vi tín h cho phép sinh th iế t xác tơn thương nhỏ ở ngoại vi

- Nội soi p h ế quản huỳnh quang vâi hệ thống ánh sáng trắn g ánh sáng xanh 1.3.1.2 Chỉ đ ịn h nội soi p h ế quản

N ộ i so i c h ấ n d o ả n :

- Nghi ung th p h ế quản phổi có đám mờ ngoại vi

- Ho m áu: để tìm nguyên nh ân xác định nơi chảy máu - Nghi lao phổi: xét nghiệm BK, PCR BK dịch phê quản

- Áp xe phổi, trà n m ủ m àng phổi: để tìm tổn thương bít tắc p h ế q u ản bên tổn thương

- Nhiễm k h u ẩ n phê quản phổi khác: lấy bệnh phẩm tìm vi k h u ẩ n v.v - Bệnh bụi phổi

- Bệnh n h â n suy giảm m iễn dịch: tìm nguyên n h â n gây tổn thương phổi đặc biệt nhiễm trù n g hội

- Bệnh tổn thương tổ chức kẽ: rửa p h ế quản - p h ế n an g làm xét nghiệm dịch, sinh th iế t xuyên vách p h ế quản

- Một sô" bệnh phổi khác N ộ i so i đ iề u trị;

- Lấy dị v ật khi, p h ế quản

- H út dịch tiế t gây ù n tắc lòng p h ế quản - Kiểm tr a sau cắt th u ỳ phổi

- Điều trị khôi u, sùi gây tắc hẹp k hí phê' q u ản với biện p h áp đốt điện đông cao tần , laser, áp lạn h v.v

1.3.1.3 Các h ìn h ảnh nội soi bất thường B ấ t th n g t h n h p h ế q u ả n :

- Trẻ em th a n h niên: k hí quản p h ế qu ản trị n , người lớn th ì khí quản dài r a theo hưâng trưốc sau

- K hẩu k ín h khí quản p h ế quản có th ể nhỏ lại ch hẹp cục bị rối loạn vận động, nghĩa khí p h ế quản xẹp xuống k h i thở ra,

- Hướng phố quản có th ể bị th ay đổi bị co kéo, bị xoắn gấp khúc đặc b iệt hay gặp ỏ mưng mủ phổi m ạn tín h , xơ phổi, sau p h ẫ u th u ậ t lồng ngực xạ trị

B ấ t th n g n iê m m c p h ế q u ả n ;

- Tổn thương trê n bề m ặt niêm mạc: dày niêm mạc làm m ất vòng sụn phế quản làm cho cựa p h ế quản dày Xung huyết m ạch m áu làm cho niêm mạc phế quản m àu hồng đỏ u tru n g th ấ t chèn ép vào p h ế q u ản có th ê tạo nên m ạng lưối mao mạch niêm mạc p h ế quản đối diện với vùng bị chèn ép

- Các tổn thưđng viêm u tạo nên h ìn h ản h sùi loét Sùi tổn

thương từ niêm mạc phê' quản lồi lên lòng p h ế quản, cần ý đến vị

trí, kích thước, m àu sắc tổ chức sùi, có cuống hay khơng có cng H ình ảnh sùi khơng đặc hiệu cho ung th p h ế quản có th ể gặp áp xe phổi lao nội p h ế quản có th ể k ết hợp với tổn thương khác T ấ t h ìn h ảnh b ất thường niêm mạc p h ế quản đểu cần phải làm sinh th iế t, tr trư ờng hỢp tổn thương có nhiều m ạch máu

- Theo N guyễn Chi L ăng (1992), soi p h ế quản b ện h n h â n ung thư phơi th u sùi lịng phê quản chiếm 59,1%, th âm nhiễm niêm mạc phế quản 15,15%, hẹp p h ế q u ản 25,75% Các vị trí tổn thương: phê q u ản gốc 25,2%, p h ế quản thuỳ trê n 28,8%, p h ế quản tru n g gian 9%, p h ế quản th u ỳ 3%, phế quản thuỳ dưối 31,8%, carina 1,6%

1.3.1.4 Các thủ thu ậ t tiến hành nội soi p h ế quản ống m ềm R a p h ế q u ả n

Tìm tê' bào ung th dịch p h ế quản cho k ết cao vói kho'i u tru n g tâm Rủa p h ế q uản kết hợp h ú t dịch p h ế quàn chẩn đoán nguyên n h â n vi sinh vật gây nhiễm k h u ẩn phổi - phê quản

R a p h ế q u ả n p h ế n a n g c h ọ n lọc

C h ả i p h ế q u ả n

Sử dụng chổi chải lên bề m ặt niêm mạc p h ế quản vùng nghi ngờ có tổn thương, sau p h ế t lam kín h để tìm tế bào ác tính

S i n h th iế t p h ế q u ả n

Phương pháp sinh th iế t niêm mạc p h ế quản tìm hìn h ản h mô bệnh học ung th cho k ết cao, qua nội soi phê quản ống mềm có th ể n h ìn th trực tiếp vùng tổn thương sinh th iế t vị trí tổn thương

Theo K alra c s (1989) kỹ th u ậ t cho kết 76%, Chawle R (1989) tiến h àn h sinh th iế t cho 30 bệnh nh ân thấy hiệu đ ạt 9/30 Theo M argolis ML (1998) hiệu soi phê' quản phụ thuộc chủ yếu vào kích thước khơi u, khõì u > 3cm th ì hiệu đ t > 50% nưóc ta, Lê Thị Luyến (1991) th ấ y k ết dương tín h 84,8%, Đồng Khắc Hưng (1995) đ ạt k ết dưdng tín h 74,2%

C học h ú t x u y ê n t h n h p h ế q u ả n

T hủ th u ậ t xâm lấn giúp chẩn đoán xác định p h â n giai đoạn ung thư phê quàn thông qua việc lấy bệnh phẩm từ hạch tru n g th ấ t, hạch q uanh phê quẩn gốc Kỹ th u ậ t áp dụng cho lấy bệnh phẩm từ nhữ ng tổn thương ngoại vi, dưối niêm mạc lòng p h ế quản

Dụng cụ: bên cạnh dụng cụ cho nội soi phê' quản ơng mềm, cần th iế t có kim chọc h ú t xuyên th n h khí phế quản Có loại kim: kim tế bào học kim mô bệnh học

Để trá n h dương tín h giả, kỹ th u ậ t cần thực trưốc tiến h àn h quan s t to àn đường thỏ Việc lựa chọn kim cần phù hợp với vị tr í kích cỡ hạch

Trong thực kỹ th u ậ t cần đảm bảo chắn đầu kim xâm nhập hoàn toàn qua th n h khí phế quản Trong hút, cần ru n g nhẹ đầu kim vài giây giúp h ú t bệnh phẩm từ hạch khôi u Tuy nhiên cần lưu ý trán h để đầu kim trượt khỏi tổn thưdng Vói tổn thương niêm mạc, kỹ th u ật tiến h n h tương tự, nhiên kim cath eter giữ tạo góc nghiêng với tổn thương Vài khơi u nội k hí p h ế quản có tăn g sinh mạch hoại tử, nên sử dụng kỹ th u ật khác thay cho can thiệp trực tiếp vào khối u

Kỹ th u ậ t n ày khơng có chống định tu y ệt đốì Các biến chứng có th ể gặp bao gồm chảy m áu, trà n khí m àng phổi, trà n k hí tru n g th ất

N ộ i so i p h ế q u ả n h u ỳ n h q u a n g

D ụng cụ: hệ th ông nội soi cho phép chuyển ch ế độ n h sá n g x anh H iện có số hệ thống nội soi p h ế qu àn h u ỳnh quang gần h a i bước sóng n h sáng khác biệt dược ghi đỏ xanh H ình ản h xử lý, để đưa lên m àn h ìn h , tơ chức bình thường có m àu x an h bất thường có m àu n â u đò

Kỹ thuật: ban đầu, tiến h àn h nội soi p h ế quàn với ánh sáng txáng Trong soi tránh gâv tổn thương niêm mạc đầu ông hút S inh thiêt nẽn đê sau tiến hành nội soi phê quản huỳnh quang Tiến h ành nội soi phê quản h u jn h quang để phát tổn thương nghi ngò Việc thực th ù th u ật lấy bệnh phẩm qua nội soi phê' quàn huỳnh quang nội soi phê' quàn ánh sáng trắng sau định vị tổn thương qua nội soi phế quàn huỳnh quang

Chì định: cho nhữ ng trường hợp ung th p h ế q u ản nghi ngờ ung thư phê quân

Chơng chì định; tương tự n h nội soi p h ế quản thông thường, kỹ th u ậ t hầu nhu khơng có chơng định tu y ệt đôi

S iê u â m q u a n ộ i so i p h ế q u n

Siêu âm nội p h ế quản th ù th u ậ t xâm nhập, sử dụng đ ầu dò siêu ám đường thờ để th ãm khám cấu trúc đưòng thờ, tru n g th ấ t phổi

Dụng cụ: sử dụng đầu dò siêu âm, đầu dò đưa qua c ath eter, nõĩ với chuyển học có th ể quay 360° Đê tiếp xúc trực tiế p vỏi th n h phế quản, cath eter gán với bóng đầu, sau k hi bơm đầy nưóc, cho phép tiếp cận th n h p h ế quàn Ngoài cịn có th ể sử dụng đ ầu dị siêu âm hình rẻ quạt, cho phép quan sá t cấu trúc đưòng thờ tru n g th ấ t theo lớp cắt,

Kỹ th u ật: có th ể sử dụng cà đầu dò tiến h n h nội soi p h ế q u n gây mê toàn th ân gây tê chỗ Đ ầu dò đưa qua k ên h sin h th iế t õng nội soi phê quản mềm đường kửih n h ấ t 2,8mni Khi vào đến đường thỏ, bóng đùỢc bơm đầy nưổc tiếp súc hoàn toàn vỏi th n h k h í phê quàn cấu trú c xung quanh Đầu dò di chun lịng k h í phê qn để quan sá t cấu trú c vỊ trí khác

Chỉ định: kỹ th u ậ t sử dụng để quan sá t cấu trúc, xâm lấn cùa khôi u hưống dẫn cho chọc h ú t xuyên th n h phê' quàn, p h ân b iệt cấu trúc mạch không m ạch m áu Siêu âm nội p h ế q u àn có th ể hữu ích hướng dẫn điều trị quang động học, tia xạ áp sát kỹ th u ậ t can th iệp khác thông qua việc đánh giá th ể tích khơi u

1.3.2 N ộ i so i m n g p h ổ i

N'ội soi khoang m àng phổi thực lẫn đầu tiê n n ăm 1910 bời H an

Jacobaeus ờ Stockholm (Thuỵ Điển) H an Jacobaeus sử dụng ống soi bàng

quang để làm nội soi m àng phổi (SMP) Sau kỹ th u ậ t SM P dùng để làm th ủ th u ật bóc tách m àng phổi (Pneumolysis) cịn gọi kỹ th u ậ t Jaco b aeu s để bơm m àng phổi (NIP) chữa lao phổi

ngưòi ta gọi soi lồng ngực video Sinh th iế t qua nội soi m àng phổi phương pháp ch ẩn đốn thích hỢp lựa chọn đ t hiệu chẩn đoán cao bệnh n h ân tr n dịch m àng phổi kéo dài, xét nghiệm tế bào tro n g dịch sinh th iế t m àng phổi k ín khơng có chẩn đốn xác định Kỹ th u ậ t xâm nhập kỹ th u ậ t sinh th iế t m àng phổi mỏ

1.3.2.1 Chỉ đ ịn h nội soi m àng phổi

- T ràn dịch m àng phổi ác tính, dịch tái p h t nhiều n h an h , nội soi m àng phổi kết hỢp bơm bột talc để gây dính m àng phổi

- T ràn dịch m àng phổi kéo dài, sin h th iế t m àng phổi làm tê' bào học dịch m àng phôi nh iều lần không cho chẩn đoán xác định

- T ràn m ủ m àng phổi: nội soi m àng phổi nhằm làm khoang m àng phơi - T ràn khí m àng phổi: nội soi m àng phổi tìm bóng khí, kén khí Tiến h àn h đó’t th ắ t bóng khí Bơm bột talc gây dính m àng phổi trường hợp trà n k h í m àng phổi tá i phát

1.3.2.2 Tai biến nội soi m àng phổi

- Sốt sau soi 24 — 36 già, không n h ấ t th iế t nhiễm trùng - T ràn k h í dưâi da (chỗ đưa ống soi vào) đặc biệt bệnh n h â n ho - T ràn k hí m àng phổi kéo dài (> ngày)

- Chảy máu; chảy m áu nặng gặp khoang m àng phổi, tổn thương m ạch m áu gian sườn

- Nhịp tim n h an h , h huyết áp

- Các tổn thương th ầ n kinh liên sườn, m ạch m áu, thực quản tim xảy tuỳ thuộc vào k in h nghiệm kỹ th u ậ t người soi

- Ung th di lỗ soi m àng phổi, có thê gặp k hi sin h th iế t u tru n g biểu mơ m àng phổi ác tín h sinh th iế t ung th ngoại vi phổi tế bào ung th lan tr n theo đường sinh thiết

1.3.2.3 Các kỹ th u ậ t tiến hành nội soi m àng phổi

- Sinh thiết m àng phổi: hướng dẫn ông nội soi m àng phổi, tiến hành

sinh thiết tổn thương nghi ngò nốt sùi, m ảng thâm nhiễm cứng v.v

- Đô't bóng khí: bóng khí nhỏ đốt điện đông qua nội soi - Bom bột talc: dùng bơm bột talc dưâi kiểm soát nội soi m àng phổi, giúp bột talc rả i bể m ặt m àng phổi

2 P H Ư Ơ N G P H Á P - KỸ T H U Ậ T Đ lỂ U T R Ị 2.1 K ỹ t h u ậ t p d ụ n g c h o b ệ n h lý m n g p h ổ i 2.1.1 Chọc d ịc h m n g p h ổ i

Đường vào khoang m àng phổi thưòng bờ trê n xương sườn đường n ách sau N hững trường hợp tr n dịch m àng phổi k h u trú , vị t r í chọc dịch m àng phôi tương ứng với vùng khoang m àng phổi có tr n dịch

Để tháo dịch m àng phổi cần tạo đường d ẫn lưu kín Lượng dịch h ú t lần không vượt lOOOmL

2.1.2 M m n g p h ổ i

Chỉ định trường hợp có trà n m ủ m àng phổi trà n k hí m ảng phổi Ống thơng sử dụng có kích thưốc từ 12F tới 32F tu ỳ trư ng hỢp

Vị trí mở m àng phổi thường ỏ khoang liên sưòn IV V đường nách trước Sau mỏ m àng phổi, h ú t áp lực —15cm HjO tối —25cm HgO

2.1.3 G ãy d in h m n g p h ổ i q u a ố n g d ẫ n lư u

Kỹ th u ậ t sử dụng bột talc betadine điều tr ị trư ò n g hợp trà n khí m àng phổi tự p h t tá i p h t trường hỢp tr n k h í m àng phổi tự p h t th ứ phát N hững trường hợp trà n dịch m àng phổi ác tín h , dịch tá i p h t nhiều n h a n h m bệnh n h â n có chống định nội soi m àng phổi 2.1.4 C h ố n g d in h m n g p h ổ i

Chỉ đinh: cho trường hỢp tràn mủ màng phổi, tràn dịch m àng phôi lao Thuôc sử dụng: streptokinase, urokinase, reptilase

2.2 C c k ỹ t h u ậ t t h ự c h i ệ n q u a n ộ i so i p h ế q u ả n

2.2.1 N o n g k h í p h ế q u ả n b ằ n g b ó n g q u a n ộ i so i p h ế q u ả n ố n g c ứ n g Nội soi phế quản ông cứng sử dụng 100 năm nay, u th ế nội soi phế quản ống cứng có đầu nghiêng kênh làm việc lân K hai thơng lịng khí phế quản cần th iết cho trường hợp có tắc khí p h ế quản có đe doạ tử vong Vối trường hạp lịng khí phế quản tắc hẹp ít, nong k hí p h ế quản thích hỢp so với kỹ th u ậ t cắt bỏ Kỹ th u ật đạt hiệu cao làm k ết hợp với kỹ th u ật đô't laser qua nội soi đặt giá đỡ Nong khí p h ế quản bóng nhựa định hiệu trường hợp tắc hẹp k hí p h ế quản lao, tắc hẹp ghép phổi, đặt nội khí quản kéo dài Các biến chứng bao gồm: co th ắ t phế quàn, đau ngực, vỡ khí quản, trà n khí m àng phổi, trà n k hí tru n g thất 2.2.2 Đ ố t k h ố i u k h í - p h ế q u ả n b ằ n g la s e r q u a n ố i so i

Là kỹ th u ậ t sử dụng rộng ră i n h ất, Kỹ th u ậ t thực h iện lầ n Laforet c s (1976) k hi cắt bỏ khối u phổi gây tắc n ghẽn p h ế quản Ngày nay, đôt khôi u k hí p h ế quản laser qua nội soi định trường hợp sau:

Chỉ định:

- Các u ác tính ỏ phê' quản mà khơng cịn định chông định ngoại khoa - Các u carcinoide lông khi—p h ế quản

- u h lịng k h í-p h ế quản: leiomyome, papillom e có th ể điều trị đưịng nội soi

- Tắc hẹp k hí—p h ế q u ản th ầy thuốc gây r a (sau đ ặ t nội k h í quản, mỏ khí quản

v.v )-Các loại laser đưỢc sử d ụ n g bao gồm:

- L aser COj: h iệu đốt không sâu (0,1 - 0,5mm), k h ả năn g cầm m áu Được sử dụng chủ yếu chuyên khoa T M ũi Họng Kỹ th u ậ t cần thực qua nội soi p h ế quản ông cứng

- L aser Neodym ium : y ttriu m -alu m in u m —g a rn et (Nd: YAG): cho hiệu đốt sâu hơn, k h ả n ă n g cầm m áu tốt Kỹ th u ậ t có th ể thực h iện qua nội soi p h ế quản ống cứng ống mềm, tu y nhiên đô't qua nội soi p h ế quản ống cứng thích hợp cho trường hợp tắc hẹp k h í p h ế q u ản nhiều

Sử dụng đô't laser tro n g lịng khí p h ế quản cần lưu ý tới vị tr í giải ph ẫu đặc điểm tổn thương Những khơi u gây tắc hẹp k hí p h ế quản từ phía sau cần lưu ý tổi thực q u ản động mạch chủ Chông định cho nhữ ng trưòng hợp tắc hẹp đè ép từ Những trường hợp tắc hẹp kéo dài gây xẹp phổi, giãn p h ế quản làm giảm hiệu khai thông đường thỏ

Nên tiến h n h đốt laser qua nội soi p h ế quản ống cứng kênh làm việc rộng, dễ cẩm m áu h ú t bỏ tổ chức hoại tử Ngưòi làm p h ải đeo kín h bảo vệ Trong tiến h n h đốt cần giữ cho FiOj < 40%

N hìn chung đơ’t lase r qua nội soi p h ế quản an to àn dung nạp tốt, nhiên biến chứng gặp bag gồm: loạn nhịp tim , th ủ n g khí p h ế quàn, trà n khí m àng phổi, ho r a máu Những trường hợp gặp bao gồm: phù phổi, n ghẽn m ạch khí N hững bệnh n h ân đ ặ t ông nội k hí quản thở có nồng độ oxy cao có th ể gây cháy đưịng thâ

Q uang đông với laser Nd: YAG liệu pháp điều tr ị r ấ t có giá tr ị vỏi khối u h tín h gây tắc hẹp khí phê quản Theo Shah c s , cắt bỏ hoàn toàn với lần điểu trị laser đ t 62% với khối u h tính

2,2.3 L iệ u p h p p lạ n h tro n g đ iểu tr ị k h ố i u k h i p h ế q u ả n q u a n ộ i soi Năm 1968, điểu tr ị nội soi áp lạn h cho bệnh n h â n ung th phế quản báo cáo bỏi Gage (Hoa Kỳ) Hiệu kỹ th u ậ t đ ạt thông qua việc h th ế p n h iệt tổ chức gây vi tắc m ạch Kỹ th u ậ t gây tổn thưdng th n h p h ế q u ản điều trị laser, ưu th ế điều trị laser khối u gây tắc nghẽn p h ế quản xa

Chỉ định:

- Giải phóng đưịng thơ k hí quản p h ế quản lớn

- Điều trị loại bỏ chân khôi u, tổn thương khu trú chỗ (cancer insitu) khối u xâm nh ập th n h k hí phố qu ản ỏ mức độ vĩ thể

Kỹ th u ậ t có th ể thực qua NSPQ ống cứng ống mềm 2.2.4 P h n g p h p n h iệ t đ ô n g s d ụ n g d ò n g đ iệ n tầ n s ố c a o tr o n g n ộ i soi c a n th iệ p

N hiệt đông tầ n sô' cao kỹ th u ậ t tương đối mởi n h ằ m loại bị khối u khí phế quản thông qua việc sử dụng hiệu ứng n h iệt cùa dòng điện nhằm trán h tác dụng phân ly điện giải hiệu ứng điện từ gây kích th ích tế bào th ầ n kinh cách làm đông m áu vối n h iệt độ vừa phải Tổ chức bị nóng lên 70-100“C, gây tiêu u n h a n h chóng Các dịng điện cao tần truyền qua tổ chức th u lại điện cực tru n g tính

2.2.4.1 Chỉ định

- Các khơ'i u h tín h hay ác tín h lịng k hí q u àn p h ế quản lón ảnh hưởng đến chức thở cùa bệnh nhân

- Cầm m áu cho bệnh n h ân có ho máu 2.2.4.2 Chỉ đ ịn h theo loại tổn thương

- Các khối u có nhiều thuỳ - Các khối u có chân bám rộng

- Biểu th âm nhiễm niêm mạc có chảy máu

- Các tổn thương gây hẹp khí phê’ quản tổ chức xơ (thường dùng phương pháp cắt đế loại bỏ)

2.2.4.3 Chống chi định

- Tổn thưdng đè ép khí - p h ế quàn từ bên vào

- Các tổ chức sùi lân cận dụng cụ đ ặt khí - p h ế q u ản bằn g kim loại (vì gây đứt, gãy, hỏng dụng cụ)

- Không làm th ủ th u ậ t bệnh n h ân m ang máy tạo nhịp 2.2.5 Đ iều tr ị q u a n g đ ộ n g học

Chỉ định lý tưởng cho quang động trị liệu bệnh n h â n có tắc nghẽn đưịng thỏ nh iều khối u ác tín h lòng phê quản, nh ữ n g trường hợp u ác gây đè ép nhẹ từ nhữ ng khôi u gây xâm lấn nhẹ đưồng thổ tru n g tâm N hững khối u gây đè ép nhiều, quang động trị liệu có vai trò làm giảm tác nghẽn đưòng thở, làm cải th iện chức nàng thơng khí cải th iệ n c h ất lượng sông Biên chứng bao gồm: tăn g nhạy cảm án h sáng da, ho m áu hoại tử tổ chức khôi u

2.2.6, X a tr ị p s t n ộ i p h ế q u ả n

Xạ trị áp sá t biện pháp điều trị khối u vối việc đưa chất p h át xạ vào khối u Kỹ th u ậ t đảm bảo việc phát xạ với liều đa tới khối u tác động tới tổ chức bình thường xung quanh nhỏ Xạ trị áp sá t thực vỏi catheter rỗng, nhỏ đưa vào tổ chức ác tính gây tắc nghẽn dưối hướng dẫn ống nội soi p h ế quản ống mểm Chất p h át xạ sau bơm vào khSÌ u

Kỹ th u ậ t Y ankauer thực lần năm 1922 S au đó, vói đời nhiều kỹ th u ậ t đại nội soi p h ế quản ông mềm, cấy iridium — 192 Ngày xạ tr ị áp s t trở th n h kỹ th u ậ t can th iệp qua nội soi p h ế quản có nhiều ưu điểm, đặc biệt có thế’ tiến h àn h cho bệnh n h â n ngoại trú

Mục tiêu kỹ th u ậ t làm giảm tắc nghẽn đường thở Ngồi ra, kỹ th u ậ t cịn sử dụng để p h t xạ tói tổ chức lán cận Xạ trị áp sá t biện pháp điểu trị hiệu quà n h ấ t an tồn n h ấ t cho khơi u đưòng thở tru n g tâm Với nhữ ng bệnh n h ân có khối u ác tín h gây tắc nghẽn đường thở, tỷ lộ khai thông đường thở đạt 60 - 90%, vối biểu giảm khó thở, ngừng ho m áu giâm ho hầu hết trưòng hđp

Xạ trị áp sá t đưỢc thực nhiều lần, nhìn chung nên sử dụng kết hỢp với đốt điện laser (Nd: YAG) tia xạ từ đê làm giảm n h a n h trì hiệu khai thông đường thở

Các biến chứng bao gồm: ho m áu t th ủng khí p h ế quản 2.2.7 Đ ặ t g iá d ỡ k h i p h ế q u ả n

Giá đỡ h ìn h chữ T th iế t k ế năm 1960 loại dùng cho đưòng thở Tuy nhiên việc đặt giá đõ k hí q u ản p h ần th ấ p phế quản thực k hi x u ất giá đỡ silicon Dumon đòi

Hiện có loại giá đỡ phế quản sử dụng bao gồm giá đỡ silicon nhựa giá đỡ kim loại mơ rộng Giá đỡ silicon bao gồm giá đõ Dumon thường đưỢc đặt qua nội soi phế quản ông cứng dưâi gây mê, giá đỡ loại không đắt dễ tháo khỏi đưòng thỏ Giá đõ giúp bảo vệ đưòng thỏ khỏi phát triển vào bên khối u khơng gây kích thích tổ chức xung quanh Biến chứng gặp bao gồm: di chuyển giá đỡ, hình th àn h tổ chức nang hố, hít phải chất tiết

quản ống mềm, chúng h ầu không di chuyển bảo vệ việc làm địm bình thưịng Các giá đỡ kim loại có giá th àn h cao bị đặt sai chỗ, thường phải cần trỢ giúp nội soi phế quản ông cứng để tháo bỏ Thêm vào đó, viêm niêm mạc hình th àn h tổ chức nang hoá à đầu giá đõ, trường hợp cần tiến hành nội soi can thiệp để loại bỏ tổn thương mâi

Đặt giá đâ nội khí p h ế quản có vai trị đặc biệt quan trọng trường hỢp tắc hẹp đưịng thở đa hình th khơi u lành tín h ác tính, Đ ặt giá đỡ kết hỢp vối điểu trị khác bao gồm điều trị laser, nong bóng, xạ trị áp sát Hiệu kỹ th u ậ t cao, đạt thoái lui triệu chứng từ 78 — 98%

THĂM DỊ CHỨC NĂNG THƠNG KHÍ PHổl

1 Đ Ạ I CƯ Ơ N G

T hăm dò chức năn g hô h ấ p kỹ th u ậ t phức tạp, bao gồm nh iều phương pháp th ăm dò khác nhau:

- T hăm dị chức n ă n g thơng khí (hơ hấp ký) - Đo cặn, đo tổng dung lượng phổi TLC - Đo khả năn g khuếch tá n khí DLCO - Khí m áu động mạch

Trong phương pháp th ăm dị chức hơ h ấp trê n th ì phương pháp th ăm dơ chức nàn g thơng khí phổi đóng vai trị quan trọng giúp ch ẩn đoán xác định, chẩn đoán ph ân biệt theo dõi sô' bệnh lý đường hô hấp T rong phạm vi này, chúng tơi đề cập đến phương pháp th ăm dị chức thơng khí phổi

2 CH Ỉ ĐẸVH, C H Ố N G C H Ỉ Đ ỊN H CỦA THẢM DÒ CHỨC NĂNG TH Ò N G KH Í 2.1 C h ỉ đ ị n h

- C hẩn đoán xác định hen p h ế quản, bệnh phổi tắc nghẽn m ạn tín h (COPD) rối loạn thơng k hí khác

- C hẩn đoán p h ân biệt hen p h ế quản với COPD, bệnh lý có rối loạn hô hấp khác giảm oxy m áu, tă n g carbonic máu, đa hồng cầu v.v

- Đo lường ả n h hưởng bệnh lên chức phổi

- Tầm sốt người có nguy bị bệnh phổi: h ú t thuôc lá, phơi nhiễm vối chất độc hại, nhiễm mơi trường, khói bụi v.v

- Đ ánh giá nguy cơ, tiên lượng trước phẫu thuật: cắt thuỳ phổi, cắt phổi V.V

- Theo dõi tiến triể n bệnh trìn h điều trị: + Đáp ứng với thuốc giãn p h ế quản

+ Đáp ứng với corticosteroid điều trị hen, bệnh phổi mô kẽ v.v + Trong điều trị suy tim sung huyết

+ Bệnh khác: xơ nang, bệnh th ầ n kinh v.v

- Theo dõi tác dụng phụ thc có độc tín h trê n phổi (Bleomycin, am iodarone v.v )

2.2 C h ố n g c h ỉ đ ị n h - T ràn khí m àng phổi

- Tổn thương phổi có nguy cd biến chứng làm hơ h ấp ký: kén k h í lỏn phổi, ho m áu nhiều, áp xe phổi v.v

- Bệnh n h â n không hỢp tác: rốỉ loạn tâm th ần , giảm th ín h lực v.v - Chấn thương vùng hàm m ặt, lồng ngực

- Mói phẫu th u ậ t ngực, bụng, mặt

- Bệnh lý tim mạch nặng: suy tim xung huyết, bệnh m ạch vành, p h ình tách động mạch chủ

3 ƯU NHƯỢC Đ IỂM CỦA KỶ THUẬT THÃM DÒ CHỨC NĂNG T H Ơ N G KHÍ 3.1 u đ iể m

- Tính tốn tự động, xác, n h a n h chóng - Khơng tích tụ khí

- Dễ làm

- Có thể đo đưọc thơng khí tự ý tối đa (Maximal voluntary ventilation - M W ) 3.2 N h c đ iể m

- Phụ thuộc vào thao tác ngưòi đo phối hợp đôi tượng đo - Không đặc hiệu cho bệnh lý hô hấp

- Một số sô'c ó biến th iên lốn FEF 25_7

-4 LƯU Ý K H I Đ O C H Ứ C N Ã N G T H Ô N G K H Í 4.1, C h u â n b i b ệ n h n h â n

- Dừng thuốc giãn phố quản trước đo

+ Thuốc giãn p h ế quản dạng hít: tác dụng ngắn (4 giờ); tác dụng dài (12 giờ) + Thuốc giãn p h ế quản dạng uống: tác dụng ngán (8 giờ); phóng th ích chậm (12 giờ)

- Không h ú t thuốc lá, thuôc lào trước đo - Giải thích rõ mục đích quy trìn h thực + Vị trí ống ngậm, ră n g giả kẹp mũi

( Tư th ế bệnh nh ân suốt q trìn h thực • Vị trí đầu

• Cúi gập người

• Tư th ế ngồi hay đứng (khuyến cáo ngồi cho an toàn) - Xem lại chống định kỹ thuật

4 T h c h i ệ n đ o h ô h â p k ý

- Đo lần vói đưịng cong chấp n h ận

- C hênh lệch FEVj FVC c c lần đo không % hay 150mL

- Thực không lần

5 H Ư Ớ N G D Ẫ N Đ Ọ C H Ò H Ấ P k ý 5.1 C c c h ỉ s ố c h í n h t r o n g h ô h ấ p k ý

V iế t t ắ t T ên T r ị s ố

v c V ital capacity (L): dung tích sống > 80%

FVC Forced vital capacity (L): dung tích sống gắng sức > 80%

FEV, Forced E xpiratory Volume during 1st second: th ể tích

thở gắng sức giây đầu

> 80%

FEV,A^C Chỉ sô' Tiffeneau > 70%

FEV,/FVC Chỉ sô' G aensler > 70%

Forced expiratory flow during the middle h alf of FVC: lưu lượng thở khoảng dung tích sông gắng sức

> 60%

PEF P eak expiratory flow: lưu lượng đỉnh > 80%

M W M axim al voluntary ventilation: thơng khí tự ý tổì đa (thở

hổn hển đơn vỊ thời gian 12 giây 15 giây)

Đ n g c o n g lư u lư ợ n g - t h ể tic h

T h ỏ

Đ n g c o n g lư u lư ợ n g th r a

Đ ường binh nguyên II giây

Th ể tích (lít) ^

0 10 11 12 13 14 15 16 Th ời gia n (giây)

5.2 Đ ọ c k ế t q u ả h ô h ấ p k ý

5.2.1 X em d n g co n g lư u lư ợ n g t h ể t i c h có đ ú n g k ỹ t h u ậ t k h ô n g ? Gồm tiêu chuẩn yếu tô' lặp lại

- Đảm bảo tiêu chuẩn:

• Đường cong lưu lượng thở có bình ngun kéo dài giây • Việc b ắ t đầu te s t thỏa đáng (ít 5% th ể tích ngoại suy),

• Đỗi tượng h iểu bưốc dẫn trìn h thực h iện kỹ th u ậ t • T hì h vào đưỢc thực vói gắng sức cao n h ất,

• Thì thỏ r a đảm bảo trơi chảy liên tục G ắng sức đ t mức cao n h ấ t thỏ (có peak) — Đ ảm bảo yếu tố lặp lại:

• Sự chênh lệch FVC lớn n h ất lón nhì < 150mL (lOOmL FVC < lít) • Sự chênh lệch FEV1 lớn n h ấ t lớn nhì < 150mL (lOOmL FVC <1 lít), ' Có chứng chứng m inh k h ả n ăn g khó có th ể lặp lại

5.2.2 Đ oc k ế t q u ả

B ước I: X om FVC

- Nếu FVC bình thường: khơng có rối loạn thơ n g k h í h n chế - Nêu FVC giảm: có th ể rơi loạn thơng k hí h n chê tắc nghẽn - Xem đưòng n ét đưòng cong lưu lượng— th ể tích

- Nếu đường cong binh thường FVC bình thường th ì h ẩ u h ế t k ết quà test bình thường Ta bước sang bước V, VI Nếu FVC giảm đưịng cong lưu lượng - thể tích dỗc xng, FEVj/FVC bình thưịng th ì có th ể rối loạn thơng khí hạn chế, hen p h ế quản khơng điển hình, m ột b ấ t thường khơng rõ ràng Trong trưịng hợp cần đo tổng dung lượng phổi (TLC) để p h â n b iệt rõ Nếu TLC giảm chẩn đốn chắn rơ'i loạn thơng k h í h n chế

Lưu lượng (lít/giày)

- Nếu đường cong h ấ t lên độ dôc giảm, lưu lượng giảm th ì h ầ u h ế t rơì loạn thơng khí tắc nghẽn Chú ý đói rơi loạn thơng k hí hỗn hỢp có hình dạng

T ắ c ngh ẽn đường thở trung tâm T ắ c nghẽn lồng ngực T ắ c ngh ẽn lổng ngực

B c II: X e m g iá t r ị c ủ a FEV]

- N ếu FEV, giảm từ 15% đến 20% th ì h ầu h ế t tắc nghẽn đưòng thở Nó có th ể rốì loạn thơng khí hạn chế, phải xem tỳ sơ' FEVj/FVC Nếu đo TLC th ì phải xem TLC trưâc Nếu TLC tă n g 15% đến 20% hưóng tối rối loạn thơng khí tắc nghẽn Nếu TLC bình thường tă n g lý th u y ết loại trừ rối loạn thơng k hí h n chế TLC bình thưịng có th ể gặp rơì loạn thơng khí hỗn hợp TLC giảm gặp rõ'i loạn thơng k hí h n chế

- Nếu FEVj bình thường th ì khơng có rơ'i loạn thơng khí h n chê' rơ'i loạn thơng k hí tắc nghẽn, trường hợp tắc nghẽn đường thở lớn FEV, bình thường M W giảm có tắc nghẽn th ì h vào Tương tự bệnh nh ân bị nhược hơ hấp lúc đầu có th ể biểu khó thở FEV, bình thường

B c III: X em tỷ s ố FEV ,/FV C

- Nếu < 70%: có rối loạn thơng k hí tắc nghẽn, loại trừ người già giối hạn thấp (< 65%)

- Nếu tỷ sơ' bình thường: khơng cố rối loạn thơng k hí tắc nghẽn Tuy nhiên có trường hợp có giảm thơng khí khơng điển hình: FVC FEV, giảm, FEV,/FVC bình thường, đường cong lưu lượng - th ể tích, TLC bình thường Trong trường hợp nên xịt thuốc giãn phê' quản, thường p h t hen p h ế quản khơng điển hình, đơi nên tiến h n h te s t m ethacholin để chẩn đoán xác định

B ước IV: X em lư u lư ợ n g th r a

- Lưu lượng th â r a khoảng 50% FVC (F E F2 5_7j) h ầ u n h th a y đổi giông FEV], ng thường giảm trưóc FEVi tro n g p h t h iện tắc nghẽn đưịng thỏ ỏ giai đoạn sám, FEFjs.,., đơi k hi giảm tro n g k h i FVC, FEV,

M W bình thường.Trường hợp hay gặp ở ngưòi già vối triệ u chứng nghèo

nàn Tuy nhiên sô' biến th iên lớn nên sô tác giả kh u y ên p h ả i th ận trọng đọc số

B ước V: X em M W

- M W th ay đổi h ầ u hết trường hợp n h FEV, Với FEVj bình thường M W thường bình thường

- Nếu FEVi giảm rơì loạn thơng khí tắc nghẽn th ì M W giảm - Nêu FEV, giảm rốì loạn thơng khí h ạn c h ế th ì M W ln ln giảm giảm nhiều FEV,

- Nếu FEV, bình thường M W giảm dưối giới h n dưói có th ể gặp trường hợp sau;

+ Bệnh n h â n bị ô"m, mệt, ho, thực đo chưa gắng sức tối đa + Xem bệnh n h â n có rơ'i loạn th ầ n kinh cơ?

+ Xem bệnh n h â n có tắc nghẽn đưịng thố lân không? M W giảm loại tắc nghẽn trong, lồng ngực hai Trường hỢp n ày phải xem hình dạng dẹt đưịng cong lưu lượng - thể tích đê k h ẳn g định

+ Nếu bệnh n h ân bị béo phì th ì M W giảm trưâc FEV, giảm B ước VI: Đ p ứ n g vớ i th u ô c g iã n PQ

Xịt 400 ịíg salbutam ol, sau 15 p h ú t đo lại - Không đáp ứng (FEVj tăn g < 10 %)

- Nêu FEV, và/hoặc FVC (VC) tăng > 12% (hoặc >200mL): te s t đáp ứng với thuốc giãn p h ế quản dương tính

5.2.3 Các h ộ i c h ứ n g rối lo a n th n g k h í • R ối lo n th ô n g k h í t ắ c n g h ẽ n

Tiffeneau (FEVjA^C) giảtn < 70% giá trị dự đoán Và/hoặc G aensler (FEVj/FVC) giảm < 70%

Tuỳ thuộc mức độ giảm FEVi để đánh giá mức độ nặng rối loạn thơng khí tắc nghẽn theo GOLD 2003 ATS 2004

• Giai đoạn I: FEVi > 80%: Nhẹ

• Giai đoạn II: 50 < FEVj <80%; T rung bình

• Giai đoạn III: 30 < FEVj<50%: N ặng

R ố i lo a n th ô n g k h í tắ c n g h ẽ n h ổ i p h u c h o n to n n sau te s t hồi phục p h ế quản:

FEV,/FVC FEVjAi'C > 70%, te s t hồi phục p h ế q u ản dương tinh R ó i lo a n th ô n g k h i tắ c n g h ẽ n h i p h ụ c m ộ t p h ầ n sau te s t hồi phục p h ế quản:

T est hổi phục phê' quản dương tín h FEV,/FVC FEVjA^C < 70% * R ố i lo n th ô n g k h i h n c h ế

TLC, v c , FVC giảm < 80% giá trị dự đốn FEV,A^C bìn h thường hay tăng

Đ ánh giá mức độ rối loạn thơng k hí h n chế người ta dựa vào giá trị v c FVC (thường lấy số có giá trị lớn hơn)

Rơĩ loạn thơng k hí h ạn chê' mức độ nhẹ: v c FVC từ 80 - 60%

Rối loạn thơng khí h n chế mức độ tru n g bình: v c hoặc FVC từ 60 - 40%

HƯỚNG DẪN ĐỌC XQUANG PHổl

Đọc phim Xquang phổi đóng vai trị r ấ t q u an trọng Việc xác định dạng tổn thưtìng trê n phim chụp Xquang hỗ trợ r ấ t n h iều cho người th ầ y thc ti ong chẩn đốn, theo dõi tiên lượng bệnh

1 G IẢ I P H Ẫ U P H Ổ I T R Ê N P H IM C H Ụ P X Q U A N G 1.1 C c t h u ỳ v p h â n t h u ỳ p h ổ i

Phổi phải có thuỳ: , giữa, Phổi trá i có thuỳ: trê n dưói

P h ổ i p h ả i P h ổ i t r i

- Thuỳ gồm: - T huỳ trê n gồm:

+ Phân thuỳ đình (1) + P h ân th u ỳ đỉnh (1)

+ Phân thuỳ sau (2) + P h ân th u ỳ sau (2)

+ Phân thuỳ trưóc (3) + P h ân th u ỳ trưóc (3)

- Thuỳ gồm: + P h ân th u ỳ lưỡi (4)

+ Phán thuỳ sau - (4) + P h ân th u ỳ lưỡi dưâi (5)

+ Phân thuỳ trưâc - (5)

- Thuỳ dưỏi - T huỳ dưối gồm:

+ Phân thuỳ đỉnh (6) + P h â n th u ỳ đỉnh (6)

+ Phân thuỳ đáy (7) + P h ân th u ỳ đáy trưóc (8)

+ Phân thuỳ đáy trước (8) + P h ân th u ỳ đáy bên (9)

+ Phân thuỳ đáy bên (9) + P h â n th u ỳ đáy sau (10)

+ Phân thuỳ đáy sau (10)

S ự k h c n h a u v ề g iả i p h ẫ u g iữ a p h ổ i p h ả i v p h ổ i t r i P h ố i trá i:

- Thuỳ trên: ph ân th u ỳ đình (1) p h ân thuỳ sau '(2) tr i chung phế quản phân th u ỳ (1-2) gọi p h ế quàn phân thuỳ đỉnh - sau

- Thuỳ dưới: khơng có p h ế quản phân thuỳ đáy (7) p h ân th u ỳ phân thuỳ có chung phố quản gọi p h ế q u ản p h â n th u ỳ đáy trước - (7 - 8)

T r ê n p h i m c h ụ p t h ẳ n g

- P h ân th u ỳ trê n xưòng đòn; p h ân th u ỳ ỏ xương đòn; p h â n th u ỳ đ vị tr í vỏi p h ân th u ỳ 6; p h ân th u ỳ vị tr í với p h â n th u ỳ 10; ph ân th u ỳ góc sườn h oành chéo lên

- R ãnh liên th u ỳ bên phải ngăn cách ph ân th u ỳ vối th u ỳ (phân th u ỳ 5)

T r ê n p h i m c h ụ p n g h iê n g

- Các p h ân th u ỳ sau m ang sô chẵn (2, 6, 10); p h â n th u ỳ trước m ang sô lè (3, 5)

1.2 C ấ u t o c ủ a r ố n p h ổ i v n h u m p h ổ i H ìn h ả n h r ố n p h ổ i

Cấu tạo động m ạch phổi, n h án h tĩn h m ạch phổi Động m ạch phổi bên phải chia n h n h tru n g th ất, động m ạch phôi bên trá i lại chia n h n h phổi Eô’n phổi bên phải cấu tạo động m ạch phổi thuỳ dưối tĩn h m ạch phổi th u ỳ trên, tạo nên góc m đường p h ân giác rã n h liên thuỳ nhỏ

C ây k h i p h ế q u ả n

Khí quản m ột dải sáng vị trí gai sơng, đường k ín h tru n g bình 2cm; carina ỏ vị trí tương ứng vối đơt sống lưng D5 Góc ph ân chia k hí quản tru n g bình 69"; bình thưịng khơng nhìn th p h ế quản, tu y nhiên nhìn th p h ế q u ả n gô'c phải trài

M c h m u p h ổ i

P h â n bô' theo sơ đồ W est với tỷ lộ 0,5/1 nghĩa k h ẩ u kín h m ạch m áu th u ỳ dưối lân lần m ạch m áu thuỳ trên, vùng đỉnh phổi áp lực phê' nang lớn áp lực mao quản, ỏ vùng đáy phổi th ì áp lực p h ế n an g lại nhỏ áp lực mao quản

1.3 B ó n g tim , c h iề u c a o c ủ a p h ổ i v v ò m h o n h Chỉ sơ' tim — lồng ngực tru n g bình 0,47 đến 0,50

Vịm hồnh: đại đa số vịm hồnh phải cao hdn vịm h ồnh trái Đ a số trường hỢp n h ìn th ấ y bóng dày vịm hồnh tr i khoảng cách từ bị vịm h ồnh tr i đến bóng hdi dày khoảng Icm Khi khoảng cách lón 2cm p h ải nghĩ đến trà n dịch m àng phổi th ể hoành

2 ĐẬM ĐỘ XQUANG P H ổ I

- H ình ản h X quang lồng ngực có đậm độ: + Đậm độ khí: m àu đen

+ Đậm độ mỡ: m àu trắng

+ Đậm độ kim loại (calci): m àu trắn g sáng, - Nhu mô phổi đậm độ khí

- Tim, trung thất, vịm hồnh, rốn phổi m ạng lưới mạch m áu đậm độ nưóc - Lốp md da lồng ngực đậm độ mỡ

- Xưđng sưòn, xương đòn đậm độ kim loại (calci) - Khi phổi có tổn thương bệnh lý x u ất hiện; + Các bóng mị

+ Vùng tăng sáng + H ình ảnh vơi hố

3 ĐỌC PH IM XQUANG P H ổ I

3.1 Đ iề u k i ệ n n h ì n t h ấ y tổ n th n g t r ê n p h im c h ụ p X q u a n g p h ổ i - Khi kích thước tổn thưởng > 3mm đường kính, có bị rõ ràng

- Khi tổn thương có đậm độ Xquang n h ấ t định mà xung q u an h đậm độ khác vói nó, ví dụ khối u đậm độ nước (màu trắng) bên cạnh n h u mơ phổi có đậm độ khí (màu đen)

- Tổn thương có hình rõ ràng: đa cạnh, tròn trá i xoan

- Khi bò tổn thương tạo bề m ặt tiếp tu y ến với tia X, ví dụ hình ầnh viêm rã n h liên th u ỳ lốn nhìn rõ phim chụp nghiêng tia X tiếp tuyến vói rã n h liên th u ỳ này, cịn phim chụp th ẳn g khơng có tiếp ến tia X nên khơng n h ìn rõ rã n h liên thuỳ lớn bị viêm

- Khi tổn thương không bị che lấp bồi tim vịm hồnh rốn phổi 3.2 Q u y t ắ c đ ọ c p h i m X q u a n g p h ổ i

Đọc phim Xquang phối phải tu â n th ủ nguyên tắc đây:

- P hân tích hình ản h tổn thưang không gian ba chiều h chiều nghĩa phim chụp thảng, phim chụp nghiêng phim chụp cắt lóp vi tính

- Đốì chiếu vối biểu lâm sàng

- Đối chiếu vâi phim cũ chụp trước (cịn gọi đọc phim chuỗi hồi cứu) - Mơ tả phân tích h ìn h ảnh tổn thương, quy vào hội chứng Xquang phổi xem có phù hợp với chế bệnh sinh tổn thương không K ết hợp vâi triệu chứng lâm sàng đưa chẩn đoán xác định

3.2.1 Q uy tắ c đọc p h im X q u a n g p h ổ i th ẳ n g

- Xác định h ìn h ả n h giả, nhiễu: hìn h ảnh giả tr n khí, h ìn h ả n h giả hang - Q u an sá t từ th n h ngực, xương sưòn —> vòm hoành, tú i dày —> tru n g th ấ t -> n h u mô phổi

- Xác đ ịn h h ìn h ản h b ất thường: cục bộ, lan toả, bên bên phổi, có xâm lấn cấu trú c xung quanh không

- Xác dịnh vị trí, mơ tả h ìn h thể, xếp dấu hiệu X quang vào hội chứng Xquang phổi

- Đối chiếu với h ìn h ảnh tổn thưdng phim nghiêng, phim cũ (nêu có) - Đốì chiểu vối tiê n triể n lâm sàng, chẩn đoán ph ân b iệt vể X quang trước đưa hưâng chẩn đoán xác định

3.2.2 Q uy tắ c dọc p h i m X q u a n g p h ổ i n g h iê n g

- Xác định kỹ th u ậ t chụp: tư thế, độ xuyên, đường k ín h trưổc sau lồng ngực - Xác định dải sáng khí quản, khoảng sáng (sau ức, sau tim, trước tim); vịm hồnh phải trá i (dấu hiệu hình bóng Felson); góc sườn hồnh trước sau

- P h ân tích động mạch, tĩn h m ạch phổi (rốn phổi) phải, trái; quai động m ạch chủ; hạch ỗ tru n g th ấ t (có hay khơng)

- Q uan sá t đô't sống lưng (di ung thư, lao đô't sốhg, u th ầ n kinh) - Xác định vị tr í hìn h thể bóng mờ tổn thương theo p h ân th u ỳ phổi đối chiếu vâi vị tr í tổn thương phim chụp th ẳ n g (u, th âm nhiễm , hang lao, áp xe)

-Đ ố i chiếu vói phim chụp th ẳn g phân tích tổn thưdng Xquang 3.3 D ấ u h i ệ u h ì n h b ó n g F e ls o n

Đây dấu hiệu bản, có giá trị lốn để xác định vị tri k h u trú bóng mị lồng ngực D ấu hiệu có tầm quan trọng đặc biệt bóng mị ỏ n h u mơ phổi, rơ'n phổi, động mạch chủ, vịm hồnh, m àng phổi tru n g th ất D ấu hiệu h ìn h bóng có giá trị có tiếp giáp bóng r 3.3.1 Đ ịn h n g h ĩa

Khi hai bóng mờ đậm độ tổ chức nước ỏ m ặt p hảng lồng ngực, tiếp xúc vói n h au th ì chúng m ất bờ tiếp xúc trê n phim chụp thẳng, nghĩa bóng mị hồ nhập vào th n h h ìn h bóng, nghĩa dấu hiệu h ìn h bóng dương tính

N hư bóng mờ nhìn bị qua m ột bóng mờ khác chúng ở m ặt p hẳng khác Khi bóng mờ khơng n h ìn rõ bờ q u a bóng mị khác th ì chúng ỏ m ặt phang

3.3.2 Các c ấ u tr ú c g iú p đ ịn h vị tr o n g h ìn h b ó n g F e lso n

Bà tim phải, trái, động mạch chủ lên (đậm độ nước) cấu trúc ỗ

dằng trước; cịn quai động mạch chủ, động mạch chủ xng câu trúc dằng sau Các cấu trú c mốc để xác định dấu hiệu h ìn h bóng dương tính hay âm tín h bóng mị đậm độ nưốc ỏ phổi

3.3.3 ứ n g d ụ n g c ủ a d ấ u h iệ u h ìn h bó n g F elso n Xác dịnh vị trí khu trú bóng mờ lồng ngực a) Phim chụp phổi thang

- Bóng mờ tiếp xúc vói tim khơng làm m ất bị tim trê n phim chụp thẳng: bóng mị khu trú đằng sau, tổn thương nằm ỏ th u ỳ Dấu hiệu hình bóng âm tính

- Bóng mị tiếp xúc vói tim làm m ất bị tim: tổn thương phân thuỳ lưỡi (bên trái) th u ỳ (bên phải) Dấu hiệu hìn h bóng dương tính

- Bóng mờ làm m ất bò p h ần tim phải động m ạch chủ lên: tổn thương khu trú ỏ phân th u ỳ phổi phải Dấu hiệu hình bóng dương tính

- Bóng mị làm m ất bò p h ần tim trái: tổn thương k h u trú ỏ p h â n thuỳ phổi trái

- Bóng mị làm m ất bị quai động mạch chủ: khôi u k h u trú ph ân thuỳ dỉnh sau (1- 2) phổi trái

- Bóng mờ khơng xố bị tiếp xúc vói động m ạch chủ lên: tổn thương sau động mạch chủ lên nghĩa ỏ phân thuỳ phổi phải

- Bóng mị xố m ất bờ quai động mạch chủ động m ạch chủ xuống: tổn thương ỏ phân thuỳ phôi trái

b) Phim chụp phổi nghiêng

- Bình thường, p h ần trưâc vịm hồnh trá i bị m ất bò tiếp xúc với đáy tim, tim trá i vịm hồnh trá i đểu ỏ m ặt phẳng D ấu h iệu hình bóng dương tính

- Bóng mờ ỏ dáy phổi trá i làm m ất bị vịm hồnh trái, ng khơng làm m ất bị tim trái: bóng mị khu trú d thuỳ dưói trái

- Bóng mị làm m ất bị động mạch chủ xuống chỗ dưối quai động mạch chủ; bóng mờ khu trú ở phía sau tương đương p h ân th u ỳ phổi trái

3.3.4 D ấ u h iệ u h ì n h b ó n g d n g t ín h g iả

- Mỡ dọc theo m àng ngồi tim xố mị p h ần nhỏ bò tim

- Trưòng hợp lồng ngực h ìn h phễu lồng ngực bị lõm xuông nên đậm độ nưàc lồng ngực xố m ất bị tim phải

3.4 D ấ u h i ệ u p h ế q u ả n h i (A ir B r o n c h o g r a m )

Khí phơ quản từ cấp trỏ thơng thống (đậm độ khi') m xung quanh bóng mờ nhu mơ phổi, khơng phải bóng mị màng phơi xẹp phối

HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH PHổl

1 ĐẠ I CƯ Ơ N G

C h ụ p c ắ t lớ p vi t in h (CLVT) q u y ước với độ dày láp cắt - lOmm, lóp cắt cách lOmm, với cửa sổ nhu mô, để đánh giá tìn h trạ n g nhu mơ phổi, cửa sổ trung th ấ t trưóc sau tiêm thuốc cản quang tĩn h m ạch đế’ đ án h giá tình trọỉig thàn h ngực, m àng phổi, tru n g th ất, tim m ạch m áu lớn

C h ụ p c ắ t lớ p v i tin h độ p h â n g iả i c a o (H R C T ), lóp cắt dày Iram, cách từ đến lOmm dùng để chẩn đoán bệnh phổi mô kẽ; tổn thương đường thỏ nhỏ giãn p h ế quản

Cà hai kỹ th u ậ t chụp CLVT quy ước chụp CLVT vói độ p h â n giải cao bô sung thơng tin chẩn đốn q cho phim lồng ngực ch u ẩn CLVT có dộ phân giải cao giúp n h ận biết đ án h giá đầy đủ trin h bệnh lý phổi

C h ụ p c ắ t lớ p vi t in h x o ắ n ôc, kỹ th u ậ t chụp có th ể p h t nghẽn tắc động mạch phổi động mạch phổi lớn tói động m ạch phân thuỳ kết hợp với tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch Hiện chụp cắt lớp vi tính thay th ế chụp cắt lốp thường quy, đồng thòi h n chế định chụp cản quang mạciì rấu, chụp p h ế quản Tuy nhiên việc phân tích hình ản h trê n phim chụp cắt lớp vi tính yêu cầu phải nám vững giải phẫu lồng ngực

H iện có máy quét giây lổp cát độ dày lớp cắt Im m ; máy quét xoắn ốc, ảnh độ phân giải cao phổi có chất lượng tơt cho phép xem rõ chi tiết tiểu th u ỳ dưối tiểu thuỳ

Trong sô' trường hợp chụp cắt lớp vi tin h xác định tín h c h ất lành tín h cùa tổn thương trường hợp u mS, kén nước có th ể dựa vào tỷ trọng tín h theo đơn vị đo tỷ trọng Hounsfield (H.U): kén nước th ì HU = u mỡ HU từ - 50 đến -80, cịn u lành tin h ung th th ì HU r ấ t cao

Ti-ên phim CTVT p h át thuỳ, rã n h liên thuỳ Các rã n h liên thuỳ ản h CLVT quy ước vùng khơng có m ạch lón cịn hình ảnh HRCT chúng vệt trắn g đậm quan sá t trê n cửa số' n h u mô phổi

2 CÁC B Ệ N H LÝ P H Ổ I CÓ T ổ N TH Ư Ơ N G K H U T R Ú T H À N H ổ 2.1 K én có n g u n g ố c p h ế q u n

2.2 u t u y ế n p h ế q u ả n ( B r o n c h ia l A d e n o m a )

Loại u n ày hay gặp tuổi 30 - 50 vối dấu hiệu lâm sàng ho r a m áu

Các u tu y ến h ầ u hốt u carcinoid đến cylindrom a pleomorphic adenom a 80% u tu y ến x u ấ t p h t từ phê' q u ản thuỳ, ph ân th u ỳ phân thuỳ, r ấ t hay gây r a xẹp phổi viêm phổi, h ìn h ản h bẫy k h í (air trapping) gặp hơn, 20% u tuyến phê' qu ản gặp vùng ngoại biên phim cắt lớp nhữ ng ổ tròn, bò rõ, kích thưốc từ - 5cm

2.3 U n g t h p h ế q u ả n (Bronchial Carcinoma)

T rên phim chụp CLVT, ung thư p h ế quản thường khối đặc ỏ tru n g tâm ngoại biên có bờ khơng có tu a gai K hoảng 15% có hang, bị dày

và th n h khơng (hay gặp ở ung th Epidermoid), ổ vôi hố lệch tâm u

có thế' th 5% trường hợp Khoảng 30% kèm vối xẹp phổi ph ân thuỳ, th u ỳ viêm phổi tắc nghẽn p h ế quản, không th ấ y h ìn h p h ế quản chứa khí H ạch rơ'n phổi to ỏ bên có th ể kèm theo hạch tru n g th ấ t h ìn h ảnh hay gặp kèm theo nh n g có khơng th hạch to K hoảng 10% có tr n dịch m àng phổi kèm u xâm lấn tói m àng phổi Các u ngoại biên hay có dày m àng phổi nơi tiếp cận u trưòng hợp p h t m uộn có th ể th u lan tới xương sườn, th n h ngực cột sống

2.4 C c u d i c ă n

Các u di có nguồn gốc r ấ t khác n h au hìn h dáng, kiểu di có điểm khác biệt Di dạng kê thưịng phối hỢp với tổn thương mạch m áu phổi hay gặp từ u nguyên phát vú, tuyến giáp trạng, th ận , tiền liệt tuyến, sarcome xương choriocarcinoma

Di dạng nơ”t trị n hay gặp từ ung th th ận , đại tràn g , u sắc tô' sarcoma, u di p h ế quản kèm xẹp phổi tắc nghẽn p h ế quản lại h a y gặp nguồn gSc từ ung th p h ế quản, th ận , vú, đại tràn g u sắc tố

Các di theo đường m áu thưịng có dạng h t kê nơ't nhỏ not lón hìn h trong, kích thước từ - 4cm Trong di đường m áu thường không th hạch to rốn phổi tru n g th ất

u di đơn độc gặp hdn, x uất p h át từ đại tràng, sarcome xương, ung th th ận , tin h hoàn, vú

u di có h an g thấy, gặp u nguyên p h t tế bào vẩy (Squamous) đầu, cô cổ tử cung R ất gặp u di có vơi hố gặp nên hướng tối u tu y ến tiế t nhầy, tuyến giáp trạ n g u tế bào mầm 2.5 L y m p h o m a

nhầm với viêm phổi Tổn thương th n h hang có th ể th ấ y lymphoma dạng Hodgkin, dễ nhầm vâi lao phổi Các tổn thưdng phổi lym phom a hẫu luôn gắn với hạch to lymphoma rôn phôi tru n g th ất

T ràn dịch m àng phổi có thề' gặp 1/3 lym phom a có k h i kèm hình dày m àng phổi khu trú , khó p h ân biệt với u tru n g biểu mô m àng phổi 2.6 L ao p h ố i

Lao phổi bệnh có chiều hưống tăn g nưâc trưóc coi th an h toán bệnh lao Việt Nam, lao phổi bệnh xã hội tương đối phơ biến Chẩn đốn lao phổi dựa xét nghiệm địm h ìn h ánh tốn thương phổi phim Xquang chuẩn lồng ngực

Các tổn Ihương lao phổi hay gặp đỉnh p h ân th u ỳ sa u (2) thuỳ trơn hai phơi

Trên phim chụp CLVT thấy loại tổn thương sau:

- u lao có hình trịn hay bầu dục, bờ rõ khơng rõ, kích thưâc từ - 4cm rấ t hay kèm theo hình tăng dậm (thâm nhiễm) n h u mơ xung quanh, cịn gọi tổn thương vệ tinh

- H ang lao có bị mỏng dày vói bị h a n g n h ẵ n đều, thấy hình mức dịch — hang Q uanh h an g thường có tổn thương đơng đặc nhu mơ, thay đổi dạng xớ phổi h ìn h giãn p h ế q u ản cục Dày m àng phổi, n h ấ t m àng phổi đỉnh rấ t hay gặp Từ han g lao, tổn thưđng lan theo đường p h ế quản mà biến th n h p h ế q u ản phê' viêm lao

- Lao kê th ể lao lan theo đưòng máu, phim chụp CLVT nốt rấ t nhỏ dưối dạng hội chứng kẽ

- Hạch lao hình ảnh thường kèm theo thương tổn n h u mô: tiêm thuốc cản quang, hạch lao hay có ổ hoại tử khơng ngấm thuốc trung târa theo thòi gian r ấ t hay th hình ảnh vơi hố hạch lao

2.7 G iã n p h ế q u ả n có nhiều nguyên n h â n gây ra:

- Bẩm sinh hội chứng K artagener, xơ hoá dạng kén, đa u h t mạn tính trẻ em

- Sau bệnh nhiễm k huẩn bệnh viêm m ạn tín h kiểu tổ chức h t (ví dụ lao phổi), sởi, hội chứng Sw yer-jam es

- Sau tắc nghẽn phê' quản sặc vào đưàng th â sa u ngộ độc khối đường thở

- Sau sẹo xơ nhu mơ phổi gây co kéo H ình giãn phế quản gặp â dạng:

+ Dạng tú i kén hình kén dịch, th n h mỏng có th ể tói 3cm đường kính có mức dịch - khí bên trong, kén có th ể tụ th n h đám liên tiếp n h au vệt dài

nhữ ng đám cấu trú c ống Có k hi gặp hình ngón găng ta y chứa đầy niêm dịch nhầy H ình vịng trị n nhỏ hay hình n h ẫ n lớp cắt vng góc vối trụ c dọc phê' q u ản giãn kèm theo h ìn h mạch m áu cắt ngang có k h ẩ u kính nhị lịng phê' quản

+ D ạng búi: p h ế quản giãn, th àn h dày tụ th n h đám vối bờ xung q uanh không

2.8 K é n k h í

Các tú i k hí dạng kén vối độ lân trê n Icm với bò r ấ t mỏng, có th ể kèm với vùng xơ phổi dơn dộc Các kén khí dễ vỡ gây tr n khí m àng phối thường khó p h â n b iệt vâi giãn phố nang dạng túi

3 CÁC BỆN H P H Ổ I CÓ T ổ N THƯƠNG LAN TOẢ NHU MÒ 3.1 T r iệ u c h ứ n g h ọ c

Vô giải phẫu học phổi, dơn vị nhỏ n h ất chùm p h ế nang (acinus) đến tiểu thuỳ sơ cấp {primary lobule), sau đến tiểu thuỳ thứ cấp (secondary lobule)

Các tiểu th u ỳ th ứ cấp phân biệt trê n phim chụp CLTV ngực lớp mỏng Im m độ ph ân giải cao Đó đơn vị phối hợp bao bọc vách tổ chức liên kết Một tiểu th u ỳ th ứ cấp gồm - phê' quản tậ n chứa đựng 30 - 50 tiểu th u ỳ sơ cấp, đưịng k ín h tiểu thuỳ thứ cấp từ - 2,5cm Các tiểu th u ỳ khơng có p h â n bố đồng dạng mà thường th rõ ô vùng ngoại vi phổi tiếp giáp vỏi m àng phôi

3.1.1 X ẹp p h ổ i

Là tìn h trạ n g tă n g đậm độ phổi dịch tổ chức đặc th a y th ế khơng khí bờ vùng xẹp phổi thể tìn h trạn g giảm m ạnh th ể tích phổi Có thể chia xẹp phổi th n h nhóm chính: xẹp phổi tắc nghẽn không tắc nghẽn Xẹp phổi tắc nghẽn thông thương phê' quản vùng ngoại vi bị nghẽn tổn thương tro n g lòng phế quản đè ép từ vào

T rên phim chụp CLVT xẹp phổi có ảnh đặc hiệu giảm th ể tích phổi chuyển vị trí rã n h liên thuỳ

3.1.2 V iêm p h ế q u ả n m n tín h

Là chẩn đốn lâm sàng dựa tìn h trạn g tă n g x u ất tiế t ch ất nhầy ph ế quản T rên phim chụp HRCT th th àn h p h ế quản dày p h ế quản khơng giãn tương ứng vối h ìn h tăn g đậm rôn phổi phổi bẩn (dirty chest) phim lồng ngực chuân

3.1.3 G iã n p h ế n a n g

Giãn phê n an g chia th n h tip là:

- Giân phê n an g tru n g tâm tiểu thuỳ, tiểu p h ế q u ả n hô h ấ p bị p h huỷ thường th lúc đầu th u ỳ hay gặp ỏ người n g h iện thuỗic lá; Phổi sáng kèm nhữ ng tú i không nhỏ thư a th ó t m ạch m áu so với phổi bình thưịng

- G iãn p h ế n an g đa tiểu thuỳ, chùm p h ế n an g tiể u th u ỳ th ứ cấp bị phá huỳ đồng dạng Thể giãn p h ế nang hay gặp ỏ th u ỳ đặc hiệu trưòng hợp th iếu h ụ t men alpha a n titry p sin nh n g có th ê gặp người nghiện thuỗc T rên phim chụp CLVT có h ìn h q sáng phổi (giảm đậm độ) vùng rộng, nhiều khó phân b iệt vâi g iãn phê' n a n g trung tâm tiểu thuỳ mức độ nặng

- Giãn p h ế nan g cạnh vách có tổn thương chọn lọc p h ế n a n g tú i phế nang ỏ ngoại vi tiểu thuỳ H ình giãn khu tr ú đặc hiệu à s t m àng phổi ỏ sá t vách tiểu thuỳ Đó tú i nhỏ chứa khí có th ể p h t triể n th n h túi lớn giãn phê nang T rên phim chụp CLVT hay gặp tú i giãn phê n an g cạnh m àng phổi tru n g th ất

- Giãn p h ế n ang khơng đồng dều cịn gọi giãn p h ế n a n g c ạn h sẹo phổi thưịng phơi hỢp vởi xơ phổi khu trú (như lao phổi) xơ phổi to àn thể (như bụi phoi hay sarcoid) H ình ảnh làm sàng loại giãn phê n a n g gắn liền vối bệnh phôi bệrứi nhân

3.1.4 Tổn th ươ ng t ổ ch ứ c k ẽ p h ổ i

Hình dày vách liên tiêu thuỳ hình ảnh HRCT h ìn h ản h hay gặp Các vách liên tiểu thuỳ bình thường thấy ảnh HRCT, th thưòng vệt rấ t mòng dài từ - 2cm vùng sát m àng phổi, Trong viêm tổ chức kẽ, vách dày lên mm nhiều lớp cắt: có kèm theo hình tăng m ật độ mạch m áu phế quản tiểu th u ỳ h iện r a dạng hình vệt đậm nơt trịn nhỏ (nếu cắt ngang) Cũng có th vệt cong đậm gần m àng phổi vói chiều dài - lOcm, song song vói th n h ngực,

Các nốt kê bò rõ, kích thước từ - 3mm Icm x u ất ỏ vùng ngoại vi phổi, loại nốt dạng cùa tổn thương tổ chức kẽ hay gặp bệnh viêm có tổ chức hạt, sarcoid, di càn ung th bệnh bụi phổi

H ình tổ ong gồm kén k hí đồng dạng có đưịng k ín h từ - lOmm với th àn h dày hình ản h đặc hiệu xơ hố tổ chức kẽ phổi giai đoạn muộn Loại tổn thương hay gặp th u ỳ dưới, loại ti-ừ bệnh sarcoid silicosis lại hay thấy ỏ thuỳ

Ivhi tổn thương xơ p h át triể n hdn có hình đậm th n h đám kèm vỏi giàn phế quàn co kéo

D ạng hay gặp bệnh viêm, có k hi k ết hợp vối viêm bạch m ạch ung thư, lym phom a bệnh sarcoid

3.2 C c b ệ n h p h ổ i - p h ế q u ả n d o v iê m

Viêm phổi có th ể nấm , viru t thường biểu dưối dạng tổn thương tổ chức kẽ B ệnh viêm tiểu p h ế quàn (Bronchilitis) cho h ìn h ản h lưới — n ơt nốt từ — lOmm kèm theo sáng tă n g thơng khí ngược lại, nêu phê quản nhỏ bị tắc nghẽn tạo th n h đám tăn g đậm p h ế n an g ứ đầy tổ chức viêm xơ hai bên phổi

3.3 B ệ n h b ụ i p h ổ i s ilic v b ụ i p h ổ i t h a n

Thơng thường h ìn h ảnh bệnh x u ất sau tác động nghê' nghiệp liên tục từ 10 — 20 năm Riêng silicosis cấp tín h ngưịi làm mỏ th a n có th ể xảy r a bệnh phê n an g lan toả bụi silic thòi gian làm nghê' năm Hội chứng C aplan phơi hợp vối bụi phổi n h ấ t ỏ nhữ ng người thợ mỏ th a n bị bụi phổi

H ình ản h HRCT có nh iều nơ't đậm từ - 10 mm th ô vùng trê n vùng phổi K hoảng 10% nô't có vơi hố tru n g tâm Các h ìn h ản h kèm tổn thương dạng tổ chức kẽ dày vách liên tiểu thuỳ, vệt mờ nô’t m àng phổi, dải xd, h ìn h tổ ong hình giãn p h ế qu ản co kéo

H ạch rốn phổi hay gặp, sơ' nhỏ hạch có th ể có calci hố h ìn h vỏ trứ ng đặc biệt tro n g b ện h bụi silic Bệnh tiến sang giai đoạn nhữ ng đám xơ p h t triể n th u ỳ trê n th àn h hang

3.4 A s b e s to s is

Các tổn thường tổ chức kẽ hay gặp n h ấ t â vùng đáy phổi có hình ản h tổn thương kẽ mơ tả silicosis H ay phối hợp vói bệnh lý m àng phổi m ảng dày m àng phổi Tổn thương asbestosis có th ể gặp xẹp phổi trịn, ổ tă n g đậm dưâi m àng phổi h ìn h trịn hay h ìn h th ấ u k ín h kèm theo hìn h "đi chổi" h ìn h bó mạch - p h ế quản vào ổ đậm Một sô' trường hỢp có th ể th ấ y u p h ế quản ung th biếu mô m àng phối

3.5 B ệ n h s a r c o i d

Bệnh hay gặp châu Âu, ố Việt Nam coi gặp P hụ nữ da đen ở tuổi 20 - 40 có tầ n su ấ t mắc cao Một số trường hỢp có tổn thưdng viêm m àng bồ đào m ắt, ban, cục sarcoid da, hạch to rốn phổi, tru n g th ấ t tổn thương sơ' nội tạng, 50% khơng có triệu chứng lâm sàng Tổn thương hay gặp n h ấ t hạch to ỏ ròn phổi tru n g th ất, số có th ể trà n dịch m àng phổi

vỗ RUNG DẪN LƯU Tư THẾ

1 ĐẠ I CƯ Ơ NG

Vỗ rung dẫn lưu tư th ế phương pháp điểu trị r ấ t cần th iết, giúp chọ bệnh nh ân ho khạc dờm dẫn lưu theo tư thê' khác n h a u trưòng hỢp đòm tiế t nhiổu:

- Do nhiỗm khuẩn: giãn phế quản, viêm phế quản, viêm phổi, áp xe phổi v.v - Hoặc địm khơng khạc ngoài: ta i biến m ạch não, chấn thương sọ năo, để tạo điểu kiện th u ận lợi cho việc làm đờm h iệu

2 CHỈ ĐỊNH

2.1 M ụ c đ í c h p h ò n g b ệ n h : N hằm đê' phịng tích tụ c h ất tiế t đờm dãi - Bệnh n h ân thở máy (vói điểu kiện tìn h trạn g bệnh n h â n tương đối ổn định chịu đựng phương pháp điều trị) nhữ ng bệnh nhân có nguy cd bị viêm phổi xẹp phổi ứ đọng

" Bệnh n h â n p h ải nằm điểu trị tạ i giường lâu ngày đặc b iệt nhữ ng bệnh nhân có nguy ctì lốn n h bệnh phổi phê quản m ạn tính, nh ữ n g bệnh n h â n bất dộng sau mổ bệnh n h â n có vết thưang ngực, bụng v.v

- Bệnh nh ân có tăn g tiế t đờm dãi: giãn p h ế quản, xơ phổi

- Bệnh nhân có hạn chế hơ hấp đau giảm thơng khó khạc đờm - Bệnh nh ân giảm phản xạ ho khạc, rốì loạn ý thức ngộ độc thuốc, u thân não, hôn tnê

2.2 M ụ c đ í c h đ iề u t r ị : N hằm huy động dịch tiế t p h ế qu ản đòm bị ứ đọng ngồi

- Bệnh n h ân có xẹp phổi ứ chất tiểt đờm dâi

- Bệnh nh ân có áp xe phổi (chú ý dẫn lưu vùng cận ổ áp xe có nguy bị nhiễm mủ áp xe gây nên

- Bệnh n h ân bị viêm phổi, kỹ th u ậ t vỗ ru n g dẫn lưu giúp cho q trìn h thơng chất ứ đọng, q trìn h điều trị n h an h hiệu

- Bệnh nh ân tìn h trạn g ngộ độc thuốc, u th â n não hôn mê

3 PH Ư Ơ N G P H Á P 3.1 C h u ẩ n b ị b ệ n h n h â n

❖ Làm lỗng đờm_: Địm thường nhầy qnh, dính Làm lỗng đàm có vai

- K hí dung cho bệnh n h â n vói - lOmL nước muối bão hoà 0,9% n a triclo ru a — 5% Bên cạnh việc làm ẩm đòm trực tiếp, th n h p h ầ n mi dịch khí dung làm tă n g áp lực th ẩm th ấ u đòm, tạo điều kiện h ú t dịch từ khí thở niêm mạc đường thỏ đờm đưỢc làm loãng tơt

- T ăng cường uống nưóc truyền dịch cho bệnh nhân

- Ngoài biện pháp nêu trên, có th ể dùng sơ’ thc làm loãng đờm như: N acetylcystein, carbocystein, bromhexin, ambrosol Các thuỗc làm gãy cầu nối disulfid glycoprotein chất nhầy làm giảm độ q uánh đòtn

❖ Xác định vị tr í tắc nghẽn dòm: Trước vỗ ru n g dẫn lưu tư thế, bệnh n h â n cần k h ám lâm sàng tỉ mỉ, kết hỢp với phim chụp Xquang phổi phim chụp cắt lớp vi tin h đế’ xác định xác tư th ế cẩn th iế t cho việc vỗ rung dẫn lưu tư th ế với nguyên tắc vùng định dẫn lưu ỏ vị tr í trê n cao "nưâc chảy xuống chỗ trũng"

❖ Các tư th ế d ẫn lưu:

T t h ế 1: B ệnh n h â n ngồi th ắn g ngưịi nghiêng vê' phía sau, sau hdi nghiêng vể p h ía trưốc, sang hai bên, tuỳ theo vùng cần lưu thông

VỊ tr i d ẫ n lư u : Các th u ỳ trê n bên phải bên trái

T t h ế 2: B ệnh n h â n nằm ngửa

T t h ế 3: Bệnh n h â n nằm nghiêng bên trái, n a th â n bên tr i nằm nghiêng phía trưỏc tạo góc 45° Đ ặt gối đ3 k h u ỷ u tay tr i ngực trái

VỊ t r i d ẫ n lư u ; Thuỳ trê n phải

T t h ế 4: Bệnh n h â n nằm nghiêng bên phài, n a người bên tr i ngả vẽ' phía trc tạo góc 45*’ Đ ặt gõì đỡ khuỷu tay phải v ngực phải

Vị t r i d â n lư u i Thuỳ bên trái

T th ê 5: Đệnh n h â n nằm sấp, cổ chân để gối giúp cho thể th u giãn

Vỉ t r í d ẫ n lư u : Các th u ỳ bên phải trái

T t h ế 6: Bệnh n h ân nầm ngừa, nghiêng vê' bên p h ải tạo m ột góc 45° Lựng đệm gối đ ặ t trả i từ phía dưối vai tr i tới hơng trái Đẳu giưàng p hía chân nâng cao 12cm

1 t r í ẫ n Itỉu: Thuỳ trê n bên trái

Lưng đệm m ột gối đ ặt tr ả i r a từ phía vai p h ả i tối hông phải Đ ầu giường p h ía chân nân g cao 12cm

VỊ t r í d ẩ n lư u : T huỳ bên phải

T t h ế 8; B ệnh n h â n nằm ngửa, đầu giường phía đ ặt ch ân n ân g cao khoảng 18cm

VỊ t r í d ẫ n lưu-. T huỳ dưâi h bên phải trái

T t h ế 9: B ệnh n h â n nằm ngửa, th â n nghiêng bên trái Đ ầu giường phía đ ặt chân n â n g cao khoảng 18cm,

V ị t r í d ẫ n lư u : T huỳ dưối phải

VỊ tr i d ẫ n lư u : T huỳ phải

T t h ế 11; tư th ế sử dụng phương pháp N hư ng dù phương pháp th ì góc th â n ngực bệnh n h â n tạo vối phương nằm ngang góc 45°

+ Bệnh nh ân nằm sấp, đầu giường phía đặt chân kê cao lên 25cm + Có thể dùng khung (hình dưâi - dài l,7ra; cao 50cm; rộng 40cm)

+ Bệnh n h ân nằm sấp mép giường bàn, cho th â n trê n dốc vâi sàn nhà góc 45° T hân đầu tựa vào ghế tự a lên sàn nhà thông qua cẳng tay tỳ vào gối, đầu tựa vào hai cẳng tay đan vào

T t h ế 12: B ệnh n h â n nằm nghiêng bên phải, gô'i kê xương sườn cuối xương hông phải Đ ầu giường nơi đ ặt chân kê cao lên khoảng 18cm

VỊ t r i d ẫ n lưu-. T huỳ dưói bên trái

T th ê 13; B ệnh n h â n nằm ngửa, th â n m ình nghiêng bên phải Đầu giưịng phía đ ặt ch ân kê cao lên chừng 18cm

Vỉ t r i d ẫ n lư u : T huỳ dưối bên trái 3.2 K ỹ t h u ậ t v ỗ lổ n g n g ự c

- Bệnh nhân đưỢc nằm tư th ế dẫn lưu chọn tuỳ thuộc vào vị trí tổn thương - Bàn tay người điều tr ị chụm vào, ngón tay khép s t vào nhau, vỗ tạo r a m ột đệm khơng k hí tay lồng ngực

- Vai, k huỷu tai, cổ tay ngưòi điều trị ỏ trạn g th i th o ải mái, dễ dàng mềm mại, không lên gân Bàn tay tư th ế chụm lại

- H tay vỗ-nhịp n h àn g di chuyển th n h ngực bệnh n h â n với lực n hau Yếu tô" th giãn người bệnh nhịp điệu tốc độ vỗ

- Tô’c độ vừa phải, bệnh n h â n chấp n h ậ n đưỢc

- Không n h ấ t th iế t phải vỗ m ạnh quá, kỹ th u ậ t có h iệu vỗ chụm bàn tay vỗ m ạnh có hiệu quả, Khơng nên gây đau khó chịu cho ngưịi bệnh

- Người điểu tr ị không n h ấ t th iế t phải đứng chỗ cố định để gõ s't thịi gian điều trị Bàn tay di chuyển gõ lên , xuỗhg dưối hay xung quanh theo kiểu vòng tròn

- Một k hi b đầu vỗ th ì nên liêri tục vỗ khoảng - phút Nếu người điều trị không vỗ đưỢc nhịp điệu mỏi người bệnh b đầu ho lúc chuyển san g ru n g lồng ngực

3.3 K ỹ t h u ậ t r u n g lồ n g n g ự c - Làm xen kẽ với vỗ lồng ngực

sâu H tay người điều trị b đầu ru n g nhẹ vào cuối th ì h vào suốt thỏ Nếu nhịp thỏ n h a n h có th ể ru n g cách nhịp thỏ m ột lẩn

- Kỹ th u ậ t ru n g thực cách căng to àn từ khớp vai trỏ xuốhg bàn tay kỹ th u ậ t viên

- VỊ trí đặt bàn tay; H bàn tay hai bên ngực tay chồng tay 3.4 G h i c h ú

- Mỗi lần vỗ ru n g cần kéo dài khoảng - p h ú t tu ỳ thuộc vào tìn h trạn g bệnh nhân Mỗi ngày làm - lần (sáng, chiều, tơ'i)

- Nêu xuất có đỏ da bệnh nhân kêu khó chịu thi n ên xem lại cách vỗ - Nếu bệnh n h â n gầy th ì lót m ảnh vải mỏng

GÂY TẮC ĐỘNG MẠCH PHẾ QUẢN ĐIỂU TRỊ HO RA MÁU

1 Đ Ạ I CƯ Ơ N G

Ho m áu x u ấ t lúc bệnh n h ân ho, khạc tự n h iên r a m áu, kho'i lượng có th ể vài ral lẫn vói địm, có th ể ho r a m áu t vài trăm ml toàn m áu tươi

Ho m áu thường gặp lâm sàng, gây tỷ lệ tử vong cao không tử vong gây cho bệnh nhân suy giảm sức khoẻ, suy nhược m ất m áu kéo dài, gây lo lắng cho người bệrứi gia đình người xung quanh

Trưóc đây, điều trị ho m áu chủ yếu cho bệnh n h â n nghỉ ngơi, nằm yên tĩn h dùng thuôc cầm m áu hiệu th ấp , sô' bệnh n h â n phải phẫu th u ậ t cắt phổi

Phương ph áp điểu tr ị can thiệp n ú t động m ạch p h ế quản phưdng pháp áp dụng tro n g cấp cứu nhằm cầm m áu giúp điều trị nguyên n h ân sô’ trường hợp

2 NGUYÊN NHÂN HO RA MÁU 2.1 H ệ t h ố n g t u ầ n h o n t i p h ổ i

Phổi có hai hệ thơng tu ần hồn: tu ần hoàn chức tu ần hoàn hệ thống - T uần hoàn chức năng: gồm động mạch phổi tĩn h m ạch phổi

- T uần hồn hệ thống (tu ần hồn ni dưỡng) gồm động m ạch phê' quản, động mạch liên sườn, động mạch vú v.v

Ho m áu nguyên n h â n chủ yếu từ tu ầ n hoàn hệ thống p h ế q uản phổi nên n ú t mạch tu ầ n hoàn hệ thông phổi phương pháp điều trị ho máu 2.2 N g u y ê n n h â n h o r a m u

2.2.1 U p h ẩ i

Ho m áu triệ u chứng phổ biến u phổi, thường x u ấ t giai đoạn cuôl bệnh, n ú t mạch hệ thống phương pháp điều trị hỗ trợ Phương pháp n ú t m ạch định giai đoạn bệnh đặc biệt sô' u r ấ t giàu m ạch m áu (ung th biểu mô) tăn g sinh m ạch xung quanh u, n ú t m ạch nhàm làm h ết mạch không gây chảy m áu 2.2.2 G iã n p h ế q u ả n

từ lâu, n h n h động m ạch p h ế q u ản giãn gây chảy m áu r ấ t h ay gặp P h ẫu th u ậ t khơng phải lúc có th ể tiến h àn h được, n ú t m ạch định phương p h áp điều tr ị tiền phẫu m ột phương p h p điểu t r ị độc lập n h ấ t điều trị cầm m áu cấp cứu

2.2.3 B ệ n h p h ổ i - m n g p h ô i m n tín h

Trong b ệnh phổi cấp tính, ho r a m áu dấu hiệu điểm r ấ t q u an trọng Trong bệnh phổi m ạn t ính k hi tổ chức n h u mô phổi n h bị th a y th ế tổ chức h t tổ chức xơ th ì mạch m áu hệ th ống p h ì đại th a y th ê hệ thông mạch m áu chức n ăn g cùa phổi x u ất h iện đường thơng C hính tàn g sinh m ạch tạo điều kiện th u ậ n lợi cho ho m áu nặng

Tất cà di chứng bệnh phổi - m àng phổi m ạn tín h n ằm bệnh cảnh này, phải kể đến lao phổi bệnh h àn g đầu hay gây ho m áu phôĩ hợp di chứng m àng phổi (gây p hì đại động m ạch hệ thơng th n h ngực) vối di chứng n h u mơ phổi (phì đại động m ạch phế quản), di chứng tru n g th ấ t (hạch, viêm xơ hoá tru n g th ấ t) gây tà n g sinh n h n h m ạch tr u n g t h ấ t c ù a động m ạch p h ế q u n v nhárLh t r u n g t h ấ t động mạch hệ thốhg c ầ n phải tìm tổn thương nấm h a n g lao tơn thương tăn g tưới m áu gâv ho máu

T ất di chứng tổn thưđng phổi m àng phổi khác có tă n g sinh mạch có th ể gây ho r a m áu giống lao phổi

Các tổn thưđng m ạn tín h phổi, m àng phổi gây ho m áu không p h ả i bệnh có định p h ẫu th u ậ t, n ú t động mạch hệ thông phương p h áp điều trị chống chảy m áu áp dụng từ nhiều năm trê n th ế giỏi để th ay cho phẫu th u ậ t th ắ t m ạch phố quân

2.4 H o r a m u d o c a n t h i ệ p t h ủ t h u ậ t

Ton thưđng nhu mô phổi chọc sinh th iết phổi, có th ể gáy ho m áu thường số lượng thưịng khơng cần phải can thiệp

Vết thương vào m ạch m áu hệ thống phổi sinh th iế t gây ho r a máu nhiều th ì cần phải chụp mạch tiến hàn h n ú t cuống m ạch gây chảy m áu 2.5 H o r a m u d o n g u y ê n n h â n t im m c h

Ho m áu nguyên n h ân bệnh tim mạch có định n ú t m ạch cầm máu Ho máu nhồi m áu phổi, tàn g áp lực động m ạch phổi h ay tă n g áp lực sau mao mạch phổi thường nhẹ không cẳn phải quan tâm n h iều triẹu chứng

2.6 H o r a m u k h ô n g r õ n g u y ê n n h â n

Đây nhóm bao gồm tấ t trường hđp ho r a m áu m th ă m khám lâm sàng cận lâm sàn g khơng chẩn đốn nguyên n h â n trước chụp mạch Sơ lượng bệnh n h â n nhóm khơng phải Mức độ ho r a rấu th ay đổi thường làm cho th ầ y thuốc bệnh n h â n phải q u an tâm

Trong trường hỢp chụp mạch đưỢc định vâi mục đích chẩn

đốn có th ể điểu tr ị tu ỳ theo mức độ tổn thương Có ba tìn h chụp mạch:

K hoảng 1/3 trường hỢp chụp mạch p h t tăn g sinh m ạch b ất thường th ì chẩn đốn angiome động mạch hệ thơng khơng tín h đến bẩm sinh hay mắc p h ải n h tiế n triể n Cũng p h ải kể đến giãn m ạch p h ế quàn bệnh R endu-O sler Trong trường hỢp vói k ết soi p h ế quản (vị tr í chảy máu) th ì có định n ú t mạch

K hoảng 1/3 trường hợp chụp mạch p h át có tă n g sinh m ạch vừa phải khơng có dấu hiệu u mạch

K hoảng 1/3 trường hỢp chụp mạch bình thường L u ý;

Khơng có tương quan m ật th iế t giũa mức độ tăn g sin h m ạch mức độ chảy m áu, có nhữ ng trường hợp động mạch hệ thông giãn r ấ t to ng mức độ chảy m áu không n h iều ngược lại, cần có phSì hợp đối chiếu với lâm sàng soi phê' quân để định điều trị

3 G IẢ I P H Ẫ U C Ủ A CÁC Đ Ộ N G M Ạ CH H Ệ T H Ố N G L N G N G ự C Để có th ể tiế n h n h n ú t mạch điều trị tốt th ì cần p h ải nắm vững h ìn h ảnh giải phẫu m ạch máu hệ thống ỏ lồng ngực

Động m ạch phê q u ản có nhiệm vụ cấp máu ni dư9ng hệ thống p h ế quản, chúng có nh iều đưịng nôi vối hệ thốhg động m ạch chức n ăn g phổi (nôi trước sau mao m ạch, m áu trỏ tĩn h mạch vào tĩn h m ạch chủ trê n tĩn h mạch phổi) Mối liên quan phức tạp làm cho động m ạch p h ế quản động m ạch hệ thơng ỏ lồng ngực có chức th ay th ế động m ạch chức nàng Các động m ạch hệ thống p h át triển hệ thông động mạch chức bị tắc hay bị suy yếu, p h t triển khơng có tác dụng nhiều vê' trao đổi oxy m áu ng lại có thê gây ho m áu kéo dài không th ể tự khỏi

3.1 Đ ộ n g m c h p h ế q u ả n

N g u y ê n ủ y:

Trong khoảng 90% trường hợp động m ạch p h ế q u ả n x u ấ t p h t từ động mạch chủ ngang mức h ìn h sáng p h ế qu ản gốc tr i th ấ y rõ trê n m àn hình tàn g sáng Có 2% trường hỢp chúng x u ấ t p h t từ q u động m ạch chủ (thường động m ạch p h ế quản trái), 2% trường hợp x u ấ t p h t th ấ p ị đoạn động mạch chủ xng

Có từ - 3% trường hợp động m ạch p h ế q u ản x u ấ t p h t từ th ân mạch vùng cổ (th ân giáp cổ vai, th â n cánh ta y đầu, động m ạch đòn, động mạch cảnh gơ'c trái) Có th ể có động m ạch giáp p h ụ x u ấ t p h t từ n h án h động mạch tru n g th ất

Bên phải: động mạch p h ế quản từ th â n chung liên sườn - p h ế quản xuất phát từ m ặt trước bên động mạch chủ xuống cho n h n h liên sườn động mạch phố quản phải Thưòng có th â n đơn độc, có h th ân

Bên trái: động m ạch p h ế quản trá i đđn độc (trong 40% trư ng hợp), có th ân riêng từ động m ạch chủ (30% trường hợp) hay có th â n chung phế quàn phải — trá i (38% trưịng hợp)

Nhìn chung có th ể có vài cng động m ạch p h ế quản, có th ể có cng, nên cần phải th ăm k hám tổng th ể để nghiên cứu toàn hệ th ống động m ạch phế quản n h ấ t trưòng hợp n ú t mạch

H in h 2.1 C c m c h h ệ th ố n g p h ổ i x u ấ t p h t tr ự c t iế p h a y g iá n tiế p từ d ỏ n g m c h c h ủ đ i v o rố n p h ổ i h a y d ã y c h ằ n g p h ổ i

H ìn h 2.2 N g u y ê n ủ y c ủ a c c đ ộ n g m c h p h ế q u n

1 T h â n c h u n g liê n s n - p h ế qu ả n : Đ ộ n g m c h p h ế q u ả n phải; Đ ộ n g m c h liê n sư n ; Đ ộ n g m c h tu ỷ trước; Đ ộ n g m c h p h ế q u n trái

H ìn h ả n h b ìn h th n g

Động mạch p h ế quản nhỏ, kích thước vượt 2mm b ất thường, Mạch máu tăng sinh thấy mạch máu phế quản vượt 1/2 trường phổi

Các động m ạch p h ế quản có nhiều vịng nối với n hau, thường nối n h n h th u ỳ dưói với n h n h th u ỳ Cũng có th ể nơi n h n h bên phải vỏi n h n h bên trái

T u ầ n h o n b n g h ệ c ủ a d ộ n g m c h p h ế q u ả n Đ ô n g m a c h tu ỷ trư c

T h ân chung p h ế quản liên sườn bên phải có th ể cho n h n h động m ạch tuỷ trưỏc cấp m áu cho tu ỷ lưng vói tỷ lệ — 2% tuỳ từ ng tác giả

Trong 96% trường hỢp th ì động mạch tuỷ trước vùng lưng x u ấ t p h t từ động m ạch liên sườn D4 - D6

Đ ộ n g m c h th ự c q u ả n

Các n h n h phê' q u ản dưâi phải trá i cho n h n h nối r ấ t nhỏ cho thực quản, p h t có n h án h chụp m ạch th ì cần ý n ú t mạch có th ể gây hoại tử thực quản, {trong y văn nêu trường hợp hoại tử thực q u ản sau n ú t mạch)

Đ ộ n g m c h k h í q u ả n

Động m ạch p h ế quản n h ấ t bên phải cho n h n h k hí quản, có vịng nSì với động m ạch giáp dưói có th ể có động m ạch tu ỷ x u ấ t p h t từ th â n giáp cổ vai nên cần cẩn th ậ n n ú t mạch

C ác đ ô n g m a c h ch o q u a i d ô n g m a c h c h ủ

có th ể th n h n h m ạch càn quang bao q u a n h n ú t động m ạch chủ, n h án h có thê th am gia cấp m áu cho p h ế quản

Các n h n h đ ộ n g m c h tr u n g t h ấ t

Có thể x u ất p h t từ động m ạch p h ế quản, n h ấ t n h n h cho m àn g phổi tru n g th ất Có nhiều n h n h nôi động m ạch p h ế q u àn vói động mạch tru n g th ấ t, th ậm chí có trường hợp nơĩ động m ạch p h ế q u n với động mạch vành với cướp m áu động m ạch vành rò động m ạch v n h với động m ạch phổi thông qua tru n g gian động m ạch p h ế quàn có ho r a m áu

3.2 C c m c h h ệ t h ố n g c ù a p h ổ i m n g p h ổ i

Các mạch hệ thông cấp m áu cho th n h ngực bao gồm động m ạch liên sườn động m ạch chù động mạch vú cấp m áu T h àn h ngực cấp máu n h n h ngực động mạch địn động m ạch vú ngồi

Cơ hoành cấp m áu động mạch hoànli trê n v h o àn h M àng phổi th àn li cấp m áu hệ thông m ạch m áu qua th n h ngực, trường hợp dinh m àng phổi th ì tưới m áu từ th n h lan vào tạn g khoang n h u mơ phổi dưói m àng phổi, n ê n có th ể gặp tă n g sinh mạch hệ thống phôi m àng phổi

Khi chụp m ạch n h ấ t n ú t mạch hệ thống m ạch n ày có th ể cỏ

nguy cơ:

H ìn h 2.3 C c n h n h m c h h ệ t h õ n g đ i v o p h ổ j q u a m n g p h ổ i o n g tr n g h ợ p b ệ n h p h ổ i m n tín h

- T đ ộ ng m c h dư địn: n h án h đ ộ ng m c h vú (1), n h n h liê n s ô n (2)'

- C c n h án h từ đ ộ n g m c h n ảch ; đ ộ n g m c h n gự c (3), n h n h n g ự c c ủ a th â n c ù " o vai n g ự c (4) đ ộ ng m c h vú n g o i h a y n g c bẽn (5);

N g u y tu ỷ sống:

Các động m ạch tu ỷ x u ấ t p h t từ động m ạch liên sườn động m ạch th ắ t lưng, động m ạch tu ỷ trư âc cấp m áu cho tu ỷ lưng x u ất p h t từ n h n h liên sưòn Động m ạch A dam Kiewick cấp m áu cho tuỷ th ắ t lưng lại x u ấ t p h t từ động m ạch th ắ t lưng thường ngang mức D l l , D12, L I hay L 2-L3 Có th ể có nguy tu ỷ chụp động m ạch giáp cổ vai cho n h n h nhỏ cho tu ỷ cổ

Một sô' cuốhg m ạch p h ế quản liên quan gần vói m ạch lốn x u ấ t p h t từ quai động m ạch chủ (n h ấ t động mạch đòn) nên n ú t động m ạch phê' quản cần phải th ậ n trọng trá n h trào ngược thuôc vào động m ạch sông, cần phải chọn lọc sâu tố t vói cath eter siêu nhỏ

4 KỶ T H U Ậ T T IẾ N H À N H

4.1 C h ỉ đ ị n h

- Chỉ định n ú t động mạch phế quản phụ thuộc chủ yếu vào mức độ ho máu lâm sàng Trong trường hợp ho máu nặng loại trừ nguyên nhân khác gây ho m áu (bệnh động mạch chủ, động mạch phổi, thông động tĩnh mạch phổi) chụp mạch tiến h ành định n ú t động m ạch p h ế quản điều trị

- T rong trư ng hợp cấp cứu th ì cần phải chụp m ạch tiến h n h n ú t m ạch hệ thống vào phổi bệnh lý

H ìn h 2.4 C c d ộ n g m c h tu ỷ c ó t h ể th ấ y k h i th ă m k h m h o m u - T h â n c ổ lié n sư n: c h o n h án h tu ỷ từ n h án h c ổ (1); N h n h tu ỷ từ c c n h n h liê n sư n (2)

- T h â n liên sưàn phế quàn p h ả i, liên sư n (3: 4)

- Trong trường hợp ho r a m áu n ặn g hay ho r a m áu n h iều lần th ì soi p h ế quản giúp đ án h giá vùng chảy m áu chụp m ạch giúp xác đ ịn h tổn thương khu trú nhiều nơi tiến h n h n ú t m ạch điều trị cho vùng tổn thư ng k h u trú trước nội soi p h ế quản

- Trong trường hợp ho r a m áu ít: khơng có định n ú t m ạch, n ú t mạch có dị dạng thơng động tĩn h mạch để dự phòng tiế n triể n tổn thương 4.2 C h ố n g c h ỉ đ ị n h

- Chống định k hi p h t th động m ạch tu ỷ trê n phim chụp mạch liên quan với động m ạch p h ế quản b ệnh lý

- Chông đinh trường hợp chụp động m ạch p h ế q u ả n th ấ y rõ n h n h động mạch thực quản hình th n h thực quản cản quang để trá n h nguy loét thực quàn n ú t mạch

- Các chống định kinh điển giông trư òng hợp chụp m ạch khác 4.3 V ậ t liệ u n ú t m c h

Có rấ t nhiều vật liệu dùng để n ú t mạch p h ế quản, có th ể dùng m áu đông tự th ân dễ tiêu vật liệu n ú t vĩnh viễn h t nhự a PVA (particle, Ivalon), keo sinh học hystoacrin, vòng xoắn kim loại v.v Loại tru n g gian vật liệu tự tiêu nhanh loại không tiêu spongel,

4.4 K ỹ t h u ậ t t i ế n h n h

- Cần phải chụp chọn lọc động mạch p h ế quản động m ạch h ệ thống khác tối phổi bệnh lý

T rư c nút m ạch S a u nút m ạch

H in h 2.5 Đ ộ n g m c h phê' q u n p h ả i b ệ n h lý ỏ b ệ n h n h â n h o m u n ặ n g

- Chọn cuống m ạch để nút: Nếu chụp mạch th có nh iều cuống m ạch hệ

soi phê quản, n ếu không th ể tiến h n h soi phê quản th ì cô gắng n ú t tối đa tấ t cuống m ạch nuôi p h ế quản

- N guyên tắc p h ải n ú t đầu xa tốt, n ú t ồ đầu xa cuông m ạch th ì khơng cần th iế t phải n ú t đầu gần mạch

- Vấn đê' động mạch tuỷ phải nhắc đến, nên th ận trọng n ú t th ân liên sưòn - p h ế quản có 2% trường hợp có động mạch tuỷ xuất p h t ỏ đó, ngồi cần th ận trọng n ú t động mạch th lưng động m ạch liên sườn 4.5 B iế n c h ứ n g

- Biến chứng tu ỷ sông: biến chứng gặp T rên nghiên cứu 2288 trường hỢp chụp động m ạch p h ế quản 587 trường hợp n ú t động m ạch p h ế quàn J.P Senac cộng th có 0,43% biến chứng tuỷ chụp m ạch 0,68% n ú t động m ạch p h ế quản Các biến chứng không xảy r a k hi n ú t động m ạch p h ế q u ản trái, th â n chung động m ạch p h ế quản, có th ể xảy r a n ú t th ân liên sư n -p h ế quản, cần ý tìm động m ạch tuỷ k hi cần p hài n ú t th â n

- Biến chứng khác:

+ V ật liệu tắc m ạch chạy vào hệ thống động m ạch có th ể gây tắc m ạch nơi khác (mạch não, m ạch tạng, mạch chi v.v )

+ Biến chứng ỏ tru n g th ấ t tắc m ạch p h ế quản r ấ t gặp, có th ể có biến chứng hoại tử thực quản,

4.6 K ế t q u ả

- Đây phương pháp đơn giản có tác dụng cầm m áu tro n g 90% trường hợp, tác dụng lâu dài năm 75% trường hợp

Chương 3

BỆNH HÔ HẤP NHIỄM KHUẨN

VIÊM PHỔI

1 ĐẠI CƯ Ơ N G 1.1 Đ ịn h n g h ĩ a

Viêm phổi tưỢng nhiễm khuẩn nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, ông túi p h ế nang, tiểu phế quản tậ n viêm tổ chức kẽ phổi Bệnh vi khuẩn, vứus, ký sinh vật, nấm, không p hải trực k h u ẩ n lao 1.2 D ịc h t ễ h ọ c

H ằng năm có khoảng triệ u tới triệu trường hỢp viêm phổi ỏ Mỹ, 10.000.000 người khám bệnh th ì có 500.000 người p h ải vào viện 45.000 người chết Tỷ lệ tử vong viêm phổi mắc phải cộng đồng p h ải n h ập viện 14%, tỷ lệ tăn g lên đến 20 - 50% bện h n h â n viêm phổi cần nằm điều trị khoa điều trị tích cực — đứng hàng th ứ tro n g số nguyên n h ân gây tử vong, tỷ lệ cao ỏ người già > 75 tuổi trẻ em < tuổi Theo Putov (1984) tỷ lệ mắc viêm phổi năm ỏ Liên Xô cũ 1,2 - 1,4% Tại N hật Bản, 100.000 ngưòi tử vong, th ì có 57 - 70 ngưịi tử vong viêm phổi, tỷ lệ tử vong viêm phổi đứng hàng th ứ tư tro n g số tấ t nguyên nhân gây tử vong

ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% bệnh phổi T ại Viện Q uân Y 103 trưâc năm 1985, sô' bệnh n h ân viêm phổi cấp tín h vào điều trị chiếm 1/5 - 1/4 tổng số bệnh nh ân khoa phổi Tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch M từ n ăm 1996 - 2000, có 345 bệnh n h â n viêm phổi vào điều trị chiếm 9,57%

2 C C H Ế S IN H B Ệ N H

2.1 Đ n g v o

Những tác nhân gây viêm phổi xâm nhập theo đường vào sau đây: - Đường hô hấp

- Đưòng m áu: Thưòng gặp sau nhiễm k h u ẩ n h uyết tụ cầu vàng, viêm nội tâm mạc nhiễm k h u ẩn , viêm tĩn h mạch nhiễm k h u ẩ n v.v

- N hiễm k h u ẩ n theo đường k ế cận phổi

- Đưòng bạch huyết: Một số vi khuẩn (Pseudomonas, Klebsiella pneumoniae, S aureus) có th ể tối phổi theo đưòng bạch huyết, chúng thường gây viêm phổi hoại tử áp xe phổi, vói nhiều ổ nhỏ đường kính 2cm

2.2 C c h ế b ả o v ệ c ủ a p h ổ i

Khi có v ật lạ vào phổi, nắp th a n h quản đóng lại theo ph ản xạ Từ th a n h quản đến tiểu p h ế q u ản tậ n có lớp niêm mạc bao phủ bỏi t ế bào h ìn h trụ với lơng chuyển, nhữ ng tế bào h ìn h đài tiế t r a chất nhầy phủ trê n bề m ặt niêm mạc Hệ thống lơng chuyển đẩy lóp nhầy vói vật lạ dính k ết lên p h ế quản lân, từ p h ản xạ ho tông vật lạ ngồi Các globulin m iễn dịch có vai trị bảo vệ đường hô hấp: IgA (nồng độ ỏ đường hô hấp trê n cao â đường hô hấp dưâi) có tác dụng làm ngưng kết vi khuẩn, tru n g hồ độc tơ' vi khuẩn, làm giảm k h ả n ăn g bám dính vi khuẩn vào niêm mạc IgG có tác dụng làm ngưng kết vi khuẩn, làm tăn g bổ thể, tăng đại thực bào, tru n g hoà độc tố vi khuẩn, virus, làm dung giải vi k h u ẩn Gram âm, Trong p h ế nang có nhiều đại thực bào ãn vi khuẩn

V irus, vi khuẩn, nấm

P h ế quản

I B c h cẩ u trung tinh ĩ - ^ 0

M a o m ạch

Bạch cầu đa n h â n tru n g tín h tâ n cầu có nh ữ n g k h ả n ăn g n h Những ngưòi nghiện thuốc lá, th iếu oxy, th iế u m áu, rối loạn về bạch cầu bẩm sinh, chức thực bào tạ i p h ế nan g bị suy giảm , hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải tạo điều kiện th u ậ n lợi cho vi k h u ẩ n gây bệnh

♦

3 G IẢ I P H Ẫ U B Ệ N H

Tổn thương điển h ìn h viêm phổi th u ỳ p h ế cầu k h u ẩn , thường gặp ố thuỳ dưâi, phổi phải nhiều phổi trái

3.1 G ia i đ o n x u n g h u y ế t

Xảy vài đầu, vùng phổi tổn thưong bị xung h u y ết m ạnh, mạch m áu giãn Hồng cầu, bạch cầu, tơ huyết th o át q u ản vào p h ế n ang Trong p hế nang có dịch m àu hồng, có th ể tìm th nhiều p h ế câu k h u ẩn

3.2 G ia i đ o n g a n h o đ ỏ

Sau một, hai ngày th u ỳ phổi bị tổn thương có m àu đỏ n h gan, gọi thuỳ phổi bị đông đặc Trong phê nang có nhiều hồng cầu, bạch cầu vi khuẩn M ảnh phổi cắt bỏ vào nước th ì chìm

3.3 G ia ! đ o n g a n h o x m

Vùng phổi bị tổn thương m àu xám, m ặt có mủ, phe n an g có nhiều bạch cầu đa nhân, đơn nhân, đại thực bào hồng cầu Thực bào n u ố t phê cầu k huẩn tế bào lại dịch tiết, tiếp tục đến khỏi gọi giai đoạn gan hoá vàng

Tổn thương giải phẫu bệnh viêm p h ế qu ản - phổi th ấ y nh ữ n g vùng tổn thương rả i rác phổi Những vùng tổn thương xen lẫn với vùng lành, tuổi khác P h ế quản bị tổn thưdng nặng M ảnh phổi cắt r a bỏ vào nước th ì chìm lơ lửng

4 T R IỆ U CH Ứ N G

4.1 T r iệ u c h ứ n g c ủ a v iê m p h ổ i m ắ c p h ả i c ộ n g đ n g 4.1.1 T r iệ u c h ứ n g to n th ă n ; bệnh khởi p h át đột ngột từ từ

- Sốt: sốt th àn h hay sốt liên tục ngày, kèm theo ré t ru n không Nhiệt độ lên tói 40 - 41“c , có trưịng hợp sơ't nhẹ 38 - 38 5°c trường hợp thường xảy ỏ bệnh n h ân có sức đê' kháng giảm nhiều như: suy giảm miễn dịch, người già, trẻ nhị, có bệnh m ạn tín h kèm theo

có tím mơi, đầu chi N hững trường hỢp viêm phổi vi k h u ẩ n G ram âra th da x an h tái, lạn h tốt, vã mồ hơi, đặc biệt có sỗc nhiễm khuẩn

- M ôi k h ô , số trưịng hỢp có herpes ban x u ấ t h uyết trê n da, lưSi bẩn, thở hôi B ệnh n h â n thường mệt mỏi, chán ăn, buồn nơn, có th ể có đau đầu, đau mỏi ngưòi trưòng hỢp viêm phổi virus, M pneum oniae v.v

- Trường hợp n ặ n g bệnh n h â n có th ể có rối loạn ý thức 4.1.2 T r iệ u c h ứ n g n ă n g

- Ho: triệ u chứng x u ấ t sâm, ho th n h cơn, ho th ú n g thắng, thường ho có địm, m ột sơ' trường hđp ho khan Trường hợp điển h ìn h địm có m àu rỉ sắt, trường hợp khác địm có m àu vàng m àu xanh, khạc đờm mủ Đờm có th ể có mùi hơi, thôi,

- Đ au ngực: Đ au ngực vùng tổn thương, đau nhiều, có trường hợp đau r ấ t dội

- Khó thâ: Viêm phổi nhẹ khơng có khó thở, nhữ ng trư ịng hợp nặn g bệnh n h ân thỏ n h a n h nơng, có thê có co kéo hô hấp

4.1.3 T r iê u c h ứ n g th ự c t h ể

- Hơ hấp: T ần sơ' thỏ tăng, có co kéo hô hấp không; khám phổi có

hội chứng đơng đặc (rung th a n h tăng, rì rào p h ế nan g giảm, gõ đục), n ẩm, n nổ vùng tổn thưdng

- Tim mạch: M ạch n h an h , huyết áp bình thường, trường hợp lĩặng có sốc, huyết áp th ấp , m ạch nhỏ khó bắt

- Tiêu hố: Có th ể có bụng chưống hơi, k hi có nhiễm k h u ẩ n h uyết th gan, lách to, thường mấp mé bờ sườn

H V àn Ngạc (1991) nghiên cứu trê n 106 bệnh n h ân viêm phôi điều trị khoa Nội viện Q u ân Y 108 từ năm 1973 - 1985 n h ậ n th triệ u chứng thưòng gặp là: ré t ru n sốt cao gặp ỏ 58/66 bệnh n h â n (87,87%); đau ngực: 72,42%; ho: 71,21% Hội chứng đông đặc điển hình: bệnh n hân, n ẩm vùng phổi tổn thương: 17 bệnh nhân, trà n dịch m àng phổi th â bệnh n hân, herpes mép môi gặp bệnh nhân

Đinh Ngọc Sỹ (1990) nghiên cứu 90 bệnh n h â n viêm phổi cấp tín h có kết tưdng tự: sốt: 100%; đau ngực: 96,6%; ho; 100%; khạc đòm: 90%; thở < 30 lần/phút: 90%; gõ đục: 100%; n nổ: 100%; ru n g th a n h tăng: 80% 4.1.4 C ận lâ m s n g

- X q u a n g p h ổ i: trê n phim chụp th ản g nghiêng x u ấ t hiện:

+ Hội chứng lấp đầy p h ế nang: đám mờ hình tam giác, h ìn h đám mờ, có h ìn h p h ế q u ản - hdi Khơng có dấu hiệu xẹp phổi

+ Tổn thương phổi dạng lưối, nốt + T ràn dịch m àng phổi

+ H ình rã n h liên th u ỳ dày

H in h 3.1 B ệ n h n h â n n a m 65 tu ổ i, v iê m p h ổ i m ắ c p h ả i ảc ộ n g đ ó n g X q u a n g p h ổ i c ó d m m ị h in h ta m g iá c

H ìn h 3.2 B ệ n h n h ã n n a m 4 tu ổ i, v iê m p h ổ i m ắ c p h ả i c ộ n g đ n g X q u a n g p h o i: h ìn h ả n h d m m rố n p h ổ i trá i

Xquang phổi thường quy xét nghiệm r ấ t có giá tr ị chẩn đốn viêm phổi, nhiên âm tín h giả gặp vối tỳ lệ k h cao (3 - 40%),

vậy trường hợp nghi ngị cần chụp cát lóp vi tinh

Các dâu hiệu Xquang phổi thường chậm han triệu chửng lâm sàng - C h ụ p c ắ t lớp vi tin h

+ Hội chứng lấp đầy p h ế nang: đám mị h ìn h tam giác, có h ìn h p h ế q u ản - Không có d ấ u hiệu xẹp phổi

+ Tổn thương phổi dạng lưới, not + T ràn dịch m àng phổi

+ H ìn h r ã n h liên th u ỳ dày

H in h 3.3 H ìn h ả n h c h ụ p C L V T n g ự c c ủ a B N 62 tu ổ i, v iê m p h ổ i d o L e g io n e lla

- C h ứ c n ă n g h ô h ấ p

Bình thường có rối loạn thơng khí kiểu h n chế: v c giảm; FEV1 FEV1/FVC b ìn h thường

- K h i m u : khơng có biến đổi nhẹ Trường hợp nặng có SaOị giảm < 90%, có kèm PaC O j tă n g không

- B c h c ầ u

Thay đổi công thức bạch cầu: sơ' lượng tă n g (> 10 giga/lít); giảm (<4,5 giga/lít); bạch cầu đa n h â n tru n g tín h tă n g > 85%; hay bạch cầu non chưa trưởng th n h > 15%

T iế n tr iể n

Thường sơ't vịng tu ần lễ, nhiệt độ 39 - 40“c , khạc địm có mủ vàng

Có có vàng da, vàng m ắt, đau lưng, T uần th ứ th ì sốt giảm, đổ mồ hôi nhiều, tiểu nhiều, bệnh n h â n cảm th khoan khoái dễ chịu bệnh khỏi H ình ản h X quang tồn vài tuần

Một số trường hỢp bệnh nh ân sôc, tử vong trụy tim mạch, phù phổi viêm mủ m àng tim

4.2 V iê m p h ổ i m ắ c p h ả i ở b ệ n h v iệ n

6.2 B iể n c h ứ n g n g o i p h ổ i

- Sốc nhiễm k h u ẩn , trư ờng hợp nặng, tin h trạ n g sơ'c kéo dài có th ể gây hội chứng suy đa phủ tạng

- Nhiễm k h u ẩ n huyết: vi k h u ẩ n vào m áu, có th ể gây ổ áp xe nhỏ quan, nội tạn g khác

- T ràn dịch m àng phổi: thưòng p h ế cầu k h u ẩn , viêm phổi m àn g phổi, dịch vàng chanh, điều trị thường n h a n h khỏi

- T ràn m ủ m àng phổi: thường viêm phổi m àng phổi, b ệ n h n h â n sốt kéo dài, chọc dò m àng phổi có mủ

- T ràn dịch m àng tim: đau vùng trưốc tim Nghe tiếng tim mờ, có tiêng cọ m àng tim Thường viêm m àng ngồi tim có mủ

6.3 B iế n c h ứ n g x a

- Viêm khâp p h ế cầu; khớp sưng, nóng, đỏ, đau, gặp ỏ ngưịi trẻ

- Viêm m àng não p h ế cầu: chọc dịch não tu ỷ th ấ y n h iều p h ế c ầu khuẩn, có bạch cầu đa n h ân , glucose giảm

- Viêm phúc mạc, viêm ta i xương chũm: gặp â trẻ em 6.4 B iế n c h ứ n g t i m m c h

- Nhịp n h a n h xoang, loạn nhịp ngoại tâm th u , ru n g nhĩ - Suy tim: tìn h trạ n g sốc

- Sốc: h u y ết áp hạ, n h iệ t độ hạ, tím mơi, tiên lượng xấu

- Viêm nội tâm mạc cấp phê cầu: gặp, bệnh n h ân sổt, ré t ru n , lách to, 6.5 B iế n c h ứ n g t i ê u h o

- Biểu vàng da, vàng m đo suy gan th iế u oxy ta n m áu - Có có biểu h iện ỉa chảy, n h ấ t ỏ trẻ em,

6.6 B iế n c h ứ n g t h ầ n k i n h

- V ật vã, mê sảng, lú lẫn, xảy r a ỏ người già, người n g h iện rượu CÁC Y Ế U T Ố T IÊ N L Ư Ợ N G V IÊ M P H ổ I

N hững yếu tố nguy gây tử vong ỏ bệnh n h â n VPMPCĐ bao gồm: tuổi, tiền sử nghiện rưỢu, bệnh lý ác tín h kèm theo, suy giảm m iễn dịch, bệnh thận, suy tim xung h u y ết đái th áo đường Tỷ lệ tử vong cao ở n h ữ n g bệnh n h ân nhiễm k h u ẩ n G ram âm, Staphylococcus aureus, viêm phôi sau tắc nghẽn bệnh n h â n có bệnh lý ác tinh, hay viêm phối h phải

19 yếu tô' để đ án h giá VPMPCĐ, bao gồm tuổi, giới bện h lý kèm theo, triệ u chứng lâm sàn g xét nghiệm

Cách p h ân loại theo tiêu chuẩn Fine sau:

Bệnh n h ân tuổi < 50, khơng có bệnh m ạn tín h kèm theo (bệnh ác tín h , bệnh gan, suy tim , bệnh m ạch m áu não, bệnh thận), khơng có biến đổi ý thức, tầ n sô' mạch < 125 lần/phút, tầ n số thồ < 30 lần/ phút, h uyết áp tâm th u > 90 mmHg, nh iệt độ > 35“c xếp vào Fine I

Vói trư ịng hợp khác, việc xếp loại tín h theo điểm tiêu chuẩn Fine theo bảng 3.2:

B n g T i ê u c h u ẩ n F i n e

T h ò n g s ố Đ iể m

N h â n k h ẩ u h o c

N a m T u ổ i (n ă m )

N ữ T u ổ i (n ă m ) - 10

S ố n g ỏ n h đ iề u d ỡ n g + 10

B ê n h k è m th e o

U n g th +

B ệ n h g a n +

S u y tim x u n g h u y ế t + 10 B ê n h m a c h m u n ã o + 10

B ê n h th â n + 10

D ấ u h iẽ u th c th ể

B iế n đ ổ i ý th ứ c +

M c h > L/ p h ú t + T h > L / p h ú t + H u y ế t p tâ m th u < m m H g + 15 N h iệ t độ < “c h a y > 40“c + 10

X é t n g h iệ m v X q u a n g

p H m u đ ộ n g m c h < ,3 + C r e a t in in e > |im o l/L + N a triu m < m m o l/L + G lu c o s e > 14 m m o l/L + 10 H e m a to c r it < 30% + 10 P a Ơ2< m m H g h a y S a O s < 90% + 10 T r n d ịc h m n g p h ổ i + 10

B n g 3 P h â n l o i t iê u c h u ẩ n F i n e

T iê u c h u ẩ n Đ iể m F in e K h n g c ó y ế u tố d ự b o

F in e II <

F in e III -

F in e IV - 30

F in e V > 30

Bàng 3.4 Tỷ lệ tử vong theo phân dộ Fine

T iê u c h u ẩ n Đ iể m S ố b ệ n h n h â n T ỷ lệ t v o n g (% ) F in e I K h ô n g c ó y ế u t ố d ự b o 3 0.1

F in e II < 7 0.6

F i n e l - 9 2.8

F in e IV - 3 8.2

F i n e V > 3 ,2

T h a n g đ iể m đ n h g iá m ứ c đ ộ n ặ n g c ủ a v iê m p h ổ i

Có nhiều th a n g điểm khác n h a u để đ án h giá mức độ n ặ n g viêm phổi, liên quan đến địn h n h ập viện điều trị, dùng thuốc tiê n lượng bệnỉi nhân Hội Lồng ngực A nh đưa r a th an g điểm CURB 65 đơn g iản dễ áp dụng, thưòng sử dụng trê n lâm sàng

T hang điểm CURB 65 đ n h giá mức độ nặng viêm phổi

K ý h iệ u C h ú t h íc h T iè u c h u ẩ n

c C o n f u s io n T h a y đ ổ i ý th ứ c

u U r ê m u U r ê m u > m m o l/ lít R R e s p ir a t o r y te N h ịp th ỏ > lầ n / p h ú t

B B lo o d p r e s s u r e H u ỵ ế t p tâ m th u < m m H g h o ặ c H u y ế t p tâ m trư n g < m m H g

65 T u ổ i T u ổ i >

Điểm tiêu ch u ẩn điểm, k h i tổng điểm CURB 65 từ - điểm th ì có th ể điều trị ngoại trú ; tổng điểm CƯKB 65 > th ì n ên chuyển bệnh n h â n đến bệnh viện, điều trị theo dõi nội trú N ếu tổng điểm CURB ^ nên xem xét điều tr ị khoa Hồi sức

Tiên lượng tỷ lệ tử vong viêm phổi dựa vào th a n g điểm CURB 65:

S ố y ế u t ố n g u y c T ỷ lệ t v o n g (% ) K h u y ế n c o n i đ iể u t r ị

0 N g o i trú

1 2,1

2 N ộ i trú (n g ắ n h n )

3 4.5 N ộ i trú ( k h o a H ô h ấ p )

4 IC U

8 M Ộ T S Ố T H Ể V IÊ M P H ổ I KH ÁC 8.1 V iê m p h ổ i k h ô n g d i ê n h ì n h

N g u y ê n n h ã n

- Do Mycopleisma Pneumoniae, Coxiella B um etti (còn gọi Rickettsia Burnetti,

Sốt Q), Chlam ydia (Pneum oniae, Psittaci, T rachom atis.)

- Virus vẹt (Psittacose), virus chim (Ornithose) có vật tru n g gian truyền bệnh chim vẹt, bồ câu, gà tây, lây truyền tiếp xúc vối p h ân chim, vẹt bị nhiễm bệnh Sau thơ h vào phổi th ì v ứ u s lan tr n kh ắp cđ thể

- R ickettsia lồi sơng nhiều tu ần , nh iều th án g khơng khí khơ, nên mối lây lan nguy hiểm

Mô b ê n h h o c

- Chủ yếu th âm nhiễm tế bào lympho ỏ th n h phê' quản, tiểu phê' qn, vách p h ế nang Khơng b ấ t thường n h u mô phổi B ệnh nặn g th ì p h ế nang bị phá huỷ rộng, mô kẽ bị phù nề, xung huyết, th âm nhiễm tế bào viêm

L â m s n g

Khởi đầu từ từ, thường có triệ u chứng viêm long đường hơ hấp , ho khan ho có địm Sốt nhẹ, m ệt mỏi Nói chung, lâm sàng nghèo nàn, khơng có hội chứng đơng đặc điển hình Có th ể có dấu hiệu ngồi phổi đau cơ, đau đầu, buồn nôn, ỉa chảy

X q u a n g

ớ giai đoạn sóm có h ìn h ảnh kính mờ, lưối nhỏ Giai đoạn tiến triển có đơ'm địng đặc rả i rác, chủ yếu th u ỳ

Hình ảnh bóng mị xa rốn phổi, có có trà n dịch m àng phổi, sưng hạch rịn phổi (22%) viêm phổi Mycoplasma

8.2 V iêm p h ổ i d o p h ế c ầ u

s pneum oniae là một tro n g số nguyên n h â n gây nhiễm trù n g tử vong hàng đầu th ế giới trẻ em, người già, người có bện h m ạn tính Trong 122 nghiên cứu từ 1966 đến 1995 cho th s pneum oniae chiếm 66% tro n g tơng số 7000 trưịng hỢp chấn đoán nguyên nhân H ằng nãm , Mỹ ước tín h có khoảng 500.000 trường hợp viêm phôi p h ế cầu

p h ân lập ỏ Mỹ k h n g penicillin T ại T hành p h ố Hồ Chí M inh có tói 61% s pneumoniae kháng penicillin Mặc dù s pneumoniae kháng penicillin có th ể nhạy cảm vôi nhữ ng k h n g sin h khác thuộc nhóm cephalosporin t h ế h ệ th ế hệ 3, nh iên k h n g tru n g gian k háng hoàn to àn vối n h ữ n g k h n g sinh gia tăng

Điều tr ị b an đ ầu viêm phổi p h ế cầu theo k in h nghiệm Việc dùng kháng sinh rộng rã i không phù hợp làm lan n h a n h tìn h trạ n g k h n g thuốc vi khuẩn Do k hi chọn k h án g sin h điểu tr ị viêm phổi n ên dựa theo tình hình kháng n h ạy cảm thuốc tạ i địa phương Trước k hi dùng k h n g sinh nên tiến h àn h p h ân lập vi k h u ẩ n làm k háng sin h đồ, việc dù n g k h n g sinh sau tuỳ theo tìn h trạ n g lâm sàn g kết k háng sin h đồ

Hiện có vaccine cho 23 typ h uyết th a n h s pneum oniae Vaccine khuyên dùng cho tấ t nhữ ng người tuổi > 65 nh ữ n g người trẻ có bệnh m ạn tín h chúng làm giảm k h ả n ăn g nhiễm s pneum oniae

8.3 V iê m p h ổ i d o t ụ c ầ u L ả m s n g

Khởi đầu đột ngột, sô't cao, ré t run, m ạch n h an h , khó thỏ, đau ngực, tồn th ân suy sụp n h an h Ho khạc địm nhầy m ủ vàng K hám phổi có n ẩm, n nổ rả i rác, gõ đục

X q u a n g

Có th âm nhiễm di chuyển chỗ, có nhiểu ổ áp xe nhỏ ỏ h phổi Tổn thương biến đổi n h a n h chóng

Chẩn đốn xác định nhị cấy địm, cấy m áu tìm th ây tụ cầu vàng

8.4 V iêm p h ổ i d o K le b sie lla p n e u m o n ia e (trực k h u ẩ n Friedlander G ram âm) Bệnh xảy r a ngưòi già yếu, nghiện rưỢu

L âm s n g

- Toàn thân mệt lả, kèm theo nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn - Sốt nhẹ, ho khạc đòm vàng xanh đòm mủ

X q u a n g p h ổ i

Viêm lan rộng nhiều thuỳ, có nhiều ổ áp xe nhỏ, tạo nên ổ áp xe lổn, riềm mỏng, có mức nưóc R ãnh liên thuỳ p h ình xng Thường có dịch mủ kèm theo

8.5 V iê m p h ổ i d o H a e m o p h ilu s in f lu e n z a e

Tỷ lệ mắc viêm phổi H influenza khoảng 1,2/100.000 người/năm H influenzae

thường gây viêm phổi nặng trẻ nhỏ người lớn Tỷ lệ viêm phổi H influenzae tăng liên quan đến việc xuất số yếu tô' nguy cd như; tuổi cao nghiện rưỢu, suy giảm miễn dịch, ngưòi mắc bệnh phổi m ạn tính

Do tỷ lệ cao H influenzae kháng ampicillin, điều trị bệnh nhân viêm phổi nghi H influenzae, nên chọn thuốc nhóm cephalosporin th ế hệ hoặc k ết hợp kháng sinh p lactam —acid clavulanic có kết kháng sinh đồ

8.6 V iê m p h ổ i d o L e g io n e lla p n e u m o p h i l a

Lần p h t ẫ P hiladelphia vào năm 1976 Chiếm - 10% viêm phổi vào nằm viện, đứng hàng thứ hai sau viêm phổi p h ế cầu khuẩn Có thể p h t th n h dịch

N hìn chung bệnh gặp th ể nặng, x u ất n h an h , sôt cao, r é t run, ho khạc đờm, đau ngực 50% có triệ u chứng th ần k in h nhức đẩu, lú lẫn, mê sảng 50% có rối loạn chức năn g th ận , chức gan

Xquang phổi: Có hình ảnh đơng đặc th u ỳ p h ân thuỳ, đốm mò rải rác, lan toả h phổi Đặc biệt không th ổ áp xe hang

8.7 V iê m p h ổ i d o M o r a x e lla ( B r a n h a m e lla ) c a t a r r h a l i s

M c a ta rrh a lis cư tr ú b ìn h thư ờng ỏ đưịng hơ h ấ p trê n , tu y n h iên lại nguyên n h â n gây viêm đưòng hơ h ấp dưâi; bên c ạn h có liên q u a n đến viêm tai, viêm xoang hàm trê n , viêm p h ế q u ả n cấp b ệ n h phổi tắc n g h ẽn mạn tín h n ặng

Viêm phổi M c atarrh a lis điển hình hay gặp ỏ bệnh n h â n mắc bệnh phổi tắc nghẽn m ạn tính, nghiện rượu, suy dinh dưống, tuổi cao suy tim có bệnh ác tính

8.8 V iêm p h i d o t r ự c k h u ẩ n m ủ x a n h (Pseudomonas aeruginosa Gram ăm ) Viêm phổi gặp — 11% mắc ỏ cộng đồng, 17 — 25% viêm phổi bệnh viện Tỷ lệ tử vong cao: 31 - 90%

Viêm phối hoại tử vách p h ế nang Thâm nhiễm viêm thường lan toả hai bên phối, khu trú ỏ th u ỳ dưới, thường có tr n dịch m àng phơi có nhiều ổ áp xe nhỏ phổi

Pseudom onas có ngoại độc tô’A loại độc tô' m ạnh

8.9 V iê m p h ổ i ở n g i s u y g iả m m iễ n d ịc h

Người th iêu gam m a globulin m áu dễ bị viêm phổi phê cầu k h u ẩn , Hem ophilus inluenza

Khi giảm bạch cầu tru n g tín h máu, thường bị viêm phổi p aeruginosa tụ cầu vàng

Khi suy giảm m iễn dịch qua tru n g gian tế bào m sô' lượng CD4 < 200/mL hay bị viêm phổi Pneum ocystis carinii

Người nhiễm HIV hay bị viêm phổi p carinii, p h ế cầu k h u ẩ n H influenza

8.10 V iê m p h ổ i d o h i t p h ả i '

Xảy ngưịi mê, m ất ý thức, ngộ độc rượu, gây mê, cho ăn ông thông, có lỗ rị thực q u ản - k hí quàn, thực q u ản - phê' quản Dịch vị m en tiêu hoá từ dày sặc vào phổi gây viêm thuỳ dưói phổi B ệnh thường n ặ n g điểu trị khó khỏi

8.11 V iê m p h ổ i d o ứ đ ọ n g

Gặp ả ngưòi mắc bệnh tim, suy tim, bệnh lâu năm, nằm lâu, làm tắc phê quản ứ đọng p h ế nang, tạo điều kiện th u ậ n lợi cho vi k h u a n gây bệnh

Nghe phổi có n am hai đáy

Xquang: trường phôi mị, góc sưịn hồnh tù 8.12 V iê m p h ổ i d o s ă c d ầ u

Gặp ỏ nhữ ng người dùng thuốc nhỏ mũi có tin h dầu, giọt d ầu lọt vào phổi Ngưịi h phải xăng, dầu hỏa, dầu m azút

Sau bị sặc, bệnh n h ân sôt r ấ t cao 39 - 40“c kéo dài - tu ầ n lễ, đau ngực dội, ho sặc sụa Sau vài ngày ho khạc đờm cố m áu mủ

Khám: hội chứng đông đặc phơi

Xquang phổi: có hình raờ đểu thuỳ bên phổi, có hai bên 8.13 V iê m p h ổ i d o b ứ c x

Gặp bệnh n h ân điểu tr ị xạ trị liệu

Sau thời gian bệnh n h â n x u ất khó thả, ho, khạc địm, có k hi tràn dịch m àng phối

8.14 H ộ i c h ứ n g L o e f f le r Là nhiễm phôi m au bay

Nghe phổi; có th ể th tiến g cọ m àng phổi

X quang phổi: có nhiều dải mị đa dạng biến m ất sau m ột tu ầ n lễ 8.15 V iê m p h ổ i d o d ị c h h c h

Thường tiếp xúc trự c tiếp, h phải trực k h u ẩ n dịch hạch chuột bị bệnh dịch hạch chết, h phải h t đòm bệnh n h â n ho vụ dịch

Bệnh n h ân sốt, khó thỏ, ho có địm m áu Nếu khơng điều trị, tử vong xảy sau - ngày

9 Đ IỂ U T R Ị VÀ P H Ò N G B Ệ N H V IÊ M P H ổ I

9.1 Đ iều t r ị v iê m p h ổ i m ắ c p h ả i c ộ n g đ n g : theo Antoni Torres c s (2010) 9.1.1 B ệ n h n h â n n g o i tr ú

- Lựa chọn k h án g sin h theo cán nguyên gây bệnh, ng ban đầu thưòng theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tề, mức độ n ặn g bệnh, tuổi bệnh nhân, bệnh kèm theo tác dụng phụ thuốc

- Kháng súửi lựa chọn: Macrolide (eiythromycm, clarithromycin, hay aáthromycúi), doxycyclin, fluoroquinolone (levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin, fluoroquinolone có k h ả n ăn g diệt p h ế cầu khác)

- Lựa chọn th ay thế: Amoxicillin - clavulanic v sô' cephalosporin th ế hệ (cefaclor, cefuroxim, cepodoxim) th ích hỢp để d iệt s pneum oniae H influenza Các thuSc khơng có hoạt tín h với nhữ ng vi k h u ẩ n khơng điển hình Một sơ' tác giả khun dùng macrolide cho nhữ ng bệnh n h â n < 50 tuổi, khơng có bệnh kèm theo, fluoroquinolone cho bệnh n h â n > 50 tuổi có bệnh kèm theo

9.1.2 B ệ n h n h ă n n ộ i tr ú

- Trưỏc điều tr ị cần lấy bệnh phẩm đường hô hấp, m áu, bệnh phẩm khác làm chẩn đoán vi sinh k háng sinh đồ,

- Kết hỢp thc nhóm p—lactam (cefotaxime ceftriaxone) với nhóm macrolide (erythromycin, clarithromycin, hay azithromycin) nhóm quinolone (levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin, fluoroquinolone có k h ả diệt phế cầu khác) Vối bệnh n h ân điều trị đơn vị điểu trị tích cực, sử dụng thuốc nhóm Ị3—lactam (cefotaxime, ceftriaxone, am picillin — sulbactam , hay piperacillin- tazobactam ), thêm macrolide fluoroquinolone

fluoroquinolone, có khơng kèm theo p-lactam/ức chế (5-lactamase (ampiciUin - sulbactam, hay piperacillin-tazobactam), metronidazole hay clindamycin

Bảng 3.5 Kháng sinh ỏ bệnh nhân V PM PC Đ có kết kháng sin h đồ theo Antoni Torres c s (2010)

Chủng I Kháng sinh ưu tiên Kháng sinh thay thê'

Streptococcus pneumoniae

N h y p e n ic illin P e n ic illin G , a m o x ic ílìn C e p h a lo s p o r in v iê n h a y tiê m ; m acrolide^ : c lin d a m y c in ; f lu o r o q u in o lo n e '’ ; d o x y c y c lin e ; a m p ic illin ± s u lb a c t a m _ K h n g p e n ic illin D ự a th e o k h n g s in h đồ : c e f o ta x im e , c e f tr ia x o n e ; f lu o r o q u in o lo n e ”;

v a n c o m y c in Haemophylus

influenza

C e p h a lo s p o r in (th e h ộ h a y 3); d o x y c y c lin ; p - la c t a m / ứ c c h ế p - la c t a m a s e ; a z ith ro m y c in ; c o t r im o x a z o l

F lu o r o q u in o lo n e '’ ; c la r it h r o m y c in

Moraxella catarrhalis C e p h a lo s p o r in (th ế h ệ h a y 3); c o trim o x a zo l; p - la c t a m / ỨC c h ế p -la cta m a s e _

F lu o r o q u in o lo n e “*

Staphylococcus aereus

N h y m e th ic illin N a fc illin / o x a c illin ± g e n ta m y c in

rifa m p in h a y Cefazo lin h ay cefiiroxim e; vancomycin: clin dam ycin : cofrim o x azo l K h n g m e th ic illin V a n c o m y c in ± rifa m p in h a y g e n ta m y c in

Pseudomonas aeruginosa

A m in o g ly c o s id e + p - la c t a m k h n g p s e u d o m o n a s ; ticarcillin; piperacillin m e z lo c illin ; c e fta z id im e : c e fe p im ; A z tr e o n a m ; c a r b a p e n e m

A m in o g ly c o s id e + c ip r o flo x a c in : c ip r o flo x a c in + p - la c t a m k h n g p s e u d o m o n a s

Erythrom ycin, clarithrom ycin; azith rom ycin hay dirithrom ycin Levofloxacin; gatifloxacin; m oxifloxacin; trovafloxacin Đ iề u t r ị v iê m p h ô i d o v ir u s

Các thuốc chống virus:

A m antadin dẫn ch ất rim a n tad in 200mg/ngày điểu tr ị cúm A

Aciclovir - lOmg/kg nặng X lần/ ngày từ đến 10 ngày Điều trị Hecpet, Zona, thủy đậu

Oseltamivir: Người lỏn trẻ em > 13 tuôi: 75mg X lần/ngày, uổng ngày điều trị phổi virus cúm Nên dùng sốm tô't

9.2 Đ iề u t r ị v iê m p h ổ i m ắ c p h ả i b ệ n h v iệ n

Bảng 3.6 Kháng sinh lựa chọn bệnh nhân viêm phổi mắc phải bệnh viện theo Antoni Torres cs (2010)

Tác nhãn gãy bệnh Kháng sinh ưu tiên Kháng sinh thay

s aureus

N h y c ả m M e th ic illin - O xa cillin , nafcillin, hoăc ce p h a lo s p o rin hệ

- D ù n g k è m h o ă c kh ốn g : R ifa m p in , gentamicin

C e fo ta x im e , c e ftria x o n e , flu o ro q u in o lo n e (a), clin d am y cin

K h n g M e th ic illin V a n c o m y c in ' rifam p in ' g e n ta m ic in F lu o r o q u in o lo n e (a) K p n e u m o n ia e v

E n te ro b a c te rỉa c e a e k h c (trừ E n te ro b a c te r sp)

- B e ta -la c ta m / ứ c chế b e ta - la c ta m a s e , c e p h a lo s p o r in th ế h ệ 3, c e fe p im , c a rb a p e n e m

- D ù n g k è m a m in og lyco sid e h o ặ c k hông

F lu o r o q u in o lo n e (a), aztreonam

E n te ro b a c te r s p - C a r b a p e n e m , B e ta -la c ta m / ứ c c h ế b e ta -la c ta m a s e , cefepim , fluoroquinolone - C ó t h ể d ù n g k è m a m in o g ly c o s id e

C e p h a lo s p o r in th e h ệ + a m in o g ly c o s id e

p a e ru g in o s a K h n g p s e u d o m o n a s (b) + a m in o g ly c o s id e , c a r b a p e n e m + a m in o g ly c o s id e

F lu o r o q u in o lo n e (a) + a m in o g ly c o s id e , K h n g p s e u d o m o n a s (b) + F lu o r o q u in o lo n e (a) A c in e rto b a c te r A m in o g ly c o s id e + p ip e c illin h o ặ c

ca tba pe n etn N hững ch ủ ng k h án g c a o c ó th ề n h ạy cà m với am picillin/ sulbactam

(a): levofloxacin, ofloxacin, grepafloxacin v sparfloxacin ưu tiên ch o s pneum oniae, ciprofloxacin trovafloxacin có tác dụng tốt với p aeruginosa

(b): ceftazidime, cefoperazone, cefepim e, m ezlocillin, piperacillin, ticarcillin Lưu ý: piperaciflin/tazobactam ticarcillin/clavulanate không n hạy cảm với p aeruginosa piperacillin ticarcillin đơn

9.3 P h ò n g b ệ n h

Viêm phổi bệnh r ấ t phổ biến, số bệnh n h ân nằm viện sô' bệnh nhân điều trị ngoại trú r ấ t nhiều, đứng hàng th ứ h sau bệnh đường tiêu hố Mặc dù có nh iều k háng sinh hiệu nghiệm biến chứng tử vong r ấ t cao, n h ấ t bệnh gây nên virus chưa đưỢc giải quyết, phịng bệnh r ấ t quan trọng

Điều trị tốt ổ nhiễm k h u ẩ n ỏ vùng tai mũi họng: n h ấ t viêm xoang có mủ, viêm am iđan có mủ, viêm họng, kháng sinh hay k hí dung

Điều trị tốt đợt cấp viêm p h ế quản m ạn tính: k h án g sinh Loại bỏ nhữ ng yếu tơ' kích thích có hại: thuốc lá, thuốc lào

Giữ ấm cổ, ngực m ùa lạnh

C hỉ đ ịn h tiê m v a c c in e p h ò n g p h ế c ầ u - Tuổi > 65

- Tuổi từ - 64 tuổi bệnh n h â n mắc b ện h m ạn tin h sau: Bệnh hồng cầu h ìn h liềm, bệnh n h â n cắt lách, suy giảm m iễn dịch HIV/AIDS, bệnh m áu ác tín h , hội chứng th ậ n hư, suy th ậ n m ạn tín h , ung thư , đái tháo đưòng, xơ gan, nghiện rượu, bệnh phổi tắc nghẽn m ạn tín h , h en p h ế quản, tâm phố mạn, dùng thuôc ức ch ế m iễn dịch, bệnh n h â n ghép tuỷ ghép tạng, nh ân viên y tê' v.v

Chú ý:

- Trẻ em dưâi tuổi: khơng có chống định, nhiên hiệu vaccine phòng p hế cầu thường th ấp khơng khuyến cáo tiêm cho đơì tưỢng

- P hụ nữ có th th án g đầu: th iế u liệu n ghiên cứu ảnh hưởng vaccine đô'i với th kỳ

C hỉ d ịn h tiê m v a c c in e p h ò n g c ú m - Tuổi > 50

- N hân viên y tế thường xuyên tiếp xúc vỏi bệnh nhân - Tâm phê m ạn, hen p h ế quản, COPD

- Bệnh rối loạn chuyển hố: đái tháo đưịng, suy th ận , b ện h lý m àng hồng cầu v.v

- Suy giảm m iễn dịch: HIV/AIDS, dùng thuôc ức chế m iễn dịch, thuôc điều trị ung thư, chống th ả i ghép v v '

-T rẻ em từ - 18 tuổi thường xuyên phải dùng a sp irin kéo dài - P h ụ nữ có th a i th n g th án g cuối (nếu vào m ùa cúm) P h ò n g n g a v iê m p h ô i b ệ n h v iệ n

- Đảm bảo nguyên tác vô k h u ẩn bệnh viện k h i chăm sóc bện h nhân tiến h n h th ủ th u ật

- Phòng ngừa viêm phổi h phải bệnh n h ân sa u p h ẫu th u ậ t, bệnh nhân tai biến m ạch tnáu não, hôn mê

ÁP XE PHỔI

1 Đ Ạ I CƯ Ơ N G 1.1 Đ ịn h n g h ĩa

Áp xe phổi ổ m ủ vùng phổi hoại tử th n h h an g cấp tín h mạn tính, nguyên p h t th ứ p h t không vi k h u ẩ n lao Áp xe phổi ổ nhiều ổ Viêm phổi hoại tử trư ò n g hỢp có n h iều ổ áp xe nhỏ có đưịng kính 2cra nhiều th u ỳ phổi khác

Khi chưa có k h n g sinh khoảng 1/3 bệnh n h ân áp xe phổi bị tử vong 1/3 bệnh n h ân chuyển th n h áp xe phổi m ạn tín h có biến chứng nh trà n mủ màng phổi, giãn p h ế quản, ổ nhiễm trù n g nu n g m ủ m ạn tín h v.v khoảng 1/3 bệnh n h â n khỏi bệnh hoàn toàn Giai đoạn đầu, có k h án g sinh nhóm sulfamide, nhiên hiệu điều trị áp xe phổi thấp Cho đến Alexander Fleming nghiên cứu tổng hợp th n h công k h n g sinh penicilline làm th ay đổi tiên lượng áp xe phổi, Trước ph ẫu th u ậ t thường chì định đối vối bệnh n h â n áp xe phổi, nhiên ngày vối tiế n y học, nhiều kháng sinh nghiên cứu đưa vào sử dụng m ang lại hiệu cao định p h ẫu th u ậ t th u hẹp phạm vi, áp dụng trường hợp điều trị nội khoa khơng k ết có biến chứng,

1.2 P h â n lo i p x e p h ổ i

1.2.1 D ự a vào th i g ia n d iễ n b iế n c ủ a b ệ n h

Áp xe phổi cấp tín h thời gian diễn biến cùa bệnh — tu ần Nếu thòi gian diễn biến sau tu ầ n ngưòi ta gọi áp xe phổi m ạn tính

1.2.2 D ự a o ca đ ịa c ủ a b ệ n h n h ă n

Áp xe phổi nguyên phát, nguyên n h â n gây áp xe phổi viêm phổi h phải áp xe phổi xảy r a ỏ người hoàn toàn khoẻ m ạnh

Áp xe phổi th ứ phát, áp xe phổi xảỳ sau tắc hẹp p h ế quản u dị vật đưòng thỏ, ổ áp xe phổi di bệnh nhiễm trù n g huyết, áp xe phổi ỏ bệnh nhân giãn p hế quản ỏ bệnh n h ân suy giảm miễn dịch, bệnh n h ân sau ghép tạng 1.2.3 D ự a vào c ă n n g u y ê n vi s in h v ậ t

Dựa vào nguyên vi sinh vật gây bệnh, ngưòi ta chia r a áp xe phổi tụ cầu, vi k h u ẩ n kỵ k hí áp xe phổi nấm A spergillus

trường hỢp vi k h u ẩ n kỵ k hí gây nên Biểu h iện lâm sàn g b ện h nhân thường khạc đòm, m ủ thối nh m ùi cóc chết Trong m ột n ghiên cứu p h ả n tích 1000 bệnh n h â n áp xe phổi th ấ y xấp xỉ 80% bệnh n h â n áp xe phổi nguyên phát; 60% bệnh n h â n áp xe phổi có khạc mủ thối; 40% áp xe phổi không phân lập vi khuẩn; 40% bệnh n h â n có tìn h trạ n g áp xe phổi m ạn tín h

1.3 C c h ế b ệ n h s i n h

P h ần lân áp xe phổi viêm phổi h p h ải vi k h u ẩ n kỵ k hí có khoang miệng B ệnh thường xảy người hôn mê n ghiện rượu, ngộ độc thuốc gây ngủ, gây mê toàn th ân , tai biến m ạch m áu não liệt h ầ u họng v.v

Người ta th rà n g nhữ ng bệnh n h â n áp xe phổi thường có nhiễm trù n g ỏ răn g miệng, vi k h u ẩ n từ xâm nh ập xuông đường hô h ấp dưối H ặu gây viêm phổi h phải vi k h u ẩn tiế n triể n gây hoại tử tổ chức nhu mô phổi sau —14 ngày tiê n triể n th n h áp xe phổi Sau áp xe có thê võ vào khoang m àng phổi dẫn lưu theo đưòng p h ế quản

Hội chứng L em ierre có biểu tìn h trạ n g nhiễm trù n g vùng h ầ u họng (viêm mủ, áp xe amiđan) huyết khôi tắc tĩn h mạch cảnh nhiễm khuẩn nhữ ng nguyên n h ả n gây áp xe phổi n h iều ổ hoại tử tắc mạch nhiễm khuẩn

Ngồi ra, áp xe phổi cịn nhiễm trù n g huyết, viêm nội tâm mạc gây hoại tử phổi tác m ạch nhiễm khuẩn Những trường hợp bệnh n h â n thưòng có nhiều ổ áp xe cà h bên trưịng phổi

1.4 V i k h u ẩ n h ọ c

- Các nghiên cứu thấy rằng, càn nguyên vi sinh vật áp xe phổi chủ yếu gặp vi khuẩn kỵ khí Theo Barllett c s nghiên cứu thấy rằ n g 46% phân lập

vi khuẩn kỵ khí, 43% phân lập hai nhóm vi khuẩn kỵ khl khí

- Vi k h u ẩ n kỵ khí: Tìm th răng, lợi bị viêm có 99% vi k h u ẩ n kỵ khí Chọc h ú t khí quản lấy bệnh phẩm tìm vi k h u ẩn kỵ k hí đ ạt 89%

- Vi khuẩn áĩ khí: Streptococcus pneuĩìĩonỉae Staphylococcus aureus Klebsiella

pneum oniae thường gây nhiều áp xe, gãp ngưòi n ghiên rươu, th iếu h u t miễn

dịch Viêm phổi Pseudomonas aeruginosa viêm phổi bệnh viện Ơ áp xe nhị

và nhiều th ì vi k h u ẩ n thường Streptococcus milỉeri.

- Ap xe phơi có th ế n ấm {Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans,

Histoplasm a capsulatum ). ký sinh trù n g (amip - E ntam oeba histolytica), Salm onella vi k h u ẩn dịch hạch

2 LÂM SÀ N G

- Ap xe phổi m ạn tín h có th ể có dấu hiệu ngón ta y dùi trõng

- K hám phổi: gõ đục, nghe phổi nhiều n ẩm, có th ể có tiếng cọ m àng phổi, th tiến g thổi ống, thổi hang ổ áp xe phổi lốn N ếu có biến chứng tràn mủ m àng phổi th ì có dấu hiệu trà n dịch m àng phổi tr n dịch - trà n khí m àng phổi

- o n hiễm tr ù n g ră n g m iệng, tai m ũi họng, nh iễm tr ù n g da v mô m ềm V V

3 CẬN LÂM SÀ N G 3.1 X q u a n g p h ổ i c h u ẩ n

- Mới đầu có hìn h ả n h mức nưâc - mức khí đám đông đặc p h ế nang - Thông thường áp xe phối có th n h dày lịng áp xe có mức nưốc — mức khí Ơ áp xe thường có đưịng kính — 6cm, đơi k hi có lứiiều ổ áp xe với nhiều mức nưởc - mức khí khác

- Can chụp phim nghiêng để xác định vị trí trưỏc sau cùa ổ áp xe phân biệt túi mủ m àng phổi vối ổ áp xe lỏn ngoại vi N ếu tú i m ủ m àng phổi mức nước ngang trê n phim th ả n g ngắn hdn mức nước ngang trê n phim nghiêng, ổ áp xe lớn ỏ ngoại vi mức nưóc ngang trê n phim th ản g phim nghiêng

3.2 C h ụ p c ắ t lớ p v i t í n h

Chụp cắt lớp vi tín h ngực cho phép xác định rõ vị trí, số lượng ổ áp xe phổi Ngồi cịn giúp đ n h giá tổn thương khác n h u mô phổi, m àng phôi, hạch tru n g th ấ t v.v Các hình ảnh tổn thương có th ể gặp bao gồm:

- H ình mức nước - mửc khí, với th àn h dày T rên phim chụp cho phép xác định chinh xác đưòng kính ổ áp xe

- Xác định chẩn đốn ô áp xe phổi nhỏ không thấy phim chụp phổi thẩng, nghiêng

- Tình trạ n g nhu mô phổi, m àng phổi xung q uanh ổ áp xe: tổn thương nhu mô phổi, trà n dịch m àng phôi kèm theo v.v

Hình 3.5 Hai ổ áp xe phổi trái

3.3 C h ẩ n đ o n v i k h u ẩ n h ọ c

Cần lấv bệnh phẩm sỏm từ k hi n h ậ p viện cho t ấ t bệnh n h â n để nhuộm soi, nuôi cấy tìm vi k h u ẩ n gây bệnh B ệnh p hẩm bao gồm;

- Đòm, m ủ bệnh n h â n khạc

- Chọc h ú t m ù ổ áp xe qua th n h ngực, chọc h ú t dịch m àng phổi mủ m àng phổi

- Chọc h ú t bàng catheter lấy bệnh phẩm dịch phê' quản qua m àng nh ẫn giáp - Soi p h ế quản ống mềm: lấy dịch rử a p h ế qu ản làm xét nghiệm vi khuẩn học, h ú t mủ bơm rử a ổ áp xe, đồng thời giúp đ án h giá nh ữ n g tổn thương kết hợp: dị vật đưòng thỏ, khối u gây b tắc p h ế q u ản v.v

- Cấy m áu bệnh n h â n sốt > 38,5°c và/hoặc kèm theo ré t ru n 3.4 X é t n g h i ệ m k h c

- Công thức máu: s ố lượng bạch cầu tă n g cao (trên 15giga/L), tỷ lệ bạch cầu đa n h ân tru n g tín h tă n g cao

- Tốc độ m áu lắn g tân g cao

- Xét nghiệm đánh giá viêm nhiễm: protem c phản ứng tăng, procalcitonin tăng - Nếu nghĩ đến áp xe phổi amíp làm phản ứng m iễn dịch huỳnh quang đẽ tìm k háng th ể k h án g Entam oeba histolitica làm th êm siêu âm gan để tìm ổ áp xe gan amíp

- Chụp X quang Blondeau - H irtz, chụp CLVT xoang, chụp ră n g tồn tìm nhiễm trùng Nội soi ta i mủi họng bệnh n h â n c6 k h n tiến g nghi liệt dày thanh, nội soi thực quản dày bệnh n h ân có nghẹn, sặc, nuốt khó v.v

4 CHẨ N Đ O Á N

4.1 C h ẩ n đ o n x c đ ị n h

ộc mủ, đờm thỏ thối Khám thực thể có hội chứng đông đặc phổi, hội chứng hang, nghe th ấ y r a n ẩm, nổ

- C hụp X quang phổi: H ình ổ áp xe vối th n h dày Có th ể th h ìn h trà n dịch m àng phổi

- Cơng thức m áu có bạch cầu tăng, m áu lắng tăng 4.2 C h ẩ n đ o n p h â n b i ệ t

- Ung th phổi áp xe hố: H ình hang th n h dày bị áp xe không đều, bên lồi lõm m ấp mơ, xung quanh có h ìn h tu a gai, k hi có mức nước - mức khí

- Kén phổi bội nhiễm : Có hội chứng nhiễm trù n g , bệnh n h â n ho khạc mủ, Xquang có h ìn h ả n h mức nưốc - mức khí với th n h m ỏng rõ nét, có th ể xuất ố h bên phổi Sau điều tr ị h ế t nhiễm k h u ẩ n h ìn h kén vần cịn

- Giãn p h ế q u ản h ìn h tú i cục bộ: Bệnh n h â n có tiề n sử ho khạc đờm nhiều, lâu ngày, ho r a m áu, nghe phổi có n ẩm tồn tạ i lâu H ình ảnh Xquang phổi có nhiều ổ sáng h ìn h mờ không

- H ang lao bội nhiễm : Lâm sàng lao phổi thường tiến triể n từ từ có sơ't vê' chiểu, ho khạc địm, ho r a m áu, gầy sú t cân, khó thỏ T rên phim Xquang, hang lao thường th u ỳ , có th ể h bên phổi, đưịng k ín h h an g từ — 4cm lớn D ạng h an g h ìn h tr i xoan, méo mó xung q u an h có hìn h thâm nhiễm, có tổn thương xd, vịm hồnh bị co kéo Ngồi tổn thương h an g thường có nốt thâm nhiễm pho'i hợp Xét nghiệm: có trực k huẩn k háng cồn - toan (AFB) dưdng tính địm, p h ản ứng M antoux dương tín h , ni cấy tìm vi k h u ẩ n lao mơi trưịng lỏng (MGIT - BACTEC), mơi trường L ow einstein có th ể thấy vi k huẩn lao Bạch cầu m áu ngoại vi không cao Đ iều tr ị thuôc chống lao th lâm sàng tiến triế n tôt, bệnh n h ân tă n g cân

5 Đ IỂ U T R Ị

5.1 Đ iề u t r ị n ộ i k h o a K h n g s in h - Nguyên tắc:

+ Cần dùng kháng sinh sâm, theo đường tĩn h mạch, liều cao từ đầu, sau lấy bệnh phẩm để chẩn đoán vi sinh vật

+ Dùng phối hỢp n h ấ t từ kháng sinh trỏ lên

+ Thay đổi k háng sinh dựa theo diễn biến lâm sàng k háng sinh đồ có + Thài gian dùng k háng sinh n h ấ t tuần

- Các loại k h án g sinh:

bệnh n hân, p h a tru y ền tĩn h m ạch chia - lần /ngày, k ế t hợp vối k h n g sinh nhóm aminoglycoside:

Gentamycin - 5mg/kg/ngày tiêm bắp lần am ikacin 15mg/kg/ngày tiêm bắp lần tobramycm

+ Nếu nghi vi k huẩn tiế t beta lactam ase th ay penicillin G amoxiciUin + acid clavunalic (Augmentin) ampiciUin + sulbactam, liều dùng - 6g/ngày

+ Nếu nghi ngò áp xe phối vi k h u ấ n G ram âm th ì dùng cephalosporin th ế hệ cefotaxime - 6g/ngày, ceftazidime - 4g/ngày, kết hợp với kháng sinh nhóm aminoglycoside nêu trê n vói liều tương tự

+ Nếu nghi ngò áp xe phổi vi k h u ẩn kỵ khí th ì k ết hỢp nhóm beta lactame + acid clavunalic với m etronidazole 1000 — 1500mg/ngày, tru y ền tĩn h mạch chia - lần /ngày, penicillin G 20 — 50 triệu đơn vị kết hợp m etronidazole 1000 — 1500mg/ngày truyền tĩn h mạch, penicillin G 20 — 50 triệ u đơn vỊ kết hợp clindamycin 1800mg/ngày tiêm tĩn h mạch

+ Nếu nghi ngờ áp xe phổi tụ cầu: oxacillin (B ristopen) — 12g/ngày vancomycin - 2g/ngày, kết hỢp vâi am ikacin k hi nghi tụ cầu k h án g thuôc

+ Nếu áp xe phổi a míp dùng metronidazole 1000 - 1500mg/ngày, truyền tĩn h mạch chia - lần /ngày

D a n lư u ổ p xe

- Dẫn lưu tư thế, vỗ rung lồng ngực: Dựa vào phim chụp Xquang phổi thẳng nghiêng chọn tư thê bệnh nhân để dẫn lưu tư thế, vỗ rung lồng ngực D ẫn lưu tư thê nhiều lần /ngày, để bệnh nhân â tư th ế cho dẫn lưu tô't n h ấ t ổ áp xe, lúc đầu thòi gian ngắn vài phút, sau kéo dài dần thời gian kết hợp với vỗ rung, vỗ rung ngày — lần, lần lúc đầu phút sau tăng dần đ ến io — 20 phút

- Có thể dùng soi p h ế quản ống mềm để h ú t mủ p h ế q u ản d ẫn lưu ổ áp xe Soi phê quản ơng mềm cịn giúp p h t tổn thương tắc n ghẽn p h ế quản gắp bỏ dị v ật phê quản có

- Chọc dẫn lưu m ủ qua da: Áp dụng đốỉ vói ổ áp xe phổi ngoại vi, ổ áp xe không thông vối phê quản; ổ áp xe ỏ sá t th n h ngực dính vâi màng phổi Sử dụng ống thơng cỡ - 14F, đ ặt vào ổ áp xe để h ú t dẫn lưu m ủ qua hệ thông h ú t liên tục

C ác đ iề u t r ị k h c

- Đảm bảo chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân

- Đảm bảo cân nước điện giải, th ăn g kiềm toan - Giảm đau, h sót

5.2 Đ iể u t r ị p h a u t h u ậ t

- o áp xe lón, đường kính > lOcm

- Áp xe phổi m ạn tính: triệ u chứng (sơ’t, ho khạc đờm mủ, có th ể ho máu, bạch cầu tăng) tồn dai dẳng D ẫn lưu m ủ qua đưòng p h ế quản chọc dẫn lưu m ủ qua da kết hỢp dùng k háng sin h không đ t k ết

- Áp xe phổi có ho r a m áu tá i phát, nặng

- Áp xe phổi k ết hỢp vối giãn p h ế quản khu trú nặng

- Ung thư phổi áp xe hố khơi u giai đoạn TNM ph ẫu th u ậ t - Cỏ biến chứng rò p h ế quản vào khoang m àng phối điều trị nội khoa không kết

6 T IẾ N T R IỂ N VÀ T IÊ N LƯ Ợ N G 6.1 T iế n t r i ể n

Nêu điểu trị có hiệu th ì sơ’t giảm xng từ từ, dấu hiệu lâm sàng Xquang xoá dần Nếu m ủ khơng dẫn lưu tơ't th ì sôt hai tu ẩn lễ Khoảng 50% áp xe phổi bình phục sau tu ần , số lại sau - tu ần , Hội chứng đơng đặc cịn tồn th án g xoá h ết điểu trị khỏi Sau tháng khơng khỏi th ì trở th n h áp xe phổi m ạn tinh

6.2 T iên lư ợ ng

- Tý lệ tử vong áp xe phổi từ - 15%, - Tiên lượng xấu khi:

+ Kích thưổc ổ áp xe trê n 6cm, + Có nhiều áp xe

+ Bệnh n h â n đến khám muộn sau tuần + Ngưòi già, yếu, suy kiệt, giảm miễn dịch

+ Áp xe tụ cầu vàng vi khuẩn Gram âm (Klebsiella Pneumonia, Pseudomonas Aeruginosa)

+ Áp xe phổi vi k h u ẩn đa kháng thc + Áp xe phổi khơng có đường dẫn lưu tự nhiên + Ap xe phổi vỡ vào khoang m àng phổi, tru n g th ấ t 6.3 B iế n c h ứ n g

- T ràn mủ m àng phổi

- Ho m áu từ nhẹ đến nặng, ho m áu sét đánh gây tử vong

- Nấm phổi: Bệnh n h ân áp xe phổi điều trị kháng sinh, ổ áp xe hết

vi k h u ẩn có th ể tồn tạ i m ột hang, có th ể nhiễm k h u ẩ n trở lại phát

triển nấm Aspergillus fum igatus à lông h ang tạo nên u n ấm Aspergillome

- Giãn p h ế quản: Khi áp xe nguyên p h t thông vối p h ế qu ản nhỏ, thành p h ế quản bị p h huỷ, tạo n ên giãn p h ế quản h ìn h túi

- Áp xe não: Vi k h u ẩ n theo đường tĩn h mạch gây áp xe não, biến chứng ngày r ấ t gặp

- Thoái hoá bột

7 P H Ò N G B Ệ N H

- Vệ sinh ră n g miệng, ta i m ũi họng

- Điều tr ị tô t nhiễm k h u ẩ n ră n g h àm m ặt, ta i m ũi họng, n h ấ t th ủ th u ậ t nhổ ràn g , cắt a m iđ a n p h ải trá n h m ản h tô chức rđi vào đường p h ế quản

- Khi cho bệnh n h â n ăn phải theo dõi ch ặt chẽ, tr n h sặc thức ăn

- Bệnh n h â n hôn mê, liệt h ầ u họng cần đ ặ t ông thông dày mở thông dày cho ă n qua ống thông

LAO PHỔI

1 Đ Ạ I CƯ Ơ N G

Bệnh lao người vi k h u ẩn thuộc nhóm vi k huẩn k háng toan cồn (Acid fast bacilli - AFB) gây ra, chủ yếu vi k huẩn lao ngưịi (Mycobacterium tuberculosis hominis), sau đến vi khuẩn lao bò (Mycobacterrium bovis) vi khuẩn lao chim (Mycobacterium avium) Ngồi nhóm vi k huẩn lao khơng điển hình (Mycobacterium atypique) gây bệnh ỏ phổi, chủ yêu gây tổn thương hạch da, triệu chứng bệnh không điển hình, thường kháng lại loại thuỗc chổng lao

Bệnh lao nguyên n h â n phổ biến gây tử vong trê n toàn thê' giâi Tổ chức Y t ế T h ế giối ưổc tín h rằ n g có khoảng tỷ người mắc bệnh lao tiềm tàn g khoảng 3.000.000 người trê n th ế giâi chết b ện h lao năm Mặc dù tỷ lệ bệnh lao giảm Hoa Kỳ nưốc p h t triể n diễn biến bệnh r ấ t phức tạ p nước chậm p h t triển Ngoài xuất đại dịch HIV/AIDS, đồng nhiễm lao HIV/AIDS vối xuất chủng vi k h u ẩ n lao kháng thuôc, lưu tru y ền cộng đồng làm cho bệnh lao ngày phổ biến tồn th ế giói

Theo sô’ liệu Tổ chức Y t ế T hế giâi (TCYTTG—1999), năm có khoảng triệ u trường hợp mắc lao mói xếp xỉ triệ u người chết bệnh lao, Khoảng 95% sô' bệnh n h â n mắc mâi 99% sơ' ngưịi chết lao thuộc nưỏc nghèo nước p h t triển

Việt Nam đứng th ứ 12/23 nước có số lượng bệnh n h â n lao cao trê n toàn cầu (TCYTTG- 2001) Trong khu vực Tây Thái Bình Dương, Việt N am đứng th ứ ba sau Trung Quốc Philipines,

Lao phổi th ể bệnh thường gặp n h ấ t bệnh vi k h u ẩn lao gây ra, chiếm khoảng 80% tổng số bệnh lao Bệnh n h ân lao phổi nguồn lây vi khuẩn cho người lành nhiều n h ất, đặc biệt thể lao phổi có vi k h u ẩ n lao AFB dưdng tính đờm Biểu lâm sàng lao phổi r ấ t đa dạng: sơ nhiễm lao, lao phổi hoạt động, lao nội p h ế quản, lao phổi vùng phổi thấp Lao phổi khơng chẩn đốn điều trị có th ể gây nhiểu biến chứng: ho m áu, giăn phế quản, trà n k hí m àng phổi, xẹp phổi, trường hợp nặng có th ể gây tử vong

2 S IN H LÝ B Ệ N H 2.1 Vi k h u ẩ n g â y b ệ n h 2.1.1 H ìn h t h ể

Thuộc họ M ycobacteriaceae, dài từ — 5|am, rộng 0,3 — khơng có lơng, hai đầu trịn, th â n có h ạt Vi k h u ẩ n lao đứng riên g rẽ th n h đám tiêu nhuộm Z iehl-N eelsen, không bị m ất m àu đỏ fucsin bỏi cồn acid

/

'.ĩi'P '

Hình 3.6a Vi khuẩn lao qua nhuộm soi trực tiếp (Ziehl-Neelsen)

Hình 3.6b Vi khuẩn lao trẽn kính hiển vi nển đen

2.1.2 Đ ặ c đ iể m s i n h học

Bền vững mói trường ngồi, điều kiện tự n h iên vi k h u ẩ n có th ể tồn tạ i - tháng Trong phịng th í nghiệm người ta có th ể bảo q u ản vi k h u ẩ n lao nhiều nătn Dưới n h n ắn g m ặt trời vi k h u ẩ n lao ch ết sau 1,5 giò Khi chiếu tia cực tím vi k h u ẩ n lao tồn tạ i phút

Đàm cùa bệnh n h â n lao phịng tơi, ẩm sau th n g vi k h u ẩ n lao giữ độc lực Cồn 90 độ vi k h u ẩn tồn tạ i p h ú t, acid phenic 5% vi k h u ẩn chết sau phút

Đặc điểm nuôi cấy: Để vi k h u ẩn p h t triể n th u ậ n lợi, địi hỏi mơi trưịng ni cấy phải giàu dinh dưõng (Loeweinstein - Jensen), Vi k h u ẩ n p h t triể n tốt n h ấ t ả pH từ 6,2 - 7,2, có th ể p h t triể n ỏ pH acid (5,5) kiềm (8,0)

N hiệt độ để vi k h u ẩ n có thể phát triể n là 29°c đốn 4 °c (nh iệt độ th u ậ n lợi n h ấ t 37”C - 38°C)

H ình thể k h u ẩn lạc: Đ ầu tiên k h u ẩn lạc tròn, n hẵn, sau sần sùi hoa súp lơ (đường k ín h - lOmm), m àu kem Các k h u ẩ n lạc dễ lấy khỏi mơi trường ni cấy, r ấ t khó ta n nưóc

Vi k huẩn lao vi k h u ẩ n khí, mơi trường p h t triể n cần có đủ oxy, vi k h u ẩn thường khu trú phổi số lượng vi k h u ẩ n nh iều n h ấ t ỏ hang lao có p h ế quản thơng

2.1.3 P h â n lo i vi k h u ẩ n la o

Dựa vào k h ả n ă n g gây bệnh cho ngưòi động vật, người ta chia thành: - Vi k h u ẩn lao ngưòi (M tuberculosis hominis)

- Vi k h u ẩ n lao bò (M bovis) - Vi k h u ẩ n lao chim (M avium)

- Vi k h u ẩn gây bệnh lao ỏ chuột (M microti) - Nhóm vi k h u ẩ n lao khơng điển h ìn h (M atypique) 2.2 C c h ế b ệ n h s i n h c ủ a la o p h ổ i

Ngày nay, người ta ph ân chia bệnh học lao th n h giai đoạn:

- Giai đoạn lao n h iễ m : Vi k h u ẩn lao xâm n h ập lần đầu vào thể, thường phổi gây tổn thương sđ nhiêm , từ lan trà n theo đưịng bạch huyết, đường máu, có th ể gây tổn thương sơ’ cd quan khác Đ a sơ trường hợp khơng có biểu lâm sàng, có th p h ản ứng lao (M antoux) dương tính

- Giai đoạn lao bệnh: Đô'i vối lứa tuổi, khoảng 10% lao nhiễm chuyển sang lao bệnh 80% số bệnh lao xảy năm đầu, 50% lao bệnh nguồn lây mỏi cho xã hội Cơ chế chuyển từ lao sơ nhiễm sang lao bệnh nghiên cứu Nguy phụ thuộc vào nhiều yếu tơ”:

+ Số lượng, độc tín h AFB hoàn cảnh lây bệnh Lượng AFB nhiều, truyền cho cd th ể t thường xun liên tục th ì có nguy cao mắc bệnh lao

+ Khả p h ản ứng bảo vệ thể giảm sút, ví dụ mắc bệnh làm suy giảm miễn dịch n h đái tháo đường, cắt dày, bụi phổi, cúm, HIV/AIDS, phụ nữ có th v.v

2.3 N g u n lâ y

Đòm bệnh n h â n nguồn lây quan trọng n h ất Ho khạc tạo r a hạt nưâc bọt r ế t nhỏ chứa nhiều vi k h u ẩn lao Id lửng khơng khí Ngưịi ta h phải nhữ ng h t vào phổi mác bệnh

Phân nước tiểu nguồn truyền bệnh thực tê quan trọng chứa tương đối vi khuẩn

2.4 Đ n g lâ y t r u y ề n

- Chủ yếu đường hơ hấp h phải h t đòm bệnh n h â n lao phổi ho khạc

- Đưịng tiêu hố, da niêm mạc: gặp G IẢ I P H Ẫ U B Ệ N H

3.1 Đ i t h ể

nhiễm có đường kín h — 3cm nơt — 7mm thư ng gặp ố th u ỳ tr ê n phổi phải rả i rác hai phổi

Bã đậu nh u y ễn hoá từ tru n g tâm tổn thương làm th n h địm th ơng vối p h ế quản th o át r a tạo th n h hang, có th ể m ột vài h a n g nhiều hang - 3cm lón Tổ chức xơ p h t triể n từ bao bọc q u a n h hang gây biến dạng han g lao, biến dạng p h ế qu ản p h t triể n vào tổ chức lân cận tim , vịm hồnh

Ngồi có th ể gặp tổn thương lao ỏ p h ế q u ản n h loét sù i làm hẹp lòng tắc p h ế q u ản gây r a xẹp tiể u th u ỳ phổi, giãn p h ế q uản, giãn p h ế nang, gây viêm tắc mao m ạch phổi

3.2 Vi t h ể

Điển h ìn h n a n g lao: tru n g tâm tổ chức hoại tử b ã đậu, xung quanh tế bào b án liên, t ế bào khổng lồ, t ế bào viêm, t ế bào lympho

ngoài tế bào xơ.

4 T R IỆ U C H Ứ N G LÂ M SÀ N G

4.1 T r iệ u c h ứ n g t o n t h â n

- Sơ't: thưịng sốt nhẹ kéo dài (37 - 80% trư ờng hợp), sốt chiều đêm, có th ể sốt cao ré t run

- Gầy sú t cân - M ệt mỏi, chán ãn - Ra mồ hôi đêm - Thiếu máu

- P hụ nữ bị lao có th ể m ất kinh 4.2. T r iệ u c h ứ n g h ô h ấ p

- Ho khan, ho ít, nhiều bệnh n h ân không để ý xem m ình bị ho từ Nếu bệnh n h â n có ho k h a n kéo dài, sô't nhẹ kéo dài trê n b a tu ầ n th ì nên chụp Xquang phổi làm xét nghiệm địm tìm trực k h u ẩ n lao

- Ho khạc đòm, thường đòm m àu trắng, dùng k h án g sinh không hiệu - Ho máu, sơ' lượng từ (đờm lẫn máu) tối khạc m áu nhiều (> 200mLyngày) Đôi ho m áu n ặn g gây tắc p h ế quản

- Khó thở lao phơi thường tốn thương lan rộng trà n dịch m àng phổi

5 T R IỆ U C H Ứ N G C Ậ N LÂM SÀ N G 5.1 N h u ộ m s o i t r ự c t i ế p

- Kỹ th u ậ t nhuộm soi trực tiếp tìm th vi k h u ẩ n lao phương pháp chẩn đoán chán n h ấ t Thông thường nhuộm theo phương p h áp Z iehl-N eelsen phương p h áp h u ỳnh quang với án h sán g cực tím

- Cần làm AFB nhiều lần, n h ấ t lẳn buổi sáng liên tiếp Nếu bệnh nhân nằm điều tr ị nội tr ú có th ể lỂy m ẫu địm cách n h a u 8h Nếu bệnh nhân khơng khạc địm th ì cho bệnh n h â n khí dung nước m uối 5% ưu trương để lấy b ện h phẩm N ếu bệnh n h â n trẻ em ngưòi già khơng khạc đờm có th ể lấy bệnh phẩm từ dịch dày buổi sáng

- N hận định k ế t quả:

Khơng có AFB trê n 100 vi trường: k ết âm tính

Có từ - ATB 100 vi trường: dương tính, ghi cụ thể số vi khuẩn Có 10 - 99 AFB trê n 100 vi trường: dương tín h (+)

Có - 10 AFB trê n vi trường: dương tín h (+) Có 10 AFB tr ê n vi trưịng: dướng tín h (+) 5.2 N u ô i c ấ y đ m

Làm tăn g k ế t dương tín h ni cấy b ằn g phương pháp cổ điển phải m ất - tu ầ n mối có k ế t Ngày người ta tiến h n h nuôi cấy vi khuẩn lao phương pháp MGIT Bactec cho k ế t n h a n h (sau — tuần) Vối trưòng hỢp bệnh nhẹ, trực khuẩn, soi trự c tiếp có th ể kết âm tính ni cấy dưdng tính Trong k hi chị đợi k ết ni cấy cần định việc điều trị vào triệ u chứng lâm sàng phim Xquang

5.3 K h n g s i n h d ổ : Để theo dõi tìn h trạn g k háng thuỗc cộng đồng góp phần điều chỉnh thc cho bệnh nhân

5.4 N g o y h ọ n g : Đô'i vối bệnh n h â n khơng khạc đờm, có th ể ngốy họng bệnh nh ân vị t r í gỗc lư3i hưỏng k hí quản m ột que bơng vơ khuẩn Bệnh nh ân ho làm dính dịch vào miếng bơng ỏ đầu que ngốy Đ ặt que vào lọ vơ trùng, gửi phịng x ét nghiệm nuôi cấy

5.5 H ú t d ị c h d d y c h ẩ n đ o n : Tiến h n h trường hợp bệnh nhân không ho khạc đờm

5.6 S o i p h ế q u ả n : Lấy dịch phế quản xét nghiệm tìm trực k huẩn lao, xét nghiệm PCR - AFB, nuôi cấy vi k h u ẩ n lao

5.7 D ịc h m n g p h ổ i (D M P ): Đơi có th ể th ấ y vi k h u ẩ n lao DMP ly tâm, thường phải nuôi cấy

5.9 S i n h t h i ế t p h ổ i: th tổn thương lao vi k h u ẩ n lao tro n g n h u mô sinh thiết

5.10 X q u a n g p h ổ i

Các h ìn h ản h X quang phổi nghi ngờ lao phổi

- Đám mờ khơng đồng ỏ vùng đình vùng xương đòn hai phổi (một hai bên) T rong đâm mị nhìn kỹ th có nh ữ n g not đặm hđn bờ đám mờ không rõ n é t (lao th âm nhiễm )

- H ình hang: Có th ể nhiều han g (lao hang)

- N hững not, chấm mò nhỏ n h h t kê, đường k ín h Im m lan toả phổi (lao kê)

- Bóng mị đặc trị n bầu dục góc ngồi h đòn h p h ân thuỳ (thâm nhiễm Assman)

- N hững bóng mờ rốn phổi tru n g th ế t hạch lympho sư ng to - Có vài nơ't nhiều nốt to nhỏ khác n h a u đưòng k ín h - lOmm đậm độ khơng đều, thưòng gặp ỏ h đòn đỉnh phổi bên (lao nốt)

- Đám mò h ìn h th u ỳ phổi (tam giác) có th ể ỏ b ất kỳ vị tr í thông thường thây th u ỳ th u ỳ

5.11 P h n ứ n g t u b e r c u l i n

- Loại phản ứng T uberculin dùng phổ biến M antoux

- Phản ứng M antoux: Tiêm O.lmL dung dịch có 10 đơn vị PPD vào da m ặt trước cảng tay tạo nên cục sần trê n da từ - 6mm đưịng kính Đọc kết sau 72 giị Nếu p h ản ứng dương tín h th vùng "m ẩn đỗ" cục cứng ỏ da Đo đưịng kính cục theo chiểu ngang cánh tay, p h ần q uầng đỏ xung quanh không quan trọng P h ản ứng dương tín h đường k ín h cục phản ứng > lOmm, âm tín h < 5mm; khơng có ý nghĩa từ - 9mm

- Nếu có chứng rõ ràng mắc bệnh lao phản ứng Tuberculin âm tín h không loại trừ bệnh lao

- Nếu p h ản ứng Tuberculin dưởng tín h m ạnh giúp hưóng tâi chẩn đốn lao phổi bệnh n h â n có tổn thương Xquang ng AFB đờm âm tín h chẩn đốn lao tiềm ẩn khơng rõ tổn thương Xquang

5.12 X é t n g h i ệ m m u

- Bệnh n h â n có th ể có th iếu m áu nhẹ

- Sô' lượng bạch cầu thường không th a y đổi th ấ p bình thường - Tỗc độ m áu lắng có th ể tăng, tốc độ m áu lắng bình thường khơng loại trừ

- Rõì loạn điện giải: kali n a tri m áu có th ể giảm k hi bệnh n ặn g nguyên n h ân gây tử vong,

5.13 C c p h n g p h p g iá n t i ế p dùng kỹ th u ậ t sinh hoá m iễn dịch (ELISA), PCE để p h t h iện k háng nguyên nhữ ng k h án g th ể vi khuẩn lao h uyết th a n h dịch tiế t bệnh n h â n áp dụng rộng rãi, giúp cho việc chẩn đoán ngày n h a n h chóng hiệu

6 CHẨN Đ O Á N

6.1 C h ẩ n đ o n p h â n b i ệ t

6.1.1 V iêm p h ổ i: B ệnh thường diễn biến đột ngột vối sôt, ho khạc đòm mủ, đòm màu xanh m àu vàng, s ố lượng bạch cầu m áu tăng D ùng kháng sinh bệnh thuyên giảm nhanh

6.1.2 U ng t h p h ổ i; Thường gặp ố bệnh n h ân nam giâi, tuổi > 45 có tiền sử hút thũc lào, thuốc lá, T rên phim X quang phổi tổn thương dạng đám mò; cần tiến hành soi p h ế quản, chụp cắt lốp ngực, sinh th iế t khôi u v.v

6.1.3 Á p xe p h ổ i: Có hội chứng nhiễm trùng, ho khạc mủ ộc mủ Trên phim Xquang phổi h ìn h mức nưổc -

6.1.4 G iãn p h ế q u ả n ; Chẩn đốn phán biệt tìm AFB đờm nhiều lần; chụp cắt lâp lồng ngực lớp mỏng Imm, độ phán giải cao chụp phê' quản cản quang

6.2 C h ẩ n đ o n x c đ ị n h la o p h ổ i

- Lâm sàng: ho kéo dài, ho m áu, sốt nhẹ vê' chiều tối, gầy sút cân - Xquang phổi: tổn thương th ám nhiễm x u ấ t chủ yếu đỉnh phổi - Tìm th trự c k h u ẩn lao (nhuộm soi nuôi cấy) bệnh phẩm: đòm, dịch p h ế quản, dịch m àng phổi v.v

7 T H Ể LÂM SÀ N G 7.1 D ự a v o s ự t i ế n t r i ể n

- Lao phổi cấp tính: lao kê, p h ế viêm lao, p h ế q u ản p h ế viêm lao v.v th ể lao nặng, có triệ u chứng lâm sàng rầm rộ, cấp tín h , tỷ lệ tử vong cao

- Lao phổi m ạn tính: lao hang 7.2 T h ể t h e o b i ể u h i ệ n c h i n h

1.2.1 h a o s n h iễ m có b iể u h iệ n lã m s n g

Thưịng lây tru y ền gia đình, trẻ em nhỏ tu ổ i tk ì nguy bị nhiễm cao mắc th ể nặn g lao m àng não, la n tru y ề n theo đưòng m áu Các dấu h iệu lâm sàn g thường khơng đặc hiệu C hẩn đốn chủ yếu dựa vào tiền sử gia đ ìn h ng khơng dễ vói trẻ sơ sin h p h ả n ứ ng M antoux âm tính, phim phổi khó đọc, khơng làm AFB đờm

X quang phổi có th ể th hội chứng p h ế n an g đám mờ rối loạn thơng khí xẹp phổi Có th ể th hạch tru n g th ấ t, đôi k hi lón gây biến chứng chỗ chèn ép khí q u ản rị vào k hí quản Để th ă m dị h ạch dùng chụp CLVT để xác định vị trí

7.2.2 L a o k ê p h ổ i

Do khuếch tá n vi k h u ẩ n lao theo đưòng m áu cấp cứu nội khoa Bệnh thường biểu rầm rộ vói dấu hiệu không đặc hiệu th a y đổi to àn trạng (sơ't cao) Biểu đưịng hơ hấp (ho khan, khó thỏ) ch ẩn đốn dựa vào Xquang phổi vối nốt nhỏ không đậm đặc, lan toả từ đ ỉn h đến đáy phổi, có th ể kết hợp với calci hoá hạch tr n dịch m àng phổi

Bệnh cảnh thưòng x u ất ị bệnh n h ân có nguy cd cao (suy giảm miễn dịch, tuổi cao, điều kiện kinh tế kém), thường có tiền sử tiếp xúc rõ vói ngưịi lao, phải tìm thương tổn lao phơ'i hỢp khác th ận , não gan, tuỷ xương v.v thường phải soi p h ế quản với rử a phế quản p h ế nang (tăng lympho, AFB trực tiếp dương tính, cấy tìm AFB) sinh th iết p h ế quản tìm tổn thương n an g lao C hẩn đoán dựa vào loại trừ nguyên n h ân khác gây nên bệnh cảnh Xquang tương tự

Nếu kết xét nghiệm âm tín h cần cân nhắc việc điều tr ị chơng lao ngay, chẩn đốn k h ẳn g định biểu lâm sàng cải th iệ n chị kết ni cấy

7.2.3 L a o p h ổ i th ô n g th n g

Các dấu hiệu lâm sàng hưống tồi lao phổi thông thường không đặc hiệu (thay đổi toàn trạng, vối gầy sút, ăn uống kém, vã mồ buổi tối, ho khạc địm máu)

X quang phổi r ấ t quan trọng chẩn đoán

Các tổn thương hưống tối lao thường ỏ vị tr í đỉnh phổi th u ỳ , p h ân thuỳ đỉnh th u ỳ phối hợp đặc điểm: đám mờ phê' nan g n h giói khơng rõ ràng, vùng có th ể có hang, có nốt đậm độ khơng đơi calci hoá

Một số trường hỢp dấu hiệu Xquaiĩg khơng đặc hiệu có đặc điểm vị trí khơng điển h ìn h (đáy phổi) Trong nhữ ng trường hợp khó chụp cắt lốp vi tín h cho phép nh ìn th thương tổn n h u mô phổi, n h ấ t ỏ vùng đính phổi hạch giúp cho chẩn đoán

7.2.4 V iêm m n g p h ổ i d o lao

Thưòng dẫn đến tr n dịch m àng phổi th a n h tơ huyết, chọc dịch m àng phổi thấy dịch tiế t vàng chanh với protein trê n 30g/l tỷ lệ p rotein m àng phổi/ protein huyết th a n h > 0,5: LDH > 200UI/L; tỷ lệ LDH dịch m àng phổi/LDH huyết th a n h > 0,6, dịch m àng phổi tự đông, lượng glucose thường th ấp T ế bào dịch màng phổi lúc đầu có th ể nhiều bạch cầu đa n h ân tru n g tín h sau nhiều bạch cầu lympho bạch cầu đơn nhân Các tế bào m àng biểu mô m àng phổi bạch cầu toan AFB trực tiếp thấy, nuôi cấy mọc 25 — 50% trường hạp; thưịng k ết hợp vối lao phổi nên b ắ t buộc tìm AFB đờm C hẩn đốn dựa vào sinh th iế t m àng phổi kim phải sin h th iế t nhiều lần Nếu sứih th iế t bàng kim âm tín h phải soi m àng phổi để sinh thiết

7.2.5 L a o tr u n g t h ấ t

Lao nguyên n h ân thưòng gặp gây viêm hạch tru n g th ất, 25% trưàng hạp lao có hạch tru n g th ấ t to Tổn thương thường ỏ h bên chủ yếu â bên, vị trí liên p h ế quản, hạch có th ể chèn ép làm tắc p h ế quản, ống ngực, tĩn h mạch lồng ngực Chụp cắt lớp vi tín h giúp phân tích kỹ tổn thương, sinh th iế t giúp chan đốn xác hạch 7.3 D ự a th e o x é t n g h i ệ m d m

- Lao phổi AFB (+) - Lao phổi AFB (-)

7.4 D ự a th e o t i ê n lư ợ n g b ệ n h - Lao phổi đơn th u ần - Lao nặng

8 B IẾ N CH Ứ N G 8.1 T r n d ịc h

8.2 T r n k h í m n g p h ổ i t ự p h t

Xảy vỡ h a n g lao thông với khoang m àng phổi, triệ u chứng chủ yếu đau ngực đột ngột bên có tr n k hí khó thỏ C hụp X quang phổi xác định chẩn đoán

8.3 L a o t h a n h q u ả n

Thưòng biểu h iện k h n tiếng, th a y đổi giọng nói, n u ố t đau, đau tai Khám th loét â dây th a n h âm nơi khác thuộc đường hô hấp Cần phải xét nghiệm địm tìm AFB bệnh n h ân bị lao phổi tiế n triển 8.4 N ấ m A s p e r g illu s p h ổ i

Có nhữ ng trường hợp bệnh lao chữa khỏi nh n g v ẫn để lại hang Các hang sau có th ể bị nhiễm nấm A spergillus fum m igatus, T rên X quang nhìn th h ìn h trị n nếm lịng hang N hiễm nấm có th ể gây ho m áu nặng th ậm chí dẫn tói tử vong

8.5 R ị t h n h n g ự c

Lao phôi không điều trị, điều trị không đủ thc, khơng đủ thịi gian lao k háng thuốc gây rị thơng p h ế q u ản th n h ngực

Hình 3.8a Tổn thưong lao rị vào thành ngực Hình 3.8b Xquang phổi tường ứng B iế n ch ứ ng rò p h ế qu ản th ành n g ự c b ệ n h n h ân Đ ỗ T h ị K , T

9 Đ IỂ U T R Ị LAO P H ổ I

9.1 C c t h u ố c c h ô n g la o : T rên thực tê chia làm hai loại: Thuốc dù n g cho điều trị lao chưa kháng thuốc:

T rẻ em (liều tối đa): 20 - 40mg/kg (lg)/ngày

- Izoniazid (INH): người lớn (liều tối đa): 5mg/kg (300mg)/ngày Trẻ em (liều tối đa): 10 - 15mg/kg (300mg)/ngày

- Rifampicin (R) người lốn (liều tôĩ đa): lOmg/kg (600mg)/ngày Trẻ em (liều tô'i đa): 10 - 20mg/kg (300mg)/ngày

- R ifabutin người lôn (liều tô'i đa)r5m g/kg (300mg)/ngày Trẻ em: không dùng cho trẻ em

- R ifapentine: ngưòi lốn: lOmg/kg /ngày, không dùng cho trẻ em

- Pyrazinam id (PZA): ngưòi lớn 20 - 25mg/kg /ngày Trẻ em (liều tôl đa): 15 - 30mg/kg (2g)/ngày - E tham butol (EMB): người lớn 15 - 2ũmg/kg /ngày Trẻ em (liều tô'i đa): 15 - 20mg/kg (2g)/ngày Thuốc dù n g cho bệnh nhăn lao kháng thuốc"

- Cycloserin (CYC): người lân 15 - 20mg/kg /ngày

Trẻ em (liều tơl đa): 15 — 20mg/kg (lg)/ngày - Etionamide: ngưịi lỏn 20 — 25mg/kg /ngày Trẻ em (liều tô'i đa): 15 - 30mg/kg (2g)/ngày

- Amikacine kanam ycin: người lớn 15mg/kg /ngày Trẻ em (liều tô'i đa): 15 - 30mg/kg (2g)/ngày

- P-am inosalicylic acid (PAS): người lân - 12g/kg /ngày Trẻ em (liều tối đa): 200 — 300mg/kg /ngày

- Ciprofloxacin lOOOmg/ngày fluoroquinolone 500 — lOOOmg/ngày Không dùng cho trẻ em

9.1.1 H oá tr ị liệ u cho b ệ n h n h ă n m i dược p h t h iệ n ■ Phác đồ ba loại thuốc: R H Z /4 R H

Isoniasid (H) Rifampicin (R) P yrazinam id (Z)

- Cho ng loại thuốc phơi hợp lần ngày th án g đầu tiên, uống vào lúc đói trước ăn sau ăn giị

•Phác đồ loại thuốc:

Streptom ycin (S) tiêm bắp ngày lẫn Hoặc eth am b u to l (E), uô'ng m ột lần ngày Chú ý:

a) Khơng bao giị dùng streptom ycin 25mg/ kg q tháng N ếu tiếp tục sau th án g th ì p h ải giảm liều xuống 15 mg/ kg

b) T rán h dùng etham butol cho trẻ nhỏ trẻ khơng b iết p h t rỗi loạn thị giác

- Các phác đồ có th ể viết tắ t n h sau: 2SHRZ/4RH

2ERHZ /4RH Phác đồ th áng - Hai th án g đầu:

+ Isoniasid, rifam picin, pyrazinam id + Thêm thuỗc th ứ tư, thường etham butol - Sau hai th án g đầu, tiếp tục th án g với:

+ Isoniasid, kèm vối thiacetazon (liều 150 mg cho người lổn, 4mg/kg cho trẻ em), gộp uống chung lần ngày

+ Nếu gặp p h ản ứng phụ thiacetazon, dùng isoniasid etham butol (15mg/kg) isoniasid đơn độc cho đủ tháng

- Các phác đồ: 2HRZ/6HT; 2EHRZ/6HT • Hố trị liệu n g ắn ngày (6 tháng) - T huận lợi:

+ Dễ sử dụng, phiền tối cho bệnh nhân + Bệnh m au thuyên giảm

+ Âm hoá vi k huẩn n hanh hơn: 85% sau tháng so với 50% ô phác đồ 12 tháng + Tỷ lệ tá i p h t thấp: Nếu có tái phát, vi k h u ẩ n n h ạy cảm vối thuốc có thế’ dùng lại phác đồ cũ

- Các phác đồ:

+ Phác đồ 1: 2HRZ/4R2H2 + Hai th án g đầu:

Isoniasid (H) Rifam picin (R) P yrazinam id (Z)

+ Bôn th án g sau: Isoniasid (H) R ifa m p ic in (R)

Cả thuốc uống lần lúc đói, tu ầ n lần + Phác đồ 2; 2E3H3R3Z3/4H3R3

+ Hai th án g đầu: u ố n g thuốc lúc, tu ầ n lần E tham butol (E)

Isoniasid (H) Rifam picin (R) P yrazinam id (Z)

+ Tiếp tục th án g sau: Uô"ng thuôc lú c,tu ần lần Isoniasid (H)

Rifam picin (R)

Lợi ích: Khi có tìn h trạ n g kháng thuỗc, dùng loại thuốc th án g đầu dự phòng tượng kháng thuốc

+ Phác đồ 3: 6E3H3E3Z3

TCYTTG đê' x u ấ t phác đồ có kháng thuốc phổ biến, xong địi hỏi

phải kiểm soát ch ặt chẽ u ố n g lúc thuốc, cách n h ật, tu ầ n lần, tổng cộng tháng

9.1.2 Đ iều tr ị cá c trư n g hợp t h ấ t b ại * Các trường hỢp nghĩ tối th ấ t bại:

- Bệnh n h â n điều trị đủ m đờm dương tín h sau tháng Hoặc âm tính sau tháng, sau dương tín h trở lại

- Bệnh n h â n hoàn th n h điều trị trở lại k hám xét nghiệm đờm thấy dương tính

* Tìm ngun nhân:

- Tìm hiểu xem bệnh n h â n chữa lao th ế nào: có phác đồ, loại thuòc, liều lượng, nhịp độ, thòi gian

- Nghĩ tối k h ả nhiễm HIV - Điễu tr ị ngắn ngày - Kháng thuòc

- Tái phát

* Các phác đồ khuyến cáo: - Tái p h át chưa k háng thuốc:

- Tái p h t có th ể k h án g thuốc: 3HRZES/6HRZE 3H3R3Z3E3S / H3R3Z3E3 - K háng vối isoniasid (H) cộng rifam picin (K):

ZEOS từ 12 đến 18 th án g o (ofloxacin)

Có th ể th ay Streptom ycine loại k h n g sin h chông lao dạng tiêm khác K anam ycine

- K háng vối t ấ t thc chống lao thường dùng: thịi gian điều trị 24 tháng Phác đồ gồm loại thuốc tiêm k ết hợp vối tro n g loại thuôc uống sau: Ethionam ide, Cycloserin, PAS, Oflocacine

- Thòi gian điều trị loại thuốc tiêm từ đến th án g , tu ỳ thuộc dung nạp thuốc đáp ứng điểu trị Ba loại thuốc tiêm:

+ Capreomycine + Kanam ycine + Viomycine

9.1.3 Đ iề u tr ị c c tr n g hợ p d ặ c b iệt

- Đô'i với p h ụ nữ có thai: trá n h dùng streptom ycine có th ể gây điếc cho bào thai

- Đối với phụ nữ dùng thuốc trá n h thai: rifam picine làm cho thuốc trá n h th hiệu Tốt n h ấ t phụ nữ nên sử dụng n h ữ n g h ìn h thức trá n h th khác k hi uô"ng rifampicine

- Bệnh nhân bị suy giảm chức gan: trá n h dùng pyrazinam ide, dùng phác đồ sau:

2SHRE/6HR 2SHE/10HE

9.1.4 C o rtico id tr o n g đ iề u t r ị lao • Chỉ định

- Điều trị trường hỢp phản ứng dị ứng n ặn g (quá m ẫn) vối thuôc chông lao

- Lao m ắt, lao th a n h quản, tắc niệu quản lao th ận - Lao m àng não: đặc biệt trường hỢp nặng

• Liễu dùng:

- Trường hỢp bệnh nhẹ: liều ban đầu lOmg prednisolon, ngày lần, đến tu ầ n đù

- Trường hỢp bệnh nặng, đặc biệt lao m àng não, liều b an đầu nên 60 - 80 mg ngày giảm dẫn

9.2 Đ iều t r ị n g o i k h o a Chỉ định

- Bệnh nhân lao kháng thuốc, tổn thương khu trú th u ỳ bên phổi - Bệnh n h â n khỏi lao thưòng xuyên ho m áu nặn g hang lao, giãn p h ế quản sau lao

- nấm A spergillus

- Bóc hạch tru n g th ấ t chèn ép vào khí, p h ế quản - lao (tuberculom e) điểu trị nội khoa không k ết

- Di chứng sẹo hẹp khí p h ế quản sau lao: p h ẫu th u ậ t c át nôi, tạo h ìn h khí phê' quản, đốt điện đơng, đ ặt ste n t v.v

9.3 T h e o d õ i đ i ề u t r ị

- Xét nghiệm trưốc điều trị: Xquang phổi, BK đờm, công thức m áu, tiểu cầu, urê, creatinin, m en gan, acid uric m áu định dùng PZA, k hám chuyên khoa m định dùng etham butol

- Xquang phổi theo dõi tháng/1 lần

- BK đờm trự c tiếp làm ngày thứ 15 sau điều trị BK âm tính - Khám m h ằn g th án g thòi gian dùng etham butol, men gan làm tuần/1 lần th án g đầu, sau tuần/1 lần tháng/1 lần đến hết điều trị

9.4 D ự p h ò n g la o

— Xác định nhóm người có nguy cao

— Dự phòng cá n h â n p h t ngưịi c6 tiếp xúc vói bệnh nhân lao để điểu trị thuốc dự phòng

- M iễn dịch trị liệu BCG

— Tôn trọng nguyên tắc vệ sinh nhiễm trù n g bệnh viện 9.4.1 Đ ối tư ợ n g có n g u y m ắ c b ệ n h cao

N hững nhóm có tầ n su ấ t mắc > 100 trường hỢp/100.000 d ân hớn mức tỷ lệ mắc chung - lần P h ải tậ p tru n g p h t bệnh n h ân lao tro n g nhóm Những ngưịi có nguy cao thường có đặc điểm cd bản:

- Rối loạn hệ thống m iễn dịch (trẻ em, HIV, ung thư , bệnh m áu, sử dụng corticoid, sử dụng hoá trị liệu chổng ung thư, đái th áo đường, tuổi trê n 65)

- N hững ngưòi có nguy có tiếp xúc cao vói bệnh n h â n BK dương tín h (dân di cư, dân sống điểu kiện kinh tế khó khăn, n h tù, n ghiện hút) 9.4.2 Đ iề u tr ị n h ữ n g n g i bị n h iễ m tr ự c k h u ẩ n la o

Việc p h t nhữ ng người có tiếp xúc với người BK dương tín h (chủ yếu gia đình nơi làm việc) dựa vào p h ả n ứng M antoux, k hám lâm sàng chụp X quang phổi, điều trị thuốc chõng lao dự phòng n h ấ t loạt nh ữ n g trẻ mối đẻ trẻ em khơng tiêm phịng BCG trẻ có tiếp xúc với ngưịi bệnh BK(-) Cần cân nhắc trẻ tiêm phịng BCG K hi khơng tiêm phịng BCG, m M antoux >10mm th ì cần điều trị dự phịng, người HIV dưdng tính, M antoux > 5mm cần điều trị dự phòng lao n h â n viên y tế không th iế t điều trị dự phịng có M antoux > lOmm

9.4.3 C h ủ n g B C G giúp cho việc dự phịng cá n h â n vói hiệu 80% thời gian n h ấ t 15 năm Dự phòng tiêm chủng tốt n h ấ t tro n g phòng lao cấp nặng lao kê, lao m àng não Việt Nam nay, việc chủng BCG b t buộc cho tấ t trẻ em Vì BCG có chứa m ycobacterie sông nên không dùng cho người HIV dưdng tính

9.4.4 D ự p h ị n g la n tr u y ề n b ệ n h tr o n g t r u n g tă m y t ế

NẤM PHỔI

1 ĐẠI CƯ Ơ N G

1.1 T c h i c ủ a m ộ t s ố lo i n ấ m đ ố i v i đ i s ô n g c o n n g i

Ngưịi ta ước tín h có khoảng 100.000 đến 250.000 chủng nấm P h ần lớn chùng nấm có ảnh hưởng khơng tơt đến sông người, làm hư hỏng, giảm phẩm chất lương thực, thực phâm trưóc sau th u hoạch, chế biến, bảo quản Nấm mốc có th ể gây bệnh cho người (ung thư, viêm, xơ gan, bệnh phổi), động vặt trồng Nấm Aspergilus flavus A spergillus fum igatus phát triến ngũ cốc điểu kiện th u ận lợi sinh độc tô' aflatoxin, gây

ung thư gan cho ngưịi Một sơ' lồi thuộc giơng Rhizopus, Mucor, Candida

gáy bệnh người đề cập đến y văn

Ngoài chủng nấm gây bệnh cho da có số lượng lớn chủng nấm gâv bệnh cho cd quan phổi, tim, gan, th ận , th ầ n kinh, m ắt, xương Trong đó, phải kể tới chủng nếm gây bệnh cho quan hô hấp gồm nhiều chủng, diễn biến phức tạp, thời gian điểu trị lâu, hiệu không cao

1.2 M ộ t sô” n ấ m g â y b ệ n h đ ố i v i c q u a n h ô h ấ p

Nấm phổi p h t triể n vi sinh v ật gây bệnh đường hơ hấp ngưịi có th ể gây th n h dịch nhiều người bị nhiễm nấm, sống vùng có nhiều nấm , h thở bào tử, sợi nấm xâm n h ậ p vào phối gây bệnh Tổn thương nấm có th ể khu trú phổi ng lan tràn nhiều qu an khác

Những nấm gây bệnh ỏ phổi thường gặp chủng Histoplassma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatidis, Paracoccidioides brasiliensis

Bệnh nấm phổi có th ể xảy trê n người khoẻ m ạnh người bị suy giảm miễn dịch (bấm sin h mắc phải)

Cơ quan hô h ấp dễ bị nhiễm nấm có yếu tố nguy cd cho dù sông môi trường r ấ t bào tử hay sỢi nấm q u an hị hấp người có diện tích phê n an g trao đổi khí trực tiếp với bên nên dễ bị mắc bệnh

N hững bện h cần th iế t p h ải điều trị corticoid dài ngày (bệnh collagenose, hội chứng th ậ n hư, bện h vê' khỏp) sở tạo điều kiện tô't cho n ấm xâm nhập

ở người, loài nấm gáy bệnh có nhiều chủng tác động lên nhiều quan từ da nội tạn g ĐSl với quan hô hấp thường gặp n ấm Aspergillus (A flavus, A fum igatus) Cùng vói Aspergillus cịn có nấm C andida, Crj-ptococcus, H istoplasm a số chủng nấm khác với tỷ lệ

Nấm A spergillus fum igatus, A, flavus có th ể xâm n h ậ p vào động m ạch phổi động m ạch não gây nhồi m áu Các yếu tố gây giảm bạch cầu h t thường dễ làm nhiễm lồi nấm A spergillus ílavus sin h r a độc tố aflatoxin, gây viêm gan cấp, ung th gan gây suy giảm m iễn dịch

1.3 M ộ t s ố n g h i ê n c ứ u v ề n ấ m p h ổ i A s p e r g illu s t r ê n t h ế g iớ i

Tác nhân gây bệnh nấm phổi thường chủng AspergiHus thuộc lớp Ascomyces bệnh phổi nấm m ang tên Aspergillosis

Năm 1729 M ichelli đ ặ t tên nấm A spergillus theo tiế n g L a tin h cho loại nấm mốc quan sá t

Năm 1809 L ink đưa vào tê n A spergillus glaucus để đ ặt cho loại nấm tìm th cỏ dạng hợp tử dưối tên E urotium h erb ario ru m

B ennet S luyter công bô' vào nám 1842 1847 trư n g hợp bị bệnh phổi nấm Aspergillus

Năm 1856, Virchow lần có báo cáo giải p h ẫu b ện h tổn thương nấm Aspergillus trường hợp mô tử thi

Năm 1951, M Monod, Pesle S egretain p h t triể n n ghiên cứu nấm ở bệnh n h ân giãn p h ế quản Cũng vào năm 1951, Efghougue n ghiên cứu nhiễm nấm A spergillus th ể xâm n h ập th ể dị ứng

Năm 1959, Pepys cộng xác định nhữ ng k h n g th ể đặc hiệu kháng nấm Aspergillus

Gestyl, W idem an c s thực phẫu th u ậ t cát u n ấm phổi đạt kết lần vào năm 1948

Nãm 1961, Drouhet nêu lên vai trò diệt nấm Amphotericin B trường hỢp nhiễm nấm ở sáu

Năm 1973, p h ân loại giải p h ẫu bệnh - lâm sàng cho phép p h ả n biệt dạng tổn thư ang nấm phổi:

- u nấm - Nấm xâm nhập

- Nấm phổi p h ế q u ản dị ứng

1.4 N g h iên u b ệ n h n ấ m p h ổ i V iệt N am

ở miền Nam, năm 1965 theo điều tra 1362 người ở Sài Gịn - Gia Đinh ỏ Biên Hồ th có 5% số ngưịi dương tín h với H istoplasm in

Năm 1977, Viện vệ sinh dịch tễ phối hỢp vối phòng vi k h u ẩ n Viện Lao bệnh phổi T rung ương xét nghiệm cho 88 bệnh n h â n nghi mắc nấm , p h t 12 trường hỢp nấm A spergillus fum igatus A niger có trưòng hợp tử vong

Tác giả P h an T rin h cộng (1979) qua theo dõi trê n 7360 trường hợp sinh th iế t tử th iế t có 552 trường hợp bị bệnh nấm , 17 trường hợp bị nấm phổi Í12 nấm A spergillus nếm Candida)

A B

Hình 3.9 Hình ảnh số chủng nấm gãy bệnh đường hổ hấp A: Candida; B: Aspergillus; C: Mucor

Nhiễm nấm phổi tạ i Việt Nam thịi điểm chưa có thông kê cụ thể tỷ lệ mác bệnh, tỷ lệ tử vong bệnh nấm phổi gây

Gần đây, sô' công trin h nghiên cứu vê' nấm phổi báo cáo tạ i Hội nghị Hội Phổi Pháp Việt năm 2003 có ghi nh ận số trường hợp u nấm phôi dưỢc phẫu th u ậ t tạ i B ệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Bình Dân

ớ miền Bắc, có vài cơng trìn h thơng báo nhiễm nấm phổi chủng A spergillus fum igatus báo cáo Hội nghị Phổi P h ẫu th u ậ t lồng ngực tố’ chức năm 2008 vổi nghiên cứu th ầ y thuôc Ngoại khoa vài trường hợp bị u nấm phổi nấm A spergillus phẫu th u ật D ỊC H T Ễ H Ọ C

2.1 S ự p h t t r i ể n n ấ m g â y b ệ n h t h e o đ ịa d

châu Phi châu Mỹ Xâm nhập nấm vào ph ận dưói th a n h q u ản d( A spergillus C andida nghiên cứu theo dõi ỏ P h áp Những loại nấn khác â phổi nh Cryptococcosis, Sporidiose geotrichose, M ucomycosis hoặ( A llescheriose xem nh bệnh thông thường

Nấm p h t triể n n h ữ n g tổn thương hốc có sẵn h o ại tử tạo Ịian( nhữ ng tổn thương lan toả bệnh n h â n có suy giảm m iễn dịch 2.2 S ự p h t t r i ể n c ủ a n ấ m v c đ ị a n g i b ệ n h

N hiều nghiên cứu cho th nhữ ng nấm hội p h t triể n trê n cd sờ tổi thương có sẵn m ột số nguyên n h â n khiên nấm xâm n h ập vào phổi, p h át triểr gây nên bệnh nấm phổi Cụ th ể có số yếu tơ' n h sau:

- Tại chỗ: A spergillus p h t triể n hốc phổi có sẵn thường có lac phổi trước (lao hang, giãn p h ế quản sau lao phổi)

- Toàn th ân : giảm k h ả n ă n g chống đõ b ệ n h kéo dài (ung thư, bệnh vể m áu, bệnh to àn thể) điều trị corticoid kéo dài, điều tr ị bằn g thuôc giảiti m iễn dịch

N hững nấm nội tạ n g tiê n p h t xảy r a ngưừi khoẻ m ạnh, yếu tơ th u ậ n lợi rõ ràng Đó loại nấm gây bệnh thường gặp ỏ ch âu Mỹ

Nguyên n h â n nhiễm nấm h phải nhữ ng bào tử n ấm từ đất Trong sơ trường hợp nhữ ng vấn đê' sức khoẻ cộng đồng vl dụ bệnh H istoplasm osis Cocidiodomycosis Mỹ, Paracocidiodomycosis Brazil

3 ĐẶ C Đ IỂ M S IN H H Ọ C C Ủ A NẤM P H ổ I

Nấm có tối 200.000 chủng, c6 khoảng 150 chủng có k h ả gầy

bệnh cho người Mỗi quan cố số chủng nấm đặc trư n g Ví dụ nấm C andida thư ớng gây b ện h da hốc tự n h iên , n ấ m A sp erg illu s gây bệnh ú ca quan hô hấp hay gặp ng có trường hỢp gây bện h cho da, nấm Cryptococcose thường gây bệnh ngưịi có suy giảm m iễn dịch v.v

3.1 Đ ả c đ iể m h ìn h th i c ủ a n ấ m

Nấm n h ữ n g vi s in h v ậ t có n h â n , th ò n g có d n g sỢi, t h n h c ủ a tê' bào CC cấu tạo th àn h p h ần glucid, phủ vỏ kitin, xenlulo N ấm nh ân lên bào tử sinh sản vơ tính Nấm khơng có rễ nên chúng b buộc phải sống hoại sinh hay ký sinh

Cấu tạo sợi nấm

T hân nấm th â n giả, không chia vách có th ế chia cát m àng ngăn tạm gọi vách

mặt khôi ch ất dinh dưõng xâm nh ập vào sâu tổ chức cơ quan vật chủ ký sinh nhờ rễ giả

Một số nếm th ể đơn bào có h ìn h trứ n g (nấm men), p h ầ n lân cịn lại có dạng sdi Sợi nấm có n g ăn vách hay khơng có ngăn vách (đa bào đơn bào) Đường kính sỢi nấm thường từ - 5nm, có đến lOnm, th ậm chí đến Imm Chiều dài sỢi nấm có th ể tỏi vài chục cm Một tậ p hỢp nhiều sợi nấm có hình dạng n h ấ t định gọi k h u ẩ n lạc nấm

Tế bào nấm khơng có ch ất diệp lục, n ấm p h ải sông ký sinh T ế bào nấm không n h ấ t th iế t có n h ân m thường có nhiều n hân N h ân có hình cầu hay bầu dục vói m àng đơi phospholipid protein, dày 0,02|im, bên m àng nhân chứa AEN ADN

3.2 S in h tr n g , p h t t r i ể n c ủ a n ấ m

Các loài nấm sin h trưống thường không cần án h sáng Tuy nh iên có số lồi lại cần án h sáng trìn h tạo bào tử Với đa số chủng nấm , n h iệt độ tơì thiểu cần cho p h t triể n từ - 5“C, tối ưu từ 22°c đến 27°c nhiệt độ tối đa m chúng có th ể chịu đựng 35°c đến 40°c Ngoại lệ có sơ' lồi sống 0°c ố ° c Nói chung, nấm có th ể p h t triể n tố t ở môi trường acid pH tối ưu - 6,5, sơ' lồi p h t triể n tô t pH < số p h t triể n ỏ pH >

Không giông n h nấm khác, lồi nấm A spergillus flavus lại a sơng điều kiện khô Nấm p h át triển ô nhiệt độ 12 - 48°c, nh iệt độ tối ưu 37“C, nấm p h t triể n n h a n h chóng khoảng n h iệt độ 25 - 42“c

Nấm có th ê p h t triể n điều kiện mơi trường thích hỢp Một số chủng nấm sống p h t triể n nhò khả ký sinh hay hoại sinh trê n xác, ch ất hữu đất, nước, thực v ậ t ngũ cỗc mốc, mục trê n động vật sống động vật rũa

Các sỢi nấm có th ể có h h ìn h thức sinh sản: hữ u tín h vô tm h N hững sclerote (hạch nếm ) nhữ ng v ật th ể cứng, dự trữ tạo n ên sỢi nấm dạng nốt dạng củ có vỏ giói h n rõ Bào tương trong, giàu chất dinh dưãng

Các sỢi nấm tự tá i tạo lại chúng cách n h â n lên phưong pháp sinh sản vơ tín h hữu tính

Sự n h ân lên thực v ật phương pháp vơ tín h cách tạo bào tử (spore) ngoại lai endogen Nó có thế' tạo r a m ột sinh vật đơn giản giơng k hi mối sinh lúc đầu

3.3 S in h s ả n c ủ a n ấ m p h ổ i

m

Hình 3.11 Hình ảnh số sợi nấm Aspergillus a) S in h sản vơ tính

Là phương thức để tạo bào tử nấm Các bào tử tạo cách chia cắt sỢi nấm gọi trưởng th àn h , chúng có th ể k ết hỢp sỢi nấm khác

Trong sinh sản vơ tín h , nấm h ìn h th n h bàố tử m không qua việc giảm phân, trá i lại sinh sản hữu tín h nấm h ìn h th n h loại giao tử đực Nấm sinh sản vô tín h th ể qua dạng sin h sản d in h dưỡng đoạn sởi nấm p h át triể n dài p h ân n h n h sinh sản loại bào tử Một số lồi nấm có bào tử đặc trưng: bào tử tú i bào tử đính Các bào tử khơng có túi bao bọc hay gặp ỏ nấm A spergillus, Penicillium

ớ người có bệnh tồn thân, suy giảm miễn dịch, ghép tạn g cần hít lượng bào tử bị bệnh ví dụ bệnh n h ân bị bệnh bạch cầu điểu trị hoá chất, bạch cầu tru n g tín h giảm dưâi 500 tế bào/ mm® rấ t dễ nhiễm nấm phổi b) S in h sản hữu tính

Hình 3.12 Hình ành sạí nấm Aspergillus, ỏ đẩu sợi nấm có đính bào tử Các bào tử đút rời từsọi nấm mẹ tạo thành bào tử độc lập, lẫn vào đất, nươc, khơng khí

3.4 N c t r ú c ủ a n ấ m g â y b ệ n h

Nấm gây bệnh có th ể có nguồn gốc nội tạ i ngoại lai N hững nấm nội đại diện Candida albicanss Loại nấm sỗhg chủ yếu â đường tiêu hố ngưịi số động vật, da, trá i ngiiợc với niêm mạc mắc nếm Candida albicanss trường hợp bệnh lý Nguồn gốc ngoại lai đặc trư n g bôi số lón trường hợp nếm bệnh lý có xu hướng gây bệnh Theo cách thức

chung, chúng tìm thấy đất (H Capsulatum, c neoforman, A fumigatus,

Mucomycosis) th ỉn h thoảng thấy mơi trưịng

3.5 P h â n t n t h e o đ ị a d c ủ a n ấ m v n h ữ n g t c n h â n g â y b ệ n h c ủ a n ẫ in Một số chủng nấm có m ặt ỏ khắp nơi như: Candidosis, Cryptococcosis Aspergillosis, Dermatophyte Bản chất tự nhiên nấm bệnh cảnh có thê gây vài loại nấm, tuỳ theo vùng

Một số loại n ấm có th ế p h t tá n theo vùng địa lý nh n g n h iều bị giới hạn như: Chrom oblastom ycosis, Mycetome, th n h ữ n g vùng n h iệt đồi cận n h iệt đới

Một sô loại nấm p h t triể n theo vùng: cocidiodomycosis p h t triể n th àn h dịch vùng Đơng Nam nưóc Mỹ, T rung Mỹ, vài nưốc Nam Mỹ Paracoccidoidomycosis sống vùng T rung Mỹ N am Mỹ, H istoplasm a duboisii th vùng châu Phi

3.6 S ự t h í c h n g h i v i c u ộ c s ô n g k ý s i n h v k h ả n ă n g g â y b ệ n h

Các họ nấm đưỢc nhóm lại với n h au th àn h nhóm nhiều chủng đáng kẽ phổ biến rộng rã i tự nhiên: đất, khơng khí, nước thường ký sinh thể sống động vật hay thực vật Có số nhóm nấm đơi k hi r ấ t dễ nhiễm, trờ thành chủng có mức độ thích nghi cao như: Cocddidoides immitis, H capsulatum, B d erm atitidis, s schenckii

3.7 C ách lâ y n h iế m v p h t tá n c ủ a nâiin a) Các đường xâm nhập nấm

N hiều loại nấm nội tạ i mắc p h ải từ sin h r a tro n g sơng có sô' đặc điểm ký sinh b ắ t buộc thường xuyên: c albicanss xâm nhập qua niêm mạc, ống tiêu hố có th ể qua đưòng trung gian đ ặt ống thơng tĩn h mạch để th ăm dị, ni dưõng b àn g đường toàn th â n cho người bệnh, đưa thuôc m en vào th ể ổ n h ữ n g tr u n g tâm hồi sức cấp cứu

Các chủng nấm ngoại lai thường di chuyển khơng khí, bụi, sau người động v ật h vào: A fum igatus, H capsulatum , c.im m itis Nhưng có đường khác nấm xâm nh ập vào thể

Một sơ' nấm có nhiều đường để xâm nhập: c neoform ans xâm nh ập thường qua đưịng hơ h ấp ng có th ể qua da Nấm B d erm atid itis thường xâm nhập qua phổi, đưịng vào qua da gặp

b) Điều kiện xâm nhập nấm

Khả gây bệnh nấm có nhiều yếu tố tự nhiên N hiễm nấm xảy lúc đầu từ niêm mạc đường hơ hấp, đường tiê u hố đưịng tiế t niệu, sinh dục Vì da người khoẻ m ạnh có sức để k háng tố t chống lại xâm nhập phần lỏn loại nấm gây bệnh nên da người khoẻ khơng bị nấm gây tổn thương

Để có th ể có k h ả gây bệnh dơĩ với hốc tự n h iên có lớp niêm mạc phủ (đường tiêu hố, đưịng hơ hấp đưịng tiế t niệu, sinh dục), nấm phải gây tổn thương cho bể m ặt niêm mạc

c j Phương thức xăm nhập nấm

Candida chủng nấm có k h ả năn g tạo r a nh ữ n g men tiêu hủy protein làm th ủ y p h ân h a i typ IgA V ấn đê' k ết dính chủng nấm vào niêm mạc lóp m ucin lót bê' m ặt ơng tiêu hố làm đơi hướng loạt tượng lý hố mà q trìn h có th am gia cùa nấm men bề raặt niêm mạc

dần gây nhiễm k h u ẩ n hệ thống to àn th ể (nhiễm n ấm C andida sâu, Cryptococcus não, m àng não, Aspergillus xâm nhập)

Khả tă n g sin h p h t triể n th ể v ậ t bị bệnh điều kiện thứ cđ n ấm bệnh lý Thưòng thường nấm tă n g sinh chậm , nhanh giải phóng chất dinh dưSng trìn h p h ân giải tổ chức Các men nấm tiế t r a có th ể thúc đẩy trìn h

3.8 X ác đ ị n h c c lo i n ấ m

Chẩn đoán xác đ ịn h nấm bệnh phẩm b ện h lý có th ể tiến h n h xét nghiệm trực tiếp, nuôi cấy, khuếch đại gen, xét nghiệm mô bệnh học từ bệnh phẩm lấy tổn thương nấm chẩn đoán chắn n h ấ t,

Một số thể bệnh nấm gây vói quan hô hấp n h n ấm phổi dị ứng, người ta định xét nghiệm khác như:

- Phản ứng da với k háng nguyên nấm nghi ngị, điện di m iễn dịch tìm định lượng phức hợp m iễn dịch (IgE, IgA, IgG)

- Định lượng k h án g th ể kháng nấm

Khi cần th iết, có th ể cấy động v ậ t th í nghiệm để xác định Một chủng nấm xác định theo tín h ch ất tăn g trư ỏng chúng: h ìn h ảnh đại thể từ mơi trường ni cấy, hình ản h vi th ể lấy từ bệnh phẩm bệnh lý, mơi trưịng ni cấy, nhữ ng yêu cầu sinh lý bệnh, k h ả n ă n g gây bệnh

4 SIN H LÝ B Ệ N H H Ọ C CỦA NẤM P H Ổ I 4.1 Cơ c h ế b ệ n h s i n h

Nấm Aspergillus thường gây bệnh Nghiên cứu chế gây bệnh nấm dựa vào phòng vệ thể nghiên cứu thực nghiệm thấy rằ n g tác nh ân vật lý, bệnh bạch cầu cấp thực nghiệm, kháng sinh, thuốc gây độc tế bào, dùng corticoid kéo dài dễ dàng làm phát triển nấm phổi động vật

4.2 Yếu tô’ tá c đ ộ n g đ ế n q u tr in h th â m n h ậ p c ủ a n ấ m a) Các thuốc gây độc t ế bào tác động cortỉcoỉd nấm

- Ngăn cản trìn h hủy hoại nấm dượ.: thực bào - Ngăn cản trìn h phóng thích men tiêu bào tử nấm

- Ngăn cản trìn h tiê u diệt vi khuẩn, diệt nấm bạch cầu h ạt, bạch cầu đơn nh ân tác n h â n gây độc tế bào, ch ất gây giảm m iễn dịch, tạo thuận lợi cho nấm phôi lan toả

- Làm giảm bạch cầu lymphocyt có khả năn g hồi phục

b) Bệnh nấm phổi d ị ứng (bệnh Hinson Pepys)

Bệnh H inson Pepys thường gặp viêm phổi dị ứ ng nguồn gốc nấm Vào năm 1952 bệnh Hinson, Moon Plum m er p h t Năm 1959 Pepys cộng mơ tả có tìn h trạn g phản ứng m iễn dịch th ể thông qua kháng th ể k háng nấm x u ấ t m áu ngưòi bệnh bị nhiễm nấm đặc biệt p h t k háng th ể k háng nấm A spergillus fum igatus tro n g máu 4.3 K h n g n g u y ê n c ủ a n ấ m A sp e rg illu s

- Hyphes (sỢi nấm) - Bào tử nấm

- K háng nguyên từ sợi nấm

4.4 K h n g t h ể v t ế b o có t h ẩ m q u y ề n m iễ n d ị c h c h ố n g n â ^ - IgE đặc hiệu k háng nấm

- M astocyte n h ạy cảm với nấm IgE đặc hiệu - IgA đặc hiệu chông nấm

- Các tế bào chất trung gian hoá học giải phóng từ phản ứng miễn dịch - H istam in, leucotrien B4,C4, D4 giải phóng từ tố bào M astocyte - Bạch cầu ưa acid tế bào có hố hướng động

- Phức hỢp k h án g nguyên - kháng th ể IgG đặc hiệu - Phức hỢp k h án g nguyên - IgA đặc hiệu

- Bạch cầu đa n h â n tru n g tính 4.5 H ệ t h ố n g t ế b o b ả o v ệ

Có hai typ tê' bào th am gia vào hai giai đoạn tiến triể n nấm:

Đại thực bào p h ế n an g bảo đảm cho việc thoái hoá tiê u huỷ nấm (các bào tử) t,ránh cho sinh sôi nảy nở nấm ỏ thể Các tế bào bạch cầu đa nhân bạch cầu đơn n h â n bảo đảm cho th ể chông lại đôl với p h t triển nấm Aspergillus, n h ấ t bào tử nấm

Các tê bào bạch cầu đa n h â n gây ản h hưởng đôi vâi chuyển hoá sỢi nấm, làm cho sỢi nấm bị tiêu huỷ

Khi có rơ’i loạn vể hệ thơng bảo vệ thể, n h ấ t suy giảm chức thực bào đại thực bào, bạch cầu đa n h â n tạo điểu kiện tơt cho nấm xâm nhập, đồng thịi tạo r a chất ức chế đưòng tạo r a bổ thể

bạch cầu đoạn tru n g tín h kéo dài, điều trị thuốc giảm m iễn dịch sau cấy ghép co quan, n ữ a bệnh n h â n bị nhiễm vi ru s HIV /AIDS

Biểu lâm sàn g bệnh là: sốt, ho, đau ngực, khó thở

Về xét nghiệm cần: cấy dịch phế quản, dịch xoaiig, p h t kháng nguyên nấm O^háng nguyên galactomannan) huyết than h hình ảnh đặc biệt Xquang

Hình 3.13 Hỉnh ảnh vi thê’ sđi nấm Aspergillus nhuộm phưong pháp Grocott methenamin bạc: Trong ảnh cho thấy rõ thản giả vách sại nấm

chia nhánh sợi nấm

4.6 Cơ c h ê c ủ a b ả o v ệ đ ặ c h iệ u đ p ứ n g m iễ n d ị c h d ị c h t h ể v t ế b o Lymphocyt T B th am gia vào chế bảo vệ đặc hiệu n h ậ n biết ghi nhá tiểu thể ngoại lai, khuếch đại tác dụng cho phép đáp ứng miễn dịch tức th ì th ể ở xâm nhập k háng nguyên sỢi nấm bào tử nấm lần th ứ hai M iễn dịch dịch th ể khơng có vai trò qu an trọng xâm nhập nấm T ần su ấ t xảy tư sn g nhiễm nấm m hệ thông miễn dịch qua tru n g gian tế bào bị suy giảm cho th ấ y vai trò tru n g tâm lymphocyt T B macrophage/lymphocyt T chế bảo vệ chống lại xâm nhập nấm Candida bề mặt

4.7 Y ếu t ố c ó s a n t i c h ỗ c h ô n g lạ i d ô i v i s ự x â m n h ậ p c ủ a n ấ m Hệ thống bảo vệ chung chông lại bệnh dược bảo đảm hệ thống miễn dịch tự nhiên tự hìn h thành

gian khác n h au tác giả chm h ph ản ứng viêm tạ i chỗ M iễn dịch thu suốt đòi cá th ể bị nhiễm nấm phôĩ hợp c h ặ t chẽ vối bổ th ể m iễn dịch tự n h iên tạo r a m iễn dịch dịch th ể v m iễn dịch t ế bào 4.8 N h ữ n g n g h i ê n c ứ u t h ự c n g h i ệ m v ề k h n g n ấ m c ủ a c t b ể

Những kiện thực nghiệm về cơ chế m iễn dịch th a m gia vào để kháng

vối bệnh nấm không n h iều lại tr i ngược n hau

Những t ế bào bạch câu đa n h â n t ế bào bạch cầu đơn n h â n , đại thực bào có tác động k hác n h a u đối vói nhữ ng chủng nấm khác n h au

Các chất d iệt nấm thường khơng hồn tồn tác dụng tơ't th ể h iện trê n invitro,

và phức tạp trê n in vivo. Ngưòi ta biết rằng, để d iệt n ấm C andida cần phải hai đường nội tạ i monocyt, th ì p h ụ thuộc hệ thông

myeloperoxydase (MPO) th ứ hai khơng độc lập. Nó cần phải nhị đến

những yếu tơ' h uyết th a n h đặc hiệu không đặc hiệu

Tác dụng d iệt n ấm tă n g lên h o ạt hoá đại thự c bào k h ông đặc hiệu đối vâi Candida vối cryptococcus bối bệnh tồn tạ i dai d ẳn g Listeria monocytogenes

Vai trò m iễn dịch đặc hiệu khơng hồn to àn sán g tỏ ĐSÌ với Candida, th am gia k háng th ể k háng Candida đâ chứng m inh Theo Louria (1972) 98% người lớn tro n g h u y ế t th a n h có ch ất gây ức ch ế p h t triể n nấm Candida Yếu tô' giảm h uyết th a n h người đái th áo đường, ung thư, bệnh bạch cẩu nguy gây nhiễm nấm C andida niêm mạc m ạn tính ỏ b ệnh

4.9 Các y ế u tô' t h u ậ n lợi ch o b ệ n h n h iễ m n ấ m p h ổ i

Phưang tiện bảo vệ th ể chống lại tác n h â n xâm n h ậ p nấm bao gồm hai phương thức sau:

Cơ học: lớp ch ất nhầy niêm mạc đóng vai trị quan trọng tro n g việc loại trừ nấm khỏi đường hơ h ấp k hi người ta h phải bào tử nấm

Khi nấm xâm nh ập vào đưịng hơ hấp, gây n ên p h ản ứ ng dây truyền, phản ứng huy động tế bào có lực m iễn dịch, dung giải, tiêu hủy, thực bào đối vói bào tử, sỢi nấm bỏi đại thực bào, bạch cầu đa nhân tru n g tính, lymphocyt ỈChi hệ thống bị tổn thương, chống đõ cd thể suy yếu, dễ mắc nấm

N hững yếu tơ có sẵn cho hội nhiễm nấm yếu tơ' b ên tro n g hay cịn gọi yếu tô' nội tạ i yếu tố ngoại lai

4.10 G iả i p h ẫ u b ệ n h t r o n g b ệ n h u n ấ m p h ổ i

Vê' đại th ể tổn thương u nấm có hình ản h n h u phổi Kích thưóc phụ thuộc vào hốc phổi có sẵn trước Sơ' lượng u nấm p h ụ thuộc vào sô' lượng hốc phổi có sẵn Hốc n ấm có th ể thơng với p h ế quản, m àng phổi thưồng khơng dính vào th n h hốc

a) Đại th ể

u nếm A spergillus ỏ phổi thuộc nhóm đứng đầu nấm phổi N hững hình ảnh Xquang, phối hỢp thêm h ìn h ản h đại th ể k h gợi ý Sự th âm nhiễm nấm h an g hay hốc rỗng nhiều hốc thư òng th đốì vói loại nấm Vùng m kho'i nấm dính vào th àn h h an g cần đưỢc lấy cẩn th ậ n để xét nghiệm vi th ể từ ngưịi ta có th ể đ án h giá liệu có xâm n h ập sỢi nấm vào tổ chức xung q u an h hay không

b) Vi t ư

c ủ nấm A sspergillus thường mềm, đúc hay nhiều hốc T hành phần củ nấm gồm tập hỢp nhiều sỢi nấm , sỢi fibrin, hồng cầu sô' mảnh tổ chức phổi hoại tử Các sợi nấm trộ n đám fibrin, chất nhầy, m ảnh tế bào hồng cầu đan th n h lưới Có th ể quan s t th sợi nấm tạo nên nhữ ng m lưới có hồng cầu khối nấm

Có th ể th rõ tổn thương n h u mơ phổi kèm theo có th ể th ứ p h t có trưốc đỏ Ví dụ nh xơ sẹo sau lao, xơ phổi lan toả viêm phổi ký sinh trùng, sarcoidose phổi hợp vối giãn p h ế quản, đơi k hi có tổn thương ung thư biểu mô tu y ến phôi hợp trê n sỏ tổn thương silicosis (bụi phổi silic) hoại tử tạo hang, T rên sâ có u nấm Aspergillus xảy r a h an g lao tiến triển báo cáo T ình khơng đặc hiệu gặp

Trong lịng h an g nấm bọc lóp niêm mạc dày, tổ chức viêm h t không nhiều, phân phối m ạch m áu bình thường

ở m ặt h an g nấm có th ể th u h t có r ấ t nhiều m ạch máu táng sinh xen vói nhữ ng m ạch m áu giãn có th ể có h ìn h ả n h nhữ ng đám rối mạch máu Ngưịi ta có th ể th phìn h m ạch dạng n h phình mạch Rassmussen

5 LÂM SÀ N G - Sốt - Sút cân - Mệt nhiều - Sốt cao 39 - 0°c - Đau ngực

- Ho r a m áu (50 - 80%): N hững trưịng hỢp có u n ấm cho dù nhị xảy nhu mơ phổi h có th ể có ho r a m áu giai đoạn tiế n triể n củ a bệnh Ho máu không song h n h với tổn thương khôi nấm nhỏ h ay lón tìn h trạng nhu mơ phổi

- Ho r a m áu có th ể nhẹ có dây m áu lẫn vối đòm ho r a m áu nặng, tá i phát

Hen p h ế quản dị ứng nấm thưịng phõì hợp với m ột số b ện h dị ứng khác viêm mũi dị ứng, viêm m àng bổ đào, eczema, dị ứng thức ăn c ầ n p h ải tim ch ất gây dị ứng nh bụi, bọ n h bệnh n h â n h en p h ế q u ản nghi có nhiễm nấm

Chẩn đốn nhiễm nấm phổi dị ứng dựa trê n nh ữ n g cấp hen phế quản vối nhữ ng co th ắ t p h ế quản, chảy mũi, ho khạc n h iều c h ất nhầy, sốt, có tổn thương lan toả trê n Xquang â n h ũng đợt tiến triể n xen kẽ với đợt ổn định bệnh trê n lâm sàng trê n Xquang

Một sơ' trư ịng hợp nấm p h ế quản chẩn đoán k hi có đợt tiến triển, có rối loạn thơng khí tắc nghẽn tổn thương phổi khơng hồi phục

Đối vói nhữ ng th ể m ạn tính, có th ể th h en phê q u ả n n ặn g tình trạn g phụ thuộc corticoid Biểu lâm sàng cđn khó thỏ k h i gắng sức Đây dấu hiệu lâm sàng nhiễm nấm p h ế qu ản dị ứng Tổn thưdng Xquang có h ìn h ản h xơ phổi

6 CẬN LÂM SÀ N G

6.1 H ìn h ả n h X q u a n g p h ô i c h u ẩ n

u nấm (Aspergillome) loại nấm phổi đứng hàn g đầu H ình ả n h Xquang triệu chứng gợi ý Tổn thương u nấm phổi trê n X quang phổi chuẩn thường thấy ban đầu nhữ ng đám mờ

Theo dõi nh ữ n g ngày sau, tổn thưđng dạng viêm phổi d ần d ần x u ấ t quầng k hí hay liềm k h í tro n g lịng đám mị Tổn thương h ìn h lục lạc h ìn h th n h ngày rõ H ìn h ả n h hang nấm gồm hôc rỗng có chứa khơi nám đặc, chuyển động tự h an g nếm, phía trê n h an g có liềm k h í (hình ảnh lục lạc) Tuy nhiên, chụp X quang phổi thường quy dùng để chẩn đốn ỏ trưịng hợp u nếm ỗ giai đoạn sốm tổn thương khơng đặc h iệu thay đổi nhiểu

6.2 C h ụ p c ắ t lớ p v i t í n h (C LV T) n g ự c

Chụp CLVT ngực xét nghiệm có giá trị tro n g nh ữ n g trường hợp nghi ngà chẩn đoán nấm phổi

Dựa h ìn h ả n h CLVT ngực cho th ấ y chi tiế t tổn thương: vị trí, hình thái, tỷ trọng n h cụa khỗì nấm , sơ" lượng khối nấm Chụp CLVT ngực có th ể cho th ầy thuốc lâm sàng nhữ ng tổn thương nấm tạ i chỗ, kích thước khôĩ tổn thương nhỏ phôĩ hợp trê n n ền tổn thương lao cũ 6.3 C h ụ p p h ế q u ả n c ả n q u a n g

Kỹ th u ậ t h iện sử dụng Thuốc cản quang vào h a n g nấm có th ể cho ngưịi ta b iết kích thước hang điều quan trọ n g p h t thông thương p h ế qu ản hang nấm,

Chụp p h ế q u ản cản quang c6 th ể p h t h iện h iện tưỢng rò từ h an g nấm vào khoang m àn g phổi, đồng thòi đ án h giá phê' q u ản lân cận vói khối nấm

6.4 C h ụ p đ ộ n g m c h p h ế q u ả n

Kỹ th u ậ t cho phép đ án h giá p h t triển , tă n g sin h m ạch m áu xung quanh khôi nấm Sự p h t triể n m ạch m áu từ động m ạch p h ế quản, động mạch liên sườn, động mạch nách, động m ạch địn N hững h ìn h ảnh ghi nhận nh ữ n g h ìn h ản h giả u m áu hay p h ình m ạch Hiện tưỢng tăng sinh m ạch q u an h khối nấm lòi giải thích tầ n số, mức độ n ặn g ho máu nhữ ng trưòng họp bị u nấm phổi khó k h ăn k hi định ngoại khoa đối vối n h ph ẫu th u ật Khi khối u nấm có định mổ, tăng sinh mạch m áu q u an h khối nấm trở ngại hay gặp đôi với n h ngoại khoa biến chứng chảy m áu cắt khối u nấm

6.5 C h ụ p c ộ n g h n g t (M R I)

6.6 N ộ i so i p h ế q u ả n

Trong nhữ ng trường hỢp đặc biệt có th ể quan sá t th ấ y u n ấm qua nội soi phế quản r ấ t gặp Khó tiếp cận ống soi để sinh th iế t tổ n thưdng hay gặp ngoại vi phổi, trừ trưịng hỢp bệnh n h ân vừa có u n ấm ỏ n h u mơ vừa có tổn thưdng lịng k hí p h ế quản Đơi th ây h ìn h ản h u nấm p h ế quản mỏm cắt Có trường hỢp th ấ y lòng p h ế quản chi phõì th u ỳ p h ân thuỳ có tổn thương u nấm (nếu bệnh n h â n có ho r a m áu) thưịng có m áu màu nâu lẫn mủ chảy ra, m áu m ủ thường tạo th n h dây, b tắc lịng p h ế quản

Dịch phê' quản th u nội soi vi p h ế quản C hất rử a p h ế quản gửi xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp ni cấy nấm cho kết dương tính

6.7 X é t n g h i ệ m h u y ế t t h a n h c h ẩ n đ o n

Điện di m iễn dịch xét nghiệm hay sử dụng Kỹ th u ậ t cho phép xác định precipitin đặc hiệu huyết th an h Đó m ột x ét nghiệm tin cậy đặc hiệu cho chủng Aspergillus có th ể cho k ế t dương tính từ 76 - 96% sơ' trường hợp, có tỷ lệ âm tín h từ đến 24%

Trưốc k ết lu ận xét nghiệm chẩn đoán h uyết th a n h âm tín h cần phải làm làm lại th nghiệm này, mở rộng xét nghiệm vối n h iều k h n g nguyên nấm xác định lại rằ n g nguyên n h â n đặc b iệt suy giảm m iễn dịch 6.8 Đ ịn h lư ợ n g g a la c t o m a n a n

Các tác giả ỏ S trasbourg nghiên cứu định lượng galactom anan, thành phần cấu trúc vỏ A spergillus phương pháp ELISA trê n 3294 m ẫu huyết th an h ở 797 bệnh n h â n có sổt giảm bạch cầu, nhiễm nấm A spergillus phổi xâm nhập phổi, theo dõi sau cấy ghép tế bào gơ'c tuỷ xương Chẩn đốn nhiễm Aspergillus 153 trường hdp, độ đặc hiệu te s t 94,8%, độ nhạy ỏ người lốn cao trẻ em (98% - 48%), giá trị dự báo dưdng tín h 57,70%

7 CHẨ N Đ O Á N

7.1 C h ẩ n đ o n x c đ ị n h

Chẩn đoán xác đ ịn h u nấm phổi khơng khó khi:

- Có dịch tễ học có phơi nhiễm với nấm

- Có yếu tơ' nguy mắc nấm phổi tr ìn h bày ỏ , - Có sử dụng thuốc giảm m iễn dịch, corticoid, k h án g sin h kéo dài - Có bạch cầu đa n h â n tru n g tín h giảm dưối 500 tế bào/mm^ trê n 10 ngày - Có hìn h ản h Xquang, chụp CLVT ngực điển hình

7.2 C h ẩ n đ o n p h â n b i ệ t

N hững kiện lâm sàng, X quang đặc trư n g có th ể th ấ y vối tổn thương chủng nấm khác: nấm C andida albicans, N ocardia asteroide, Coccidioides immitis, Phycomycetes, Sporodium, P seudallescheria boydii, Cladosporium Clasdosperioides

Chẩn đốn xác định chủ yếu lấy bệnh phẩm, ni cấy tìm nấm P h ân lập nấm Aspergillus kiện quan trọng để ph ân b iệt chủng nấm

Ngoài ra, tần su ấ t x u ất hiện, biểu lâm sàng, Xquang, yếu tơ' địa dư bệnh sẵn có người bệnh giúp cho thầy thc có chẩn đốn phân biệt

8 CÁC T H Ể LÂ M SÀ N G I

I

8.1 u n ấ m p h ổ i

u nấm chùng n ấm Aspergillus biểu bệnh lý thưòng gặp dễ phát trê n lâm sàng, Xquang có h ìn h ản h đặc trưng

Chủng A fum igatus chủng hay gặp n h ất, cịn chủng A niger, A flavus, A nidulans th ì tương đơi gặp

Có hai th ể u nấm có th ể phân lập tu ỳ theo khối nấm Aspergillus p h át triển hai h ìn h th i tổn thương p h ế quản, gồm có:

+ Nấm m ột h a n g có sẵn + Nấm p h ế qu ản bị giãn

Tại Hoa Kỳ (2008), u nếm chiếm khoảng 17% tro n g sô' nhữ ng người bệnh có tổn thương hang sẵn có ỏ nhu mô phổi lao cũ, kén thông vâi p h ế quản, giãn p h ế quản,

8.1.1 D ịc h tễ học

Nhiễm nấm phổi th ể u nếm A spergillus có th ể gặp â lứa tuổi, thường gặp ỏ nam giới, tuổi tru n g niên (vào khoảng từ 36 đến 59 tuổi)

Tỷ lệ mắc n ấ m A spergillus theo bệnh có nguy nhiễm nấm Theo m ột s ố thống kê qua y văn th ế giới:

- Ghép phổi, ghép tim - phổi: 8,4 - 26 % 7,13 - 14%

- G h é p tu ỷ : 1 - 1 -

- Bạch cầu cấp: 12

- AIDS: - -

- Ghép gan: - -

- Ghép th ậ n -g h é p tim: 17

- Ghép tu ỷ tự th ân ; - , - 1

- Lupus:

Tiêu chuẩn đ ịn h hướng người bệnh có th ể bị nhiễm nấm : - Giảm bạch cầu < 500 t ế bào/ mm^ kéo dài >10 ngày - Sốt > 96 giò điều tr ị k h án g sinh phổ rộng

S ốt > hoặc có th â n nhiệt < ^c m ột nh ữ n g yếu t ố sau:

- Có sử dụng thuốc gây suy giảm m iễn dịch 30 ng ày trưốc

- Có nấm phơi xác định có th ê bị nấm phối - Có triệ u chứng bện h HIV/AIDS

- Có ph ản ứng th ả i ghép mức độ từ n hẹ đến nặng - D ùng corticoid kéo dài > tu ầ n từ th án g trưốc 8.1,2 S in h lý b ệ n h học

T rong p h ầ n lón trường hỢp, nấm A spergillus p h t triể n hoc rỗng n h u mô phổi khoang m àng phổi H ang n ày k h điều trị k háng sin h trưốc H ang thưịng thơng vói p h ế quản

Những bào tử nấm sau h vào, bình thường bị đẩy r a ngồi qua động tác vận động lơng chuyển đưịng hơ hấp bị thự c bào nhữ ng tế bào đại thực bảo bạch cầu đa n h ân tru n g tính

Do chế đặc biệt, nấm A spergillus có th ể p h t triể n tro n g khoang m àng phổi nhờ có thơng thương khoang m àng phổi vối phê quản

Hiếm hơn, có th ể tạo th n h u nấm ph ần n h u mô phổi ng nhu mô phôi bị hoại tử u, nhồi m áu, viêm phê n an g nhiễm khuẩn

Một sô^ rối loạn vi môi trường p h ế quản tạo nên u n ấm lòng phế quản: dị dạng lòng p h ế quản, mỏm cắt p h ế quản sau cắt phổi, giãn p h ế quản

Một số th ể nặn g bệnh u nấm phổi xâm nh ập có th ể dẫn tói tạo hang mối nhu mô phổi tạo điều kiện cho u nấm lòng p h ế q uản h ìn h thành đặt tên th ể nấm p h ế quản hoại tử m ạn tính

Nấm A spergillus xâm nhập vào cớ thể ngưịi bệnh có th ể biểu nhiều bệnh cảnh lâm sàng

H ìn h 3.15 u n ấ m A s p e r g illu s

L iề m k h í (m ũi tê n trắ n g lớn) v kh ối n ấm h a n g n ấ m (m ũi tê n n h ỏ m àu đen )

Nấm có th ể p h t triể n trê n cd sở có hang sẵn ỏ phổi bệnh có trước ví dụ lao sarcoidosis Bào tử nấm th âm nh ập vào han g qua đưòng thỏ phát triển h an g tạo nên hình ảnh cục bóng nhỏ B ệnh có th ể tiến triển mà không p h t n h ấ t giai đoạn sớm u nấm có th ế p h t triể n chuyển sang th ể khác nấm phổi hoại tử m ạn tính

8.1.3 L â m s n g

u nấm phổi p h t triể n âm th ầm khơng có biểu lâm sàn g thòi

gian dài (chiếm khoảng 10 — 30% sô" trường hợp), p h t k hi kiếm tra chụp X quang phổi k h i khám sức khoẻ bệnh khác sau phẫu th u ậ t cắt phổi ỏ bệnh n h â n giãn p h ế quản xơ hố kén

Thịi gian bị u nấm r ấ t th ay đổi phụ thuộc vào bệnh kèm theo Trong nghiên cứu Voisin c (Pháp) thường từ — 15 năm sau k hi khỏi bệnh lao

Theo Tomlinson cộng sự, thời gian nhiễm u nấm phổi tru n g bình thường 10 năm sau điều trị bệnh lao 5,5 năm sau điều trị bệnh sarcoidose Thời gian nhiễm nấm sau bệnh mô bào X sau nhồi máu phổi từ - năm

Khi triệ u chứng lâm sàng rõ, triệ u chứng thường muộn thưòng bị che phủ bỏi bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, không đặc trưng

u nấm có thế’ có bệnh cảnh nung mủ p h ế quản, ho m ạn tín h kèm theo khạc địm nhiều, khơng đáp ứng với điều trị k háng sinh kèm theo suy giảm chức hô hấp

u nấm cỏ thê có sơ’t suy sụp tồn th ân , có th ế có khó thở sớ bệnh phổi cũ bị bội nhiễm

Triệu chứng toàn thăn - Sút cân

- Sốt cao 39 - 40°c - Đ au ngực

- Khó thở: Tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương phổi trươc mức độ tổn thương gây n ên bội nhiễm

- Ho m áu (50 - 80%): N hững trường hợp có u n ấ m cho d ù nhỏ xảy r a cd sỏ nhu mô phổi n h có th ể có ho r a m áu ở giai đoạn tiế n triể n củ a bệnh Ho m áu không song h n h vối tổn thương khôi n ấm nhỏ h ay lớn tình trạn g n h u mơ phổi

- Ho m áu có th ể nhẹ có dây m áu lẫ n với đờm ho r a m áu nặng, tái phát

Nguy ho máu nặng gặp vào khoảng 40% đến 60% trường hợp Nếu phát sốm tổn thương, có th ể dự phòng Tuy n hiên, theo n h iều tà i liệu nghiên cứu tỷ lệ tử vong ho m áu vào khoảng từ 70 — 90%

Có trường hợp khơng có triệ u chứng mô tả ở trê n p h t n h ân trường hợp có ho r a m áu nặn g trê n sỏ lao phổi cũ,

T rên lâm sàng có m ột sơ tìn h huốhg lúc đầu chưa k h ẳ n g đ ịn h có tổn thương nấm phổi th ể u nấm có biểu sơ' b ện h có nguy ca. ơ trư ịng hợp có yếu tơ' dễ nhiễm nấm nh điều trị hoá ch ất ung th quan hay bệnh m áu (leucose, suy tu ỷ xương, Hội chứng thực bào m áu) ghép tạ n g có giảm bạch cầu dưâi 500 t ế bào/mm® kéo dài 10 ngày, nghĩ đến nấm phổi x u ấ t hiện:

- Ho nhiều

- Sốt cao ng không đáp ứng với k háng sinh

- K hám lâm sàng: phổi có nh iều n nổ, n ẩm lan toả ỏ h a i bên trê n hội chứng đông đặc

8.1.4 C ận lâ m s n g H ình ả nh X quang phổi chuẩn

u nấm (Aspergillome) loại h ìn h ảnh nấm phổi hay gặp n h ấ t H ình ảnh Xquang triệ u chứng gợi ý T rên X quang phổi c h u ẩn tổn thương thường th hình ảnh hang nấm: gồm hốc rỗng có chứa khối nấm đặc, chuyển động tự hang nấm, phía hang có liềm khl (hình ảnh lục lạc) Khối nấm hang nấm th ay đổi tu ỳ theo tư th ế người bệnh, dù ngưòi b ện h tư liềm k hí ln ln ỏ phía trê n khơĩ nấm

Hình ảnh hốc nấm quan sát rõ phim chụp cắt lớp vi túửi lồng ngực vối hình lục lạc: han g có m ột khối nấm , th ay đổi vị tr í khối n ấm n ày hang rỗng theo tư th ế người bệnh, Theo thống kê tổn thương u nấm A spergillus có hình ảnh lục lạc chiếm khoảng từ 32 đến 100% sô' bệnh n h ân Sô' lượng u nấm , kích thưốc khối nấm to nhỏ ghi n h ậ n tu ỳ theo tác giả

H in h 3.16 H ìn h ả n h X q u a n g u n ấ m p h ổ i A s p e r g illu s f u m ig a t u s ỏ đ ỉn h p h ổ i h a i b è n B ệnh nhân n am tu ổ i c ó tiền s la o h an g đ ỉn h ph ổi h b ê n đ â đ iể u trị kh ỏi n a y bị bội n h iễ m nấm

H ỉn h 3.17 H ìn h ả n h X q u a n g p h ổ i c h u ẩ n v c h ụ p C L V T n g ự c ỏ b ệ n h n h â n n a m tu ổ i

Hình ảnh u nấm có th ể che phù bơi số triệu chứng khơng điển hình - H ình ản h giả u: Khối nấm hang có sẵn, khối tổn thương chiếm hết tồn h an g m khơng có liềm khí Trong trường hỢp khó phân biệt vối ung th phổi

- Có thể tổn thương nấm lan trà n m àng phổi (do phổi bị phá hủy), có tràn mủ m àng phổi m ạn tín h bội nhiễm

- H ình ản h u n ấm cịn có th ể gặp: hang rộng, sô' lượng t ế bào n ấm khơi nấm ít, lót m ặt tro n g hang

- Một sô' trư ờng hỢp, khôi nấm h an g nhỏ Tổn thư ơng có th ể bên, có th ể lan toả h a i bên

ỉ : ? À ’

I "ô ĩĩỈTĨJItf'ỉ8":<'_

H ln h 18 H ìn h ả n h u n ấ m tré n p h im c h ụ p C L V T n g ự c tr ẽ n c ù n g m ộ t b ệ n h n h n ỏ h a i t t h ế k h c n h a u

(A: tư th ế n ằ m n gử a, B: tư th ế n ằ m sấp) L iế m k h í h a n g n ấ m lu n p h ía trén

H in h 19 a u n ấ m A s p e r g illu s f u m ig a t u s , H ìn h 19 b H ìn h ả n h u n ấ m ở tr è n m ộ t h a n g q u ầ n g k h í ở c ự c tr ê n c ủ a h a n g , trà n k h í ia o c ũ (h ìn h ả n h lụ c lạ c ),

m n g n g o i tím

Khối u nấm có th ể nhiều, lịng h an g cục nấm có th ể có hình ảnh calci hố

Nói chung nấm phổi thường phát triển theo xu hưống tạo th n h khơi nấm, lan toả, chiếm phần hang chiếm tồn hốc phổi

Nhiễm nấm phổi p h ế qu ản dị ứng nh ữ n g biểu tổn thưđng ỏ phổi n ấm A spergillus, bệnh đâ Hinson, Moon Plum m er phát năm 1952

Năm 1959 Pepys cộng mơ tả có tìn h trạ n g ph ản ứng m iễn dịch cd thể thông qua k h án g th ể k háng nấm x u ấ t m áu cùa người bệnh bị nhiễm nấm, ngưòi ta p h át kháng th ể k háng nấm Aspergillus fum igatus máu Từ bệnh nhiễm nấm phổi dị ứng nấm A spergillus gọi bệnh Hinson - Pepys

Bệnh Hinson Pepys thưòng gặp nhiễm trù n g phổi dị ứng nguồn gôc nấm thường nấm A spergillus Một sơ' chủng có th ể gây nên bệnh cảnh lâm sàng nh nhiễm nấm phổi dị ứng A spergillus fum igatus n h nấm A, niger, A C lavatus, A Flavus, A N idulans, A Orizae

Trong bệnh nhiễm nấm phổi dị ứng, nấm A spergillus đóng vai trị n h dị nguyên Bệnh hay xảy trê n địa atopi thường xảy r a môi trường dễ nhiễm nấm

Theo nghiên cứu Eloise H H arm an tạ i Florida 2008, bệnh hay xảy r a người bị bệnh hen bệnh xơ hố kén (bệnh mucoviscidose) Theo ước tín h có khoảng 0,5 đến 2% số bệnh nh ân bị bệnh hen p h ế quản từ đến 35% sơ" bệnh nhân bị xơ hố kén phổi dễ bị mắc bệnh nấm phổi,

8.2.1 T ầ n s u ấ t m ắ c n ấ m p h ổ i d ị ứ n g

Theo nghiên cứu Eloise H H arm an tạ i Đại học Y khoa Florida th ì nấm

phổi dị ứng có kết dương tín h 25% số trường hợp bị hen p h ế quản 50% số^

trưịng hỢp có tổn thương xơ hoá kén phổi Nấm p h ế q u ản dị ứng có phụ thuộc corticoid phơi hợp với giãn p h ế quản chiếm tỷ lệ - 10%

Qua sơ' liệu nghiên cứu nhóm gồm 65 người A nh có tăn g bạch cầu ưa acid có 50% sơ' trư ịng hợp bị nhiễm nấm Aspergillus dị ứng

8.2.2 S in h lý b ệ n h học

Gọi bệnh dị ứng vói nấm A spergillus người bệnh h lượng bào tứ nấm sợi nấm Aspergillus từ môi trường vào p h ế quản làm cho thê phàn ứng lại n h m ột ph ản ứng ca thể tác n h â n gây bệnh nấm Phán ứng dị ứng th ể tế bào lympho T (Th—2 TCD 4*) tạo kháng thể, có tăn g globulin m iễn dịch IgE, IgG

Bệnh mô tả lần đầu từ năm 1890, sau H inson cộng tìm hiểu kỹ vào 1952 trê n nhóm gồm 12 bệnh n h â n bị hen p h ế quản có thâm nhiễm phổi, tả n g bạch cầu ưa acid ố m áu n h đòm H ậu gáy nén đáp ứng viêm gây phù nề, bít tắc p h ế quản n ặn g nề có th ể dẫn tối

biến đổi tổ chức phổi x u ấ t h iện giãn p h ế qu ản th ậm chí tiế n triể n tổ n thương xơ phổi

T hủ phạm gây n ê n nhiễm nấm phổi dị ứ ng chủ yếu chủng nấm Aspergillus Ngồi ra, cịn m ột sơ' chủng nấm khác có th ể gây nên bệnh phổi dị ứng n h chùng nấm A spergillus m ặt lâm sà n g n h Xquang; Stemphylium lanrugilosum, Helminthosporium, Candida, Curvularia Schizophillum commune, D reschlera haw aiiensis, F u sariu m vasinfectum v m ột sô' nấm khác chủng A spergillus

Diễn biến p h ả n ứng m iễn dịch n ấ m p h ế quản p h o i d ị ứng Khi ngưòi bệnh h phải bào tử nấm , bào tử n ày tiếp xúc vái niêm mạc đưòng hơ hấp, lóp nh ầy phủ bề m ặt niêm mạc, kích thích hàng rào bảo vệ niêm mạc gồm t ế bào lympho T (CD4 + Th2), t ế bào có lực miễn dịch gây nên p h ản ứ ng dị ứng n h đơĩ vâi n h ữ n g trư ị n g hợp hen dị ứng khác

Ngồi ra, cịn sơ' yếu tơ' khác phối hợp vói b ện h sẵ n có trê n th ể người bệnh tạo nên p h ản ứng dị ứng (trên sỏ người bệnh có bện h hen, bệnh xd hoá kén ỏ phổi thường hay gặp)

Biểu p h ả n ứng d ị ứng th ề nấm p h ế qu ả n p h ổ i d ị ứng Quá trìn h xâm nh ập Aspergillus fum igatus vào đường hô h ấp phản ứng thể chống lại xâm nhập tóm tá t n h sau:

Biểu dị ứng nấm th ể bện h cản h khác n h a u tuỳ theo chế dị ứng

- DỊ ứng tức th ì với bào tử nấm m ngưịi bệnh h p h ải (typ I Gell Coombs)

- Nấm p h ế q u ản phổi dị ứng typ II H ison Pepys liên q u an tói tàn g phản ứng thuộc loại hỗn hỢp tức th ì bán chậm

- Viêm p h ế n an g dị ứng nấm viêm phổi tă n g cảm tương tự bệnh phổi nhữ ng người làm tra n g trại

Bệnh nhiễm nấm phổi dị ứng p h ả n ứng phức tạ p tă n g nhạy cảm cđ thê người bệnh với nấm Aspergillus fum igatus B ệnh xảy r a chủ yếu ỏ những,người khơng có suy giảm m iễn dịch không p h ải nhiễm nấm phổi xâm nhập thường xảy trường hớp có hen p h ế q u ản bệnh mucoviscidosis

8.2.3 G iả i p h ẫ u b ê n h hoc 8.2.3.1 Đại th ể

Một số trường hợp, th tổn thương nấm ỏ k hí quản, p h ế quản, tạo th àn h cục n ấm bám th n h p h ế quản rả i rác tro n g đưịng hơ hấp 8.2.3.2 Vi th ể

Có hình án h thoái hoá bạch cầu ưa acid Trong n ú t nhầy có sỢi nấm Có th ể có h ìn h ản h viêm phổi tăn g bạch cầu toan m ạn tính, viêm tiểu p h ế quản có h ìn h ảnh viêm tiểu p h ế q uản tắc nghẽn m ạn tín h tổ chức hố (BOOP)

Lơng phê q u ản giãn chứa nhiêu dịch tiế t p h ế quản Dịch chửa nhiều bạch cầu ưa acid đại thực bào, tin h th ể C harcot-L eyden, sô' sỢi nấm đoạn sợi nấm T hành p h ế quản th âm n h ập nhiều tố bào viêm, bạch cầu ưa acid, lymphocj'te, m àng đáy dày T rên sở tổn thương phổi nấm phối dị ứng mô tả , sô' nghiên cứu cịn th có tổn thương phổi trưốc biểu chứng tổn thương lao cũ, có th ể tổn thưdng phơi thấp khốp

Nhu mơ phổi có th ể có tổn thương viêm th âm nhiễm bạch cầu đdn nhân, bạch cầu ưa acid lymphocyt tương tự bệnh viêm tiểu p h ế quản 8.2.4 L â m s n g

8.2.4.1 Biểu lăm sàng bệnh nấm phổi dị ứng

Nấm phổi dị ứng hội chứng gặp bệnh n h ân h en p h ế quản bệnh nhân bị giãn p h ế quàn phản ứng th ể chông lại vối xâm n h ập nấm Aspergillus phê' quản

8.2A.2 Tinh trọng bệnh lý có sẩn

Có thê có nhiễm nấm xoang với dấu hiệu viêm xoang m ạn tín h chảy mủ Hen p h ế quản dị ứng nấm thường phối hợp vói sị' bệnh dị ứng khác: viêm mũi dị ứng, viêm m àng bồ đào, eczema, dị ứng thức ăn c ầ n phải tìm dị nguvên gây dị ứng (bụi, bọ nhà)

8.2A.3 Triệu chứiig thườiig gặp B iêu h iệ n t o n th â n - Mệt mỏi

- Sốt nhẹ - Sút cân - Ho nhiều

- Khó thờ tăn g dần bệnh có thế’ biểu cấp tính - Người bệnh có ho khạc đờm, có ho m áu

- Khạc cục đờm n ứ t đòm m àu nâu, số lượng đờm nhiều, đờm có chứa nh iểu bạch cầu ưa acid nhiều sỢi nấm

- Đau ngực kiểu đau m àng phổi

- Có viêm tiểu p h ế quản - Có hen p h ế quản rõ D ấ u h iệ u t h ự c t h ể

- Có tiếng thở r í t (wheezing) co th ắ t p h ế quàn nh h en p h ế quản - Có n ngáy rả i rác

- Đơi có tiến g n no

Phàn ứng tức th ì h phải bào tử nấm A spergillus fu n iig atu s tương đối Cần phải nghĩ đốn hen p h ế quản dị ứng nấm xảy nặn g lên mơi trường có nấm A spergillus

8.2.5 C ậ n lâ m s n g 8.2.5.1 X quang

Có hai th ể thường gặp là: H ình ảnh th ay đổi h ìn h ản h cơ' định phim chụp phổi thường quy M uốn xác định rõ cần phải chụp CLVT ngực

H ìn h ả n h t h a y đ ôi

- Thâm nhiễm phổi đồng n h ất, cạnh rốn phổi có th ể có h ìn h ả n h hạch to d rốn phổi

- Có th ể có hình ản h xẹp phổi th u ỳ p h ân thu ỳ , m ột bên phổi hai phổi cục đờm bịt tắc lòng p h ế quản

- Có th ể có h ìn h ản h ngón tay găng giãn p h ế q u ản tro n g có chứa dịch 8.2.5.2 Chức hơ hấp

ở giai đoạn sớm, rô'i loạn chức nàng hô hấp th hội chứng rối loạn thơng khí tắc nghẽn hồi phục với thuốc giãn p h ế quản, giai đoạn tiến triển tương đối n h an h , người ta th tắc nghẽn p h ế quản tồn tạ i cô' định Trong số giai đoạn cấp n h giai đoạn m ạn tín h có phóĩ hợp th êm rối loạn thơng khí h ạn chê'và tắc nghẽn biểu giảm k h ả n ăn g vận chuyển COj 8.2.5.3 Nội soi p h ế quản

Trong nội soi phê quản, n h ũng tổn thương ghi n h ậ n thấy: - Viêm p h ế quản lan toả

- T ăng tiế t p h ế quản, nhầy đặc m àu vàng, trắn g n h t có k hi có cục địm khó lấy

- Phân lập nấm A spergillus dịch rử a p h ế q u ản giúp cho định hưống chẩn đốn khơng đặc trưng Dịch rử a p h ế qu ản thường th có nhiều bạch cầu ưa acid (5 - 10%)

8.2.5.4 N hữ ng xét nghiệm sinh học Xét nghiệm tế bào m áu

điều trị trưâc corticoid (bình thường từ 1000 đến 3000/mm^) Bạch cầu ưa acid th dịch rử a p h ế quản - p h ế n an g khơng có th âm nhiễm phổi

Phân lập nấm A spergillus fu m ig a tu s

Thưòng tiến h n h tro n g dịch rử a p h ế quản đờm có th ể định hướng chấn đốn nhiễm nấm phổi vâi kết từ 83 đến 100% sơ' trường hợp nghi ngờ có nhiễm nấm phối lâm sàng Xquang Áp dụng nh iểu xét nghiệm tim nấm cho kết chẩn đoán cao

Miễn dịch học

Định Iượng IgE toàn p h ầ n có tăn g > 1000 nanogam /m l (bình thưịng 420UI/ml) đặc trư n g cho chẩn đoán nấm A spergillus bệnh n h â n khơng điều trị corticoid Nó giảm sau điều tr ị corticoid (có th ể giảm 50% lưạng sau hai th án g điều trị)

Định lượng precipitin m áu xét nghiệm k h đặc hiệu chẩn đoán nhiễm nấm A spergillus fum igatus

- Xét nghiệm tìm k háng th ể đặc hiệu: Kỹ th u ậ t mói ELISA sử dụng để phát IgG IgE đặc hiệu kháng nấm A spergillus N hững kết đạt được, xem đặc hiệu vói nấm loại m lượng IgE IgG gấp lần h uyết th a n h bệnh nh ân bị hen phố qu ản không nhiễm nấm Aspergillus ng có tes t da dưdng tín h với nấm A spergillus fum igatus

- Xét nghiêm tìm kháng nguyên nấm Aspergillus fum igatus: Bệnh phẩm xét nghiệm m áu bệnh nhân IgE n h ận biết với k háng nguyên nấm Aspergillus có trọng Iượng ph ân tử 18kDa m ang tên Aspíl Một nghiên cứu ghi n h ận có tối 85% số bệnh n h ân bị nấm p h ế quản có IgE n h ận b iết kháng nguyên nấm A spergillus fum igatus dương tính

8.2,6 Thê lâ m sà n g , tiế n tr iể n c ủ a n ấ m p h ế q u ả n p h ô i d ị ứ n g

Theo P aterson cộng sự, hen p h ế quản dị ứng A spergillus tiến triển theo giai đoạn:

Giai đoạn I: Cơn cấp hen p h ế quản nấm

Những hình ản h Xquang quan sá t th thường phục hồi m ất n h an h điều trị corticoid Biểu bàng th âm nhiễm n h u mô, đồng n h ấ t ngoại vi rốn phổi có kèm theo hạch tru n g th ấ t to

Hoặc hìn h ản h đám mờ, co kéo th u ỳ phôi hay ph ân th u ỳ phối bên hai bên

Giãn p h ế qu ản với h ìn h ảnh ngón tay găng thường th ấ y trê n đỉnh phổi Giai đoạn II: Giai đoạn lui bệnh

thước khác n h a u vài centim et hình ả n h phổi bị p h h u ỷ b ện h tiến triên lâu không điểu trị

ớ giai đoạn tiế n triể n n h a n h bệnh: Phổi có n h ữ n g bóng k h í giãn phế nang có thê có phôi hợp vối viêm rã n h liên thuỳ, m àng phổi ỏ m ột bên G iãn phế quán bệnh n ấm A spergillus p h ế quản thưịng có dạng h ìn h trụ , túi, hay dạng chùm nho, hay gặp ỏ tru n g tâm hớn ỏ ngoại vi C hẩn đoán dựa vào chụp CLVT ngực

Giai đoạn III: Cơn cấp tá i p h t triệ u chứng Giai đoạn IV: H en p h ụ thuộc corticoid Giai đoạn V: Xơ phổi

8.2.7 C h ẩ n đ o n Dựa vào:

- Có bệnh hen p h ế quản

- Phản ứng tức th ì dương tín h vói k háng ngun nấm A spergillus - Đ ịnh lượng IgE h uyết th a n h > 1000 nanogam /ml

- Tăng IgE đặc h iệu nấm Aspergillus

- Có m ật k háng th ể k h án g nấm A spergillus h u y ết th an h - Tăng bạch cầu a acid m áu ngoại vi > 500 tế bào/mm^ - Có h ìn h ản h th âm nhiễm trê n Xquang

- Có giãn p h ế q u ản tru n g tâm - Có nấm A spergillus đồm

Triệu chứng tăn g bạch cầu ưa acid thâm nhiễm phổi gặp cấp bệnh nấm phối dị ứng coi triệu chứng khơng đặc hiệu

C h â n đ o n x c đ ịn h

Theo P aterso n cộng tiêu chuẩn chẩn đoán nấm p h ế q u ản dị ứng: Nguyên p h t

- Có co th ắ t phê quản bệnh hen

- Nghe phổi có n rít, n ngáy lan toả - Tăng bạch cầu ưa acid m áu ngoại vi - P h ản ứng da với k háng nguyên nấm A spergillus

- Có kháng nguyên kết tủ a chống lại k háng nguyên nấm Aspergillus - Nồng độ IgE cao (>1000 ng/mL)

- Nồng độ k h án g h u y ết th a n h đối vói IgE IgG đặc hiệu với A fum igatus cao - Có thâm nhiễm phổi lan toả

T p h t

- Tìm th A fum igatus địm qua soi trực tiếp, ni cấy - Bệnh n h ân có khạc đờm m àu nâu, n ú t n h ầy tro n g tiền sử - Tiến triển

- Có đợt kịch phát

- Có thể có đợt lui bệnh biểu triệ u chứng lâm sàng Xquang C h ẩ n đ o n p h â n b iệ t

Nấm phổi dị ứng cần phân biệt với viêm phế quản nấm gọi viêm phế quản màng viêm phế quản nấm gây tắc nghẽn xâm nhập nấm Aspergillus vào khí quản phế quản gần người lành khơng có địa dị ứng

Trường hỢp khác cần phải phân biệt vởi nấm p h ế q u ản bệnh nhân hen phế quản nấm Bệnh đặc trưng vối tăng IgE đặc hiệu với nấm Aspergillus mà khơng có tăn g k h án g th ể kháng nấm

Ngoài cần ph ân biệt với u h ạt phế quản Liebow mô tả năm 1973 phưdng diện lâm sàng có ho, khó thỏ với tiếng thơ rít, đau ngực, đơi có ho máu Bệnh tiến triển bệnh cảnh có sốt, suy giảm toàn thân

Vê' phướng diện Xquang có nốt đơn độc nhiều nơ't, hìn h ảnh xẹp phơi chí có khối hoại tử nhu mô phôi

Sinh th iết cho phép xác định có tổn thương hoại tử, bao q uanh hàng rào tê bào khổng lồ, khơng có tắc có hoại tử mạch m áu

Phân biệt với hen nặng bệnh n h ân có hen từ lâu

- Thâm nhiễm phổi bệnh nhân có tăng bạch cầu toan (hội chứng Carrington, bệnh viêm tiểu p h ế quản tác nghẽn, viêm phổi tổ chức hoá (bệnh BOOP)

- Bệnh ký sinh trù n g có tổn thương phổi (hội chứng Loeffler)

Một số chúng nấm gây nên bệnh nấm phổi dị ứng nấm Aspergứlus 8.2.8 Đ iều tr ị

C o rtỉco ỉd d n g u ố n g

Corticoid đường tồn th â n đốì vâi cdn cấp nhằm giảm triệ u chứng hô hấp triệu chứng Xquang, giảm nồng độ IgE toàn p h ầ n giảm nấm A spergillus địm Liều có th ể b ắ t đầu 0,5 mg/kg /ngày 15 ngày Tiếp theo cho điều trị n g át quãng hai ngày lần thời gian th án g sau giảm liều th án g

C o r tic o id d n g h i t

Theo inột tà i liệu thơ n g báo: dùng dipropionat budesonid với liểu 1500 microgam /ngày dipropionate

Một tà i liệu khác cho th â y có th ể dùng prednisolone vào sá n g sau bữa ăn với liều 2mg/kg/ngày cho tu ần Tiếp theo cho liều Im g/kg/ngày tu ần giảm d ần liều Đ ánh giá k ết điều tr ị dựa trê n triệu chửng lâm sàng, X quang, lượng IgE Thuôc thòi gian từ đến tuần dựa lâm sàng, Xquang IgE

K háng sinh chống nấm : dùng Itraconazol N ếu tuổi người bệnh < 12 tuổi: 5mg/kg, 12 tuổi: 200mg/kg Thòi gian điểu trị kéo dài - tháng

8.2.9 T iế n tr iể n - tiê n lư ợ n g

Trong giai đoạn đầu bệnh, có tượng đáp ứng ngoạn mục vói liệu trìn h điều trị corticoid, khó thở giảm n h a n h chóng ng lại x u ất N hững ngày sau đó, th ậm chí nhiều năm sa u có th ể tá i p h t bệnh tiến triên không tố t điều trị corticoid th u y ên giảm chậm, tốn thương phổi tiến triể n gây xơ hoá phố quản n h u mơ phổi Bệnh khơng cịn đáp ứng vối điều trị corticoid Người bệnh có biểu h iện tâm p h ế mạn tín h suy hơ hấp m ạn tín h nặng

8.3 N ấ m p h ổ i A s p e r g illu s t h ể x â m n h ậ p

Nấm phổi xâm nhập thể bệnh nặng thể nhiễm nấm Aspergillus Là tình trạn g xám nhập cùa nấm Aspergillus ô p h ế quản lan toả, nhiều có xâm lấn vào n h u mơ phổi, có khơng có xâm nhập vào tạn g khác 8.3.1 D ịc h tễ học

Theo số tác giả nấm phổi xâm n h ập thường xảy r a trê n bệnh nhân có giảm bạch cầu m áu ngoại vi kéo dài, tru y ền m áu, ghép tạng, nh ữ n g ngưòi suy giảm miễn dịch cấp tín h , bệnh u h t m ạn tính

Bệnh nấm phổi A spergillus th ể xâm n h ập chiếm tỷ lệ từ đến 25% số bệnh n h ân bị bệnh m áu ác tín h , từ — 10% số bệnh n h â n ghép tạn g , 0,5 đến 5% số bệnh n h ân sau dùng hoá trị liệu chống ung thư

Với bệnh n h â n ghép tạn g (ghép gan, ghép tim , ghép phổi ghép thận) tỷ lệ nấm phổi xâm nh ập vào khoảng từ - đến 10%

Theo nghiên cứu tạ i Mỹ, thời gian 10 năm (1980 đến 1990) nhiễm nấm phổi tăn g lên gâ'p lần dựa kết mổ tử thi

8.3.2 S in h lý b ệ n h h ọ c tr o n g n h iễ m n ấ m p h ổ i x â m n h ậ p

Bệnh nấm phổi A spergillus raột bệnh nấm A spergillus gây ra, vi nấm có m ật mơi trường Nó p h t tá n nh ữ n g bào tử nấm conidie có kích thước từ - micromet N hững bào tử nấm đưỢc người ta hít vào qua đưịng hơ hấp

Trong cđ thể h ìn h th n h hệ thông diệt nấm bảo đảm thường xuyên đại thực bào, điểu giải thích rằ n g h bào tử nấm vào liên tục đường hô hấp N găn cản nấm xâm nhập đưỢc tiến h n h bâi h àn g rào bảo vệ hệ thông m iễn dịch Liên quan đến hệ thốhg m iễn dịch, x u ấ t nấm A spergillus xâm n h ập chọn lọc quan cảm th ụ trê n bề m ặt đại thực bào tê' bào có lực m iễn dịch, từ tạo cytokin TNF alp h a in te rleu k in 1-beta khuếch đại nhữ ng đáp ứng viêm

Nếu có b ất thường vế đại thực bào (do bị ức chế th iếu h ụ t miễn dịch) bào tử nấm sau xâm nhập vào đường thô cho r a sỢi nấm, bào tử nhỏ sa u kích thước lân dần có k h ả năn g gây bệnh nấm phổi xâm nhập

Bạch cầu đa n h â n tru n g tính có khả diệt nấm dưâi dạng sỢi

Hiệu hoạt động tế bào lymphocyte, tế bào có n ă n g lực m iễn dịch khác dịch th ê người lành nên không th ấ y n h ân lên bào tử nấm cho dù trìn h xâm nhập bào tử nấm xảy liên tục Người ta hiểu rằng, ức chế vê' chức tuỷ q u an trọng, bền vững tạo điểu kiện cho k h ả kiểm sốt sinh sản nấm

Khi sơ' lượng ch ất lượng tê' bào bạch cầu đa n h â n bị giảm, hậu dẫn tới nấm dạng sợi tồn tại, p h t triển gây bệnh nấm xâm nhập

Trong tìn h có suy giảm miễn dịch, có thối biến, tổn thương lớp lót biểu mơ niêm mạc p h ế quản n h ấ t lông chuyển gia tăn g làm cho xâm nhập dính bào tử nấm dễ dàng

S d ụ n g c o r tic o id v s ự n h â n lê n c ủ a n ấ m

Corticoid làm biến đổi rõ rệ t chức thực bào đại thực bào, bạch cầu đa nhân, làm giảm chức bạch cầu đdn n hân M ặt khác corticoid làm giảm khả n ăn g chuyển dạng (transcription) nhiều cytokin đặc biệt TNF alpha, IL -1 IL đáp ứng với ph ản ứng viêm,

T ác n h â n g â y b ệ n h

Trong trìn h sinh sản n h â n lên nấm , tạo r a n h iều ch ất độc aflatoxin tổn thương, tạo r a hàng rào ng ăn cản tác động hệ thống bảo vệ chông lại xâm n h ậ p nấm,

Y ếu tô' n g u y n h iễ m n ấ m p h ổ i t h ê x â m n h ậ p

Theo nghiên cứu trê n 1187 trường hạp mổ tử th i thực h iện năm Đức (1993 - 1996) có 48 trường hợp bị nhiễm nấm xâm n hập T rong 8% sơ' bệnh n h ân khơng có suy giảm m iễn dịch rõ rệt N ghiên cứu đưa số yếu tố nguy nhiễm nấm xâm nhập

❖ Y ếu t ố t o n t h â n - Bệnh th ậ n (suy thận) - Bệnh hệ thống

- Điều tr ị corticoid dài ngày ❖ Y ếu t ố t i c h ổ

- Bệnh phổi tắc nghẽn m ạn tính - H út thuôc

- Tiền sử lao phổi - Bệnh xơ phôi

- Xạ trị bệnh lý ỏ tru n g th ất - Bệnh xơ hoá kén (mucoviscidose) - Ung th p h ế quản - phổi

- Nhiễm trù n g phổi p aeruginosa, Staphylococcus, M pneum onia Cytomegalovirus, H influenzae

❖ N h ữ n g y ế u tô' t o n t h ể

- Sự suy yếu yếu tô' miễn dịch bảo vệ phụ thuộc vào bệnh kèm theo phương pháp điều trị

- Giám bạch cầu đa n h â n tru n g tín h nặng sơ' lượng giảm 500 tế bào/mm'‘ sau điều trị hoá trị liệu xem yếu tố r ấ t quan trọng Đáy yếu tố giải thích bệnh n h â n điểu trị thuốc chống ung thư bệnh m áu ác tín h hay bị nấm phổi xâm nhập

❖ Yếu tô m õ i tr n g

- M ật độ bào tử nấm khơng khí nhiều (cơng n h ân làm việc phá dã nhà, sửa chữa bệnh viện có th ể bị nhiễm nấm)

SOI p h ế quản xét nghiệm dịch phế quàn th ấ y có nấm A spergillus fum igatus qua xét nghiệm mô bệnh tế bào học P h ần lớn nhữ ng trư òng hợp nhiễm nấm thưòng đưạc chẩn đoán mác bệnh máu (leucose cấp, th iểu sản tuỷ, leucose kinh) N hững bệnh n h â n trả i qua đợt điểu trị hoá trị liệu kéo dài Trong ngày cuối đợt điều trị hố trị liệu, ngưịi bệnh có giảm bạch cầu, n h ấ t bạch cầu tru n g tín h trầm trọng (dưâi OUG/L) Có trường hợp gần tuyệt lạp bạch cầu thòi gian dài (từ tu ầ n đến tuần)

8.3.3 G iải p h ẫ u b ệ n h

Thế’ nhiễm nấm có nhiều tên gọi: nấm p h ế quản, nấm p h ế quản giá mạc hoại tứ, viêm phê quản nấm N hững tổn thưdng th chẩn đoán dựa kê"t mô tử thi

Bệnh nguyên nấm p h ế quản liên quan đến rối loạn phương thức chống đõ th ể n h ấ t hệ thông lông chuyển, chất lượng không tố t lớp chất nhầy niêm mạc phê' quản, rối loạn chế nhầy, đào th ài nhầv, suv giảm hoại dộng hệ thống đại thực bào phố nang

Trong nấm phổi thê xâm nhập th có huỳ hoại lóp biêu mơ niêm mạc phế quản Ngưịi ta phân biệt thê nấm k hí p h ế quản xâm nh ập phương diện giải phau bệnh

Nấm khí p h ế quản đơn th u ầ n đặc trư ng lâm sàng bới: - Khó thỏ, thở rít

- Ho nhiều, ho máu - Phản ửng ỏ p h ế quản nhẹ

- Tăng tiết nhầy p h ế quản, chất nhầy có chứa nhiều sỢi nấm Về mõ bệnh học:

- Có hình ản h viêm cấp tố’ chức phế quản - Loạn sản vảy

- Một số trường hỢp thấy sợi nấm bể m ặt cúa niêm mạc p h ế quản N ấm A s p e r g illu s gây lo é t p h ế q u ả n

Nhiêm nấm gây loét p h ế quản Aspergillus có triệ u chửng lám sàng giống thê nhiễm nấm p h ế quản nêu Irên xét nghiệm giái phẫu bệnh người ta thấy có nhiều ồ’ hoại tử nấm ỏ niêm mạc p h ế quản

N ấm g iả m c k h i - p h ế q u ả n Lâm sàng đặc trư n g khó thở nặng

Trên tiêu mô bệnh học thấy r ấ t nhiều sợi nấm A spergillus tổn thương loét hoại tử lan tr n niêm mạc p h ế quản

N ấ m x â m n h ậ p m c h m u

Đặc trư n g xâm n h ậ p sỢi nấm vào n h u mô phổi mạch m áu nhỏ Từ d ẫn tới h ìn h th n h cục hoại tử hay nhồi m áu, chảy máu Cũng từ tổn thương m ạch m áu, nấm có thê chu du n h iều qu an phủ tạng gây nên tìn h trạ n g nhiễm nấm huyết

8.3.4 L ă m s n g

Bệnh cảnh lăm sàng nấm phối xâm nhập

Vê' lâm sàng bệnh nấm phổi xâm n h ập thường có liên qu an vài tổn thương nấm ỏ xoang sau lan toả xuống đường hơ h ấp Có k hi bệnh cảnh viêm phổi cấp nhiễm trù n g gây nên tổn thương bên phổi Có tác giả mô tả nấm phổi xâm nh ập xảy r a trê n sở bệnh lý n ấm đưòng tiêu hoá cao từ tổn thương nấm da Tình trạn g giảm bạch cầu h t từ ngày thứ 15 đến ngày th ứ 20 bệnh n h â n bị bệnh m áu điều tr ị hoá trị liệu thường x u ấ t nấm phôi xâm nhập

Các triệ u chứng lâm sàng thường đặc hiệu: - Sốt thường gặp,

- Ho dai dẳng, có đờm khơng có đờm phối hợp với khó thở - Đau ngực chiếm khoảng 50% sô' trường hợp

- Ho r a m áu triệ u chứng kinh điển nhiễm nấm phổi n h n g gặp ỏ bệnh nh ân bị AIDS

- Sốt trê n 8°c thường định có th ể không sốt tro n g ngày

đầu bệnh, sô"t giảm k hi dùng corticoid

- Sốt có th ể tồn sốt tă n g bệnh n h ân có giảm bạch cầu, có điều trị corticoid k h án g lại k háng sinh phổ rộng

- Ho nhiều, có khạc địm khó khăn

- Khó thở thường hay gặp, phụ thuộc vào mức độ lan tr n tổn thương, - M ệt mỏi, chán ăn

- Gẫy sút - Đau đầu

- N gạt mũi kèm vối viêm xoang - Có th có tiểu máu

- Có th ể có viêm nội tâm mạc - Có thể có rối loạn th ị giác - Đ au vùng m ặt, đ au ngực, đau khâp

- Có thể bệnh n h â n có triệ u chứng nấm xâm n h ập m ạch m áu Bệnh r ấ t gợi ý có triệ u chứng:

- Đau ngực khu trú lan toả, thường đau bệnh lý m àng phổi, tăng ho h vào sâu

- Ho m áu địm có lẫ n m áu Ho m áu có th ể nhiều, x u ấ t giai đoạn muộn bệnh đồng thời vối giai đoạn tạo h an g nấm

Khám lâm sàng: Các triệ u chứng thưòng nghèo nàn

- Chỉ th có n p h ế q uản th có n nổ tập tru n g ổ, chí có hội chứng giảm biểu viêm m àng phổi

- Tổn thương nhiễm nấm lúc đầu ỏ bên phổi sau lan n h a n h thấy hai phổi

- Có p h t có hội chứng trà n khí m àng phổi, tr n dịch m àng phổi - Mặc dù nhữ ng triệ u chứng không đặc hiệu gắn vào bệnh cảnh lâm sàng có yếu tố th u ậ n lợi dễ bị nhiễm nấm cẩn phải tìm xem có nhiễm nấm hay khơng,

Theo thống kệ có tói 20 đến 30% số trường hợp có nhiễm nấm lúc đầu khu trú sau lan toả n h a n h sâu ỏ nhiều phủ tạn g khác Biểu nhiễm nấm sô* quan khác nhiễm nấm xoang

Nấm phổi th ể xâm nh ập thể bệnh nhiễm nấm nặn g cần phải phát sớm có chiến Iược điểu trị cụ th ể từ p h t

8.3.5 C ận lă m s n g a) Xquang ngực chuẩn

Chụp phổi chuẩn có h ìn h ảnh thường gặp:

- Tổn thương dạng n ốt trê n sỏ có hang, hóc sẵn có - Có thể có h ìn h ả n h tr n dịch m àng phổi

Cần chụp phổi k hi có triệ u chứng gợi ý n h ấ t nhữ ng bệnh n h â n có suy giảm miễn dịch N hiều tài liệu cho thấy có đến 17% sơ' trưịng hỢp có bất thường ghi n h ận Xquang

b) Chụp cắt lớp vi tính ngực

- Có th ế th ấ y h ìn h ản h tổn thương mị bờ khơng rõ xung q u a n h nốt mờ nhu mô phối

c) Xét nghiệm đờm

Người ta th ấ y tỷ lệ mắc n ấm k h cao cộng đồng d ân cư đốì với chủng nấm A spergillus (khoảng trê n 90%) sơ" trư ịng hỢp nhiễm n ấm phổi xâm nhập ngưịi Khi tìm thấy chủng nấm khác ngồi nấm Aspergillus thơng tin quan trọng p h ản ản h kịp thòi m ặt dịch tễ bệnh n ấm phổi vùng có th ê ngồi nấm A spergillus lại có lồi nấm p h át triển đồng thòi

d) Nội soi p h ế quản lấy dịch p h ế quản xét nghiệm nấm

Soi p h ế quản có th ế th đưỢc tổn thương lịng khí - p h ế quản từ 15 đến 20% số trường hỢp nấm phổi xâm n h ập với nh ữ n g h ìn h ả n h tổn thương đặc hiệu Biếu tôn thương thường thấy:

- Niêm mạc k hí p h ế quản không đểu

- Một sô trư n g hỢp có to n th n g nội soi m k h ô n g có b iêu h iệ n

p h i m X q a n g

Hỉnh 3.20 Hình ảnh nấm Aspergillus thể xàm nhập ỏt bệnh nhân nữ 39 tuổi vào khoa Hò hấp Bệnh viện Bạch Mai vi khàn tiếng Soi phế quản chẩn đốn; nấm phổi xâm nhập

H ìn h bên trái: trư ớc đ ề u trị c h ố n g n ấm (A m p h o te ricin B) H ìn h b ê n phải: s a u đ iề u trị đ ợ c 50% liều c h ỉ định

ej Cấy máu

f) Cấy dịch m àng phổi

Có th ế tìm th nấm gây bệnh nuôi cấy nhữ ng trường hỢp có đầy đủ yếu tố nguy phối hợp với biểu lâm sàng, X quang hưổng nhiều đến bệnh nấm m àng phổi:

- Sau phẫu th u ậ t u nấm

- Chọc h ú t xuyên th n h ngực vào khối nấm

- Hoặc khối nấm n h u mô đă võ vào khoang m àng phổi

- Bệnh n h ân có trà n dịch khoang m àng phơi, điều trị tích cực kháng sinh cài th iện chậm hiệu

gì Chấn đốn huyết thanh

0 bệnh n h â n k hi hệ thống miễn dịch cịn tốt có k h ả n ăn g tạo r a kháng the K háng th ể k háng nấm h ìn h th n h chậm C han đoán h uyết th an h không th ậ t cần thiết, Tuy nhiên, xét nghiệm có th ể dương tín h sau Trong trường hợp tiế n triể n th u ậ n lợi điều trị chứng chứng tỏ có nấm phổi Aspergillus xâm nhập Nếu sử dụng nhiều kháng nguyên khác riêng nấm A spergillus làm xét nghiệm lặp lặp lại đóng góp cho chẩn đoán vê' nấm phổi

Theo nghiên cứu Caillot 36 trưịng hợp có giảm bạch cầu, chẩn đốn huyết th a n h dương tín h 21 trường hợp (58%) trước có biêu rị nấm phổi thể xâm nhập

h) Kỹ thuật PCR chân đoán nấm

Người ta áp dụ n g kỹ th u ậ t khuếch đại chuỗi (polymease chaine reaction) để xác định chủng nấm tiến h àn h chưa có cơng trìn h nghiên cứu lớn công bô

i) Xét nghiệm sinh thiết chẩn đốn mơ bệnh học nấm phổi

Sinh th iế t tổn thương nghi nấm phổi tiế n h n h có sơ' trưịng hỢp k h i th ự c h iệ n b ệ n h n h â n có suy g iảm m iễn d ịch th n g k h ô n g cần thiết nội soi p h ế q uản có đủ thơng tin cần cho chẩn đốn xác định 8.3.6 C h ẩ n d o n b ệ n h n ấ m p h ổ i th ể x ã m n h ậ p

Chấn đốn xác địn h bệnh có th ể dựa vào triệu chứng

- Hình ảnh X quang có tín h chất gợi ý

- Cấy nấm từ bệnh phẩm tổn thương nghi n ấm phổi xâm nh ập đặc hiệu

Chẩn đoán n ấm phổi xâm nhập thường chủ yếu dựa vào kết mô học ph n g p h p sin h th iế t vào tổ n thương

Chấn đoán nấm học

P h ân lập A spergillus tiến h n h vói bệnh phẩm : - Đờm

- Dịch p h ế quản,

- Dịch rử a p h ế q u ản p h ế nang - Dịch h ú t p h ế quản có bảo vệ

- Bệnh p h ẩ m sinh th iế t tổn thương u nấm bao gồm: M ảnh sin h th iết phê quăn, xuyên th àn h p h ế quản qua nội soi p h ế quản ông mềm, súih th iế t tổn thương u nấm qua th n h ngực hưống dẫn siêu âm h ay hướng dẵn chụp cắt lớp vi tín h , sinh th iế t qua mổ mở ngực

Chẩn đoán p h â n biệt

N hững biểu lâm sàng, X quang tương đôi đặc trư ng Tuy vậy, gặp sơ' bệnh nấm khác gây ra, ví dụ c albicans, Nocardia asteroide, Coccidioid immitis, Phycomycete, Sproclun, Pseudallescheria boydii, Cladosporium, Cladosperioide

8.4 B ệ n h n ấ m A s p e r g illu s p h ổ i m n t i n h h o i t

Gefter cộng (1981) n h ậ n định rằn g th u ậ t ngữ "nấm phổi mạn tính hoại lừ" (APCN) để th ể bệnh nấm phổi th ể b n xâm n hập Bệnh ỏ vị trí tru n g gian giũa thể’ u nếm nghĩa nấm mọc hốc có sẵn (Aspergillome) thể nấm xâm nhập

Về lâm sàng cặn lâm sàng, tiến triể n bệnh tương tự bệnh cảnh nấm phổi xâm n h ập nghĩa tổn thương có th ể gây tìn h trạn g hoại tử Bệnh thường p h t triể n â vùng có k hí h ậu nóng

8.4.1 D ịch tễ học

Tỷ lệ mắc bệnh nấm phổi tuỳ theo tác giả: có 1/10000 người chụp Xquang phổi thường quy có tơn thương phổi trước nh lao phổi chiếm 1 - % Giãn phê quản chiếm 0,5 — 56%, COPD chiếm — 19%, sarcoidose — 36%, bệnh hay gặp có tổn thương nấm phổi

Ho m áu có th ể gặp 23 - 92% Khó thở chiếm 20 - 30% sô' trường hợp bị nấm đưỢc p h t nhờ chụp Xquang Đối vổi trường hợp khác cẩn p h ải có xét nghiệm giải p h ẫu bệnh chứng m inh bị nấm APCN th ể khác nấm phổi (nấm phổi xâm nhập, A spergillus phức tạp, bệnh nấm phổi hoại tử)

- Viêm phổi u h t hoại tử xâm nhập nhiều đại thực bào, bạch cầu đa n h ân trung tinh, bạch cầu ưa acid, hoại tử nhu mô, m ạch m áu, giâi h ạn rõ, gợi ý nhiều tối xâm n h ập nấm Aspergillus vào niêm mạc

- Trong vùng phổi bị giãn phế quản, th àn h dày, có phản ứng viêm dạng u hạt, xơ hoá, trung tâm khôi u nấm

- Tổn thưdng u h t ố p h ế quản trung tâm, viêm p h ế quản, viêm tiểu p h ế quản hoại tử lòng p h ế quản

Bệnh APCN bệnh nên khó đưa tỷ lệ mắc bệnh quần thể dân cư sinh sống

Theo Paraceno nghiên cứu 59 trưòng hợp nhiễm nấm phổi APCN th 78% xảy người có bệnh phổi có sẵn COPD, bệnh phổi th âm nhiễm lan toả, di chửng lao cũ, sarcoidose, mổ cắt phổi, xạ trị, tiền sử nhiễm trù n g Mycobacterium khơng điển hình, bụi phổi, viêm cột sống dính khớp,

Mặt khác, 64% số trưịng hợp có giảm miễn dịch Điều trị corticoid tồn thân khí dung (47%), nghiện rượu mạn tính (17%), đái tháo đưịng (7%)

8.4.2 S in h lỵ b ệ n h hoc

Có suy giảm tạ i chỗ toàn th â n vê' k h ả n ăn g bảo vệ th ể chông lại tác nhân nhiễm khuẩn

Bệnh lý p h ế q u ản phổi kèm theo gây nên tạo h an g ỏ n h u mô - m àng phơi lao h o ạt động, di chứng lao, giãn phê quản, sarcoidose, bệnh

phổi tắc nghẽn m ạn tín h , sử dụng corticoid thường xuyên đưòng to àn th ân

Có tổn thưdng m ạch m áu th ể p h ả n ứng u h t có xu hướng di Ngoại trừ nh ữ n g trường hợp nhiễm nấm k hí p h ế quản, khơng có lời

khun dùng thuốc chơng nấm ở người bị nhiễm nấm m lại có suy

giám miễn dịch N hữ ng trường hợp ho m áu, n ú t m ạch có th ể cầm m áu tạm thịi

Phẫu th u ậ t ngoại khoa có th ể có tỷ lệ tử vong đáng kể th ể người bệnh bị suy kiệt, có th ể chức n ăn g hô hấp bị suy giảm nặng N hiều nghiên cứu cho thấy hiệu số thc chơng nấm nhóm triazo l đường ng, itraconazol n h ấ t voriconazol x u ất trê n th ị trường giải quyêt sô' trường hợp bị nhiễm nấm phổi - p h ế quản bệnh n h â n có hệ thống miễn dịch bình thường

- Theo tác giả có khoảng 30 chủng nấm AspergiUus fum igatiis chiếm tới 90% số trư n g hỢp g ây b ệ n h sa u đ ến A flav u s, A n ig e r

- Nhiễm nấm phổi p h ế quản có liên quan đến tổn thương khí phê' quản, nhu mô phổi m àng phổi

- N hững biếu lâm sàng bệnh nấm phổi p h ố q u ả n p h ụ thuộc vào tín h ch ất v ật chủ tiếp xúc nhiễm nấm , p h ụ thuộc vào mức độ tổn thương cúa niêm mạc p h ế quản, k h ả n ăn g bảo vệ chông lại tác n h â n gây bệnh tốt hay không biểu tạ i chỗ hay toàn thể,

- n h ữ n g bệnh n h â n bị suy giảm m iễn dịch, nấm A spergillus có thê xầm nhập vào niêm mạc đường hô hấp gây n ên Iihiễm n ấm phổi p h ế quản hoại tứ hay nhiễm nấm k hí — p h ế quản giả mạc, có th ể gây n ên tơn thứdng nấm ở nhu mô phổi nhiễm nấm phổi th ể xâm nhập, sau p h át tán nấm khắp cơ thê

Vì th iếu ph ản ứng mức, th iếu h ụ t m iễn dịch, n ấm Aspergillus gây nên bệnh nhiễm nấm khí p h ế quản n h ấ t nh ữ n g người bị bệnh phối m ạn tính, bệnh mucoviscidose, h ú t thuốc, giãn p h ế quản, phát triển h an g có sẵn, m àng phổi tạo nên u nấ-n

Trong trường hợp nhiễm nấm khu trú p h ế quản, người ta có th u ậ t ngữ nhiễm nấm khí p h ế q u ản phổi m ạn tín h hoại tử hay cịn gọi nấm phổi mạn tính u h ạt m ạn tín h Cuối cùng, nhữ ng trưòng hợp nhiễm nấm trê n sỏ hệ miễn dịch khoè m ạnh có nhữ ng đặc điểm lâm sàng khác n h a u nh n g có tín h chất giống

Hỉnh 3.21 Hình ảnh Xquang chụp CLVT ngực nấm phổi mạn tinh hoại tử(A fumigatus)

Co d ịa

- Thường xảy trê n địa người bệnh có bệnh nặng, trạ n g yêu, tuổi 60

- Có bệnh phổi m ạn tín h viêm p h ế quản m ạn tín h , ung th p h ế quản, viém phổi sau xạ trị, lao phổi, sarcoidose, bệnh bụi phổi, xơ phổi, hen p h ế quản

- Điều trị corticoid dài ngày

Hình 3.22 Hình ảnh ổ nấm gây hoại tử nhu mơ phổi Tổ chức phổi xung quanh khối nấm bị xâm nhập bỏi sợi nấm Khác vối u nấm: khối nấm riêng biệt, xâm nhập vào vách hang Vách hang thường nhẩn

8.4.3 G ỉảỉ p h ẫ u b ên h

Tốn thưdng giải ph ẫu bệnh thể nhiễm nấm phổi m ạn tín h hoại tử nấm Aspergillus th ể dưối hai hình thái:

Xâm nhập th n h k hí p h ế quản, nhu mơ phổi gây hoại tử th iếu m áu tạo nên vòng chảy máu Đưịng kính có th ể từ - 2cm Tạo hốc nấm ỏ th ể hiếm, trung lâm cúa khối tổn thương có hoại tử T rên h ìn h ảnh đại thê tổn thương có m àu ghi n h t — nâu

Tổn thương ở hình th thứ hai, quan sát thấy tượng chảy máu tổn thương mạch máu Tổn thương thấy nhiều vùng phổi, bên, xâm nhập vào màng phổi Những vùng nhồi máu thối triển, dính vào m àng phổi quan sát thấy hình ảnh quầng khí Tổn thưđng

trong lịng bị bội nhiễm Tổn thương có thê làm tiền đề cho nguy cơ ho máu

ớ trường hỢp có suy tuỷ xương, tiến triế n bệnh có th ể ảnh hương đến hộ thống m iễn dịch bệnh nhân: tổn thương tạo hốc th âm nhiễm cục dẫn đến x u ất hiộn trạ n g th giảm bạch cầu

8.4.4 L ả m s n g

Nhiễm nấm phổi bán xâm nhập đưỢc đặc trư n g tiế n triế n th ầm \ ' " ư '

khả xâm nhập chỗ Chẩn đốn đơi có sau õ - *iáng

- Sô't cao 38°c hơn, kéo dài - S ú t cân

- Ra mồ hôi đêm nhiều - Suy sụp to àn th ân

- Đ au ngực tưdng tự n h đau nguyên n h â n m àng phổi - Nghe phổi không th ấ y đặc biệt

H o n c ả n h p h t h i ệ n

Triệu chứng to àn th â n triệ u chứng m người ta dựa vào để định hướng chẩn đốn trước k h i có triệ u chứng hơ hấp;

- Gầy sút; 64% - Sốt 68%

- Ho khạc đờm 58% - Ho r a m áu 7%

- Đau ngực 25% sô' trường hợp nghiên cứu 8.4.5 C ận lă m s n g

a) Xquang

- Thường có tổn thưđng dưâi dạng lục lạc nấm ổ tổn thương phổi khơng đồng đều, có co kéo, th u ỳ trê n 73%, p h ế q u ản p h ân th u ỳ th u ỳ phổi

- Có thể bên, trường hợp có bệnh trưốc có th ể gặp tổn thương dạng hốc hoại tử h phổi

- Dày m àng phổi gần tổn thương nhiễm trù n g ỏ n h u mô triệu chứng sốm nhiễm nấm

- Khi có nhiễm nấm m àng phổi k ế cận tổn thương nấm â n h u mô biểu n ặn g bệnh có tiên lượng xấu

b) Chụp cắt lớp vi tính

H ình ảnh ổ hoại tử tru n g tâm khơĩ mị (81%), h ìn h ản h u có sợi nấm chiếm 97% H inh ảnh tổn thương p h ế nang hình ảnh nơ't có ng đặc hiệu c) Phân lập nấm

Xét nghiệm

- Trực tiếp th nấm chiêm tỷ lệ 33 — 57%, - Cấy nấm dương tín h có tỷ lệ từ 66 - 86%

- C hẩn đoán h uyết th a n h xác định có k háng nguyên nấm máu, kết giải phẫu bệnh (5%)

8.4.6 C h ẩ n đ o n

- Có triệ u chứng lâm sàng biểu nhiễm nấm từ 30 ngày

- Có b ấ t thường trê n X quang thường k h u tr ú â th u ỳ , p h ân th u ỳ đỉnh th u ỳ đáy Tổn thương tạo hốc, u gồm có nhiều sỢi nấm

- Bệnh phẩm có nấm Aspergillus dương tín h (bệnh phẩm mô học, lấy sau phẫu th u ật, sinh th iế t tổn thương u nấm th có sợi nấm ) bệnh phẩm từ hút dịch p h ế quản, đòm, rử a p h ế quản - p h ế nang Khơng có p h t tá n nấm thòi điểm chẩn đốn

- Khơng có tạp nhiễm nấm , vi k h u ẩn khác, vi k h u ẩ n khơng điển hình Điều trị th ế t bại vối loại k háng sinh chống vi khuẩn, chống lao

- Đáp ứng với thuôc điểu trị nấm đặc hiệu

- Loại trừ trường hợp có suy giảm nặng miễn dịch (bệnh m áu, ghép tạng, hố trị liệu chơng ung th gần đây)

8.4.7 T iến tr iể n

Cũng th ể nấm phổi xâm n h ập khác bệnh có th ể giải bầng điều trị ngoại khoa nội khoa trường hợp định Tỷ lệ tử vong xung q uanh 50% tuỳ theo mức độ đáp ứng ngưòi bệnh theo dõi sàn sóc Tiên lượng cịn phụ thuộc vào tìn h trạn g k h ả năn g m iễn dịch thể người bệnh, mức độ bệnh, k h ả n ãn g điều trị sớm

Trong trường hợp điều trị tốt, sốt có th ể hết sau vài ngày, c ả i th iện lâm sàng phải sau vài tu ần H ình ảnh Xquang tổn thương cải th iện thường sau tuần Những ngưịi có suy giảm m iễn dịch yếu tô' qu an trọng tá i p h át nhiễm nấm cần phải điều trị dự phòng

8.4.8 B iế n c h ứ n g

Cũng th ể nấm phổi xâm nhập, nhiễm nếm A spergillus m ạn tín h hoại tử có biến chứng tương tự nấm phổi xám nhập, có nguy ho r a m áu tốn thương xâm n h ập vào mạch máu

Biến chứng đứng h àn g th ứ biến chứng xám n h ập sỢi nấm vào nhiều cd quan, phủ tạn g khác

Tổn thương nấm lan tràn vào màng phổi gây nấm phổi - m àng phổi hoại tử 8.4.9 Đ iểu tr ị

Những đặc điểm giải p h ẫu bệnh học sinh lý bệnh học nấm hướng người ta đến có liệu pháp điều trị Liệu pháp điều trị chọn điều trị nội khoa hay ngoại khoa

Thuôc điều tr ị nấm hiệu thuốc tác động trực tiếp lên nấm (khí dung thuốc, tiêm trực tiếp ch ất diệt nấm vào hang có nấm Thuốc có tác dụng h ạn chê'

qua đưòng to àn th ể khôi nấm biệt lập vỏi h a n g n ấm khơng có tưỢng tăn g sin h m ạch m áu Thuốc không tác dụng trê n n h ữ n g h a n g to, phế quản dẫn lưu không ng ăn cản tìn h trạn g tá i p h t nấm

aj Điều trị nấm A spergillus A m p h o r ic in B -D

Là loại k h án g sin h polyene sinh r a dòng Streptom yces nodosus; có chức n ăn g kìm nếm (F ungistatic) diệt n ấm (Fungicidal) G ắn kết vối gôc sterols m àng tế bào nấm , gây nên tìn h trạ n g th n h p h ầ n nội bào bị phá hủy dẫn đến "lỗ thủng" gây chết tế bào nấm

P h c đ t r u y ề n A m p h o te ric in B tĩn h m ạc h tr o n g d iề u t r ị b ệ n h n ấ m phổi 1 Trước d ù n g thuốc

Kiểm tr a công thức m áu, điện giải đồ (kali m áu), chức n ăn g gan (SGOT, SGPT, bilirubin), chức n ăn g th ậ n (urê, creatinin), điện tâm đồ

Bù kali dưịng tig đưịng tĩn h m ạch thiếu

Đường truyền: Tốt n h ấ t đ ặ t đưòng tru y ền tĩn h m ạch tru n g tâm , khơng th ì dùng đường tru y ền ngoại biên, ng phải theo dõi th a y đổi vị trí thường xuyên

2 Ngày đẩu tiên dù n g thuốc Thử te s t am photericin B:

P 10 ml dung dịch glucose 5% + 01 lọ am photericin B 50mg Lấy 10 ml thuôc pha cho vào 500mL glucose 5%

Truyền tĩn h m ạch qua máy tru y ền dịch, tôc độ lOmL tro n g 30 phút, theo dõi sát diễn biến bệnh nhân

Nếu bệnh n h â n an toàn, khơng có biểu dị ứng th ì tiếp tục truyền vâi tốc độ 50mL/giò

3 N hững ngày dùng thuốc tiếp theo Không phải th test

Pha am photericin B vào 500mL dung dịch glucosse 5%, tru y ền vối tốc độ õOmL/giờ

4 Liều lượng amphotericin B Ngày đầu: 0,1 - 0,3mg/kg/ngày

N hững ngày sau: tă n g liều - lO m g/ngày k h i đ t liều 0,5 - mg/kg/ngày thi trì liều điều trị đ t tổng liều điều IrỊ Tổng liều điểu trị không vượt 2g/đợt điều trị

5 Lưu ý

Trưâc tru y ền 30 p h ú t tiêm bắp 01 ông dim edrol lOmg Trong suôt trìn h truyền: 30 p h ú t lắc nhẹ chai thuôc lần

Chuẩn bị sẵn solumedrol 4ũmg, có biểu sõé tiêm tĩn h mạch - lọ Trong trìn h điểu trị, bệnh n h ân khơng có tă n g kali m áu th ì thường xuyên phải bổ sung cho bệnh n h â n - 4g kali/ngày, đưịng ng truyền tĩnh mạch

6 Theo dõi

Mỗi tu ần kiểm tr a - lần xét nghiệm: công thức m áu, điện giải đồ, chức nàng gan, chức năn g th ận

Theo dõi ngày vị trí chồ đường tru y ền tĩn h mạch

Tương tác thuốc: Các tác n h â n chông tâ n sinh có th ể làm tă n g độc tín h thận tiềm tàng, co th ắ t p h ế quản h h uyết áp; corticosteroids, digitalis thiazide có thê gây hạ kali máu Nguy độc cho th ận tăng kết hợp cyclosporine, aminoglycosides, tacrolim us, cisplatin, acetazolamide; trê n in vitro mô hình thực nghiệm động v ật th p h t triể n kháng nấm cùa am photericin B thòi cho kèm imidazole D ùng am photericin B, phôi hợp với zidovudine làm tăn g nguy gây độc cho th ậ n hệ tạo m áu, chưa rõ chế

Chống định: nhữ ng người bị m ẫn vối loại thuôc T hận trọng; phụ nữ m ang thai

Theo dõi:

- Chức th ận , điện giải đồ (magiê, kali) - Chức gan

- Còng thức m áu hàm lượng Hb;

- Điều trị b đầu lại liều th ấp n h ấ t (0,25mg/kg) điều trị bị gián đoạn ngày

Tác dụng phụ

Thiếu xy m áu, khó thở thâm nhiễm mơ kẽ có th ể xảy r a bệnh nhân giâm bạch cầu h t n h ận điều trị truyền máu; sôt ru n lạn h triệu chứng gặp hdn sau điều trị đầu tiên, có p h ản ứng cấp co th ắ t phê' quản, hạ h uyết áp, loạn nhịp sốc

Dạng hoà tan dầu nystatin

Một nghiên cứu nghiên cứu sử dụng n y sta tin hoà ta n dầu 24 bệnh nh ân có tìn h trạ n g bệnh nặng trưòng hợp không dung nạp thuốc amphotericin B Liều thuốc 4mg/kg/ ngày Kết đáp ứng hoàn toàn 28%

I tr a c o n a z o l (S p o n o x )

tiêu hoá, r ấ t ỏ nh ữ n g trường hỢp có triệ u chứng tiê u hố D ùng thé dạng dung dịch giúp cải th iệ n h ấ p th u tốt cho d ù itraconazol có ph ản ứng với sơ' thuốc, n h ấ t nhóm cyclosporin

Vê hoạt tín h chơng n ấm itraconazole tương tự thuổc thuộc nhóm triazole (triazole a n tifu n g al agent), chúng tác dụng chậm lên p h t triể n tế bào nấm cách ức chố tr ìn h tổng hợp ergosterol lệ thuộc CYP-450 Đây ph ần sống m àng t ế bào nấm Dưối tác động thuỗc, tế bào nấm dần dan bị p h hủy

Dạng uốhg thuôc thường định liều 400mg/ ngày, chia lần ngày, không vượt liều 400mg/ngày; lần tăn g liều lên lOOmg không cải thiện bệnh (khi cho liểu lớn > 200mg/ngày th ì nên chia th n h nhiều lần ngày), 200mg tiêm tĩn h mạch chia th àn h lần

Với liều 0,6mg/kg/ngày 2g/ngày pho'i hỢp với 0,3mg/kg/ngày Flucytozin, Tỷ lệ đáp ứng 62,5% vối itraconazol so vâi 56,2% với AmB - D (p = 0,72)

D ạng tiêm tĩn h m ạch (IV) không sẵn có, ngồi th nghiệm lâm sàng chủ đề n ghiên cứu mỏ mối trê n nhóm n ghiên cứu gồm 31 bệnh nhân Sau 14 ngày, dùng với liều 400 200mg/ngày, có theo dõi xét nghiệm m áu bệnh n h ân dùng itrraconazol đường uông vối liều 400mg/ngày Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn p h ần 48%

Tương tác thuốc: thuốc kháng acide làm giảm hấp th u thc; phù xảy kê đồng thời thuộc chẹn kênh calcium (chẳng h ạn thuốc amlodipine, nifedipine); h đường huyết có th ể xảy cho đồng thịi sulfonylureas; tăn g nồng độ tacrolim us cyclosporine h uyết tương cho sử dụng liều cao Hiện tượng tiêu vân có th ể x u ất cho thuốc vói thuốc ức chế enzyme HMG-CoA reductase (lovastatin, sim vastatin)

Khi cho cisapride có th ể gáy loạn nhịp tim th ậm chí tử vong; tăng nồng độ digoxin m áu; cho đồng thời có th ể tă n g nồng độ m idazolam triazolam h u y ết tương; phenytoin rifam pin có th ể giảm (chuyển hố phenytoin có th ể th ay đổi)

Chống định: T rong trường hợp phụ nữ cho bú có tiền sử m ẫn vói thuốc th n h phần thuôc

Thận trọng: P hụ nữ m ang thai Cân nhắc sử dụng n ếu th ấ y lợi ích lón hịn nguy cho th a i nhi T h ận trọng ngưòi suy gan

V o ric o n a z o l (V fènd)

Voriconazol có hiệu tương tự vối Am photericin B dexoxycholat nghiên cứu mà Nghiên cứu đánh giá 227 bệnh n h â n điều trị voriconazol 6mg/kg/12 ngày th ứ 4mg/kg/ngày, am photericin B I - l,5mg/kg/ngày

Đường uống: Liều 200mg/12 giị (uống trưóc sau bữa ăn giị) Có thể tăng liều lên 300mg/12 giờ, Dưới 40kg cho liều tr ì lOOmg/12 (có th ể tăn g liều lên 150mg/12 giờ) Trẻ em < 12 tuổi khơng có liều th ống n h ất, > 12 tuổi dùng liều nh người lón

Tương tác thuốc: đối vối rifam pin cho th ấ y làm giảm nồng độ đỉnh huyết tương đến 93%

Chống định: m ẫn vối b ấ t th n h p h â n thuốc; không định thuốc đường tĩn h m ạch mức lọc cầu th ậ n <50mL/phút Không dùng phối hợp vối rifam pin, rifabutin, carbam azepine, benzodiazepines barbiturates, sirolim us, pimozide, quinidine, cisapride, ergot alkaloids, thuốc chẹn kênh calci

Thận trọng: - Phụ nữ m ang thai

- Giảm liều t r i rối loạn chức gan

- Một số tác dụng phụ: Rối loạn th ị lực, n h ìn mờ, sô't, b an đỏ (kể hội chứng Steven s-Jo h n so n độc dạng phototoxicity), buồn nôn, nôn mửa, tiêu chày, nhức đầu, phù ngoại vi, đau bụng, suy hô hấp, gặp gây độc cho tế bào gan nghiêm trọng,

Khả đáp ứng tốt 52,8 - 31,6% Theo sô' thông kê r a hiệu điều trị voriconazol có ưu việt T ính ưu v iệt voriconazol thể tơ't nhóm ghép tạn g (32,4 - 13,3%) bệnh n h â n bị bệnh máu có giảm bạch cầu (63 - 38,1%) Sự cải th iện hồn to àn thịi gian sông thêm 12 tuần (70,8 - 57,9%), Voriconazol chọn ưu tiê n sô' tro n g điều tr ị chơng nấm xâm nhập có đe doạ tiên lượng sông người bệnh bị suy giảm m iễn dịch

C a s p o fu n g in e (c a lc ìd a s )

Caspofungin kê đdn thể nấm phổi rõ rà n g th ể nghi ngò nấm phổi loại k háng không đáp ứng với điểu trị khác, Ngoài ra, thuốc dùng trường hỢp nhiễm nấm Aspergillosis th ể xâm n h ập khó điều trị vâi thuốc khác Đây thuốc nhóm k h án g nấm th ế hệ mối (nhóm ức chế tổng hợp glucan) Thuốc ức chê' tổng hợp b e ta -(l,3 )-D -g lu c a n -m ộ t th àn h phần quan trọng vách tế bào nấm

hạp không dung n ạp thuốc Đ áp ứ ng 41,7% đối vói n h ữ n g b ệ n h n h ân bị bệnh m áu ác tín h , tr i lại với 14,3% ỏ nhữ ng trường hợp có ghép tạ n g (p < 0,1), 26,3% nh ữ n g người bện h có giảm bạch cầu h t 50% n h ữ n g trường hợp khơng có giám bạch cầu h t

Liều dùng: người lớn liều 70mg/ngày đường tĩn h m ạch ch ậm (>1 giò) vào ngày th ứ n h ất; tiếp liều 50mg tiêm tĩn h m ạch lầ n ngày; Với trè em đến chưa thống n h ấ t liều dùng

Tương tác thuốc: dùng đồng thịi vói cyclosporine có thê tă n g nguy cơ gây độc cho gan

Khi dùng với thuốc carbamazepine, nelfinavir, efavdrenz, dexamethasone có thê giảm nồng độ thuốc; lacrolim us; rifam pin, caspofungin đến 30% (vỏi liều 70mg/ngày)

Thận trọng: n h vâi sô’ thuôc chông nấm khác, có m ột sơ th ận trọng n h ấ t là;

- Phụ nữ m ang thai

- Suy chức n ăn g gan (liều 35mg/ngày)

- Suy chức nâng th ậ n bệnh lý có ức ché' tuỷ xương - Điều trị nhiễm nấm A Oavus

Vê chăm sóc cho bệnh n h â n bệnh nấm vê bệnh n ấm da lan toa, liều cao tĩn h m ạch thuốc am photericin B thuốc cổ điển chống nấm loại trừ nấm r ấ t tốt Tuy nhiên, voriconazole cho th ấ y h iệu v chấp thuốc điều trị lựa chọn đẩu tiên ngày sử dụng n h iều hdn Lựa thuốc chống nấm khác itraconazole caspofungin

Đổi vối Aspergillus gây viêm móng, điêu trị thuỗc itraconazole đường uống thuốc bôi chỗ cỏ hiệu rấ t giới hạn việc loại trừ nấm khỏi móng

Thuốc thường dùng am photericin B liều cao đưòng tĩn h m ạch, %'ề kinh điên thuốc có thê tiêu diệt nấm gần 100% Tuy nhiên, voriconazole chứng m inh có hiệu ngày a chuộng dùng nhiều đơì vối thê nấm A spergillus th ể xâm nhập, thuốc có sẵ n dạng đưịng uống ngồi đưịng ng Mộl nghiên cứu thứ nghiệm lâm sàng, n g ầu nhiên, mờ, tiến h àn h d đa tru n g tâm , so sá n h hiệu lực thuốc voriconazole vói am photericin B cho thấy: thuốc voriconazole có tý lệ d ip ứng tốt hơn, tác dụng p h ụ

pháp phối hợp n h iều thuốc chông nếm sử dụng nhiều bệnh nhân liên qu an đến k h án g thuổc

Cơ chế tác dụng cùa thuốc có th ể liên quan đến th a y đổi ch ất chuyển hoá ARN ADN tích tụ peroxide nội bào, gây độc lên tê bào nấm

M ic a fu lg in

Thuôc th àn h viên nhóm thc chơng nấm mối echinocandins, ức chế trìn h sinh tổng hợp vách tế bào nấm ứ c ch ế tổng hợp ch ất 1,3- beta-D -g lu can -m ộ t th n h phần quan trọng vách tế bào nấm

Liều có th ể th ay đổi tu ỳ thuộc tác giả Vói trẻ em chưa thống n h ấ t liều dùng

Tương tác thuốc: vối nifedipine, h áp nhóm chẹn kên h calci Thận trọng: T rên phụ nữ m ang thai, trẻ em < 12 tuổi Một sô' tác dụng phụ ghi nh ận

- Nhức đẫu, buồn nôn, nôn mửa đau bụng - Nổi m án dỏ, cuồng sảng, viêm tĩn h mạch, sôc - Giám bạch cầu, tăn g bilirubin máu

- Hicm hđn tâng; m en gan, protein niệu tă n g creatin e máu - Đông m áu nội q u ản lan toả (CIVD) x u ất hemoglobine niệu P o s a c o n a z o l (N o x afil)

Là thuôc chống nấm nhóm Triazole

Tác dụng: N găn q trìn h tổng hỢp ergosterol cách ức chế enzyme lanosterol -alp h a-d em e th y lase tích tụ ch ất tiền sterol K ết dần đến phá vỡ m àng t ế bào nấm

Chỉ định: Dự phòng trường hợp nhiễm nấm A spergillus th ể xâm nhập trẽn bệnh n h â n có nguy cao suy giảm m iễn dịch nặng

Liều dùng: người lổn 200mg (5mL) đường uổng, ngày lần vói thức ăn dung dịch dinh dưõng để tăn g hấp thu Riêng với trẻ em < 13 tuổi chưa thòng n h ấ t liều; trẻ em > 13 tuổi th ì định liều dùng nh ngưịi lón

Tương tác thuốc: Những thuốc làm tàng pH dày (cimetidine) giảm nồng độ thuốc huyết Có thể tăng nồng độ cyclosporine, tacrolim us, sứolimus, rifabutm, midazolam, phenj-toin, thuốc chặn kênh calcium (nifedipine, bepridil), thuốc lovastatin, pravastatin, ergot alkaloids, terfenadine, astemizole, cisapride, pimozide, halofantrine, quinidine, vincristine, vinblastine

Chống dinh:

- Dùng đồng thịi vói terfenadine, astemizole, cisapride, pimozide, halofantrine, quinidine

T hận trọng: P h ụ nữ m ang th a i n h thuốc chống n ế m n tr ê n Một sô'tác dụ n g p h ụ thường gặp: buồn nôn, nôn mửa, tiê u chảy, mẩn, hạ kali máu, giảm bạch cầu m áu, tăn g men gan Tác dụng p h ụ nghiêm trọng: rối loạn nhịp, th ay đổi kéo dài khoảng QTc, tăn g bilirubine m áu, suy giảm chức gan, nguy cơ tim m ạch (tiển sử loạn nhịp, h kali m áu, h m agiê máu) bj Điểu trị nấm Candida

Đôi với nấm C andida, thuôc điểu trị gồm A m photerricin B deoxycholat (AmB - D, fungizon)

Đó thuỗc k h án g nấm th am khảo Liều lượng dùng từ 0,5 đến Img/kg/ngày

Những khuyến cáo gẩn n h ấ t khuyên nên dùng liều nhỏ 0,6mg/kg/ngày liều nhỏ có th ể có hiệu quả, Sự phơi hợp flucytosin khun dùng nhữ ng th ể n ặ n g có th ể gây độc cho q u a n tạo m áu

D ạng mõ am photerricin B (AmB—L am brisom , AmB—LC—Abeicet) có tài liệu chứng việc định dùng loại nghiên cứu mỏ AmB—LC ỏ trẻ em

F lu c o n a z o n

N hững nghiên cứu cho th ấ y rằn g tỷ lệ đáp ứng giông n h a u nh AmB - D nấm C andida xâm n h ập cấp tín h ỏ bệnh n h â n có giảm bạch cầu chiếm 66% Một Hội thảo quốc t ế chuyên gia đưa r a kh u y ến cáo dùng fluconazol liều 4ŨOmg/ngày khơng có điều tr ị trưốc bỏi fluconazol am photericin B - D nhữ ng trưòng hợp khác Hơn nữa, nhữ ng trường hỢp nhiễm nấm C andida đơn th u ầ n khác với C andida albicans, người ta chọn am photericin B - D T rong trưòng hợp bị nhiễm C andida m ạn tú ih , fluconazol đáp ứng lý thịi gian dài điểu tr ị báo trưâc

C a s p o fu n g in (c a lc id a s )

Có hai nghiên cứu gần n h ấ t đán h giá với caspofungin vối liều 35-50- 75mg/ngày tr i vối am photerricin B - D 0,5mgAcg/ngày điều tr ị Candida h ầu họng n ấm thự c quản Tỷ lệ đáp ứng với casp o fu n g in đ ã xác định 74 - 90% (50mg) 82 - 89 liều 70mg 65% với liều 35mg so sá n h vói 57 - 63% đơi vói am photericin B - D (khơng có ý nghĩa thơng kê) Sơ' lượng nh ữ n g trưịng hợp có tác dụng p h ụ n ặn g phải ngừng điều trị không nh iều dưối tác dụng caspofungin (2 - 7% so với - 24%)

sửa đổi bệnh n h â n phần lón nhiễm nấm Candida h u y ết (83%) viêm phúc mạc n ấm (10%) tỷ lệ đáp ứng th ay đổi từ 73,4 vối caspofungin so với 61,7% đơi vói am photericin B — D (IC95: 0,7 — 26)

V o ric o n a z o l

Một nghiên cứu so sá n h voriconazol fluconazol trường hợp nhiễm nấm thực quản, tỷ lệ th n h công 98,3 95,1% gần tương tự n hau Ngưòi ta sử dụng điều tr ị n ày với nhữ ng trưòng hợp nhiễm C andida xâm nhập

Thòi gian điều trị: điều trị nhiễm nấm C andida m áu n h ấ t 15 ngày sau cấy máu dương tín h Dừng thuốc cấy m áu âm tín h h ế t triệ u chứng lâm sàng

Đối vối nhiễm n ấm gan - lách cần phải tr ì có tượng tổn thương bị ngấm calci

c) Điều trị ngoại khoa C hỉ đ ịn h

Chỉ định điều tr ị ngoại khoa nấm phoi xâm nh ập d àn h cho tổn thương nấm có xâm n h ập vào m ạch m áu lốn P h ẫu th u ậ t có th ể trá n h cho nguy ho m áu dội

Chi định ngoại khoa vừa điều trị vừa sinh th iế t phổi để xác định chẩn đốn Chỉ định ngoại khoa cịn áp dụng với tổn thương k h u trú , tổn thương nấm Aspergillus xoang, tổn thương não đơn độc có th ể tiếp cận

Chỉ định điều trị ligoại khoa dựa trê n đ án h giá mSì nguy cơ, biến chứng nặng giai đoạn tiốn triể n bệnh u nấm

Những bệnh n h â n định ph ẫu th uật:

- N hững bệnh n h â n tìn h trạ n g tồn th â n chức n ăn g hô hấp cho phép chịu đựng ph ẫu th u ật

- Tốn thương k h u tr ú bên phổi - Có nguy ho r a m áu nặng C ách d iề u t r ị n g o i k h o a

Điều trị phụ thuộc vào kích thước vị trí tổn thương Biểu ho máu triệu chứng tiê n lượng không tốt thường p h ải đ ặ t vấn đề p h ẫu th u ậ t có th ể phải điều trị chông nâ'm.Trong số trường hợp p h ải điều trị chống nấm tạ i chỗ (bơm keo có trộ n am photericin B g elatine đưa qua chọc hút xuyên th n h ngực vào h an g nấm)

d) Các phương ph p khác N ú t m c h

N út m ạch phương ph áp tô't để giải triệ u chứng ho r a m áu thòi gian n g ắn ng cần đề phòng ho m áu tá i p h t tìn h trạ n g m ạch máu xung q uanh h an g n ấm p h t triển

Chọn bệnh nhân: cần p h ải chọn đ n h giá n h ữ n g triệ u chứng nguy ca mức độ tổn thương ỏ p h ế qu ản phổi

D iều t r ị tạ i c h ỗ b ằ n g p h n g p h p tiê m q u a t h n h n g ự c v o h a n g nấm Trong phương pháp này, người ta bơm thuôc chông n ấm am photericin B có trộn lipiodol p h ân tử lượng th ấ p để b iết mức độ tổ n thương

B àng phưdng ph áp nêu , K rakova điều trị h iệu cho 66% số bệnh nh ân bị nấm A spergillus, khối nấm bị tiêu hủy hoàn toàn, h n chê chảy máu ngưòi bệnh từ ho thường khạc địm chứa thuốc có amphotericin B lipiodol bơm vào có sợi nấm

C h ỉ đ ịn h : N hữ ng bệnh n h â n định điều tr ị ngoại khoa - Suy hô hấp

- Thể trạn g suy k iệt nặng T iê u c h í đ t đ ợ c

- Giảm triệ u chứng lâm sàng

- Cải th iện triệ u chứng trê n Xquang (m ất h ìn h ả n h lục lạc), hình ảnh hang nấm bị co kéo

- Giảm k háng th ể k háng nấm

- Khơng có tái p h t nấm thời gian dài Xạ t r ị

Xạ trị phương pháp điểu trị khỏi u nấm nh n g có định số trư ịng hợp bị nấm phổi có biến chứng ho r a m áu k hi điều trị ngoại khoa không định:

- Thê trạn g người bệnh không cho phép - Chức năn g hô hấp bị h n chế - T âng áp lực động m ạch phổi

Chương 4

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

1 Đ ỊN H N G H ĨA

Bệnh phổi tắc nghẽn m ạn tín h (Chronic O bstructive Pulm onary D isease- COPD) tìn h trạ n g bệnh có h ạn chế thơng k hí m khơng có khả năn g hồi phục hồn tồn Sự h n ch ế thơng khí thường tiến triể n từ từ liên quan đến phản ứng viêm bất thường phổi phân tử k h í độc hại

Cần nghĩ đến chẩn đốn COPD bệnh n h â n có triệ u chứng: ho, khạc đờm và/ tiền sử phơi nhiễm vối yếu tố nguy cơ: h ú t thuôc lá, thuốc lào, đun bếp th an , tiếp xúc khói, bụi cơng nghiệp v.v Ho khạc dòm thường biểu bắt đầu tắc nghẽn thơng khí sau n h iều năm , tấ t bệnh n h â n có ho khạc địm tiến triể n th n h COPD D ỊC H T Ễ H Ọ C

Theo WHO, năm 1990 tỷ lệ bị mắc COPD trê n toàn th ê giâi ưóc tín h khoảng 9,34/1000 nam 7,33/1000 nữ Tuy nhiên, ước tín h bao gồm ở lứa tuổi chưa p h ản ánh tỷ lệ COPD thực người cao tuổi Tỷ lệ mắc COPD cao n h ấ t nhữ ng vùng th ịn h h n h việc h ú t thuôc tỷ lệ mác COPD th ấp n h ấ t ỏ nưỏc h ú t thuốc hay có tỷ lệ tiêu thụ thuốc trê n cá thế’ thấp

Trên tồn thê' giói COPD nguyên nh ân gây tử vong h àn g th ứ dự báo tăn g lên nhữ ng năm tối Mỹ tỷ lệ chết COPD r ấ t th ấp tuổi dưài 40 sau tăn g dần theo tuổi COPD trở th n h nguyên n h ân đứng hàng thứ tư th ứ năm gây tử vong tuổi trê n 45

3 Y Ể U TỐ N G U Y c ơ 3.1 T h u ố c

- Là nguyên n h â n bệnh tử vong COPD, N gừng h ú t thuồc làm giảm yếu tơ'

- Ngưịi h ú t thuốc có nguy bị b ấ t thường chức n ă n g phổi n h iều Tỷ lệ giảm FEV] h ằn g n ăm ỏ nh ữ n g ngưòi h ú t thuôc lớn â người không h ú t thuốc

- Theo Hiệp hội Lồng ngực Mỹ, 15% số nhữ ng ngưịi h ú t thuốc có triệu chứng lâm sàng COPD 80 - 90% b ện h n h â n COPD có h ú t thuốc

- H ú t thuốc th ụ động: trẻ em gia đình có ngưịi h ú t thc bị bệnh đưịng hơ h ấp trê n vối tỷ lệ cao trẻ em tro n g gia đ ìn h khơng có người h ú t thc

3.2 Ơ n h i ễ m m ô i t r n g

Khói, bụi nghề nghiệp, khói bếp th a n v.v Là yếu tố nguy đê phát triể n bệnh, nhiên yếu tô' nguy nhỏ so với thuôc

3.3 N h iễ m t r ù n g đ n g h ô h ấ p

Nhiễm trù n g đưịng hơ h ấ p ở trẻ em dưói tuổi gây tổn thương lóp tế bào biểu mô đường hô hấp tế bào lông chuyển, làm giảm k h ả n ăn g chống đỡ phổi N hiễm virus, đặc b iệt virus hợp bào hơ h ấp có k h ả n ăn g làm tăng tính phản ứng phê' quản, tạo hội cho bệnh p h t triển

3.4 Y ếu tô’ c đ ịa

- Tăng tín h p h ản ứng p h ế quản: yếu tố nguy làm p h t triển bệnh phổi tác nghẽn m ạn tính T ăng tín h ph ản ứng p h ế q u ản th ỏ - 14% ngưồi bình thường

- Thiếu a l — an titrypsine: yếu tô' di tru y ền đưỢc xác địn h chắn gây bệnh phổi tắc nghẽn m ạn tín h giãn phê nang

- Hội chứng rỗì loạn vận động n h ung mao - Tuổi: tỷ lệ bệnh gặp cao ỏ ngưòi già 3.5 C h ế đ ộ d i n h d n g l ú c c ò n n h ỏ

Thiếu vitam in A, D, E có liên quan tâi việc tăn g tỷ lệ bệnh

4 C C H Ế B Ệ N H S IN H

8 (IL-8), yếu tô' hoại tử u a (T N F - a) c h ết khác - có k h ả n ăn g p h huỷ cấu trú c phổi và/hoặc trì tìn h trạ n g viêm tă n g bạch cầu tru n g tính

H phải khói bụi, ch ất độc h ú t thuốc có th ể gây r a viêm phá huỷ cấu trú c p h ế quản, phổi Mặc dù cịn chứng, n h n g dường n h tấ t yếu tô' nguy gây COPD thơng qua q trìn h viêm T ình trạ n g viêm dẫn đến COPD sau

N hững th ay đổi mô bệnh học ỏ phổi dẫn đến nhữ ng th a y đổi sin h lý, mà lúc đầu biểu gắng sức, sau x u ấ t lúc nghỉ ngơi Các th a y đổi bao gồm;

- Sự tăn g tiế t nh ầy dịch rỉ viêm đường thỏ d ẫ n đến ho khạc đờm mạn tính N hững triệ u chứng thưòng biểu nh iều năm trước k hi xuất triệ u chứng khác gây b ấ t thường vê' chức n ăn g sinh lý

- Tắc nghẽn dịng khí thồ (đo bàng phố dung kê): tiêu chuẩn th ay đổi sinh lý quan trọng COPD tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh Tình trạng tắc nghẽn cố định đưòng thồ, gây tăng sức cản đưòng thở, phá huỷ phế nang H ậu cuôĩ gây tắc nghẽn dịng khí thơ

- Tiến triể n tác nghẽn đường thở, giãn p h ế n an g th ay đổi mạch máu làm giảm trao đổi khí phổi, gây r a tìn h trạ n g giảm oxy m áu sau tăn g CO2 m áu Tăng áp lực động m ạch phổi x u ấ t h iện giai đoạn muộn COPD (giai đoạn III giai đoạn IV)

5 GIẢ I P H Ẫ U B Ệ N H

Các th ay đổi vê' mơ bệnh học COPD tìm th ấ y đưịng dẫn khí trung tám , ngoại vi, n h u mô phổi hệ m ạch phổi

Đường dẫn khí tru n g tâm: khí quản phế quản có đưịng kính bên lân han - 4mm, có tìn h trạn g xâm nhập tê' bào viêm vào bẽ' m ặt lớp biểu mơ, Phì đại tuyến tiết nhầy tăn g sơ' lượng t ế bào hình đài có liên quan đến tăn g tiết nhầy

Đưịng dẫn k hí ngoại vi: p h ế quản nhỏ tiểu p h ế quản có đường kính nhỏ 2mm Q trìn h viêm m ạn tín h dẫn đến vòng xoắn tổn thương phá huỷ th àn h phê quản Q uá trìn h phá huỷ dẫn đến tá i cấu trú c lại th àn h phê' quản vói tăn g th n h p h ần collagen tổ chức sẹo, làm hẹp lòng gây tắc nghẽn đường thờ vĩnh viễn

Dày th n h m ạch tro n g COPD thường b ắ t đầu từ sớm q u tr ìn h bị bệnh Dày lóp nội m ạch th a y đổi có th ể đo được, sa u dày lên lốp trơn xâm n h ậ p t ế bào viêm vào th n h m ạch K hi tìn h trạ n g COPD xấu th ì tă n g khỗì lượng trơn, proteoglycans v collagen th àn h mạch ngày dày lên

6 LÀM SÀ N G

Bệnh n h â n tuổi thường trê n 50, có tiền sử h ú t thuỗc lá, thuôc lào nghề nghiệp có tiếp xúc khói, bụi nhiễm v.v

B ệ n h n h â n th n g đ ế n k h m v i ho, k h c đ m , k h ó th ở

- Ho: nh iều vể buổi sáng, ho ho th ú n g th ắn g , có kèm khạc địm khơng

- Đờm: nhầy, trong, trừ đợt cấp có bội nhiễm th ì m àu vàng, xanh

- Khó thỏ; gắng sức, x u ấ t dần dần, vối ho sau thịi gian, giai đoạn m uộn có khó thỏ liên tục

Type A: khó thở nhiều, ngưịi gầy, th iếu oxy m áu lúc nghỉ Type B: th iêu oxy m áu tă n g carbonic nhiều, khó thở K h m lă m s n g

- Kiểu thở; thở mím môi n h ấ t gắng sức

- Có sử dụng hơ hấp phụ: liên sườn, co kéo hõm ức, hơ' thượng địn - Có sử dụng bụng thỏ ra; thỏ nghịch thưịng

- Đường k ín h trưỏc, sau lồng ngực tăn g lên (lồng ngực h ìn h thùng) - D ấu hiệu Campbell: khí quản xuống th ì h vào

- D ấu hiệu Hoover: giảm đưịng kính p h ần dưối lồng ngực k hi h vào - Gõ: vang, n h ấ t có giãn p h ế nang

- Nghe: tiếng tim mị, rì rào p h ế nang giảm, n rít n ngáy Trường hợp bội nhiễm có th ế th cố n am, n nô

D ấ u h iệ u tă n g p d ộ n g m c h p h ổ i s u y tim p h ả i - M lồi m Ếch tăn g m ạch m áu m àng tiếp hợp - Tim nhịp n h an h , có thề’ có loạn nhịp hoàn toàn

- T2 đanh m ạnh, tiêng click tống máu, ru n g tâm th u ô van động mạch phổi, ngựa phi phải tiền tâm thu

- Dấu hiệu Carvallo: thổi tâm th u ỏ dọc theo bò tr i xương ức tă n g lên ị

hít vào

- Tĩnh mạch cổ đập theo nhịp tim, gan to đập theo nhịp tim , đau vùng gan, đau tàng làm việc, gắng sức Đ au hạ sưòn phải, lan r a sau lưng

7 CẬN LÂ M SÀ N G 7.1 C h c n ă n g t h ô n g k h í

Đê’ giúp p h t h iện bệnh n h â n giai đoạn sốra bệnh th ì nên tiến hành đo chức n án g th ơng k hí cho tấ t bệnh n h â n có ho khạc đờm m ạn tín h chưa có khó thỏ Khi đo chức thơng k hí cần đ n h giá thơng sơ': dung tích sống gắng sức (FVC), th ể tích khí thở r a tổì đa tro n g giây (FEV1) Tính so T iffen eau (FEVIA^C) G aensler (FEV1/FVC) Dựa vào sô' FEV1 G aensler có th ể đánh giá mức độ n ặ n g COPD

Bảng 4.1 Phân độ nặng C O PD theo G O LD 2010

Giai đoan Đặc điểm

1: C O P D n h ẹ

- FEV,/ FVC< 70% - FEV,> 80% trị số lý thuyết,

- Có h o c k h n g có triê u c h ứ n q man tín h (ho, tiết đờm)

II: C O P D v a

- F E V , / F V C < 70%

- 50% < FEV,< 80% trị số lý th u y ế t

- T h n g có triệ u c h ứ n g mạn tính (ho, tiết đờm khó thở)

III: C O P D n ặ n g

- F E V , / F V C < 0%

- % < F E V , < % trị s ố lý th u y ế t

- K h ó th ị t ă n q v tá i p h t m ả n h h d n q tớ i c h ấ t lư a n g c u õ c s ố n g

IV: C O P D rấ t n ă n g

- F E V , / F V C < 0% - F E V , < % trị s ố lý th u y ế t

- FEV, < 50% trị số lý thuyết kèm theo biến chứng tăng áp lực động mạch phổi, suy hơ hấp mạn tính

- C h ấ t lư ợ n g c u ộ c s ố n g bị ả n h h ỏ n g n ặ n g n ề th ậ m c h í c ó th ể tử v o n g tro n g đ ặ t c ấ p

Rơ'i loạn thơng k hí COPD rối loạn thơng k hí tắc nghẽn, giai đoạn sâm COPD, FEV1 số G aensler cịn bình thường, để đ án h giá rối loạn chức thơng k hí phải dựa vào th ăm dị thơng k hí đường thở nhỏ: đo lưu lượng thở tô'i đ a ỏ đoạn ( V , V , v , s ) F E F25_,5.^ K hi có rối loạn tắc nghẽn đưịng thỏ nhỏ sơ' V , V , V giảm F E F25_75-^ giảm sô FEV1, G aen sler sô Tiffeneau bình thường

7.2 Đ o k h i m u đ ộ n g m c h

nhanh, gây th iếu oxy cung cấp cho mơ Trong q trìn h điểu trị cần trì PaOa > 60mmHg SaOj > 90% đủ

7.3 X q u a n g p h ổ i t h n g q u y

Giai đoạn đầu đa sô' b ìn h thường, T rên phim chụp có th ể th ấ y h ìn h tăng đậm n h n h p h ế h uyết quản: "phổi bẩn" Khi bện h tiế n triể n nặng, thấy rõ hình ảnh viêm p h ế quản m ạn tín h tắc nghẽn giãn p h ế nang:

- Lồng ngực giãn: T àng khoảng sáng trưóc sau tim , vịm hồnh bị đẩy xuống, xương sườn nằm ngang Một sơ' trường hợp th ấ y h ìn h ả n h vịm hồnh phắng vịm h ồnh đảo

- H ình ản h dày th n h p h ế quản: Thường tìm th ấ y ỏ phê q u ản phân thuỳ Irưỏc sau th u ỳ trê n p h ế quản p h ân th u ỳ trê n th u ỳ

- H ình ản h bóng khí th ũ n g m àng phổi ô đáy phổi, n h iều k hi phát nhờ chụp cắt lốp vi tín h lồng ngực

- Các mạch m áu ngoại vi th a thớt tạo nên vùng giảm động m ạch kết hợp vối hình ảnh giãn phổi

- Cung động m ạch phổi nổi, kích thước động m ạch phổi ngoại vi thon lại n hanh chóng Đây dấu hiệu rấ t có giá trị để chẩn đốn tă n g áp lực động mạch phơi Ngồi đưịng k ín h động mạch phổi th u ỳ bên phải > 16mm dấu hiệu tă n g áp lực động m ạch phổi

- Tim dài thõng, giai đoạn cì có hình ản h tim to to àn 7.4 C h ụ p c ắ t lớ p v i t í n h

Thường tiến h n h có giân p h ế nang, c ầ n chụp với lốp cắt mỏng Im m độ p h ân giải cao Nên chụp h vào sâu ngừng thở Trên hình ảnh chụp cắt lóp vi tín h th vùng sáng, khơng có m ạch m áu, bóng khí 7.5 Đ iệ n t â m đ

Được tiến h n h để xác định biến chứng tâm p h ế m ạn b ện h n h â n COPD Trên hình ản h điện tim có th ế thấy:

p p h ế Du, D|,I, aVF: p cao > 2,5 mm, nhọn, đối xứng

Dày th ế t phải: theo TCYTTG, có dày th ấ t phải k h i có It n h ấ t sô dấu hiệu sau:

- Trục phải a > 110°, - R/S ỏ Vs, Ve <

- Sóng s chiếm ưu th ế ô D] block n h n h p h ải khơng ho àn tồn

- p > m m ỏ D [ J

- T đảo ngược V ; tới V, V j V3

7.6 S iê u â m D o p p le r t im

T est p h ụ c h i vớ i th u ố c g i ã n p h ế q u ả n

Thường tiến h n h lần, tạ i thịi điểm lúc ch ẩn đốn Trước làm test, ngưịi bệnh p h ải dừng thc giãn p h ế q u ản n h ấ t 24 giò với thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài n h ấ t với thuôc giãn p h ế q u ản tác dụng ngắn Bệnh n h ân đo chức n ăn g thơng k hí để có sơ' FEVj trưâc test Sau bệnh n h ân x ịt 400ng salbutam ol, nghỉ 30 p h ú t sau đo lại chức nàng thơng k hí để có FEV, sau test Nếu FEV, sau te s t tă n g < 15%, xem te s t âm tín h loại trừ chẩn đoán h en p h ế q uản Ngồi test cịn cho phép đ n h giá k h ả đáp ứng.vối thuỗc giãn p h ế qu ản bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn m ạn tính

T est p h ụ c h i với th u ố c g lu c o c o r tic o s te r o id

Cho bệnh n h â n dùng glucocorticosteroid dạng xịt thời gian tu ầ n đến tháng sau đo lại FEVi, so sánh vâi FEV[ trưốc test Nếu FEV1 tăn g > 200mL và/ > 12%, đỏ bệnh n h ân xem có đáp ứng với glucocorticosteroid Đây tiêu chí để định điều trị corticoid kéo dài cho bệnh nhân

7.7 M ột s ố th ă m d ò k h c

8 CHÂN Đ O Á N P H Â N B IỆ T

Bảng 4.2 Chẩn đoán phân biệt với CO PD C h ẩ n đ o n D ấ u h iệ u g ợ i ỷ

H en p h ế q u ả n T h n g x u ấ t h iệ n k h i c ò n trẻ C c triệ u c h ứ n g th a y đ ổ i ỉừ n g n g y

C c triệ u c h ứ n g th n g x u ấ t h iệ n v o b a n đ ê m v s n g s m C đ ịa d ị ứ ng , v iê m k h p , v / h o ặ c e c z e m a

T iề n s g ia đ ìn h c ó h en T e s t h ố i p h ụ c p h ế q u ả n d n g tính S u y tim x u n g

huyết

N g h e p h ổ i c ó n ẩ m đ y p h ổi

T r ê n X q u a n g c ó h ìn h ả n h b ó n g tim to v p h ổ i ứ h u y ế t Đ o c h ứ c n ă n q th ô n g k h í k h ô n g th ấ y t ắ c n g h ẽ n V iê m p h ế q u ả n K h c n h iề u đ m

T h n g liê n q u a n v i n h iễ m trù n g đ n g h ô h ấ p N g h e p h ổ i c ó n ẩ m to h ạt

X q u a n g , c h ụ p C L V T p h ổ i c ó h ìn h ả n h th n h p h ế q u ả n d y L ao phổi tấ t c ả c c lớ a tu ổ i

X q u a n g n g ự c c h o th ấ y h ìn h ả n h th â m n h iễ m X é t n g h iệ m v i s in h k h ẳ n g đ ịn h c h ẩ n đ o n , k h u v c b ê n h la o lưu h n h

V iê m la n to ả toàn b ộ p h ế quản

P h ầ n lớ n b ệ n h n h â n n a m g iớ i, k h ô n g h ú t th u ố c H ầ u h ế t c ó v iê m x o a n g m n tính

9 Đ IỄ U T R Ị

Điều tr ị COPD theo phác đồ bậc th a n g tr ìn h bày ỏ b ản g 9.1 L o i b ỏ c c y ế u tô ' n g u y c ơ

- Thuốc lá: yếu tô' nguy cd h àn g đầu gây COPD, bỏ h ú t thuốc lá, thuôc lào

làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc COPD, giảm sô' bù n g p h t v làm chậm tiến triể n bệnh, c ầ n n g ă n ngừ a h ú t thuốc chủ động v th ụ động

- Ỗ nhiễm khơng khí: khói, bụi nghê' nghiệp, b ụ i n h , khói bếp v.v Bệnh n h ân cần trá n h tiếp xúc với nhữ ng n g h ề có m ật độ khói bụi cao c ầ n xếp mơi trưịng n h hợp lý, trá n h đun bếp th an Bếp ga bếp điện nên để cạnh cửa sổ xa bệnh n h â n v.v

- Nhiễm k h u ẩ n hô hấp: nên giữ ấm cẩn th ậ n k hi r a ngoài, xuất nhiễm k h u ẩ n hô hấp, cẩn hỏi ý kiến bác sĩ để có điểu tr ị đầy đủ từ đầu

9.2 Đ iều t r ị g ia i đ o n ổ n đ ịn h 9.2.1 G iáo d ụ c b ệ n h n h ă n

N hằm giúp bệnh n h â n hiểu bệnh m ình, từ hợp tác với bác 8Ĩ việc theo dõi qu ản lý bệnh tô't, trá n h yếu tơ nguy cơ, bên cạnh giáo dục n hằm cung cấp cho bệnh n h â n kỹ n ă n g dùng thuôc

Giáo dục có th ể tiế n h n h r ấ t nhiều cách: th ầ y thuôc nhân viên y tê tư vấn, chương trìn h chăm sóc tạ i n h bên ngồi chương trình phục hồi chức n ăn g phôi

Chủ đề cùa giáo dục bao gồm: - Bỏ thuôc lá, thuốc lào

- N hững thông tin COPD

- Mục tiêu điều trị chung kỹ n ăn g tự q u ả n lý; chiến lược giúp hạn chê tối đa khó th â (như kỹ th u ậ t thỏ tập); k h i th ì cần khám bác sĩ; tự quản lý đưa định tìn h trạ n g nặng

9.2.2 D iề u tr ị th u ố c - Các thuốc g iă n p h ế quản

Các thuốc giãn p h ế q u ản chủ yếu để điểu trị triệ u chứng COPD Trong dùng thuôc cần lưu ý tác dụng phụ thuốc, nên ưu tiê n dùng thuốc theo đường hít, đường xịt đưịng k hí dung cho tác dụng giãn p h ế q u ản cao tác dụng phụ B ảng tr ìn h bày thuốc giãn p h ế qu ản dùng cho bệnh

n h ân ò giai đoạn ổn định đợt cấp

tăng độ giãn phê' qu ản với tác dụng phụ Sự k ế t hỢp kích thích bêta tác dụng ngắn thuốc ức c h ế cholinergic (ipratropium ) ỏ bệnh n h ân COPD giai đoạn ổn định tạo cải th iện FEVj nh iều ổn dịnh so với dù n g m ình Sự k ết hỢp thuốc kích th ích b êta 2, thuốc ức chế cholinergic và/hoặc theophylline có th ể cải th iện chức phổi tìn h trạ n g sức khoẻ

Bàng 4.3 Điếu trị C O PD theo giai đoạn

Giai đoạn I: BPTNMT nhẹ

Giai đoạn II: BPTNMT trung bình

Giai đoạn III: BPTNMT nặng

Giai đoạn IV: BPTNMT nặng - F E V ^ C < % ,

- F E V ^ 80% trị s ố lý thuyết - C ó h o ặ c kh ơn g có tiê u ch ứ n g ho khạc đàm m ạn tính

- F E V , / F V C < % % < F E V ,< % trị s ố lý th u y ế t - C ó h o ặ c k h n g c ó c c triệ u c h ứ n g m n tín h (h o , k h c đ m , k h ó th )

- F E V , / F V C < % 30% < F E V ,< % trị s ổ lý thuyết

- C ó h o ặ c k h ô n g c ó c c t íệ u ch ứ n g m n tính (ho, k h c đởm , k h ó thỏ)

- F E V , / F V C < % F E V , < % t iỊ s ó lý thuyết h o ặ c c ó d ấ u h iệ u lâm sàn g c ủ a s u y h ô h ấ p h o ặ c su y tim phải

T r n h c c y ể u t ố n g u y c a n h h ú t th u ố c b ụ i, h o c h ấ t G iá o d ụ c v ề b ệ n h v c c h th e o d õ i đ iề u trị, tiê m p h ò n g v a c c in e c ú m lầ n / n m

D ù n g c c th u ố c g ỉã n p h ể q u ả n t c d ụ n g n g ắ n k h i c ẩ n th iế t ( s a lb u t a o io l, te r b u t a lin e , ip tro p iu m h o ặ c th e o p h y llin )

D ù n g th n g x u y ê n t h u ố c g iã n p h ế q u ả n t c d ụ n g k é o d i n ế u c ó

P h ụ c h ổ i c h ứ c n ă n g h ô h ấ p

H c o r t ìc o íd n ế u c c triệ u c h ứ n g v c h ứ c n ă n g h ô h ấ p c ả i th iệ n đ n g k ể k h i d ù n g th u ố c n y h o ặ c c ó c c đợt c ấ p tá i p h t > lầ n / n m

- Đ iề u trị o x y d i h n tạ i n h n ể u c ó s u y h ỏ h ấ p m n tín h - X é t đ iề u trị p h ẫ u th u ậ t

- Glucocorticosteroid

Điểu trị lâu dài x ịt glucocorticosteroid không làm th ay đổi giảm liên tục EFV1 bệnh n h â n COPD

Các thuốc corticoid dạng h sử dụng bao gồm: Beclometason: becotide bình x ịt 50 - 250ng,

Budesonide: pulm icort bình xịt: 200ng; pulm icort k h í dung: Õ00jig Một sơ' dạng k ế t hợp cường b e ta tác dụng kéo dài glucocoticosteroids th àn h thuSc dạng hít: forraoterol/ budesonide (symbicort); salmeterol/ fluticasone (seretide)

- Điều trị thuốc khác

V a ccin e: vaccine cúm có th ể làm giảm tìn h trạ n g b ện h n ặ n g tử vong đ bệnh n h â n COPD khoảng 50% Có loại vaccine sỗng chết, người ta khuyên nên dùng virus không h o t động nên tiêm lầ n (vào m ùa thu) hai lần (vào m ùa th u m ùa hè) năm Ngồi r a cịn có th ể sử dụng vaccine phòng p h ế cầu gồm 23 type h u y ế t

Đ iể u t r ị tă n g c n g a l - a n ti t r y p s i n : B ệnh n h â n trẻ tuổi bị khuyết tật di tru y ền th iếu h ụ t a l - an titry p sin nặng gây giãn p h ế n an g có th ể dịnh điêu trị bổ sung a l — a n titry p sin Tuy nhiên giá th n h r ấ t đ ắ t khơng sẵn có nhiều nước

K h n h s in h : Chỉ nên dùng k háng sinh có biểu h iện nhiễm khuẩn Việc dùng k h án g sin h bừa bâi n h a n h dẫn đến k h án g thuôc bện h n h ân COPD bệnh kéo dài bệnh n h â n phải dùng k háng sinh n h iều đợt

T h u ố c lo ã n g đờm : ambroxol, erdostaine, carbocisteine, iodinated glycerol Chỉ dùng đợt cấp có ho khạc đờm nhiều, giai đoạn COPD ổn định, việc điều trị tạ i n h không nên dùng thuốc loãng đờm

T h u ố c g iả m h o : Ho đôi k hi gây khó chịu cho bện h n h â n COPD, nbưng có vai trị bảo vệ Do chống định sử dụng thư ò n g xuyên thuốc giảm ho điểu tr ị COPD

T h u ô c a n th ầ n : chông định dùng m oiphin, g ardenal, diazepam COPD gây ức chế tru n g tâm hơ hấp làm n ặn g th êm tìn h trạn g tăng

CO2 máu T rán h sử dụng codeine thuôc giảm đau dạng raorphin khác

Nếu bệnh n h ân có định b buộc dùng gardenal m orphm m khơng có thc th ay th ế th i nên cân nhắc cẩn th ậ n trưỏc định điều trị,

- Điều trị không d ù n g thuốc

- Điểu trị với oxy dài hạn nhà

Chì định thở oxy kéo dài > giò/ngày cho bệnh n h ân có suy hơ hấp m ạn tính cho thấy kéo dài địi sổhg, Thỏ oxy làm giảm áp lực động mạch phổi, cải thiện khí máu, khả tập luyện trạn g th tin h th ầ n bệnh nhân

Điều trị oxy dài h n tạ i n h định cho trường hợp:

- PaƠ2 < 55m mH g SaOj < 88% Có khơng có tăn g CO2 m áu hoặc: - 55mmHg < PaƠ2 < 60mmHg SaOj < 89% kèm theo bàng chứng tăng áp lực động mạch phổi, đa hồng cầu (hem atocrit > 55%)

Mục tiêu điều trị oxy dài h ạn n h trì PaO ị > 60 mmH g vàJ có SaOị n h ấ t 90% Điều đảm bảo cung cấp đủ oxy cho tổ chức

- Điều trị p h ẫ u th u ậ t

Cắt bỏ kén khí: c ầ n chụp phim cắt lớp vi tín h lồng ngực, đo k h í m áu động mạch đo chức n ăn g hô hấp trước Chỉ cắt bỏ kén k h í nhữ ng trường hợp thực cần thiết

Phẫu th u ật làm giảm thể tích phổi: Thơng thường tiến h n h cắt bỏ thuỳ đáy phổi, mục tiêu làm phục hồi lại chức cd hoành, làm cải thiện rõ rệt FEV| sau phẫu th u ật, nhiên mức độ giảm FEVj bệnh n h ân cắt thuỳ phổi diễn n h an h so vâi người không tiến h àn h p hẫu thuật

G h ép p h ổ i: bệnh n h ân COPD r ấ t nặng, th ấ y ghép phổi có cải thiện chất lượng sống, FEVi đung tích cặn chức Tiêu chuẩn để chọn bệnh n h ả n ghép phổi gồm FEV, < 35% sô' lý thuyết, PaO ị < 50mm Hg, có tăng áp lực động m ạch phôi th ứ phát

9.3 Đ iều t r ị tr o n g đ ợ t c ấ p

9.3.1 X c d in h n g u y ê n n h ả n g ả y d t c ấ p

- Nguyên n h â n trực tiếp thường gặp n h ấ t gây đợt cấp nhiễm k h u ẩ n khí phê' quàn phổi cấp viru s (50%) vi k h u ẩ n (các vi k h u ẩ n thường gặp Streptococcus pneum oniae, Hem ophilus influenzae M oraxella c atarrh alis) ô nhiễm không khí

- Nguyên n h â n khác:

+ Nội khoa: tác m ạch phổi; tr n khí m àng phổi; m ệt hơ hấp; bỏ thuốc điều trị, dùng thuốc không cách phác đồ; dùng thuôc an th ần , gây mê, thuôc chẹn bêta; suy tim trái, loạn nhịp tim; rỗi loạn chuyển hoá; nhiễm trùng phủ tạ n g khác

Bàng 4.4 Phân loại mức độ nặng đợt cấp CO P D

9.3.2 Đ n h g iá m ức độ n ặ n g củ a dợt cấp

C c c h ỉ s ố N h ẹ T r u n g b in h N ặ n g R ấ t n ặ n g

K h ó th ỏ K h i đ i n h a n h , le o c ẩ u th a n g

K h i c h ậ m ỏ tro n g p h ò n g

K h i n g h ỉ K h ó th ỏ d ữ d ộ i, chí tt iỏ n g p L i nói B in h th n g T n g c â u T n g từ K h n g n ó i đ u ụ c

Tri g iá c B ìn h th ị n g C ó th ể k íc h th ích T h n g k ích

th ích N g ủ g , n lộn, hôn m ê N h ịp th (l/phút) B ìn h th n g - 5 - > H o ặ c th ỏ ch ậm C o k éo c o h ô h ấp K h ô n g c ó T h u ỡ n g c ó C o k é o rõ H ô h ấ p n g h ịc h ttiưồng T h a y đổ i m u s ắ c ,

tă n g s ố lư a n g đờm ; s ố t; U m v / h tđ c p h ù

C ó tro n g đ iể m n y

C ó tro n g đ iể m n y

C ó tro n g đ iể m n y

C ó th ể c ó c ả đ iể m n h n g ttiư àn g bệnh nhân k h ô n g h o k h c đ ọc M c h (l/phút) - 0 0 - > 20 C h ậ m , tói loạn

S p O ;(% ) > 8 - - 8 <

P a O j im m H g ) > - - < P a C (m m H g < 5 - 5 - > P H m áu , - ,42 , - , , - , < ,2

C h ú ỷ: c h ỉ c ẩ n c ó tiê u c h u ẩ n c ủ a m ứ c đ ộ n ặ n g trỏ lê n ỏ m ộ t m ứ c đ ộ đ ủ x é p b ệ n h nhân v o m ứ c đ ộ n ã n g

9.3.3 Đ iề u t r ị d t cấ p

Bàng 4.5 Hàm lưạng đường dùng cá c th uốc giãn p h ế quàn

T ê n t h u ố c g iã n p h ế q u ả n P h u n - h ín g / lầ n )

K h í d u n g ( m g )

U ố n g ( m g )

T r u y ể n T M

C n g ^ Ị - a d r e n e r g ic t c d ụ n g n g ầ n

- F e n o te r o l ( B e r o t e c ) 0 - 0 - -

S a lb u t a m o l (V e n t o lin ) 0 - 0 5 m g - T e r b u t a lin e ( B r ic a n y l) - 0 - 5m g - T h i c h ậ m : B r ic a n y í L P , V o lm a x - -

-C n g f ij - a d r e n e r g ic t c d ụ n g d i

S a lm e te r o l ( S e r e v e n t) - - -

-B a m b e c ( b a m b u te r o l) - 10

-K h n g c h o lin e r g ic ± c u n g p

Ip tro p iu m (A tro v e n t) 0 , - , - -Ip tro p iu m + F e n o t e r o l ( B e r o d u a l) / 0 , - , -

-Ip tro p iu m + S a lb u t a m o l ( C o m b iv e n t) / 0 , / , _ _

K h ả n g c h o lin e r g ic t c d ụ n g dài: 18 T io tr o p iu m ( S p ir iv a )

N h ó m m e th y lx a n th ìn e

T h e o p h y llin v iê n t c d ụ n g n g ắ n - - 0

-T h e o p h y llin v iê n th ả i c h ậ m - - 0 - 0

• Thở oxy - lít/p h ú t cho SpOu > 90%, n ế u bệnh n h â n có đau th ắ t ngực nhồi m áu tim kẽm theo th ì cần trì SpO j > 95% Thử lại khí máu sau 30 phút

• T ăng số lần x ịt thuốc giãn p h ế quản lên - lần vói thuốc giãn phế quản cưịng P j-adrenergic phôi hợp với k h án g chollinergic k hí dung (berodual, combivent)

• Dùng salbutam ol, Bricanyl tru y ền tĩn h m ạch vối liều 0,1 - 0,8|jg/kg/phút (1 - 2mg/giờ) không đáp ứng vâi thuốc giãn p h ế q u ản đưịng uốhg khí dung, điều chỉnh liều thc theo đáp ứng bệnh nhân

Nếu bệnh n h â n chưa dùng theophylline khơng có rối loạn nhịp tim dùng diaphyllin 0,24g X ông + lOOmL glucose 5% tru y ền tĩn h mạch 30 phút, sau chuyển sang liều trì 0,4 — 0,9mg/kg/ giị Trong q trinh sử dụng cần lưu ý dấu hiệu ngộ độc thuôc; buồn nôn, nôn, rối loạn nhịp tim, co giật, rơì loạn tri giác

• Depersolon solumedrol liều 2mg/ kg/ ngày tiêm tĩnh mạch chia làm lần • Kháng sinh: dùng có biểu nhiễm trù n g rõ Thông thường phôĩ hợp thuỗc k háng sinh nhóm cephalosporin th ế hệ vói k h án g sinh nhóm aminoglycoside k háng sinh nhóm quinolone

• Kiểm sốt thăng kiềm toan, nưốc điện giải, đảm bảo chế độ dinh dưỡng • Tiêm h ep arin dưâi da để phòng biến chứng huyết khơi tĩn h mạch

Thơng khí n h ân tạo không xâm nhập (TKNTKXN) (CPAP, BiPAP) có tiêu chuẩn sau: (a) Khó thỏ vừa tói nặng có co kéo cđ hơ hấp phụ hô hấp nghịch thường, (b) Toan hô hấp nặng (pH: 7,25 - 7,30) PaCOj 55 - 65 mmHg, (c) Tần sô' thờ > 25 lần/ phút Nếu sau 60 phút, thông sô' PaCOị PaOị triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu cần chuyển sang thơng khí nh ân tạo xâm nhập

• Chì định th ơng khí n h â n tạo xâm nhập: Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác

Rô'i loạn h uyết động (tụ t huyết áp, loạn nhịp tim , nhồi m áu tim) Nguy h p h ải dịch dày, địm nhiều, dính

HEN PHẾ QUẢN

1 ĐẠI CƯ Ơ N G 1.1 Đ ịn h n g h ĩ a

Hen p h ế quản bệnh có đặc điểm viêm niêm mạe p h ế q u ản mạn tính làm tăn g p h ản ứ ng p h ế q u ản thường xuyên với n h iều tác n h â n kích thích, dẫn đến co th ắ t trơn p h ế quản, mức độ co th ắ t p h ế q u ản th a y đổi tự hồi phục hồi phục sau dùng thuôc giãn p h ố quản

1.2 D ịc h t ễ h ọ c

Hen p h ế quản (HPQ) bệnh r ấ t thường gặp Tại ú c , nghiên cứu năm 1991 - 1993 6394 trẻ em tuổi từ - 11 n h ận th 30,2% sô' trẻ em có triệu chứng hen phê' quản Tại Đức, nghiên cứu năm 1995 - 1996 1887 trẻ em tuổi từ - 11 n h ận th 7,9% sơ' trẻ em có triệ u chứng hen p h ế quản

Tỷ lệ hen p h ế q u ản tiếp tục gia tăng Tại Mỹ, năm 1964 tỷ lệ hen p h ế quản 183/100.000 dân, tu y nh iên đến năm 1983 sô' đ ã tă n g lên 284/100.000 dân Sự gia tăn g tỷ ỉệ hen p h ế quản xảy quô"c gia khác Ao; 3,4%; P h an L an 7,9%; P háp: 3,5%

Tại Việt N am hen p h ế quản chiếm tỷ lệ khoảng - 6% dân số nói chung, khoảng - 10% trẻ em

1.3 N g u y ê n n h â n v c c y ế u tô’ m x u ấ t h i ệ n c n h e n

- Các dị nguyên đường hô hấp: phấh hoa, bụi nhà, bọ nhà (acarien; desmatophagoide pteronyssim us), lơng vũ, lơng, móng súc vật (lông mèo v.v ), nấm mốc môi trường (gây nhiễm Aspergillose dị ứng)

- Các dị ngun đưịng tiêu hố: thức ăn (trứng, tơm, cua, hoa quả, phụ gia, phẩm m àu, dầu lạc)

- Các dị nguyên nghề nghiệp; bọ bột mì, isocyanate v.v

- Thuốc: k háng sin h (penicilline v.v ), giảm đau chông viêm (aspirine) - Các yếu tô' khỏi p h t không đặc hiệu: thuôc lá, nhiễm mơi trưịng (SO2), xúc cảm m ạnh

- Nhiễm khuẩn, virus đường hô hấp CH Ẩ N Đ O Á N

2.1 C h ẩ n đ o n x c đ ị n h

+ Tiền triệu: h ắ t hơi, sổ mũi, ngứa m ắt, ho khan, buồn ngủ v.v

+ Cơn khó thỏ: lúc b ắ t đầu khó thở chậm, th ì thở ra, có tiến g cị cử người ngồi nghe th , khó thỏ tăn g dần, sau có th ể khó thỏ nhiều, vă mồ hơi, khó nói Cơn khó thờ kéo dài - phút, có h ằn g giị, h ằn g ngày Cơn khó thỏ giảm dần k ết th ú c với trậ n ho khạc địm Đàm thường trong, qnh đính

- Tiếng th â rít (khị khè) Tiếng r âm sác cao k hi thở r a — đặc biệt ỏ trẻ em {khám ngực bình thường khơng loại trừ chẩn đốn HPQ)

- Tiền sử có triệ u chứng sau: + Ho, tăn g đêm

+ Tiêng r tá i phát + Khó thỏ tá i phát + Nặng ngực nhiều lần

Chú ý: chàm , viêm m ũi dị ứng nóng dân, tiề n sử gia đìn h HPQ, th ể tạng dị ứng thư ờng phối hỢp với HPQ n h n g không p h ả i yếu tô' điểm HPQ

- Các triệ u chứng x u ấ t nặn g lên đêm, làm ngưòi bệnh phải thức giấc

- Các triệ u chứng x u ấ t nặng lên có: + Gắng sức

+ Nhiễm virus

+ Tiếp xúc với lông th ú (mèo, chó v.v )

+ M ạt bụi n h (chăn bông, gối, vật nhồi bông, thảm ) + Khói (thuốc lá, thuốc lào, củi)

+ Phấn hoa + Thay đổi n h iệt độ

+ Thay đổi cảm xúc m ạnh (cưòi h ét to) + Các hố ch ất bơ'c

+ Thuốc (aspirine, thuốc chẹn beta) C ác t h ă m d ò g iú p c h ẩ n đ o n

- Đo chức n ăn g thơng khí phê' dung kế: hội chứng tắc nghẽn phục hồi vói thc giãn p h ế quản (FEV, < 80%, FEVjA^C < 70%)

+ LLĐ tăng 15%, sau 15 - 20 ph ú t cho h thuốc cường P2 tác dụng ngán, hoặc:

+ LLĐ th ay đổi hđn 20% lần đo buổi sáng chiều cách n h a u 12 giò ỏ ngưòi bệnh dùng thuốc giãn p h ế qu ản (hoặc 10% k h i không d ù n g thuốc giãn p h ế quản), hoặc:

+ LLĐ giảm 15% sa u p h ú t gắng sức

- Prick te s t da: tìm dị nguyên Đ ịnh lượng IgE to àn p h ần , IgE đặc hiệu (RAST; Radio Allergo Sorbent Test)

- Điện tim: giúp chẩn đoán biến chứng tâm p h ế m ạn chẩn đoán phân biệt HPQ

- Phim chụp Xquang phổi: có giá trị chẩn đốn p h â n b iệt HPQ đánh giá tìn h trạ n g giãn p h ế nang, tầm p h ế m ạn tr n k h í m àng phổi

- N hữ ng trường hợp chẩn đoán khó bao gồm

+ Trẻ có triệ u chứng đẫu tiê n ho khò khè k h i nhiễm trù n g hơ hấp, thưịng đưỢc chẩn đoán nhầm viêm phê qu ản viêm phổi (nhiễm trùng hơ hấp cấp) th ế điểu tr ị khơng có kết vói thuốc k h n g sin h giảm ho Điều trị hen có th ể có lợi cho trẻ giúp cho chẩn đoán

+ N hiều trẻ sơ sin h trẻ nhỏ có tiếng thỏ r í t kèm vói nhiễm vừus đưịng hơ hấp khơng tiế n triể n th n h h en kéo dài tro n g thời niên thiếu Nhưng việc điều tr ị hen cho trẻ bị khò khè có lợi cho bệnh nhi Ngưịi ta khơng th ể k h ẳn g định cách chắn trẻ h e n tồn tạ i dai dẳng, địa dị ứng, tiển sử gia đình dị ứng HPQ, h khói thuốc lá, tiếp xúc dị nguyên thời kỳ th a i nghén n h ũ n h i thường phôi hợp vối HPQ tồn tạ i dai dẳng

+ Ngưòi nghiện thuốc người lớn tuổi thường viêm phê q u ản m ạn tính với triệu chứng giơng HPQ Tuy nh iên họ có th ể bị hen có lợi điều trị hen c ả i th iện LLĐ sau điều trị tiêu c huẩn chẩn đoán hen,

+ N hững công n h â n tiếp xúc với hoá ch ất dị nguyên nơi làm việc có th ể p h t triể n th n h h en thường bị ch ẩn đoán n h ầ m viêm phế quản m ạn có khơng có co th ắ t, c ầ n p h t h iện sâm trư ờng hợp (đo LLĐ nơi làm việc ỡ nhà) tu y ệt đối trá n h tiếp xúc với ch ất điều trị sớm r ấ t quan trọng với họ

2.2 C h ẩ n đ o n p h â n b i ệ t h e n p h ế q u ả n

- Hen tim: bệnh n h â n có tiền sử tăn g h uyết áp b ệnh van tim từ tnlỏc, xuất khó thỏ, khám phổi thấy nhiều n rít, n ngáy khắp hai bên Làm điện tim, chụp Xquang phổi siêu âm tim cho phép chẩn đoán p h ân biệt

- Trào ngược dày thực quản

khí p h ế quản chẽn ép, xđ, ung thư, dị dạng quai động m ạch chủ; dị v ật khí phê qn, rị thực - k h í quản

- Bệnh xơ hố kén: bệnh n h â n có suy tu ỵ ngoại tiết, ỉa chảy kéo dài, kèm theo triệ u chứng b ện h phổi m ạn tín h với ho, khó thở v.y C hẩn đốn chắn việc làm te s t clo mồ hôi (đọc th êm bệnh xơ hoá kén)

- Bệnh phổi tắc nghẽn m ạn tính: tiền sử ho khạc đờm kéo dài, rối loạn thơng khí tắc nghẽn cơ' định

- Hội chứng tăn g thơng khí: chóng m ặt, m iệng khô, thở dài, histeria 2.3 C h ẩ n đ o n t h ể b ệ n h h e n p h ế q u ả n

- Hen ngoại sinh: thường ỏ trẻ em người trẻ, có tiề n sử gia đình thân vê' bệnh dị ứng, hen hay xảy có liên q u an tâi tiếp xúc với dị nguyên T est da dương tín h , IgE có th ể cao m áu, IgE đặc hiệu dương tính

- Hen nội sinh: thưịng ỏ ngưịi lón, khơng có tiền sử gia đinh th ân bệnh dị ứng, hen hay xảy r a có liên quan tối nhiễm k h u ẩ n đường hô hấp

- Hen hỗn hỢp: yếu tơ" dị ứng đóng vai trò q u an trọng hg hen xảy nhiễm vi k h u ẩ n virus đưịng hơ hấp

- HPQ polyp mũi: bệnh n h â n bị HPQ polyp m ũi th ì cần nghĩ tói hội chứng VIDAL: HPQ, polyp mũi, không dung nạp aspirine Không cho bệnh nhân dùng asp irin e có th ể gây nên hen nặng N hưng có trường hợp HPQ có polyp m ũi nh n g khơng p hải hội chứng VIDAL

2.4 C h ẩ n đ o n m ứ c đ ộ n ặ n g c ủ a h e n p h ế q u ả n

B n g P h â n l o i m ứ c đ ộ n ặ n g c ủ a b ệ n h h e n p h ế q u n

B ậ c H P Q T r iệ u c h ứ n g T r iệ u c h ứ n g v ề đ é m

L u lư ọ n g đ ỉn h h o ặ c F E V B ậ c 4:

N ặng k é o dài

- D a i d ẳ n g th n g x u y ê n - H n c h ế h o t đ ộ n g th ể lự c

T h ị n g c ó < % g iá trị lý th u y ế t D a o đ ộ n g > % B ậ c 3:

T ru n g bin h k é o dài

- H ằ n g n g y , D ù n g th u ố c c n g (52 - C n h e n h n c h ế h o t đ ộ n g b in h th n g

> lầ n / tu ầ n > % < % g iá tri lý th u y ế t

D a o đ ộ n g > %

B ậ c 2: N liẹ k é o dài

- > lần / tu ầ n , n h n g < lần / n g y - C n c ó th ể ả n h h n g đ ế n h o t đ ô n g

> lầ n / th n g > % g iá Irị lý th u y ế t D a o đ ộ n g - %

B ậ c : Th i th o ả n g từnq lú c

- < lầ n / tu ầ n

- G iữ a c c c o n k h n g c ó triệ u c h ứ n g

< lầ n / th n g > % g iá trị lý th u y ế t D a o đ ộ n g < 0%

Bàng 4.7 phân loại mức độ nặng hen

C c c h ỉ sô ' N h ẹ Trung binh Nặng Sắp ngừng th ỉ K h ó th ỏ K h i đ i lạ i

B ệ n h n h â n c ó th ể n ằ m n g a đ ọ c

K h i n ó i T iế n g k h ó c c ủ a ẻ s sin h ứ iư n g n g ắ n hon, k h ó ăn N g i b ệ n h th íc h n g i

K h i n g h ỉ T r ẻ b ỏ ă n C ú i v é tr â c

D iễ n đ t m iệ n g Đ ố i th o i T n g c â u T n g từ

T ri g iá c C ó th ể k íc h th íc h T h n g k íc h th íc h T h n g k íc h th íc h N g ủ g , lẫ n lộn T n s ố thờ (lần/phút) T ă n g T ă n g T h u e n g > lấ n / p h ú t

C o k é o c h ô h ấ p v h õ m ứ c

T h n g k h ô n g T h n g c ó T h n g c ó V ặ n đ ộ n g ngực b ụ n g n g h ịc h th n g T iế n g rít T m n g binh, thuỡng

ở c u ố i th l th ỏ

N h iề u N h iề u Im lặ n g

M c h (lầ n /p h ú t) < 100 0 - > 120 N h ịp tim ch ậm L L Đ s a u d ù n g th u ố c

g iã n p h ế q u n (% s o với giá trị lý th u y ết h o ặ c % s o với giá tri tót nhất)

> % - 0% < % g iá trị lý th u y ế t (1001/ p h ú t n g d i lớ n ) h o ặ c đ p ứ ng th u ố c giãn p h e q u ả n < P a O j V / h o ặ c

P a C O j im m H g )

B ìn h th n g <

> <

< c ó th ể tfm > s u y h ô h ấ p S p O , (%) > 9 - <

S u y h ô h ấ p d ễ x y r a ỏ t r è n h ỏ h o n s o v i n g i lớ n v t r ẻ lò n

C h ỉ c ầ n c ó m ộ t v i d ấ u h iệ u ( k h ô n g c ầ n th iế t c ó tấ t c ả ) đ ể x ế p lo i n ặ n g c ủ a c n h e n

3 Đ IỂ U T R Ị H E N P H Ê ' QU ẢN 3.1 Đ iề u t r ị c ắ t c n h e n

3.1.1 L u ý; Không đánh giá th ấp hdn mức độ n ặn g thực hen, hen n ặn g có th ể đe doạ tin h m ạng người bệnh

3.1.2 N g i b ê n h có n g u y tử v o n g cao

- Dùng thường xuyên ngừng corticoid to àn th ân

- N hập viện k hám cấp cứu hen n ăm trưâc, tiền sù đặt nội khí quản hen

- Tiền sử có vấn đề vê' tâm lý xã hội, bỏ điều tr ị không chấp n h ận việc m ình bị hen nặng

- Tiền sử không tu â n th ủ điểu trị

3.1.3 N gư i b ệ n h c ẩ n p h ả i d ế n n g a y k h m b c s ĩ

một, kích thích, đờ đẫn, lẫn lộn, nhịp chậm, tầ n sô' thở > 30 lần/ phút, n rít giảm mất, m ạch > 120 lần/ phút LLĐ < 60% giá trị lý thuyết, sau điều trị ban đầu

- Đáp ứng với điều trị thuốc giãn phế quản khơng nhanh chóng tri < - Không cải th iệ n tro n g - sau điều trị corticoid to àn thân - Diễn biến n ặn g lên

3.1.4 Đ iều tr ị c ắ t h e n p h ế q u ả n

* N ằ m đầu cao, thở oxy qua ống thông m ũi m ask, liều — lít/phút, trì SpOj > 90% Vói bệnh n h ân có bệnh lý m ạch vàn h kèm theo cẩn trì SpOa > 95%

* Thuốc giãn p h ế quản

- Thuốc cường beta adrenergic: salbutam ol, terb u talin e v.v Các dạng sử dụng lâm sàng: k hi dung, xịt; viên uống; ống tiêm , tru y ền tĩn h mạch

+ Khí dung salbutamol terbutalm e, thường dùng ventolin (salbutamol), bricanyl (terbutalin) n an g 5mg, có th ể nhắc lại sau 15 - 30 phút Trường hợp nặng khí dung liên tục liều - lOmg/ giò

+ Salbutam ol terb u talin e viên uống

+ Truyền tĩn h mạch: áp dụng dùng thuốc đường k hí dung khơng hiệu dùng k ết hợp vói thuốc dạng khí dung Truyền tĩn h m ạch liều - 3mg/ giò, điều chỉnh liều theo đáp ứng cùa bệnh n hân Nếu x u ấ t tác dụng phụ phải giảm liều th ay thuốc khác

- Thuốc giãn p h ế quản nhóm xanthin: + Liều dùng: khơng q lOmg/kg/24

+ TheophyllÌM viên ,lg , ngày uống viên chia lần diaphyllin ông 0,24g, truyền tĩn h m ạch ngày 02 ống

+ Dạng x an th in tác dụng chậm: T heostat viên ,lg 0,2g 0,3g - Kháng cholinergic: ipratropium oxitropium

+ Dạng đdn th u ần (atrovent) kết hợp thuôc cường P2 (berodual, combivent)

+ Hiện có thc dưối dạng khí dung xịt, K hí dung nhiều lần ngày bệnh n h ân có khó thở

- Adrenaline: tru y ển tĩn h mạch liều 0,05ng/kg/phút, tă n g dần liều 15 phút bệnh n h â n khơng có đáp ứng, lần tăn g 0,05ng/kg/phút T ăng tởi liều tối đa 0,4|ig/kg/phút Nếu x u ất tác dụng phụ: nhịp tim n h a n h > 150ck/phút, h uyết áp tăng, đau ngực, phải giảm liều thuôc phôi hợp thêm thuốc khác ngừng thuôc chuyển sang thuôc khác biện pháp điều trị khác Trong trư ịng hdp nguy kịch, khơng có phương tiệ n cấp cứu có th ể tiêm 1/3 - ơng ad ren alin dưói da tiêm bắp,

+ Corticosteroid: nên dù n g sớm tro n g điều tr ị h e n phê quản

- D ạng thuốc x ịt k h í dung: béclom etason, budesonide, flunisolide, fluticasone, triam cinolone

- Dạng thuoc viên: methylprednisolon, prednisolon, prednison, liều Im g/ kg/ngày - D ạng tĩn h m ạch: depersolon m ethylprednisolon tiê m tĩn h mạch, liều - 2mg/kg/ngày

- Cách sử dụng corticosteroid:

+ H en n ặn g nguy kịch: b ắ t đầu sử dụng đưòng tĩn h m ạch sau chuyển sang dùng đường uống, giảm liều, chuyển dùng d ạn g k h í dung, xịt

+ Nếu hen mức độ tru n g bình có th ể cần dù n g thuốc dạn g uỗhg giảm dần liều, chuyển dùng đường k h í dung, xịt, có th ể cần d ù n g thuốc dưói dạng khí dung x ịt đủ

+ K háng sình: dùng k hi có biểu h iện nhiễm trù n g (sốt, khạc đờm tăn g th ay đổi m àu sắc đòm, bạch cầu m áu tăng)

C ác n h ó m k h n g s i n h th n g h a y s d ụ n g

- Nhóm beta lactam : ampiciUin, amoxicillin (kết hợp thêm acid davulanic

hoặc sulbactam), cephalosporin th ế hệ I, th ế hệ II th ố hệ III, imipenem, carbapenem

- Nhóm aminoglycoside: gentaraycin, tobram ycin, am ikacin

- Quinolone: ciprofloxacin, ofloxacin, pefloxacin, levofloxacin, gatưioxacin - Thường sử dụng k h n g sinh nhóm beta lactam m ột kháng sinh nhóm quinolone k ế t hợp k h án g sinh nhóm b eta lactam với m ột kháng sinh nhóm khác

* Các thuốc khơng sử d ụ n g điều trị hen p h ế quản

- M orphin dẫn xuất

- Thuỗc ngủ, thuỗc a n th ầ n nên trá n h tu y ệt đối k h i đan g có hen hen chưa kiểm soát ổn định

- Thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc giảm ho * Chỉ đ ịn h thở m áy hen p h ế quản

- Cdn hen không giảm đưỢc điều tr ị n h

- Cơn hen có giảm ng lại n ặn g lên vòng 12 - 24 giò - Bệnh n h â n có biểu h iện m ệt

- Có rối loạn ý thức

- Có biến loạn khí máu: PaCOj > õOmmHg PaƠ2 < 50mmHg, pH < 7,3

* Các điều trị khác

- Thuốc long đờm; nên dùng ngồi khó thở tro n g nhữ ng trường hợp hen p h ế quản có nhiễm khuẩn

^ - Bù đủ nưốc điện giải bệnh n h ân có biểu địm khơ, qnh, dính cần phải khí dung natriclorua 0,9% uốhg thêm nưóc giúp làm lỏng đàm

Có h loại thũc giúp cho kiểm sốt hen:

- Thuốc d ự p h ò n g lău d ài (đặc biệt thuốc chống viêm steroid): ngăn ngừa x u ấ t n ặn g lên hen

- D ùng thuốc g iã n phê q u ả n tác d ụ n g ngắn: điều tr ị n h a n h hen làm nhẹ triệ u chứng

+ Các thuốc dạng ph u n h thc ưa chuộng h iệu điều trị cao: thuốc đưa trực tiếp vào đưịng hơ hấp vói hiệu điều tr ị m ạn h tác dụng phụ to àn th ân

+ ĐỐI với ngưòi bệnh dùng buồng đệm, buồng phải p h ù hợp với loại thuốc xịt Kích thưốc buồng phải tăn g lên đứa trẻ lân lên th ể tích phổi gia tăng

+ Đối vài người bệnh > tuổi có khó k h ă n sử dụng b ìn h xịt áp lực định liều, dùng hệ thống bình xịt áp lực định liều khởi động h vào, bình hít bột khơ khí dung H bột khơ địi hỏi phải cố gắng h vào, r ấ t khó thực hen cấp đối vái trẻ < tuổi

+ Đối vỏi bệnh n h â n có cdn hen nặng cần phải dù n g bình x ịt áp lực định liều với buồng đệm k hí dung

+ Hướng dẫn cho bệnh nhân (và bố mẹ) cách dùng thc phun hít Có nhiều loại dụng cụ đòi hỏi kỹ th u ậ t khác nhau, c ầ n hướng dẫn rõ ràng dùng từ dễ hiểu

+ Yêu cầu bệnh n h â n thực kỹ th u ậ t sử dụng k hi th ăm khám 3.2 L ự a c h ọ n b i ệ n p h p d iề u t r ị

Ngưòi ta dùng phác đồ bậc th a n g để ph ân loại h en tu ỳ theo mức độ nặng đưa hưâng dẫn điều trị Số loại sô' lượng thuốc dùng tă n g lên (tăng liều điều trị: bậc cao hơn) cần th iế t tuỳ theo mức độ nặng, giảm liều điều trị (bậc thấp hdn) hen kiểm sốt tốt

- Có hai cách tiếp cận để đ ạt kiểm soát bện h hen Cách thứ lựa chọn nh iều hcln:

+ T hiết lập n h a n h chóng kiểm soát dùng liều cao so vỏi độ nặng hen (ví dụ th êm đợt ngắn prednisolon liều cao corticoid dạng hít), sau trở bậc th ấp

+ Hoặc b đầu điều trị ỏ bậc phù hợp n h ấ t với tìn h trạ n g n ặn g bệnh hen sang bậc cao cần thiết

+ Nâng bậc kiểm sốt khơng đạt khơng ổn định Thơng thưịng đạt cải thiện sau th án g điều trị Nhưng trước tiên phải xem lại kỹ thuật hít bệnh nhân, kiên trì tu ân th ủ điều trị trá n h yếu tố khởi phát

+ Giảm bậc: kiểm soát ổn định th án g , giảm bậc điều trị Mục đích giảm liểu điểu trị đến liều cần th iế t trì kiểm sốt

3.3 T h u ố c đ i ề u t r ị h e n p h ế q u ả n

Bàng 4.9 Thuốc điều trị hen phế quản

T h u ố c D n g h (M 9)

D n g k h i d u n g ( m g / n iL )

U ố n g

D n g t iê m (m g )

T h i g ia n t c d u n g

(h )

C n g b e ta tá c d ụ n g n g ầ n

F e n o te ro l 0 - 0 (M D I) ,0 % ( S ir ô ) - S a lb u ta m o l

(a lbu te rol)

100 - 0 (M D IẲ D P I ) 5 m g (v iê n ) , - -

T e rb u ta lin e 50 - 0 - 0 (DPI) - , - (v iê n ) ,5 -

C u n g b e ta tá c d ụ n g k é o d i

F o rm o te ro l , - ( M D I & D P I ) 12+

S a tm e te ro l - ( M D I & D P I ) 12+

K h n g c h o lin e r g ic Tắc dụng ngăn

Ipratropium bro m id e

2 - (M D I) , - , -

O xitro p iu m bro m id e

1 0 (M D I) 1.5 -

Tàc ơụng dài

T io trop iu m ( D P I ) 1 1 24+

K ế t h ợ p c n g b e ta t c d ụ n g n g ầ n v k h n g c h o lin e r g ic th n h t h u ố c d n g h ít

P e n ote rol/ Ipratropium

5 / (M D I) ,5 / ,2 (m L ) -

S a lb u ta m o l/ Ipratropium

1 0 / (M D I) 2,5/0,5 (2,5 m L) -

N hóm M e th y lx a n th in e

A m in o p h y llin e 00 - 300m g (viên) 40 m g T h a y đ ổ i, 4h v i d n g viên tíìảí châm

T h e o p h y llin e 1ŨO -3ŨO m g(viên)

G lu c o c o r tic o s t e r o id d n g h ít

B e c lo m e th a s o n e 0 - - 0 (M D I & D P I)

B u d e s o n id e 100 - 00 - 00 (DPI) - , F lu tic a s o n e - 0 (M D I& D P I)

K ế t h ợ p c n g b e ta tá c d ụ n g k é o d i v g lu c o c o t ic o s ie r o id th n h t h u ố c d n g h ít

F orm oterol+ B u d e s o n id e (S y m b ico rt)

4 ,5 / , (D P I) (9 /3 ) (D P I)

Salm e te ro l+ F lu tic a s o n e (S e re tid e )

50/100, 250, 00 (DPI) 25/50,125, 250 (MDI)

G lu c o c o r tic o s t e r o id đ n q to n th â n

P re d n is o n e M e th y lp re d n is o lo n

5 -2 m g ( v iê n ) , , 16mg (viên)

3.4 P h c đ b ậ c t h a n g đ i ề u t r ị h e n l â u d i M ụ c tiê u đ iề u t r ị k iể m s o t đ ợ c h e n

- Giảm th iể u (tốt n h ấ t khơng có) triệ u chứng m ạn tú ih , kê triệ u chứng đêm

- Giảm tốì th iể u số cđn hen

- Không (hoặc khi) p h ải cấp cứu - Giảm tôl th iể u n h u cầu dùng thuôc cường P2 - Không giối h n h o t động th ể lực kể gắng sức - Thay đoi LLĐ < 20%

- LLĐ gần n h bình thưịng

- R ất (hoặc khơng) có tác dụng p h ụ thuốc Đ iề u t r ị a c h u ộ n g p h ầ n dưỢc in đ ậ m

G iáo d ụ c n g i b ệ n h d iề u c ô t y ế u c h o m ô i b ậ c đ iề u t r ị

Bảng 4.10 Điểu trị hen phế quản theo mức độ nặng bệnh Đ iễ u t r i d p h ò n g lâ u d i Đ iế u t r í c ắ t c a n h e n B ậ c

N ặ n g k é o d i

Đ iề u trị h ẳ n g n g y : - C o r t i c o i d h ít: 0 - 0 n g

- T h u ố c g iã n p h ế q u n t c d u n g k é o d i: h o ă c t h u ố c c n g P2 d n g h t c d ụ n g k é o d i, v ả / h o ặ c the ophylline p hó ng Ihictì chậm v à/ h o ặ c viên h o ặ c siro

thuốc cường P2 tác dụng kéo dài

- V iê n h o ă c s ir o c o r t íc o id d ù n q lâ u d i

T h u ố c g iã n p h ế q u ả n tá c d ụ n g nhanh: th ụ ố c c ò n g P2 d n g h it c ầ n để đ iề u tri triệ u c h ứ n g

B ậ c T r u n g b in h k é o d i

Đ iế u trị h ằ n g n g y ;

- C o r t i c o i d ẽ s h ít: 0 ^ g đ ế n 0 n g v n ế u c ầ n :

- T h u ố c g iã n p h ế q u ả n t c d ụ n g d i: h o ặ c t h u ố c c n g P2 d n g h it tá c d ụ rig k é o d i, v / h o ặ c th e o p h y llin e p h ó n g th íc h c h ậ m v / h o ă c v ie n h o ặ c s ir o t h u ố c c n g P2 t c d ụ n g k é o d i (th u ỗ c c n g P2 t c d ụ n g k é o d i k h i p h ố i h ợ p v i c o r t ic o id liề u th ấ p đ e m lại s ự k iể m s o t triẽ u c h ú tig h iệ u q u ả h n s ô v i c h ỉ tâ n g liề u c o r t ic o íd đ n th u ầ n ) - V iê n h o ă c s ir o c o r t ic o id đ ù n g lâ u d i

T h u ố c g iã n p h ế q u ả n t c đ ụ n g nhanh: th u ố c c ò n g p , d n g h k h i c ấ n để đ iể u trị triệ u c h n g , k h o n g n ê n dùng - lằ n o n g m ọ t n g y

B ă c N liẹ k é o d i

Đ iề u trị h ằ n g n g y : C o r t i c o i d h it 0 - s o o ^ g

C ó th ể d ù n g k è m th e o p h y lin p h ó n g th íc h c h ậ m

T h u ố c g iã n p h ế q u ả n tá c d ụ n g nhanh: th u ố c c ò n g P j d n g h k h i c ầ n để đ iề u tri t r iê ũ c h ứ n g , k h ô n g n ên dùng q u - lẳn ngày

B ậ c T tii th o ả n g từ n g lú c

K h ô n g c ẩ n đ iể u trị T h u ố c g iã n p h ế q u ả n tá c d ụ n g nhanh: - T h u ố c cư n g P2 d n g h# w ii r a n để diều ừi iệu c h ứ n g n h ưn g < lầ n / tuần - n g đ ọ đ iể u trị p h ụ th u ộ c múc độ n â n g c ủ a c n (x em ban g)

- T h u ố c c u ô n g P2d a n g hít hoat động ữ iề lu t h o c tiểp XUC v ă di n auvên b ậ c :

C ứ - th n g x e m lạ i b ậ c đ iề u trị

N ế u k iểm s o t ổ n đ ịn h tro n g th n g c ó th ể g iả m b ậ c ữ bậc:

3.5 X c đ ị n h v t r n h c c y ế u t ố k í c h p h t

Khi người bệnh tr n h yếu tố kích p h t (dị nguyên c h ất kích thích làm n ặn g bệnh) th ì có th ể ngăn ngừa triệ u chứng cdn hen x u ất hiện, giảm việc dùng thũc

Bàng 4.11 Yếu tố kích phát hen chiến lược d ự phịng Y ế u t ố k í c h p h t P h a n g p h p d ự p h ò n g

DỊ nguyên mạt bụi nhà(k h ô n g n h ln th ấ y b ằ n g m ắ t th n g )

G iặ t g a v c h ă n m n lầ n / tu ầ n b ằ n g n c n ó n g v s ấ y h o ặ c p h i k h ô B ọ c g ố i v n ệ m b ằ n g v ả i c h ố n g m t b ụ i n h , k h ô n g d ù n g th ả m t n h , đ ă c b iệ t tro n g b u n g n g ủ D ù n g đ ổ đ c b ằ n g n h ự a v in y l, d a h o ặ c g ỗ th a y th ế v ậ t d ụ n g n h ố i b ô n g N ế u c ó th ể d ù n g m y h ú t b ụ i c ó m n g lọ c

Khói thuốc lá(b ện h n h â n hút th u ổ c h o ặ c hít p h ả i k h ó i th u ố c từ người k h c )

T r n h k h ó i th u ố c

N g i b ệ n h v bô' m ẹ , n g i th â n p h ả i b ỏ th u ố c

Dị ngun lịng sủc vật K h n g n u ô i c c c o n v ậ t ỏ n h

Dị nguyên từ giàn L a u n h th n g x u y ê n , p h u n c h ấ t d iệ t c ô n trù n g n h n g p h ả i đ ả m b ả o b ệ n h n h â n k h ô n g ỏ n h tr o n g k h i x ịt

Phấn hoa vá nấm m ốc bên ngối Đ ó n g c a s ổ v c a v o , ỏ tr o n g n h k h i c ó p h ấ n h o a v n ấ m m ố c

Nấm mốc nhà G iả m đ ộ ẩ m o n g n h T h n g x u y ê n la u c h ù i n h ữ n g v ù n g ẩ m ât

Hoạt động thể lực K h ô n g trá n h h o t đ ộ n g th ể lự c C c triệ u c h ứ n g c ó th ể d ự p h ị n g b ằ n g th u ố c c n g P2 h t c d ụ n g n g ắ n h o ặ c k é o đ i h o ặ c c r o m o g lỵ c a t s o d iu m trư c k h i h o t đ ộ n g th ể lự c

Thuăc K h ô n g s d ụ n g a s p ir in e h o ặ c th u ố c c h ẹ n b e ta , n ế u c c th u ố c n y g â y c n h e n

Khi bệnh nhân giảm tiếp xúc vỏi khói thuốc dị nguyên bên nhà, đặc biệt m ạt bụi nhà, họ giúp đỡ cho th àn h viên khác gia đình, đặc biệt ỏ trẻ sơ sinh trán h hình th n h hen ban đầu 3.6 Đ iề u t r ị m iễ n d ị c h đ ặ c h i ệ u

- Vói giúp đỡ n h â n viên y tế, ngưịi bệnh có thể: + D ùng thuôc

+ H iểu khác n h a u thuõc giãn p h ế q u ản để giảm n h a n h triệu chứng thuốc "điều trị dự phòng lâu dài"

+ T rán h yếu tố kích p h át

+ Theo dõi tìn h trạ n g sức khoẻ m ình thơng qua triệ u chứng lâm sàng đo LLĐ có

+ Biết triệ u chứng n ặ n g hen cách xử trí + Tìm kiếm giúp đỡ bác sĩ k hi cần thiết

- Người bệnh n h â n viên y tế phối hợp soạn th ảo k ế hoạch quản lý hen cho thuốc điểu tr ị dùng cách hợp lý có hiệu

GIÃN PHẾ QUẢN

1 ĐẠI CƯ Ơ N G

1.1 Đ ịn h n g h ĩa

T hu ật ngữ "giãn p h ế quản" tạo th àn h từ tiếng Hy Lạp, từ: Bronkos

(hình ống) ektasis (giãn dài giãn rộng)

Giãn phê qu ản bệnh k h thường gặp lâm sàng, ưốc tín h tỷ lệ bệnh vào khoảng 4/10.000 â cư dân Mỹ Việt Nam chưa có thổng kê đầy đủ, tu y nhiên số 3606 bệnh n h â n vào điều trị khoa Hô hấp B ệnh viện Bạch Mai từ năm 1996 - 2000 có 67 bệnh n h ân giãn phê' quản, chiếm tỷ lệ 1,86%,

Giãn p h ế quản định nghĩa giãn không hồi p h ụ c m ột p h ầ n cãy p h ế quản, có thê g iã n p h ế quản lớn kh i p h ế quản nhỏ bình thường hoặc giãn p h ế quản nhỏ k hi p h ế quản lớn bình thường.

Giãn p h ế quàn gây r a phá huỷ lớp tổ chức liên kết th n h p h ế quản, thưòng liên quan tới nhiễm k h u ẩ n p h ế quản ho khạc nhiều địm (địm thường có lổp) Tuy nhiên giãn p h ế quản thuỳ thường khơng gây khạc địm nhiều nên gọi giãn p h ế quản thể khô

1.2 P h â n lo i g i ả n p h ế q u ả n

- Giãn phế quản viêm, th àn h p h ế quản bị p h huỷ - Giãn phế quản th ể xẹp phổi (thưịng xẹp th u ỳ dưói trái) - Giãn p h ế quản nhu mô phổi bị co kéo

- Giãn p h ế quản bẩm sinh - Giãn p h ế quản vô

1.3 P h â n lo i g i ã n p h ế q u ả n t h e o g iả i p h ẫ u b ệ n h lý 1.3.1 N h ó m I: G iã n p h ế q u ả n h ìn h tr ụ

Đường viền p h ế q uản đặn đưịng kính p h ế quản xa khơng tăng lên nhiều, lịng chúng thường có xu hưâng k ết thúc đột ngột khơng nhỏ lại Các p h ế quản nhỏ tiểu p h ế q u ản bị lấp đầy mủ đặc Sô' lần phân chia từ p h ế q u ản gốc tối ngoại vi giảm ch ú t (cịn 16 lần so vối bình thường 17 - 20 lần)

1.3.2 N h ó m II: G iã n p h ê q u ả n h ìn h b ú i

m ạch bị giãn Các p h ế q u ản ngoại vi bị tắc n h iều so với nhóm I, số lần p h ân chia tru n g b ìn h p h ế qu ản th qua chụp p h ế q u ả n 4, đại thể - vi th ể lần so vâi b ìn h thường - lần

1.3.3 N h ô m I I I ; G iã n p h ế q u ả n h ì n h tú i

Các p h ế q u ản tă n g d ầ n đưòng k in h p h ần ngoại vi, vói h ìn h giơng bóng Sơ' lần p h ân chia p h ế q u ản tối đa m ột số trư n g hợp hiếm, giãn p h ế q u ản h ìn h tú i tạ i chỗ có th ể bị lấp đầy bỏi m ủ đặc, d ẫn đến h ìn h thành n an g nhầy

1.4 C c h ê b ệ n h s i n h

G iãn p h ế qu ản có th ể bẩm sin h n h â n tố di tru y ền n h n g mắc phải, h ậ u cuô'i giãn khơng hồi phục p h ế quản Có chế quan trọng n h ấ t gây giãn p h ế q u ản là: nhiễm khuẩn, tắ c p h ế q u ản xơ hoá quanh ph ế quản

Bình thường vi k h u ẩ n r ấ t khó k ế t dính vào biểu mô phê q u ả n biểu mô p h ế q u ản bị tổn thương độc tô" vi k h u ẩ n th ì vi k h u ẩ n lại dễ kết dính vào biểu mơ, gây viêm th n h p h ế quản, làm cho th n h p h ế quản bị phá huỷ bị giãn Các vi k h u ẩ n thường gặp tro n g dịch p h ế q u ản bệnh n h ân giãn p h ế qu ản Pseudom onas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Haem ophylus influenzae

Bất thường chức nàn g thường gặp n h ấ t ô bện h n h â n g iãn phê quản suy giảm k h ả n ăn g x u ấ t ch ất n h ầy biểu mô p h ế quản C h ất nh ầy ứ đọng lại tạo điều kiện th u ậ n lợi cho nhiễm k h u ẩ n p h huỷ th n h p h ế quản

Giãn p h ế q u ản â p h ân th u ỳ đỉnh thường liên q u an tới viêm lao thành p h ế quản, viêm p h ế qu ản phổi dị ứng Aspergillus, xơ hoá kén

1.5 N g u y ê n n h ã n

1.5.1 D ị tậ t b ẩ m s i n h c ấ u tr ú c p h ế q u ả n

- Hội chứng K artag en er mô tả năm 1933: giãn p h ố q u ả n lan toả kèm viêm xoang đảo ngược phủ tạ n g (vị tr i tim chuyển sang bên phải)

- Hội chứng W illiam s - Campbell: khuyết tậ t khơng có sụ n p h ế quản nên p h ế quản p h ình k hi thở vào, xẹp xuống k hi thỏ

- Hội chứng M ounier — Kuhn: k h í p h ế quản p hì đại k h u y ết tậ t cấu trúc tổ chức liên kết th n h p h ế quản kèm theo giãn p h ế quản

1.5.2 Do v iê m h o i t t h n h p h ế q u ả n

1.5.3 D o b ệ n h x h o k é n (C ystic F ibrosis)

Giãn p h ế q u ản gặp tro n g 50% trưịng hợp xơ hố kén, thường gặp n h ấ t châu Âu Bắc Mỹ G iãn p h ế quản thường x u ấ t h iện vào giai đoạn m uộn bệnh xơ hoá kén

1.5.4 Do p h ế q u ả n lớ n b ị tắ c n g h ẽ n

Lao hạch p h ế quản, dị vật rơi vào p h ế quản ỏ trẻ em, u p h ế quản sẹo xđ gây chít hẹp p h ế quản sau bị dập vỡ p h ế quản lớn chấn thương lồng ngực Dưới chỗ p h ế quàn chlt hẹp, áp lực nội p h ế quản tăn g lên dịch tiết phế quản ứ đọng gây nên nhiễm k huẩn m ạn tín h chỗ p h t triể n th n h giãn phê quản,

1.5.5 Do tẩ n th n g x h o ặ c u h t co kéo t h n h p h ế q u ả n

Lao xơ phổi, lao xơ hang, áp xe phổi m ạn tín h , bệnh p h ế n a n g viêm xơ hoá Giãn phế quản ỏ lao h ậ u tiên p h t có th ể p h t triể n theo h ch ế sau: (1) phổ biến n h ấ t n h u mô phổi bị phá huỷ xơ hoá dẫn đến co kéo giãn p h ế quản khơng hồi phục, (2) chít hẹp p h ế quản xơ sẹo sau lao nội phê q u ản cục Vì đa số trường hỢp lao h ậu tiên phát, tổn thương lao p h â n th u ỳ đỉnh phân thuỳ sau th u ỳ trê n nên giãn p h ế quản thường gặp vị tr í vị trí dẫn lưu p h ế q u ản tốt nên triệ u chứng thường nghèo nàn T hể khơ máu thưịng gặp ỏ thể giãn p h ế quản

1.5.6 R ố i lo a n t h a n h loc n h ầ y n h u n g m a o Giãn phế quản có th ể p h t triể n trong: - Hội chứng rối loạn vận động nhung mao

- Rối loạn vận động n h u n g mao th ứ p h t h e n p h ế quản, Các trường hợp vi khuẩn p h t triể n à đường hô hấp

1.5.7 R ố i lo n c h ế bảo vệ p h ổ i

- Suy giảm m iễn dịch bẩm sinh mắc phải n h giảm garam a globulin máu, giảm chọn lọc IgA, IgM, IgG

- Suy giảm m iễn dịch mắc phải (thứ phát): dùng thuốc gây độc tế bào, nhiễm HIV/AIDS, đa u tuỷ xương, bệnh bạch cầu m ạn tính

1.5.8 Do đ p ứ n g m iễ n d ịc h q u m ứ c tr o n g b ê n h A s p e r g illu s p h ổ i p h ế q u ả n d ị ứ n g

Giãn phê q u ả n vô có th ể rối loạn th a n h lọc phổi p h ế quản, bị bò qua, thường gặp ỏ th u ỳ dưối ngưòi lốn

2 LÂM SÀ N G

2.1 T iề n sử : bệnh n h â n có ho, khạc đờm, ho m áu tá i p h t n h iều đợt, nhiều năm

2.2 T r iệ u c h ứ n g cơ n ă n g

- Ho dai dảng, khạc đòm mủ ngày, triệ u chứng r ấ t quan trọng Theo Ellis cộng (1981) theo dõi sơ' lượng địm h ằ n g ngày có th ể đánh giá mức độ nặng giãn p h ế quản: nhẹ < lOmL; vừa 10 - ISOraL; nặng > 150mL Khạc đòm thường tă n g lên có bội nhiễm p h ế quản, Có sơ' trường hỢp ho k h an không ho (GPQ th ể khô ỏ th u ỳ , thường sau lao phổi) Một sô' trưịng hỢp có dấu hiệu viêm đa xoang gây r a hội chứng xoang phế quán

- Đàm có lốp; lớp trê n bọt, lốp dưổi mủ, lỏp đáy nhầy Địm có mùi thơi

- Ho m áu (từ đến nhiều) Thể khô ho khạc r a m áu ch ín h mà khơng khạc địm T rẻ em gặp ho r a máu Ho r a m áu tá i p h t n h iều lần, kéo dài nh iều năm Mức độ ho m áu có th ể n h iể u từ ho r a m áu nhẹ: < 50mL/ngày; trung bình: 50 — 200mL/ngày, nhiều: > 200mL/ngày, đến ho máu rấ t nặng: > 200mL/ ngày Ho r a m áu cố thê triệ u chứng n h ấ t bệnh

- Khó thở biểu thưịng thấy, triệ u chứng thường gặp ỗ bệnh n h ân có viêm phê' qu ản giãn p h ế nang kèm theo

- Đau ngực: có th ể dấu hiệu sớm nhiễm k h u ẩ n p h ế q u ản vùng giãn phê'quản

2.3 K h m b ệ n h

- S ú t cân, th iếu m áu, yếu sức

- Có thể tím , khó thở nh iều giãn p h ế quản lan toả h bên phổi - 80% có triệ u chứng đường hô hấp trê n kèm theo n h (viêm mũi, xoang chảy mủ)

- Ngón tay dùi trống (gặp 1/3 sơ' trường hợp)

- Nghe phổi: thường xuyên có n khu trú ở vùng có giãn p h ế quản, thường hai đáy thổi Nếu có tắc nghẽn p h ế quản kèm theo th ì nghe có n ngáy !an toả hai phổi có tiến g thở l (Wheezing) Khi có n ẩm r a n nổ khu