4 thách thức đt gout NCT

XOI Gout disease CardioVascular Diseases Chronic Kidney Disease Diabetes Obesity Osteoarthritis… PGS TS BS Lê Anh Thư Hội Thấp khớp học Việt Nam TP HCM BN Nữ, 72 tuổi Chẩn đoán: Đợt cấp Viêm khớp Gout mạn Bệnh thận mạn gđ IV Loãng xương nặng Suy thượng thận Là BN THA, ĐTĐ, BMV mạn (đã đặt stent mạch vành), RL lipid máu điều trị BV CK Tim, tạm ổn định với telmisartan, insulin, clopidogrel, rosuvastatin pantoprazole (có toa HS theo dõi) Tiền sử: bị viêm khớp tái tái lại > 10 năm, uống thuốc không rõ, 5-6 năm đau lưng kéo dài, tự uống thuốc không rõ loại (không toa, không HS theo dõi), ngồi dậy, lại (6 tháng nay) Lúc vào: sưng, đau, lệch trục khớp gối P, sưng cổ chân T, biến dạng khớp bàn ngón tay, tophy bàn tay, đau lưng kéo dài, gù lưng giảm chiều cao Xét nghiệm: VS 80, CRP 52 Acid uric 9,8 Creatinine 2,8 GFR 30 ml/p Cortisol máu (8h sáng) 0,13 Calcium máu 1,9 Tscore: – 3,4 CXĐ – 4,0 CSTL, gẫy L1 D12 Siêu âm bụng: có vài sỏi nhỏ thận, thận teo nhỏ Thuốc cho bệnh nhân ??? Giải cấp gout mạn: Corticosteroid NSAIDs Colcichine Corticosteroid ??? Giảm acid uric đưa acid uric mục tiêu 43 triệu người Mỹ tăng acid uric 8,3 triệu bị gout Tỷ lệ bệnh số quốc gia • Prevalence generally ranges from < 1% to 4% • Gout is the most common form of inflammatory arthritis in adults and the second most common form of arthritis (a,c) • US (2011): 8.3 million (gout), 43 million (hyperuricemia) United States 3.9% (c) Mexico 0.3% (g) Europe 0.9 – 1.4% (d,e) China 1.98% (f) Taiwan 11.7% (f) Australia 1.7% (h) New Zealand 2.7% (i) Rối loạn chuyển hóa purin H/C chuyển hóa RLCH Purin gia tăng nhanh thập niên gần (Năm 2011: 8,3 triệu gout 43 triệu tăng AU Mỹ) H/C chuyển hóa gia tăng theo tuổi, gặp 40% người >60 tuổi Theo AHA (American Heart Association): − 47 triệu người Mỹ (1 người trưởng thành) − Châu Âu & Mỹ Latin: Khoảng 25% người trưởng thành − Các nước châu Á: gia tăng nhanh (HK 28,8 % ~ ) Ở Hongkong TÓM TẮT CHUYỂN HÓA PURIN - ACID URIC Gout Frances Rees, Michelle Hui & Michael Doherty Optimizing current treatment of gout Nature Reviews Rheumatology 10, 271–283 (2014) Published online 11 March 2014 MỐI LIÊN QUAN GIỮA TĂNG ACID URIC MÁU VÀ CÁC BỆNH CHUYỂN HÓA Blood Purif 2014;37(3):172-8 ACR 2020: BN điều trị đặc hiệu ULT Allopurinol Mức độ chứng • Chúng tơi khuyến cáo cân nhắc Test HLA–B*5801 trước dùng allopurinol nhóm BN có nguồn gốc Đơng Nam Á ( Hán, TQ, Hàn Quốc, Thái) Mỹ gốc phi, nhóm dân tộc có tỷ lệ cao HLA– B*5801 Rất thấp • Chúng khuyến cáo cân nhắc không thử Test HLA–B*5801 cho nhóm dân số khác • Những BN có đáp ứng dị ứng với allopurinol trước kia, mà điều trị với thuốc ULT đường uống khác, khuyến cáo cân nhắc sử dụng giải mẫn cảm dị ứng allopurinol Rất thấp Febuxostat • BN điều trị Gút với Febuxostat có bệnh sử CVD or biến cố CV mới, khuyến cáo cân nhắc chuyển đổi sang thuốc ULT khác phù hợp với khuyến cáo khác hướng dẫn Trung bình Uricosurics • • BN xem xét điều trị uricosuric, trước điều tri, khuyến cáo cân nhắc không thực kiểm tra acid uric niệu (against) BN điều trị Uricosuric, khuyến cáo cân nhắc khơng dùng thuốc kiềm hóa nước tiểu (against) Rất thấp Rất thấp Nếu nghi ngờ có nguy dị ứng allopurinol, tránh dùng test HLA–B*5801 trước Nếu sử dụng febuxostat có biến cố TM mới, đổi thuốc khác Nếu sử dụng thuốc thải acid uric, phải kiểm tra acid uric niệu khơng kiềm hóa nước tiểu John D FitzGerald et al Arthritis Care & Research 2020 ACR 2020: Chuyển đổi thuốc ULT Khuyến cáo • • • Mức độ chứng • BN gút điều trị với đơn trị liệu XOI với liều tối ưu dung nạp liều theo định FDA mà không đạt mức SU mục tiêu và/hoặc tiếp tục xuất flare, không giảm tophi, khuyến cáo cân nhắc chuyển sang XOI khác thêm vào thuốc Uricosuric Rất thấp • BN Gút sử dụng XOI, uricosuric điều trị khác mà không đạt SU mục tiêu xuất flare or không giảm tophi, khuyến cáo mạnh chuyển sang dùng pegloticase tiếp tục với ULT Trung bình • BN Gút sử dụng XOI, uricosuric điều trị khác mà không đạt SU mục tiêu xuất flare ( < lần/năm) khơng có tophi, chúng tơi khuyến cáo mạnh không chuyển sang dùng pegloticase tiếp tục với ULT Trung bình BN sử dụng XOI với liều tối đa, không đạt MT, chuyển sang XOI khác BN sử dụng XOI, uricosuric điều trị khác mà không đạt SU mục tiêu xuất flare ( < lần/năm) không giảm tophi, khuyến cáo chuyển sang dùng pegloticase BN sử dụng XOI, uricosuric điều trị khác mà không đạt SU mục tiêu xuất flare (< lần/năm) khơng có tophi, khuyến cáo khơng chuyển sang dùng pegloticase ACR 2020: Điều trị Gút cấp (flare) Khuyến cáo • Mức độ chứng BN có Gút cấp, khuyến cáo mạnh dùng Colchicine uống, NSAIDs or glucocorticoid (uống, tiêm khớp hay tiêm bắp) điều trị đầu tay cho gút cấp dùng thuốc ức chế IL1 or ACTH ( lựa chọn thuốc Colchicine, NSAIDs, or glucocorticoid nên thực dựa đặc điểm BN thuận lợi thuốc) Khi colchicine chọn, khuyến cáo mạnh dùng liều thấp colchicine liều cao hiệu tương tự tác dụng phụ Cao • BN có gút flare mà điều trị kháng viêm dung nạp chống định, khuyến cáo cân nhắc sử dụng thuốc ức chế IL1 không điều trị ( kèm nâng đỡ/giảm đau) Trung bình • Những BN khơng uống được, khuyến cáo mạnh dùng glucocorticoid ( tiêm bắp, TM or tiêm khớp) dùng ức chế IL1 or ACTH Cao • BN với gút flare, khuyến cáo cân nhắc dùng chườm đá điều trị kèm theo, không điều tri Thấp • Lựa chọn đầu tiên: NSAID, Colchicin, GC • NSAID: thuốc nào, liều cao, ngắn ngày (đặc biệt etoricoxib 120mg/ngày) • Colchicin: liều thấp • GC: uống, IM, IV Có thể phối hợp: colchicin – NSAID, GC – colchicin, GC tiêm khớp – NSAID/colchicin Ức chế IL1 sử dụng gout kháng trị ACR 2020: Quản lý yếu tố liên quan lối sống Khuyến cáo • • • • • Những BN gút, tình trạng bệnh, chúng tơi khuyến cáo cân nhắc hạn chế sử dụng rượu, đồ uống có cồn Những BN gút, tình trạng bệnh, chúng tơi khuyến cáo cân nhắc hạn chế sử dụng chế độ ăn nhiều purin Những BN gút, tình trạng bệnh, khuyến cáo cân nhắc hạn chế sử dụng thức uống si-rô ngô nhiều fructose Những BN gút thừa cân hay béo phì, tình trạng bệnh, khuyến cáo cân nhắc việc giảm cân Thấp Những BN gút, tình trạng bệnh, chúng tơi khuyến cáo cân nhắc không sử dụng Vitamin C (against) Thấp John D FitzGerald et al Arthritis Care & Research 2020 Hạn chế rượu đồ uống có alcohol Hạn chế thức ăn giầu purin Hạn chế đường fructose Cần kiểm soát cân nặng giảm cân Nên sử dụng vitamin C hàng ngày Mức độ chứng Thấp Rất thấp Rất thấp ACR 2020: Quản lý thuốc dùng kèm Khuyến cáo • • • • Mức độ chứng Những BN gút, tình trạng bệnh, khuyến cáo cân nhắc chuyển đổi hydrochlorothiazide sang thc hạ HA khác Chúng tơi khuyến cáo cân nhắc lựa chọn Losartan thuốc hạ HA khác Rất thấp Chúng tơi khuyến cáo cân nhắc không ngừng sử dụng aspirin liều thấp ( BN sử dụng thuốc cho định phù hợp) (against) Chúng khuyến cáo cân nhắc không thêm vào hay chuyển đổi sang fenofibrate Rất thấp Rất thấp Rất thấp John D FitzGerald et al Arthritis Care & Research 2020 Nếu dùng Hydrochlorothiazide (Hypothiazid) chuyển sang thuốc khác Nên ưu tiên dùng nhóm ức chế thụ thể: losartan Khơng cần ngưng aspirin (nếu bn cần dùng) Không cần chuyển thêm fenofibrate KIỂM SOÁT ACID URIC - ACID URIC MỤC TIÊU Khi bắt đầu liệu pháp giảm urate • • • • • Gout cấp (Ko có tophi, bệnh khác) < mg/dl (< 300 mmol/l) ≥ gout/năm Tophi Thay đổi / xray Sỏi thận Bệnh mắc biến chứng gout (bệnh TM, bệnh thận mạn….) Đạt trì acid uric mục tiêu: 6mg/dl 5mg/dl Gout mạn (Tophi), CKD, CV disease Improving cardiovascular and renal outcomes in gout: what should we target ? The Lancet Journals Published Online: 21 April 2016 How Gout can Kill You https://www.goutpal.com/11586/21-ways-gout-can-kill-you/ How Gout can Kill You BMJ Journal Hear, Volume 99, Issue 11 VAI TRÒ CỦA XANTHINE OXIDASE (XO) TRONG TIẾN TRÌNH CỦA BỆNH GOUT Xanthine oxidase involved in development of diseases (Hypothesis), Endothelial Dysfunction O2 Hypoxanthine Xanthine Uric Acid URAT1 Endothelial Radical Oxygen Cell Inflammatory mediator （MCP-1,etc） Inflammation URAT1： Uric acid transporter MCP-1： monocyte chemotactic protein -1 NO： Nitric oxide （ vasodilatation factor） ※ glycosaminoglycan （GAG） Radical Oxygen ＸＯ Inactivated NO Sugar Chain※ Endothelial Dysfunction Atherosclerosis Hypertension・ CKD・CVD Các thuốc ức chế XO (XOI) ưu tiên kiểm soát acid uric máu Lợi điểm: Không phải chỉnh liều BN suy thận bị dị ứng hơn, tương tác thuốc Lesinurid 12/2015 Ít Chế độ ăn uống sinh hoạt bệnh nhân Gout KẾT LUẬN RLCH Purin tăng acid uric máu ngày gia tăng liên quan chặt chẽ với nhiều bệnh lý chuyển hóa, đặc biệt bệnh tim mạch thận, nguyên nhân làm giảm CLS, gia tăng tỷ lệ bệnh tật, tàn phế tử vong Cần kiểm soát đưa acid uric mức mục tiêu với biện pháp: (A “treat to target serum urate” approach) − Thay đổi lối sống (chế độ ăn uống, sinh hoạt, tập luyện…) − Sử dụng dài hạn hợp lý thuốc làm giảm acid uric máu, đặc biệt thuốc ức chế men xanthine oxidase (XOI) để kiểm soát bệnh gout, bệnh tim mạch bệnh liên quan, sớm bảo vệ chức thận cho NCT Việc kiểm soát tốt acid uric biện pháp quan trọng để bảo vệ Tim Mạch, bảo vệ Thận bảo vệ Khớp cho người bệnh cao tuổi Các guidelines ngày khẳng định vai trò việc điều trị điều trị sớm, điều trị toàn diện, điều trị theo mục tiêu, tuân thủ điều trị, quản lý người bệnh để kiểm soát bệnh, giảm hậu xấu cho NCT Chế độ ăn uống sinh hoạt Chuyển hóa Purine Acid Uric Kiểm sốt acid uric máu (XOI) Sức khỏe người cao tuổi Thuốc Allopurinol Febuxostat Kiểm sốt acid uric máu 47 Disclaimer • Bài thuyết trình hỗ trợ cơng ty TNHH MTV Vimedimex Bình Dương ... bệnh gout bệnh lý tim mạch, bệnh thận mạn, béo phì ĐT? ? Hiện có >43 triệu người Mỹ tăng acid uric 8,3 triệu bị gout Tỷ lệ bệnh số quốc gia • Prevalence generally ranges from < 1% to 4% • Gout. .. thập niên gần (Năm 2011: 8,3 triệu gout 43 triệu tăng AU Mỹ) H/C chuyển hóa gia tăng theo tuổi, gặp 40 % người >60 tuổi Theo AHA (American Heart Association): − 47 triệu người Mỹ (1 người trưởng... PURIN - ACID URIC Gout Frances Rees, Michelle Hui & Michael Doherty Optimizing current treatment of gout Nature Reviews Rheumatology 10, 271–283 (20 14) Published online 11 March 20 14 MỐI LIÊN QUAN