THAI CHẾT lưu (sản PHỤ KHOA) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

THAI CHẾT LƯU MỤC TIÊU Kể nguyên nhân làm thai chết thai kỳ Trình bày triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng thai 20 tuần chết lưu Trình bày tiến triển thai chết lưu Nêu phương pháp giúp đưa thai chết lưu khỏi buồng tử cung Trong thời gian sống tử cung, người mẹ bảo vệ thai bị chết thời điểm Định nghóa thai chết lưu không thống nước, quan niệm thai chết lưu tất trường hợp thai chết mà lưu lại tử cung 48 Thai chết lưu gây hai nguy lớn cho người mẹ Rối loạn đông máu dạng chảy máu đông máu rải rác lòng mạch Nhiễm trùng nhanh nặng ối vỡ lâu Bên cạnh đó, có ảnh hưởng nhiều đến tâm lý, tình cảm người mẹ, đặc biệt trường hợp I NGUYÊN NHÂN Có nhiều nguyên nhân gây thai chết lưu có nhiều trường hợp thai chết lưu mà không tìm nguyên nhân Nguyên nhân từ phía mẹ Bệnh lý mạn tính: viêm thận, suy gan, thiếu máu, lao phổi, bệnh tim, cao huyết áp… Bệnh nội tiết: Basedow, thiểu giáp trạng, đái tháo đường, thiểu hay cường tuyến thượng thận Tiền sản giật từ thể nhẹ đến thể nặng gây thai chết lưu Bệnh nhiễm ký sinh trùng sốt rét ( đặc biệt sốt rét ác tính làm cho thai chết gần 100 %) , nhiễm vi khuẩn ( giang mai…), nhiễm virus (viêm gan, quai bị, cúm sởi) Nhiễm độc mạn tính, hay cấp tính, bị chiếu tia xạ, đặc biệt thời gian đầu có thai Tử cung dị dạng, tử cung nhi tính, tử cung phát triển Một số yếu tố thuận lợi làm cho thai chết lưu là: Tuổi mẹ: tỉ lệ thai chết tăng cao người mẹ 40 tuổi, nguy thai chết lưu cao gấp lần so với nhóm phụ nữ trẻ Dinh dưỡng kém, lao động vất vả, đời sống khó khăn 2 Nguyên nhân từ phía thai Rối loạn nhiễm sắc thể: nguyên nhân chủ yếu thai tháng bị chết Thai dị dạng: não úng thủy, vô sọ , phù thai Bất đồng nhóm máu mẹ yếu tố Rh Thai già tháng: bánh bị lão hóa, không bảo đảm nuôi dưỡng thai, dẫn đến thai chết lưu không xử trí kịp thời Đa thai: thai bị chết trường hợp truyền máu cho nhau, thai cho máu dễ bị chết lưu 3 Nguyên nhân từ phần phụ Dây rốn: bất thường dây rốn làm thai chết lưu Dây rốn thắt nút, dây rốn ngắn, dây rốn quấn quanh cổ, quanh thân, quanh chi Dây rốn bị chèn ép, đặc biệt hay gặp trường hợp thiểu ối Dây rốn bị xoắn mức Bánh nhau: xơ hóa, bị bong, u mạch máu màng đệm bánh Nước ối: đa ối cấp tính hay mạn tính, thiểu ối Người ta thấy có từ 20 % - 50% số trường hợp thai chết lưu không tìm thấy nguyên nhân, có đầy đủ phương tiện thăm dò đại II.GIẢI PHẪU BỆNH Tùy theo giai đoạn thai bị chết , mà có hình thái sau: Thai bị tiêu: Thai bị chết tuần đầu tiên, giai đoạn toàn diện thai bị tiêu hoàn toàn, để lại bọc nước Thai bị teo đét: Vào tháng thứ 3, thứ 4, thai chết bị teo đét, khô lại Da thai vàng xám màu đất, nhăn nheo bọc lấy xương, nước ối đi, đặc sánh, vẩn đục, cuối khô để lại lớp sáp trắng bệch, bao quanh thai 3 Thai bị ủng mục: Sau tháng, thai chết bị ủng mục Lớp ngoại bì bị bong, lột dần từ phía chân lên phía đầu thai Lớp nội bì bị thấm hemoglobin nên có màu đỏ tím Các nội tạng bị rữa nát, làm cho đầu ọp ẹp, xương sọ chồng lên nhau, ngực xẹp, bụng ỏng Bánh vàng úa, teo đét, xơ cứng lại, màng vàng úa Nước ối dần đi, sánh lại có màu hồng đỏ Dây rốn teo nhỏ lại Thai bị thối rửa: Nếu ối bị vỡ lâu, thai nằm lại tử cung bị nhiễm trùng nhanh nặng Nhiễm trùng lan tỏa nhanh, gây nhiễm độc cho mẹ Có thể gặp vi khuẩn kỵ khí gây hoại thư sinh tử cung III TRIỆÄU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN Thai 20 tuần bị chết: Nhiều trường hợp thai chết lưu âm thầm, triệu chứng, làm cho chẩn đoán khó khăn Trước bệnh nhân có dấu hiệu có thai như: trể kinh, nghén, bụng to dần, hCG nước tiểu dương tính, siêu âm thấy thai hoạt động tim thai Ra máu âm đạo tự nhiên, một, không đau bụng, máu đỏ xẫm hay nâu đen Bệnh nhân thấy bụng bé hay không thấy bụng to lên kinh lâu Khám thấy thể tích tử cung bé so với tuổi thai, mật độ tử cung so với tử cung có thai sống Xét nghiệm tìm hCG nước tiểu âm tính sau thai chết thời gian Siêu âm thăm dò có giá trị , cho chẩn đoán sớm xác Trên siêu âm thấy phôi thai rõ ràng mà không thấy hoạt động tim thai Hoặc nhìn thấy túi ối mà không thấy phôi thai, gọi hình ảnh túi ối rỗng Hình ảnh túi ối rỗng chắn thai lưu túi ối méo mó, không 2 Thai 20 tuần bị chết: Triệu chứng thường rõ ràng làm thai phụ phải khám ngay, nên dễ dàng xác định thời gian thai chết Trước đó, thai phụ có dấu hiệu có thai, đặc biệt thấy thai cử động Người thầy thuốc sờ nắn thấy phần thai, nghe thấy tim thai, xác định chiều cao tử cung Thai phụ không thấy thai cử động Đây dấu hiệu khiến thai phụ chúù ý khám Hai vú tiết sữa non tự nhiên làm cho thai phụ phải ý đến tượng Ra máu âm đạo dấu hiệu gặp thai 20 tuần bị chết Thai phụ cảm thấy bụng không to lên, chí bé thai chết lâu ngày Nếu thai phụ có bị số bệnh kèm theo nhiễm độc thai nghén, bệnh tim… bệnh tự thuyên giảm, thai phụ cảm thấy dễ chịu Thăm khám thấy: Tử cung bé so với tuổi thai, đặc biệt có giá trị thấy chiều cao tử cung giảm qua hai lần đo khác nhau, người đo Khó sờ nắn thấy phần thai Không nghe thấy tiếng tim thai Siêu âm cho kết xác Không quan sát thấy hoạt động tim thai Đầu méo mó, thấy dấu hiệu hai vòng xương sọ thai da đầu bị bong Nước ối thấy ít, chí không Các phương pháp thăm dò X quang chụp bụng không chuẩn bị, chụp buồng ối… ngày sử dụng Các phương pháp gây hại cho mẹ, cho thai thai sống Do người ta áp dụng phương pháùp chẩn đoán thai lưu hay thai gần đủ tháng Trên phim chụp không chuẩn bị thấy: Xương sọ bị chồng lên (dấu hiệu Spalding I) Cột sống thai bị gấp khúc (dấu hiệu Spalding II) Vòng sáng quanh đầu thai (dấu hiệu Devel) Bóng buồng tim hay mạch máu lớn (dấu hiệu Roberts) Định lượng fibrinogen máu: để đánh giá ảnh hưởng thai chết lưu lên trình đông máu Nếu thai chết tử cung phải định lượng fibrinogen máu hàng tuần Đây xét nghiệm quan trọng thiếu trước can thiệp cho thai CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Đối với thai 20 tuần chết lưu, chẩn đoán phân biệt đặt Đối với thai 20 tuần chết lưu, bị nhầm với: Thai ngài tử cung có máu đen âm đạo, tử cung nhỏ tuổi thai Thai chết lưu bị sẩy gây đau bụng Thai trứng, đặc biệt nhầm với thai trứng thoái triển Nhiều phân biệt dựa lâm sàng siêu âm Chỉ nạo xét nghiệm giải phẫu bệnh lý tổ chức nạo cho chẩn đoán xác định Tử cung có u xơ, khám thấy tử cung to bình thường kèm theo máu âm đạo bất thường Thai sống, vấn đề lưu ý lúc bị nhầm, vội vàng chẩn đoán Tất triệu chứng hay thực thể , kể thăm dò siêu âm để chẩn đoán thai chết lưu bị nhầm Cách tốt để tránh nhầm lẫn đáng tiếc không nên vội vàng, hấp tấp chẩn đoán, xử trí Nhiều phải thăm khám, thăm dò nhiều lần, nhiều người để có chẩn đoán xác V TIẾN TRIỂN - nh hưởng đến tâm lý, tình cảm người mẹ Thai chết lưu tử cung gây hậu tâm lý, tình cảm cho người mẹ vì: Mất đứa mong đợi Hậu tâm lý nặng nề người con, vô sinh… Tâm lý lo sợ mang thai chết Rối loạn đông máu: Rối loạn đông máu biến chứng nặng thai chết lưu Thromboplastin có nước ối, có tổ chức thai chết vào tuần hoàn người mẹ Đặc biệt tử cung có co hay can thiệp vào buồng tử cung , hoạt hóa trình đông máu, gây đông máu rải rác lòng mạch Đông máu rải rác lòng mạch có đặc điểm trình tiêu sinh sợi huyết thứ phát chiếm ưu thế, dẫn đến biểu lâm sàng chảy máu, fibrinogen máu tụt thấp hay Quá trình đông máu rải rác lòng mạch diễn từ từ Người ta thấy thời gian thai chết lưu lại tuần thai lớn nguy rối loạn đông máu cao Nhiễm trùng ối vỡ lâu: Không sợ nhiễm trùng màng ối, ối vỡ, nhiễm trùng nhanh nặng Ngoài vi khuẩn hay gặp như: tụ cầu, trực khuẩn, proteus … gặp vi khuẩn yếm khí Clostridium perfringens Nhiễm trùng nặng, lan rộng làm cho mẹ bị choáng nội độc tố, đặc biệt vi khuẩn gram âm  Một số đặc điểm chuyển thai chết lưu Đầu ối hình lê, lòi qua cổ tử cung, thòng vào âm đạo màng thai không khả chun giãn Đầu ối lê không giúp ích cho cổ tử cung mở, làm chẩn đoán nhầm độ mở cổ tử cung Tuy nhiên không bấm ối cổ tử cung chưa mở hết Nước ối có màu đỏ hồng, lẫn nhiều phân su thai bị chết suy thai trường diễn Dù thai đẻ đường Nếu thai tư ngang, cột sống bị gấp lại cho phép thai lọt sổ Một cần giúp đỡ cho thai dùng thủ thuật hủy thai chọc óc, kẹp sọ, cắt thai Sau sổ phải tiến hành kiểm soát tử cung cách chủ động, có hệ thống bị sót Chú ý cho bệnh nhân sử dụng kháng sinh để tránh nhiễm khuẩn VI ĐIỀU TRỊ Điều chỉnh lại tình trạng rối loạn đông máu có Nếu fibrinogen bị giảm thấp, cần điều chỉnh lại trước can thiệp lấy thai Các thuốc sử dụng được: Fibrinogen truyền tónh mạch Máu tươi toàn phần Các thuốc chống tiêu sợi huyết EAC, transamine … Nong cổ tử cung, nạo: Nạo áp dụng cho trường hợp thai lưu mà thể tích tử cung nhỏù tử cung có thai tháng, hay bề cao tử cung cm Phải giảm đau cho bệnh nhân trước nạo, dùng thuốc co tử cung kháng sinh sau thủ thuật Cần ý theo dõi chảy máu sau nạo Gây sẩy thai, gây chuyển dạ: Gây sẩy thai, gây chuyển áp dụng cho tất trường hợp thai chết lưu to hơn, nong, nạo Có nhiều phương pháp thai Phương pháp đặt túi nước Phương pháp Stein: Dùng Benzogynestryl 10mg/ngày, ngày liền Đến ngày thứ tư truyền Oxytocin tónh mạch gây co tử cung Liều Oxytocin truyền ngày tối đa 30 đơn vị , truyền đợt ngày liền Giữa đợt cách ngày, thông thường thai bị tống xuất đến ngày truyền Truyền Oxytocin tónh mạch đơn : Bệnh nhân truyền Oxytocin tónh mạch mà chuẩn bị trước Cũng với cách thức truyền phương pháp Stein Kết phương pháp Stein.Ưu điểm phương pháp dùng Estrogen, rút ngắn thời gian nằm viện Dùng Prostaglandin phương pháp ưa chuộng Các thuốc hay dùng thuốc nhóm Prostaglandin E2 Prostin, Nalador, Cervageme Đường dùng thuốc đặt âm đạo, tiêm bắp, truyền tónh mạch Phải giữ màng ối đến cổ tử cung mở hết Hiện Việt Nam nhiều sở dùng viên Cytotec uống hay đặt âm đạo để gây sẩy thai   VII DỰ PHÒNG Điều trị theo dõi sát thai phụ có bệnh lý đe dọa thai (tiểu đường, cao HA, nhiễm trùng) Thai ngày phải xử lý kịp thời Thai phụ có tiền sử thai chết lưu phải theo dõi cẩn thận Chấm dứt thai kỳ thai đủ trưởng thành hay thai nhi bắt đầu bị đe dọa  ... cung, người mẹ bảo vệ thai bị chết thời điểm Định nghóa thai chết lưu không thống nước, quan niệm thai chết lưu tất trường hợp thai chết mà lưu lại tử cung 48 Thai chết lưu gây hai nguy lớn cho... Kể nguyên nhân làm thai chết thai kỳ Trình bày triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng thai 20 tuần chết lưu Trình bày tiến triển thai chết lưu Nêu phương pháp giúp đưa thai chết lưu khỏi buồng tử... bảo đảm nuôi dưỡng thai, dẫn đến thai chết lưu không xử trí kịp thời Đa thai: thai bị chết trường hợp truyền máu cho nhau, thai cho máu dễ bị chết lưu 3 Nguyên nhân từ phần phụ Dây rốn: bất