phân tích đặc điể

Kết quả của đề tài hy vọng cung cấp được hình ảnh khái quát về đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm kháng thuốc trong 2 năm gần đây, đồng thời phân tích được một số khía cạnh của việc sử dụn[r]

1 BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN NGỌC TRIỂN

PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, VI SINH VÀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO

KLEBSIELLA PNEUMONIAE VÀ

ESCHERICHIA COLI TẠI VIỆN HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2020

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN NGỌC TRIỂN

MÃ SINH VIÊN: 1501516

PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, VI SINH VÀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO

KLEBSIELLA PNEUMONIAE VÀ

ESCHERICHIA COLI TẠI VIỆN HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn:

ThS Nguyễn Thị Tuyến

HVCK2 ThS Nguyễn Duy Tân

Nơi thực

Trung tâm DI & ADR Quốc gia Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương

HÀ NỘI - 2020

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

LỜI CẢM ƠN

Đầu tiên, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới ThS Nguyễn Duy Tân, Phó trưởng khoa Dược Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương ThS Nguyễn Thị Tuyến, Chuyên viên Trung tâm DI&ADR Quốc gia giúp đỡ tạo điều kiện tốt cho tơi hồn thành khóa luận Nếu khơng có giúp đỡ nhiệt thành anh chị, tơi khơng thể vượt qua khoảng thời gian khó khăn vừa qua

Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh, Giám đốc Trung tâm DI&ADR Quốc gia, người thầy định hướng cho lời khuyên quý báu suốt thời gian qua

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương, lãnh đạo cán khoa Dược, khoa Vi sinh, phòng Kế hoạch tổng hợp khoa lâm sàng Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương tạo điều kiện cho tơi q trình thu thập số liệu bệnh viện Xin cảm ơn DS Trần Duy Anh, DS Lê Hồng Anh, tổ Dược lâm sàng, khoa Dược, Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương, anh chị bảo, hướng dẫn hỗ trợ tơi suốt q trình thực nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới DS Nguyễn Hoàng Anh, Chuyên viên Trung tâm DI&ADR Quốc gia TS Vũ Đình Hịa, Phó giám đốc Trung tâm DI&ADR Quốc gia tận tình hỗ trợ, đồng hành tơi thực khóa luận

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội dạy giúp đỡ suốt năm học qua

Cuối cùng, dành lời cảm ơn đến gia đình người bạn nguồn động lực, hỗ trợ tiếp sức cho suốt trình học tập thực khóa luận

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 22 tháng 06 năm 2020 Sinh viên

Nguyễn Ngọc Triển

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG TỔNG QUAN 3

1.1 Nhiễm khuẩn huyết

1.1.1 Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết

1.1.2 Phân loại nhiễm khuẩn huyết

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết

1.1.4 Dịch tễ nhiễm khuẩn huyết

1.2 Nhiễm khuẩn huyết nguyên họ trực khuẩn đường ruột Enterobacteriaceae

1.2.1 Đặc điểm đề kháng kháng sinh vi khuẩn

1.2.2 Phác đồ kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết

1.3 Nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân huyết học 16

1.3.1 Yếu tố nguy nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân huyết học 16

1.3.2 Căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp bệnh nhân huyết học 19

1.3.3 Đặc điểm đề kháng kháng sinh vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân huyết học 20

1.3.4 Điều trị nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân huyết học 21

1.3.5 Vài nét nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân huyết học Viện Huyết học Truyền máu Trung ương 24

CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Quy trình thu thập liệu 26

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 27

2.2.4 Một số quy ước nghiên cứu 29

2.2.5 Một số tiêu chí đánh giá 31

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 32

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm bệnh nhân đặc điểm đề kháng mẫu nghiên cứu 34

3.2 Đặc điểm phác đồ kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết K pneumoniae E coli mẫu nghiên cứu 43

3.3 Phân tích yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn huyết K pneumoniae E coli kháng cephalosporin hệ hệ 51

PHẦN 4: BÀN LUẬN 55

4.1 Phân tích đặc điểm lâm sàng đặc điểm đề kháng kháng sinh bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết K pneumoniae E coli 55

4.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 55

4.1.2 Đặc điểm đề kháng vi khuẩn 57

4.2 Phân tích đặc điểm phác đồ kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết K pneumoniae và/hoặc E coli Viện Huyết học Truyền máu Trung ương 61

4.3 Phân tích yếu tố liên quan nhiễm khuẩn huyết K pneumoniae và/hoặc E coli kháng kháng sinh Viện Huyết học Truyền máu Trung ương 66

4.4 Một số ưu điểm hạn chế nghiên cứu 68

4.4.1 Ưu điểm nghiên cứu 68

4.4.2 Hạn chế nghiên cứu 69

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO

CÁC PHỤ LỤC

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AIC Akaike information criterion

BCTT Bạch cầu trung tính

BL/BLI Kháng sinh β-lactam/chất ức chế β-lactamase BSI Nhiễm khuẩn huyết (Bloodstream infection)

C3G/C4G Cephalosporin hệ hệ

CA-BSI Nhiễm khuẩn huyết liên quan tới cộng đồng

(Community-associated bloodstream infection)

CDC Trung tâm Kiểm soát Phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (Centers for Disease Control and Prevention)

ClCr Độ thải creatinin

CO-BSI Nhiễm khuẩn huyết khởi phát cộng đồng (Community-onset

bloodstream infection)

CoNS Tụ cầu vàng không sinh men coagulase (Coagulase-negative

staphylococci)

CSYT Cơ sở y tế

ECIL Hội nghị châu Âu nhiễm trùng bệnh bạch cầu

(European Conference on Infections in Leukemia)

ESBL Men lactamase phổ rộng (Extended-spectrum

beta-lactamase)

ESBL-E Enterobacteriaceae sinh ESBL

ESMO Hiệp hội Ung thư Y tế châu Âu (European Society for Medical Oncology)

EUCAST Ủy ban Thử Độ nhạy cảm kháng sinh châu Âu (The

European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing)

HCA-BSI Nhiễm khuẩn huyết liên quan tới chăm sóc y tế (Healthcare-associated bloodstream infection)

HIV Bệnh nhân nhiễm virus HIV (Human Immunodeficiency Virus)

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

HO-BSI Nhiễm khuẩn huyết khởi phát bệnh viện (Hospital-onset bloodstream infection)

ICU Đơn vị chăm sóc tích cực (Intensive Care Unit)

IDSA Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society of America)

KSĐ Kháng sinh đồ

MASCC Hiệp hội đa quốc gia Chăm sóc hỗ trợ Ung thư

(Multinational Association of Supportive Care in Cancer)

MIC Nồng độ ức chế tối thiểu (Minimum Inhibitory Concentration)

MRSA Tụ cầu vàng kháng methicillin (Methicillin-Resistant

Staphylococcus aureus)

NCCN Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ (National Comprehensive

Cancer Network)

NECA Cơ quan Hợp tác Quốc gia chăm sóc sức khỏe dựa

bằng chức Hàn Quốc (National Evidence-based healthcare Collaborating Agency)

NEWS National Early Warning Score

PBS Pitt Bacteremia Score

PK/PD Dược động học/dược lực học

(Pharmacokinetics/Pharmacodynamics)

SEPSIS-3 Bản đồng thuận Quốc tế sepsis sốc nhiễm khuẩn lần thứ ba (The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock)

SOFA Sequential Organ Failure Assessment

TKMX Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa)

VHH Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương

VIF Variance inflation factor

WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Bảng phân nhóm nguy bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết định hướng sử dụng kháng sinh kinh nghiệm Hội Hồi sức cấp cứu Chống độc Việt

Nam……… 11

Bảng 2.1 Các nhóm kháng sinh kháng sinh cụ thể sử dụng để xác định loại K pneumoniae E coli kháng thuốc………33

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân học bệnh lý bệnh nhân……… 35

Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử bệnh nhân………36

Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng kết điều trị bệnh nhân………38

Bảng 3.4 Tỷ lệ chủng K pneumoniae E coli kháng thuốc theo phân loại Magiorakos cộng sự……… 40

Bảng 3.5 Đặc điểm phác đồ kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết K pneumoniae E coli mẫu nghiên cứu ……… 44

Bảng 3.6 Đặc điểm phù hợp phác đồ kháng sinh kháng sinh đồ……….47

Bảng 3.7 Chế độ liều kháng sinh mẫu nghiên cứu……….49

Bảng 3.8 Kết phân tích đơn biến đa biến yếu tố nguy nhiễm khuẩn huyết K pneumoniae E coli kháng cephalosporin hệ 4………53

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 2.1 Quy trình thu thập hồ sơ bệnh án bệnh nhân có kết phân lập vi khuẩn

K pneumoniae và/hoặc E coli máu……… 27

Hình 3.1 Sơ đồ lựa chọn mẫu nghiên cứu……….34 Hình 3.2 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh chủng K pneumoniae E coli phân lập máu mẫu nghiên cứu……… 39

Hình 3.3 Phân bố giá trị nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) với kháng sinh colistin K

pneumoniae E coli………41

Hình 3.4 Tỷ lệ nhạy cảm chủng K pneumoniae E coli đề kháng cephalosporin hệ 4………42

Hình 3.5 Tỷ lệ nhạy cảm chủng K pneumoniae E coli đề kháng meropenem………43

Hình 3.6 Tỷ lệ sử dụng phác đồ kháng sinh dựa nhóm kháng sinh kháng sinh phối hợp điều trị nhiễm khuẩn huyết K pneumoniae E

coli……….46

Hình 3.7 Tỷ lệ sử dụng loại kháng sinh phác đồ kinh nghiệm phác đồ sau có kết vi sinh K pneumoniae và/hoặc E coli kháng cephalosporin hệ 4……… 47

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn huyết nguyên nhân hàng đầu làm gia tăng gánh nặng bệnh tật tử vong [87] Những năm gần đây, tỷ lệ nguyên gây nhiễm khuẩn huyết dần dịch chuyển vi khuẩn gram âm, đó, Klebsiella pneumoniae

Escherichia coli nguyên gây bệnh [42] Thách thức lớn điều

trị nhiễm khuẩn vi khuẩn gram âm gia tăng tình trạng đề kháng kháng sinh Tháng năm 2017, Tổ chức Y tế Thế giới công bố danh sách vi khuẩn cần ưu tiên phát triển loại kháng sinh tình trạng kháng thuốc đáng báo động Trong danh sách này, chủng vi khuẩn Enterobacteriaceae kháng cephalosporin hệ kháng carbapenem xếp vào ưu tiên hàng đầu [128] Tại Việt Nam, số nghiên cứu nhiễm khuẩn huyết cho thấy tỷ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh mức đáng báo động [10], [40], [129]

Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương (VHH) bệnh viện tuyến cao lĩnh vực khám chữa bệnh chuyên khoa huyết học Bệnh nhân điều trị viện có nhiều yếu tố nguy nhiễm khuẩn nằm viện dài ngày, sử dụng nhiều kháng sinh, hóa chất, thuốc ức chế miễn dịch hay xạ trị Nhiễm khuẩn huyết nhiễm khuẩn phổ biến viện (78,8%), đó, K pneumoniae E coli nguyên gây bệnh chủ yếu [5] Báo cáo năm 2015 cho thấy tỷ lệ đề kháng vi khuẩn với kháng sinh nhóm cephalosporin hệ lên tới 40% tỷ lệ sinh ESBL 52,9% [5] Điều gây khó khăn cho nhà lâm sàng việc lựa chọn kháng sinh, đặc biệt đối tượng bệnh nhân đặc thù Xuất phát từ thực tế trên, thực đề tài “Phân tích đặc điểm lâm sàng, vi sinh sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết

Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Viện Huyết học – Truyền máu Trung

ương” với mục tiêu:

1 Phân tích đặc điểm lâm sàng đặc điểm đề kháng kháng sinh bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết K pneumoniae và/hoặc E coli Viện Huyết học Truyền máu Trung ương

2 Phân tích đặc điểm phác đồ kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết K

pneumoniae và/hoặc E coli Viện Huyết học Truyền máu Trung ương

3 Phân tích yếu tố liên quan nhiễm khuẩn huyết K pneumoniae và/hoặc E coli kháng kháng sinh Viện Huyết học Truyền máu Trung ương

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

2

Kết đề tài hy vọng cung cấp hình ảnh khái quát đặc điểm bệnh nhân đặc điểm kháng thuốc năm gần đây, đồng thời phân tích số khía cạnh việc sử dụng kháng sinh bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết viện Ngồi ra, chúng tơi mong muốn xác định số yếu tố liên quan đến nhiễm vi khuẩn kháng thuốc nhằm cung cấp thêm để bác sỹ lâm sàng lựa chọn kháng sinh bối cảnh tình trạng kháng thuốc kháng sinh gia tăng

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

3

CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1.Nhiễm khuẩn huyết

1.1.1.Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết

Hiện y văn có hai thuật ngữ tiếng Anh phiên dịch tài liệu tiếng Việt tên “nhiễm khuẩn huyết”, “sepsis” “bloodstream infection” (BSI) [2], [6] Đôi khi, hai thuật ngữ sử dụng thay cho gây khó khăn việc tìm kiếm tài liệu phục vụ công tác nghiên cứu khoa học điều trị lâm sàng Theo Bản đồng thuận Quốc tế Sepsis Septic Shock lần thứ ba (SEPSIS-3), “sepsis” định nghĩa tình trạng đáp ứng thể (ký chủ) nhiễm trùng bị kiểm soát, gây nên rối loạn chức tạng đe dọa đến tính mạng Tình trạng rối loạn chức tạng nhận biết thơng qua việc tăng tổng điểm SOFA từ điểm trở lên, dự đoán tỷ lệ tử vong khoảng 10% bệnh nhân có nghi ngờ nhiễm khuẩn [124] Với thuật ngữ “bloodstream infection”, Trung tâm Kiểm sốt Phịng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) định nghĩa có mặt vi sinh vật gây bệnh mẫu máu nuôi cấy (sau loại trừ khả nhiễm tạp vào mẫu cấy) cấy vi sinh vật khơng gây bệnh điển hình có kèm theo triệu chứng nhiễm trùng sốt, rét run tụt huyết áp [11] Nếu vi sinh vật vi khuẩn, BSI gọi với thuật ngữ “bacteremia” Mặc dù BSI dẫn tới rối loạn đáp ứng miễn dịch, sepsis kết tất yếu BSI Trong nhiều trường hợp, nhiễm khuẩn kiểm soát tốt trước tiến triển tới tình trạng kiểm sốt đáp ứng thể rối loạn chứng tạng nên sepsis không xảy Ngược lại, ca sepsis bắt nguồn từ BSI [61] Trên thực tế, BSI chiếm khoảng 25% - 30% số ca sepsis[21]

Trong khn khổ Khóa luận tốt nghiệp Dược sỹ này, sử dụng thuật ngữ nhiễm khuẩn huyết theo định nghĩa BSI hay bacteremia

1.1.2.Phân loại nhiễm khuẩn huyết

1.1.2.1 Theo nơi nhiễm khuẩn

Theo nơi nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết gồm hai loại: nhiễm khuẩn huyết khởi phát cộng đồng (community-onset bloodstream infection (CO-BSI)) nhiễm khuẩn huyết khởi phát bệnh viện (hospital-onset bloodstream infection (HO-BSI)) HO-BSI nhiễm khuẩn có mẫu cấy máu dương tính lấy ≥48 sau nhập viện

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

4

vòng 48 sau chuyển viện Nhiễm khuẩn huyết khởi phát cộng đồng nhiễm khuẩn bệnh nhân ngoại trú có mẫu cấy máu dương tính lấy 48 sau nhập viện Ngoài ra, nhiễm khuẩn khởi phát cộng đồng chia thành nhiễm khuẩn liên quan tới chăm sóc y tế (healthcare-associated bloodstream infection (HCA-BSI)) nhiễm khuẩn liên quan tới cộng đồng (community-associated bloodstream infection (CA-BSI)), dựa phơi nhiễm trước bệnh nhân với hình thức chăm sóc y tế [74]

1.1.2.2 Theo nguồn nhiễm khuẩn

Theo nguồn nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết chia thành nhiễm khuẩn huyết tiên phát nhiễm khuẩn huyết thứ phát Nhiễm khuẩn huyết tiên phát nhiễm khuẩn huyết không liên quan tới nhiễm khuẩn vị trí khác thể Nhiễm khuẩn huyết thứ phát nhiễm khuẩn cho bắt nguồn từ nhiễm khuẩn vị trí khác thể [11] Có nhiều yếu tố nguy để vi khuẩn xâm nhập vào máu đặt thiết bị xâm lấn hay tổn thương hàng rào niêm mạc bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất Do đó, nhiễm khuẩn huyết nhiễm khuẩn thứ phát từ vị trí khác thể hơ hấp, tiết niệu, tiêu hóa da-mơ mềm

1.1.3.Triệu chứng lâm sàng chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết

Xuất phát từ định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn huyết có kết cấy máu dương tính với vi khuẩn [2], [11] Tuy nhiên, kết cấy máu dương tính chưa phải điều kiện đủ để kết luận nhiễm khuẩn huyết Bác sỹ cần đưa chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết dựa việc kết hợp thông tin vi sinh, lâm sàng chẩn đốn hình ảnh Nhiều trường hợp nhiễm khuẩn huyết không kèm triệu chứng lâm sàng Trong trường hợp này, có vi khuẩn mẫu cấy máu (sau loại trừ khả nhiễm tạp khuẩn), bệnh nhân khơng có triệu chứng liên quan đến nhiễm khuẩn Tuy nhiên, chẩn đốn nhiễm khuẩn huyết nên xác nhận có triệu chứng lâm sàng liên quan nhiễm khuẩn [74] Đó triệu chứng khu trú ghi nhận lâm sàng kết vi sinh Về mặt vi sinh, cấy vi khuẩn vị trí khác não tủy, bao hoạt dịch hay dịch màng phổi Về mặt lâm sàng, có số triệu chứng ổ nhiễm khuẩn khởi điểm [2]:

- Nhiễm khuẩn tiêu hóa: Áp xe gan, viêm túi mật, viêm ruột, viêm đại tràng, thủng ruột hay ổ áp xe khác

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

5

- Nhiễm khuẩn sinh dục tiết niệu: Viêm đài bể thận, áp xe thận, sỏi thận có biến chứng, áp xe tuyến tiền liệt

- Nhiễm khuẩn vùng tiểu khung: Viêm phúc mạc vùng tiểu khung, áp xe buồng trứng-vòi trứng

- Nhiễm khuẩn hô hấp dưới: Viêm phổi, viêm mủ màng phổi, áp xe phổi… - Nhiễm khuẩn mạch máu đường truyền tĩnh mạch, catheter mạch máu, thiết bị nhân tạo nhiễm khuẩn

- Nhiễm khuẩn tim mạch: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, áp xe tim, áp xe cạnh van tim

- Các nhiễm khuẩn da niêm mạc

Tuy nhiên, thường khó xác định ổ nhiễm khuẩn, đặc biệt nhiễm khuẩn huyết nguyên phát Trong trường hợp này, dấu hiệu khác cần xem xét Các triệu chứng toàn thân sốt (>38°C), rét run, tụt huyết áp [11], nhịp tim nhanh, thở nhanh, thay đổi tình trạng ý thức, phù, gan lách to [2] Ngồi ra, bệnh nhân có rối loạn chức quan (suy gan, suy thận…) biến chứng sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng [2]

1.1.4.Dịch tễ nhiễm khuẩn huyết

1.1.4.1 Tỷ lệ lưu hành

Trong tổng quan Marchello cộng năm 2019, tỷ lệ trung bình nhiễm khuẩn huyết tổng số loại nhiễm khuẩn khu vực có khác nhau, cao châu Phi (14,6%), châu Á (7,3%), châu Mỹ (7,3%) châu Âu (2,9%) [84] Một tổng quan hệ thống tỷ lệ BSI từ nghiên cứu dựa dân cư ước tính số lượng ca BSI hàng năm Bắc Mỹ từ 575 462 đến 677 389 ca (trên dân số 342,9 triệu người) [49] Một nghiên cứu gần vòng năm (2010 – 2014) Canada cho thấy tỷ lệ BSI hàng năm 117.8 ca 100 000 người, với tỷ lệ năm 2014 cao so với năm trước đáng kể [73] Tại châu Âu, tỷ lệ BSI Thụy Sỹ năm từ 2008 đến 2014 220 ca/100 000 dân, tỷ lệ tăng 14% giai đoạn từ 2008 đến 2014 [27] Tại Na Uy, tỷ lệ BSI tăng từ 205 (năm 2002) lên 223 ca 100 000 người-năm (năm 2013) [88] Tỷ lệ CO-BSI tỉnh Thái Lan giai đoạn 2007-2011 dao động từ 89,2 đến 123,5 ca 100 000 dân Sau vào năm 2013, tỷ lệ tỉnh tăng lên đến 155,7 [115]

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

6 1.1.4.2 Các nguyên vi khuẩn thường gặp

Căn nguyên gây bệnh bị ảnh hưởng nhiều yếu tố, đặc biệt ổ nhiễm khuẩn, bệnh mắc kèm (như suy giảm miễn dịch, bệnh thận hay bệnh gan mạn tính), yếu tố kinh tế - xã hội, khí hậu địa lý [86] Nghiên cứu SENTRY thu thập liệu từ 200 sở y tế 45 quốc gia vòng 20 năm (1997 – 2016) nguyên quan trọng nhiễm khuẩn huyết gồm Staphylococcus aureus (S aureus) (20,7%), Escherichia coli (E coli) (20,5%), Klebsiella pneumoniae (K pneumoniae) (7,7%), Pseudomonas aeruginosa (P aeruginosa) (5,3%) Enterococcus faecalis (E

faecalis) (5,2%) Tuy nhiên, tỷ lệ nguyên vi khuẩn thay đổi theo thời gian, với

dịch chuyển phía họ vi khuẩn gram âm Khi so sánh giai đoạn 1997-2000 2013-2016, tỷ lệ vi khuẩn gram âm tăng từ 33,5% lên 43,4%, tỷ lệ E coli tăng từ 18,7% lên 24,0%, tỷ lệ S aureus giảm từ 33,5% xuống 18,7% [42] Sự dịch chuyển việc sử dụng rộng rãi fluoroquinolon dự phòng, đặt catheter tĩnh mạch tổn thương niêm mạc bảo vệ liên quan tới hóa trị liệu [53] Tỷ lệ nguyên vi khuẩn khác khu vực giới Tại Bắc Mỹ, E coli nguyên HCA-BSI CA-BSI Canada (35% 40%), theo sau S aureus K pneumoniae [73] Tại châu Âu, E coli nguyên phổ biến BSI Thụy Sỹ với 30,5% tổng số ca bệnh [27], theo sau S aureus (12%) Tại Na Uy, E coli Streptococcus pneumoniae (S pneumoniae) nguyên CA-BSI, S aureus nguyên HCA-BSI [88]

Ở khu vực châu Á, E coli, S aureus K pneumoniae nguyên giai đoạn 2013-2016 theo nghiên cứu SENTRY, chiếm 33,7%, 13,9% 13,5% [42] Kết nghiên cứu lớn tương đồng với nghiên cứu từ Trung Quốc, Nhật Bản Hàn Quốc, cho thấy E coli, S aureus K pneumoniae nguyên BSI châu lục [60], [93], [137] Tại Thái Lan, giai đoạn 2007 – 2014, nguyên CO-BSI E coli, K pneumoniae

và Burkholderia pseudomallei (B pseudomallei), nguyên HO-BSI E

coli, Acinetobacter K pneumoniae [13] Tại Cam-pu-chia, giai đoạn này,

E coli, Salmonella B pseudomallei nguyên BSI, chiếm

29,7%, 20% 9% [112]

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

7

Tại Việt Nam, tỷ lệ vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết có khác nghiên cứu Trong nghiên cứu kéo dài 15 năm Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Thành phố Hồ Chí Minh (1994-2008), Salmonella typhi (S typhi) nguyên chính, chiếm tới 73,63% vào năm 1994, giảm nhanh chóng xuống cịn 6,22% vào năm 2008 Ngược lại, tỷ lệ E coli K pneumoniae năm đầu thấp, 4,3% 3,85% vào năm 1994 sau tăng dần lên vào năm chững lại vào năm 2002 bùng phát dịch HIV vào thời điểm khiến tỷ lệ vi khuẩn Cryptococcus neoformans, Penicillium marneffei (P marneffei) hay Candida spp tăng lên nhanh chóng [99] Ở khu vực miền Bắc Việt Nam, nghiên cứu bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung ương cho thấy tỷ lệ vi khuẩn gram âm chiếm 67,9%, riêng họ trực khuẩn đường ruột Enterobacteriaceae chiếm 46,7% Các nguyên gây nhiễm khuẩn huyết gồm: K pneumoniae (17,5%), E coli (17,3%), S aureus (14,9%),

Stenotrophomonas maltophilia (S maltophilia) (9,6%) [40] Tại bệnh viện Bạch Mai,

trong giai đoạn 2009 – 2012, tỷ lệ nguyên gây nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn gram âm gram dương tương đương (29,9% 32,9%) Trong đó, ngun gồm coagulase-negative staphylococci (CoNS) (16,7%), E coli (6,8%), S aureus (5,2%), K pneumoniae (4,2%) [129]

1.2.Nhiễm khuẩn huyết nguyên họ trực khuẩn đường ruột

Enterobacteriaceae

1.2.1.Đặc điểm đề kháng kháng sinh vi khuẩn

Tháng năm 2017, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) công bố danh sách vi khuẩn cần ưu tiên phát triển loại kháng sinh tình trạng kháng thuốc chủng vi khuẩn mối đe dọa với y tế toàn cầu Trong danh sách này, họ vi khuẩn

Enterobacteriaceae, đặc biệt chủng kháng carbapenem cephalosporin hệ

3, đưa xếp vào ưu tiên số (rất khẩn cấp) [128]

Nhiều nghiên cứu cho thấy nhiễm khuẩn huyết ESBL-E kháng cephalosporin hệ làm tăng nguy tử vong bệnh nhân Tại châu Phi, tổng quan Lester cộng năm 2020 cho thấy, tỷ lệ tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Enterobacteriaceae kháng cephalosporin hệ từ 60% đến 100%[78] Tại Đài Loan, tỷ lệ tử vong 14 ngày nhóm nhiễm khuẩn huyết E coli kháng cephalosporin hệ cao nhóm nhạy cảm (16% so với 8%, p = 0,005) đồng

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

8

thời có thời gian nằm viện dài (trung vị 18 ngày so với 14 ngày, p < 0,001) [80] Tại Thái Lan, tỷ lệ tử vong nhóm nhiễm khuẩn huyết E coli sinh ESBL cao gấp lần nhóm khơng sinh ESBL (14,5% so với 7,1%, P<0,001), nhiên, tỷ lệ khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm K pneumoniae sinh không sinh ESBL (19,1% so với 14,4%, P=0,197) [120]

Trong nghiên cứu SENTRY nhiễm khuẩn huyết tiến hành 20 năm (1997-2016), tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL K pneumoniae E coli có xu hướng tăng nhanh qua năm, từ 20% 5% giai đoạn 1997-2000 lên tới 32% 21% giai đoạn 2013-2016 [42] Tuy nhiên, tỷ lệ nhạy cảm với cephalosporin hệ

của Enterobacteriaceae giai đoạn 1997-2016 tương đối cao, dao động từ 83,5% đến

99,7% (theo điểm gãy EUCAST) [42]

Tại châu Phi, tổng quan năm 2020 Lester cộng cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết E coli kháng cephalosporin hệ có trung vị 18,4% (10,5% – 35,2%), tỷ lệ K pneumoniae cao gấp lần, lên tới 54,4% (24,3% - 81,2%) [78] Hơn nữa, tỷ lệ kháng cephalosprorin hệ E coli K pneumoniae châu lục có xu hướng tăng lên từ năm 2002 đến [78]

Tại Đài Loan, nghiên cứu năm 2015 Lin cộng cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết E coli kháng cephalosporin hệ 19,7% [80] Tại Trung Quốc, Hàn Quốc Nhật Bản, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết K pneumoniae E coli sinh ESBL dao động từ 2,6% đến 33,8%, riêng Trung Quốc Nhật Bản, tỷ lệ cao E coli so với K pneumoniae [60], [93], [137]

Tại Thái Lan, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết E coli sinh ESBL tăng lên theo thời gian, từ 19%-22% giai đoạn 2008-2010 lên gần 30% giai đoạn 2011-2014, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết K pneumoniae sinh ESBL không thay đổi nhiều [120] Một nghiên cứu giám sát đơn trung tâm Cam-pu-chia giai đoạn 2007-2014 xu hướng tăng lên tỷ lệ kháng cephalosporin hệ 3, từ 50% năm 2008 lên tới 73,2% vào năm 2014, kèm với tỷ lệ nhiễm E coli sinh ESBL giai đoạn 59% [112]

Tại Việt Nam, nghiên cứu điều tra tỷ lệ người khỏe mạnh mang mầm E coli sinh ESBL dòng CTX-M khu vực miền Bắc [28] Trong số 597 mẫu tầm soát từ bệnh phẩm phân lấy từ 199 người khỏe mạnh tháng, tỷ lệ E coli sinh ESBL

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

9

là 46,7%, 52,8% 46,3% tương ứng thời điểm lấy mẫu, tỷ lệ CTX-M-9 tương ứng 71,0%, 86,7% 85,9% Khi so sánh với nước khác khu vực châu Á, tỷ lệ Việt Nam thấp Thái Lan Lào (69,3% 71,9%) cao gấp nhiều lần so với Nhật Bản (6,4%) [153] Những nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ quẩn cư vi khuẩn E coli sinh ESBL Việt Nam tương đối cao, trở thành yếu tố nguy gây nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn sinh ESBL

Một nghiên cứu tiến hành từ 2011 đến 2013 bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung Ương nguyên gây nhiễm khuẩn huyết K pneumoniae (17,5%)

E coli (17,3%), đó, tỷ lệ chủng sinh ESBL vi khuẩn 12,3%

45%, đồng thời tỷ lệ kháng cephalosporin phổ rộng 14,3% 55,0% [40] Tỷ lệ nhóm nhiễm khuẩn huyết bệnh viện cao nhóm nhiễm khuẩn huyết cộng đồng Nghiên cứu Vũ Thị Hương cộng năm 2018 khoa ICU bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ nhạy cảm K pneumoniae với cephalosporin hệ khác nhiễm khuẩn huyết bệnh viện cộng đồng (6,2% - 8,3% so với 83,3% - 100%) [10]

Một số yếu tố nguy nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn sinh ESBL kháng cephalosporin tổng hợp y văn trình bày chi tiết phụ lục

1.2.2.Phác đồ kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết

Một chiến lược quản lý tối ưu cho nhiễm khuẩn huyết phải bao gồm đầy đủ yếu tố: chẩn đốn tồn diện nhằm xác định nguồn nhiễm khuẩn loại trừ khả tắc mạch nhiễm khuẩn; phác đồ kháng sinh kinh nghiệm kháng sinh điều trị theo đích vi khuẩn phù hợp; kiểm soát hiệu nguồn nhiễm khuẩn; thời gian điều trị phù hợp [55] Thách thức với điều trị nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn gram âm tình trạng gia tăng tỷ lệ kháng thuốc

1.2.2.1 Chiến lược sử dụng kháng sinh

Trong điều trị nhiễm khuẩn huyết K pneumoniae E coli, việc trì hỗn sử dụng phác đồ kháng sinh phù hợp làm tăng nguy tử vong lên tới lần, đặc biệt trì hỗn 48 [81] Kết cho thấy cần có chuyển dịch thực hành điều trị, từ việc sử dụng chiến lược lên thang (bắt đầu kháng sinh phổ hẹp sau mở rộng phổ theo kết kháng sinh đồ) sang chiến lược đánh kháng sinh sớm, mạnh bao phủ từ đầu [81] Điều đồng nghĩa với việc bác sỹ cần thay đổi

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

10

phác đồ phù hợp (nếu cần) có kết phân lập vi khuẩn kháng sinh đồ để rút ngắn thời gian sử dụng kháng sinh phổ rộng không cần thiết Mặt khác, việc sử dụng kéo dài kháng sinh phổ rộng làm gia tăng tình trạng kháng thuốc, ảnh hưởng tới việc sử dụng quỹ kháng sinh ỏi lồi người tương lai

Việc lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm cần dựa vào nhiều yếu tố, đó, cân nhắc yếu tố dịch tễ, bao gồm nguyên gây bệnh thường gặp hay tỷ lệ đề kháng kháng sinh địa phương quan trọng Hướng dẫn chung sử dụng kháng sinh 2020 Hội Hồi sức cấp cứu Chống độc Việt Nam đưa gợi ý việc lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm dựa việc phân tầng bệnh nhân [6], trình bày bảng 1.1 Việc thay đổi phác đồ kháng sinh kinh nghiệm dựa kết vi sinh kháng sinh đồ cần thiết Xuống thang kháng sinh định nghĩa chuyển đổi từ phác đồ phổ rộng ban đầu sang phác đồ có phổ hẹp dựa kết nuôi cấy kháng sinh đồ Tổng quan M Paul cộng cho thấy xuống thang kháng sinh làm giảm 55% nguy tử vong (OR 0.45, 95% CI 0.30-0.67, 10 nghiên cứu) giảm 56% nguy thất bại điều trị (OR 0.44, 95% CI 0.26-0.82, nghiên cứu) nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết [108] Hướng dẫn xuống thang kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn gram âm Stanford khuyến cáo, lựa chọn kháng sinh cefazolin, ceftriaxon, ciprofloxacin hay levofloxacin vi khuẩn phân lập nhạy cảm kháng sinh [126] Trong trường hợp nhiễm vi khuẩn sinh ESBL, xuống thang phác đồ chứa ertapenem, ciprofloxacin, levofloxacin cotrimoxazol Tham khảo hướng dẫn chi tiết phụ lục [126]

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

11

Bảng 1.1 Bảng phân nhóm nguy bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết định hướng sử dụng kháng sinh kinh nghiệm Hội Hồi sức cấp cứu Chống độc

Việt Nam [6]

NHIỄM KHUẨN HUYẾT (Blood stream infection – BSI)

1 Nguy thấp 2 Nguy trung bình 3 Nguy cao Yếu tố nguy liên quan chăm sóc y tế/ Sử dụng kháng sinh •Khơng điều trị

sở y tế vịng 90 ngày trước

•Khơng dùng kháng sinh vịng 90 ngày trước

•Có điều trị sở y tế vòng 90 ngày trước

•Khơng có thủ thuật xâm lấn xâm lấn tối thiểu (tiêm truyền tĩnh mạch tạm thời, chạy thận…)

•Có dùng kháng sinh vịng 90 ngày

•Nằm viện ≥5 ngày, và/hoặc thủ thuật nhiều xâm lấn (ống thông TMTT, nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần, điều trị thay thận, thay huyết tương, ECMO…

•Điều trị nhiều kháng sinh, KS phổ rộng gần

Bệnh kèm/ Độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị) •Người bệnh < 65 tuổi,

khơng có bệnh kèm

•Điểm KARNOFSKY: 80-100

•Điểm qSOFA =

•Người bệnh ≥65 tuổi, có bệnh kèm (ĐTĐ, COPD, suy chức thận…)

•Điểm KARNOFSKY: 50-70

•Điểm qSOFA =

•NB có bệnh lý đặc biệt kèm theo xơ nang, bệnh lý cấu trúc phổi, giảm BCTT, suy giảm miễn dịch nặng

•Điểm KARNOFSKY: 10-40

•Điểm qSOFA ≥2/Sepsis

Định hướng tác nhân gây bệnh •Nguy thấp nhiễm

VK đa kháng

Enterobacteriaceae sinh

ESBL, MRSA

•Rất nguy nhiễm VK không lên men P aeruginosa/Acinetobacter baumannii

•Rất nguy nhiễm nấm xâm lấn

•Nguy nhiễm VK đa kháng

thường gặp

Enterobacteriaceae sinh ESBL

và MRSA

•Ít nguy nhiễm VK khơng lên men P aeruginosa/Acinetobacter baumannii

•Ít nguy nhiễm nấm xâm lấn

•Nguy cao nhiễm VK đa kháng

như Enterobacteriaceae sinh ESBL,

Pseudomonas/ Acinetobacter, MRSA

và VK siêu kháng

Enterobacteriaceae kháng

carbapenem (CRE) Pseudomonas kháng carbapenem (CRPA)

Acinetobacter kháng carbapenem

(CRAB) VRE

•Có nguy nhiễm nấm xâm lấn; đặc biệt NB ghép tủy xương, ghép tạng, giảm BC hạt hóa trị

12

NHIỄM KHUẨN HUYẾT (Blood stream infection – BSI)

1 Nguy thấp 2 Nguy trung bình 3 Nguy cao Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý

•KS phổ hẹp hướng đến tác nhân từ cộng đồng BL/BLIa

•Cephalosporin hệ 1&2b

•Fluoroquinolon (TM) hệ 2c (hạn chế sử dụng KS phổ rộng có hoạt tính VK sinh ESBL,

Pseudomonas

Acinetobacter)

•Chưa cần sử dụng thuốc kháng nấm

•Cần định KS có hoạt tính VK sinh ESBL khơng có/ít hoạt tính Pseudomonas carbapenem nhóm Id

•BL/BLIe lựa chọn thay số tình với bệnh cảnh nghiêm trọng

•Glycopeptidef dùng trường hợp nghi ngờ/ vùng dịch tễ MRSA cao

•Chưa cần sử dụng thuốc kháng nấm

•Cần định KS phổ rộng có hoạt tính Pseudomonas carbapenem nhóm IIg BL/BLI có hoạt tính Pseudomonash đơn trị phối hợp với aminoglycosidi/fluoroquinolonj

•Khi nghi ngờ VK kháng rộng (CRE, CRAB), cân nhắc polymyxink đơn trị kết hợp

•Khi nghi ngờ Pseudomonas kháng carbapenem (CRPA), cân nhắc BL/BLI hệ mớil

•Glycopeptidf đối với MRSA; Oxazolidinonem/ Lipopeptidf nên sử dụng nghi VRE, VRSA

•Xem xét định thuốc kháng nấmn Nguyên tắc sử dụng bảng:

- Chỉ cần có 01 yếu tố liên quan người bệnh xếp vào nhóm nguy tương ứng - Trường hợp người bệnh có nhiều yếu tố thuộc nhiều nhóm khác thứ tự phân nhóm ưu tiên từ cao đến thấp

- Gặp trường hợp không rõ ràng, khó khăn việc phân nhóm ưu tiên chọn phân tầng cao để có thái độ xử trí tích cực

- Hướng dẫn kháng sinh điều trị ban đầu có tính chất định hướng, cần tham khảo thêm về mơ hình bệnh tật tình hình nhạy/kháng vi khuẩn địa phương

(a): Amoxicillin-clavulanate; ampicillin-sulbactam (b): Cefazolin; cefalotin; cefaclor; cefuroxim (c): Ofloxacin; norfloxacin; ciprofloxacin (d): Ertapenem

(e): Amoxicillin-clavulanate; ampicillin-sulbactam; ticarcillin-clavulanate (f): Vancomycin; teicoplanin

(g): Imipenem; meropenem; doripenem

(h): Cefoperazone-sulbactam; piperacillin-tazobactam (i): Gentamicin; amikacin; netilmicin

(j): Ciprofloxacin; levofloxacin (k): Polymyxin B*; colistin

(l): Ceftolozan-tazobactam; ceftazidim-avibactam*; imipenem-relebactam* (m): Linezolid

(n): Amphotericin B; fluconazole; caspofungin

[Các thuốc có đánh dấu (*) chưa có Số Đăng ký lưu hành Việt Nam]

13

1.2.2.2 Lựa chọn kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Enterobacteriaceae sinh ESBL

Mặc dù ESBL coi kiểu gen đề kháng, phương pháp phát vi khuẩn sinh ESBL dựa kiểu hình đề kháng áp dụng thay sử dụng phương pháp sinh học phân tử phần lớn bệnh viện Việt Nam Nguyên lý chung phương pháp dựa việc hoạt tính cephalosporin phổ rộng với vi khuẩn sinh ESBL tăng cường phối hợp với acid clavulanic [107] Thử nghiệm thường sử dụng phương pháp khoanh giấy phối hợp khuếch tán [1] Dùng khoanh giấy ceftazidim, ceftazidim – acid clavulanic, cefotaxim cefotaxim – acid clavulanic thử nghiệm kháng sinh đồ khoanh giấy khuếch tán Nếu đường kính vùng ức chế hai khoanh giấy kháng sinh có phối hợp chất ức chế β-lactamase ≥ mm so với đường kính vùng ức chế khoanh giấy đơn tương ứng có nghĩa chủng vi khuẩn thử nghiệm có sinh ESBL Vì lý đó, việc vi khuẩn sinh ESBL có nhiều tương đồng với khả kháng cephalosporin vi khuẩn

Tổng quan tối ưu hóa phác đồ điều trị nhiễm khuẩn huyết Enterobacteriaceae sinh ESBL (ESBL-E) Gudiol cộng năm 2019 đánh giá toàn diện số kháng sinh thường sử dụng [51] Hai nhóm thuốc khuyến cáo mạnh điều trị nhiễm khuẩn huyết ESBL-E nhóm carbapenem β-lactam/ức chế β-lactamase (BL/BLI) Carbapenem (meropenem imipenem) khuyến cáo điều trị nhiễm khuẩn huyết ESBL bệnh nhân nặng, nhiễm khuẩn có tải lượng vi khuẩn cao có MIC với β-lactam cao Ertapenem bảo tồn cho bệnh nhân có triệu chứng nghiêm trọng nên dùng liều cao Với bệnh nhân có triệu chứng nhẹ có nguồn nhiễm khuẩn nguy thấp (như nhiễm khuẩn tiết niệu), phác đồ tiết kiệm carbapenem nên cân nhắc, đặc biệt cephamycin, fluoroquinolon BL/BLI (chủ yếu piperarcillin/tazobactam), với chứng mạnh cho BL/BLI Khuyến cáo tối ưu hóa liều cho piperacillin/tazobactam với liều cao truyền kéo dài Các chứng cụ thể cho nhóm thuốc tóm tắt tổng quan Gudiol sau [51]:

Carbapenem thường coi phác đồ tiêu chuẩn điều trị nhiễm khuẩn

ESBL-E Trong tổng quan Varkadas cộng năm 2012, sử dụng carbapenem

có tỷ lệ tử vong thấp có ý nghĩa thống kê so với kháng sinh thay ngoại trừ

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

14

BL/BLI (như fluoroquinolon, aminoglycosid hay cephalosporin) điều trị kinh nghiệm điều trị theo đích theo nguyên [148] Một số nghiên cứu cho thấy ertapenem tương đương với meropenem imipenem bệnh nhân có tình trạng khơng nghiêm trọng Ở bệnh nhân sepsis nặng sốc nhiễm khuẩn, tỷ lệ tử vong nhóm dùng ertapenem cao nhóm dùng carbapenem khác Do đó, imipenem meropenem khuyến cáo cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có triệu chứng nghiêm trọng, cịn ertapenem để dành cho bệnh nhân có triệu chứng nhẹ [51]

Vai trò BL/BLI điều trị nhiễm khuẩn huyết ESBL-E nhiều tranh cãi Nhiều nghiên cứu cho thấy BL/BLI không thua carbapenem [94], [123], [125], [148] Tổng quan Muhammed cộng cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết ESBL-E điều trị kinh nghiệm BL/BLI carbapenem [94] Vì vậy, BL/BLI kháng sinh thích hợp để thay carbapenem điều trị kinh nghiệm nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết

ESBL-E, đặc biệt E coli Tuy nhiên, nên thận trọng trường hợp bệnh nhân

nặng, suy giảm miễn dịch, nghi ngờ bệnh nhân nhiễm vi khuẩn khác E coli, đặc biệt K pneumoniae Một số nghiên cứu khác lại cho kết ngược lại [102], [131], [138] Tamma cộng báo cáo tỷ lệ tử vong 14 ngày thấp bệnh nhân điều trị theo nguyên carbapenem so với piperacillin/tazobactam [131] Tuy nhiên, nghiên cứu tiến hành bệnh nhân điều trị theo nguyên carbapenem, piperacillin/tazobactam dùng liều thấp, khoảng 40% số chủng phân lập có MIC với piperacillin/tazobactam ≤ mg/l BL/BLI (chủ yếu piperacillin/tazobactam) nên coi lựa chọn cho phác đồ kháng sinh tiết kiệm carbapenem điều trị nhiễm khuẩn huyết ESBL-E bệnh nhân có nguy thấp, khơng có nhiễm khuẩn có nồng độ vi khuẩn cao khơng có sepsis nặng sốc nhiễm khuẩn Tối ưu hóa chế độ liều truyền kéo dài khuyến cáo mạnh [38]

Phiên giải liệu lâm sàng liên quan đến điều trị cephalosporin nhiều bất đồng thiên lệch Nhiều lo ngại giảm hoạt tính cefepim điều trị nhiễm khuẩn ESBL hiệu ứng inoculum – tượng nồng độ ức chế tối thiểu kháng sinh thử tăng lên số lượng vi khuẩn môi trường nuôi cấy tăng lên, liều khoảng cách đưa liều không đủ nên không đạt mục tiêu PK/PD, biểu mức gen blaESBL Một số nghiên cứu so sánh cefepim

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

15

carbapenem điều trị nhiễm khuẩn ESBL không cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê, nghiên cứu khác cho thấy cefepim có hiệu Với liệu tại, không nên dùng cephalosporin cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có ESBL [51]

Đối với fluoroquinolon, số nghiên cứu cho thấy kinh nghiệm điều trị thành công với thuốc bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết ESBL chủng nhạy quinolon Nghiên cứu tập hồi cứu đa trung tâm INCREMENT cho thấy kết tương đương bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết ESBL điều trị quinolon so với carbapenem [103] Với liệu trên, quinolon cân nhắc phác đồ tiết kiệm carbapenem đường uống điều trị nhiễm khuẩn huyết ESBL theo nguyên (nếu nhạy)

Fosfomycin kháng sinh phổ rộng điều trị vi khuẩn gram âm đa kháng, có vi khuẩn sinh ESBL Hiện chưa có liệu hiệu thuốc bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, nhiên có nghiên cứu chưa công bố liệu đặt câu hỏi nghiên cứu hiệu fosfomycin điều trị nhiễm khuẩn huyết có nguồn nhiễm khuẩn tiết niệu vi khuẩn E coli sinh ESBL (thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng FOREST) [117]

Với nhóm aminoglycosid, đặc biệt amikacin, trì nhạy in-vitro với

ESBL-E Một chuỗi ca nhiễm khuẩn huyết ESBL điều trị aminoglycosid từ

nghiên cứu INCREMENT, phác đồ kinh nghiệm với aminoglycosid 43 bệnh nhân không làm tăng tỷ lệ tử vong 30 ngày so sánh với phác đồ kinh nghiệm có carbapenem [103] Do đó, nhóm thuốc dường lựa chọn thích hợp cho phác đồ kinh nghiệm tiết kiệm carbapenem để phối hợp với β-lactam khu vực có tỷ lệ ESBL cao

Ngoài ra, tổng quan điều trị nhiễm khuẩn Enterobacteriaceae sinh ESBL B Gutiérrez-Gutiérrez J Rodríguez-Bo tài liệu tham khảo hay dành cho đối tượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết [54] Trong tổng quan này, bệnh nhân phân tầng thành nhóm dựa theo mức độ nặng bệnh, nguồn nhiễm khuẩn tình trạng miễn dịch Những bệnh nhân nhóm (mức độ nghiêm trọng thuộc nhóm có nguồn nhiễm khuẩn nguy cao và/hoặc tình trạng suy giảm miễn dịch nghiêm trọng) khuyến cáo sử dụng imipenem meropenem Bệnh nhân nhóm (nhiễm

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

16

khuẩn không nghiêm trọng có nguồn nhiễm khuẩn nguy trung bình), ngồi carbapenem, sử dụng piperacillin/tazobactam truyền kéo dài Bệnh nhân nhóm (nguy thấp) sử dụng số kháng sinh thay amoxicllin/acid clavulanic, aminoglycosid hay fosfomycin Căn để phân tầng bệnh nhân phác đồ kháng sinh đề xuất cụ thể với đối tượng trình bày phụ lục

1.2.2.3 Độ dài đợt điều trị kháng sinh

Độ dài tối ưu cho phác đồ kháng sinh chưa thống [132] Thời gian điều trị kháng sinh kéo dài cho làm tăng nguy gặp biến cố bất lợi [90] tăng tỷ lệ kháng thuốc [20], [30], phác đồ kháng sinh khơng đủ dài dẫn tới điều trị khơng hiệu tái phát nhiễm khuẩn [36] Có chứng độ dài tối ưu phác đồ kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn gram âm không liên quan tới catheter Một nghiên cứu phân tích gộp cho thấy phác đồ kháng sinh ngắn ngày (≤ 10 ngày) không thua kết lâm sàng so với phác đồ dài Đặc biệt, nghiên cứu đưa vào phân tích khơng có khác biệt quẩn thể bệnh nhân, nguồn nhiễm khuẩn đặc điểm bệnh nhân hai nhóm điều trị [132] Sự tương đồng mặt thống kê củng cố kết phân tích gộp

Ngồi ra, bác sỹ lâm sàng tham khảo khuyến cáo độ dài đợt điều trị kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn gram âm Stanford [126] Độ dài đợt điều trị kháng sinh thông thường từ đến 14 ngày, nhiên phụ thuộc vào nguồn nhiễm khuẩn huyết, nguyên vi khuẩn gây bệnh đáp ứng lâm sàng bệnh nhân Chi tiết khuyến cáo độ dài đợt điều trị kháng sinh Stanford trình bày phụ lục [126]

1.3.Nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân huyết học

1.3.1.Yếu tố nguy nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân huyết học

Có nhiều yếu tố nguy dẫn tới nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân huyết học Các yếu tố chia làm loại (i) yếu tố liên quan đến bệnh lý huyết học, (ii) yếu tố liên quan đến bệnh nhân (iii) yếu tố liên quan đến điều trị [59]

(i) Yếu tố liên quan đến bệnh lý huyết học

Yếu tố đầu tiên suy giảm số lượng chất lượng bạch cầu Bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính (như leukemia cấp hay mạn, u lympho khơng Hodgkin, rối loạn sinh tủy) bị giảm bạch cầu tế bào ác tính xâm nhập vào tủy rối loạn chức

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

17

năng tủy [18] Ở bệnh nhân leukemia cấp, chức tủy xương nhiều bị ảnh hưởng trưởng thành bất thường hay rối loạn điều hòa phát triển tế bào chưa trưởng thành, dẫn tới tình trạng giảm bạch cầu trung tính suy giảm chức bạch cầu hạt Sự suy giảm số lượng tế bào miễn dịch khiến thể nhạy cảm với nhiễm khuẩn xâm lấn [59] Thứ hai, tế bào dịng tủy chưa trưởng thành ức chế đáp ứng với kháng nguyên đặc hiệu tế bào T [59]. Thứ ba, khi hệ miễn dịch người bị ảnh hưởng, phần lớn bệnh nhân có tình trạng suy giảm globulin miễn dịch IgG IgM globulin miễn dịch bị ảnh hưởng nhiều nhất, kể bệnh nhân đạt trạng thái lui bệnh hồn tồn Bệnh nhân leukemia mạn dịng lympho thường có giảm gamma-globulin máu, dẫn tới tăng nhạy cảm với vi khuẩn có vỏ S pneumoniae Những bệnh nhân thường bị nhiễm khuẩn phổi tái diễn nhiễm khuẩn huyết Bệnh nhân đa u tủy xương thường giảm gamma-globulin máu chức năng, nghĩa tổng lượng globulin miễn dịch sản xuất tăng khả sinh kháng thể bị hạn chế Savage cộng mơ tả mơ hình nhiễm khuẩn hai pha bệnh nhân đa u tủy xương, nhiễm S pneumoniae Haemophilus influenzae xảy giai đoạn sớm bệnh bệnh nhân đáp ứng với hóa trị liệu, nhiễm khuẩn S aureus vi khuẩn gram âm xảy thường xuyên giai đoạn sau thời kỳ giảm bạch cầu trung tính [18]

(ii) Yếu tố liên quan đến bệnh nhân

Đặc điểm bệnh nhân quan trọng đánh giá nguy nhiễm khuẩn bệnh nhân leukemia cấp Thứ nhất, tuổi nguy biến chứng nhiễm khuẩn trình điều trị leukemia cấp [59] Hệ thống miễn dịch tự nhiên thể suy giảm theo tuổi, chức tế bào B tế bào T giảm tuổi tăng lên Ngoài ra, bệnh nhân cao tuổi thường có nhiều bệnh mắc kèm Mặc dù số nghiên cứu cho thấy tuổi cao không liên quan nhiều tới nguy nhiễm khuẩn, điều bệnh nhân lớn tuổi thường định phác đồ hóa trị liệu nhẹ độc tính [59] Tuổi bệnh mắc kèm làm tăng nguy phải nhập ICU, bệnh mắc kèm nặng yếu tố tiên lượng cho tử vong sớm bệnh nhân leukemia cấp [58]

Thứ hai, những năm gần đây, yếu tố dinh dưỡng xem xét cho

nguy cao gây nhiễm khuẩn nặng [59] Vấn đề dinh dưỡng thường liên quan tới điều trị, số tác dụng phụ phác đồ buồn nôn nôn Kết là, việc giảm

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

18

lượng thức ăn đưa vào gây sút cân, dẫn tới giảm lượng dinh dưỡng cung cấp làm tăng nguy nhiễm khuẩn nghiêm trọng Chỉ số BMI thấp sút cân trình điều trị yếu tố tiên lượng mạnh kèm với giảm tỷ lệ sống sót bệnh nhân nhiễm trùng vi khuẩn nấm

Thứ ba, yếu tố di truyền góp phần làm tăng giảm nhạy cảm với nhiễm

khuẩn bệnh nhân suy giảm miễn dịch [24] Ví dụ, bệnh nhân khơng leukemia sử dụng phác độ hóa trị liệu mức độ nhẹ hơn, giảm mức độ protein gắn mannose liên quan tới việc gia tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn (49,9 so với 29,6/1000 ngày, p = 0,01) Hiện tượng xuất bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính kéo dài chưa công nhận tất nghiên cứu Tuy nhiên, nghiên cứu gần 269 bệnh nhi ung thư, suy giảm lectin gắn mannose ảnh hưởng tới tỷ lệ xuất mức độ nặng sốt giảm bạch cầu trung tính [24] Hiện tượng đa hình di truyền thụ thể Toll-like thành phần khác hệ miễn dịch bẩm sinh có liên quan tới gia tăng nguy nhiễm nấm xâm lấn, bệnh nhân ung thư (bao gồm bệnh nhân ghép tế bào gốc) bệnh nhân suy giảm miễn dịch Đây chủ đề thú vị nghiên cứu tương lai

(iii) Yếu tố liên quan tới điều trị

Thứ nhất, điều trị leukemia cấp cần phác đồ hóa trị liệu mạnh với hóa chất liều

cao thường dùng phối hợp, từ gây giảm bạch cầu trung tính kéo dài tới vài tuần. Nguy biến chứng nhiễm khuẩn có mối quan hệ với mức độ độ dài đợt giảm bạch cầu trung tính Khồng 10%-20% bệnh nhân có số lượng bạch cầu trung tính 0,1 G/L tiến triển nhiễm khuẩn huyết [18]

Thứ hai, hàng rào niêm mạc coi phòng tuyến bảo vệ chống lại

các tác nhân gây bệnh bên Lớp biểu mô bề mặt niêm mạc cho phép phân tử qua chọn lọc, đồng thời ngăn chặn xâm nhập nguyên nhiễm khuẩn tiềm tàng Bệnh nhân leukemia thường định hóa trị liệu xạ trị làm tổn thương hàng rào niêm mạc Việc tổn thương lớp bảo vệ tạo lỗ hổng cho vi sinh vật cư trú vào máu gây nhiễm khuẩn huyết, cộng với việc giảm số lượng bạch cầu khiến nhiễm khuẩn nhanh chóng tiến triển nặng kể tải lượng vi khuẩn thấp [24]

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

19

Thứ ba, sự quần cư vi khuẩn đường tiêu hóa thường bị ảnh hưởng

trình điều trị leukemia cấp, tổn thương hàng rào niêm mạc, việc sử dụng kháng sinh phổ rộng thuốc kháng sinh khác [59]. Điều ảnh hưởng tới hệ khuẩn tự nhiên đường ruột Sự suy giảm hệ khuẩn tự nhiên miệng phân thường việc sử dụng carbapenem Hơn nữa, suy giảm hệ khuẩn tự nhiên thường kèm với nguy nhiễm khuẩn tỷ lệ tử vong cao hơn, bệnh nhân ghép tế bào gốc dị thân Nhiễm Clostridium difficile thường sử dụng kháng sinh phổ rộng, nguy nhiễm vi khuẩn thường tăng lên bệnh nhân leukemia kèm với tăng tỷ lệ tử vong Ngoài ra, việc sử dụng kháng sinh làm tăng nguy quần cư vi khuẩn đa kháng, đặc biệt Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium Stenotrophomonas maltophilia Tình trạng thường kèm với nhiễm khuẩn tử vong nhóm bệnh nhân ghép tế bào gốc dị thân Quần cư vi khuẩn đường ruột, sử dụng kháng sinh trước đó, đặc biệt β-lactam cephalosporin, độ dài đợt điều trị làm tăng nguy nhiễm vi khuẩn đa kháng, bao gồm vi khuẩn sinh ESBL

Thứ tư, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm kỹ thuật thường định

bệnh nhân huyết học [59] Tuy nhiên, đường cho vi khuẩn xâm nhập vào máu yếu tố nguy quần cư vi khuẩn Thủ thuật làm tăng nguy nhiễm khuẩn huyết, đặc biệt nguyên gram dương

1.3.2.Căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp bệnh nhân huyết học

Vào năm 60 70 kỷ trước, xu hướng dịch tễ nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân ung thư có giảm bạch cầu trung tính chi phối vi khuẩn gram âm Tuy nhiên, năm 80, vi khuẩn gram dương trỗi dậy [53] Sự chuyển dịch việc sử dụng rộng rãi fluoroquinolon dự phòng nhiễm khuẩn, đặt catheter tĩnh mạch phác đồ hóa trị liệu dẫn tới tổn thương niêm mạc nghiêm trọng điều trị kinh nghiệm cho bệnh nhân sốt giảm bạch cầu trung tính kháng sinh có phổ vi khuẩn gram âm [31], [47] Gần đây, xu hướng dường đảo ngược, nguyên vi khuẩn gram âm dần trở nên phổ biến nhiều sở điều trị [53] Một chương trình giám sát nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân ghép tế bào gốc Tây Ban Nha vòng 25 năm (1993 – 2017) cho thấy, tỷ lệ vi khuẩn gram dương lớn so với gram âm (61,8% so với 37,6%), tỷ lệ giảm dần với nguyên gram dương tăng lên với nguyên gram âm [111] Theo khảo

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

20

sát trung tâm điều trị huyết học châu Âu Israel tham gia vào ECIL năm 2011, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết Enterobacteriaceae khoảng 30% (dao động từ 8% đến 56%) [92] Tại Italia, vi khuẩn gram âm chiếm 52,8% nguyên gây bệnh, E coli chiếm tỷ lệ cao (52,9%), theo sau P aeruginosa (18,7%) K pneumoniae (12,2%) [142] Tại Australia, Enterobacteriaceae nguyên phổ biến gây nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân huyết học (28%) với E coli chiếm tỷ lệ lớn (15,3%) [31] Tại Hàn Quốc, tỷ lệ vi khuẩn gram âm gây nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân ung thư 55,6%, E coli K pneumoniae nguyên [64]

1.3.3.Đặc điểm đề kháng kháng sinh vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân huyết học

1.3.3.1 Dịch tễ đề kháng kháng sinh Enterobacteriaceae bệnh nhân huyết học Tỷ lệ tử vong bệnh nhân huyết học nhiễm khuẩn huyết ESBL-E dao động từ 13% đến 45%, đó, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhóm nhiễm vi khuẩn sinh ESBL cao so với nhóm vi khuẩn khơng sinh ESBL [19] Nhiễm khuẩn huyết

do E coli kháng cephalosporin hệ yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân

huyết học [144] Việc giám sát dịch tễ vi khuẩn kháng thuốc quan trọng lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm phù hợp nhóm bệnh nhân

Tổng quan Alevizakos cộng năm 2017 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết ESBL-E bệnh nhân ung thư ác tính 11% (95% CI 8-15%) [13] Tỷ lệ thay đổi theo khu vực khác nhau, với 7% châu Âu (95% CI 5-11%), 7% Nam Mỹ (95% CI 2-14%), 10% vùng Tây Thái Bình Dương (95% CI 4-19%) 30% Đơng Nam Á (95% CI 18-44%) Có thể thấy, tỷ lệ nhiễm ESBL-E Đông Nam Á cao hẳn khu vực khác (P=0,001) Hơn nữa, tỷ lệ có xu hướng tăng lên khoảng 7,1% năm Ở nhóm bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính, tỷ lệ ESBL-E 11% (95% CI 8-15%) Riêng nhóm bệnh nhân leukemia cấp tính, tỷ lệ 7% (95% CI 2-14%) Nhóm bao gồm bệnh nhân khởi phát nhiễm khuẩn huyết sau hóa trị liệu ghép tế bào gốc [13]

Ở Tây Ban Nha, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết ESBL-E bệnh nhân ghép tế bào gốc tăng từ khoảng 2% giai đoạn 1993-1997 lên tới 19,1% giai đoạn 2013-2017 [111] Tại Italia, nghiên cứu đa trung tâm giai đoạn 2009-2012 ra, độ nhạy cảm vi khuẩn gram âm với ceftazidim, meropenem, amikacin,

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

21

piperacillin/tazobactam 59,1%, 79,1%, 85,2% 69,8%, đó, tỷ lệ đề kháng với cephalosporin hệ họ vi khuẩn Enterobacteriaceae 36,9% [142] Nghiên cứu Australia Carvalho cộng công bố năm 2020 cho thấy tỷ lệ nhạy cảm với ceftriaxon K pneumoniae E coli tương đối cao (81,5% 90,0%) [31] Ngoài ra, tỷ lệ nhạy cảm với meropenem hai nhóm 100%, tỷ lệ nhạy cảm với piperacillin/tazobactam 83,9% 83,3% Tại Đài Loan, độ nhạy cảm C3G/C4G với K pneumoniae E coli gây nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính mức trung bình, khoảng 85% 70% [35]

1.3.3.2 Yếu tố nguy nhiễm vi khuẩn sinh ESBL kháng cephalosprorin bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính

Một số yếu tố nguy nhiễm vi khuẩn kháng thuốc cho đặc trưng cho nhóm bệnh nhân huyết học Tổng quan của Alevizakos cộng năm 2016 cho thấy tỷ lệ quần cư ESBL-E bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính tồn giới 15% (95% CI 7-24%) [14] Nếu tính nhóm bệnh nhân ung thư nói chung, tỷ lệ thay đổi theo khu vực, 13% (95% CI 8-18%) Tây Âu, 16% (95% CI 7-28%) Trung Nam Âu lên tới 57% (95% CI 53-61%) Đông Nam Á Những bệnh nhân có quần cư vi khuẩn có nguy nhiễm khuẩn huyết ESBL-E cao gấp 12,98 lần (95% CI 3,91-43,06) so với nhóm khơng có quần cư vi khuẩn Việc phơi nhiễm thường xuyên với kháng sinh dẫn tới chọn lọc ESBL-E đường tiêu hóa, cộng với việc thường xuyên tiếp xúc với sở y tế khiến số lượng vi khuẩn quần cư tăng lên nhanh chóng [26], [50] Sau quần cư,

ESBL-E di chuyển qua niêm mạc ruột vào máu [147] Ngoài ra, bệnh nhân

ung thư thường xuyên phơi nhiễm với hóa chất độc tế bào, phá hủy hàng rào niêm mạc có nhiều bệnh mắc kèm khác dẫn đến suy giảm đáp ứng miễn dịch [26] Trong số đó, giảm bạch cầu trung tính yếu tố quan trọng số lượng bạch cầu trung tính thấp dẫn tới giảm khả loại bỏ vi khuẩn quần cư di chuyển vào máu [50] Một số yếu tố khác nghiên cứu đối tượng bệnh nhân huyết học, bao gồm bệnh máu ác tính giai đoạn hoạt động xuất tình trạng sepsis nặng [110]

1.3.4.Điều trị nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân huyết học

Hiện nay, theo hiểu biết chúng tôi, chưa có hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn huyết dành riêng cho bệnh nhân huyết học Các hướng dẫn phần lớn tập trung

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

22

vào điều trị sốt giảm bạch cầu trung tính bệnh nhân ung thư hướng dẫn IDSA, NCCN, ECIL, ESMO hay NECA [17], [18], [45], [69], [76] Tuy nhiên, nghiên cứu Hàn Quốc 1246 bệnh nhân ung thư nhiễm khuẩn huyết cho thấy, có 310 bệnh nhân (24,9%) có giảm bạch cầu trung tính [64] Mặt khác, phần lớn bệnh nhân sốt giảm bạch cầu trung tính khơng xác định ngun nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết xảy 10%-25% số bệnh nhân này, chủ yếu nhóm giảm bạch cầu trung tính kéo dài giảm bạch cầu trung tính sâu (số lượng bạch cầu trung tính < 0,1G/L) [45] Vì vậy, khoảng trống điều trị cho thấy cần có hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân ung thư nói chung bệnh máu ác tính nói riêng

1.3.4.1 Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm

Việc lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm khởi đầu bệnh nhân sốt giảm bạch cầu trung tính cần cân nhắc yếu tố sau [18]:

- Phân tầng nguy nhiễm khuẩn bệnh nhân

- Các nguyên thường gặp, bao gồm vi khuẩn kháng thuốc gram âm sinh ESBL, Enterococcus kháng vancomycin, tiền sử quẩn cư nhiễm khuẩn trước với MRSA

- Độ nhạy cảm kháng sinh với vi khuẩn địa phương - Vị trí thể nguồn nhiễm khuẩn

- Tính quan trọng việc sử dụng phác đồ kháng sinh phổ rộng, có phổ bao phủ trực khuẩn mủ xanh

- Tình trạng lâm sàng (có ổn định khơng, có tụt huyết áp, rối loạn chức quan không)

- Dị ứng thuốc

- Tiền sử sử dụng kháng sinh, có tiền sử sử dụng kháng sinh dự phịng - Đặc tính kháng khuẩn kháng sinh

Hướng dẫn IDSA điều trị sốt giảm bạch cầu trung tính bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính khuyến cáo điều trị kháng sinh kinh nghiệm cefepim, piperacillin/tazobactam, meropenem imipenem [45] Nghiên cứu Benanti cộng cho thấy điều trị kinh nghiệm cefepim piperacillin/tazobactam không làm tăng tỷ lệ tử vong 14 ngày bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính nặng có bệnh máu

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

23

ác tính nhiễm khuẩn huyết E coli sinh ESBL so với dùng carbapenem [23] Kết tương đồng với nghiên cứu Gudiol cộng có tỷ lệ đáng kể bệnh nhân điều trị kinh nghiệm thành công kháng sinh carbapenem [52] Mặc dù ESBL-E thường nhạy với carbapenem, phần lớn đề kháng ceftazidim, 30% - 40% kháng cefepim, 5%-30% kháng piperacillin/tazobactam Một số nghiên cứu khác cho kết ngược lại Kể ESBL-E nhạy với cefepim piperacillin/tazobactam, liệu lâm sàng bệnh nhân khơng có giảm bạch cầu trung tính cho thấy nhiễm khuẩn ESBL-E khơng đáp ứng tốt với kháng sinh so sánh với carbapenem [19] Nghiên cứu Benanti cộng cho thấy tỷ lệ sốt nhiễm khuẩn huyết kéo dài cao nhóm bệnh nhân sử dụng cefepim piperacillin/tazobactam so với nhóm sử dụng carbapenem [23]

Hướng dẫn điều trị bệnh nhân sốt giảm bạch cầu trung tính ECIL khuyến cáo hai cách tiếp cận điều trị kinh nghiệm gồm chiến lược lên thang chiến lược xuống thang [17] Chiến lược lên thang chiến lược khởi đầu phác đồ đơn độc bao phủ Enterobacteriaceae P aeruginosa (như dùng ceftazidim, cefepim hay piperacillin/tazobactam), ngoại trừ trường hợp nhiễm ESBL hay carbapenemase (nhiễm vi khuẩn đa kháng); bệnh nhân tiến triển xấu cấy vi khuẩn kháng thuốc phác đồ lên thang với kháng sinh khác phối hợp với kháng sinh phổ rộng (như carbapenem+aminoglycosid) Chiến lược xuống thang chiến lược khởi đầu phác đồ phổ rộng, bao phủ nguyên kháng thuốc ESBL-E hay P

aeruginosa đa kháng, dùng carbapenem đơn độc (imipenem meropenem),

phác đồ phối hợp colistin với β-lactam, phối hợp aminoglycosid với β-lactam thêm kháng sinh có phổ tác dụng vi khuẩn gram dương đa kháng Sau phác đồ xuống thang với kháng sinh phổ hẹp có kết vi sinh [17] Mặt khác, theo hướng dẫn điều trị ECIL, chiến lược lên thang nên áp dụng bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng khơng nghiêm trọng, khơng có quần cư nhiễm khuẩn trước với vi khuẩn kháng thuốc, địa phương có tỷ lệ kháng thuốc thấp [17] Vì vậy, với tình trạng vi khuẩn kháng thuốc phức tạp nay, chiến lược xuống thang dường lựa chọn phù hợp hơn, đối tượng bệnh nhân bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

24 1.3.4.2 Điều trị sau có kết vi sinh

Sau có kết vi sinh, cần điều chỉnh phác đồ sinh dựa kết phân lập vi khuẩn kháng sinh đồ Trong trường hợp bệnh nhân nhiễm vi khuẩn họ ESBL-E, cân nhắc chuyển từ carbapenem sang piperacillin/tazobactam nhằm tiết kiệm carbapenem Một yếu tố cân nhắc MIC piperacillin/tazobactam, MIC ≤ cân nhắc chuyển đổi sang piperacillin/tazobactam [89] Tuy nhiên, carbapenem lựa chọn hàng đầu nhiễm ESBL-E, piperacillin/tazobactam dùng thay trường hợp nhiễm khuẩn không nghiêm trọng [19]

1.3.4.3 Độ dài đợt điều trị kháng sinh

Các hướng dẫn điều trị cho bệnh nhân sốt giảm bạch cầu trung tính có khuyến cáo thời gian điều trị kháng sinh trường hợp xác định nhiễm khuẩn huyết Hướng dẫn Hàn Quốc NCCN khuyến cáo độ dài đợt điều trị kháng sinh cho nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn gram âm 10 – 14 ngày [18], [76] Khuyến cáo ESMO khuyến cáo dừng kháng sinh số lượng bạch cầu trung tính ≥ 0,5 G/L, hết sốt 48 kết cấy máu âm tính [69] Khuyến cáo IDSA, thời gian điều trị nhiễm khuẩn huyết kéo dài 10-14 ngày với phác đồ kháng sinh phù hợp, nhiên kéo dài đến hết triệu chứng sốt giảm bạch cầu trung tính [45]

1.3.5.Vài nét nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân huyết học Viện Huyết học Truyền máu Trung ương

Nhiễm khuẩn biến chứng quan trọng bệnh nhân huyết học nói chung bệnh nhân Viện Huyết học Truyền máu Trung ương nói riêng Một nghiên cứu Viện cho thấy, số 102 bệnh nhân ghép tế bào gốc tạo máu giai đoạn từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2016, tỷ lệ ghi nhận nhiễm khuẩn tổng số bệnh nhân 43,1% [4] Đáng ý, tỷ lệ đối tượng bệnh nhân ghép tế bào gốc đồng loài cao nhiều so với ghép tế bào gốc tự thân (68,5% so với 14,6%, p < 0,05)

Khi so sánh mẫu bệnh phẩm năm 2015, bệnh phẩm máu có số lượng mẫu xét nghiệm ni cấy vi khuẩn nhiều (87,3%) số lượng mẫu cấy dương tính cao so với loại bệnh phẩm khác (78,8%) [3] Dữ liệu vi sinh viện cho thấy số lượng mẫu cấy máu dương tính có xu hướng tăng dần qua năm (phụ lục 8)

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

25

Báo cáo năm 2015 ra, đa số nguyên gây nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn, chiếm 83,1% [5] Trong đó, vi khuẩn gram âm chiếm 70,1% tổng số nguyên vi khuẩn, với vi khuẩn phân lập nhiều E coli (24%), K pneumoniae (12%), P aeruginosa (12%) Dữ liệu vi sinh gần VHH giai đoạn 2015 – 2019 cho thấy K pneumoniae E coli nguyên gây nhiễm khuẩn huyết chính, chiếm tới 50% tổng số nguyên gây bệnh Nếu không xét đối tượng bệnh nhi khoa Bệnh máu trẻ em (khoa H6), nguyên chủ yếu phân lập khoa gồm khoa H4, H5, H7 H8 (chi tiết xem phụ lục 8)

Nghiên cứu Bùi Thị Vân Nga năm 2015 ra, tỷ lệ đề kháng vi khuẩn gram âm gây nhiễm khuẩn huyết với cefepim, ceftazidim, piperacillin/tazobactam 36,5%, 41,4% 31,2% Tỷ lệ đề kháng với kháng sinh nhóm carbapenem, gồm meropenem imipenem, 17,8% 20,9% Đáng ý, tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL lên tới 52,9% Các kháng sinh khác bao gồm amikacin, gentamicin, ciprofloxacin có tỷ lệ đề kháng trung bình, 14,2%, 35,1% 35,2% [5]

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

26

CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án kho lưu trữ thông tin phần mềm quản lý bệnh viện tất bệnh nhân nội trú bốn khoa có số lượng phân lập vi khuẩn K pneumoniae và/hoặc E coli máu nhiều giai đoạn 2018-2019 Viện Huyết học Truyền máu Trung ương, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ sau:

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Có kết ni cấy phân lập vi khuẩn K pneumoniae và/hoặc E coli máu

- Có ngày phân lập vi khuẩn giai đoạn từ 1/1/2018 đến 31/12/2019

- Điều trị bốn khoa: khoa Bệnh máu tổng hợp I (khoa H4), khoa Bệnh máu tổng hợp II (khoa H5), khoa Điều trị Hóa chất (khoa H7), khoa Ghép tế bào gốc (khoa H8) thời điểm cấy máu dương tính với vi khuẩn K pneumoniae và/hoặc E coli lần

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân 18 tuổi - Bệnh án không tiếp cận

2.2.Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu quan sát, không can thiệp, thu thập thông tin thông qua hồi cứu liệu hồ sơ bệnh án nội trú thông tin phần mềm quản lý bệnh viện bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ Thông tin bệnh án phần mềm lấy theo mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (phụ lục 4) để khảo sát tiêu chí định trước

2.2.2. Quy trình thu thập liệu

Từ liệu Khoa Vi sinh, trích xuất danh sách bệnh nhân bốn khoa (khoa H4, H5, H7, H8) có kết cấy máu dương tính với vi khuẩn K pneumoniae và/hoặc E coli khoảng thời gian nghiên cứu Từ mã bệnh án khoảng thời gian nằm viện tương ứng bệnh nhân, xác định mã lưu trữ hồ sơ tiến hành tìm kiếm bệnh án tương ứng Kho lưu trữ bệnh án theo mã Các bệnh án bệnh nhân 18 tuổi

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

27

không tiếp cận kho bệnh án bị loại khỏi nghiên cứu Bệnh án thỏa mãn tiêu chí lựa chọn tiêu chí loại trừ thu thập liệu từ bệnh án, tra cứu tiền sử dùng thuốc tiền sử nhập viện phần mềm quản lý bệnh viện, điền thông tin vào Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (phụ lục 4)

Quy trình thu thập hồ sơ bệnh án bệnh nhân tóm tắt hình 2.1

Hình 2.1 Quy trình thu thập hồ sơ bệnh án bệnh nhân có kết phân lập vi khuẩn K pneumoniae và/hoặc E coli máu

2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu

Mục tiêu 1: Phân tích đặc điểm lâm sàng đặc điểm đề kháng kháng sinh bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết K pneumoniae và/hoặc E coli Viện Huyết học Truyền máu Trung ương

- Đặc điểm bệnh nhân

o Tuổi, giới tính

o Bệnh lý huyết học, tình trạng bệnh lý huyết học

o Bệnh mắc kèm, điểm Charlson ngày

o Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vịng 90 ngày trước

o Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng hóa chất chống ung thư, thuốc ức chế miễn dịch, corticoid vịng 30 ngày trước

o Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh nhóm cephalosporin hệ 4, fluoroquinolon, carbapenem, aminoglycosid vịng 30 ngày trước

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

28

o Tỷ lệ bệnh nhân có đặt catheter niệu, catheter tĩnh mạch, sonde tiêu hóa thiết bị can thiệp khác trước ngày đợt nhập viện

o Thời gian từ lúc nhập viện đến ngày

o Số lượng bạch cầu trung tính thời điểm ngày

o Tỷ lệ bệnh nhân có giảm bạch cầu trung tính, giảm bạch cầu trung tính sâu thời điểm ngày

o Số ngày giảm bạch cầu trung tính trước ngày

o Điểm MASCC

o Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng sốt, rét run, tụt huyết áp ngày

o Tỷ lệ bệnh nhân thở oxy, dùng thuốc vận mạch ngày

o Độ thải creatinin

o Điểm Pitt Bacteremia, điểm NEWS thời điểm ngày

o Nguồn nhiễm khuẩn xác định

o Tỷ lệ bệnh nhân có kết cấy máu dương tính sau 48 nhập viện

o Thời gian điều trị trung bình viện

o Tình trạng viện - Đặc điểm đề kháng vi khuẩn

o Độ nhạy cảm chủng K pneumoniae E coli phân lập máu vào ngày với kháng sinh thử

o Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh chủng K pneumoniae và/hoặc E coli nhạy cảm không nhạy cảm với cephalosporin hệ hệ hay meropenem

o Tỷ lệ vi khuẩn nhóm theo phân loại mức độ đa kháng kháng sinh Magiorakos cộng

o Giá trị nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) K pneumoniae E coli phân lập máu vào ngày với kháng sinh colistin

Mục tiêu 2: Phân tích đặc điểm phác đồ kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết

K pneumoniae và/hoặc E coli Viện Huyết học Truyền máu Trung ương - Các loại phác đồ kháng sinh sử dụng

- Tỷ lệ sử dụng phác đồ kháng sinh điều trị kinh nghiệm điều trị sau có đầy đủ kết vi sinh

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

29

- Tỷ lệ sử dụng kháng sinh điều trị kinh nghiệm điều trị sau có đầy đủ kết vi sinh bệnh nhân nhiễm K pneumoniae và/hoặc E coli kháng cephalosporin hệ

- Chế độ liều kháng sinh nhóm cephalosporin hệ 4, piperacillin/tazobactam, carbapenem, colistin, aminoglycosid, fluoroquinolon, fosfomycin

- Tỷ lệ phác đồ kháng sinh phù hợp với kết kháng sinh đồ

Mục tiêu 3: Phân tích yếu tố liên quan nhiễm khuẩn huyết K

pneumoniae và/hoặc E coli kháng kháng sinh Viện Huyết học Truyền máu

Trung ương

Phân tích yếu tố liên quan nhiễm khuẩn huyết K pneumoniae và/hoặc E coli kháng cephalosporin hệ hệ 4, bao gồm yếu tố:

- Đặc điểm chung bệnh nhân: tuổi, giới, bệnh lý huyết học, bệnh mắc kèm, giảm bạch cầu trung tính, giảm bạch cầu trung tính kéo dài trước ngày

- Đặc điểm dịch tễ: chuyển từ sở y tế khác tới, nhập viện vòng 90 ngày trước đó, nhiễm khuẩn bệnh viện

- Tiền sử sử dụng thuốc: tiền sử sử dụng corticoid, hóa chất, kháng sinh nhóm fluoroquinolon, carbapenem, aminoglycosid, cephalosporin hệ hệ 4, β-lactam/ức chế β-lactamase vòng 90 ngày trước

- Tiền sử đặt thiết bị xâm lấn: catheter niệu, catheter tĩnh mạch

2.2.4. Một số quy ước nghiên cứu

- Ngày ngày cấy máu dương tính với vi khuẩn K pneumoniae và/hoặc E coli đầu tiền đợt nhập viện

- Phân loại bệnh lý huyết học dựa phân loại Tổ chức Y tế Thế giới năm 2017 [127]

- Giảm bạch cầu trung tính tình trạng số lượng bạch cầu trung tính giảm xuống 0,5 G/L Giảm bạch cầu trung tính sâu tình trạng số lượng bạch cầu trung tính giảm xướng 0,1 G/L [45]

- Giảm bạch cầu trung tính kéo dài trước ngày số ngày giảm bạch cầu trung tính (<0,5 G/L) từ 10 ngày trở lên

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

30

- Nhiễm khuẩn coi nhiễm khuẩn khởi phát bệnh viện có mẫu cấy máu dương tính với K pneumoniae và/hoặc E coli sau 48 nhập viện

- Nguồn nhiễm khuẩn xác định vị trí lấy bệnh phẩm có kết cấy dương tính với vi khuẩn K pneumoniae và/hoặc E coli với kết cấy bệnh phẩm máu - Phác đồ kháng sinh:

o Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm: phác đồ kháng sinh sử dụng sau thời điểm lấy bệnh phẩm máu phân lập K pneumoniae và/hoặc E coli bệnh nhân

o Phác đồ kháng sinh sau có kết kháng sinh đồ: phác đồ kháng sinh sử dụng sau có đầy đủ kết vi sinh bệnh phẩm máu phân lập K pneumoniae và/hoặc E coli bệnh nhân

- Phác đồ kháng sinh dựa colistin: phác đồ kháng sinh có sử dụng colistin đơn độc phối hợp với kháng sinh khác

- Phác đồ kháng sinh dựa carbapenem: phác đồ kháng sinh có sử dụng carbapenem đơn độc phối hợp với kháng sinh khác không bao gồm colistin - Phác đồ kháng sinh dựa piperacillin/tazobactam: phác đồ kháng sinh có sử dụng piperacillin/tazobactam đơn độc phối hợp với kháng sinh khác không bao gồm colistin carbapenem

- Phác đồ kháng sinh dựa cephalosprorin hệ 4: phác đồ kháng sinh có sử dụng cephalosporin hệ đơn độc phối hợp với kháng sinh khác không bao gồm colistin, carbapenem piperacillin/tazobactam

- Chế độ liều kháng sinh: chế độ liều kháng sinh định bệnh nhân

- Vi khuẩn nhạy cảm cephalosporin hệ vi khuẩn nhạy cảm với tất kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin hệ thử, bao gồm cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon cefepim Vi khuẩn kháng cephalosprorin hệ vi khuẩn không nhạy cảm với kháng sinh bốn kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin hệ thử, bao gồm cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon cefepim

- Phác đồ kháng sinh phù hợp với kết kháng sinh đồ phác đồ có chứa kháng sinh nhạy cảm với K pneumoniae và/hoặc E coli phân lập từ mẫu

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

31

bệnh phẩm máu bệnh nhân Với kháng sinh không làm kháng sinh đồ, dựa phổ tác dụng, áp dụng phương pháp ngoại suy sau:

o Cephalosporin hệ 2: khơng có kết kháng sinh đồ khơng xét

o Cefoperazon, ceftriaxon: nhạy cảm tất kháng sinh nhóm cephalosporin hệ thử nhạy; kháng sinh cephalosporin không nhạy cảm với vi khuẩn tính kháng

o Levofloxacin: khơng có kết kháng sinh đồ tính theo ciprofloxacin; khơng làm kháng sinh đồ với ciprofloxacin khơng xét

o Ciprofloxacin: khơng có kết kháng sinh đồ tính theo levofloxacin; khơng làm kháng sinh đồ với levofloxacin khơng xét

o Ofloxacin: khơng có kết kháng sinh đồ không xét

o Tobramycin: nhạy cảm tất kháng sinh nhóm aminoglycosid thử cịn nhạy; kháng sinh nhóm aminoglycosid khơng nhạy cảm với vi khuẩn tính kháng

- Bệnh lý tim mạch quy ước riêng cho mẫu nghiên cứu Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch có bệnh tình trạng sau ghi nhận bệnh án: tăng huyết áp, có đặt máy tạo nhịp tim, suy tim, tăng áp lực động mạch phổi, hở van hai

- Bệnh lý gan mạn tính quy ước riêng cho mẫu nghiên cứu Bệnh nhân có bệnh lý gan mạn tính có ghi nhận viêm gan virus xơ gan

- Bệnh lý thận quy ước riêng cho mẫu nghiên cứu Bệnh nhân có bệnh lý thận có ghi nhận sỏi thận, suy thận nang thận

2.2.5. Một số tiêu chí đánh giá

Các bảng điểm đánh giá tình trạng bệnh nhân trình bày phụ lục Các điểm bao gồm:

Điểm MASCC: dùng để phân tầng bệnh sốt giảm bạch cầu trung tính để xác định nhóm gặp nguy thấp nguy cao gặp biến chứng tử vong [70] Điểm dùng để phân tầng nguy cho bệnh nhân có triệu chứng sốt giảm bạch cầu trung tính Bệnh nhân có điểm MASCC ≥ 21 thuộc nhóm nguy thấp, MASCC < 21 thuộc nhóm nguy cao Việc đánh giá nguy định loại phác đồ đường dùng thích hợp cho kháng sinh kinh nghiệm thời gian nằm viện [45]

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

32

Điểm Charlson: đánh giá tình trạng bệnh mắc kèm bệnh nhân [34]

Điểm Pitt Bactermia (PBS): dùng để đánh giá mức độ nặng tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết [12], [72] Bệnh nhân có PBS < coi không nghiêm trọng, PBS ≥ coi nghiêm trọng có nguy tử vong cao [12]

Điểm NEWS: dùng để đánh giá mức độ nặng bệnh cấp tính dùng cơng cụ theo dõi tình trạng lâm sàng bệnh nhân Bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn có điểm NEWS ≥ cần cân nhắc có sepsis khơng cần can thiệp [113]

Phân loại mức độ đa kháng kháng sinh: thực theo Magiorakos

cộng (bảng 2.1) [82]

- Đa kháng (Multidrug resistant – MDR): Khơng nhạy cảm với kháng sinh nhóm kháng sinh

- Kháng mở rộng (Extensively drug resistant – XDR): Chỉ cịn nhạy cảm với hai nhóm kháng sinh

- Toàn kháng (Pandrug resistant – PDR): Khơng nhạy cảm với tất nhóm kháng sinh

2.3.Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu quản lý xử lý phần mềm Microsoft Excel 365 R 3.5.1 Thống kê mô tả: Các biến liên tục phân phối chuẩn biểu diễn giá trị trung bình (TB) ± độ lệch chuẩn (SD), biến liên tục phân phối không chuẩn biểu diễn giá trị trung vị (khoảng tứ phân vị), biến định tính biểu diễn theo số lượng tỷ lệ %

Để phân tích yếu tố nguy nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn K pneumoniae

E coli kháng cephalosporin hệ 3/4, tổng quan tài liệu dựa vào tình

hình thực tế thơng tin liệu bệnh án Viện Huyết học Truyền máu Trung ương để lựa chọn biến phụ thuộc đưa vào phân tích Các biến kiểm tra tượng đa cộng tuyến (multicollinearity) cách tính tốn giá trị VIF, sau kiểm tra khẳng định lại phương pháp tính tốn số điều kiện (condition index), giá trị eigen (eigen value) tỷ số phương sai (variance proportion), từ tìm biến có mối quan hệ cộng tuyến với [91], [122] Các biến cân nhắc để loại khỏi phân tích Các biến giữ lại đưa vào phân tích hồi quy logistic

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

33

đơn biến đa biến phương pháp stepwise dựa giá trị Akaike’s An Criterion (AIC) Sau cùng, biến có giá trị p < 0,05 coi yếu tố nguy độc lập

Bảng 2.1 Các nhóm kháng sinh kháng sinh cụ thể sử dụng để xác định loại K pneumoniae E coli kháng thuốc [82]

Nhóm kháng sinh Kháng sinh cụ thể Nhóm kháng sinh Kháng sinh cụ thể

Aminoglycosid Gentamicin Cephalosporin phổ rộng; cephalosporin hệ

Cefotaxim ceftriaxon

Amikacin Ceftazidim

Tobramycin Cefepim

Neltimicin Cephamycin Cefoxitin Cephalosporin

kháng MRSA

Ceftarolin Cefotetan

Penicillin kháng trực khuẩn mủ xanh + chất ức chế β-lactamase

Ticarcillin-acid clavulanic

Fluoroquinolon Ciprofloxacin

Piperacillin-tazobactam

Chất ức chế đường folate

Trimethoprim-sulphamethoxazol Carbapenem Ertapenem Glycylcyclin Tigecyclin

Imipenem Monobactam Aztreonam

Meropenem Penicillin Ampicillin Doripenem Penicillin + chất ức

chế β-lactamase

Amoxicillin-acid clavulanic

Cephalosporin phổ hẹp; cephalosporin hệ hệ

Cefazolin

Ampicillin-sulbactam

Cefuroxim Phenicol Cloramphenicol

Acid phosphonic Fosfomycin Polymyxin Colistin Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

34

CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong giai đoạn 01/01/2018 đến 31/12/2019, từ liệu khoa vi sinh, xác định 450 bệnh án có kết ni cấy bệnh phẩm máu phân lập vi khuẩn

K pneumoniae và/hoặc E coli Sau loại trừ 13 bệnh án bệnh nhân 18 tuổi,

2 bệnh án không tra mã lưu trữ, 42 bệnh án khơng tìm thấy kho lưu trữ, nhóm nghiên cứu thu 393 bệnh án để đưa vào nghiên cứu Quá trình lựa chọn thu thập bệnh án nghiên cứu trình bày hình 3.1

Hình 3.1 Sơ đồ lựa chọn mẫu nghiên cứu

3.1.Đặc điểm bệnh nhân đặc điểm đề kháng mẫu nghiên cứu Đặc điểm chung bệnh nhân

Đặc điểm nhân học bệnh lý bệnh nhân trình bày bảng 3.1

Nhận xét:

Bệnh nhân mẫu nghiên cứu có độ tuổi mức trung bình (48 tuổi), với trung vị tuổi cao nhóm nhiễm E coli so với nhóm bệnh nhân nhiễm K pneumoniae, tương ứng 51 tuổi 42,5 tuổi Tỷ lệ nam-nữ tương đối cân

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

35

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân học bệnh lý bệnh nhân

Tiêu chí nghiên cứu E coli

(N=282)

K pneumoniae (N=120)

Tổng (N=393)

Tuổi, trung vị [tứ phân vị] 51,0 [32,0 – 62,0] 42,5 [28,8 – 57,3] 48,0 [31,0 – 61,0]

Giới tính nam, n (%) 141 (50,0%) 61 (50,8%) 195 (49,6%)

Bệnh lý huyết học, n (%) Leukemia cấp dòng tủy/lai

tủy-lympho 124 (44,0%) 56 (46,7%) 176 (44,8%)

U tân sinh tế bào B T trưởng

thành 51 (18,1%) (7,5%) 60 (15,3%)

Loạn sản tăng sinh tủy 13 (4,6%) (4,2%) 18 (4,6%)

U nguyên bào lympho 67 (23,8%) 38 (31,7%) 101 (25,7%)

Bệnh máu khơng ác tính khác 27 (9,6%) 12 (10,0%) 38 (9,7%)

Giai đoạn bệnh huyết học, n (%)

Mới chẩn đốn/có đáp ứng tốt

sau đợt hóa chất 69 (24,5%) 28 (23,3%) 96 (24,4%)

Tái phát/không đáp ứng điều trị 96 (34,0%) 37 (30,8%) 128 (32,6%)

Thuyên giảm/điều trị trì 33 (11,7%) 10 (8,3%) 43 (10,9%)

Điều trị triệu chứng 58 (20,6%) 30 (25,0%) 86 (21,9%)

Ghép tế bào gốc (1,1%) (0,8%) (1,0%)

Không rõ 23 (8,2%) 14 (11,7%) 36 (9,2%)

Bệnh mắc kèm, n (%)

Đái tháo đường 37 (13,1%) 17 (14,2%) 53 (13,5%)

Bệnh lý thận 26 (9,2%) 14 (11,7%) 39 (9,9%)

Bệnh lý gan mạn tính 37 (13,1%) (7,5%) 46 (11,7%)

Bệnh lý tim mạch 22 (7,8%) (5,8%) 29 (7,4%)

Ung thư rắn (2,1%) (1,7%) (2,0%)

Điểm Charlson, trung vị [tứ

phân vị] 2,00 [2,00 – 3,00] 2,00 [2,00 – 3,00] 2,00 [2,00 – 3,00]

Trong bệnh lý huyết học, leukemia cấp dòng tủy/dòng lai tủy-lympho chiếm tỷ lệ cao (44,8%), theo sau u nguyên bào lympho (25,7%) Các nhóm bệnh lý huyết học khác u tân sinh tế bào B tế bào T trưởng thành, loạn sản tăng sản

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

36

tủy, số bệnh máu khơng ác tính khác chiếm tỷ lệ nhỏ Phần lớn bệnh nhân giai đoạn tái phát khơng đáp ứng điều trị, với 34,0% nhóm E coli 30,8% nhóm K pneumoniae Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân khơng dùng hóa chất điều trị triệu chứng (do nhiều lý do) tương đối cao, với 21,9% Điểm Charlson có trung vị nhóm nhiễm E coli K pneumoniae, với bệnh mắc kèm chủ yếu đái tháo đường (13,5%) bệnh lý gan mạn tính (11,7%)

Đặc điểm tiền sử bệnh nhân trình bày bảng 3.2

Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử bệnh nhân

Tiêu chí nghiên cứu E coli

(N=282)

K pneumoniae (N=120)

Tổng (N=393)

Chuyển từ CSYT khác tới 55 (19,5%) 22 (18.3%) 76 (19,3%)

Nhập viện vòng 90 ngày

trước đó, n (%) 266 (94,3%) 119 (99,2%) 332 (84,5%)

Sử dụng hóa chất vịng 90

ngày trước ngày 0, n (%) 206 (73,0%) 93 (77,5%) 291 (74,0%)

Sử dụng corticoid ≥ 14 ngày trong vòng tháng trước ngày 0, n (%)

111 (39,4%) 48 (40,0%) 153 (38,9%)

Sử dụng kháng sinh vòng

90 ngày, n (%) 228 (80,9%) 100 (83,3%) 322 (81,9%)

C3G/C4G 165 (58,5%) 70 (58,3%) 230 (58,5%)

Fluoroquinolon 181 (64,2%) 71 (59,2%) 247 (62,8%)

Carbepenem 75 (26,6%) 41 (34,2%) 112 (28,5%)

Aminoglycosid 95 (33,7%) 41 (34,2%) 131 (33,3%)

β-lactam/ức chế β-lactamase 85 (30,1%) 44 (36,7%) 127 (32,3%)

Can thiệp xâm lấn trước ngày

0, n (%) 24 (8,5%) 12 (10,0%) 35 (8,9%)

Catheter niệu 10 (3,5%) (0,8%) 10 (2,5%)

Catheter tĩnh mạch 11 (3,9%) 10 (8,3%) 21 (5,3%)

Sonde dày tá tràng (1,4%) (0%) (1,0%)

Khác (0,4%) (0,8%) (0,5%)

Nhiễm khuẩn huyết khởi phát

bệnh viện, n (%) 196 (69,5%) 94 (78,3%) 285 (72,5%)

Thời gian từ lúc nhập viện đến ngày (ngày), trung vị [tứ phân vị]

11,0 [0 – 19,0] 15,0 [2,75 – 20,0] 13,0 [1,00 – 20,0]

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

37 Nhận xét:

Có khoảng 20% bệnh nhân chuyển từ sở y tế khác tới Đa số bệnh nhân nhập viện vịng 90 ngày trước (95,7%) có sử dụng hóa chất vịng 90 ngày trước ngày (74%) Số lượng bệnh nhân sử dụng corticoid ≥ 14 ngày vịng tháng trước tương đối cao (38,9%) Tỷ lệ phơi nhiễm với kháng sinh vịng 90 ngày cao (81,9%), nhóm kháng sinh sử dụng nhiều fluoroquinolon (62,8%), cephalosporin hệ (58,5%), aminoglycosid (33,3%), β-lactam/ức chế β-lactamase (32,3%) carbapenem (28,5%) Chỉ có khoảng 9% bệnh nhân có sử dụng can thiệp xâm lấn Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng catheter niệu nhóm E coli cao nhóm K pneumoniae (3,5% so với 0,8%) Ngược lại, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng catheter tĩnh mạch nhóm K pneumoniae cao nhóm E coli (8,3% so với 3,9%) Đa số bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn huyết khởi phát bệnh viện (72,5%) Thời gian từ nhập viện đến ngày tương đối dài, với trung vị 13 ngày Trong đó, nhóm K pneumoniae có trung vị cao nhóm E coli (15 ngày so với 11 ngày)

Đặc điểm lâm sàng kết điều trị bệnh nhân trình bày bảng 3.3 Nhận xét

Số lượng bạch cầu trung tính thời điểm ngày thấp (trung vị 0,07 G/L) Đồng thời, tỷ lệ bệnh nhân có giảm bạch cầu trung tính giảm bạch cầu trung tính sâu lớn, tương ứng với 71,0% 53,7% Trong nhóm bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính, đa số có điểm MASCC 21 điểm (58,4%) Hầu hết bệnh nhân có biểu sốt vào ngày 0, với tỷ lệ 99% Ngoài ra, số bệnh nhân có triệu chứng nặng tụt huyết áp (10,9%), cần sử dụng liệu pháp oxy (16,5%) cần dùng thuốc vận mạch (3,8%) Về chức thận, độ thải creatinin nhóm bệnh nhân nhiễm E coli có trung vị thấp nhóm nhiễm K pneumoniae, 77,6 mL/phút 88,9 mL/phút Có 8,8% bệnh nhân có tăng thải thận (độ thải creatinin trê 130 mL/phút) có 26,4% bệnh nhân có độ thải creatinin 60 mL/phút Hai điểm tiên lượng tình trạng nặng điểm Pitt Bacteremia điểm NEWS tương đối thấp, trung vị điểm Tổng thời gian nằm viện dài với trung vị 26 ngày tỷ lệ bệnh nhân nặng lên, xin tương đối cao với tỷ lệ 38,7%

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

38

Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng kết điều trị bệnh nhân

Tiêu chí nghiên cứu E coli

(N=282)

K pneumoniae (N=120)

Tổng (N=393) Số lượng bạch cầu trung tính

(G/L) (n=280, 118, 389), trung vị [tứ phân vị]

0,09 [0,01 – 1,85] 0,06 [0,01 – 0,23] 0,07 [0,01 – 1,12] Bạch cầu trung tính < 0,5 G/L, n

(%) 183 (65,4%) 99 (83,9%) 276 (71,0%)

Bạch cầu trung tính < 0,1 G/L, n

(%) 141 (50,4%) 70 (59,3%) 209 (53,7%)

Số ngày giảm BCTT trước ngày

0 (ngày), trung vị [tứ phân vị] 2,00 [0 – 7,00] 4,00 [0 – 10,0] 3,00 [0 – 8,00]

MASCC < 21 điểm (n=184, 101,

279), n (%) 105 (57,1%) 60 (59,4%) 163 (58,4%)

Triệu chứng lâm sàng ngày 0, n (%)

Sốt (≥ 38 độ) 280 (99,3%) 118 (98,3%) 389 (99,0%)

Rét run 90 (31,9%) 45 (37,5%) 132 (33,6%)

Tụt huyết áp 26 (9,2%) 19 (15,8%) 43 (10,9%)

Sử dụng liệu pháp oxy, n (%) 42 (14,9%) 25 (20,8%) 65 (16,5%)

Cần dùng thuốc vận mạch, n

(%) 11 (3,9%) (3,3%) 15 (3,8%)

Độ thải creatinin

(mL/phút), trung vị [tứ phân vị] (n=242, 97, 330)

77,6 [57,4 – 106] 89,9 [65,8 – 104] 82,8 [58,4 – 106]

ClCr ≥ 130 mL/phút 22 (9,1%) (9,3%) 29 (8,8%)

60 mL/phút ≤ ClCr < 130

mL/phút 147 (60,7%) 69 (71,1%) 214 (64,8%)

ClCr < 60 mL/phút 71 (29,3%) 19 (19,6%) 87 (26,4%)

Nguồn nhiễm khuẩn xác định, n (%)

Catheter tĩnh mạch (2,1%) (1.7%) (2.0%)

Nước tiểu (2,1%) (0.8%) (1.5%)

Không xác định 270 (95,7%) 117 (97.5%) 379 (96.4%)

Điểm Pitt Bacteremia, trung vị

[tứ phân vị] 1,00 [1,00 – 1,00] 1,00 [1,00 – 2,00] 1,00 [1,00 – 2,00]

Điểm NEWS, trung vị [tứ phân

vị] 3,00 [2,00 – 5,00] 3,00 [2,00 – 6,00] 3,00 [2,00 – 5,00]

NEWS ≥ 5, n (%) 83 (29,4%) 41 (34,2%) 119 (30,3%)

Tổng thời gian nằm viện (ngày),

trung vị [tứ phân vị] 24,5 [14,0 – 35,8] 29,0 [17,0 – 39,3] 26,0 [15,0 – 37,0]

Kết viện

Khỏi/Đỡ giảm, n (%) 175 (62,1%) 69 (57,5%) 241 (61,3%)

Nặng lên/xin về, n (%) 107 (37,9%) 51 (42,5%) 152 (38,7%)

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

39

Đặc điểm đề kháng mẫu nghiên cứu

Mức độ nhạy cảm K pneumoniae E coli phân lập từ bệnh phẩm máu mẫu nghiên cứu với kháng sinh thử thể hình 3.2

* Mức độ nhạy cảm với colistin xác định thông qua giá trị nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) theo phân loại EUCAST năm 2018 (N=31 với K pneumoniae, N=41 với E coli)

Hình 3.2 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh chủng K pneumoniae

E coli phân lập máu mẫu nghiên cứu

Nhận xét:

Các kháng sinh thử độ nhạy cảm thường quy với K pneumoniae E coli đưa vào phân tích Trong độ nhạy cảm K pneumoniae với kháng sinh tương đối cao, đa số từ 50% trở lên, tỷ lệ nhạy cảm E coli khác biệt nhiều nhóm kháng sinh Tỷ lệ vi khuẩn E coli nhạy cảm với kháng sinh nhóm cephalosporin hệ ciprofloxacin mức thấp, khoảng 25%, đó, K pneumoniae giữ độ nhạy cảm trung bình với nhóm này, với tỷ lệ dao động từ 50% – 65% Ngược lại, độ nhạy cảm E coli với kháng sinh nhóm carbapenem cịn tương đối cao, lên tới gần 90%, tỷ lệ K pneumoniae dao động từ 71% - 76% Amikacin còn giữ độ nhạy cảm cao với hai vi khuẩn, tỷ lệ 85% 95% tương ứng với K pneumoniae E coli. Tuy nhiên, độ nhạy cảm E coli với gentamicin thấp nhiều, khoảng 50% Có gần 20% số chủng vi khuẩn làm MIC với colistin Giá trị MIC ghi nhận cho thấy, kháng

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Tỷ

lệ nhạ

y

cả

m (%

)

Kháng sinh

K pneumoniae (N=120) E coli (N=281)

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

40

sinh giữ độ nhạy cảm cao với K pneumoniae E coli (khoảng 90%) Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn sinh ESBL E coli cao gấp lần so với K pneumoniae (67% so với 22%)

Các chủng K pneumoniae E coli phân loại mức độ kháng thuốc theo phân loại Magiorakos cộng [90], gồm loại: vi khuẩn đa kháng (MDR), vi khuẩn kháng mở rộng (XDR), vi khuẩn toàn kháng (PDR) Tỷ lệ loại vi khuẩn kháng thuốc trình bày bảng 3.4

Nhận xét:

Theo phân loại Magiorakos cộng sự, tỷ lệ vi khuẩn E coli đa kháng chiếm tỷ lệ cao gấp lần so với K pneumoniae (77,9% so với 35,0%) Đặc biệt, xuất chủng E coli phân loại nhiễm vi khuẩn tồn kháng (chiếm 1,1%) Có 57 chủng

K pneumoniae (47,5%) 34 chủng E coli (12,1%) nhạy cảm với nhiều kháng

sinh không xếp vào mức độ đề kháng

Bảng 3.4 Tỷ lệ chủng K pneumoniae E coli kháng thuốc theo phân loại của Magiorakos cộng [82]

Phân loại K pneumoniae

(N=120)

E Coli

(N=281)

Đa kháng (MDR) 42

(35,0%)

219 (77,9%)

Kháng mở rộng (XDR) 21

(17,5%)

25 (8,9%)

Toàn kháng (PDR)

(0%)

3 (1,1%)

Một số chủng K pneumoniae E coli mẫu nghiên cứu xác định giá trị nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) với kháng sinh colistin tiếp tục phân tích Kết phân bố giá trị MIC K pneumoniae E coli với colistin trình bày hình 3.3

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

41

Hình 3.3 Phân bố giá trị nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) với kháng sinh colistin của K pneumoniae E coli

Nhận xét:

Có 31 41 chủng vi khuẩn K pneumoniae E coli mẫu nghiên cứu xác định MIC với colistin Khoảng 95% chủng vi khuẩn xác định MIC với colistin cho kết MIC ≤ µg/mL Đã xuất chủng đề kháng với colistin (MIC > µg/mL) Tỷ lệ vi khuẩn K pneumoniae đề kháng với colistin cao

E coli Cụ thể, giá trị MIC50 MIC90 E coli mức 0,25 µg/mL 0,5 µg/mL,

trong giá trị K pneumoniae lên tới 0,38 µg/mL µg/mL

Tương quan tỷ lệ nhạy cảm K pneumoniae E coli với nhóm kháng sinh vi khuẩn nhạy cảm đề kháng với kháng sinh nhóm C3G/C4G kháng sinh meropenem trình bày hình 3.4 hình 3.5

Nhận xét:

Với chủng K pneumoniae nhạy cảm C3G/C4G, hầu hết kháng sinh khác giữ mức độ nhạy cảm tương đối cao (80-100%) Tuy nhiên, K

pneumoniae đề kháng C3G/C4G, nhiều kháng sinh đồng thời bị đề kháng, độ

nhạy cảm với piperacillin-tazobactam giảm 29%, độ nhạy cảm với nhóm carbapenem giảm cịn 55% Chỉ số kháng sinh giữ độ nhạy

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

0 10 15 20 25 30

%

tí

ch lũy

Tỷ

lệ (

%

)

MIC (μg/mL)

K pneumoniae E coli % tích lũy K pneumoniae % tích lũy E coli

EUCAST "S" Breakpoint E Coli (N=41)

MIC50= 0,25 μg/mL

MIC90= 0,50 μg/mL

K Pneumoniae (N=31)

MIC50= 0,38 μg/mL

MIC90= 1,0 μg/mL

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

42

cảm tương đối nhóm aminoglycosid, cụ thể gentimicin amikacin với tỷ lệ nhạy cảm 56% 69% So với K pneumoniae, khác biệt độ nhạy cảm với kháng sinh E coli nhạy kháng C3G/C4G không lớn Tất chủng E coli nhạy cảm với C3G/C4G nhạy cảm với kháng sinh nhóm carbapenem, amikacin, fosfomycin colistin Đối với chủng kháng C3G/C4G, độ nhạy cảm vi khuẩn với nhóm kháng sinh giảm xuống 85%, 94%, 92% 89% Tỷ lệ nhạy cảm loại vi khuẩn với piperacillin-tazobactam giảm xuống cịn 63%

Hình 3.4 Tỷ lệ nhạy cảm chủng K pneumoniae E coli đề kháng cephalosporin hệ 4

Nhận xét:

Các chủng K pneumoniae nhạy cảm với meropenem có tỷ lệ nhạy cảm cao với đa số nhóm kháng sinh khác, đạt từ 70% trở lên Khi K pneumoniae kháng meropenem, nhiều kháng sinh bị đề kháng hồn tồn Chỉ cịn số kháng sinh giữ độ nhạy cảm tương đối nhóm aminoglycosid, fosfomycin colistin, tỷ lệ tương ứng 58% với gentamicin, 48% với amikacin, 60% với fosfomycin, 100% với colistin 20 40 60 80 100 Amox/cla v C iprof loxac in Pi pe r/taz o Er ta pe ne m Imipe ne m Me rope ne m G ent ami cin Amikac in Cotrim oxa zol F osfomyc in C oli sti n Tỷ lệ nhạ y m (% ) Kháng sinh E coli

Nhạy C3G/C4G (N=58) Kháng C3G/C4G (N=223) 20 40 60 80 100 Am ox /cla v C iprof loxac in P ipe r/ta zo Er ta pe ne m Imipe ne m Mer op enem Ge nt ami cin Am ik ac in C ot rim ox az ol F osfomyc in Coli sti n Tỷ lệ nhạ y m (% ) Kháng sinh K pneumoniae

Nhạy C3G/C4G (N=54) Kháng C3G/C4G (N=66)

43

Tương tự K pneumoniae, nhiều kháng sinh bị đề kháng hoàn toàn E coli kháng meropenem Chỉ kháng sinh giữ độ nhạy cảm với E coli kháng meropenem, bao gồm gentamicin, amikacin, fosfomycin colistin Trong đó, độ nhạy cảm với fosfomycin colistin gần giữ nguyên so với chủng E coli nhạy meropenem (khoảng 90%), độ nhạy cảm với amikacin gentamicin giảm xuống 72% 38%

Hình 3.5 Tỷ lệ nhạy cảm chủng K pneumoniae E coli đề kháng meropenem

3.2.Đặc điểm phác đồ kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết K pneumoniae và E coli mẫu nghiên cứu

Đặc điểm phác đồ kháng sinh mẫu nghiên cứu

Kết khảo sát phác đồ kháng sinh kinh nghiệm phác đồ kháng sinh sau có kết kháng sinh đồ trình bày bảng 3.5

Để làm rõ chuyển dịch phác đồ kháng sinh kinh nghiệm phác đồ kháng sinh sau có kết vi sinh, chúng tơi phân tích thay đổi tỷ lệ phác đồ dựa nhóm kháng sinh bao gồm cephalosporin hệ 4, piperacillin-tazobactam, carbapenem, colistin kháng sinh phối hợp gồm có aminoglycosid, fluoroquinolon

0 20 40 60 80 100 Amox/cla v C efta zidi m C efe pim C iprof loxac in P ipe r/ta zo Er ta pe ne m Imipe ne m Ge nt ami cin Am ik ac in F osfomyc in C oli sti n Tỷ lệ nhạ y m ( % ) Kháng sinh E coli

Nhạy Meropenem (N=249) Kháng Meropenem (N=32) 20 40 60 80 100 Amox/cla v C efta zidi m C efe pim C iprof loxac in P ipe r/ta zo Er ta pe ne m Imipe ne m Ge nt ami cin Amikac in Fosfomy cin C ol isti n Tỷ lệ nhạ y m (% ) Kháng sinh K pneumoniae

Nhạy Meropenem (N=87) Kháng Meropenem (N=33)

44

chống trực khuẩn mủ xanh, moxifloxacin, fosfomycin, glycopeptid, metronidazol Sự thay đổi thể hình 3.6

Bảng 3.5 Đặc điểm phác đồ kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết K

pneumoniae E coli mẫu nghiên cứu

Loại phác đồ Phác đồ kinh nghiệm

(N=390*)

Phác đồ sau có kết quả vi sinh (N=355**) Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)

Phác đồ dựa C3G/C4G 182 46,7 50 14,1

Đơn trị liệu 28 15,4 10 20,0

Phối hợp aminoglycosid 35 19,2 14 28,0

Phối hợp fluoroquinolon

kháng TKMX 45 24,7

16 32,0

Phối hợp fosfomycin 6 3,3 4,0

Phối hợp moxifloxacin 58 31,9 16,0

Phối hợp glycopeptid 3 1,6

Phối hợp khác 14 7,7

Phác đồ dựa piperacillin-tazobactam

43 11,0 22 6,2

Đơn trị liệu 2,3 4,5

Phối hợp aminoglycosid 18 41,9 17 77,3

Phối hợp fluoroquinolon kháng TKMX

12 27,9 9,1

Phối hợp fosfomycin 9,3 0

Phối hợp moxifloxacin 16,3 9,1

Phối hợp glycopeptid 2,3 4,5

Phối hợp khác 4,7

Phác đồ dựa carbapenem 129 33,1 232 65,4

Đơn trị liệu 0,8 1,3

Phối hợp aminoglycosid 77 59,7 166 71,6

Phối hợp fluoroquinolon kháng TKMX

21 16,3 21 9,1

Phối hợp fosfomycin 13 10,1 25 10,8

Phối hợp moxifloxacin 11 8,5 15 6,5

Phối hợp glycopeptid/linezolid 11 8,6 12 5,1

Phối hợp khác 4,7 1,3

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

45

Loại phác đồ Phác đồ kinh nghiệm

(N=390*)

Phác đồ sau có kết quả vi sinh (N=355**) Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)

Phác đồ dựa colistin 3 0,8 34 9,6

Phối hợp carbapenem 100,0 29 85,3

Phối hợp fosfomycin 33,3 14,7

Phối hợp aminoglycosid 0 17,6

Phối hợp khác 0 14,7

Phác đồ khác 33 8,5 17 4,8

* bệnh nhân nặng cho không dùng kháng sinh ** bệnh nhân nặng cho không dùng kháng sinh

31 bệnh nhân nặng xin trước có kết kháng sinh đồ bệnh nhân định dừng kháng sinh

Nhận xét:

Đa số bệnh nhân định phác đồ kinh nghiệm dựa C3G/C4G dựa carbapenem để điều trị nhiễm khuẩn huyết K pneumoniae E coli, với tỷ lệ 46,7% 33,1% Tỷ lệ sử dụng phác đồ dựa piperacillin-tazobactam colistin điều trị kinh nghiệm tương đối thấp, chiếm 11% 0,8% Sau có đẩy đủ kết vi sinh, có chuyển dịch mạnh cấu phác đồ kháng sinh Tỷ lệ phác đồ dựa C3G/C4G giảm mạnh, 14,1%, tỷ lệ phác đồ dựa piperacillin-tazobactam giảm xuống 6,2% Ngược lại, tỷ lệ phác đồ dựa carbapenem tăng gấp đôi, lên tới 65,4% Tỷ lệ phác đồ dựa colistin tăng lên nhiều với 9,6%

Aminoglycosid fluoroquinolon chống trực khuẩn mủ xanh kháng sinh lựa chọn nhiều để phối hợp với kháng sinh điều trị kinh nghiệm, chiếm 36,4% 22,4% Đáng lưu ý tỷ lệ phác đồ phối hợp kháng sinh moxifloxacin (kháng sinh fluoroquinolon khơng có hoạt tính với trực khuẩn mủ xanh) cao, chiếm tới 21,3% Một số kháng sinh khác fosfomycin, glycopeptid, metronidazol dùng phối hợp với tỷ lệ nhỏ, 6,7%, 3,7% 3,1% Sau có kết vi sinh, phác đồ kháng sinh điều chỉnh theo hướng tăng mạnh tỷ lệ phác đồ phối hợp với aminoglycosid, lên tới 60,1% Tỷ lệ phác đồ phối hợp với fosfomycin tăng lên đáng kể với 9,5% Ngược lại, tỷ lệ phối hợp với nhóm

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

46

fluoroquinolon giảm (11,8% với fluoroquinolon chống trực khuẩn mủ xanh 7,4% với moxifloxacin) Tỷ lệ phác đồ phối hợp với glycopeptid gần không thay đổi sau có kết vi sinh với 3,6%

Hình 3.6 Tỷ lệ sử dụng phác đồ kháng sinh dựa nhóm kháng sinh các kháng sinh phối hợp điều trị nhiễm khuẩn huyết

do K pneumoniae E coli

Đặc điểm phác đồ kháng sinh nhóm đề kháng cephalosporin hệ

Nhận thấy tỷ lệ K pneumoniae E coli đề kháng với kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin hệ mẫu nghiên cứu tương đối cao, chúng tơi tiếp tục tiến hành phân tích phác đồ dùng điều trị nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân phân lập K pneumoniae và/hoặc E coli đề kháng với nhóm kháng sinh Tỷ lệ sử dụng sử dụng số nhóm kháng sinh nhóm bệnh nhân biểu diễn hình 3.7

Nhận xét:

Có dịch chuyển mạnh phác đồ kinh nghiệm phác đồ sau có kết vi sinh nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn K pneumoniae E coli kháng C3G/C4G Trong điều trị kinh nghiệm, tỷ lệ phác đồ chứa cephalosporin hệ

0,0 20,0 40,0 60,0 80,0

Tỷ

lệ

(

%

)

Kháng sinh

Phác đồ kinh nghiệm (N=390) Phác đồ sau kháng sinh đồ (N=355)

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

47

3/4, carbapenem aminoglycosid 42,9%, 37%, 34,8% Sau có kết kháng sinh đồ đề kháng với C3G/C4G, tỷ lệ phác đồ chứa cephalosporin hệ 3/4 giảm mạnh (còn 6,9%), tỷ lệ phác đồ chứa carbapenem aminoglycosid tăng lên gấp đôi, đạt 80,2% 62,9% Tỷ lệ phác đồ chứa piperacillin-tazobactam tương đối thấp, 14,3% điều trị kinh nghiệm 7,3% điều trị sau có kết vi sinh

Hình 3.7 Tỷ lệ sử dụng loại kháng sinh phác đồ kinh nghiệm phác đồ sau có kết vi sinh K pneumoniae và/hoặc E coli kháng

cephalosporin hệ

Tỷ lệ phù hợp phác đồ kháng sinh kháng sinh đồ

Tỷ lệ phù hợp phác đồ kháng sinh kháng sinh đồ trình bày bảng 3.6

Bảng 3.6 Đặc điểm phù hợp phác đồ kháng sinh kháng sinh đồ

Đặc điểm Số lượng (tỷ lệ %)

Bệnh nhân có thay đổi phác đồ kháng sinh 232 (65,4%)

Phác đồ kinh nghiệm phù hợp với KSĐ (N=212) 120 (56,6%) Phác đồ sau kết vi sinh phù hợp với KSĐ (N=229) 223 (97,4%)

Bệnh nhân không thay đổi phác đồ kháng sinh 123 (34,6%)

Phác đồ phù hợp với KSĐ (N=116) 107 (92,2%)

0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0

Tỷ

lệ (

%

)

Kháng sinh

Phác đồ kinh nghiệm (N=273)

Phác đồ sau kết vi sinh (N=248)

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

48 Nhận xét:

Đa số bệnh nhân thay đổi phác đồ kháng sinh sau có kết kháng sinh đồ, chiếm 65,4% Ở nhóm bệnh nhân khơng thay đổi phác đồ, tỷ lệ phác đồ phù hợp với kháng sinh đồ cao, lên tới 92,2% Với nhóm bệnh nhân có thay đổi phác đồ kháng sinh, tỷ lệ phác đồ kinh nghiệm phù hợp với kháng sinh đồ chiếm 56,6% Tuy nhiên, sau thay đổi phác đồ, tỷ lệ đạt tới 97,4% Tuy nhiên, cịn số phác đồ kháng sinh khơng đánh giá kháng sinh sử dụng phác đồ không làm kháng sinh đồ thường quy bệnh viện kháng sinh nhóm cephalosporin hệ hay ofloxacin

Đặc điểm chế độ liều

Đặc điểm chế độ liều kháng sinh nhóm cephalosporin hệ 4, piperacillin-tazobactam, nhóm carbapenem, nhóm aminoglycosid, levofloxacin, ciprofloxacicn, fosfomycin trình bày bảng 3.7

Nhận xét:

Với nhóm cephalosporin hệ 4, ba kháng sinh định nhiều ceftazidim (35,5%), cefepim (21,4%), cefoperazon (20,9%) ceftriaxon (20,9%) Ở kháng sinh này, mức liều phổ biến định 2g 12 giờ, chiếm 63,9%, 96%, 59,2% 61,2%

Ở nhóm penicillin kháng trực khuẩn mủ xanh, piperacillin định dạng đơn độc dạng phối hợp tazobactam, nhiên tỷ lệ nhỏ dùng piperacillin dạng đơn độc (6,1%) Chế độ liều phổ biến 4g piperacillin piperacillin-tazobactam, chiếm 100% 80,6%

Trong 391 phác đồ kháng sinh có chứa carbapenem, meropenem imipenem hai kháng sinh định nhiều nhất, với tỷ lệ 48,6% 48,1% Khoảng 90% hai kháng sinh sử dụng theo chế độ liều truyền tĩnh mạch 1g Chế độ liều cao meropenem 2g định trường hợp Tất định ertapenem dùng với chế độ liều 1g 24

Có 37 phác đồ kháng sinh chứa colistin định, 81,1% có sử dụng liều nạp Liều nạp sử dụng phổ biến MUI (43,3%) Chế độ liều liều trì tương đối đa dạng, với khoảng cách đưa liều 12 Chế độ liều nạp

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

49

được sử dụng phổ biến MUI giờ, tổng liều trì hàng ngày cao định 12 MUI/ngày

Bảng 3.7 Chế độ liều kháng sinh mẫu nghiên cứu

Chế độ liều SL Tỷ lệ Chế độ liều SL Tỷ lệ

Cephalosporin hệ

hoặc 234 Aminoglycosid 337

Cefepim 50 21,4 Amikacin 325 96,4

2g 24 2,0 5-9 mg/kg 24 14 4,3

2g 12 48 96,0 10-14 mg/kg 24 32 9,8 2g 2,0 15-19 mg/kg 24 113 34,8

Cefoperazon 49 20,9 20-24 mg/kg 24 88 27,1

4g 12 2,0 25-29 mg/kg 24 12 3,7

2g 12 29 59,2 30-34 mg/kg 24 0,9 2g 10,2 Không rõ cân nặng 63 19,4

1g 12 11 22,4

500mg 12 2,0 Gentamicin 3 0,9

500mg 4,1 mg/kg 66,7

Ceftazidim 83 35,5 Không rõ cân nặng 33,3

2g 12 53 63,9

2g 26 31,3 Tobramycin 9 2,7

1g 12 3,6 mg/kg 44,4

1g 1,2 mg/kg 55,6

Ceftizoxim 3 1,3

2g 12 100,0 Ciprofloxacin 76

Ceftriaxon 49 20,9 Tĩnh mạch 75 98,7

4g 24 10 20,4 500mg 12 4,0

3g 24 2,0 400mg 24 6,7

2g 24 4,1 400mg 12 48 64,0

2g 12 30 61,2 200mg 12 18 24,0

1g 24 2,0 200mg 1,3

1g 12 8,2 Uống 1 1,3

1g 2,0 500mg 12 100,0

Penicillin chống trực

khuẩn mủ xanh 66 Levofloxacin 52

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

50

Chế độ liều SL Tỷ lệ Chế độ liều SL Tỷ lệ

Piperacillin 4 6,1 Tĩnh mạch 31 59,6

4g 100,0 1g 24 3,2

Piperacillin-tazobactam 62 93,9 500mg 24 18 58,1

4g 12 10 16,1 500mg 12 12 38,7

4g 50 80,6 Uống 21 40,4

2g 3,2 750mg 24 14,3

500mg 24 19,0

Carbapenem 391 500mg 12 42,9

Meropenem 190 48,6 375mg 12 4,8

2g 2,1 250mg 12 9,5

1g 12 3,7 250mg 9,5

1g 168 88,4

500mg 1,6 Colistin 37

1g

(bơm tiêm điện) 4,2

Liều nạp 30 81,1

Imipenem 188 48,1 MUI 3,3

1,5g 12 1,1 MUI 10,0

1g 12 4,8 MUI 14 46,7

1g 170 90,4 MUI 16,7

1g 1,1 MUI 13,3

500mg 2,7 MUI 6,7

Ertapenem 5 1,3 MUI 3,3

1g 24 100,0

Doripenem 8 2,0 Liều trì 37 100,0

500mg 100,0 MUI 12 5,4

4 MUI 2,7

Fosfomycin 60 MUI 12 2,7

4g 12 14 23,3 MUI 10 27,0

4g 17 28,3 MUI 12 5,4

3g 12 3,3 MUI 18 48,6

2g 12 23 38,3 1,5 MUI 2,7

2g 5,0 1,5 MUI 12 2,7

1g 1,7 MUI 2,7

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

51

Chế độ liều kháng sinh nhóm aminoglycosid đa dạng Amikacin kháng sinh dùng nhiều nhóm (96,4%), có mức liều trải dài từ 6mg/kg đến 33 mg/kg cân nặng với thời gian dùng đa dạng (mỗi 24 giờ, 12 giờ) Chế độ liều phổ biến dùng với kháng sinh từ 15-19 mg/kg cân nặng 24 (chiếm 34,8%) Mức liều cao với amikacin lên tới 33mg/kg cân nặng 24 Tỷ lệ định gentamicin tobramycin thấp (0,9% 2,7%), mức liều 1mg/kg với gentamicin 1-2 mg/kg với tobramycin

Có 76 phác đồ chứa ciprofloxacin 52 phác đồ chứa levofloxacin Hầu hết bệnh nhân định ciprofloxacin đường tĩnh mạch (98,7%), đó, mức liều phổ biến 400mg 12 (64,0%) Tỷ lệ định levofloxacin qua đường tĩnh mạch đường uống không chênh lệch nhiều ciprofloxacin (59,6% so với 40,6%) Bệnh nhân thường sử dụng levofloxacin đường tĩnh mạch mức liều 500mg 24 (58,1%) 500mg 12 (38,7%), đường uống thường dùng với mức liều 500mg 12 (42,9%) 500mg 24 (19,0%)

Chỉ có 60 phác đồ chứa fosfomycin định, mức liều phổ biến truyền tĩnh mạch 2g 12 (38,3%) 4g (28,3%)

3.3.Phân tích yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn huyết K pneumoniae hoặc E coli kháng cephalosporin hệ hệ

Chúng tổng kết y văn yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn huyết K pneumoniae E coli kháng cephalosporin hệ Trong đó, thực tế khơng thể thu thập thơng tin số yếu tố tiền sử vi khuẩn quần cư nhiễm khuẩn, tình trạng sepsis nặng sốc nhiễm khuẩn, du lịch nước đến từ nước có tỷ lệ nhiễm ESBL cao, số lượng ghi nhận nhỏ có tiền sử phẫu thuật, đặt ống dẫn lưu dày (chỉ có trường hợp nhóm bệnh nhân nhạy cảm - đề kháng) Ngồi ra, có số yếu tố khác chưa ghi nhận y văn chúng tơi nhận thấy liên quan đến nguy nhiễm vi khuẩn kháng thuốc số ngày giảm bạch cầu trung tính trước ngày 0, bệnh lý huyết học, thời gian từ ngày nhập viện đến ngày Sau cân nhắc, chúng tơi đưa vào phân tích yếu tố sau:

- Đặc điểm chung bệnh nhân: tuổi, giới tính, bệnh lý huyết học, bệnh mắc kèm (đái tháo đường, bệnh lý tim mạch, bệnh lý thận, bệnh lý gan mạn tính, ung

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

52

thư rắn), giảm bạch cầu trung tính, giảm bạch cầu trung tính sâu, giảm bạch cầu trung tính kéo dài ≥ 10 ngày trước ngày

- Đặc điểm dịch tễ: chuyển từ sở y tế khác tới, nhiễm khuẩn khởi phát bệnh viện, tiền sử nhập viện vịng 90 trước đó, thời gian từ lúc nhập viện đến ngày từ ngày trở lên

- Tiền sử sử dụng thuốc: sử dụng corticoid ≥ 14 ngày vòng tháng trước đó, sử dụng hóa chất, kháng sinh nhóm fluoroquinolon, carbapenem, aminoglycosid, cephalosporin hệ hệ 4, β-lactam/ức chế β-lactamase vịng 90 ngày trước

- Tiền sử can thiệp xâm lấn: catheter niệu, catheter tĩnh mạch

Yếu tố “giảm bạch cầu trung tính” biến đưa vào phân tích đa biến, nhiên có bệnh án khơng ghi nhận số lượng bạch cầu trung tính Các bệnh án loại bỏ khỏi phân tích Cuối cùng, có 389 bệnh án đưa vào phân tích

Giá trị VIF tính tốn để kiểm tra tượng đa cộng tuyến số yếu tố gây nhiễu cho phân tích Giá trị VIF biến trình bày phụ lục Có biến số cho giá trị VIF > 2, bao gồm nhiễm khuẩn bệnh viện, giảm bạch cầu trung tính sâu, giảm bạch cầu trung tính, thời gian từ lúc nhập viện đến ngày từ 10 ngày trở lên Sau đó, chúng tơi tiếp tục kiểm tra để tìm mối quan hệ cộng tuyến biến số cách tính toán số điều kiện (condition index), giá trị eigen (eigen value) tỷ số phương sai (variance proportion) Kết (trình bày phụ lục 5) cho thấy có mối tương quan biến “nhiễm khuẩn bệnh viện” với “thời gian từ lúc nhập viện đến ngày từ ngày trở lên” biến “giảm bạch cầu trung tính” “giảm bạch cầu trung tính sâu Chúng định loại bỏ biến “thời gian từ lúc nhập viện đến ngày từ ngày trở lên” biến “giảm bạch cầu trung tính sâu” khỏi phân tích đơn biến đa biến

Kết phân tích đơn biến, đa biến, tính tốn giá trị OR, khoảng tin cậy 95% P-value trình bày bảng 3.8

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

53

Bảng 3.8 Kết phân tích đơn biến đa biến yếu tố nguy nhiễm khuẩn huyết K pneumoniae E coli kháng cephalosporin hệ

Nhạy C3G/C4G

(N=116)

Kháng C3G/C4G

(N=273)

Phân tích đơn biến OR (95% CI)

Phân tích đa biến

OR (95% CI) P-value

Tuổi ≥ 65 24 (20,7%) 37 (13,6%) 0,6 (0,34 – 1,06) - -

Giới tính nam 52 (44,8%) 140 (51,3%) 1,3 (0,84 - 2) - -

Bệnh lý huyết học

Leukemia cấp dòng tủy/lai

tủy-lympho 45 (38,8%) 130 (47,6%) 1,43 (0,92 – 2,23) - -

U tân sinh tế bào B tế bào

T trưởng thành 17 (14,7%) 43 (15,8%) 1,09 (0,59 - 2) - -

Loạn sản tăng sinh tủy (6,0%) 11 (4,0%) 0,65 (0,25 – 1,73) - -

U nguyên bào lympho 27 (23,3%) 71 (26,0%) 1,16 (0,7 – 1,93) - -

Bệnh máu không ác tính 20 (17,2%) 18 (6,6%) 0,34 (0,17 – 0,67) - -

Bệnh mắc kèm

Đái tháo đường 17 (14,7%) 36 (13,2%) 0,88 (0,47 – 1,65) - -

Bệnh lý gan mạn tính 14 (12,1%) 32 (11,7%) 0,97 (0,5 – 1,89) - -

Bệnh lý thận 11 (9,5%) 28 (10,3%) 1,09 (0,52 – 2,27) 2,22 (0,97 – 5,08) 0,059

Bệnh lý tim mạch 16 (13,8%) 13 (4,8%) 0,31 (0,15 – 0,67) 0,43 (0,18 – 1,03) 0,058

Ung thư rắn (2,6%) (1,8%) 0,7 (0,17 – 2,99) - -

Giảm BCTT < 0,5 G/L 79 (68,1%) 197 (72,2%) 1,21 (0,76 – 1,95) - -

Giảm BCTT ≥ 10 ngày

trước ngày 18 (15,5%) 101 (37,0%) 3,2 (1,83 – 5,59) 2,82 (1,31 – 6,1) 0,008

Chuyển từ CSYT khác tới 19 (16,4%) 55 (20,1%) 1,29 (0,73 – 2,29) 2,07 (1,05 – 4,09) 0,036

Nhiễm khuẩn khởi phát

bệnh viện 77 (66,4%) 206 (75,5%) 1,56 (0,97 – 2,5) 0,55 (0,28 – 1,06) 0,073

Nhập viện 90 ngày trước 109 (94,0%) 263 (96,3%) 1,69 (0,63 – 4,55) - -

Sử dụng kháng sinh vòng tháng trước

Fluoroquinolon 50 (43,1%) 194 (71,1%) 3,24 (2,06 – 5,09) 2,36 (1,35 – 4,14) 0,003

Carbapenem 25 (21,6%) 85 (31,1%) 1,65 (0,99 – 2,74) - -

Aminoglycosid 25 (21,6%) 104 (38,1%) 2,24 (1,35 – 3,71) - -

Cephalosporin hệ 3/4 44 (37,9%) 183 (67,0%) 3,33 (2,12 – 5,23) 2,08 (1,21 – 3,59) 0,008

β-lactam/ức chế β-lactamase 28 (24,1%) 99 (36,3%) 1,79 (1,09 – 2,92) - -

Sử dụng corticoid ≥ 14 ngày

trong tháng trước 28 (24,1%) 124 (45,4%) 2,62 (1,61 – 4,26) 2,07 (1,18 – 3,62) 0,011

Sử dụng hóa chất

vịng 90 ngày trước 70 (60,3%) 217 (79,5%) 2,55 (1,59 – 4,09) 2,1 (1,11 – 3,98) 0,022

Can thiệp xâm lấn

Catheter niệu (2,6%) (2,6%) 0,99 (0,25 – 3,9) - -

Catheter tĩnh mạch (7,8%) 11 (4,0%) 0,5 (0,2 – 1,24) 0,37 (0,13 – 1,07) 0,066

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

54 Nhận xét:

Phân tích đơn biến cho thấy có nhiều yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn huyết

K pneumoniae E coli kháng C3G/C4G, bao gồm: tiền sử sử dụng kháng sinh

nhóm fluoroquinolon, aminoglycosid, cephalosporin hệ 4, β-lactam/ức chế β-lactamase vịng tháng trước đó, tiền sử sử dụng corticoid ≥ 14 ngày vòng tháng trước đó, tiền sử sử dụng hóa chất vịng 90 ngày trước đó, giảm bạch cầu trung tính ≥ 10 ngày trước ngày Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh lý tim mạch thấp có ý nghĩa thống nhóm nhạy cảm so với nhóm đề kháng C3G/C4G

Sau phân tích đa biến phương pháp stepwise dựa giá trị AIC, thu yếu tố có ý nghĩa thơng kê (p < 0,05) Các yếu tố coi yếu tố liên quan độc lập nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn K pneumoniae E coli kháng C3G/C4G Các yếu tố gồm tiền sử sử dụng kháng sinh fluoroquinolon vòng 90 ngày (OR 2,36, CI 95% 1,35 – 4,14), tiền sử sử dụng kháng sinh C3G/C4G vòng 90 ngày (OR 2,08, CI 95% 1,21 – 3,59), tiền sử sử dụng corticoid ≥ 14 ngày vòng tháng (OR 2,07, CI 95% 1,18 – 3,62), tiền sử sử dụng hóa chất vịng 90 ngày (OR 2,1, CI 95% 1,11 – 3,98), chuyển từ sở y tế khác tới (OR 2,07, CI 95% 1,05 – 4,09), giảm bạch cầu trung tính ≥ 10 ngày trước ngày (OR 2,82, CI 95% 1,31 – 6,1)

Ngồi ra, chúng tơi tiến hành phân tích đa biến phương pháp BMA, trình bày phụ lục

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

55

PHẦN 4: BÀN LUẬN

4.1.Phân tích đặc điểm lâm sàng đặc điểm đề kháng kháng sinh bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết K pneumoniae E coli

4.1.1. Đặc điểm chung bệnh nhân

Các bệnh nhân mẫu nghiên cứu có đặc điểm đặc trưng bệnh nhân điều trị bệnh lý huyết học Bệnh nhân có độ tuổi mức trung bình (trung vị 48 tuổi), khơng có khác biệt tỷ lệ nam nữ Hầu hết bệnh nhân nội trú vào thẳng điều trị, có tỷ lệ nhỏ (19,3%) chuyển từ sở y tế khác tới Ngoài ra, theo thống kê chúng tôi, lý vào viện chủ yếu sốt (38,2%), vào viện theo hẹn (24,2%) xuất triệu chứng xuất huyết (21,1%) Đây đặc điểm đặc trưng bệnh viện tuyến cuối điều trị bệnh lý huyết học Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương (VHH) Các bệnh nhân chủ yếu chủ yếu điều trị liên tục nhiều đợt điều trị ngoại trú thường xuyên, vào viện theo hẹn đến thẳng viện xuất triệu chứng sốt hay xuất huyết Một đặc điểm đặc trưng khác tỷ lệ nhập viện vòng 90 ngày trước tương đối cao mẫu nghiên cứu (84,5%) Kết tương đồng với nghiên cứu Mexico (87%) Đức (62,4%) [32], [121]

Loại bệnh lý huyết học tương đối đa dạng, với tỷ lệ lớn leukemia cấp dòng tủy dòng lai tủy – lympho (44,8%), theo sau nhóm bệnh u nguyên bào lympho với tỷ lệ 25,7% Một số bệnh lý khơng coi ác tính thiếu máu tan máu, thiếu máu thiếu sắt, đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm, suy tủy xương, xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch chiếm tỷ lệ nhỏ (9,7%) Có 32,6% bệnh nhân đánh giá có tình trạng bệnh tái phát không đáp ứng điều trị Đây yếu tố nguy làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính nhiễm khuẩn huyết [140], [144] Tuy khơng ghi nhận tỷ lệ tử vong, đặc điểm tình trạng bệnh minh họa phần cho tỷ lệ bệnh nhân nặng lên xin tương đối cao nghiên cứu (38,7%)

Điểm Charlson mẫu nghiên cứu mức trung bình, với trung vị điểm 8,4% số bệnh nhân có điểm Charlson điểm Phân bố điểm Charlson thể đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu, đa phần bệnh leukemia u lympho, với mức gán điểm Charlson điểm, nên coi mức điểm phần lớn bệnh nhân VHH Điểm Charlson ghi nhận nghiên cứu chúng

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

56

tôi thấp so với nghiên cứu Scheich cộng [121], đồng thời tỷ lệ có điểm Charlson > thấp số nghiên cứu khác đối tượng bệnh nhân [133], [140] Một số bệnh lý mắc kèm khác ghi nhận với tỷ lệ nhỏ đái tháo đường (13,5%), bệnh lý thận (9,9%), bệnh lý gan mạn tính (11,7%) bệnh lý tim mạch (7,4%)

Một số đặc điểm đáng ý đặc trưng bệnh nhân huyết học tỷ lệ cao có tiền sử sử dụng thuốc hóa trị liệu (74%), corticoid kéo dài (38,9%) kháng sinh (81,9%) Trong kháng sinh sử dụng trước ngày nhiều fluoroquinolon (62,8%), C3G/C4G (58,5%), aminoglycosid (33,3%), carbapenem (28,5%) Tỷ lệ bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính (BCTT < 0,5 G/L) tương đối cao, lên tới 71%, bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính sâu (BCTT < 0,1 G/L) chiếm tỷ lệ đa số (53,7%) Tỷ lệ giảm BCTT cao đối tượng bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính ghi nhận nhiều nghiên cứu, dao động từ 63% đến 90% [32], [35], [140], [144], [145] Có nhiều ngun nhân tình trạng giảm BCTT bệnh nhân, bao gồm trình điều trị sử dụng thuốc hóa trị liệu gây độc tế bào ảnh hưởng tới tế bào mầm tạo máu, xạ trị bệnh lý bệnh nhân leukemia hay u lympho Hodgkin [24], [43] Trong số bệnh nhân giảm BCTT, có 58,4% số bệnh nhân có điểm MASCC < 21 điểm Theo phân tầng IDSA, nhóm bệnh nhân có nguy nhiễm khuẩn cao [45]

Các đặc điểm lâm sàng ngày bệnh nhân tương đối đặc trưng cho nhiễm khuẩn nói chung, bao gồm triệu chứng toàn thân sốt cao (99%), rét run (33,6%) tụt huyết áp (10,9%) Một số bệnh nhân cần sử dụng liệu pháp oxy SpO2 tăng cao

và khó thở (16,5%), số phải sử dụng thuốc vận mạch xuất triệu chứng tụt huyết áp huyết áp tâm thu xuống 90 mmHg (3,8%) Chỉ có 26,4% bệnh nhân có ClCr < 60 mL/phút 4,5% có ClCr < 30 mL/phút Một số bệnh nhân có tăng

thải creatinin với ClCr > 130 mL/phút (8,8%) Các điểm đánh giá tình trạng lâm sàng

tiên lượng mức độ nặng nhiễm khuẩn mức trung bình Điểm Pitt Bacteremia (PBS) ghi nhận trung vị với khoảng tứ phân vị từ 1-2 điểm, với 2,8% bệnh nhân có PBS ≥ Kết thấp kết Tang cộng sự, với tỷ lệ bệnh nhân có PBS ≥ lên tới 24,8% [133] Điểm NEWS nhằm đánh giá mức độ nặng bệnh cấp tính dùng cơng cụ theo dõi tình trạng lâm sàng bệnh nhân, ghi nhận trung

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

57

vị điểm, với 30,3% bệnh nhân có mức điểm ≥ Các kết cho thấy, tình trạng lâm sàng nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân VHH diễn biến không dồn dập nghiêm trọng

Tổng thời gian nằm viện bệnh nhân nghiên cứu dài, với trung vị 26 ngày Thời gian nằm viện kéo dài bệnh nhân huyết học báo cáo nghiên cứu Juárez cộng với trung bình 13 ngày [32] Kết tương đồng với nghiên cứu Vũ Thị Hương khoa ICU Bạch Mai, với trung vị số ngày nằm viện 20 ngày [10] Thời gian từ lúc nhập viện đến ngày mẫu nghiên cứu có trung vị lên tới 13 ngày, dài so với nghiên cứu Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung ương với tỷ lệ bệnh nhân có thời gian < ngày lên tới 55,2% [39] Tỷ lệ bệnh nhân nặng lên xin tương đối cao, lên tới 38,7% Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân huyết học giai đoạn tái phát không đáp ứng điều trị lên tới 32,6%, nguyên nhân tình trạng bệnh nhân nặng lên ngun nhân khác ngồi nhiễm khuẩn huyết

4.1.2. Đặc điểm đề kháng vi khuẩn

Hình ảnh mức độ nhạy cảm K pneumoniae E coli với kháng sinh yếu tố cần ý định phác đồ điều trị Tỷ lệ nhạy cảm với E coli C3G/C4G nghiên cứu khoảng 25%, thấp nhiều so với tỷ lệ nhạy cảm báo cáo vi khuẩn gram âm gây nhiễm khuẩn huyết năm 2015 VHH (63,5% với cefepim 58,6% với ceftazidim) [5] Tỷ lệ nhạy cảm C3G/C4G với K

pneumoniae nghiên cứu tương đối thấp, dao động từ 50% - 55% Sự chênh

lệch tỷ lệ đề kháng vi khuẩn tương đồng với nghiên cứu Vũ Quốc Đạt cộng Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung ương giai đoạn 2011 – 2013, tỷ lệ nhạy cảm E coli với C3G/C4G thấp nhiều so với K pneumoniae, nhiên tỷ lệ nhạy cảm nghiên cứu với vi khuẩn mức cao với 45% 85,7% [40] Trong hai nghiên cứu khác nước khu vực châu Á Đài Loan (giai đoạn 2008-2013) Trung Quốc (giai đoạn 2010-2015), bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính, độ nhạy cảm E coli với C3G/C4G thấp so với K pneumoniae, nhiên độ nhạy cảm E coli nghiên cứu đạt khoảng 70% 40% Những chứng cho thấy, tình hình K pneumoniae E coli đề kháng kháng sinh nhóm C3G/C4G bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết mức đáng báo động Điều

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

58

này báo động E coli K pneumoniae hai nguyên gây nhiễm khuẩn huyết phổ biến hầu hết nghiên cứu [31], [35], [64], [142] Do cần triển khai chiến lược quản lý kháng sinh hiệu để “cứu vãn” nhóm kháng sinh C3G/C4G tương lai, để đưa carbapenem khỏi danh sách kháng sinh “dự trữ”

Tỷ lệ K pneumoniae E coli sinh ESBL nghiên cứu 22% 67% Tuy nhiên số cao nhược điểm phương pháp khoanh giấy khuếch tán, kết kháng sinh đồ ghi nhận chủng vi khuẩn phân lập kháng carbapenem ln có kết sinh ESBL âm tính âm tính giả [1] Kết tương đồng với tỷ lệ vi khuẩn gram âm sinh ESBL gây nhiễm khuẩn huyết Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương năm 2015 (52,9%) [5] Tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL nghiên cứu cao nghiên cứu Vũ Quốc Đạt cộng Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung ương, tỷ lệ K pneumoniae

và E coli sinh ESBL 12,3% 45% [40] Tỷ lệ khu vực Đông

Nam Á báo cáo tổng quan Alevizakos cộng năm 2017 ghi nhận tỷ

lệ Enterobacteriaceae sinh ESBL bệnh nhân ung thư ác tính 30% [13] Một số

nghiên cứu gần cho thấy hiệu điều trị thấp hơn, số lượng bệnh nhân phải vào ICU cao tỷ lệ tử vong cao nhóm bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính nhiễm vi khuẩn sinh ESBL so với nhóm khơng sinh ESBL [22] Mặt khác, sử dụng phác đồ kháng sinh kinh nghiệm không phù hợp bệnh nhân nhiễm ESBL yếu tố nguy làm tăng tỷ lệ tử vong [22] Vì vậy, việc cải tiến phương pháp xét nghiệm vi sinh để phát vi khuẩn sinh ESBL việc làm cần thiết để tối ưu hóa phác đồ điều trị kháng sinh làm giảm tỷ lệ đề kháng sử dụng kháng sinh không phù hợp

Độ nhạy cảm K pneumoniae E coli với kháng sinh nhóm carbapenem nghiên cứu chúng tơi 75% 90% Kết tương đồng với nghiên cứu trước vào năm 2015 Bùi Thị Vân Nga cộng sự, với tỷ lệ vi khuẩn gram âm nhạy cảm với meropenem imipenem 82,2% 79,1% [5] Tỷ lệ nhạy cảm K pneumoniae với carbapenem tương đối thấp (chỉ khoảng 75%) so với nghiên cứu Vũ Quốc Đạt bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung ương (99,2%) nghiên cứu khác nước khu vực Đài Loan (91,9%) [35], Trung Quốc (95,9%) [134] Australia (100%) [31] Carbapenem nhóm kháng sinh dự trữ,

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

59

được dùng trường hợp vi khuẩn đề kháng với kháng sinh đầu tay C3G/C4G hay piperacillin/tazobactam Tỷ lệ nhạy cảm tương đối thấp K

pneumoniae cần ý thực hành lâm sàng, đặc biệt tỷ lệ nhạy cảm với

C3G/C4G VHH mức thấp

Có 31 chủng K pneumoniae (25,8%) 41 chủng E coli (14,5%) xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) kháng sinh colistin Nghiên cứu ghi nhận chủng đề kháng với colistin (MIC > µg/mL) xuất nhóm K pneumoniae (2 chủng) E coli (4 chủng) Tỷ lệ vi khuẩn K pneumoniae đề kháng với colistin cao

hơn E coli, với MIC90 vi khuẩn µg/mL 0,5 µg/mL Kết

cao so với nghiên cứu bệnh nhân khoa ICU bệnh viện Bạch Mai năm 2019, nơi tình trạng bệnh nhân đặc điểm đề kháng tương đối phức tạp, với MIC90 K

pneumoniae mức 0,5 µg/mL [9] Sự xuất số chủng kháng colistin,

trong có chủng E coli tồn kháng (PDR) cho thấy tình hình đề kháng vi khuẩn ngày nghiêm trọng Tuy nhiên, so sánh bị ảnh hưởng mặt thống kê tỷ lệ xét nghiệm xác định MIC với colistin K pneumoniae nghiên cứu ICU Bạch Mai lên tới 60,3% Tỷ lệ đề kháng của vi khuẩn với colistin nghiên cứu chưa phản ánh đầy đủ tỷ lệ lưu hành K

pneumoniae E coli kháng colistin VHH Mặt khác, phương pháp xét

nghiệm MIC áp dụng Viện Etest Do phương pháp bộc lộ số hạn chế, EUCAST đưa vi pha lỗng làm phương pháp xét nghiệm MIC dành cho colistin với giá trị điểm cắt µg/mL [136] MIC quan trọng định sử dụng colistin để tối ưu hóa chế độ liều kháng sinh cứu cánh cuối điều trị “khó” sử dụng lâm sàng Vì phịng xét nghiệm vi sinh cần sớm chuẩn hóa phương pháp xác định MIC colistin với vi khuẩn

Hình ảnh tương quan nhạy cảm – đề kháng kháng sinh với C3G/C4G chủng vi khuẩn phân lập cho thấy, chủng nhạy cảm với C3G/C4G, tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh khác mức cao, từ 60% trở lên Tuy độ nhạy cảm với C3G/C4G K pneumoniae cao gấp lần so với E coli, K pneumoniae kháng C3G/C4G, tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh khác giảm rõ rệt Độ nhạy cảm chủng K pneumoniae nhạy C3G/C4G với

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

60

carbapenem 100%, chủng đề kháng C3G/C4G cịn khoảng 50% Trái lại, có giảm xuống, chênh lệch độ nhạy cảm với carbapenem chủng E coli nhạy cảm đề kháng C3G/C4G không lớn, khoảng 15% (100% so với khoảng 85%) Một kháng sinh khác ghi nhận có chênh lệch đáng kể độ nhạy cảm piperacillin/tazobactam Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh chủng K pneumoniae nhạy C3G/C4G 95%, với chủng kháng C3G/C4G 29% Tổng quan Gudiol cộng ra, carbapenem (meropenem imipenem) khuyến cáo điều trị nhiễm khuẩn huyết ESBL bệnh nhân nặng, nhiễm khuẩn có tải lượng vi khuẩn cao có MIC với β-lactam cao Với bệnh nhân có triệu chứng nhẹ có nguồn nhiễm khuẩn nguy thấp (như nhiễm khuẩn tiết niệu), phác đồ tiết kiệm carbapenem nên cân nhắc, đó, piperacillin/tazobactam có chứng mạnh nhất, nên tối ưu hóa với liều cao truyền kéo dài [51] Có thể thấy, carbapenem piperacillin/tazobactam hai kháng sinh quan trọng điều trị nhiễm khuẩn huyết ESBL-E Vì vậy, tình trạng giảm độ nhạy cảm với kháng sinh khác chủng vi khuẩn đề kháng C3G/C4G thách thức lớn lựa chọn kháng sinh lâm sàng, đặc biệt bối cảnh tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL ngày gia tăng [13] Mặt khác, cần thiết phát triển công cụ lâm sàng để dự đoán khả nhiễm vi khuẩn kháng C3G/C4G sinh ESBL nhằm trợ giúp bác sỹ lâm sàng việc định sớm kháng sinh, đặc biệt điều trị kinh nghiệm

Một kết khác cần ý chênh lệch độ nhạy cảm với kháng sinh chủng vi khuẩn nhạy cảm đề kháng carbapenem Mặc dù tỷ lệ nhạy cảm

với K pneumoniae E coli meropenem tương đối cao (trên 70%),

vi khuẩn kháng meropenem đề kháng phần lớn kháng sinh lại Chỉ số kháng sinh nhóm aminoglycosid, fosfomycin hay colistin cịn nhạy cảm với vi khuẩn Cụ thể, tỷ lệ nhạy cảm E coli với amikacin fosfomycin 70% 90%, tỷ lệ K pneumoniae 50% 60% Tỷ lệ nhạy cảm hai vi khuẩn với colistin tương đối cao, dao động từ 90 – 100% Từ đó, thấy kháng sinh colistin, nhóm aminoglycosid fosfomycin kháng sinh dự trữ quan trọng trường hợp Enterobacteriaceae đa kháng với kháng sinh, đặc biệt kháng carbapenem

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

61

4.2.Phân tích đặc điểm phác đồ kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết K

pneumoniae và/hoặc E coli Viện Huyết học Truyền máu Trung ương

Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm điều trị nhiễm khuẩn huyết Hội Hồi sức cấp cứu Chống độc phân tầng bệnh nhân thành nhóm nguy dựa yếu tố liên quan đến chăm sóc y tế, sử dụng kháng sinh, bệnh kèm, độ nặng lâm sàng định hướng tác nhân gây bệnh [6] Đối chiếu theo thang phân tầng này, đa số bệnh nhân mẫu nghiên cứu mức nguy trung bình cao, bao gồm dấu hiệu đặc trưng có dùng kháng sinh vịng 90 ngày, có bệnh mắc kèm huyết học, giảm bạch cầu trung tính hay có tình trạng suy giảm miễn dịch Trong hướng dẫn điều trị sốt giảm BCTT, kháng sinh thường dùng điều trị kinh nghiệm bệnh nhân có nguy cao kháng sinh có phổ trực khuẩn mủ xanh cefepim, carbapenem (meropenem imipenem), piperacillin/tazobactam [18], [45] Có thể phối hợp thêm số kháng sinh khác aminoglycosid, fluoroquinolon trường hợp có triệu chứng nặng, có nguy nhiễm vi khuẩn kháng thuốc, phối hợp vancomycin trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn nguồn gốc catheter hay nhiễm khuẩn da-mô mềm [45] Với bệnh nhân sốt giảm BCTT có nguy thấp, cân nhắc sử dụng kháng sinh đường uống ciprofloxacin + amoxicillin/clavulanat, moxifloxacin hay levofloxacin, nhiên khơng khuyến cáo bệnh nhân dự phịng quinolon trước [18], [45] Khuyến cáo ECIL nên áp dụng chiến lược xuống thang sở y tế có tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc cao, khởi đầu carbapenem đơn trị liệu, nhóm β-lactam chống trực khuẩn mủ xanh phối hợp aminoglycosid hay quinolon (nếu khơng dự phịng quinolon trước đó) [17] Với tỷ lệ bệnh giảm BCTT tương đối cao mẫu nghiên cứu (71%), hướng dẫn áp dụng với bệnh nhân sốt giảm BCTT

Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm chiếm tỷ lệ cao phác đồ dựa C3G/C4G (46,7%), theo sau phác đồ dựa carbapenem (33,1%) phác đồ dựa piperacillin/tazobactam (11,0%) Có thể thấy nhóm kháng sinh C3G/C4G có tỷ lệ đề kháng quần thể nghiên cứu với tỷ lệ cao, lên tới 75% với E coli 45%

với K pneumoniae, nhóm kháng sinh sử dụng điều trị kinh

nghiệm nhiễm khuẩn huyết K pneumoniae E coli VHH Đáng ý, có bệnh nhân sử dụng colistin phác đồ kinh nghiệm Ba bệnh nhân có

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

62

triệu chứng lâm sàng liên quan đến nhiễm khuẩn, nhiên cấy máu nhiều lần trước ngày cho kết âm tính Đây đặc điểm cần xem xét bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, số bệnh nhân phải cấy máu nhiều lần xác định vi khuẩn gây bệnh, triệu chứng lâm sàng gợi ý nhiễm khuẩn sốt cao, rét run xuất nhiều ngày trước Thực hành liên quan đến lấy máu ảnh hưởng nhiều đến khả cấy máu dương tính, bao gồm số lần lấy máu, thể tích lấy máu vị trí lấy máu [74]

Trong phác đồ kinh nghiệm, có 7,7% số phác đồ dựa kháng sinh sử dụng đơn độc Kết khác với khảo sát 80 trung tâm huyết học đến từ 27 quốc gia, 68% phác đồ kinh nghiệm phác đồ đơn độc với kháng sinh piperacillin/tazobactam, C3G/C4G carbapenem, có 32% bệnh nhân định phác đồ phối hợp điều trị nhiễm kinh nghiệm nhiễm khuẩn huyết [92] Tại Trung Quốc, nghiên cứu hồi cứu đơn trung tâm vòng 10 năm bệnh nhân huyết học có sốt giảm BCTT cho thấy tỷ lệ sử dụng phác đồ đơn độc cao (hơn 66%) [155] Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn huyết Hội Hồi sức cấp cứu Chống độc Việt nam khuyến cáo sử dụng phác đồ đơn độc bệnh nhân có nguy trung bình [6] Các hướng dẫn điều trị sốt giảm BCTT khuyến cáo sử dụng phác đồ đơn độc chứa β-lactam chống trực khuẩn mủ xanh nhóm bệnh nhân nguy cao, phối hợp thêm kháng sinh có nguy nhiễm vi khuẩn đa kháng [18], [45] Tuy nhiên, với đặc điểm đề kháng vi khuẩn tương đối phức tạp VHH, việc sử dụng phác đồ đơn độc hay phối hợp cần cân nhắc kỹ

Với phác đồ phối hợp điều trị kinh nghiệm, aminoglycosid fluoroquinolon chống trực khuẩn mủ xanh có tỷ lệ sử dụng phối hợp với kháng sinh cao (36,4% 22,4%) Như vậy, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng aminoglycosid tương đối cao chưa xác định nguyên gây bệnh Điều làm gia tăng áp lực sử dụng kháng sinh nhóm aminoglycosid, tăng nguy nhiễm vi khuẩn đa kháng bệnh nhân Tổng quan Paul cộng so sánh phác đồ kháng sinh β-lactam đơn độc phác đồ β-lactam phối hợp với aminoglycosid điều trị nhiễm khuẩn huyết Kết cho thấy tỷ lệ tử vong khơng khác biệt hai nhóm, mặt khác, điều trị phối hợp làm tăng nguy độc tính thận aminoglycosid [109] Chúng ghi nhận tỷ lệ cao bệnh nhân sử dụng moxifloxacin

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

63

phác đồ kinh nghiệm (21,3%) Tuy kháng sinh fluoroquinolon hệ 3, moxifloxacin khơng có phổ P aeruginosa sử dụng chủ yếu nhiễm vi khuẩn kỵ khí Nếu tính tồn nhóm fluoroquinolon, tỷ lệ sử dụng phối hợp lên tới gần 45% Một nghiên cứu thực năm 2015 VHH cho thấy có tới 70% phác đồ kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn bệnh nhân giảm BCTT có chứa fluoroquinolon [8] Hơn nữa, bối cảnh tỷ lệ đề kháng với ciprofloxacin mẫu nghiên cứu lên tới 75% với E coli gần 40% với K pneumoniae, việc sử dụng fluoroquinolon phác đồ kinh nghiệm với tỷ lệ cao cần phải xem xét Hướng dẫn IDSA khuyến cáo không nên sử dụng fluoroquinolon phác đồ kinh nghiệm bệnh nhân dự phòng kháng sinh trước [45]

Sau có đẩy đủ kết vi sinh, chúng tơi nhận thấy dịch chuyển rõ rệt tỷ lệ phác đồ dựa nhóm kháng sinh C3G/C4G, carbapenem, piperacillin/tazobactam colistin Tỷ lệ phác đồ dựa C3G/C4G giảm mạnh từ 46,7% xuống 14,1% Ngược lại, tỷ lệ phác đồ dựa carbapenem tăng gấp đôi, từ 33,1% lên tới 65,4% Trong mẫu nghiên cứu, độ nhạy cảm vi khuẩn với C3G/C4G tương đối thấp, đặc biệt E coli (khoảng 25%) Hơn nữa, E coli lại vi khuẩn chiếm đa số mẫu nghiên cứu, dịch chuyển tỷ lệ phác đồ phù hợp với kết phân tích đặc điểm đề kháng K pneumoniae E coli Tỷ lệ phác đồ có phối hợp với aminoglycosid tăng mạnh từ 36,4% lên 60,1%, đó, tỷ lệ phác đồ phối hợp fluoroquinolon chống P aeruginosa (ciprofloxacin levofloxacin) moxifloxacin giảm xuống nửa Kết phù hợp với kết phân tích độ nhạy cảm vi khuẩn, độ nhạy cảm K pneumoniae E coli với aminoglycosid 80%

Khi phân tích riêng nhóm bệnh nhân đề kháng C3G/C4G, phác đồ kháng sinh có dịch chuyển mạnh phác đồ kinh nghiệm phác đồ sau có kết vi sinh Tỷ lệ sử dụng nhóm kháng sinh carbapenem, aminoglycosid, fosfomycin colistin tăng lên đáng kể Tỷ lệ phác đồ chứa C3G/C4G giảm từ 42,9% xuống 6,9%, tỷ lệ phác đồ chứa carbapenem tăng gấp lần, từ 37% lên tới 80% Kháng sinh piperacillin/tazobactam ghi nhận tỷ lệ sử dụng giảm xuống nửa (từ 14,3% xuống 7,3%) Aminoglycosid ghi nhận tỷ lệ tăng mạnh từ 34,8% lên 62,9%, tỷ lệ sử dụng fosfomycin tăng không đáng kể (8,1% lên

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

64

12,9%) Kết tương đồng với phân tích tỷ lệ nhạy cảm chủng K

pneumoniae E coli đề kháng C3G/C4G (Hình 3.4) Cần ý rằng, chủng K

pneumoniae đề kháng C3G/C4G có độ nhạy cảm với carbapenem aminoglycosid

giảm rõ rệt so với chủng nhạy cảm C3G/C4G Vì vậy, nên xem xét kỹ vai trò kháng sinh điều trị K pneumoniae kháng C3G/C4G

Do chưa xây dựng tiêu chuẩn cụ thể đánh giá hiệu điều trị kháng sinh bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết K pneumoniae E coli, định lấy tiêu chí phác đồ kháng sinh phù hợp với kháng sinh đồ Tuy nhiên, tiêu chuẩn vi sinh dùng cách đơn độc đánh giá hiệu phác đồ điều trị, cần có tiêu chí lâm sàng rõ ràng để có nhìn tồn diện việc điều trị kháng sinh Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi phác đồ kháng sinh tương đối cao, lên tới 65,4% Ở nhóm bệnh nhân này, tỷ lệ phác đồ kinh nghiệm phù hợp với kháng sinh đồ chiếm tới 56,6% Như vậy, kháng sinh kinh nghiệm nhạy cảm với vi khuẩn, tỷ lệ lớn bệnh nhân định thay đổi phác đồ Sau thay đổi, tỷ lệ phác đồ coi phù hợp với kháng sinh đồ lên tới 97,4% Ở nhóm bệnh nhân khơng thay đổi phác đồ kháng sinh, tỷ lệ phác đồ phù hợp với kháng sinh đồ cao, lên tới 92,2% Có thể thấy, kết vi sinh tiêu chí quan trọng định lựa chọn kháng sinh bác sỹ VHH

Các kháng sinh nhóm C3G/C4G định tương đối đa dạng, với tỷ lệ lớn ceftazidim (35,5%), theo sau cefepim (21,4%), cefoperazon (20,9%), ceftriaxon (20,9%) ceftizoxim (1,3%) Kháng sinh piperacillin sử dụng 66 bệnh nhân, bệnh nhân sử dụng dạng piperacillin đơn độc 62 bệnh nhân sử dụng piperacillin phối hợp tazobactam Mức liều sử dụng phổ biến g truyền tĩnh mạch (80,6%) Piperacillin coi lựa chọn cho phác đồ kháng sinh tiết kiệm carbapenem điều trị nhiễm khuẩn huyết ESBL-E bệnh nhân nguy thấp, tải lượng vi khuẩn thấp khơng có sepsis nặng sốc nhiễm khuẩn [51] Một số tổng quan khuyến cáo cân nhắc điều trị nhiễm khuẩn huyết ESBL-E piperacillin/tazobactam thay carbapenem MIC piperacillin/tazobactam ≤ µg/mL Tuy nhiên, tối ưu hóa liều piperacillin/tazobactam quan trọng để đạt mục tiêu điều trị, đặc biệt với vi khuẩn có MIC cao [149] Vì

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

65

vậy, liểu thích hợp cho piperacillin/tazobactam 4,5 g truyền kéo dài [51], [154]

Với nhóm kháng sinh carbapenem, meropenem imipenem hai kháng sinh sử dụng nhiều có tỷ lệ tương đương (khoảng 49%) Liều phổ biến định với hai kháng sinh mức liều 1g (90%) Mức liều cao 2g sử dụng với meropenem với tỷ lệ nhỏ (2,1%) Meropenem kháng sinh mẫu nghiên cứu có chế độ liều truyền kéo dài bơm tiên điện bệnh nhân nặng với liều g (8 trường hợp, chiếm 4,2%) Trong mẫu nghiên cứu, có 31 bệnh án có định làm MIC E-test với meropenem và/hoặc imipenem Nếu lấy theo giá trị điểm cắt EUCAST (MIC = µg/mL), có 21 trường hợp coi đề kháng với carbapenem (67,7%), có 14 trường hợp MIC > µg/mL Carbapenem kháng sinh quan trọng, coi kháng sinh dự trữ để điều trị trường hợp nhiễm vi khuẩn đa kháng Việc xuất số chủng vi khuẩn có MIC với carbapenem 32 µg/mL VHH điều đáng lưu ý Nghiên cứu Daikos vượt trội hiệu điều trị sử dụng phác đồ có carbapenem nhóm có MIC khơng vượt µg/mL, nhiên nhấn mạnh hiệu ứng khơng ghi nhận MIC ≥ 16 µg/mL [38]

Có 37 bệnh án ghi nhận định phác đồ kháng sinh chứa colistin, đó, 30 bệnh nhân có ghi nhận sử dụng liều nạp Colistin kháng sinh cần dùng liều nạp liều trì, liều nạp định dựa cân nặng bệnh nhân cịn liều trì thường dựa vào chức thận Mức liều nạp phổ biến sử dụng MUI (43,3%) Trong Sổ tay Hướng dẫn Sử dụng kháng sinh năm 2019 VHH, liều nạp tối đa khuyến cáo MUI với bệnh nhân 70 kg Tương tự, liều trì tối đa khuyến cáo MUI/ngày với bệnh nhân có ClCr > 70 mL/phút Khoảng cách đưa

liều với bệnh nhân có chức thận bình thường (ClCr > 70 mL/phút) khuyến

cáo [7] Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi, liều trì cao ghi nhận MUI (1 trường hợp) Theo tờ thông tin sản phẩm lưu hành Anh, mức liều colistin sử dụng số trường hợp cho bệnh nhân có chức thận tốt Tuy nhiên, liệu lâm sàng sử dụng mức liều cịn giới hạn độ an tồn chưa xác định Đó đó, việc sử dụng colistin liều 12 MUI/ngày cần giám sát chặt chẽ để giảm nguy xuất độc tính thận Colistin

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

66

là kháng sinh dự trữ quan trọng, có độc tính thận tương đối khó sử dụng lâm sàng Để tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh, việc triền khai hoạt động giám sát điều trị thông qua nồng độ thuốc máu (TDM) quan trọng để nâng cao hiệu điều trị giảm thiểu tối đa độc tính kháng sinh quang trọng [139]

Amikacin sử dụng với chế độ liều đa dạng, với mức liều trải dài từ mg/kg đến 33 mg/kg cân nặng Có 19,4% số phác đồ chứa aminoglycosid chúng tơi khơng tính tốn mức liều thiếu liệu cân nặng bệnh nhân Chế độ liều phổ biến từ 15-19 mg/kg 24 (34,8%), theo sau 20-24 mg/kg 24 (27,1%) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Sanford 2019 khuyến cáo mức liều bệnh nhân có ClCr ≥ 90 mL/phút khởi đầu 15 mg/kg 24 (mục tiêu nồng độ đỉnh 56 – 64 µg/mL,

nồng độ đáy < µg/mL) 7,5 mg/kg 12 (mục tiêu nồng độ đỉnh 15-30 µg/mL, nồng độ đáy 5-10 µg/mL) [56] Trong Sổ tay Hướng dẫn Sử dụng Kháng sinh năm 2019 VHH khuyến cáo liều amikacin bệnh nhân có chức thận bình thường (ClCr > 50 mL/phút) 15-20 mg/kg 24 5-7,5 mg/kg

giờ [7] Ở bệnh nhân có chức thận suy giảm, cần giảm mức liều kéo dài khoảng thời gian đưa thuốc để giảm độc tính thận Trong mẫu nghiên cứu, có 30% bệnh nhân sử dụng chế độ liều cao mức khuyến cáo trên, có 15 bệnh nhân sử dụng mức liều 25 – 34 mg/kg 24 Đây kháng sinh phụ thuộc nồng độ, tối ưu hóa PK/PD dựa vào giá trị Cpeak/MIC (một số tài liệu dựa vào AUC/MIC)

Trên bệnh nhân sepsis, đặc điểm sinh lý bệnh lâm sàng làm thay đổi đặc tính dược động học aminoglycosid [83] Do đó, liều cao aminoglycosid 30 mg/kg với amikacin hay mg/kg với gentamicin sử dụng đối tượng bệnh nhân để tối ưu hóa PK/PD [116] Tuy nhiên, để đảm bảo hiệu điều trị giảm thiểu tác dụng không mong muốn aminoglycosid thận, cần thiết triển khai chương trình TDM cá thể hóa chế độ liều đối tượng bệnh nhân [83]

4.3.Phân tích yếu tố liên quan nhiễm khuẩn huyết K pneumoniae và/hoặc E coli kháng kháng sinh Viện Huyết học Truyền máu Trung ương

Kết nghiên cứu yếu tố liên quan độc lập nhiễm khuẩn huyết K pneumoniae E coli kháng C3G/C4G, bao gồm tiền sử sử dụng

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

67

kháng sinh fluoroquinolon vòng 90 ngày (OR 2,36, CI 95% 1,35 – 4,14), tiền sử sử dụng kháng sinh C3G/C4G vòng 90 ngày (OR 2,08, CI 95% 1,21 – 3,59), tiền sử sử dụng corticoid ≥ 14 ngày vòng tháng (OR 2,07, CI 95% 1,18 – 3,62), tiền sử sử dụng hóa chất vịng 90 ngày (OR 2,1, CI 95% 1,11 – 3,98), chuyển từ sở y tế khác tới (OR 2,07, CI 95% 1,05 – 4,09), giảm bạch cầu trung tính ≥ 10 ngày trước ngày (OR 2,82, CI 95% 1,31 – 6,1)

Theo bảng tổng hợp yếu tố nguy trình bày phụ lục 1, tiền sử sử dụng kháng sinh, đặc biệt kháng sinh C3G/C4G fluoroquinolon báo cáo nhiều nghiên cứu Ở bệnh nhân huyết học, fluoroquinolon khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phịng trường hợp bệnh nhân có nguy giảm BCTT giảm BCTT sâu kéo dài ngày [135] Tại VHH, nhóm kháng sinh sử dụng phổ biến dự phòng điều trị nhiễm khuẩn Số liệu thống kê VHH giai đoạn 2014-2016 cho thấy số lượng kháng sinh nhóm fluoroquinolon sử dụng lên tới 12,61 DDD/100 ngày nằm viện, cao tất kháng sinh (chiếm 23,8%) [8] Đối với nhóm C3G/C4G, cefepim kháng sinh khuyến cáo điều trị sốt giảm BCTT bệnh nhân ung thư [18], [45] Phác đồ kháng sinh dựa C3G/C4G phác đồ kinh nghiệm sử dụng nhiều mẫu nghiên cứu (46,7%), nhiên tỷ lệ nhạy cảm 25% với E coli 55% với K pneumoniae Kết cho thấy việc sử dụng fluoroquinolon C3G/C4G cần cân nhắc kỹ thực hành lâm sàng tiền sử sử dụng kháng sinh làm tăng nguy nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn đề kháng C3G/C4G lên tới lần Mặt khác, hai nhóm kháng sinh gây “tổn hại phụ cận” [106] Đây tượng chọn lọc vi khuẩn đề kháng kháng sinh nhiễm Clostridium

difficile sử dụng kháng sinh phổ rộng, dẫn tới phát triển vi khuẩn quần cư

hoặc tăng nguy nhiễm khuẩn với vi khuẩn kháng thuốc [106]

Một yếu tố liên quan độc lập làm tăng nguy nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn sinh ESBL lên lần tiền sử sử dụng corticoid ≥ 14 ngày vòng tháng Mặc dù corticoid coi chất ức chế miễn dịch làm tăng nguy gặp biến chứng nhiễm khuẩn bệnh nhân, chế tác động lên hệ miễn dịch người phức tạp chưa hiểu biết đầy đủ [29] Một số nghiên cứu tiền lâm sàng chuột cho thấy, thuốc ức chế miễn dịch kích thích dịch chuyển vi khuẩn

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

68

đường ruột tác dụng làm tăng đường huyết corticoid làm rối loạn chức gây tổn thương niêm mạc ruột [25], [130], [141] Trong đó, ESBL-E có tỷ lệ quần cư đường ruột bệnh nhân ung thư châu Á tương đối cao, lên tới 31% [14] Sau quần cư, ESBL-E di chuyển qua niêm mạc ruột vào máu gây nhiễm khuẩn huyết [14] Tuy nhiên bệnh nhân ung thư, corticoid dùng đơn độc mà thường phối hợp với hóa chất khác, điều gây khó khăn việc đánh giá ảnh hưởng thực thuốc lên hệ miễn dịch vật chủ Nguy gây nhiễm khuẩn corticoid phụ thuộc vào liều, độ dài đợt điều trị, bệnh lý suy giảm miễn dịch (giảm BCTT hay sử dụng thuốc ức chế miễn dịch khác) tình trạng bệnh lý ác tính [18] Mặt khác, nghiên cứu chúng tơi, tiền sử sử dụng hóa chất vịng 90 ngày yếu tố nguy độc lập nhiễm vi khuẩn kháng C3G/C4G Vì vậy, hai yếu tố nguy cần cân nhắc cẩn thận lâm sàng cần thêm nghiên cứu khác để kiểm chứng ảnh hưởng lên mơ hình tiên lượng nguy nhiễm vi khuẩn kháng thuốc

Chuyển từ sở y tế khác tới yếu tố liên quan độc lập làm tăng lần nguy nhiễm K pneumoniae E coli kháng C3G/C4G Trong trình điều trị sở y tế trước bệnh nhân bị nhiễm vi khuẩn kháng C3G/C4G Tuy nhiên, có khả bệnh nhân chuyển tuyến thường có tình trạng lâm sàng phức tạp, làm tăng nguy phơi nhiễm với vi khuẩn kháng thuốc Một số nghiên cứu khác giới ghi nhận yếu tố liên quan đến sở y tế khác yếu tố nguy nhiễm vi khuẩn kháng thuốc tiền sử nhập ICU, sinh sống viện dưỡng lão nằm viện kéo dài [75], [143] Một yếu tố liên quan độc lập khác bệnh nhân có giảm BCTT ≥ 10 ngày trước ngày Nhiều nghiên cứu ghi nhận giảm BCTT yếu tố nguy nhiễm vi khuẩn kháng thuốc [104], [110], [143] Sự suy giảm số lượng tế bào miễn dịch khiến thể nhạy cảm với nhiễm khuẩn xâm lấn, đồng thời nguy biến chứng nhiễm khuẩn có mối quan hệ với độ dài đợt giảm BCTT [59]

4.4.Một số ưu điểm hạn chế nghiên cứu 4.4.1. Ưu điểm nghiên cứu

Nghiên cứu nghiên cứu hồi cứu liệu bệnh án phần mềm quản lý bệnh viện Thứ nhất, Viện Huyết học Truyền máu Trung ương

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

69

là bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối điều trị bệnh lý huyết học, vậy, số lượng bệnh nhân xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn từ bệnh phẩm máu tương đối lớn Đây điều kiện thuận lợi để triển khai nghiên cứu hồi cứu với cỡ mẫu lớn

Thứ hai, mô tả bao quát đặc điểm nhiễm khuẩn huyết K pneumoniae

E coli (hai nguyên vi khuẩn phổ biến VHH), từ đặc điểm bệnh nhân, đặc

điểm vi khuẩn gây bệnh đến đặc điểm phác đồ kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết Kết có ý nghĩa quan trọng, giúp bác sỹ có nhìn tồn diện đối tượng bệnh nhân này, từ đưa định điều trị lâm sàng Thứ ba, đặc thù chuyên khoa ung thư, sử dụng nhiều hóa chất, xạ trị, thuốc ức chế miễn dịch, đặc điểm riêng bệnh lý huyết học, số lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết cao Đặc biệt, tỷ lệ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc viện năm gần có xu hướng gia tăng, gây khó khăn cho q trình điều trị nhiễm khuẩn Nghiên cứu mô tả thực trạng nhiễm khuẩn huyết VHH, từ tìm yếu tố nguy nhiễm vi khuẩn kháng thuốc bệnh nhân Theo hiểu biết chúng tôi, nghiên cứu VHH thực phân tích yếu tố nguy nhiễm vi khuẩn kháng C3G/C4G Kết nghiên cứu quan trọng giúp bác sỹ định kháng sinh kinh nghiệm phù hợp Thứ tư, thời điểm tại, chưa ghi nhận nghiên cứu khác Việt Nam nhiễm khuẩn huyết đối tượng bệnh nhân có bệnh lý huyết học, nghiên cứu phân tích yếu tố nguy nhiễm vi khuẩn kháng thuốc đối tượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nói chung

4.4.2. Hạn chế nghiên cứu

Đây nghiên cứu hồi cứu liệu từ bệnh án phần mềm quản lý bệnh viện, thơng tin thu thập khơng đầy đủ tồn vẹn Tuy nhiên tỷ lệ nhỏ hệ thống quản lý liệu bệnh viện tương đối tốt.Ngoài ra, phần phân tích yếu tố nguy với phương pháp phân tích hồi quy logistic stepwise dựa AIC, sử dụng nhiều nghiên cứu y sinh khác giới, có nhiều hạn chế, nhiên phương diện thống kê không bàn luận nghiên cứu Mặt khác, yếu tố nguy cần kiểm định quần thể bệnh nhân khác (validation test) để xem xét mức độ ổn định mơ hình

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

70

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Kết luận

Qua phân tích đặc điểm lâm sàng, vi sinh sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương, rút số kết luận sau:

1 Nghiên cứu tiến hành 393 hồ sơ bệnh án bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết

do K pneumoniae E coli Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương, với độ tuổi

trung vị 48 tuổi, nhiều bệnh lý huyết học đa dạng Đa phần bệnh nhân có tiền sử nhập viện, sử dụng hóa chất, corticoid kháng sinh vịng 90 ngày trước Triệu chứng sốt xuất hầu hết bệnh nhân, đồng thời phần lớn bệnh nhân có giảm BCTT thời điểm khởi phát nhiễm khuẩn Tình trạng lâm sàng bệnh nhân khơng q phức tạp, với điểm tiên lượng mức độ nặng Pitt Bacteremia, NEWS tương đối thấp với 2,8% có PBS ≥ 30% bệnh nhân có điểm NEWS ≥ Chỉ có tỷ lệ nhỏ bệnh nhân phải sử dụng liệu pháp oxy (16,5%) thuốc vận mạch (3,8%) Thời gian điều trị kéo dài với trung vị 26 ngày

Tình hình đề kháng K pneumoniae E coli gây nhiễm khuẩn huyết viện tương đối phức tạp Trong tỷ lệ nhạy cảm K pneumoniae với C3G/C4G khoảng 50%, tỷ lệ nhạy cảm E coli với nhóm kháng sinh khoảng 25% Độ nhạy cảm K pneumoniae E coli với carbapenem tương đối cao, 70% 90% Độ nhạy cảm với kháng sinh khác chủng K pneumoniae E coli kháng C3G/C4G giảm mạnh so với chủng nhạy C3G/C4G Đã xuất chủng để kháng colistin, đặc biệt MIC90 với colistin K pneumoniae lên tới 1,0 µg/mL

2 Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm điều trị nhiễm khuẩn huyết K pneumoniae

và E coli chủ yếu phác đồ dựa C3G/C4G (46,7%) carbapenem (33,1%)

Aminoglycosid sử dụng phối hợp điều trị kinh nghiệm với tỷ lệ cao (36,4%), theo sau fluoroquinolon chống TKMX (22,4%) Sau có kết kháng sinh đồ, tỷ lệ phác đồ dựa C3G/C4G giảm mạnh 14,1%, tỷ lệ phác đồ dựa carbapenem tăng gấp đôi lên 65,4% Tỷ lệ kháng sinh aminoglycosid phối hợp vào phác đồ tăng mạnh lên 60%, tỷ lệ fluoroquinolon giảm khoảng 10% 65,4% bệnh nhân có thay đổi phác đồ kháng sinh sau có kết vi sinh, đó, tỷ lệ phác đồ kháng sinh phù hợp với kết kháng sinh đồ trước sau

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

71

khi có kết vi sinh tăng từ 56,6% lên 97,4% Các kháng sinh nhóm C3G/C4G sử dụng gồm cefoperazon, ceftazidim, ceftizoxim, ceftriaxon cefepim, ceftazidim định phổ biến (35,5%) Các kháng sinh sử dụng với mức liều đa dạng Chế độ liều phổ biến meropenem imipenem 1g (chiếm 90%) Colistin dùng với chế độ liều đa dạng, mức liều nạp dùng phổ biến MUI (43,3%), mức liều trì định nhiều MUI (48,6%) Với kháng sinh aminoglycosid, amikacin sử dụng phổ biến (96,4%), với tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân định mức liều cao từ 20 – 33 mg/kg 24 (31,7%)

3 Phân tích yếu tố nguy nhiễm vi khuẩn kháng thuốc số yếu tố liên quan độc lập tới nhiễm khuẩn huyết K pneumoniae E coli kháng C3G/C4G, bao gồm tiền sử sử dụng fluoroquinolon, C3G/C4G vịng 90 ngày trước đó, tiền sử sử dụng corticoid ≥ 14 ngày vòng tháng, tiền sử sử dụng hóa chất vịng 90 ngày, chuyển từ sở y tế khác tới giảm bạch cầu trung tính ≥ 10 ngày trước ngày

Kiến nghị

Trên sở kết nghiên cứu, xin đề xuất số kiến nghị sau:

1 Cần giám sát đặc điểm dịch tễ, đặc biệt nguyên nhiễm khuẩn huyết đặc điểm đề kháng chủng vi khuẩn bệnh viện Từ đó, có chiến lược phân tầng vai trò kháng sinh quan trọng điều trị nhiễm khuẩn huyết K

pneumoniae E coli, bảo tồn độ nhạy cảm số kháng sinh quan trọng

carbapenem, aminoglycosid, fosfomycin colistin

2 Đối với kháng sinh giữ độ nhạy cảm tương đối có độc tính thận aminoglycosid, cần triền khai hoạt động giám sát điều trị thông qua nồng độ thuốc máu (TDM) để điều chỉnh mức liều cho phù hợp với bệnh nhân

3 Xây dựng mơ hình tiên lượng nguy nhiễm khuẩn huyết K pneumoniae E coli kháng C3G/C4G sinh ESBL bệnh nhân huyết học, cung cấp cho bác sỹ việc định kháng sinh, kháng sinh kinh nghiệm

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1 Bộ Y tế (2017), Hướng dẫn thực hành kỹ thuật xét nghiệm vi sinh lâm sàng, Nhà xuất

bản Y học, pp 229-230

2 Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Nhà xuất Y học, pp

3 Bùi Thị Vân Nga, Phạm Ngọc Tú, et al (2017), "Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn - vi

nấm gây bệnh Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương năm 2015", Tạp chí Y học Việt Nam, 446, pp 272-280

4 Bùi Thị Vân Nga, Phạm Ngọc Tú, et al (2017), "Đặc điểm nhiễm vi khuẩn - vi nấm

trên bệnh nhân ghép tế bào gốc tạo máu Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương giai đoạn 2015-2016", Tạp chí Y học Việt Nam, 453, pp 298-305

5 Bùi Thị Vân Nga, Vũ Hường Thị, et al (2016), "Nghiên cứu đặc điểm tác nhân gây

nhiễm khuẩn huyết Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương năm 2015", Tạp chí Y học Việt Nam, 446, pp 289-296

6 Hội Hồi sức Cấp cứu Chống độc Việt Nam (2020), Hướng dẫn chung sử dụng kháng

sinh, pp 6-7

7 Khoa Dược - Viện Huyết học Truyền máu Trung ương (2019), Sổ tay Hướng dẫn Sử

dụng Kháng sinh năm 2019, Tài liệu lưu hành nội bộ, Hà Nội, pp

8 Lê Thị Quỳnh Giang (2017), Phân tích tình hình sử dụng thuốc kháng sinh Viện

Huyết học - Truyền máu Trung ương, Khóa luận Tốt nghiệp Dược sĩ, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội

9 Trần Minh Nhật, Nguyễn Thị Tuyến, et al (2020), "Đặc điểm lâm sàng, vi sinh phác

đồ điều trị nhiễm khuẩn huyết Klebsiella pneumoniae khoa Hồi sức Tích cực", Tạp chí Y học Lâm sàng, 115, pp 47-55

10 Vũ Thị Hương (2018), Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị nhiễm

khuẩn huyết Klebsiella pneumoniae khoa Hồi sức tích cự Bệnh viện Bạch Mai, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội

Tiếng Anh

11 (NHSN) National Healthcare Safety Network (2020), 2020 NHSN Patient Safety

Component Manual, pp

12 Al-Hasan Majdi N, Baddour Larry M (2019), "Resilience of the Pitt Bacteremia Score:

3 Decades and Counting", Clinical Infectious Diseases, 70(9), pp 1834-1836

13 Alevizakos Michail, Gaitanidis Apostolos, et al (2017), "Bloodstream infections due to

extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae among patients with

malignancy: a systematic review and meta-analysis", International Journal of

Antimicrobial Agents, 50(5), pp 657-663

14 Alevizakos Michail, Karanika Styliani, et al (2016), "Colonisation with

extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae and risk for infection among

patients with solid or haematological malignancy: a systematic review and meta-analysis", International Journal of Antimicrobial Agents, 48(6), pp 647-654

15 Anesi Judith A, Lautenbach Ebbing, et al (2020), "Risk Factors for Extended-Spectrum

β-lactamase–Producing Enterobacterales Bloodstream Infection Among Solid-Organ Transplant Recipients", Clinical Infectious Diseases, pp

16 Augustine Matthew R, Testerman Traci L, et al (2017), "Clinical Risk Score for

Prediction of Extended-Spectrum β-Lactamase–Producing Enterobacteriaceae in

Bloodstream Isolates", Infection Control & Hospital Epidemiology, 38(3), pp 266-272

17 Averbuch Diana, Orasch Christina, et al (2013), "European guidelines for empirical

antibacterial therapy for febrile neutropenic patients in the era of growing resistance:

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

summary of the 2011 4th European Conference on Infections in Leukemia", Haematologica, 98(12), pp 1826-1835

18 Baden L.R., Swaminathan S., et al (2020), NCCN Clinical Practice Guidelines in

Oncology: Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections, National Comprehensive Cancer Network (NCCN), pp

19 Baker Thomas M, Satlin Michael J (2016), "The growing threat of multidrug-resistant

Gram-negative infections in patients with hematologic malignancies", Leukemia &

Lymphoma, 57(10), pp 2245-2258

20 Barbosa Teresa M, Levy Stuart B (2000), "The impact of antibiotic use on resistance

development and persistence", Drug resistance updates, 3(5), pp 303-311

21 Bates David W, Sands Kenneth, et al (1997), "Predicting bacteremia in patients with

sepsis syndrome", Journal of Infectious Diseases, 176(6), pp 1538-1551

22 Ben-Chetrit Eli, Eldaim Mustafa Abed, et al (2019), "Associated factors and clinical

outcomes of bloodstream infection due to extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae during febrile neutropenia", International Journal of Antimicrobial Agents, 53(4), pp 423-428

23 Benanti Grace E, Brown Anne Rain T, et al (2019), "Carbapenem versus cefepime or

piperacillin-tazobactam for empiric treatment of bacteremia due to

extended-spectrum-β-lactamase-producing Escherichia coli in patients with hematologic malignancy",

Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 63(2), pp

24 Bennett John E., Dolin Raphael, et al (2015), Mandell, Douglas, and Bennett's

principles and practice of infectious diseases Volume Seventh edition, Saunders, Philadelphia, pp

25 Berg Rodney D (1983), "Bacterial translocation from the gastrointestinal tracts of mice

receiving immunosuppressive chemotherapeutic agents", Current Microbiology, 8(5), pp 285-292

26 Biehl Lena M, Schmidt-Hieber Martin, et al (2016), "Colonization and infection with

extended spectrum beta-lactamase producing Enterobacteriaceae in high-risk patients– review of the literature from a clinical perspective", Critical reviews in microbiology, 42(1), pp 1-16

27 Buetti Niccolò, Atkinson Andrew, et al (2017), "Incidence of bloodstream infections:

a nationwide surveillance of acute care hospitals in Switzerland 2008–2014", BMJ open,

7(3), pp e013665

28 Bui Thi Mai Huong, Hirai Itaru, et al (2015), "Carriage of Escherichia coli producing

CTX-M-type extended-spectrum β-lactamase in healthy Vietnamese individuals", Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 59(10), pp 6611-6614

29 Cain Derek W, Cidlowski John A (2017), "Immune regulation by glucocorticoids",

Nature Reviews Immunology, 17(4), pp 233-247

30 Cantón Rafael, Morosini María-Isabel (2011), "Emergence and spread of antibiotic

resistance following exposure to antibiotics", FEMS microbiology reviews, 35(5), pp 977-991

31 Carvalho Ana Sofia, Lagana Diana, et al (2020), "Bloodstream infections in

neutropenic patients with haematological malignancies", Infection, Disease & Health, 25(1), pp 22-29

32 Cornejo-Juárez Patricia, Pérez-Jiménez Carolina, et al (2012), "Molecular analysis and

risk factors for Escherichia coli producing extended-spectrum β-lactamase bloodstream infection in hematological malignancies", PLoS One, 7(4), pp e35780

33 Cornejo-Juárez Patricia, Suárez-Cuenca Juan Antonio, et al (2016), "Fecal ESBL

Escherichia coli carriage as a risk factor for bacteremia in patients with hematological malignancies", Supportive Care in Cancer, 24(1), pp 253-259

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

34 Charlson Mary E, Pompei Peter, et al (1987), "A new method of classifying prognostic

comorbidity in longitudinal studies: development and validation", Journal of Clinical

Epidemiology, 40(5), pp 373-383

35 Chen Chien-Yuan, Tien Feng-Ming, et al (2017), "Clinical and microbiological

characteristics of bloodstream infections among patients with haematological malignancies with and without neutropenia at a medical centre in northern Taiwan, 2008–2013", International Journal of Antimicrobial Agents, 49(3), pp 272-281

36 Chong Yong Pil, Moon Song Mi, et al (2013), "Treatment duration for uncomplicated

Staphylococcus aureus bacteremia to prevent relapse: analysis of a prospective observational cohort study", Antimicrobial agents and chemotherapy, 57(3), pp 1150-1156

37 Chopra Teena, Marchaim Dror, et al (2015), "Risk factors for bloodstream infection

caused by extended-spectrum β-lactamase–producing Escherichia coli and Klebsiella

pneumoniae: a focus on antimicrobials including cefepime", American Journal of

Infection Control, 43(7), pp 719-723

38 Daikos George L, Tsaousi Sophia, et al (2014), "Carbapenemase-producing Klebsiella

pneumoniae bloodstream infections: lowering mortality by antibiotic combination schemes and the role of carbapenems", Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 58(4), pp 2322-2328

39 Dat Vu Quoc, Long Nguyen Thanh, et al (2018), "Clinical characteristics, organ failure,

inflammatory markers and prediction of mortality in patients with community acquired bloodstream infection", BMC Infectious Diseases, 18(1), pp 535

40 Dat Vu Quoc, Vu Hieu Ngoc, et al (2017), "Bacterial bloodstream infections in a

tertiary infectious diseases hospital in Northern Vietnam: aetiology, drug resistance, and treatment outcome", BMC Infectious Diseases, 17(1), pp 493

41 Denis B, Lafaurie M, et al (2015), "Prevalence, risk factors, and impact on clinical

outcome of extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli bacteraemia: a five-year study", International Journal of Infectious Diseases, 39, pp 1-6

42 Diekema Daniel J, Hsueh Po-Ren, et al (2019), "The microbiology of bloodstream

infection: 20-year trends from the SENTRY antimicrobial surveillance program", Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 63(7), pp e00355-19

43 Dipiro J., Talbert R.L (2014), "Infections in immunocompromised patients",

Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach 8th edition, McGraw-Hill Education

44 Freeman Joshua T, Rubin Joseph, et al (2014), "Differences in risk-factor profiles

between patients with ESBL-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae: a

multicentre case-case comparison study", Antimicrobial resistance and infection

control, 3(1), pp 27

45 Freifeld Alison G, Bow Eric J, et al (2011), "Clinical practice guideline for the use of

antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America", Clinical Infectious Diseases, 52(4), pp e56-e93

46 Fröding Inga, Valik John Karlsson, et al (2019), "Prediction of bloodstream infection

caused by extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacterales in patients with

suspected community-onset sepsis", International Journal of Antimicrobial Agents,

53(6), pp 820-829

47 Gonzalez-Barca E, Fernandez-Sevilla A, et al (1996), "Prospective study of 288

episodes of bacteremia in neutropenic cancer patients in a single institution", European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 15(4), pp 291-296

48 Goodman Katherine E, Lessler Justin, et al (2016), "A clinical decision tree to predict

whether a bacteremic patient is infected with an extended-spectrum β-lactamase– producing organism", Clinical Infectious Diseases, 63(7), pp 896-903

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

49 Goto M, Al-Hasan MN (2013), "Overall burden of bloodstream infection and

nosocomial bloodstream infection in North America and Europe", Clinical

Microbiology and Infection, 19(6), pp 501-509

50 Gudiol C, Tubau F, et al (2011), "Bacteraemia due to multidrug-resistant

Gram-negative bacilli in cancer patients: risk factors, antibiotic therapy and outcomes", Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 66(3), pp 657-663

51 Gudiol Carlota, Cuervo Guillermo, et al (2019), "Optimizing therapy of bloodstream

infection due to extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae",

Current Opinion in Critical Care, 25(5), pp 438-448

52 Gudiol Carlota, Royo-Cebrecos Cristina, et al (2017), "Efficacy of

β-lactam/β-lactamase inhibitor combinations for the treatment of bloodstream infection due to

extended-spectrum-β-lactamase-producing Enterobacteriaceae in hematological

patients with neutropenia", Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 61(8), pp

53 Gustinetti Giulia, Mikulska Malgorzata (2016), "Bloodstream infections in neutropenic

cancer patients: a practical update", Virulence, 7(3), pp 280-297

54 Gutiérrez-Gutiérrez Belén, Rodríguez-Bo Jesús (2019), "Current options for the

treatment of infections due to extended-spectrum beta-lactamase-producing

Enterobacteriaceae in different groups of patients", Clinical Microbiology and

Infection, 25(8), pp 932-942

55 Giannella Maddalena, Bartoletti Michele, et al (2020), "Advances in the therapy of

bacterial bloodstream infections", Clinical Microbiology and Infection, 26(2), pp 158-167

56 Gilbert David N., Eliopoulos Georges M., et al (2019), The Sanford guide to

antimicrobial therapy 2019, Antimicrobial Therapy, Inc., Sperryville, VA, USA

57 Ha Young Eun, Kang Cheol-In, et al (2013), "Epidemiology and clinical outcomes of

bloodstream infections caused by extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli in patients with cancer", International Journal of Antimicrobial Agents, 42(5), pp 403-409

58 Halpern Anna B, Culakova Eva, et al (2017), "Association of risk factors, mortality,

and care costs of adults with acute myeloid leukemia with admission to the intensive care unit", JAMA oncology, 3(3), pp 374-381

59 Hansen B.A., Wendelbo Ø, et al (2020), "Febrile Neutropenia in Acute Leukemia

Epidemiology, Etiology, Pathophysiology and Treatment", Mediterranean Journal of Hematology and Infectious Diseases, 12(1), pp e2020009

60 Hattori Haruka, Maeda Masayuki, et al (2018), "Epidemiology and risk factors for

mortality in bloodstream infections: A single-center retrospective study in Japan", American journal of infection control, 46(12), pp e75-e79

61 Huerta Luis E, Rice Todd W (2019), "Pathologic difference between sepsis and

bloodstream infections", The Journal of Applied Laboratory Medicine, 3(4), pp 654-663

62 Isendahl J, Giske CG, et al (2019), "Risk factors for community-onset bloodstream

infection with extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae: national population-based case–control study", Clinical Microbiology and Infection, 25(11), pp 1408-1414

63 Isendahl Joakim, Giske Christian G, et al (2019), "Temporal Dynamics and Risk

Factors for Bloodstream Infection With Extended-spectrum β-Lactamase–producing Bacteria in Previously-colonized Individuals: National Population-based Cohort Study", Clinical Infectious Diseases, 68(4), pp 641-649

64 Kang Cheol-In, Song Jae-Hoon, et al (2012), "Bloodstream infections in adult patients

with cancer: clinical features and pathogenic significance of Staphylococcus aureus

bacteremia", Supportive Care in Cancer, 20(10), pp 2371-2378

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

65 Kaya Onur, Akcam Fusun Zeynep, et al (2013), "Risk factors for bacteremia due to

extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli in a Turkish hospital",

The Journal of Infection in Developing Countries, 7(07), pp 507-512

66 Kim Hyunsoo, Kim Young Ah, et al (2017), "Risk factors and molecular features of

sequence type (ST) 131 extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli in community-onset bacteremia", Scientific reports, 7(1), pp 1-8

67 Kim Moonsuk, Song Kyoung-Ho, et al (2019), "Clinical prediction score for

community-onset bloodstream infections caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella species", Journal of Korean Medical Science, 34(14), pp

68 Kim Si-Hyun, Kwon Jae-Cheol, et al (2013), "Escherichia coli and Klebsiella

pneumoniae bacteremia in patients with neutropenic fever: factors associated with

extended-spectrum β-lactamase production and its impact on outcome", Annals of

Hematology, 92(4), pp 533-541

69 Klastersky Jean, De Naurois J, et al (2016), "Management of febrile neutropaenia:

ESMO clinical practice guidelines", Annals of Oncology, 27(suppl_5), pp v111-v118

70 Klastersky Jean, Paesmans Marianne, et al (2000), "The Multinational Association for

Supportive Care in Cancer risk index: a multinational scoring system for identifying low-risk febrile neutropenic cancer patients", Journal of Clinical Oncology, 18(16), pp 3038-3051

71 Komatsu Yuko, Kasahara Kei, et al (2018), "Molecular epidemiology and clinical

features of extended-spectrum beta-lactamase-or carbapenemase-producing

Escherichia coli bacteremia in Japan", PloS one, 13(8), pp e0202276

72 Korvick JA, Bryan CS, et al (1992), "Prospective observational study of Klebsiella

bacteremia in 230 patients: outcome for antibiotic combinations versus monotherapy", Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 36(12), pp 2639-2644

73 Laupland KB, Pasquill K, et al (2016), "Burden of community-onset bloodstream

infections, western interior, British Columbia, Canada", Epidemiology & Infection,

144(11), pp 2440-2446

74 Laupland Kevin B, Church Deirdre L (2014), "Population-based epidemiology and

microbiology of community-onset bloodstream infections", Clinical Microbiology

Reviews, 27(4), pp 647-664

75 Lee Chung-Hsun, Chu Feng-Yuan, et al (2017), "A simple scoring algorithm predicting

extended-spectrum β-lactamase producers in adults with community-onset

monomicrobial Enterobacteriaceae bacteremia: matters of frequent emergency

department users", Medicine, 96(16), pp

76 Lee Dong-Gun, Kim Sung-Han, et al (2011), "Evidence-based guidelines for empirical

therapy of neutropenic fever in Korea", Infection & Chemotherapy, 43(4), pp 285-321

77 Lee Yongseop, Kim Young Ah, et al (2019), "Risk factors of community-onset

extended-spectrum β-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae bacteraemia in South

Korea using national health insurance claims data", International Journal of

Antimicrobial Agents, 54(6), pp 723-727

78 Lester Rebecca, Musicha Patrick, et al (2020), "Prevalence and outcome of bloodstream

infections due to third-generation cephalosporin-resistant Enterobacteriaceae in

sub-Saharan Africa: a systematic review", Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 75(3), pp 492-507

79 Li D, Chen Y, et al (2014), "Risk factors for hospital-acquired bloodstream infections

caused by extended-spectrum β-lactamase Klebsiella pneumoniae among cancer

patients", Irish Journal of Medical Science, 183(3), pp 463-469

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

80 Lin Wu-Pu, Huang Yu-Shan, et al (2019), "Prevalence of and risk factor for community-onset third-generation cephalosporin-resistant Escherichia coli bacteremia at a medical center in Taiwan", BMC Infectious Diseases, 19(1), pp 245

81 Lodise Thomas P, Zhao Qi, et al (2018), "A systematic review of the association

between delayed appropriate therapy and mortality among patients hospitalized with

infections due to Klebsiella pneumoniae or Escherichia coli: how long is too long?",

BMC Infectious Diseases, 18(1), pp 625

82 Magiorakos A-P, Srinivasan A, et al (2012), "Multiresistant, extensively

drug-resistant and pandrug-drug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim

standard definitions for acquired resistance", Clinical Microbiology and Infection,

18(3), pp 268-281

83 Mahmoudi L, Mohammadpour AH, et al (2013), "Influence of sepsis on higher daily

dose of amikacin pharmacokinetics in critically ill patients", Eur Rev Med Pharmacol Sci, 17(3), pp 285-91

84 Marchello Christian S, Dale Ariella P, et al (2019), "A systematic review and

meta-analysis of the prevalence of community-onset bloodstream infections among

hospitalized patients in Africa and Asia", Antimicrobial Agents and Chemotherapy,

64(1), pp

85 Massart Nicolas, Camus Christophe, et al (2020), "Incidence and risk factors for

acquired colonization and infection due to extended-spectrum beta-lactamase-producing Gram-negative bacilli: a retrospective analysis in three ICUs with low

multidrug resistance rate", European Journal of Clinical Microbiology & Infectious

Diseases, pp 1-7

86 Mayr Florian B, Yende Sachin, et al (2014), "Epidemiology of severe sepsis",

Virulence, 5(1), pp 4-11

87 McNamara John F, Righi Elda, et al (2018), "Long-term morbidity and mortality

following bloodstream infection: a systematic literature review", Journal of Infection, 77(1), pp 1-8

88 Mehl Arne, Åsvold Bjørn Olav, et al (2017), "Burden of bloodstream infection in an

area of Mid-Norway 2002-2013: a prospective population-based observational study", BMC infectious diseases, 17(1), pp 205

89 Menzo Sara Lo, la Martire Giulia, et al (2015), "New insight on epidemiology and

management of bacterial bloodstream infection in patients with hematological

malignancies", Mediterranean Journal of Hematology and Infectious Diseases, 7(1),

pp

90 Meropol Sharon B, Chan K Arnold, et al (2008), "Adverse events associated with

prolonged antibiotic use", Pharmacoepidemiology and drug safety, 17(5), pp 523-532

91 Midi Habshah, Sarkar Saroje Kumar, et al (2010), "Collinearity diagnostics of binary

logistic regression model", Journal of Interdisciplinary Mathematics, 13(3), pp

253-267

92 Mikulska Małgorzata, Viscoli Claudio, et al (2014), "Aetiology and resistance in

bacteraemias among adult and paediatric haematology and cancer patients", Journal of Infection, 68(4), pp 321-331

93 Moon Hee-Won, Ko Young Jin, et al (2014), "Analysis of community-and

hospital-acquired bacteraemia during a recent 5-year period", Journal of Medical Microbiology, 63(3), pp 421-426

94 Muhammed M., Flokas M E., et al (2017), "Comparison between carbapenems and

β-lactam/β-lactamase inhibitors in the treatment for bloodstream infections caused by

extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae: a systematic review

and meta-analysis", Open Forum Infect Dis, 4(2), pp ofx099

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

95 Muro Sissy, Garza-González Elvira, et al (2012), "Risk factors associated with

extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae nosocomial

bloodstream infections in a tertiary care hospital: a clinical and molecular analysis", Chemotherapy, 58(3), pp 217-224

96 Namikawa Hiroki, Yamada Koichi, et al (2017), "Clinical characteristics of bacteremia

caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli at a tertiary hospital", Internal Medicine, 56(14), pp 1807-1815

97 Neulier C, Birgand G, et al (2014), "Enterobacteriaceae bacteremia: Risk factors for

ESBLPE", Médecine et Maladies Infectieuses, 44(1), pp 32-38

98 Noguchi Taro, Matsumura Yasufumi, et al (2017), "Clinical and microbiologic

characteristics of cefotaxime-non-susceptible Enterobacteriaceae bacteremia: a case

control study", BMC Infectious Diseases, 17(1), pp 1-9

99 Nga Tran Vu Thieu, Parry Christopher M, et al (2012), "The decline of typhoid and the

rise of non-typhoid salmonellae and fungal infections in a changing HIV landscape:

bloodstream infection trends over 15 years in southern Vietnam", Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 106(1), pp 26-34

100 Nguyen My-Linh, Baldwin Toye Salmaan Kanji, et al (2015), "Risk factors for and

outcomes of bacteremia caused by extended-spectrum ß-Lactamase–producing

Escherichia coli and Klebsiella species at a Canadian tertiary care hospital", The

Canadian Journal of Hospital Pharmacy, 68(2), pp 136

101 Nham Eliel, Huh Kyungmin, et al (2020), "Characteristics and Clinical Outcomes of

Extended-Spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae Bacteremia in

Cancer Patients", Infection & Chemotherapy, 52(1), pp 59-69

102 Ofer-Friedman Hadas, Shefler Coral, et al (2015), "Carbapenems Versus

Piperacillin-Tazobactam for Bloodstream Infections of Nonurinary Source Caused by

Extended-Spectrum Beta-Lactamase–Producing Enterobacteriaceae", Infection Control &

Hospital Epidemiology, 36(8), pp 981-985

103 Palacios-Baena Zaira Raquel, Gutiérrez-Gutiérrez Belén, et al (2017), "Empiric

Therapy With Carbapenem-Sparing Regimens for Bloodstream Infections due to

Extended-Spectrum β-Lactamase–Producing Enterobacteriaceae: Results From the

INCREMENT Cohort", Clinical Infectious Diseases, 65(10), pp 1615-1623

104 Park So Yeon, Kang Cheol-In, et al (2012), "Risk factors for multidrug resistance in

nosocomial bacteremia caused by extended-spectrum β-lactamase-producing

Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae", Microbial Drug Resistance, 18(5), pp

518-524

105 Park Yoon Soo, Bae Il Kwon, et al (2014), "Risk factors and molecular epidemiology

of community-onset extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli

bacteremia", Yonsei medical journal, 55(2), pp 467-475

106 Paterson David L (2004), "“Collateral damage” from cephalosporin or quinolone

antibiotic therapy", Clinical Infectious Diseases, 38(Supplement_4), pp S341-S345

107 Paterson David L, Bonomo Robert A (2005), "Extended-spectrum β-lactamases: a

clinical update", Clinical microbiology reviews, 18(4), pp 657-686

108 Paul Mical, Dickstein Y, et al (2016), "Antibiotic de-escalation for bloodstream

infections and pneumonia: systematic review and meta-analysis", Clinical

Microbiology and Infection, 22(12), pp 960-967

109 Paul Mical, Grozinsky‐Glasberg Simona, et al (2006), "Beta lactam antibiotic

monotherapy versus beta lactam‐aminoglycoside antibiotic combination therapy for sepsis", Cochrane Database of Systematic Reviews, (1), pp Cd003344

110 Poon Li Mei, Jin Jing, et al (2012), "Risk factors for adverse outcomes and

multidrug-resistant Gram-negative bacteraemia in haematology patients with febrile neutropenia in a Singaporean university hospital", Singapore medical journal, 53(11), pp 720

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

111 Puerta-Alcalde Pedro, Cardozo Celia, et al (2020), "Changing epidemiology of bloodstream infection in a 25-years hematopoietic stem cell transplant program: current

challenges and pitfalls on empiric antibiotic treatment impacting outcomes", Bone

Marrow Transplantation, 55(3), pp 603-612

112 Phe Thong, Vlieghe Erika, et al (2016), "Surveillance of bloodstream infection and

antibiotic resistance in Phnom Penh, Cambodia (2007–2014)", International Journal of Infectious Diseases, 45, pp 110-111

113 Physicians Royal College of (2017), National early warning score (NEWS) 2:

Standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS

114 Quan Jingjing, Zhao Dongdong, et al (2016), "High prevalence of ESBL-producing

Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in community-onset bloodstream

infections in China", Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 72(1), pp 273-280

115 Rhodes Julia, Jorakate Possawat, et al (2019), "Population-based bloodstream infection

surveillance in rural Thailand, 2007–2014", BMC Public Health, 19(3), pp 521

116 Roger Claire, Nucci Bastian, et al (2016), "Impact of 30 mg/kg amikacin and mg/kg

gentamicin on serum concentrations in critically ill patients with severe sepsis", Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 71(1), pp 208-212

117 Rosso-Fernández Clara, Sojo-Dorado Jesús, et al (2015), "Fosfomycin versus

meropenem in bacteraemic urinary tract infections caused by extended-spectrum

β-lactamase-producing Escherichia coli (FOREST): study protocol for an

investigator-driven randomised controlled trial", BMJ open, 5(3), pp

118 Rottier Wouter C, van Werkhoven Cornelis H, et al (2018), "Development of diagnostic

prediction tools for bacteraemia caused by third-generation cephalosporin-resistant enterobacteria in suspected bacterial infections: a nested case–control study", Clinical Microbiology and Infection, 24(12), pp 1315-1321

119 Sabahat Ceken, Gulsen Iskender, et al (2018), "Risk factors for bloodstream infections

due to extended-spectrum β-lactamase producing Enterobacteriaceae in cancer

patients", The Journal of Infection in Developing Countries, 12(04), pp

120 Sawatwong Pongpun, Sapchookul Patranuch, et al (2019), "High Burden of

Extended-Spectrum β-Lactamase–Producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae

Bacteremia in Older Adults: A Seven-Year Study in Two Rural Thai Provinces", The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 100(4), pp 943-951

121 Scheich Sebastian, Weber Sarah, et al (2018), "Bloodstream infections with

gram-negative organisms and the impact of multidrug resistance in patients with hematological malignancies", Annals of hematology, 97(11), pp 2225-2234

122 Senaviratna NAMR, Cooray TMJA (2019), "Diagnosing Multicollinearity of Logistic

Regression Model", Asian Journal of Probability and Statistics, pp 1-9

123 Sfeir Maroun M, Askin Gulce, et al (2018), "Beta-lactam/beta-lactamase inhibitors

versus carbapenem for bloodstream infections due to extended-spectrum

beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae: systematic review and meta-analysis",

International Journal of Antimicrobial Agents, 52(5), pp 554-570

124 Singer Mervyn, Deutschman Clifford S, et al (2016), "The third international consensus

definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3)", Jama, 315(8), pp 801-810

125 Son Soo Kyung, Lee Na Rae, et al (2018), "Clinical effectiveness of carbapenems

versus alternative antibiotics for treating ESBL-producing Enterobacteriaceae

bacteraemia: a systematic review and meta-analysis", Journal of Antimicrobial

Chemotherapy, 73(10), pp 2631-2642

126 Stanford Antimicrobial Safety and Sustainability Program (2019), "Stanford

De-escalation Guide for Gram-negative Bacteremia Rapid Antimicrobial Susceptibility", Retrieved, from http://med.stanford.edu/bugsanddrugs/guidebook.html

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

127 Swerdlow SH, Campo Elias, et al (2017), "WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues (Revised 4th edition)", IARC: Lyon, 421, pp

128 Tacconelli E, Magrini N, et al (2017), "Global priority list of antibiotic-resistant

bacteria to guide research, discovery, and development of new antibiotics", World

Health Organization, 27, pp 318-327

129 Takeshita Nozomi, Anh Nguyen Quoc, et al (2018), "Assessment of Bacteremia in a

Large Tertiary Care Hospital in Northern Vietnam: a Single-Center Retrospective Surveillance Study", Japanese journal of infectious diseases, pp JJID 2018.163

130 Tamez-Pérez Héctor Eloy, Quintanilla-Flores Dania Lizet, et al (2015), "Steroid

hyperglycemia: Prevalence, early detection and therapeutic recommendations: A narrative review", World Journal of Diabetes, 6(8), pp 1073

131 Tamma Pranita D, Han Jennifer H, et al (2015), "Carbapenem therapy is associated

with improved survival compared with piperacillin-tazobactam for patients with

extended-spectrum β-lactamase bacteremia", Clinical Infectious Diseases, 60(9), pp

1319-1325

132 Tansarli Giannoula S, Andreatos Nikolaos, et al (2019), "A systematic review and

meta-analysis of antibiotic treatment duration for bacteremia due to

Enterobacteriaceae", Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 63(5), pp

133 Tang Yishu, Cheng Qian, et al (2018), "Prognostic factors and scoring model of

hematological malignancies patients with bloodstream infections", Infection, 46(4), pp 513-521

134 Tang Yishu, Wu Xinyu, et al (2020), "Inappropriate initial antimicrobial therapy for

hematological malignancies patients with Gram-negative bloodstream infections", Infection, 48(1), pp 109-116

135 Taplitz Randy A, Kennedy Erin B, et al (2018), "Antimicrobial prophylaxis for adult

patients with cancer-related immunosuppression: ASCO and IDSA clinical practice guideline update", Journal of Clinical Oncology, 36(30), pp 3043-3054

136 Testing European Committee on Antimicrobial Susceptibility (2020), "Breakpoint

tables for interpretation of MICs and zone diameters Version 10.0", Retrieved, from http://www.eucast.org

137 Tian Lei, Sun Ziyong, et al (2018), "Antimicrobial resistance of pathogens causing

nosocomial bloodstream infection in Hubei Province, China, from 2014 to 2016: a multicenter retrospective study", BMC Public Health, 18(1), pp 1121

138 Tsai Hsih-Yeh, Chen Yen-Hsu, et al (2014), "Carbapenems and

piperacillin/tazobactam for the treatment of bacteremia caused by extended-spectrum

β-lactamase–producing Proteus mirabilis", Diagnostic Microbiology and Infectious

Disease, 80(3), pp 222-226

139 Tsuji Brian T, Pogue Jason M, et al (2019), "International Consensus Guidelines for

the Optimal Use of the Polymyxins: Endorsed by the American College of Clinical Pharmacy (ACCP), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID), Infectious Diseases Society of America (IDSA), International Society for Anti‐infective Pharmacology (ISAP), Society of Critical Care Medicine (SCCM), and Society of Infectious Diseases Pharmacists (SIDP)", Pharmacotherapy, 39(1), pp 10-39

140 Tumbarello Mario, Spanu Teresa, et al (2009), "Factors associated with mortality in

bacteremic patients with hematologic malignancies", Diagnostic Microbiology and

Infectious Disease, 64(3), pp 320-326

141 Thaiss Christoph A, Levy Maayan, et al (2018), "Hyperglycemia drives intestinal

barrier dysfunction and risk for enteric infection", Science, 359(6382), pp 1376-1383

142 Trecarichi EM, Pagano Livio, et al (2015), "Current epidemiology and antimicrobial

resistance data for bacterial bloodstream infections in patients with hematologic

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

malignancies: an Italian multicentre prospective survey", Clinical Microbiology and Infection, 21(4), pp 337-343

143 Trecarichi Enrico Maria, Cauda Roberto, et al (2012), "Detecting risk and predicting

patient mortality in patients with extended-spectrum β-lactamase-producing

Enterobacteriaceae bloodstream infections", Future Microbiology, 7(10), pp

1173-1189

144 Trecarichi Enrico Maria, Giuliano Gabriele, et al (2019), "Bloodstream infections

caused by Escherichia coli in onco-haematological patients: Risk factors and mortality in an Italian prospective survey", PloS one, 14(10), pp e0224465

145 Trecarichi Enrico Maria, Tumbarello Mario, et al (2015), "Bloodstream infections

caused by Klebsiella pneumoniae in onco-hematological patients: incidence and clinical

impact of carbapenem resistance in a multicentre prospective survey", American

Journal of Hematology, 91(11), pp 1076-1081

146 Van Aken Stefanie, Lund Nathalie, et al (2014), "Risk factors, outcome and impact of

empirical antimicrobial treatment in extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli bacteraemia", Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 46(11), pp 753-762

147 van der Velden Walter JFM, Herbers Alexandra HE, et al (2014), "Mucosal barrier

injury, fever and infection in neutropenic patients with cancer: introducing the paradigm febrile mucositis", British Journal of Haematology, 167(4), pp 441-452

148 Vardakas Konstantinos Z, Tansarli Giannoula S, et al (2012), "Carbapenems versus

alternative antibiotics for the treatment of bacteraemia due to Enterobacteriaceae

producing extended-spectrum β-lactamases: a systematic review and meta-analysis", Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 67(12), pp 2793-2803

149 Vardakas Konstantinos Z, Voulgaris Georgios L, et al (2018), "Prolonged versus

short-term intravenous infusion of antipseudomonal β-lactams for patients with sepsis: a

systematic review and meta-analysis of randomised trials", The Lancet Infectious

Diseases, 18(1), pp 108-120

150 Vehreschild Maria JGT, Hamprecht Axel, et al (2014), "A multicentre cohort study on

colonization and infection with ESBL-producing Enterobacteriaceae in high-risk

patients with haematological malignancies", Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 69(12), pp 3387-3392

151 Xiao Tingting, Wu Zhenzhu, et al (2019), "A retrospective analysis of risk factors and

outcomes in patients with extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli bloodstream infections", Journal of Global Antimicrobial Resistance, 17, pp 147-156

152 Xiao Tingting, Yang Kai, et al (2019), "Risk factors and outcomes in non-transplant

patients with extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli

bacteremia: a retrospective study from 2013 to 2016", Antimicrobial Resistance &

Infection Control, 8(1), pp 144

153 Yamasaki Shinji, Le Tuyen Danh, et al (2017), "Prevalence of extended-spectrum

beta-lactamase-producing Escherichia coli and residual antimicrobials in the environment in Vietnam", Animal Health Research Reviews, 18(2), pp 128

154 Yang Hui, Zhang Chao, et al (2015), "Clinical outcomes with alternative dosing

strategies for piperacillin/tazobactam: a systematic review and meta-analysis", PLoS

One, 10(1), pp e0116769

155 Zhang Yunxiang, Zheng Yu, et al (2020), "Epidemiology of Febrile Neutropenia

Episodes with Gram-Negative Bacteria Infection in Patients Who Have Undergone Chemotherapy for Hematologic Malignancies: A Retrospective Study of 10 Years' Data from a Single Center", Infection and Drug Resistance, 13, pp 903

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

PHỤ LỤC

Một số yếu tố nguy nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn sinh ESBL kháng cephalosporin hệ ghi nhận y văn

Nhóm yếu tố Yếu tố nguy

Yếu tố đặc điểm bệnh nhân

Tuổi cao [48], [118] Giới tinh nam [63] Giới tính nữ [97]

Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch corticoid [15], [57], [96], [143]

Rối loạn suy giảm miễn dịch [62], [63], [118] Bệnh máu ác tính [62], [63], [105], [110]

Ung thư rắn [62], [105], [118]

Rối loạn đường tiết niệu, tắc nghẽn đường tiết niệu có Bệnh thận [62], [63], [114], [118], [143]

Đái tháo đường [62], [63], [66] Bệnh tim mạch [98], [114]

Bệnh phổi mạn tính [44], [63], [143] Bệnh gan [57], [143]

Xơ gan [143]

Dấu hiệu giảm tưới máu lúc khởi phát nhiễm trùng [118] Sepsis nặng sốc nhiễm khuẩn [105], [110]

Giảm bạch cầu trung tính [104], [110], [143]

Tiền sử dịch tễ Tiền sử nhập khoa ICU [97], [143] Thường xuyên nhập khoa cấp cứu [75] Nhập viện gần [67], [97], [143]

Tiền sử phẫu thuật [57], [98], [114], [118]

Tiền sử nằm viện kéo dài [68], [79], [118], [143] Điều trị ngoại trú [16]

Sinh sống viện dưỡng lão [75]

Nhiễm khuẩn liên quan đến bệnh viện [22], [71], [105], [114], [143]

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

Nhóm yếu tố Yếu tố nguy

Nhiễm khuẩn mắc phải cộng đồng [44]

Nhập viện khu vực đến từ nước có tỷ lệ ESBL cao [44], [48]

Du lịch nước [46]

Tiền sử phơi nhiễm kháng sinh

Phơi nhiễm kháng sinh trước [22], [48], [71], [75], [100], [118], [143]

Sử dụng echinocandin [15]

Phơi nhiễm trimethoprim-sulfamethoxazol [15], [77]

Phơi nhiễm cephalosporin phổ rộng [15], [37], [68], [77], [95], [101], [105]

Phơi nhiễm cephalosporin [57], [65], [79], [114], [118], [143], [151], [152]

Phơi nhiễm carbapenem [119]

Phơi nhiễm quinolon [16], [57], [62], [65], [67], [79], [96], [104], [119], [143]

Phơi nhiễm macrolid [79] Phơi nhiễm aminoglycosid [79]

Phơi nhiễm BL/BLI [37], [119], [143], [152] Phơi nhiễm beta-lactam [16], [67], [143]

Quần cư vi khuẩn nhiễm khuẩn trước

Quần cư vi khuẩn Enterobacteriaceae kháng cefotaxim [98] Tiền sử quần cư/nhiễm vi khuẩn sinh ESBL [15], [16], [33], [41], [46], [48], [67], [85], [118], [119], [146], [150]

Nhiễm khuẩn tiêt niệu [63], [105], [118], [151], [152] Nhiễm khuẩn gan mật [105]

Tiền sử nhiễm khuẩn huyết Enterobacteriaceae [97]

Thiết bị can thiệp

Đặt catheter dẫn lưu qua da [101], [104] Đặt catheter niệu trước [67], [77] Đặt ống dẫn lưu dày trước [151] Sinh thiết tiền liệt tuyến gần [46]

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

Nhóm yếu tố Yếu tố nguy

Nuôi dưỡng tĩnh mạch [119]

Thủ thuật can thiệp gần [119], [143]

Đặt catheter tĩnh mạch [22], [37], [48], [98], [118], [143] Thở máy [143]

Ghép quan [143]

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

PHỤ LỤC

Khuyến cáo phác đồ xuống thang điều trị nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn gram âm và độ dài đợt điều trị kháng sinh Stanford [126]

Lựa chọn phác đồ xuống thang

Căn nguyên Phác đồ

(lựa chọn nhạy cảm với vi khuẩn; chuyển từ đường tiêm sang đường uống tình trạng lâm sàng ổn định, uống khơng có vấn đề hấp thụ thuốc)

E coli,

Klebsiella spp., Proteus spp, Citrobacter koseri

Cefazolin 2g IV Ceftriaxon 2g IV 24

Ciprofloxacin 500 mg đường uống 12 Levofloxacin 500-750mg* đường uống 24

Kháng sinh đường uống thay thế: tùy trường hợp cụ thể Tham khảo ý kiến chuyên gia bệnh truyền nhiễm kháng sinh khơng chắn Có thể cân nhắc tất tiêu chí sau đáp ứng :

- Kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn

- Không biến chứng

- Sử dụng ≥ ngày kháng sinh đường tĩnh mạch nhạy

- Nhiễm khuẩn huyết có nguồn gốc từ đường niệu đường mật

- TMP/SMX viên 160mg/800mg đường uống chia lần/ngày, 8-10 mg TMP/kg/ngày đường uống chia 2-3 lần

- Amoxicillin 1g đường uống MIC ≤

- Tham khảo ý kiến chuyên gia bệnh truyền nhiễm kháng

sinh cần dùng cephalosporin Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

Căn nguyên Phác đồ

(lựa chọn nhạy cảm với vi khuẩn; chuyển từ đường tiêm sang đường uống tình trạng lâm sàng ổn định, uống khơng có vấn đề hấp thụ thuốc)

Với chứng tại, xuống thang β-lactam TMP/SMX đường uống cho kết lâm sàng tương đương với fluoroquinolon sau ngày dùng kháng sinh đường tĩnh mạch nhạy Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát nhiễm khuẩn cao với nhóm không dùng fluoroquinolon dùng liều thông thường Với liều cao làm giảm nguy tái phát nhiễm khuẩn không giúp đạt mục tiêu PK/PD

Vi khuẩn sinh ESBL (thường kháng ceftriaxon, nhạy cefoxitin)

Ertapenem 1g đường tĩnh mạch 24

Ciprofloxacin 500-750mg* đường uống lần/ngày Levofloxacin 500-750mg* đường uống lần/ngày

TMP/SMX 8-10mg TMP/kg/ngày đường uống chia 2-3 lần

Chú ý: không dùng piperacillin/tazobactam, amoxicllin/acid clavulanic, β-lactam Kể cịn nhạy gây thất bại điều trị Thử nghiệm MERINO: tỷ lệ tử vong cao nhóm điều trị piperacillin/tazobactam so với meropenem

*Liều thấp dành cho bệnh nhân bình thường, khoảng 70kg, chức thận bình thường Liều cao dành cho bệnh nhân nhiễm khuẩn phức tạp, béo phì (BMI ≥ 30), độ thải creatinin cao > 100 ml/phút

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

Độ dài đợt điều trị kháng sinh

Nguồn nhiễm khuẩn huyết Độ dài đợt điều trị Chú ý

Tiết niệu, đường mật, ổ bụng, da-mô mềm, hơ hấp, vị trí phẫu thuật, tai-mũi-họng

- ngày

- 10 ngày với P aeruginosa

- Phải có cải thiện nhanh chóng mặt lâm sàng - Khơng giảm bạch cầu trung tính

- Kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn

- Loại trừ nhiễm khuẩn đặt catheter kéo dài, đặt buồng tiêm truyền thiết bị khác Phải kéo dài phác đồ kháng sinh nhiễm trùng thiết bị can thiệp Tham khảo ý kiến chuyên gia cần

- Nguồn nhiễm khuẩn từ tiết niệu đường mật

- Ngày tính ngày sử dụng kháng sinh có nhạy cảm với vi khuẩn nguồn nhiễm khuẩn kiểm sốt có cải thiện lâm sàng (không cần cấy máu lại) **

- đến14 ngày bệnh nhân ghép tế bào gốc ghép tạng

- Xem xét nguồn nhiễm khuẩn (vi dụ ngày cho nhiễm khuẩn tiết niệu), kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn, cải thiện lâm sàng

- Cấy máu lại khơng có đáp ứng lâm sàng và/hoặc giảm bạch cầu trung tính, khơng kiểm sốt nguồn nhiễm khuẩn

Thiết bị can thiệp (catheter tĩnh mạch, buồng tiêm truyền, …)

- ngày: Không biến chứng + rút thiết bị can thiệp (không có áp xê, nhiễm trùng nội mạch di căn)

- Ngày tính ngày cấy máu lại âm tính

- Rút catheter bị nhiễm khuẩn Cân nhắc ngun, tình trạng lâm sàng, cấy lại khuẩn, nhiễm khuẩn lan truyền (tham khảo hướng dẫn IDSA điều trị nhiễm khuẩn huyết catheter) Nếu rút

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

Nguồn nhiễm khuẩn huyết Độ dài đợt điều trị Chú ý

- 10 đến 14 ngày số trường hợp

catheter, cần điều trị kéo dài (≥ 10-14 ngày, ± liệu pháp khóa kháng sinh)

- Nếu khơng đáp ứng lâm sàng, cấy máu lại tham khảo ý kiến chuyên gia truyền nhiễm

Nội mạc mạch máu (ví dụ: viêm nội tâm mạc, máy tạo nhịp, viêm tủy xương, viêm màng não…)

Thay đổi tùy theo việc kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn bệnh mắc kèm

Tham khảo chuyên gia truyền nhiễm

** Cấy máu lại không cần thiết với nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn gram âm không biến chứng không cần thiết để xác định ngày điều trị Với bệnh nhân có cải thiện lâm sàng kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn, ngày dùng kháng sinh có nhạy cảm

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

PHỤ LỤC

Phân tầng bệnh nhân lựa chọn kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn Enterobacteriaceae sinh ESBL B Gutiérrez-Gutiérrez J Rodríguez-Bo [54]

Căn phân tầng bệnh nhân

Tiêu chí Phân loại Điều kiện

Mức độ nặng Nghiêm trọng

Một điều kiện sau: Điểm Pitt ≥4, điểm APACHE II > 10, nhập viện ICU, có triệu chứng sepsis nặng sốc nhiễm khuẩn

Khơng nghiêm trọng Khơng có điều kiện

Nguồn nhiễm khuẩn

Nguy cao Nhiễm khuẩn có nồng độ vi khuẩn cao, khơng dẫn lưu dẫn lưu không đủ (VD: viêm phổi, viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng sâu không dẫn lưu thích hợp)

Nguy trung bình Khơng bao gồm điều kiện nguy cao nguuy thấp (VD: nhiễm trùng catheter rút catheter, nhiễm trùng đường mật ổ bụng dẫn lưu)

Nguy thấp Nhiễm trùng đường tiết niệu không tắc nghẽn

Tình trạng miễn dịch

Suy giảm miễn dịch nghiêm trọng

Một điều kiện sau: giảm bạch cầu trung tính (<500/µL), leukemia, u lympho, HIV có nồng độ CD4 <200/µL, ghép tế bào gốc ghép tạng, hóa trị liệu độc tế bào, dùng steroid (>15 mg prednison hàng ngày > tuần)

Không nghiêm trọng Khơng có điều kiện Phân tầng bệnh nhân:

- Nhóm 1: nhiễm trùng mức độ nghiêm trọng khơng nghiêm trọng thuộc nhóm có nguồn nhiễm khuẩn nguy cao và/hoặc tình trạng suy giảm miễn dịch nghiêm trọng

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

- Nhóm 2: nhiễm trùng mức độ khơng nghiêm trọng nguồn nhiễm khuẩn nguy trung bình - Nhóm 3: nhiễm trùng mức độ không nghiêm trọng nguồn nhiễm khuẩn nguy thấp

Phác đồ kháng sinh đề xuất

Nhóm Phác đồ đề xuất (liều với người có chức thận bình thường)

1 Imipenem 500mg truyền tĩnh mạch Meropenem 1g truyền tĩnh mạch Ertapenem 1g truyền tĩnh mạch 24

Piperacillin-tazobactam 4,5g truyền kéo dài 6-8 Imipenem 500mg truyền tĩnh mạch

Meropenem 1g truyền tĩnh mạch Ertapenem 1g truyền tĩnh mạch 24

Piperacillin-tazobactam 4,5g truyền kéo dài 6-8

Amoxicillin-acid clavulanic: 2,2g truyền tĩnh mạch giờ, nhiễm trùng tiết niệu uống 1,250g

Aminoglycosid: amikacin 15-20mg/kg truyền tĩnh mạch 24 giờ, gentamicin tobramycin 5-7mg/kg truyền tĩnh mạch 24

Plazomycin 15mg/kg truyễn tĩnh mạch 24

Cephamycin: flomoxef 1g truyền tĩnh mạch giờ, cefmetazol 1g truyền tĩnh mạch Imipenem 500mg truyền tĩnh mạch

Meropenem 1g truyền tĩnh mạch Fosfomycin 4g truyền tĩnh mạch

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

PHỤ LỤC

Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân

I ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 1 Hành

Họ tên: Tuổi: Giới: Nam/Nữ Khoa:

Cân nặng (kg): Mã bệnh án: Mã bệnh nhân:

Bệnh nhân vào viện: Vào thẳng □ Chuyển tuyến □ Tên BV trước đó:

Ngày nhập viện: Giờ: Ngày xuất viện:

Chẩn đoán vào viện: Mã ICD:

Lý nhập viện:

Kết điều trị: Khỏi/Đỡ giảm □ Nặng hơn/xin □ Tử vong viện □ Chuyển viện □ Tuyến □ Chuyên khoa □

NGÀY 0: …./…./………

2 Tiền sử:

Bệnh mắc kèm: Đái tháo đường □ Suy thận □ Viêm gan virus mạn □ COPD □ Bệnh lý khác: ……… Đã nhập viện vòng 90 ngày trước ngày □

Tiền sử dùng thuốc: Sử dụng hóa chất vịng 90 ngày trước ngày □ Sử dụng corticoid ≥ 14 ngày vòng tháng trước ngày □ Sử dụng kháng sinh vòng 90 ngày trước ngày trước ngày □

Penicillin□ β-lactam/ức chế β-lactamase□ Fluoroquinolon□ Carbapenem□ Glycopeptid□ Aminoglycosid□ Cephalosporin hệ 2□ Cephalosporin hệ 3/4□ Linezololid□ Metronidazol□ Colistin □ Tigecyclin□ Cotrimoxazol□

Can thiệp thủ thuật xâm lấn (từ ngày -3 đến ngày 0) (catheter tĩnh mạch, catheter niệu, dẫn lưu tiêu hóa, khác)

Tên thủ thuật: Ngày bắt đầu Ngày kết thúc

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

3 Đặc điểm bệnh lý huyết học:

Loại bệnh Mã ICD

Tình trạng tại: Mới chẩn đốn/đã điều trị 1-2 đợt hóa chất□ Tái phát/khơng đáp ứng điều trị□

Thuyên giảm/điều trị trì□ Điều trị triệu chứng□

Ghép tế bào gốc□ Không rõ giai đoạn□

4 Đặc điểm bệnh lý nhiễm khuẩn

4.1 Các điểm số đánh giá nguy nhiễm khuẩn mức độ nặng

Điểm MASCC: Điểm Charlson:

Điểm Pitt Bacteremia: Điểm NEWS:

4.1 Kết lâm sàng cận lâm sàng

Thời gian giảm BCTT (<0,5 G/L) trước ngày

Ngày bắt đầu Ngày kết thúc

…/…/… …/…/…

…/…/… …/…/…

…/…/… …/…/… Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

Thông số Ngày … Ngày … Ngày … Ngày … Ngày … Ngày … Ngày … Ngày … Ngày … Ngày … Ngày … Lâm sàng

Nhiệt độ Huyết áp Mạch Rét run Nhịp thở SpO2 Thở oxy

Thuốc vận mạch Công thức máu Bạch cầu

Bạch cầu trung tính Sinh hóa máu Creatinin AST ALT Lactat Procalcitonin CRP

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

II KẾT QUẢ VI SINH

Ngày cấy Giờ Loại bệnh phẩm Kết Ngày trả kết

ESBL □ Không làm ESBL □

Không nhạy cảm với kháng sinh nhóm kháng sinh (MDR)  Chỉ cịn nhạy cảm với hai nhóm kháng sinh (XDR) 

Khơng nhạy cảm với tất nhóm kháng sinh (PDR) 

MIC:

Ngày định Mã bệnh phẩm Ngày trả kết Tên VK Kháng sinh Kết MIC

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

Tên VK: Ngày làm: Ngày trả kết quả:

Kháng sinh Nhạy/kháng Kháng sinh Nhạy/kháng Kháng sinh Nhạy/kháng

B-LACTAM B-LACTAM AMINOGLYCOSID

Penicillins Cephalosporins kháng MRSA Gentamicin

Ampicillin Ceftaroline Amikacin

Penicillins + chất ức chế β-lactamase Cephalosporins phổ hẹp; C1G C2G Tobramycin

Amo+clavulanat Cefazolin Neltimicin

Ampi+Sulbactam Cefuroxim FLUOROQUINOLON

Penicillins kháng TKMX + chất ức

chế β-lactamase Cephalosporins phổ rộng; C3G C4G Ciprofloxacin

Piper+tazo Cefotaxim Levofloxacin

Tica+A.clavu Ceftriaxon ACID PHOSPHONIC

Monobactam Ceftazidim Fosmycin

Aztreonam Cefepim GLYCYCYCLIN

Carbapenems Cephamycin Tigecyclin

Ertapenem Cefoxitin PHENICOLS

Imipenem Cefotetan Chloramphenicol

Meropenem ỨC CHẾ CON ĐƯỜNG TRAO ĐỔI CHẤT POLYMYCIN

Doripenem Co-trimoxazol Colistin

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

5 ĐẶC ĐIỂM KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ

Phác đồ Tên KS Liều dùng/lần Số lần/ngày Cách dùng Ngày bắt đầu Ngày kết thúc

Trước có kết vi sinh

Sau ki có kết vi sinh

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

PHỤ LỤC

Các bảng điểm đánh giá tình trạng bệnh nhân Điểm Pitt Bacteremia

Tiêu chí Điểm Tiêu chí Điểm

Sốt

<= 35⁰C >=40⁰C

35,1-36,0⁰C 39,0-39,9⁰C 36,1-38,9⁰C

2

Tình trạng thần kinh

Cảnh báo Lẫn lộn Lú lẫn Hôn mê

0

Thở máy

Trụy tim Tụt huyết áp: Tụt huyết áp cấp với HATT tụt 30 mmHg HATTr tụt 20 mmHg Cần thuốc vận mạch tiêm tĩnh mạch HATT<90 mmHg

2

Tất tiêu chí đánh giá vịng 48 trước vào ngày cấy máu dương tính Điểm cao thời gian ghi nhận

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

Điểm Charlson

Nhồi máu tim Liệt nửa người

Suy tim xung huyết Bệnh thận mạn vừa đến nặng

Bệnh lý mạch ngoại vi Đái tháo đường có tổn thương quan đích

Tai biến mạch máu não thiếu máu não thống qua U rắn

Mất trí nhớ Leukemia

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) U lympho ác tính

Bệnh mô liên kết Suy gan vừa đến nặng

Loét dày tá tràng Ung thư rắn di

Suy gan nhẹ AIDS

Đái tháo đường không biến chứng

Điểm MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer Risk-index Score)

Tiêu chí Điểm Tiêu chí Điểm

Sốt giảm bạch cầu trung tính

• Khơng triệu chứng nhẹ

• Triệu chứng trung bình

• Triệu chứng nặng đe dọa tính mạng

5

Khơng có tụt huyết áp (Huyết áp tâm thu > 90 mmHg) Ung thư rắn máu ác tính khơng có nhiễm nấm trước

Khơng có nước cần truyền dịch

Tuổi < 60

Bệnh nhân ngoại trú Khơng có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính COPD

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

Điểm NEWS

Tiêu chí Điểm Tiêu chí Điểm Tiêu chí Điểm

Nhịp thở (lần/phút) Sử dụng hỗ trợ oxy Độ bão hòa Oxy (%)

≤ +3 Có +1 ≤ 91 +3

9 – 11 +1 Không 92 – 93 +2

12 – 20 Nhiệt độ (°C) 94 – 95 +1

21 – 24 +2 ≤ 35,0 +3 ≥ 96

≥ 25 +3 35,1 – 36,0 +1 Nhịp tim (lần/phút)

Huyết áp tâm thu (mmHg) 36,1 – 38,0 ≤ 40 +3

≤ 90 +3 38,1 – 39,0 +1 41 – 50 +1

91 – 100 +2 ≥ 39,1 +2 51 – 90

101 – 110 +1 Mức độ ý thức 91 – 110 +1

111 – 219 Tỉnh táo 111 – 130 +2

≥ 220 +3 Đáp ứng lời nói, cảm giác đau, khơng đáp ứng +3 ≥ 131 +3

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

PHỤ LỤC

Kết giá trị VIF, số điều kiện (condition index), giá trị eigen (eigen value) tỷ số phương sai (variance proportion)

Giá trị VIF

Tiêu chí (ký hiệu viết tắt) VIF

Tuổi ≥ 65 (tuoi_65) 1,3256

Giới tính nam (gioi) 1,0854

Bệnh lý huyết học (benhhuyethoc_4) 1,4250

Đái tháo đường (bmk_dtd) 1,1726

Bệnh lý gạn mạn tính (bmk_viemgan) 1,0905

Bệnh lý thận (bmk_than) 1,1862

Bệnh lý tim mạch (bmk_timmach) 1,1810

Ung thư rắn (bmk_ungthuran) 1,0707

Giảm BCTT (< 0,5 G/L) (bctt_5) 2,1626

Giảm BCTT sâu (< 0,1 G/L) (bctt_1) 2,2283

Giảm BCTT ≥ 10 ngày trước ngày (giambctt_10) 1,3152

Chuyển từ CSYT khác tới (chuyentuyen) 1,1889

Nhiễm khuẩn khởi phát bệnh viện (nkbv) 3,0492

Nhập viện 90 ngày trước (nv90) 1,1873

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

Sử dụng fluoroquinolon vòng 90 ngày trước (ks90_fq) 1,5426 Sử dụng carbapenem vòng 90 ngày trước (ks90_carbapenem) 1,4718 Sử dụng aminoglycosid vòng 90 ngày trước (ks90_aminosid) 1,7323 Sử dụng C3G/C4G vòng 90 ngày trước (ks90_cepha3) 1,5150 Sử dụng β-lactam/ức chế β-lactamase vòng 90 ngày trước (ks90_blactamase) 1,2882 Sử dụng corticoid ≥ 14 ngày tháng trước (corticoid90) 1,2430 Sử dụng hóa chất vịng 90 ngày trước (hc90) 1,8935

Đặt catheter tĩnh mạch (catheter_tm) 1,1135

Đặt catheter niệu (catheter_nieu) 1,1270

Thời gian từ lúc nhập viện đến ngày từ ngày trở lên (tlag_7) 3,7329

Các biến có giá trị VIF > 2: bctt_5, bctt_1, nkbv, tlag_7

Các biến tiếp tục kiểm tra tính đa cộng tuyến cách tính toán giá trị eigenvalue, condition index, covariance proportion Trong bảng dưới, dịng có biến có covariance proportion lớn 0,5 biến có quan hệ tuyến tính, nên giữ lại biến để đưa vào phân tích đa biến

Trong bảng dưới:

Dịng 24: biến bctt_5 có giá trị 0,69 biến bctt_1 có giá trị 0,76

Dịng 25: biến nkbv có giá trị 0,76 biến tlag_7 có giá trị 0,88 Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

Bảng tính tốn giá trị eigenvalue, condition index, covariance proportion S T T Eig e n val ue s C ondi tion i nde x Inter ce pt tuoi _65 gioi chuy ent uy e n be nhh uy e thoc_ 4 nv 90 ks90_f q ks90_c arba pe n e m ks90_a m ino sid ks90_c e p ha3 ks90_bl act am as e corti coi d90

hc90 nkbv bct

t_ 5 bct t_ 1 giam bct t_ 10 bm k_ dt d bm k_ vie m gan bm k_ than bm k_ tim m ach bm k_ un gt hur an cat he te r_ ni eu cat he te r_ tm tlag_ 7

1 4,50 1,00 0,00 0,01 0,00 0,00 0,01 0,00 0,01 0,00 0,01 0,01 0,01 0,00 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,00 0,00 0,01 0,00 0,00 0,00 0,00 0,01

2 1,91 1,54 0,00 0,01 0,00 0,03 0,00 0,00 0,02 0,05 0,05 0,04 0,01 0,03 0,00 0,01 0,01 0,02 0,01 0,01 0,01 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,01

3 1,58 1,69 0,00 0,00 0,04 0,03 0,00 0,03 0,00 0,00 0,00 0,00 0,01 0,01 0,00 0,01 0,02 0,02 0,00 0,00 0,05 0,03 0,02 0,06 0,13 0,00 0,01

4 1,27 1,88 0,06 0,00 0,00 0,08 0,00 0,02 0,00 0,01 0,00 0,02 0,02 0,00 0,00 0,00 0,00 0,01 0,04 0,00 0,06 0,00 0,13 0,00 0,01 0,18 0,00

5 1,25 1,90 0,01 0,06 0,07 0,06 0,03 0,00 0,02 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,01 0,01 0,01 0,03 0,20 0,00 0,01 0,10 0,02 0,00 0,01 0,00

6 1,16 1,97 0,00 0,01 0,01 0,01 0,06 0,00 0,01 0,00 0,01 0,01 0,09 0,04 0,00 0,00 0,02 0,01 0,05 0,05 0,21 0,01 0,01 0,00 0,01 0,07 0,00

7 1,10 2,02 0,01 0,02 0,09 0,00 0,01 0,23 0,03 0,01 0,01 0,04 0,02 0,05 0,01 0,00 0,01 0,01 0,01 0,08 0,00 0,01 0,01 0,01 0,00 0,00 0,01

8 1,05 2,07 0,00 0,03 0,07 0,07 0,01 0,01 0,03 0,11 0,10 0,03 0,03 0,07 0,02 0,00 0,00 0,00 0,01 0,00 0,00 0,01 0,03 0,00 0,02 0,04 0,00

9 1,03 2,09 0,44 0,00 0,03 0,01 0,00 0,05 0,01 0,01 0,00 0,00 0,03 0,01 0,00 0,01 0,00 0,01 0,03 0,01 0,01 0,10 0,01 0,01 0,00 0,02 0,00

10 1,02 2,10 0,00 0,00 0,00 0,01 0,07 0,00 0,03 0,00 0,00 0,00 0,00 0,06 0,00 0,00 0,02 0,04 0,00 0,04 0,01 0,02 0,02 0,43 0,02 0,00 0,00

11 0,92 2,22 0,03 0,07 0,31 0,02 0,00 0,07 0,01 0,00 0,00 0,01 0,00 0,02 0,03 0,01 0,03 0,01 0,00 0,01 0,02 0,00 0,01 0,05 0,01 0,11 0,01

12 0,90 2,24 0,24 0,00 0,03 0,02 0,00 0,14 0,03 0,01 0,00 0,02 0,02 0,09 0,00 0,00 0,00 0,00 0,06 0,00 0,04 0,02 0,01 0,01 0,13 0,07 0,00

13 0,81 2,35 0,00 0,01 0,14 0,02 0,02 0,01 0,05 0,04 0,02 0,00 0,04 0,00 0,00 0,00 0,01 0,01 0,00 0,01 0,00 0,14 0,11 0,11 0,23 0,03 0,00

14 0,80 2,37 0,02 0,00 0,01 0,02 0,06 0,03 0,00 0,01 0,00 0,00 0,00 0,02 0,06 0,00 0,00 0,00 0,03 0,00 0,19 0,41 0,03 0,05 0,06 0,01 0,00

15 0,79 2,38 0,00 0,05 0,02 0,15 0,20 0,00 0,01 0,02 0,00 0,00 0,01 0,04 0,00 0,01 0,00 0,01 0,00 0,08 0,05 0,00 0,00 0,14 0,00 0,17 0,00

16 0,77 2,42 0,08 0,14 0,03 0,01 0,00 0,01 0,00 0,01 0,01 0,04 0,01 0,01 0,01 0,00 0,01 0,01 0,13 0,13 0,08 0,07 0,00 0,01 0,18 0,09 0,00

17 0,70 2,53 0,05 0,02 0,01 0,09 0,02 0,00 0,00 0,05 0,00 0,02 0,33 0,16 0,00 0,02 0,00 0,00 0,00 0,05 0,20 0,02 0,05 0,01 0,00 0,01 0,01

18 0,62 2,68 0,03 0,08 0,00 0,01 0,00 0,04 0,00 0,00 0,00 0,03 0,13 0,18 0,01 0,05 0,03 0,00 0,07 0,04 0,00 0,01 0,35 0,01 0,01 0,05 0,02

19 0,59 2,77 0,00 0,11 0,04 0,07 0,07 0,14 0,00 0,13 0,03 0,27 0,00 0,00 0,00 0,01 0,00 0,00 0,17 0,01 0,00 0,00 0,00 0,03 0,09 0,05 0,00

20 0,57 2,82 0,00 0,32 0,01 0,14 0,05 0,07 0,05 0,01 0,00 0,02 0,11 0,00 0,03 0,00 0,03 0,01 0,18 0,15 0,02 0,06 0,01 0,04 0,02 0,03 0,00

21 0,50 3,01 0,00 0,02 0,00 0,07 0,05 0,11 0,41 0,19 0,15 0,06 0,01 0,04 0,00 0,00 0,00 0,00 0,09 0,05 0,00 0,03 0,01 0,00 0,06 0,03 0,00

22 0,40 3,35 0,00 0,01 0,02 0,04 0,23 0,01 0,02 0,00 0,01 0,01 0,01 0,15 0,68 0,06 0,04 0,01 0,03 0,00 0,01 0,01 0,05 0,00 0,00 0,01 0,02

23 0,35 3,61 0,00 0,02 0,04 0,01 0,00 0,00 0,25 0,32 0,60 0,35 0,07 0,01 0,02 0,00 0,02 0,00 0,03 0,04 0,02 0,00 0,00 0,02 0,00 0,02 0,00

24 0,27 4,06 0,00 0,00 0,00 0,01 0,04 0,02 0,00 0,00 0,01 0,01 0,03 0,01 0,08 0,01 0,69 0,76 0,00 0,00 0,00 0,03 0,02 0,00 0,00 0,00 0,02

25 0,17 5,21 0,00 0,00 0,01 0,00 0,06 0,01 0,00 0,00 0,00 0,01 0,00 0,00 0,02 0,76 0,02 0,04 0,02 0,03 0,00 0,00 0,00 0,00 0,01 0,00 0,88

PHỤ LỤC

Phân tích đa biến phương pháp BMA 1 Tìm mơ hình tối ưu BMA

Các biến đưa vào phân tích tượng tự phần 3.2 Ký hiệu biến đưa vào phân tích trình bày phụ lục (bảng tính giá trị VIF)

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

5 mơ hình tối ưu nhất, diện tích đường cong ROC xác suất hậu định mơ hình trình bày bảng sau

Biến Số biến Xác suất

hậu định AUC

ks90_cepha3 + corticoid90 + giambctt_10 0,081 0,7146 (95% CI 0,6630 – 0,7663) ks90_cepha3 + ks90_fq + corticoid90 + giambctt_10 0,075 0,7308 (95% CI 0,6793 – 0,7822) ks90_cepha3 + ks90_fq + corticoid90 + giambctt_10 +

(-)catheter_tm

5 0,045 0,7384 (95% CI 0,6874 – 0,7893)

ks90_cepha3 + ks90_fq + giambctt_10 0,044 0,7108 (95% CI 0,6584 – 0,7631)

ks90_cepha3 + ks90_fq + corticoid90 + giambctt_10 + bmk_than 0,031 0,7397 (95% CI 0,6873 – 0,7920)

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

PHỤ LỤC

BÁO CÁO TÌNH HÌNH PHÂN LẬP CÁC CĂN NGUYÊN VI SINH TẠI VIỆN HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG GIAI ĐOẠN 2015 – 2019

Bảng: Số lượng bệnh phẩm

Bệnh phẩm

2017 2018 2019

Dương tính Tổng số Dương tính Tổng số Dương tính Tổng số

Máu 797 9634 818 13105 821 14013

Đờm 136 521 103 523 85 514

Dịch 140 530 134 581 171 570

Tiểu 36 359 65 499 66 472

Phân 17 312 10 252 197

Tổng 1126 11356 1130 14960 1150 15766

Hình: Tỷ lệ vi khuẩn gram âm gram dương phân lập từ bệnh phẩm máu 0%

20% 40% 60% 80% 100%

2015 2016 2017 2018 2019

Tỷ

lệ

(%

)

Năm

Gram âm Gram dương

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

Hình: Tỷ lệ nguyên vi khuẩn phân lập từ bệnh phẩm máu 0%

10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

2015 2016 2017 2018 2019 Tổng

T

ỷ

lệ

(%)

Năm

Escherichia coli Klebsiella pneumoniae ss pneumoniae

Staphylococcus aureus ss aureus Pseudomonas aeruginosa

Salmonella sp. Acinetobacter baumannii

Enterobacter cloacae Stenotrophomonas maltophilia

Enterococcus faecium Burkholderia cepacia

Streptococcus pneumoniae Staphylococcus epidermidis

Khác Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

Hình: Phân bố số lượng vi khuẩn K pneumoniae phân lập từ bệnh phẩm máu theo khoa giai đoạn 2015 – 2019

Hình: Phân bố số lượng vi khuẩn E coli phân lập từ bệnh phẩm máu theo khoa giai đoạn 2015 - 2019

53%

23% 13%

7% 3%

1% 0%

H7 H8 H4 H5 THALA CC HEMO

54%

17% 14%

12%

2% 1% 0%

H7 H8 H4 H5 THALA CC HEMO

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

PHỤ LỤC

DANH SÁCH BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

TẠI VIỆN HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG

STT Mã

bệnh nhân Họ tên

Giới

tính Chẩn đốn

1 17015949 Nguyễn Văn C Nam U lympho

2 1920013344 Phan Văn Đ Nam Leukemia cấp dòng tủy

3 1920014263 Nguyễn Thị T Nữ Leukemia cấp dòng tủy

4 18017184 Trần Thị H Nữ Leukemia cấp dòng tủy

5 17007551 Doãn Văn D Nam Rối loạn sinh tủy

6 18041633 Đoàn Thị B Nữ Rối loạn sinh tủy

7 18022080 Vũ Đình B Nam Leukemia cấp lai tủy lympho

8 17040889 Nghiêm Thị Thuý H Nữ Leukemia cấp dịng lympho

9 17008563 Ngơ Thị L Nữ Leukemia cấp dòng tủy

10 1920005136 Nguyễn Đức T Nam Leukemia cấp dòng lympho

11 18019909 Nguyễn Thị L Nữ Leukemia cấp dòng tủy

12 15005299 Tạ Đăng N Nam Leukemia kinh dòng lympho

13 18088932 Dương Minh K Nam Suy tủy xương

14 18055565 Đỗ Văn Đ Nam Leukemia cấp dòng lympho

15 1920010539 Vương Thị K Nữ Leukemia cấp dòng tủy

16 1920019978 Phạm Thị V Nữ Leukemia cấp dòng lympho

17 18000269 Nguyễn Thị T Nữ Leukemia cấp dòng tủy

18 18043422 Đỗ Thu H Nữ Leukemia cấp dòng tủy

19 19008893 Thân Quang C Nam Leukemia cấp dòng lympho

20 18002505 Nguyễn Anh T Nam Leukemia cấp dòng lympho

21 18046790 Chu Thị N Nữ Leukemia cấp dịng lympho

22 18036941 Hồng Văn H Nam Leukemia cấp dòng tủy

23 18015969 Nguyễn Thu H Nữ Leukemia cấp dòng lympho

24 18011302 Vũ Văn S Nam Leukemia cấp dòng lympho

25 18025748 Nguyễn Thị Y Nữ Leukemia cấp dòng tủy

26 13020433 Nguyễn Văn T Nam Leukemia cấp dòng tủy

27 17028557 Trần Thị T Nữ Đa u tủy xương

28 16000948 Nguyễn Đức V Nam Đa u tủy xương

29 14006013 Dương Công B Nam Đa u tủy xương

30 18044569 Ngô Đức Q Nam Leukemia cấp dòng lympho

31 18013917 Lê Thị N Nữ Đa u tủy xương

32 1920017616 Nguyễn Sơn T Nam Leukemia cấp lai tủy lympho

33 19005986 Nguyễn Thị D Nữ Leukemia cấp dòng tủy

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

34 1920002613 Nguyễn Xuân D Nam Leukemia cấp dòng lympho

35 16016680 Vũ Hải S Nam Leukemia cấp dòng tủy

36 13006594 Đỗ Thị B Nữ Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm

37 13017042 Nguyễn Thị V Nữ Đa u tủy xương

38 15002945 Trần Văn B Nam Đa u tủy xương

39 18007839 Đào Xuân C Nam Leukemia cấp dòng tủy

40 16040452 Trần Văn L Nam Leukemia cấp dòng lympho

41 18017123 Lê Thị C Nữ Leukemia cấp dòng lympho

42 18042016 Nguyễn Thị T Nữ Leukemia cấp lai tủy lympho

43 13019209 Lưu Xuân H Nam Leukemia cấp dòng lympho

44 18047189 Nguyễn Thị N Nữ Leukemia cấp dòng tủy

45 18033729 Nguyễn Thị M Nữ Leukemia cấp dòng tủy

46 18027796 Nguyễn Viết N Nam Leukemia cấp dòng tủy

47 18636369 Nguyễn Thị B Nữ Leukemia cấp dòng tủy

48 18045556 Lê Mạnh D Nam Leukemia cấp dòng lympho

49 18003874 Nguyễn Thị L Nữ U lympho

50 16005954 Nguyễn Văn T Nam Leukemia cấp dòng tủy

51 19002660 Đinh Văn P Nam Leukemia cấp dòng tủy

52 18048845 Lê Văn D Nam Rối loạn sinh tủy

53 1920018687 Nguyễn Văn K Nam Xuất huyết giảm tiểu cầu

54 12007104 Nguyễn Thị H Nữ Xuất huyết giảm tiểu cầu

55 16010939 Nguyễn Đức B Nam U lympho

56 14038332 Nguyễn Thị T Nữ Leukemia kinh dòng lympho

57 18054054 Nguyễn Thị H Nữ Leukemia cấp dòng lympho

58 17038653 Phan Văn N Nam Leukemia cấp dòng tủy

59 18010947 Đậu Thị C Nữ Leukemia cấp dòng tủy

60 1920008804 Đào Thị T Nữ Leukemia cấp dòng lympho

61 15005299 Tạ Đăng N Nam Leukemia kinh dịng lympho

62 1920003176 Ngơ Quang H Nam Leukemia cấp dòng lympho

63 1920018244 Nguyễn Ngọc T Nam Leukemia cấp dịng lympho

64 1920010023 Ngơ Xuân T Nam Leukemia cấp dòng lympho

65 1920027060 Trần Văn S Nam Leukemia cấp dòng tủy

66 18044556 Nguyễn Thị C Nữ Rối loạn sinh tủy

67 16018833 Đinh Thị T Nữ Leukemia cấp dòng tủy

68 18020679 Lê Thị Anh Đ Nữ Leukemia cấp dòng tủy

69 16022103 Lê Thị L Nữ Rối loạn sinh tủy

70 18015043 Phạm Thị Phương L Nữ Leukemia cấp dòng lympho

71 17015386 Nguyễn Thị D Nữ Đa u tủy xương

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

72 13017042 Nguyễn Thị V Nữ Đa u tủy xương

73 15032941 Trần Ngọc Tiến C Nam U lympho

74 18025691 Phạm Văn N Nam U lympho

75 18011103 Đặng Mỹ L Nữ U lympho

76 18042016 Nguyễn Thị T Nữ Leukemia cấp lai tủy lympho

77 16030287 Dương Ngọc H Nam U lympho

78 13006594 Đỗ Thị B Nữ Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm

79 18005823 Nguyễn Ngọc L Nam Leukemia cấp dịng lympho

80 17034343 Ngơ Thị N Nữ U lympho

81 18020793 Bùi Thị H Nữ Leukemia kinh dòng lympho

82 17036256 Bùi Sỹ L Nam U lympho

83 18060166 Vũ Trọng Đ Nam Leukemia cấp dòng lympho

84 18050496 Nguyễn Xuân B Nam Xuất huyết giảm tiểu cầu

85 17002604 Nguyễn Thị Diệu L Nữ Xuất huyết giảm tiểu cầu

86 1920010539 Vương Thị K Nam Leukemia cấp dòng tủy

87 1920003314 Trần Thị Danh D Nữ Leukemia cấp dòng tủy

88 17034185 Nguyễn Quang M Nam U lympho

89 19000950 Trần Thị C Nữ Leukemia cấp dịng tủy

90 18051656 Nguyễn Đình T Nam Leukemia cấp dòng tủy

91 1819998 Nguyễn Thị P Nữ Leukemia kinh dòng lympho

92 17008145 Nguyễn Thị Q Nữ Leukemia cấp dòng lympho

93 17014694 Nguyễn Thị Kim T Nữ Leukemia cấp dòng lympho

94 17008339 Đào Thị C Nữ Leukemia cấp dòng lympho

95 16004006 Phạm Thị S Nữ Leukemia cấp dòng tủy

96 18000025 Trần Anh N Nam Leukemia cấp dòng lympho

97 16031197 Nguyễn Thành T Nam Leukemia cấp dòng tủy

98 17021102 Nguyễn Thị N Nữ Leukemia cấp dòng tủy

99 18078456 Phạm Văn T Nam Leukemia cấp dòng tủy

100 18025583 Đỗ Văn M Nam Leukemia cấp dòng tủy

101 18084579 Mai Thị H Nữ Leukemia cấp dòng tủy

102 18040992 Trần Dương Thành B Nam Leukemia cấp dòng tủy

103 18043422 Đỗ Thu H Nữ Leukemia cấp dòng tủy

104 1920008393 Lê Thị H Nữ Leukemia cấp dòng lympho

105 18007475 Đỗ Thị O Nữ Leukemia cấp dòng tủy

106 18031240 Nguyễn Thị N Nữ Leukemia cấp dòng tủy

107 16095216 Nguyễn Thị T Nữ Leukemia cấp dòng tủy

108 17010698 Đặng Thị Thu H Nữ Leukemia cấp dòng tủy

109 1920000496 Chữ Thị N Nữ Leukemia cấp dòng lympho

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

110 18086862 Vương Thị D Nữ Leukemia cấp dòng tủy

111 11004769 Vũ Thanh V Nữ Leukemia cấp dịng tủy

112 17004790 Nguyễn Trí T Nam Leukemia cấp dòng tủy

113 18009411 Phan Văn T Nam Leukemia cấp dòng tủy

114 18088775 Nguyễn Văn Q Nam Leukemia cấp dòng tủy

115 16013348 Nguyễn Văn G Nam Leukemia cấp dòng tủy

116 18051645 Đào Thị T Nữ Leukemia cấp dòng tủy

117 18094522 Đỗ Văn C Nam Leukemia cấp dòng tủy

118 18000670 Lê Đình C Nam Leukemia cấp dịng tủy

119 18003790 Phạm Đức T Nam Leukemia cấp dòng tủy

120 18009411 Phan Văn T Nam Leukemia cấp dòng tủy

121 14001418 Nguyễn Văn N Nam Leukemia cấp dịng tủy

122 18008695 Hồng Văn T Nam Leukemia cấp dòng tủy

123 18012109 Nguyễn Thành Đ Nam Leukemia cấp dòng lympho

124 17003810 Tống Quốc K Nam Leukemia cấp dòng tủy

125 17038914 Phạm Thị H Nữ Leukemia cấp dòng tủy

126 17058131 Nguyễn Thị H Nữ Leukemia cấp dòng lympho

127 17052821 Đỗ Thị H Nữ Leukemia cấp dòng tủy

128 18005740 Lê Thị H Nữ Leukemia cấp dòng tủy

129 18003821 Lê Thị L Nữ Leukemia cấp dòng tủy

130 18011104 Lê Thị Ư Nữ Leukemia cấp dòng tủy

131 17009933 Đỗ Thị K Nữ Leukemia cấp dòng tủy

132 16034029 Đặng Văn T Nam Leukemia cấp dòng tủy

133 17028308 Phạm Văn N Nam Leukemia cấp dòng tủy

134 18088969 Lương Văn T Nam Leukemia cấp dòng lympho

135 18006631 Lê Ngọc D Nam Leukemia cấp dòng lympho

136 16010444 Nguyễn Văn T Nam Leukemia cấp dòng tủy

137 16015255 Dương Văn H Nam Leukemia cấp dòng tủy

138 1920032477 Bùi Quang V Nam Leukemia cấp dòng tủy

139 18636369 Nguyễn Thị B Nữ Leukemia cấp dòng tủy

140 18008695 Hoàng Văn T Nam Leukemia cấp dòng tủy

141 16016680 Vũ Hải S Nam Leukemia cấp dòng tủy

142 1920002414 Chu Văn S Nam Leukemia cấp dòng tủy

143 19011114 Lê Văn T Nam Leukemia kinh dòng tủy

144 18016140 Nguyễn Xuân D Nam Leukemia cấp dòng tủy

145 17054214 Lê Thị B Nữ U lympho

146 19005556 Nguyễn Văn T Nam Leukemia cấp dòng tủy

147 18056644 Đinh Công K Nam Rối loạn sinh tủy

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

148 17054214 Lê Thị B Nữ U lympho

149 19200013223 Tống Thị D Nữ Leukemia cấp dòng tủy

150 18025691 Phạm Văn N Nam U lympho

151 18005772 Nguyễn Quang V Nam Leukemia cấp dòng tủy

152 18327456 Trần Đình D Nam Leukemia cấp dòng tủy

153 16013678 Lê Thị X Nữ Leukemia cấp dòng tủy

154 17041224 Lê Ngọc A Nam U lympho

155 18048845 Lê Văn D Nam Rối loạn sinh tủy

156 1920049087 Đỗ Văn T Nam Leukemia cấp dịng tủy

157 18054145 Hồng Thị H Nữ Leukemia cấp dịng lympho

158 17008563 Ngơ Thị L Nữ Leukemia cấp dòng tủy

159 18031251 Trần Thị L Nữ Leukemia cấp dòng tủy

160 1920041968 Nguyễn Duy C Nam Leukemia cấp dòng lympho

161 15013055 Đỗ Thị T Nữ Hội chứng tăng sinh lympho

162 18008675 Lại Trường G Nam Leukemia cấp dòng lympho

163 16026412 Phan Thị L Nữ Leukemia cấp dòng tủy

164 18029369 Lê Văn H Nam Leukemia cấp dòng lympho

165 6002787 Nguyễn Thị T Nữ Đa hồng cầu nguyên phát

166 1920016661 Đỗ Thị V Nữ Leukemia cấp dòng tủy

167 18019824 Đinh Thị H Nữ Leukemia cấp dòng lympho

168 1920006445 Nguyễn Văn C Nam Leukemia cấp dòng lympho

169 16097789 Hồng Thế Q Nam Leukemia kinh dịng lympho

170 16030562 Nguyễn Thu T Nữ Leukemia cấp dòng tủy

171 1920005136 Nguyễn Đức T Nam Leukemia cấp dòng lympho

172 19013238 Đỗ Văn N Nam Leukemia cấp dòng lympho

173 18020268 Nguyễn Thị K Nữ Leukemia cấp dòng tủy

174 12000193 Nguyễn Thị L Nữ Tăng tiểu cầu tiền phát

175 18028083 Nguyễn Duy H Nam Leukemia cấp dịng lympho

176 19006788 Đồn Thị S Nữ Leukemia cấp dòng tủy

177 19009510 Nguyễn Thị T Nữ Leukemia cấp dòng tủy

178 16037729 Phạm Văn H Nam Leukemia cấp dòng lympho

179 1920016776 Nguyễn Thị Huyền T Nữ Leukemia cấp dòng tủy

180 18051029 Đào Thị T Nữ Leukemia cấp dòng tủy

181 17055570 Trần Văn Đ Nam Rối loạn sinh tủy

182 17053310 Phạm Thị H Nữ Leukemia cấp dòng lympho

183 17039399 Tạ Văn C Nam Rối loạn sinh tủy

184 18002714 Trần Thị D Nữ Leukemia kinh dịng lympho

185 19001046 Đồn Hữu K Nam Leukemia cấp dòng lympho

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

186 1920005504 Nông Thị L Nữ Suy tủy xương

187 1920009536 Tòng Thị P Nữ Suy tủy xương

188 19011560 Lã Thị L Nữ Đa u tủy xương

189 17056532 Trần Ninh Đ Nam U lympho

190 18094522 Đỗ Văn C Nam Leukemia cấp dòng tủy

191 17009908 Bùi Thị T Nữ U lympho

192 17010642 Cao Xuân C Nam U lympho

193 17039351 Nguyễn Đình T Nam U lympho

194 18039329 Nguyễn Nam T Nam Leukemia cấp dòng tủy

195 9001761 Dỗn Trí H Nam Suy tủy xương

196 18053126 Nguyễn Thị Đ Nữ Đa u tủy xương

197 15005409 Phan Thành L Nam Bệnh bạch cầu dạng tương bào

198 1920003414 Vũ Văn H Nam Leukemia cấp dòng tủy

199 19002554 Trịnh Ngọc L Nam U lympho

200 1920034746 Đỗ Ngọc V Nam Rối loạn sinh tủy

201 17056991 Nguyễn Thị Đ Nữ Leukemia cấp dòng tủy

202 17006287 Nguyễn Thị H Nữ U lympho

203 18055145 Nguyễn Thị T Nữ Leukemia cấp dòng tủy

204 17058972 Nguyễn Thị N Nữ Thiếu máu tan máu

205 13006594 Đỗ Thị B Nữ Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm

206 18362363 Trần Thị T Nữ Thiếu máu tan máu

207 18362363 Trần Thị T Nữ Thiếu máu tan máu

208 19055412 Nghiêm Văn T Nam Rối loạn sinh tủy

209 18069897 Đặng Thị H Nữ Leukemia cấp dòng tủy

210 18021639 Vũ Anh H Nam U lympho

211 19007791 Nguyễn Khắc N Nam Leukemia cấp dòng tủy

212 17002158 Đặng Thị Thu H Nữ Leukemia cấp dòng lympho

213 17055721 Bùi Xuân S Nam Leukemia cấp dòng tủy

214 1920047686 Hồ Phúc L Nam Leukemia cấp dòng lympho

215 16003469 Nguyễn Văn L Nam Leukemia cấp dòng tủy

216 16035660 Dương Văn K Nam Leukemia cấp dòng lympho

217 17016637 Đào Thị N Nữ Rối loạn sinh tủy

218 16035660 Dương Văn K Nam Leukemia cấp dòng lympho

219 18004462 Trịnh Văn H Nam Rối loạn sinh tủy

220 16028175 Nguyễn Văn T Nam U lympho

221 18068925 Đỗ Quỳnh H Nữ Leukemia cấp dòng tủy

222 18012621 Trần Hữu T Nam Leukemia cấp dòng lympho

223 16036488 Nguyễn Trung H Nam Leukemia cấp dòng tủy

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

224 18661155 Nguyễn Thị H Nữ Thiếu máu thiếu sắt

225 18003159 Bùi Thị L Nữ Leukemia cấp dòng lympho

226 14001418 Nguyễn Văn N Nam Leukemia cấp dòng tủy

227 15030204 Vũ Thị H Nữ Leukemia cấp dòng tủy

228 1920016776 Nguyễn Thị Huyền T Nữ Leukemia cấp dòng tủy

229 17056114 Đinh Trọng Đ Nam Leukemia cấp dòng tủy

230 1920047386 Lương Thị Thanh H Nữ Leukemia cấp dòng tủy

231 1920060484 Ngô Thị H Nữ Bệnh hệ thống

232 1920074127 Nguyễn Thị Kim L Nữ Đa u tủy xương

233 18002714 Trần Thị D Nữ Leukemia kinh dòng lympho

234 18006706 Nguyễn Thị T Nữ U lympho

235 16032208 Đặng Thế B Nam U lympho

236 17010718 Đào Thị Tường V Nữ Leukemia cấp dòng lympho

237 1920037927 Lương Hồng T Nữ Leukemia cấp dòng tủy

238 1920063383 Trần Mạnh C Nam Leukemia cấp dòng tủy

239 19016650 Nguyễn Thị Đ Nữ Leukemia cấp dòng lympho

240 17034008 Nguyễn Thị M Nữ Xuất huyết giảm tiểu cầu

241 19008259 Lê Văn Đ Nam Leukemia cấp dòng lympho

242 1920065919 Nguyễn Tất H Nam Rối loạn sinh tủy

243 17033620 Phạm Thị N Nữ Rối loạn sinh tủy

244 1920032613 Hoàng Đức C Nam U lympho

245 1920049278 Vũ Kim T Nữ U lympho

246 18042426 Phạm Ngọc T Nam U lympho

247 1920058109 Đinh Thanh H Nam Leukemia cấp dòng tủy

248 1920047318 Nguyễn Thị L Nữ Leukemia cấp dòng tủy

249 1920054935 Trần Văn H Nam Leukemia cấp dòng tủy

250 1920030520 Nguyễn Thị N Nữ Leukemia cấp dòng lympho

251 15011624 Nguyễn Hải A Nam Leukemia cấp dòng tủy

252 1920008748 Lăng Thị H Nữ Leukemia cấp dòng tủy

253 18048005 Mai Thế A Nam Leukemia cấp dòng lympho

254 18755899 Đỗ Thị Minh L Nữ Xuất huyết giảm tiểu cầu

255 1920055278 Vũ Thị N Nữ Leukemia cấp dòng tủy

256 18043422 Đỗ Thu H Nữ Leukemia cấp dòng tủy

257 18009435 Đỗ Thị Ngọc Tú U Nữ Leukemia cấp dòng lympho

258 1920066781 Lê Văn V Nam Suy tủy xương

259 18013058 Nguyễn Nhân T Nam Suy tủy xương

260 1920050585 Đỗ Thị T Nữ Leukemia cấp dòng tủy

261 1920014263 Nguyễn Thị T Nữ Leukemia cấp dòng tủy

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

262 19016650 Nguyễn Thị Đ Nữ Leukemia cấp dòng lympho

263 18011121 Cù Đình H Nam Leukemia cấp dịng lympho

264 18029102 Võ Thị Kim N Nữ Đa u tủy xương

265 18005810 Bùi Văn T Nam Đa u tủy xương

266 1920059365 Đào Thị B Nữ Thiếu máu thiếu sắt

267 13014820 Vũ Thị N Nữ Suy tủy xương

268 15008115 Lê Văn L Nam Leukemia cấp dòng lympho

269 18001528 Phạm Đình T Nam Leukemia cấp dịng lympho

270 16019327 Trần Thị T Nữ Leukemia cấp dòng tủy

271 17088550 Quất Văn B Nam Leukemia cấp dòng lympho

272 18012142 Vũ Xuân T Nam Leukemia cấp dòng tủy

273 18051045 Nguyễn Thị N Nữ Leukemia cấp dòng tủy

274 18020790 Trương Đức T Nam Leukemia cấp dòng tủy

275 17019879 Lê Văn V Nam Leukemia cấp dịng lympho

276 18041760 Nơng Văn K Nam Leukemia cấp dòng lympho

277 17052621 Nguyễn Xuân T Nam Đa u tủy xương

278 17056659 Hà Thị Hải L Nữ Leukemia cấp dòng tủy

279 18015241 Trương Đức Q Nam Leukemia cấp dòng lympho

280 1920004574 Nguyễn Thị L Nữ Đa u tủy xương

281 10005541 Nguyễn Quốc T Nam Leukemia cấp dòng tủy

282 11000086 Đỗ Thị Bích N Nữ Leukemia cấp dòng tủy

283 11015648 Lê Văn Đ Nam Leukemia cấp dòng lympho

284 11040761 Nguyễn Thị B Nữ Leukemia cấp lai tủy lympho

285 13000737 Nguyễn Thị H Nữ Leukemia cấp dòng lympho

286 14005920 Nguyễn Thị Thanh A Nữ Leukemia cấp dòng lympho

287 14038332 Nguyễn Thị T Nữ Leukemia kinh dòng lympho

288 15006231 Lê Xuân T Nam Leukemia cấp dòng lympho

289 15011735 Nguyễn Đình Đ Nam Leukemia kinh dịng tủy

290 15038209 Phạm Thị T Nữ Leukemia cấp dòng lympho

291 15038671 Nguyễn Văn L Nam Leukemia kinh dòng lympho

292 16008683 Bế Văn T Nam Leukemia cấp lai tủy lympho

293 16018943 Hoàng Văn T Nam Leukemia cấp dòng lympho

294 16025465 Nguyễn Thị Thảo V Nữ Leukemia cấp dòng tủy

295 16030413 Nguyễn Tất T Nam Leukemia cấp dòng tủy

296 17002624 Mai Thị M Nữ Leukemia kinh dòng lympho

297 17003975 Nguyễn Văn T Nam Leukemia cấp dòng tủy

298 17008145 Nguyễn Thị Q Nữ Leukemia cấp dòng lympho

299 17008371 Phạm Văn H Nam Leukemia cấp dòng tủy

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

300 17010727 Bùi Việt A Nam Leukemia cấp dòng lympho

301 17022957 Dương Tuấn A Nam Leukemia cấp dòng lympho

302 17023128 Dương Kiên G Nam Leukemia cấp dòng tủy

303 17023132 Nguyễn Văn H Nam Leukemia cấp dòng tủy

304 17025974 Nông Thị X Nữ Leukemia kinh dòng lympho

305 17034475 Lữ Tiến H Nam Leukemia cấp dòng lympho

306 17037266 Nguyễn Anh T Nam Leukemia cấp dòng lympho

307 17038914 Phạm Thị H Nữ Leukemia cấp dòng tủy

308 17039043 Lê Thị T Nữ Leukemia cấp dịng tủy

309 17040281 Hồng Dỗn H Nam Leukemia cấp dịng lympho

310 17051818 Mai Quang V Nam Đa u tủy xương

311 17053093 Vũ Văn Đ Nam Leukemia cấp lai tủy lympho

312 17053551 Vũ Văn K Nam Leukemia cấp dòng lympho

313 17066877 Hoàng Thị Thu D Nữ Leukemia cấp dòng tủy

314 17097664 Vũ Văn T Nam Leukemia cấp dòng lympho

315 18000269 Nguyễn Thị T Nữ Leukemia cấp dòng tủy

316 18000278 Bùi Văn K Nam Leukemia cấp dòng lympho

317 18001155 Nguyễn Xuân L Nam Leukemia cấp dòng tủy

318 18002121 Nguyễn Thị V Nữ Leukemia cấp dòng lympho

319 18002489 Ngân Thị K Nữ Leukemia cấp dòng lympho

320 18002521 Khổng Thị N Nữ Leukemia cấp dòng lympho

321 18002714 Trần Thị D Nữ Leukemia kinh dòng lympho

322 18002919 Phạm Thị T Nữ Xuất huyết giảm tiểu cầu

323 18003092 Nguyễn Công S Nam Leukemia cấp dòng tủy

324 18003127 Lê Văn H Nam Leukemia cấp dòng lympho

325 18003328 Vũ Tiến H Nam Leukemia cấp dòng tủy

326 18003411 Bùi Hữu H Nam Leukemia cấp dòng tủy

327 18005380 Trần Thị N Nữ Leukemia cấp dòng tủy

328 18006457 Trần Phát O Nam Leukemia cấp dòng lympho

329 18006642 Vũ Thị P Nữ Leukemia cấp dòng tủy

330 18008778 Nguyễn Văn H Nam Leukemia cấp dòng tủy

331 18010192 Nguyễn Kim T Nữ Leukemia cấp dòng tủy

332 18011080 Hà Thị Kim T Nữ Leukemia cấp dòng tủy

333 18012170 Lê Thị C Nữ Leukemia cấp dòng tủy

334 18012472 Trương Thị T Nữ Leukemia cấp dịng tủy

335 18044569 Ngơ Đức Q Nam Leukemia cấp dòng lympho

336 18044683 Trần Thị L Nữ Leukemia cấp dòng tủy

337 18044683 Trần Thị L Nữ Leukemia cấp dòng tủy

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

338 18084579 Mai Thị H Nữ Leukemia cấp dòng tủy

339 18096358 Nguyễn Hồi H Nam Đa u tủy xương

340 1920029726 Đào Văn T Nam Leukemia cấp dòng tủy

341 18054157 Phạm Trung K Nam Leukemia cấp dòng tủy

342 1920031275 Phạm Văn T Nam Leukemia cấp dòng lympho

343 16019545 Nguyễn Thị L Nữ Leukemia cấp dòng tủy

344 18006642 Vũ Thị P Nữ Leukemia cấp dòng tủy

345 15006231 Lê Xuân T Nam Leukemia cấp dòng tủy

346 17053551 Vũ Văn K Nam Leukemia cấp dòng lympho

347 18003159 Bùi Thị L Nữ Leukemia cấp dòng lympho

348 17031751 Đặng Thị Huyền T Nữ Leukemia cấp dòng lympho

349 18020793 Bùi Thị H Nữ Leukemia cấp dòng tủy

350 18012621 Trần Hữu T Nam Leukemia cấp dòng lympho

351 18005749 Nguyễn Văn T Nam Leukemia cấp dòng lympho

352 16012227 Nguyễn Thị Y Nữ Leukemia cấp dòng tủy

353 13010402 Lương Văn M Nam Leukemia cấp dòng tủy

354 18013265 Nguyễn Thị P Nữ Leukemia cấp dòng tủy

355 17020278 Phạm Ngọc T Nam Leukemia cấp dòng tủy

356 13020433 Nguyễn Văn T Nam Leukemia cấp dòng tủy

357 17027626 Nguyễn Thị N Nữ Suy tủy xương

358 1920037495 Lò Thị U Nữ Suy tủy xương

359 17005334 Nguyễn Thị N Nữ Suy tủy xương

360 17023128 Dương Kiên G Nam Leukemia cấp dòng tủy

361 18003838 Đỗ Thị L Nữ Leukemia cấp dòng tủy

362 18095362 Trần Văn L Nam Leukemia cấp dòng tủy

363 17068954 Bùi Văn H Nam Suy tủy xương

364 1920035429 Đỗ Xuân T Nam Leukemia cấp dòng lympho

365 18014663 Nguyễn Thị V Nữ Leukemia cấp dòng tủy

366 17052169 Đặng Thị H Nữ Leukemia cấp dòng lympho

367 17004790 Nguyễn Trí T Nam Leukemia cấp dịng tủy

368 18094146 Nguyễn Thị V Nữ Leukemia cấp dòng tủy

369 17027626 Nguyễn Thị N Nữ Suy tủy xương

370 17016972 Ngô Thị H Nữ Leukemia cấp dòng tủy

371 17005334 Nguyễn Thị N Nữ Suy tủy xương

372 18255555 Nguyễn Hoài A Nam Leukemia cấp dòng lympho

373 17002250 Hà Danh P Nam Suy tủy xương

374 16030459 Nguyễn Thị P Nữ Suy tủy xương

375 17000566 Nguyễn Thị T Nữ Leukemia cấp dòng lympho

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

376 16017386 Chu Thị Thúy N Nữ Leukemia cấp dòng lympho

377 17058131 Nguyễn Thị H Nữ Leukemia cấp dòng lympho

378 17031751 Đặng Thị Huyền T Nữ Leukemia cấp dòng tủy

379 1920011965 Lê Bá H Nam Leukemia cấp dòng tủy

380 18004090 Dương Văn S Nam Suy tủy xương

381 1920037065 Nguyễn Thị L Nữ Leukemia cấp dòng tủy

382 17011576 Lê Thị D Nữ Suy tủy xương

383 1920053279 Đào Thị Trâm A Nữ U lympho

384 19009570 Nguyễn Thị N Nữ Leukemia cấp dòng lympho

385 1920026174 Bùi Thị N Nữ Hội chứng thực bào tế bào máu

386 1920029907 Lại Thị B Nữ Xuất huyết giảm tiểu cầu

387 192003028 Phạm Mỹ A Nữ Thiếu máu thiếu sắt

388 18045869 Nguyễn Thị H Nữ Leukemia cấp dòng tủy

389 17015888 Đào Nguyên Q Nam Leukemia cấp dòng lympho

390 10007773 Nguyễn Văn Đ Nam Đa u tủy xương

391 16012227 Nguyễn Thị Y Nữ Leukemia cấp dòng tủy

392 19023906 Lý Văn T Nam Leukemia cấp dòng tủy

393 18000116 Nguyễn Thị M Nữ Leukemia cấp dòng tủy

Trung

tâm

DI&ADR

Qu

ố

c

gia

- Tài

li

ệ

u

chia

s

ẻ

t

ạ

i CANHGIACDUOC.ORG.VN

và

facebook

om http://med.stanford.edu/bugsanddrugs/guidebook.html. http://www.eucast.org.