ĐÂY LÀ TÀI LIỆU QUAN TRỌNG, THÔNG TIN CỦA ANH/CHỊ SẼ GIÚP CƠ QUAN Y TẾ LIÊN LẠC KHI CẦN THIẾT ĐỂ PHÒNG CHỐNG DỊCH BỆNH TRUYỀN NHIỄM. Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai là vi phạm pháp lu[r]
(1)THƠNG TIN KHAI BÁO Y TẾ (PHỊNG CHỐNG DỊCH COVID-19)
Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai vi phạm pháp luật Việt Nam xử lý hình sự Khai hộ:
Họ tên (ghi chữ IN HOA) (*) Số hộ chiếu /CMND/CCCD Năm sinh (*): Giới tính (*): Nam/Nữ/Khác
Quốc tịch (*): Có thẻ bảo hiểm y tế:
Địa liên lạc Việt Nam
Tỉnh thành (*): Quận / huyện (*): Phường / xã (*):
Số nhà, phố, tổ dân phố/thôn/đội (*): Điện thoại (*):
Email:
Trong vịng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ (Có thể qua nhiều quốc gia):
Trong vòng 14 ngày qua Anh/Chị có thấy xuất dấu hiệu sau khơng? (*)
Triệu chứng Có Khơng
Sốt (*) Ho (*) Khó thở (*) Viêm phổi (*) Đau họng (*) Mệt mỏi (*)
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với (*)
Có Khơng
Người bệnh nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19 (*)
Người từ nước có bệnh COVID-19 (*)
Người có biểu (Sốt, ho, khó thở , Viêm phổi) (*)
(2)Tên bệnh Có Khơng Bệnh gan mãn tĩnh (*)
Bệnh máu mãn tính (*) Bệnh phổi mãn tính (*) Bệnh thận mãn tĩnh (*) Bệnh tim mạch (*) Huyết áp cao (*) Suy giảm miễn dịch (*)
Người nhận ghép tạng, Thủy xương (*) Tiểu đường (*)
Ung thư (*) Hỏi thêm:
Có Khơng
Bạn có thời gian thai kỳ hay không? (*) Mã bảo mật (*) (Chỉ khai y tế điện tử)
Dữ liệu bạn cung cấp hoàn toàn bảo mật phục vụ cho việc phòng chống dịch, thuộc quản lý Ban chỉ đạo quốc gia Phòng chống dịch Covid-19 Khi bạn nhấn nút "Gửi" bạn hiểu đồng ý.
3 Tờ khai y tế di chuyển nội địa
THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ (PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID-19)
Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai vi phạm pháp luật Việt Nam xử lý hình sự Khai hộ:
Họ tên (ghi chữ IN HOA) (*) Số hộ chiếu /CMND/CCCD Năm sinh (*): Giới tính (*): Nam/Nữ/Khác
Quốc tịch (*): Có thẻ bảo hiểm y tế:
Địa liên lạc Việt Nam
Tỉnh thành (*): Quận / huyện (*): Phường / xã (*):
Số nhà, phố, tổ dân phố/thôn/đội (*): Điện thoại (*):
Email:
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ (Có thể qua nhiều quốc gia):
(3)Di chuyển nước (*)
Phương tiện lại (*)
Nơi (*) Điểm (*) Nơi đến (*) Điểm đến (*) Số hiệu phương tiện (*) Số ghế Ngày khởi hành (*) Ngày tới (*)
Trong vịng 14 ngày qua, Anh/Chị có thấy xuất dấu hiệu sau không? (*)
Triệu chứng Có Khơng
Sốt (*) Ho (*) Khó thở (*) Viêm phổi (*) Đau họng (*) Mệt mỏi (*)
Trong vịng 14 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với (*)
Có Khơng
Người bệnh nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19 (*) Người từ nước có bệnh COVID-19 (*)
Người có biểu (Sốt, ho, khó thở , Viêm phổi) (*) Hiện Anh/Chị có bệnh (*)
Tên bệnh Có Khơng
Bệnh gan mãn tĩnh (*) Bệnh máu mãn tính (*) Bệnh phổi mãn tính (*) Bệnh thận mãn tĩnh (*) Bệnh tim mạch (*) Huyết áp cao (*) Suy giảm miễn dịch (*)
Người nhận ghép tạng , Thủy xương (*) Tiểu đường (*)
Ung thư (*)
Có Khơng
Bạn có thời gian thai kỳ hay không? (*) Mã bảo mật (*)
(4)4 Tờ khai y tế cho người nhập cảnh
TỜ KHAI Y TẾ ĐỐI VỚI NGƯỜI NHẬP CẢNH
ĐÂY LÀ TÀI LIỆU QUAN TRỌNG, THÔNG TIN CỦA ANH/CHỊ SẼ GIÚP CƠ QUAN Y TẾ LIÊN LẠC KHI CẦN THIẾT ĐỂ PHÒNG CHỐNG DỊCH BỆNH TRUYỀN NHIỄM
Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai vi phạm pháp luật Việt Nam xử lý hình Cửa (*)
Họ tên (ghi chữ IN HOA) Năm sinh (*) Giới tính (*)
Quốc tịch (*)
Số hộ chiếu số CMND giấy thông hành hợp pháp khác (*) Thông tin lại (*) Tàu bay Tàu thuyền Ơ tơ Khác (Ghi rõ):
Số hiệu phương tiện: Số ghế: Ngày khởi hành (*) Ngày nhập cảnh (*) Địa điểm khởi hành (tỉnh/quốc gia) Quốc gia/ Vùng lãnh thổ (*) Tỉnh (*) Địa điểm nơi đến (tỉnh/quốc gia)
Quốc gia/ Vùng lãnh thổ (*) Tỉnh (*)-
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào? (*) Nơi lưu trú sau cách ly tập trung
Tỉnh thành (*) Quận / huyện (*) Phường / xã (*) Địa lưu trú sau cách ly (*) Địa liên lạc Việt Nam
Tỉnh thành (*) Quận / huyện (*) Phường / xã (*) Địa nơi Việt Nam (*)
Số điện thoại bạn sử dụng Việt Nam (Là số Roaming số Việt Nam) Điện thoại (*)
(5)Trong vòng 14 ngày (tính đến thời điểm làm thủ tục xuất cảnh, nhập cảnh, cảnh) Anh/Chị có thấy xuất dấu hiệu sau khơng? (*)
Triệu chứng Có Khơng
Sốt (*) Ho (*) Khó thở (*) Đau họng (*)
Triệu chứng Có Khơng
Nơn/buồn nơn (*) Tiêu chảy (*)
Xuất huyết da (*) Nổi ban da (*)
Danh sách vắc-xin sinh phẩm sử dụng
Lịch sử phơi nhiễm: Trong vịng 14 ngày qua, Anh/Chị có (*)
Có Không Đến trang trại chăn nuôi / chợ buôn bán động vật sống / sở giết mổ động vật / tiếp xúc động vật
(*)
Tiếp xúc gần (<2m) với người mắc bệnh viêm đường hô hấp nCoV (*)
Chọn sở cách ly (*)
Cơ sở cách ly tập trung Cơ sở cách ly tự chọn
Khác
Phiếu kết xét nghiệm
Chọn File