THẤP TIM (NHI KHOA)

THẤP TIM MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau học bài này, học viên có thể : Kể được các yếu tố dịch tể của bệnh thấp Trình bày được nguyên nhân và sinh lý bệnh của bệnh thấp Nêu được các triệu chứng chính và triệu chứng phụ theo tiêu chuẩn Jones cải tiến để chẩn đoán bệnh thấp Phân biệt được các thể lâm sàng của bệnh thấp Kể được các xét nghiệm cận lâm sàng & biện luận được kết quả của các xét nghiệm để chẩn đoán bệnh thấp Điều trị được từng thể lâm sàng của bệnh thấp Trình bày được chương trình phòng thấp THẤP TIM I ĐỊNH NGHĨA: Bệnh tự miễn, hệ thống, xảy sau viêm họng LCK tan huyết β nhóm A, gây tổn thương ở mô liên kết của nhiều quan THẤP TIM II DỊCH TỂ HỌC : • – 15 t̉i • Đơng , đầu xn ( lạnh , mưa , ẩm ) • Vệ sinh kém , mức sớng thấp • Văn hoá thấp, thiếu kiến thức & chăm sóc y tế THẤP TIM III NGUYÊN NHÂN - Liên cầu khuẩn tan huyết β nhóm A - Bằng chứng : LS : vài tuần sau viêm họng LCK β A DTH : yếu tố ↑tần suất viêm họng # thấp tim ↑ MDH : kháng thể kháng LCK ↑ Phòng : Penicilline θ VH → ngừa thấp tim THẤP TIM IV SINH LÝ BỆNH: Thuyết miễn dịch Vị trí : họng Chủng LCK β A : M proteine Miễn dịch : dịch thể & tế bào Phản ứng chéo :  M proteine # TB tim,  N acetylglucosamine & Rhamnose # Glycoproteine TB van tim  KN màng nguyên sinh chất # nguyên sinh chất TB TK nhân não vùng hạ đồi của thân não Đặc điểm di truyền của ký chủ Lớp vỏ (Hyaluronic acid) Khớp (sụn khớp) Thành tế bào (Protein M) Cơ tim (Tropomyosin, màng sarcolema) Khớp,bao hoạt dịch,sụn khớp Mô não HLA Nhú gai Nhóm carbohydrate: N-Acetyl glycosamine Rhamnose, Mô van tim (Glycoprotein) Mucopeptide (Peptidoglycan) Sarcolemma tim Cơ trơn thành mạch Nhân đuôi Nhân dưới đồi Màng đáy cầu thận Tế bào chất Nguồn: Vũ Minh Phúc, Luận án TS năm 2001 Màng nguyên sinh chất (Protein, lipid, glucose) THẤP TIM V GIẢI PHẨU BỆNH - giai đoạn : Viêm xuất tiết Tổn thương hạt và tạo huyết khối Xơ hoá : Hở lá – Hẹp lá VI LÂM SÀNG triệu chứng chính 1.Viêm khớp : - 75% - Nhiều khớp, di chuyển, không hoá mủ, tự khỏi sau 5-15 ngày không để lại di chứng       Tổn thương khớp gọi Thấp khớp cấp Tổn Thương Tim gọi Thấp tim cấp Tổn thương khớp tim gọi Thấp tim cấp Thấp tiến triển :đợt thấp cấp đieàu trò tr chứng không giảm sốt,còn suy tim Thấp tái phát: đợt thấp cấp xảy laàn 2,3… Thấp tái diễn: xảy đợt cấp chuyển từ kháng viêm công sang trì hay ngừng đieàu trò chưa tháng ,BN sốt,đau khớp trở lại,suy tim trở lại,CRP tăng trở lại VIII CHẨN ĐOÁN ∆ phân biệt Bệnh có sốt & đau khớp Đau khớp không đặc hiệu Bệnh có âm thổi ở tim Viêm tim siêu vi trùng Múa vờn Hungtinton & co giật Gilles de la Tourrette Bệnh Lyme : Borrelia Burdorferi , bọ chét cắn, Sero ∆ có kháng thể kháng Borrelia burdorferi Cảm cúm Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn IX.THỂ LÂM SÀNG Thấp khớp cấp đợt đầu Thấp khớp cấp tái phát Không có thấp khớp mạn tính Thấp tim cấp Thấp tim cấp tái phát Thấp tim mạn tính hoặc di chứng van tim hậu thấp hoặc bệnh van tim hậu thấp X DIỄN TIẾN – TIÊN LƯỢNG Đa dạng , khó tiên đoán Có θ : 75% giảm bệnh sau tuần 50% giảm bệnh sau 12 tuần 5-10% kéo dài > tháng Viêm tim thường xảy ở đợt thấp cấp đầu tiên hay đợt Tái phát là đặc điểm của thấp tim : năm đầu + + + Tỷ lệ tái phát € : ↓ tần số & độ nặng của nhiễm LCK ↓ có tổn thương ở tim không ? 75% viêm tim nặng đưa đến di chứng van tim , viêm tim nhẹ 25% thấp khớp cấp không viêm tim hồi phục 100% XI ĐIỀU TRỊ Biện pháp θ chung :  Nghỉ tại giừơng : •Viêm khớp , khơng viêm tim : t̀n nằm nghỉ •Viêm tim , tim khơng to : tuần nằm nghỉ •Viêm tim, tim to : t̀n nằm nghỉ •Viêm tim, suy tim: Nghỉ tụt đới tại giừơng đến hết suy tim  Khám bệnh nhân hằng ngày để phát hiện triệu chứng cuả viêm tim  Theo dõi quá trình viêm : VS, CRP XI ĐIỀU TRỊ Kháng sinh liệu pháp : diệt LCK ở họng - Benzathine-Penicilline : 600.000 UI < tuổi 1.200.000 UI 6-15 tuổi / IM lần - Penicilline V : 200.000 UI < tuổi 400.000 UI 6-15 tuổi uống lần / ngày x 10 ngày - Erythromycine: 20-40 mg / kg ( uống) lần / ngày x 10 ngày XI ĐIỀU TRỊ Kháng viêm liệu pháp : Aspirine, Corticoide Chưa có ∆ chính xác : Acetaminophene *Viêm khớp : Tấn công : Aspirine 100 mg/kg/ngày , tuần Duy trì : Aspirine 75mg/kh/ngày , 2-6 tuần XI ĐIỀU TRỊ Kháng viêm liệu pháp : *Viêm tim nhẹ hay trung bình : Tấn công : Perdnisone 2mg/kg/ngày , tuần Duy trì : Giảm liều tuần Mỗi 2-3 ngày : giảm 5mg Khi giảm liều Prednisone : thêm Aspirine 75mg/kg/ngày và tiếp tục cho Aspirine tuần sau ngưng Prednisone *Viêm tim nặng có suy tim , tim lớn : Tấn công : Methylprednisone 2mg/kg/ngày IV x 2-3 ngày → Prednisone mg/kg/ngày p.o x tuần Duy trì : giảm liều Prednisone & thêm Aspirine XI ĐIỀU TRỊ θ suy tim :  Thông thường : Prednisone & nằm nghỉ  Tiêm lợi tiểu & Digitalis  Ăn lạt  Không θ Corticoide ở thể di chứng van tim hậu thấp đã hết triệu chứng viêm cấp XI ĐIỀU TRỊ θ múa vờn :  Phenobarbital : 5mg/kg/ngày  Haloperidol : 0,01 – 0,03 mg/kg/ngày  Nghỉ yên tĩnh, tránh kích thích, tránh tiêm chích XII PHÒNG NGỪA Phòng thấp thứ phát : Phòng các đợt thấp tim tái phát  Thuốc chọn lọc : Benzathine Penicilline : < tuổi : 600.000 UI 6-15 tuổi : 1.200.000 UI TB ( mông ) / mỗi 3-4 tuần Penicilline V : 200.000 UI ( 125 mg ) uống lần/ ngày Erythromycine : 250mg/ ngày ( uống )  Thời gian phòng ngừa : Viêm tim nặng , tim to, di chứng nhiều van : suốt đời Viêm tim nhẹ , tổn thương van : dậy thì/ năm Viêm khớp : năm XII PHÒNG NGỪA Phòng thấp tiên phát:  Phòng đợt thấp cấp đầu tiên = θ tất cả trẻ bị viêm họng từ 3-20 tuổi  Ưu việt : kết quả cao ( 90%) , ít tốn kém, tiện lợi, ± thực hiện đại trà  Phòng thấp bằng pp miễn dịch :  Gíáo dục y tế: Hợp tác đa ngành: y tế, thông tin giáo dục và các đoàn thể XII PHÒNG NGỪA Phác đồ điều trị viêm họng LCK Kháng sinh Liều lượng Cách & thời gian dùng Benzathine ≤ 30kg: 600.000 UI IM Penicilline > 30kg : 1.200.000 UI liều nhất Penicilline V ≤ 30kg: 250mg x lần/ngày p.o liên tục > 30kg : 500mg x lần/ngày 10 ngày Erythromycine 40mg / kg/ ngày p.o liên tục ( chia 2-4 lần/ ngày ) 10 ngày XII PHÒNG NGỪA ∆ ≠ VIÊM HỌNG DO LCK β A & VIRUS Đặc điểm Viêm họng LCK Mùa Đông xuân(Mỹ)(mùa mưa nhiệt đới ) Tuổi 3-20 tuổi Viêm họng virus Tuỳ theo loại virus thường có dịch nhỏ Bất kỳ Khởi phát Đột ngột Từ từ Tr/ch ban đầu Đau họng, nuốt đau Ngứa họng Khám Họng đỏ, phù, có bợn vàng ngà Họng đỏ, loét, có dịch tiết Có các bóng nước nhỏ Hạch cổ Da To, đau Có rash đỏ kiểu tinh hồng nhiệt Tr/ch kèm theo Nhức đầu, đau bụng Thường không có Nổi mẫn đỏ, có bóng nước nhỏ Ho, sổ mũi, chảy nước mũi, Tiêu chảy XII PHÒNG NGỪA LƯU ĐỒ XỬ TRÍ VIÊM HỌNG Viêm họng ↓ Test nhanh ∆ LCK ↓ KS 10 ngày ↓ KS và phết họng nuôi cấy ↓ ↓ (-) (+) Bỏ KS Tiếp KS đủ 10 ngày ... SÀNG ? ?Thấp khớp cấp đợt đầu ? ?Thấp khớp cấp tái phát Không có thấp khớp mạn tính ? ?Thấp tim cấp ? ?Thấp tim cấp tái phát ? ?Thấp tim mạn tính hoặc di chứng van tim hậu thấp. .. 2.Viêm tim : - Nặng nhất , di chứng van tim hậu thấp - Viêm nội tâm mạc, viêm tim, viêm màng ngoài tim hay cả lớp - Tiên lượng : dựa vào mức độ : Nhẹ : tim không to, không suy tim, ... tim : tuần nằm nghỉ •Viêm tim , tim khơng to : t̀n nằm nghỉ •Viêm tim, tim to : tuần nằm nghỉ •Viêm tim, suy tim: Nghỉ tụt đới tại giừơng đến hết suy tim  Khám bệnh nhân hằng