Phác đồ điều trị Răng hàm mặt năm 2020

+ Trường hợp viêm lợi do mảng bám răng với các yếu tố tại chỗ phối hợp làm tăng sự tích tụ mảng bám răng có thể thấy các lợi viêm khu trú ở các răng có hình thể răng bất thường, có [r]

SỞ Y TẾ QUẢNG NINH

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

CHUYÊN NGÀNH RĂNG HÀM MẶT

STT TÊN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ Trang

1 Mất phần 1

2 Mất toàn bộ 4

3 Mất phần 7

4 Sâu sữa 11

5 Viêm tủy sữa 16

6 Viêm lợi liên quan đến mảng bám răng 21

7 Viêm quanh tiến triển chậm 24

8 Viêm lợi loét hoại tử cấp tính 30

9 Bệnh sâu răng 33

10 Tổn thương mô cứng không sâu 38

11 Viêm tủy răng 47

12 Viêm quanh cuống răng 45

13 Sai khớp cắn loại I 51

14 Sai khớp cắn loại II phát xương hàm trên 55 15 Sai khớp cắn loại II phát triển xương hàm dưới 59

16 Sai khớp cắn loại II xương hai hàm 63

17 Sai khớp cắn loại II tiểu loại I răng 68

18 Sai khớp cắn loại II tiểu loại II răng 71

19 Giả khớp cắn loại III 74

20 Khớp cắn hở 77

21 Cắn chéo 82

22 Sai khớp cắn loại III phát triển xương hàm trên 88

23 Khe hở mơi 92

24 Khe hở vịm miệng 95

25 Nang thân răng 98

26 Nang nhái sàn miệng 101

27 Nang tuyến nước bột hàm lưỡi 104

28 Nang khe mang 106

29 Áp xe vùng cắn 108

30 Áp xe má 111

31 Áp xe vùng hàm 114

32 Áp xe vùng sàn miệng 117

33 Áp xe vùng mang tai 120

34 Áp xe thành bên họng 123

35 Viêm tấy lan tỏa vùng hàm mặt 127

36 U men xương hàm 130

38 U xương răng 135

39 U máu trẻ em 137

40 U bạch mạch 140

41 U xơ thần kinh 142

42 Viêm tuyến nước bọt mang tai virus 144

43 Viêm tuyến nước bột mang tai mạn tính 146

44 Viêm tuyến nước bột hàm sỏi 149

45 U hỗn hợp tuyến nước bọt mang tai 152

46 U tuyến nước bọt hàm 155

47 U tuyến nước bọt vòm miệng 157

48 Đau dây thần kinh V 159

49 Ung thư lưỡi 163

50 Ung thư sàn miệng 167

51 Ung thư tuyến nước bọt mang tai 171

52 Viêm quang Implant 175

53 Chấn thương phần mềm vùng hàm mặt 178

54 Gãy xương hàm dưới 183

55 Gãy xương hàm trên 186

56 Gãy xương gị má cung tiếp 190

57 Dính khớp thái dương hàm 192

chế Bismuth oxit chứa lượng nhỏ SiO2, CaO, MgO, K2SO4,

Na2SO4

- GIC (Glass Ionomer Cement): loại xi măng thủy tinh sử dụng nha khoa phục hồi

- Ca(OH)2: Hydroxit Canxi

- Góc ANB: Góc tương quan hàm - hàm - Góc SNA: Góc xương hàm - sọ

- Góc SNB: Góc xương hàm - sọ

- Chỉ số A-N Perp: Khoảng cách từ điểm A đến đường thẳng vng góc với mặt phẳng Franfort qua điểm N

- Chỉ số Pog-N Perp: Khoảng cách từ điểm Pog tới đường thẳng vng góc với mặt phẳng Franfort qua điểm N

- Điểm A: điểm sau nằm đường vòng nối từ điểm gai mũi trước bờ xương ổ răng cửa hàm

- Điểm PoG: điểm trước xương cằm

- Điểm N (Nasion): điểm trước đường khớp mũi - trán - NST: Nhiễm sắc thể

- NF-1 (Neurofibromatosis 1): U xơ thần kinh ngoại vi gọi Bệnh Von Recklinghausen (Von Recklinghausen disease)

- NF-2 (Neurofibromatosis 2): U xơ thần kinh trung tâm

- TNM (Tumour Node Metastasis): Phân loại khối u theo tính chất khối u, hạch, mức độ di

- CT-Scanner (Computer Tomography Scanner): Chụp cắt lớp vi tính

- PET-CT (Positron Emission Tomography - Computer Tomography): Chụp cắt lớp đồng vị phóng xạ phát Positron

1 RĂNG KHÔN MỌC LỆCH

I ĐỊNH NGHĨA

Là tình trạng mọc bất thường trục, hướng vị trí khơn, làm cho khơng có chức ăn nhai gây biến chứng

II NGUYÊN NHÂN

- Thiếu khoảng xương hàm bất tương xứng kích thước xương hàm

- Có yếu tố cản trở mọc vị trí đúng: lợi xơ, u xương hàm… III CHẨN ĐOÁN

1 Lâm sàng

Có biểu mọc bất thường trục, hướng, vị trí Tùy trường hợp mà có dấu hiệu đây:

- Răng lệch trục

+ Răng khôn hàm thường có trục lệch gần lệch má mức độ khác

+ Răng khôn hàm thường lệch phía ngồi

- Răng bị kẹt cổ hàm lớn thứ hai, mặt nhai khơn khơng chạm mặt phẳng cắn

- Các dấu hiệu tổn thương kế cận: thường có tổn thương sâu cổ mặt xa hàm lớn thứ hai

- Khi có biến chứng viêm quanh thân viêm nhiễm khác có biểu hiện:

+ Đau tự nhiên, dội vùng góc hàm + Có thể có sốt

+ Bệnh nhân khó há miệng nhẹ, ăn nhai đau…

+ Vùng sau lợi nề đỏ lan trụ trước amidan ngách tiền đình, có viêm loét niêm mạc vùng lân cận

+ Lợi ấn đau, chảy mủ

+ Có thể thấy hai núm lộ khỏi lợi, bờ lợi loét nhẹ + Có hạch hàm

CT…

- Có hình ảnh mọc lệch trục, hướng vị trí

- Có thể có hình ảnh tổn thương mô cứng mặt xa hàm lớn thứ hai c Chẩn đốn phân biệt

Răng khơn mọc lệch ln có biểu lâm sàng X quang rõ rệt, khơng cần chẩn đốn phân biệt

IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc

- Khi xác định khôn hàm mọc lệch nên nhổ bỏ sớm tốt để khơng làm xương phía xa hàm lớn thứ hai

- Lấy khôn khỏi huyệt ổ mà không làm tổn thương kế cận Trường hợp cần thiết, phải cắt thân phối hợp với chia tách chân

- Trong số trường hợp phải tạo vạt niêm mạc mở xương để lấy Điều trị cụ thể

a Răng khơn lệch khơng có biến chứng - Vơ cảm

- Tạo vạt cần

- Mở xương bộc lộ cần

- Cắt thân răng, chia cắt chân cần

- Lấy khỏi huyệt ổ dụng cụ thích hợp - Kiểm sốt huyệt ổ

- Khâu phục hồi niêm mạc cắn gạc cầm máu

- Hướng dẫn bệnh nhân dùng kháng sinh, chống viêm, giảm đau cần b Răng khôn lệch có biến chứng

- Điều trị biến chứng viêm quanh thân cấp nhiễm trùng khác: + Kháng sinh toàn thân

+ Bơm rửa túi quanh chăm sóc chỗ khác…

- Sau hết giai đoạn nhiễm trùng cấp tính điều trị nhổ khơn lệch theo bước trình bày mục 4.2.1

1 Tiên lượng

- Trường hợp chưa có biến chứng: nhổ sớm bảo vệ tốt hàm lớn thứ hai tránh khỏi xương phía xa chân răng, sâu cổ răng…

- Trường hợp có biến chứng: điều trị quy trình tránh biến chứng

2 Biến chứng

- Viêm quanh thân cấp

- Tổn thương hàm lớn thứ hai

- Áp xe vùng má, áp xe vùng cắn, áp xe vùng hàm, áp xe quanh hàm ngoài…

- Viêm tấy tỏa lan vùng hàm mặt - Nhiễm trùng huyết

VI PHÒNG BỆNH

2 MẤT RĂNG TOÀN BỘ

I ĐỊNH NGHĨA

Mất tồn tình trạng tồn hai cung hàm II NGUYÊN NHÂN

- Sâu

- Các tổn thương khác gây mô cứng - Viêm quanh

- Chấn thương

- Răng bị nhổ có bệnh lý liên quan đến u, nang xương hàm III CHẨN ĐỐN

- Dựa vào tình trạng cung hàm

- Chụp phim X quang để đánh giá tình trạng xương hàm vùng - Xét nghiệm máu cần

IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc

Làm phục hình phục hồi lại để thiết lập lại chức ăn nhai thẩm mỹ cho bệnh nhân Khác tùy theo phương pháp phục hình

2 Điều trị cụ thể

a Điều trị tiền phục hình

- Bấm gai xương sống hàm

- Điều trị trường hợp phanh môi, má bám thấp

- Làm sâu ngách tiền đình số trường hợp ngách tiền đình nơng b Phục hình Hàm giả tháo lắp

Có hai loại: hàm nhựa thường, hàm nhựa dẻo

- Chỉ định: Tất trường hợp toàn - Chống định: Bệnh nhân dị ứng với nhựa hàm - Các bước:

+ Lấy dấu thìa cá nhân đổ mẫu + Làm tạm, gối sáp

+ Thử cắn ghi tương quan hàm + Lên

+ Thử

+ Ép nhựa hoàn thiện hàm (tại Labo) + Lắp hàm

+ Hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng bảo quản hàm giả c Phục hình Implant

- Chỉ định: Tất trường hợp toàn - Chống định

+ Thiếu xương hàm vùng + Các bệnh tồn thân khơng cho phép

+ Có tình trạng nhiễm trùng cấp tính khoang miệng - Các bước

+ Làm hàm nhựa phần 2.2.1 + Cấy tối thiểu trụ Implant + Sửa soạn trụ Implant

+ Sửa soạn hàm giả mang phần âm cúc bấm + Lắ p hà m giả

+ Hướ ng dẫ n bệ nh nhân cá ch sử dụ ng V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1 Tiên lượng

Tất phương pháp phục hình có tác dụng phục hồi chức ăn nhai thẩm mỹ

2 Biến chứng

- Sang thương niêm mạc miệng - Viêm quanh implant

VI PHÒNG BỆNH

3 MẤT RĂNG TỪNG PHẦN

I ĐỊNH NGHĨA

Mất phần tình trạng nhiều hai cung hàm

II NGUYÊN NHÂN - Sâu

- Các tổn thương khác gây mô cứng - Viêm quanh

- Chấn thương

- Thiếu bẩm sinh

- Răng bị nhổ có bệnh lý lên quan đến u, nang xương hàm III CHẨN ĐỐN

Dựa vào tình trạng thiếu cung hàm Chẩn đoán phân loại

a Theo Kennedy

- Loại I: Mất hàm phía sau bên khơng cịn giới hạn - Loại II: Mất hàm phía sau bên khơng cịn giới hạn - Loại III: Mất hàm phía sau cịn giới hạn phía xa - Loại IV: Mất nhóm cửa

- Loại V: Còn lại hàm - Loại VI: Còn trước b Theo Kourliandsky

- Loại I: Cịn điểm chạm - Loại II: Còn điểm chạm

- Loại III: Cịn nhiều khơng có điểm chạm Cận lâm sàng

- Chụp phim X quang để đánh giá tình trạng xương hàm vùng - Xét nghiệm máu cần

1 Nguyên tắc

Làm phục hình phục hồi lại để thiết lập lại chức ăn nhai thẩm mỹ cho bệnh nhân Khác tùy theo phương pháp phục hình

2 Điều trị cụ thể

2.1 Điều trị tiền phục hình - Lấy cao - Hàn sâu

- Hàn phục hồi tổn thương mơ cứng có

- Mài chỉnh có độ lẹm lớn theo khảo sát song song kế - Nhổ chân sót lại

- Bấm gai xương sống hàm

- Điều trị trường hợp phanh môi, má bám thấp

- Làm sâu ngách tiền đình số trường hợp ngách tiền đình nơng 2.2 Phục hình Hàm giả tháo lắp

- Có loại Hàm khung kim loại, hàm nhựa thường, hàm nhựa dẻo a Hàm giả nhựa

- Chỉ định: Tất trường hợp phần - Chống định: Bệnh nhân dị ứng với nhựa hàm - Các bước

+ Lấy dấu hàm đổ mẫu + Làm tạm, gối sáp

+ Thử cắn ghi tương quan hàm + Lên

+ Thử

+ Ép nhựa hoàn thiện hàm (tại Labo) + Lắp hàm

+ Hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng bảo quản hàm giả b Hàm khung kim loại

- Chống định: Các mang móc khơng đủ vững để làm tựa cho hàm giả

- Các bước

+ Lấy dấu hai hàm đổ mẫu nghiên cứu

+ Khảo sát mẫu hàm, xác định đặt móc, hướng lắp khung sơ khảo song song kế

+ Sửa soạn đặt móc mài chỉnh tạo hướng lắp cho hàm khung cần + Lấy đổ mẫu làm việc

+ So mầu chọn mầu

+ Thiết kế hàm khung mẫu thạch cao + Đúc hàm khung hợp kim

+ Thử khung miệng bệnh nhân + Đo tương quan hai hàm

+ Lên hàm khung + Thử miệng bệnh nhân + Ép nhựa

+ Lắp hàm

+ Hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng hàm giả 2.3 Phục hình cầu

- Chỉ định: Tất trường hợp phần cịn giới hạn hai phía - Chống định

+ Khơng cịn đủ giới hạn phía vùng + Các trụ cầu khơng đủ độ vững

+ Khoảng dài

+ Răng trụ không đủ lực gánh nhịp cầu - Các bước

+ Sửa soạn trụ mang cầu + Lấy dấu đổ mẫu

+ So mầu

2.4 Phục hình Implant

- Chỉ định: Tất trường hợp phần - Chống định

+ Thiếu xương hàm vùng + Các bệnh tồn thân khơng cho phép

+ Có tình trạng nhiễm trùng cấp tính khoang miệng - Các bước

+ Sát khuẩn + Vô cảm

+ Bộc lộ xương hàm vùng cấy ghép + Bơm rửa

+ Đặt Implant

+ Đặt mũ phủ Implant trụ liền thương + Khâu đóng niêm mạc

- 4.2.5 Hàm toàn phủ

- Chỉ định: Mất loại Kennedy V VI - Kỹ thuật

- Các bước giống hàm toàn V TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Tiên lượng

Tất phương pháp phục hình có tác dụng phục hồi chức ăn nhai thẩm mỹ

2 Biến chứng

- Sang thương niêm mạc miệng

- Sang chấn tổn thương mang móc, trụ cầu - Viêm quanh Implant

VI PHÒNG BỆNH

- Hướng dẫn biện pháp vệ sinh miệng, kiểm soát mảng bám để ngăn ngừa sâu viêm quanh

4 SÂU RĂNG SỮA

I ĐỊNH NGHĨA

Sâu sữa bệnh gây tổn thương mơ cứng q trình hủy khống gây vi khuẩn mảng bám

II NGUYÊN NHÂN

Do men vi khuẩn mảng bám tác động lên thức ăn có nguồn gốc Gluxit cịn dính lại bề mặt răng, chuyển hóa thành axit Khi mơi trường có pH< gây tổn thương hủy khống làm mô cứng gây sâu

- Chủng vi khuẩn có khả gây sâu cao nghiên cứu thực nghiệm Streptococus mutans Một số chủng vi khuẩn khác Actinomyces, Lactobacillus xác định có khả gây sâu răng.

- Một số yếu tố nguy làm tăng khả sâu

+ Men răng: Men thiểu sản hay men khống hóa dễ bị huỷ khoáng ảnh hưởng đến tiến triển tổn thương sâu

+ Hình thể răng: Các có hố rãnh sâu có nguy sâu cao tập trung mảng bám khó làm mảng bám Có tỷ lệ cao trường hợp sâu hố rãnh tự nhiên Ngoài số bất thường hình dạng răng sinh đơi, dính, núm phụ làm tăng nguy gây sâu

+ Vị trí răng: Răng lệch lạc, chen chúc làm tăng khả lưu giữ mảng bám dễ bị sâu

+ Nước bọt: Dòng chảy tốc độ chảy nước bọt yếu tố làm tự nhiên để loại bỏ mảnh vụn thức ăn cịn sót lại Tạo lớp màng mỏng bề mặt từ nước bọt có vai trị hàng rào bảo vệ men khỏi pH nguy Ngoài nước bọt cịn có vai trị đệm làm giảm độ toan mơi trường quanh có tác dụng đề kháng với sâu Nước bọt nguồn cung cấp chất khống, hỗ trợ q trình tái khống để phục hồi tổn thương sâu sớm

+ Chế độ ăn nhiều đường, thói quen ăn uống trước ngủ hay bú bình kéo dài làm tăng nguy sâu

III CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đoán tổn thương sâu sớm

- Các dấu hiệu lâm sàng giai đoạn dựa vào dấu hiệu sau: + Vùng tổn thương sâu sớm xuất vết trắng đục nâu vàng, bề mặt men nguyên vẹn

+ Vùng tổn thương vùng tối ánh sáng trắng men bình thường chiếu đèn sợi quang học tượng tán xạ ánh sáng tổn thương sâu

+ Vùng tổn thương vùng thay đổi màu sắc phát huỳnh quang màu xanh men bình thường sử dụng nguồn sáng đặc biệt kích thích phát huỳnh quang men

+ Vùng tổn thương biểu mức độ khoáng tương ứng với giá trị từ 10 đến 20 đo thiết bị Laser huỳnh quang

- X quang: Khơng có dấu hiệu đặc trưng X quang Chẩn đốn sâu giai đoạn hình thành lỗ sâu

Dựa vào triệu chứng lâm sàng và/ X quang - Triệu chứng

- Có thể có khơng có triệu chứng

- Nếu có biểu hiện: Ê buốt ngà: ê buốt có chất kích thích tác động vào vùng tổn thương nóng, lạnh, chua, Khi hết kích thích hết ê buốt

- Triệu chứng thực thể

- Tổn thương mơ cứng nhỏ xác định thăm khám với dấu hiệu mắc thám châm biểu rõ hình ảnh lỗ sâu với đặc điểm sau:

- Vị trí: mặt nhai hàm sữa, mặt gần- xa, mặt mặt

- Kích thước: nhỏ giới hạn mặt lan rộng sang hai/ ba mặt

- Độ sâu: tổn thương lớp men tổn thương đến lớp ngà

+ Mầu sắc: màu men ngà màu vàng nâu, đen + Nghiệm pháp thử tuỷ

+ Thổi hơi: bệnh nhân thấy ê buốt hết ê buốt ngừng thổi + Thử lạnh: bệnh nhân thấy ê buốt hết ê buốt ngừng thử + Thử nóng: bệnh nhân thấy ê buốt hết ê buốt ngừng thử - X quang: Có hình ảnh thấu quang vùng tổn thương sâu Chẩn đoán phân biệt

a Các tổn thương sâu sớm chẩn đoán phân biệt với thay đổi màu sắc không sâu dựa vào triệu chứng đây:

Triệu chứng Sâu sữa giai đoạn sớm Thay đổi màu sắc răng không sâu Màu sắc Màu trắng đục, nâu vàng

men

Màu trắng đục, nâu vàng men, ngà

Vị trí

Hố rãnh mặt nhai, mặt gần, xa, mặt mặt hàm sữa

Mặt gần, xa, mặt mặt cửa nanh sữa

Tồn mặt răng, bị chấn thương gây chết tủy, nhiều thiểu sản men sữa, có tính chất đối xứng

Ê buốt ngà Khơng ê buốt ngà có kích thích

Khơng ê buốt ngà có kích thích

b Các tổn thương sâu hình thành lỗ sâu chẩn đốn phân biệt với viêm tuỷ răng, tuỷ hoại tử dựa vào triệu chứng đây:

Triệu chứng Sâu răng Viêm tủy răng Tủy hoại tử Đau, ê buốt tự nhiên Khơng có đau

tự nhiên

Đau tự nhiên cơn, đau nhiều đêm

Khơng có đau tự nhiên

Đau, ê buốt ăn chất kích thích nóng, lạnh, chua,

Ê buốt ngà có kích thích nóng, lạnh,

Đau tăng lên Khi hết chất kích thích, đau tiếp

ngọt… chua, Hết kích thích hết ê buốt

tục kéo dài thêm thích

Tổn thương mơ cứng

Có lỗ sâu Lỗ sâu to, nhiều ngà mủn, làm thấy ánh hồng tủy hở

Có lỗ sâu, có tổn thương tổ chức cứng lộ ngà

Gõ dọc Không đau Đau nhẹ Đau nhẹ Gõ ngang Khơng đau Đau nhiều Khơng đau Thử tủy Có đau, sớm

hết đau hết kích thích

Đau nhiều cịn kéo dài thêm ngừng kích thích

Khơng đau

X quang Có hình ảnh tổn thương mơ cứng: lỗ sâu

Có hình ảnh tổn thương mơ cứng: lỗ sâu sát tủy

Có hình ảnh tổn thương mô cứng: lỗ sâu sát tủy

IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc

- Đối với trường hợp tổn thương sâu sớm cung cấp yếu tố nhằm tăng cường trình tái khoáng, ngăn chặn hủy khoáng để phục hồi tổn thương

- Đối với trường hợp tạo thành lỗ sâu phải lấy bỏ tồn mơ nhiễm khuẩn, bảo vệ tuỷ hàn kín phục hồi mơ cứng loại vật liệu thích hợp Điều trị cụ thể

a Tổn thương sâu sớm: Tăng cường tái khoáng

- Liệu pháp Fluor: dùng Fluor có độ tập trung cao dạng gel, dung dịch véc ni áp lên bề mặt vùng tổn thương để tái khoáng

- Bổ sung canxi, phot dạng gel lên bề mặt vùng tổn thương để tái khoáng

- Hướng dẫn bệnh nhân chải với kem có Fluor

- Hướng dẫn bệnh nhân ăn uống hợp lý, bổ sung thêm khoáng chất để tái khoáng

V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Tiên lượng

- Các tổn thương sâu sớm: thực tốt việc tăng cường q trình tái khống tổn thương tự phục hồi

- Các trường hợp hình thành lỗ sâu: hàn phục hồi tốt quy trình hồn tồn phục hồi mô cứng ngăn ngừa biến chứng Biến chứng

- Viêm tủy

- Viêm quang cuống VI PHÒNG BỆNH

- Áp dụng biện pháp học kiểm soát mảng bám chải với kem Fluor tơ nha khoa

- Đối với trường hợp có nguy sâu cao áp dụng chế phẩm có độ tập trung Fluor cao thầy thuốc thực

- Hướng dẫn chế độ ăn uống có tác dụng dự phịng sâu

5 VIÊM TỦY RĂNG SỮA

I ĐỊNH NGHĨA

Viêm tuỷ sữa tình trạng tổn thương nhiễm trùng mô tuỷ sữa, làm tăng áp lực nội tuỷ, chèn ép vào tận thần kinh gây triệu chứng đau tổn thương mô tuỷ trẻ em

II NGUYÊN NHÂN

- Vi khuẩn: Thường xâm nhập vào tủy qua lỗ sâu Phản ứng viêm thường xuất vi khuẩn gây sâu xâm nhập vào tủy qua ống ngà hở sừng tủy

- Chấn thương… III CHẨN ĐOÁN

1 Viêm tủy sữa có hồi phục

Viêm tủy có hồi phục tình trạng viêm mơ tủy có khả hồi phục loại bỏ yếu tố bệnh nguyên

a Lâm sàng

- Triệu chứng

Đau: bệnh nhân có cảm giác đau tự nhiên, nhẹ thoáng qua, đau ngắn Khi ăn chất kích thích nóng, lạnh, chua, ngọt… có cảm giác đau ê buốt tăng lên sớm hết đau ngừng chất kích thích

- Triệu chứng thực thể

+ Có tổn thương mơ cứng răng: có lỗ sâu thân

+ Thử tủy: bệnh nhân có cảm giác đau ê buốt sớm hết đau, ê buốt loại bỏ chất kích thích thử tủy

+ Răng khơng đổi màu

+ Gõ: gõ dọc không đau, gõ ngang vùng thân có đau nhẹ b Cận lâm sàng

X quang: có biểu tổn thương mơ cứng c Chẩn đốn phân biệt

Triệu chứng Viêm tủy có hồi phục

Sâu ngà sâu Viêm tủy không hồi phục Đau, ê buốt tự nhiên Đau tự nhiên

xuất thoáng qua

Khơng có đau tự nhiên

Đau tự nhiên cơn, đau nhiều đêm

Đau, ê buốt ăn Có đau sau Ê buốt ngà có Đau tăng lên Khi chất kích thích hết kích thích kích thích nóng, hết chất kích nóng,lạnh, chua, cịn đau buốt lạnh, chua, thích, đau tiếp ngọt… nhẹ hết đau Hết kích thích tục kéo dài thêm

ngay hết ê buốt Tổn thương mơ cứng

răng

Có lỗ sâu, Có tổn thương tổ chức cứng lộ ngà

Có lỗ sâu Lỗ sâu to, nhiều ngà mủn, làm thấy ánh hồng tủy hở Gõ dọc Không đau Không đau Đau nhẹ

Gõ ngang Có thể có đau nhẹ

Khơng đau Đau nhiều Thử tủy Có đau, sớm hết

đau hết kích thích

Có cảm giác ê buốt hết ngaykhi ngừng kích thích

Đau nhiều cịn kéo dài thêm ngừng kích thích X quang Có hình ảnh tổn

thương mơ cứng: lỗ sâu

Có hình ảnh tổn thương mơ cứng: lỗ sâu

Có hình ảnh tổn thương mơ cứng: lỗ sâu sát tủy

2 Viêm tủy sữa không hồi phục

Là tình trạng tổn thương viêm cấp mơ tủy sữa trẻ em khơng cịn khả hồi phục

a Lâm sàng

- Triệu chứng

+ Thời gian đau: kéo dài hàng đơi ngắn vài phút, làm cho tính chất đau gần liên tục

+ Đau tăng kích thích nóng, lạnh, chua, ngọt…hết kích thích đau cịn kéo dài

+ Đau tăng thay đổi tư thế: cúi đầu, nằm, đêm + Đau lan nửa hàm, đơi khơng xác định vị trí đau - Triệu chứng thực thể:

+ Tổn thương mô cứng răng: có lỗ sâu, nhiều ngà mủn, làm thấy ánh hồng tủy hở

+ Gõ dọc: đau nhẹ + Gõ ngang: đau nhiều

+ Răng không đổi màu, không lung lay

+ Thử tủy: đau nhiều kéo dài loại bỏ yếu tố kích thích Tuy vậy, trẻ em khơng có giá trị chắn trẻ em đau cảnh giác sợ hãi phản ứng lại với kích thích

b Cận lâm sàng

X quang: Có hình ảnh tổn thương mơ cứng thân c Chẩn đốn phân biệt

Triệu chứng Viêm tủy không hồi phục

Viêm tủy có hồi phục

Viêm quanh cuống cấp Đau tự nhiên Đau tự nhiên

cơn, đau nhiều đêm

Đau tự nhiên xuất thoáng qua

Đau tự nhiên liên tục Đau tăng chạm đối, cảm giác trồi cao

Đau, ê buốt ăn chất kích thích nóng, lạnh, chua, ngọt…

Đau tăng có kích thích, hết kích thích đau cịn kéo dài

Có đau sau hết kích thích cịn đau buốt nhẹ hết đau

Khơng đau

Tính chất đau Đau có tính lan tỏa Đau Đau khu trú rõ tổn thương Dấu hiệu tồn thân Khơng có phản ứng

tồn thân

Khơng có phản ứng tồn thân

Sốt, có hạch tương ứng

Sưng lợi Khơng sưng lợi vùng cuống tương ứng

Không sưng lợi vùng cuống tương ứng

Sưng nề, ấn đau ngách lợi vùng cuống tương ứng Gõ ngang Đau nhiều Có thể đau nhẹ Đau nhiều

Gõ dọc Đau nhẹ Không đau Đau nhiều Thử tủy Đau nhiều cịn

kéo dài thêm ngừng kích thích

Có đau, sớm hết đau hết kích thích

Khơng đau

X quang Có hình ảnh tổn thương mô cứng: lỗ sâu sát tủy

Vùng cuống bình thường

Có hình ảnh tổn thương mơ cứng: lỗ sâu

Vùng cuống bình thường

Có hình ảnh tổn thương mơ cứng: lỗ sâu sát tủy Có hình ảnh thấu quang vùng cuống

IV ĐIỀU TRỊ

1 Viêm tủy có hồi phục - Nguyên tắc

+ Bảo tồn tủy + Bảo vệ tủy

+ Hàn phục hồi tổn thương mô cứng - Điều trị cụ thể

+ Chuẩn bị xoang hàn

+ Hàn lót bảo vệ tủy: Có thể dùng Canxi hydroxit, MTA… + Hàn phục hồi xoang hàn Composite, GIC,…

2 Viêm tủy không hồi phục - Nguyên tắc

+ Làm tạo hình hệ thống ống tủy

+ Hàn kín hệ thống ống tủy phục hồi tổn thương mô cứng - Điều trị cụ thể

+ Vô cảm + Mở tủy

+ Sửa soạn hệ thống ống tủy

+ Tạo hình làm hệ thống ống tuỷ

+ Hàn kín hệ thống ống tủy vật liệu thích hợp

+ Hàn phục hồi mô cứng thân vật liệu thích hợp V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

- Tiên lượng: Nếu thực quy trình có kết điều trị tốt - Biến chứng: Viêm quanh cuống cấp

VI PHÒNG BỆNH

6 VIÊM LỢI LIÊN QUAN ĐẾN MẢNG BÁM RĂNG

I ĐỊNH NGHĨA

Viêm lợi liên quan đến mảng bám tổn thương viêm mạn tính xảy mô mềm xung quanh răng, nguyên nhân vi khuẩn mảng bám gây Tổn thương khu trú lợi, không ảnh hưởng tới xương ổ xương

II.NGUYÊN NHÂN

Các bệnh lợi phân chia làm hai nhóm bệnh lợi mảng bám tổn thương lợi không mảng bám Trong đề cập đến bệnh viêm lợi mảng bám với hai nhóm nguyên nhân:

- Viêm lợi mảng bám răng, khơng có yếu tố chỗ khác phối hợp - Viêm lợi mảng bám với yếu tố chỗ phối hợp làm tăng tích tụ mảng bám răng, là:

+ Hình thể bất thường, có nhú men gần chân

+ Đường nứt xi măng: Có đường bị nứt chạy đường ranh giới men xi măng

+ Chất hàn thừa, cầu, chụp sai quy cách

+ Tiêu chân vùng cổ sang chấn tổn thương tủy III CHẨN ĐỐN

1.Chẩn đốn xác định

Chủ yếu dựa cá c triệ u chƣ́ ng lâm sà ng a Tồn thân: Khơng có biểu đặc biệt b Tại chỗ

- Ngồi miệng: Có thể có hạch hàm

- Trong miệng: Sau tuần tiến triển có tổn thương lợi với đặc điểm lâm sàng:

+ Có mảng bám răng giáp bờ viền lợi, thấy mắt thường hay chất nhuộm màu mảng bám

+ Thay đổi hình thể lợi: Bờ lợi, nhú lợi sưng, phù nề, phì đại tạo nên túi lợi giả

+ Độ săn giảm: Bình thường lợi săn chắc, ơm sát cổ bị viêm giảm độ săn tính đàn hồi

+ Chảy máu: Tự nhiên hay khám + Tăng tiết dịch túi lợi

+ Phục hồi lợi sau làm mảng bám + Hình ảnh mơ học tổn thương viêm

+ Khơng có bám dính quanh + Khơng có túi lợi bệnh lý

+ Biểu viêm răng, nhóm toàn hai hàm + Trường hợp viêm lợi mảng bám với yếu tố chỗ phối hợp làm tăng tích tụ mảng bám thấy lợi viêm khu trú có hình thể bất thường, có nhú men gần chân răng, đường nứt xi măng, chất hàn thừa, cầu, chụp sai quy cách tiêu chân vùng cổ sang chấn tổn thương tủy

c Các biểu cận lâm sàng

X quang: Khơng có hình ảnh tiêu xương ổ Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt với viêm quanh tiến triển chậm

Triệu chứng Viêm lợi

do mảng bám răng

Viêm quanh răng tiến triển chậm

Có mảng bám + +

Thay đổi màu sắc lợi + +

Thay đổi hình thể lợi + +

Chảy máu lợi + +

Tăng tiết dịch lợi + +

Mất bám dính quanh - +

Túi lợi bệnh lý - +

Tiêu xương ổ - +

IV.ĐIỀU TRỊ

- Hướng dẫn vệ sinh miệng, yếu tố quan trọng nhằm loại trừ mảng bám nguyên nhân gây bệnh

- Dùng nước súc miệng có tác dụng kìm khuẩn sát khuẩn cho

người làm mảng bám biện pháp học bị tật, phẫu thuật vùng miệng, hàm mặt, mang khí cụ nắn chỉnh

- Loại bỏ yếu tố chỗ phối hợp làm tăng tích tụ mảng bám răng: sửa lại chỗ hàn, cầu chụp sai quy cách, hàn sâu

- Phẫu thuật cắt, tạo hình lợi với trường hợp lợi phì đại, xơ hóa V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1 Tiên lượng

Nếu điều trị kịp thời mơ lợi phục hồi bình thường, tiên lượng tốt Biến chứng

Nếu khơng điều trị, viêm lợi có biến chứng sau: - Áp xe lợi

- Viêm quanh khu trú lan tỏa VI PHỊNG BỆNH

Để phịng bệnh viêm lợi mảng bám cần thực biện pháp đây:

- Vệ sinh miệng đú ng phương phá p: Chải sau ăn, dùng biện pháp học khác để làm bề mặt răng, vùng khe hai tơ nha khoa, tăm nước

7 VIÊM QUANH RĂNG TIẾN TRIỂN CHẬM

I ĐỊNH NGHĨA

Viêm quanh tiến triển chậm hậu lan rộng trình viêm khởi đầu lợi tới tổ chức quanh răng, gây phá hủy xương ổ , dây chằ ng quanh và xương

Viêm quanh tiến triển chậm thường tiến triển nhiều năm, kéo dài nên gọi viêm quanh người lớn viêm quanh viêm mạn tính II NGUYÊN NHÂN

- Viêm quanh tiến triển chậm bệnh đa yếu tố Đó kết tương tác nhiều yếu tố phức tạp vật chủ tác nhân nhiễm trùng Sự tiến triển viêm quanh thăng bên thâm nhập vi khuẩn vào hệ thống bám dính bên khả bảo vệ thể vật chủ

- Viêm quanh tiến triển chậm liên quan với tích tụ mảng bám vi khuẩn hay liên quan chặt chẽ với tình trạng vệ sinh miệng

- Mặc dù khả miễn dịch thể thay đổi viêm quanh tiến triển chậm không liên quan với thiếu hụt miễn dịch tình trạng tồn thân bấ t thường

- Một số bệnh toàn thân đái tháo đường, thay đổi nội tiết thiếu hụt miễn dịch làm biến đổi đáp ứng vật chủ mảng bám tồn tại, làm tăng thêm tiến triển viêm quanh làm tăng mức độ phạm vi phá huỷ mơ

- Về mặt vi khuẩn, nhìn chung mảng bám dính vùng lợi thường có lồi Actinomyces khuẩn lạc chứa vi khuẩn hình sợi gram dương gram âm Mảng bám khơng dính lợi có xoắn khuẩn trực khuẩn gram âm chiếm ưu

III CHẨN ĐỐN Ch ẩn đốn xác định a Lâm sàng

Trên lâm sàng có thay đ ổi viêm mạn tính lợi có mặt túi quanh

sắc tròn nhú lợi dẹt xuống lõm, mấ t vù ng lõ m ở lợ i ở phí a trướ c hai liề n kề Trong số trường hợp, hậu viêm mức độ nhẹ kéo dài, làm cho lợi bờ xơ dày

- Chảy máu lợi: có chảy máu tự nhiên dễ chảy máu bị kích thích hay chả y má u thăm khám

- Dịch rỉ viêm: có dịch rỉ viêm mủ túi lợi Nếu trường hợp túi quanh bị bít kín lại mủ khơng thể dẫn lưu hình thành áp xe quanh Khi có á p xe quanh thì sẽ gây đau cho bệ nh nhân

- Mất bám dính quanh tiêu xương ổ răng, hình thành túi lợi bệnh lý hay túi quanh vớ i chiề u sâu túi lợi thay đổi khá c

- Lung lay răng: có tiêu xương ổ nên là m cho cá c bị lung lay Nế u mấ t nhiều xương tiến triển ké o dà i, cịn gây di lệch

- Đau: Viêm quanh tiến triển chậm thường không gây đau Đôi chân bộc lộ nhạy cảm với nóng lạnh Nhưng có đau âm ỉ khu trú, có lan đế n hà m, hoặ c có thể thấy lợi nhạy cảm ngứa Trường hợp đau cấp tạo thành áp xe quanh có sâu chân gây viêm tủy

- Tính chất khu trú: Bệnh viêm quanh tiến triển chậm thường có tồn hai hàm có vài vùng nặng so với vùng khác Các vùng nặng thường liên quan vớ i việ c kiểm soát mả ng bá m vùng chẽ chân răng mọc sai vị trí

b Cận lâm sàng

Trên phim X quang có cá c biể u hiệ n là : - Có tiêu xương ổ

- Có thể có di lệch

- Có thể thấy tổn thương xương vùng chẽ chân răng nhiề u chân

- Nếu có phối hợp với sang chấn khớp cắn có biểu xương có góc vùng dây chằng quanh rợ ng

2 Chẩn đốn phân biệt: Viêm quanh tiến triển chậm phân bi ệt với viêm quanh tiến triển nhanh bắ t đầ u ở ngườ i lớ n

- Dựa vào bệnh sử đáp ứng với điều trị IV ĐIỀU TRỊ

- Phải trừ viêm lợi chảy máu lợi - Loại bỏ giảm túi quanh

- Loại bỏ nhiễm khuẩn làm ngừng hình thành mủ - Ngăn chặn phá huỷ mô mềm xương

- Làm giảm lung lay bất thường

- Loại trừ khớp cắn sang chấn thiết lập khớp cắn tối ưu - Phục hồi lại tổ chức bị phá huỷ

- Tạo lại đường viền lợi sinh lý để bảo vệ mô quanh - Ngăn ngừa tái phát bệnh

- Giảm Phác đồ điều trị

- Bước 1: Pha điều trị mở đầu

+ Trong giai đoạn điều trị này, ưu tiên điều trị cấp cứu miệng viêm tủy cấp, viêm quanh cuống cấp, viêm quanh thân cấp, áp xe lợi, áp xe quanh cấp

+ Nhổ khơng cịn hy vọng chữa có giải pháp thay tạm thời cần hỗn tới thời gian thuận lợi

- Bước 2: Điều trị pha (Pha bệnh căn) + Kiểm soát mảng bám

+ Kiểm soát chế độ ăn uống, bệnh nhân có sâu lan + Lấy cao làm nhẵn chân

+ Sửa chữa yếu tố kích thích chỗ hàn cầu chụp hàm giả sai quy cách

+ Hàn sâu răng, sâu mặt bên sâu cổ

+ Điều trị chống vi khuẩn: Bằng biện pháp chỗ toàn thân, kết hợp hai

+ Điều trị khớp cắn, loại bỏ khớp cắn sai

- Bước 3: Đánh giá đáp ứng với điều trị pha

+ Chiều sâu túi lợi tình trạng viêm lợi + Tình trạng mảng bám cao + Sâu

- Bước 4: Điều trị pha (Pha phẫu thuật)

Ở lần điều trị thực biện pháp điều trị phẫu thuật, bao gồm loại phẫu thuật đây:

+ Phẫu thuật quanh răng, nạo lợi, phẫu thuật cắt lợi, phẫu thuật vạt, loại phẫu thuật khác

+ Đặt Implant

- Bước 5: Điều trị pha (Pha phục hồi) + Làm phục hồi cuối

+ Làm hàm giả cố định tháo lắp

- Bước 6: Đánh giá đáp ứng với thủ thuật phục hồi

Khám tình trạng quanh răng, ghi nhận biểu đáp ứng quanh với thủ thuật phục hồi, bao gồm:

+ Tình trạng lợi

+ Tình trạng túi quanh mức bám dính quanh + Tình trạng xương ổ

+ Tình trạng lung lay

- Bước 7: Điều trị pha (Pha trì)

+ Gọi bệnh nhân đến khám lại theo định kỳ kiểm tra + Mảng bám cao

+ Tình trạng lợi: tình trạng túi lợi viêm lợi + Tình trạng khớp cắn

+ Mức độ lung lay + Các thay đổi bệnh lý khác

+ Chú ý hướng dẫn bệnh nhân biện pháp kiểm soát mảng bám + Điều trị có biểu tái phát viêm quanh loại bỏ yếu tố bệnh nguyên xuất

- Lấy cao làm nhẵn chân - Kiểm soát mảng bám

+ Hướng dẫn vệ sinh miệng + Chải

+ Thực biện pháp làm kẽ răng: Dùng tơ nha khoa, bàn chải kẽ răng, tăm cách

+ Phun nước để loại bỏ cặn thức ăn

+ Kiểm soát mảng bám phương pháp hoá học dùng nước xúc miệng Chlohexidine

b Loại trừ yếu tố chỗ khác

- Hàn sâu, sâu mặt bên

- Sửa lại hàm giả sai quy cách

- Nhổ chân răng, lung lay mức, có biểu nhiễm trùng mà khơng cứu

- Sửa lại chỗ hình thể dễ gây sang chấn ăn nhai - Xử trí lệch lạc cách nắn chỉnh nhổ bỏ - Liên kết lung lay

- Phẫu thuật cắt phanh môi, phanh má bám thấp c Chống viêm

Các biện pháp bảo tồn: dùng thuốc bôi chỗ Các thuốc bôi chỗ có tác dụng giảm đau, kích thích tái tạo mơ, sát khuẩn chống viêm

d Phẫu thuật: số trường hợp phải phẫu thuật để loại bỏ túi quanh

V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

- Tốc độ tiến triển chậm biểu lâm sàng trở nên rõ rệt tuổi từ 35 trở lên Tốc độ tiến triển khác

và khó kiểm soát mảng bám vùng chẽ chân răng, bờ phục hồi nhơ ra, vị trí sai tư thế, vùng kẹt thức ăn

- Ở vị trí khơng kiểm sốt mảng bám răng, bệnh tiếp tục tiến triển dẫn tới

VI PHÒNG BỆNH

- Kiểm soát mảng bám răng:

+ Các biện pháp học: Chải cách, làm kẽ nha khoa, bàn chải kẽ , làm phương tiện phun tưới

+ Phương pháp hóa học: dùng nước súc miệng kháng khuẩn hàng ngày - Chế độ ăn uống cân bằng, sử dụng thức ăn có lợi cho lợi

8 VIÊM LỢ I LOÉ T HOẠ I TỬ CẤ P TÍ NH (Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis)

I ĐỊNH NGHĨA

Viêm lợ i loé t hoạ i tử cấ p b ệnh nhiễm khuẩn cấp tính lợi với tổn thương đặc trưng loét hoại tử mô lợi

II NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân gây viêm lợ i loé t hoạ i tử cấ p tí nh là sự bù ng phá t loại vi khuẩ n gây bệ nh miệ ng (VD: cầu khuẩn xoắn khuẩn Fusobacterium, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis), bùng phát hay gặp nhữ ng ngườ i có nguy cao…

III CHẨ N ĐOÁ N Chẩn đoán xác định

1.1 Các triệu chứng lâm sàng a Toàn thân

- Sốt

- Người mệt mỏi - Biếng ăn b Tại chỗ

- Ngồi miệng: có hạch hàm - Trong miệng:

+ Tổn thương loét hoại tử vùng viền lợi nhú lợi: tổn thương loét hoại tử tiến triển nhanh bắt đầu nhú lợi lan sang viền lợi, tạo vết lõm trung tâm, tổn thương hoại tử thường có hình đáy chén Tổn thương có giới hạn rõ ràng thường khơng lan tới lợi dính

+ Giả mạc: vùng tổn thương hoại tử phủ lớp màng màu trắng, cấu tạo bạch cầu, mô hoại tử, fibrin Khi lớp giả mạc lấy làm tổn thương chảy máu

+ Đường viền ban đỏ: nằm vùng hoại tử mơ lợi cịn tương đối lành + Chảy máu tự nhiên va chạm

+ Đau nhức vừa phải bệnh tiến triển nặng đau nhiều hơn, đau tăng ăn nhai, kèm theo tăng tiết nước bọt

1.2 Các triệu chứng cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu: Bạch cầu tăng, máu lắng tăng… - Cấy vi khuẩn: …

- X quang: Khơng có tổn thương xương ổ Chẩ n đoá n phân biệ t

Viêm lợi loét hợi tử cấp cần phân biệt với viêm lợi miệng Herpes cấp

Viêm lợ i loé t hoạ i tử cấ p tí nh

Viêm lợ i miệ ng Herpes cấ p

Nguyên nhân Chưa rõ Do virut Herpes

Đặc điểm Gây hoạ i tử lợ i Gây hồ ng ban, mụn nước Hình thái Tở n thương lõ m hì nh ché n

nướ c

Tổ n thương dạ ng mụ n, có màng giả

Vị trí Thườ ng ở nhú và viề n lợ i Thấ y ở lợ i, niêm mạ c miệ ng, môi

Tuổi Ít gặp trẻ em Thườ ng gặ p ở trẻ em Tiến triển Thờ i gian tiế n triể n không xá

c đị nh

Sau đến 10 ngày tự khỏi

IV ĐIỀ U TRI

1 Lần 1: Điều trị phải giới hạn vùng liên quan tới tình trạng cấp tính - Cách ly làm khơ tổn thương gịn bơng

- Giảm đau chỗ

- Lấy giả mạc cặn khơng dính bề mặt tổn thương - Làm vùng tổn thương nước ấm

- Có thể lấy cao lợi nông máy siêu âm

- Cho bệnh nhân xúc miệng hỗn dịch nước oxy già ấm giờ/1 lần theo công thức trộn cốc nước ấm với Ôxy già 3% theo tỷ lệ 1:1

- Cho bệnh nhân xúc miệng Chlohexidine 0,12% , ngày lần - Trường hợp viêm lợi lt hoại tử trung bình, nặng, có hạch triệu chứng tồn thân dùng kháng sinh phối hợp

- Không lấy cao lợi nạo túi lợi gây nhiễm khuẩn - Các thủ thuật nhổ phẫu thuật quanh phải trì hỗn sau hết

triệu chứng tuần

- Hướng dẫn bệnh nhân:

+ Xúc miệng hỗn dịch nước Ơxy già ấm giờ/1 lần theo cơng thức trộn cốc nước ấm với Ôxy già 3% theo tỷ lệ 1:1

+ Xúc miệng Chlohexidine 0,12%, ngày lần

+ Không hút thuốc, không uống rượu, không ăn đồ gia vị + Hạn chế chải

+ Tránh gắng sức mức

2 Lần 2: Thường sau 1-2 ngày Việc điều trị lần tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân tình trạng tổn thương

- Có thể lấy cao nhẹ nhàng máy siêu âm Tránh làm sang chấn tổn thương hồi phục

- Hướng dẫn bệnh nhân lần Lần 3: Sau lần từ đến ngày

- Lấy cao làm nhẵn chân - Hướng dẫn bệnh nhân:

+ Ngừng xúc miệng nước Ôxy già

+ Duy trì xúc miệng Chlohexidine 0,12% thêm đến tuần + Thực biện pháp kiểm soát mảng bám

V TIÊN LƯỢ NG VÀ BIẾN CHỨNG

- Nếu điều trị phác đồ tình trạng bệnh mơ lợi phục hồi tốt

- Khi tiến triển đến giai đoạn nặng mô lợi bị hoại tử tạo hội phá hủy cấu trúc quanh khác

VI PHÒNG BỆNH

9 BỆNH SÂU RĂNG ( Tooth Decay/ Dental caries )

I ĐỊNH NGHĨA

Sâu tình trạng tổn thương mơ cứng q trình hủy khống gây vi khuẩn mảng bám

II NGUYÊN NHÂN

Do men vi khuẩn mảng bám tác động lên thức ăn có nguồn gốc Gluxit cịn dính lại bề mặt răng, chuyển hóa thành axit Khi mơi trường axit có

pH < 5,5 gây tổn thương hủy khống làm mơ cứng gây sâu

- Chủng vi khuẩn có khả gây sâu cao nghiên cứu thực nghiệm Streptococus mutans Một số chủng vi khuẩn khác Actinomyces, Lactobacillus xác định có khả gây sâu răng.

- Một số yếu tố nguy làm tăng khả sâu răng: + Men

Men thiểu sản hay men khống hóa dễ bị huỷ khoáng ảnh hưởng đến tiến triển tổn thương sâu

+ Hình thể

Các có hố rãnh sâu có nguy sâu cao tập trung mảng bám khó làm mảng bám Có tỷ lệ cao trường hợp sâu hố rãnh tự nhiên

+ Vị trí

Răng lệch lạc làm tăng khả lưu giữ mảng bám dễ bị sâu + Nước bọt

Dòng chảy tốc độ chảy nước bọt yếu tố làm tự nhiên để loại bỏ mảnh vụn thức ăn sót lại Tạo lớp màng mỏng bề mặt từ nước bọt có vai trị hàng rào bảo vệ men khỏi pH nguy Ngồi nước bọt cịn có vai trị đệm làm giảm độ toan mơi trường quanh có tác dụng đề kháng với sâu Nước bọt nguồn cung cấp chất khoáng, hỗ trợ trình tái khống để phục hồi tổn thương sâu sớm

III CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định

1.1 Chẩn đốn tổn thương sâu sớm Dựa vào triệu chứng lâm sàng

- Các dấu hiệu lâm sàng:

+ Vùng tổn thương sâu sớm xuất vết trắng thổi khô bề mặt + Thay đổi mầu sắc vùng tổn thương chiếu đền sợi quang học Vùng tổn thương vùng tối ánh sáng trắng men bình thường

+ Có biểu thay đổi số huỷ khống sử dụng đèn Laser huỳnh quang Vùng tổn thương biểu mức độ khoáng tương ứng với giá trị từ 10 đến 20 đo thiết bị Laser huỳnh quang

- X quang: Khơng có dấu hiệu đặc trưng X quang 1.2 Chẩn đoán sâu giai đoạn hình thành lỗ sâu

Dựa vào triệu chứng lâm sàng và/ X quang: a Triệu chứng

Ê buốt ngà: ê buốt có chất kích thích tác động vào vùng tổn thương nóng, lạnh, chua, Khi hết kích thích hết ê buốt

b Triệu chứng thực thể

- Tổn thương mô cứng

+ Vị trí: gặp tất mặt + Độ sâu: < 4mm, chưa tổn thương đến tuỷ

+ Đáy: nhẵn bóng hay nhiều ngà mủn tuỷ vào giai đoạn tiến triển + Mầu sắc: thường sẫm màu, có màu nâu đen

+ Kích thước: thường giới hạn lan sang bên cạnh với lỗ sâu mặt bên

- Trường hợp tổn thương mô cứng nhỏ, không biểu rõ thành lỗ sâu dùng thám châm thăm khám tìm thấy tổn thương với dấu hiệu mắc thám châm

- Nghiệm pháp thử tuỷ

- c X quang: Có hình ảnh thấu quang vùng tổn thương sâu Chẩn đoán phân biệt

Các tổn thương sâu sớm chẩn đoán phân biệt với thay đổi màu sắc không sâu dựa vào triệu chứng đây:

Triệu chứng Sâu sữa giai đoạn sớm Thay đổi màu sắc răng không sâu Màu sắc Màu trắng đục, nâu vàng

men

Màu trắng đục, nâu vàng men, ngà

Vị trí

- Hố rãnh mặt nhai, mặt gần, xa, mặt mặt hàm sữa

- Mặt gần, xa, mặt mặt cửa nanh sữa

Toàn mặt răng, bị chấn thương gây chết tủy, nhiều thiểu sản men sữa, có tính chất đối xứng

Ê buốt ngà Khơng ê buốt ngà có kích thích

Khơng ê buốt ngà có kích thích

Các tổn thương sâu hình thành lỗ sâu chẩn đoán phân biệt với viêm tuỷ răng, tuỷ hoại tử dựa vào triệu chứng đây:

Triệu chứng Sâu răng Viêm tủy răng Tủy hoại tử Đau, ê buốt tự

nhiên

Khơng có đau tự nhiên

Đau tự nhiên cơn, đau nhiều đêm

Khơng có đau tự nhiên

Đau, ê buốt Ê buốt ngà có Đau tăng lên Khi Khơng đau, khơng ăn chất kích kích thích nóng, hết chất kích ê buốt có kích thích nóng, lạnh, chua, Hết thích, đau tiếp thích

lạnh, chua, kích thích hết ê tục kéo dài thêm ngọt… buốt

Tổn thương mơ cứng

Có lỗ sâu Lỗ sâu to, nhiều ngà mủn, làm thấy ánh hồng tủy hở

Có lỗ sâu, có tổn thương tổ chức cứng lộ ngà

Gõ ngang Không đau Đau nhiều Không đau Thử tủy Có đau, sớm hết đau

khi hết kích thích

Đau nhiều kéo dài thêm ngừng kích thích

Khơng đau

X quang Có hình ảnh tổn thương mơ cứng: lỗ sâu

Có hình ảnh tổn thương mô cứng: lỗ sâu sát tủy

Có hình ảnh tổn thương mơ cứng: lỗ sâu sát tủy

IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc

- Đối với trường hợp tổn thương sâu sớm cung cấp yếu tố nhằm tăng cường trình tái khống, ngăn chặn hủy khống để phục hồi tổn thương

- Đối với trường hợp tạo thành lỗ sâu phải lấy bỏ tồn mơ nhiễm khuẩn, bảo vệ tuỷ hàn kín phục hồi mơ cứng loại vật liệu thích hợp Điều trị

a Tổn thương sâu sớm - Tái khống hóa

+ Liệu pháp Flour: dùng Fluor có độ tập trung cao dạng gel, dung dịch véc ni áp lên bề mặt vùng tổn thương để tái khoáng

+ Hướng dẫn bệnh nhân chải với kem có Fluor b Tổn thương hình thành lỗ sâu

- Hàn kín lỗ sâu phục hồi mô cứng + Lấy ngà mủn

+ Sửa soạn thành lỗ sâu + Sửa soạn đáy lỗ sâu + Làm lỗ sâu

+ Hàn lót che phủ bảo vệ tuỷ

+ Hàn kín phục hồi mơ cứng: chọn vật liệu mầu sắc vật liệu + Hoàn thiện

V.BIẾN CHỨNG - Viêm tủy

- Viêm quang cuống VI. PHÒNG BỆNH

- Áp dụng biện pháp học kiểm soát mảng bám chải với kem Fluor tơ nha khoa

- Trám bít hố rãnh vĩnh viễn có nguy sâu hố rãnh tự nhiên sâu khó kiểm sốt mảng bám

- Đối với trường hợp có nguy sâu cao áp dụng chế phẩm có độ tập trung Fluor cao thầy thuốc thực

- Hướng dẫn chế độ ăn uống có tác dụng dự phòng sâu

10 TỔN THƯƠNG MÔ CỨNG CỦA RĂNG KHÔNG DO SÂU

I ĐỊNH NGHĨA

Là tổn thương mô cứng bao gồm tổn thương men tổn thương men ngà tổn thương xương mà sâu thường nhiều nguyên nhân khác Nếu khơng điều trị kịp thời tổn thương dẫn tới viêm tuỷ

II NGUYÊN NHÂN - Mòn

- Mòn - răng: Có thể sinh lý hay bệnh lý, tác nhân nội thường trụ men đối diện, khớp cắn bất thường nghiến

- Mài mòn: Là tác động lực ma sát từ tác nhân ngoại lai, chải mạnh, cắn vật cứng, thứ phát sau mài mịn hóa học

- Mịn hóa học: Do hóa chất hội chứng trào ngược dày, làm ắc quy, tiếp xúc với khí ga, axit

- Tiêu cổ răng: Do xoay trục cản trở cắn sang bên - Tổn thương rối loạn trình phát triển

- Tại chỗ

- Nhiễm khuẩn, sang chấn làm rối loạn chức nguyên bào tạo men từ sữa

- Điều trị tia xạ - Do môi trường

+ Trước sinh: Mẹ mắc giang mai, Rubella nhiễm Fluor từ mẹ + Khi sinh: Do tan máu bẩm sinh, thiếu Canxi, trẻ sinh non

+ Sau sinh: Thường gặp nhiễm khuẩn trầm trọng, nhiễm Fluor, thiếu dinh dưỡng

- Do di truyền

+ Tạo men khơng hồn chỉnh bẩm sinh (bệnh xảy răng)

+ Tổn thương phối hợp với bệnh toàn thân: Hội chứng loạn sản ngoại bì, hội chứng Down

+ Ngoại tiêu: Thường gặp kích thích thời gian ngắn chấn thương, di chuyển chỉnh nha, phẫu thuật vùng quanh điều trị vùng quanh

+ Nội tiêu: Có thể chấn thương, nhiệt, viêm tủy mạn tính III CHẨN ĐOÁN

1 Lâm sàng

a Mịn răng: mịn từ rìa cắn cửa trước sau mịn đến múi chịu hàm - Tốc độ ngà nhanh tốc độ mòn men nên tổn thương có dạng hình lõm đáy chén

- Các tổn thương hai đối đầu thường khớp khít vào - Mức độ mịn nhiều gây nhạy cảm

- Tổn thương mịn hóa học nằm gần nơi có axit phá hủy, làm bề mặt men trở nên suốt

- Tiêu cổ tổn thương lõm hình chêm cổ đường ranh giới xi măng- ngà

b Tổn thương rối loạn phát triển

- Men mỏng thủy tinh, để lộ màu ngà (thiểu sản men)

- Men mềm, tính chất phấn, nhanh chóng bị mịn để lộ ngà bề mặt (men khống hóa chưa trưởng thành)

- Răng có màu từ xám xanh đến nâu hổ phách (thiểu sản ngà, tạo ngà khơng hồn chỉnh )

- Nhiễm màu răng: có màu nâu đỏ nhiễm porphyrin, màu từ vàng, nâu xám sậm xanh lơ, đỏ tía tùy mức độ nhiễm tetracycline…

- Nứt vỡ răng: khám thấy đường rạn răng, đường nứt vỡ thân

- Tiêu chân răng: tiêu nhẹ khơng có triệu chứng, tiêu nhiều gây đau, thăm khám thấy xuất u hạt

2 Cận lâm sàng

- Tổn thương rối loạn phát triển răng: Men có độ cản quang gần giống với ngà (men khống hóa ), thân hình cầu, chân hẹp, ngắn, tủy chân thường tắc (tạo ngà khơng hồn chỉnh…)

IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc

Điều trị theo nguyên nhân phục hồi tổ chức bị Sơ đồ/phác đồ điều trị

Loại bỏ nguyên nhân gây tổn thương sau chọn lựa phương pháp phục hồi thích hợp

3 Điều trị cụ thể - Mòn răng:

+ Sử dụng máng chống nghiến cho bệnh nhân nghiến răng, điều chỉnh điểm cản trở cắn điểm chạm sớm

+ Thay đổi thói quen xấu chải

+ Thay đổi chế độ ăn, loại bỏ thức ăn, đồ uống có axit

+ Tiến hành phục hồi tổ chức phương pháp phù hợp hàn răng, làm chụp bọc, Inlay, Onlay…

- Tổn thương rối loạn phát triển răng:

+ Dự phòng biến chứng mòn răng, vỡ răng, hở tủy đảm bảo tính thẩm mỹ phương pháp phù hợp hàn Composite, phục hình chụp, Veneer, Inlay, Onlay

+ Điều trị biến chứng hở tủy có

+ Có thể tiến hành tẩy trắng răng bị nhiễm màu + Nứt vỡ răng: phục hồi thân điều trị tủy hở tủy + Tiêu chân răng: loại bỏ u hạt, điều trị tủy, hàn phục hồi … V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Mòn nhiều gây hở tủy viêm tủy VI PHỊNG BỆNH

- Thay đổi thói quen xấu gây mòn

11 VIÊM TỦY RĂNG

I ĐỊNH NGHĨA

Viêm tuỷ tình trạng tổn thương nhiễm trùng mô tuỷ răng, làm tăng áp lực nội tuỷ, chèn ép vào tận thần kinh gây triệu chứng đau tổn thương mô tuỷ

II NGUYÊN NHÂN

- Vi khuẩn: thường xâm nhập vào tủy qua lỗ sâu Phản ứng viêm thường xuất vi khuẩn gây sâu xâm nhập vào tủy qua ống ngà.Vi khuẩn xâm nhập vào mô tủy qua ống ngà có tượng mịn - răng, nứt, rạn vỡ…

- Nhân tố hóa học: chất hố học tác động trực tiếp tới vùng hở tủy khuếch tán qua ngà thay đổi tính thấm sau hàn

- Kích thích vật lý: áp lực, tốc độ, kích thước mũi khoan nhiệt độ trình tạo lỗ hàn ảnh hưởng đến mơ tủy

- Chấn thương khí áp: tượng đau tủy xảy tăng giảm áp lực đột ngột

III CHẨN ĐỐN Viêm tủy có hồi phục 1.1 Chẩn đốn xác định a Lâm sàng

- Triệu chứng

+ Viêm tủy có hồi phục khơng biểu triệu chứng

+ Nếu có thường triệu chứng đặc thù: nhạy cảm với kích thích nóng lạnh, khơng khí Chỉ kéo dài vài giây vài chục giây sau loại bỏ kích thích

+ Kích thích nóng đáp ứng ban đầu chậm cường độ nhạy cảm tăng lên nhiệt độ tăng Đối với kích thích lạnh thường ngược lại

- Triệu chứng thực thể + Có lỗ sâu

+ Có tổn thương tổ chức cứng lộ ngà + Lỗ hở tủy tai nạn điều trị + Răng không đổi màu

b Cận lâm sàng

- X quang: có biểu tổn thương mơ cứng, khoảng dây chằng quanh bình thường

- Thử nghiệm tủy: bình thường nhạy cảm mức độ nhẹ 1.2 Chẩn đốn phân biệt

Viêm tủy có hồi phục chẩn đoán phân biệt với sâu ngà sâu viêm tủy không hồi phục: Dựa vào dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng

2 Viêm tủy khơng hồi phục 2.1 Chẩn đốn xác định a Lâm sàng

- Triệu chứng năng: Đau với tính chất đây: + Đau tự nhiên,

+ Thời gian đau: Có thể kéo dài hàng đơi ngắn vịng vài phút, ngắn làm cho tính chất đau gần liên tục

+ Tính chất lan truyền: Cơn đau thường lan lên nửa đầu, nửa mặt bên, bệnh nhân thường khu trú vùng đau không xác định đau

+ Đau có tác nhân kích thích tác động kéo dài sau hết tác nhân kích thích

- Triệu chứng thực thể

+ Lỗ sâu mơ cứng răng: có lỗ sâu giai đoạn tiến triển, đáy nhiều ngà mềm, ngà mủn, có điểm hở tủy

+ Vết rạn nứt răng: có sau sang chấn mạnh + Mịn mặt răng: có

+ Lõm hình chêm cổ răng: có + Hở tuỷ

+ Gõ ly tâm núm thực nghiệm pháp cắn bệnh nhân đau + Đường nứt ngấm màu xanh metylen

+ Răng có tượng gián đoạn dẫn quang qua đường nứt chiếu đèn + Có thể khơng thấy lỗ sâu có biểu viêm quanh tồn bộ, hay nhóm gây viêm tủy ngược dòng

+ Thử nghiệm tủy: dương tính, ngưỡng thấp, kéo dài đáp ứng sau thử nghiệm b Cận lâm sàng

- X quang: có lỗ sâu mặt bên, mặt nhai, sâu tái phát chất hàn sát thông với mô tủy, vùng cuống có phản ứng nhẹ, dây chằng giãn rộng Cũng nhìn thấy hình ảnh nứt vỡ liên quan với buồng tủy

2.2 Chẩn đoán phân biệt - Viêm tuỷ có hồi phục - Viêm quanh cuống cấp IV ĐIỀU TRỊ

1 Viêm tủy có hồi phục

Chụp tủy Hydroxit canxi MTA Sau hàn kín phía Eugenate cứng nhanh, GIC

- Sửa soạn xoang hàn:

+ Dùng mũi khoan thích hợp mở rộng bờ men, bộc lộ rõ xoang sâu + Dùng mũi khoan thích hợp lấy bỏ mô ngà hoại tử

+ Làm xoang hàn nước muối sinh lý + Làm khô xoang hàn

- Đặt Hydroxit canxi:

+ Dùng que hàn lấy Hydroxit canxi MTA đặt phủ kín đáy xoang hàn lớp từ 1-2mm

+ Dùng gịn bơng nhỏ lèn nhẹ làm phẳng bề mặt Hydroxit canxi - Hàn phục hồi xoang hàn:

+ Dùng vật liệu thích hợp Composite, GIC, Amalgam… phục hồi phần lại xoang hàn

+ Kiểm tra khớp cắn

+ Hoàn thiện phần phục hồi Composite Amalgam Viêm tủy không hồi phục

a Điều trị tủy lấy tuỷ toàn với nguyên tắc - Vô trùng

- Làm tạo hình ống tủy

b Các bước điều trị tủy

- Bước 1: Vô cảm tuỷ sống gây vùng gây tê chỗ với Xylocain 2%

- Bước 2: Mở tuỷ, lấy tuỷ buồng, tuỷ chân

+ Dùng mũi khoan kim cương đầu tròn mở đường vào buồng tủy + Dùng mũi khoan Endo Z để mở toàn trần buồng tủy

+ Lấy tủy buồng tủy chân châm gai

- Bước 3: Thăm dò số lượng,kích thước ống tuỷ dụng cụ thích hợp - Bước 4: Xác định chiều dài làm việc ống tuỷ

- Bước 5: Tạo hình làm hệ thống ống tuỷ

+ Tạo hình phương pháp tạo hình như: Stepback, Stepdown phương pháp lai Sử dụng trâm xoay máy trâm xoay cầm tay để tạo hình làm rộng hệ thống ống tủy

+ Làm hệ thống ống tủy dung dịch: nước muối sinh lý, Ôxy già 3V, Natri hypoclorid 2,5-5 %

- Bước 6: Chọn, thử gutta-percha - Bước 7: Chụp X quang kiểm tra

- Bước 8: Hàn kín hệ thống ống tuỷ kỹ thuật lèn dọc, lèn ngang với gutta-percha nóng, nguội

- Bước 9: Hàn kín buồng tủy phục hồi thân vật liệu thích hợp V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

- Biến chứng gần: Viêm quang cuống, u hạt, nang chân - Biến chứng xa: Viêm xoang hàm, viêm nội tâm mạc

VI PHÒNG BỆNH

12 VIÊM QUANH CUỐNG RĂNG

I ĐỊNH NGHĨA

Là tổn thương viêm thành phần mô quanh cuống Đây tổn thương nhiễm khuẩn bao gồm vi khuẩn khí yếm khí, xâm nhập từ mô tủy viêm mô nha chu viêm, gây phản ứng viêm thành phần mô quanh cuống

II NGUYÊN NHÂN Do nhiễm khuẩn

- Do viêm tủy, tủy hoại tử gây biến chứng viêm quanh cuống

Quá trình viêm tủy vi khuẩn xâm nhập từ lỗ sâu giải phóng hàng loạt chất có độc tính vào mơ quanh cuống bao gồm:

+ Nội độc tố ngoại độc tố vi khuẩn

+ Các enzyme tiêu protein, phosphatase acid, ß – glucuronidase arylsulfatase

+ Các enzyme tiêu cấu trúc sợi chun sơi tạo keo + Prostaglandin interleukin gây tiêu xương

- Do viêm quanh răng, vi khuẩn từ mô quanh xâm nhập vào vùng cuống

2 Do sang chấn

- Sang chấn cấp tính: sang chấn mạnh lên gây đứt mạch máu cuống răng, sau có xâm nhập vi khuẩn dẫn tới viêm quanh cuống, thường gây viêm quanh cuống cấp tính

- Sang chấn mạn tính: sang chấn nhẹ sang chấn khớp cắn, núm phụ, sang chấn tật nghiến răng, thói quen xấu cắn chỉ, cắn đinh,… lặp lại liên tục gây tổn thương viêm quanh cuống mạn tính

3 Do sai sót điều trị

- Do chất hàn thừa, chụp cao gây sang chấn khớp cắn - Do sai sót điều trị tủy:

+ Trong lấy tủy làm ống tủy đẩy chất bẩn vùng cuống gây bội nhiễm

+ Lạc đường gây thủng ống tủy

+ Xé rộng di chuyển lỗ cuống

+ Các tổ chức nhiễm khuẩn bị đẩy vào vùng cuống trình điều trị dị vật sợi cellulose từ côn giấy, bột tan từ găng tay,…

+ Các vi khuẩn khoang tủy kháng lại chất sát trùng ống tủy điều trị tủy lại

+ Dùng thuốc sát khuẩn q mạnh có tính kích thích mạnh vùng cuống như: Trioxymethylen

+ Các chất hàn cuống vị trí lưu vi khuẩn III CHẨN ĐOÁN

1 Viêm quanh cuống cấp 1.1.Chẩn đốn xác định a Lâm sàng

- Tồn thân: Bệnh nhân mệt mỏi, sốt cao ≥ 38˚C, có dấu hiệu nhiễm trùng mơi khơ, lưỡi bẩn, có phản ứng hạch vùng hàm cằm

- Cơ

+ Đau nhức răng: đau tự nhiên, liên tục dội, lan lên nửa đầu, đau tăng nhai, đáp ứng với thuốc giảm đau, bệnh nhân xác định rõ vị trí đau

- Thực thể

+ Thường thấy vùng da tương ứng tổn thương sưng nề, đỏ, không rõ ranh giới, ấn đau, có hạch tương ứng, ấn đau

+ Răng đổi màu khơng đổi màu,

+ Khám thường thấy tổn thương sâu chưa hàn, điều trị, tổn thương khác không sâu

+ Răng lung lay rõ, thường độ + Gõ dọc đau dội so với gõ ngang

+ Niêm mạc ngách lợi tương ứng vùng cuống sưng nề, đỏ, ấn đau, mô lỏng lẻo

- X quang: Có thể có hình ảnh mờ vùng cuống, ranh giới không rõ dãn rộng dây chằng quanh cuống

- Xét nghiệm máu: Bạch cầu đa nhân trung tính tăng, máu lắng tăng… 1.2 Chẩn đốn phân biệt

Chẩn đoán phân biệt với viêm tuỷ cấp:

Triệu chứng Viêm tủy cấp Viêm quanh cuống cấp Dấu hiệu tồn thân Khơng có dấu hiệu tồn thân Mệt mỏi, sốt cao, có phản ứng

hạch vùng Đặc điểm đau Đau tự nhiên, thành cơn, đau

nhiều

đêm, đau tăng ăn nhai

Đau tự nhiên, âm ỉ, liên tục, lung lay, chồi cao

Gõ dọc Đau Đau nhiều

Thử tủy (+) (-)

X quang Vùng cuống cho hình ảnh bình thường

Có hình ảnh dãn rộng dây chằng

2 Viêm quanh cuống bán cấp 2.1.Chẩn đốn xác định a Lâm sàng

- Tồn thân: Bệnh nhân cảm thấy khó chịu, đau đầu, sốt nhẹ < 38˚C không sốt

- Cơ năng: Đau âm ỉ, liên tục tổn thương, cảm giác chồi cao, đau tăng hàm chạm

- Thực thể

+ Ít thấy sưng nề vùng da tương ứng với tổn thương Có thể có hạch nhỏ di động

+ Ngách lợi tương ứng tổn thương sưng nề nhẹ, đỏ, đầy, ấn đau + Răng đổi màu xám không

+ Tổn thương sâu mặt + Răng lung lay độ 1,

+ Thử nghiệm tủy: âm tính

b Cận lâm sàng: X quang: có hình ảnh mờ vùng cuống, dãn rộng dây chằng vùng cuống nhẹ

2.2 Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt với viêm quanh cuống cấp

Triệu chứng Viêm quanh cuống cấp Viêm quanh cuống bán cấp Dấu hiệu toàn thân Mệt mỏi, sốt cao, có phản

ứng hạch vùng

Khó chịu, đau đầu, sốt nhẹ < 38˚C không sốt

Đặc điểm đau Đau tự nhiên, âm ỉ, liên tục,răng lung lay, chồi cao.

Đau âm ỉ, liên tục tổn thương, cảm giác chồi cao, đau tăng hàm chạm

Gõ dọc Đau nhiều Đau

3 Viêm quanh cuống mạn 3.1 Chẩn đoán xác định a Lâm sàng

- Cơ năng: có tiền sử đau đợt viêm tủy cấp, viêm quanh cuống cấp áp xe quanh cuống cấp

- Thực thể:

+ Răng đổi màu, màu xám đục ngà ánh qua lớp men

+ Vùng ngách lợi tương ứng quanh cuống nề, có lỗ rị sẹo rị vùng cuống Đơi lỗ rị khơng hốc miệng mà ngồi da mũi tùy vị trí nang áp xe

+ Gõ không đau đau nhẹ vùng cuống Thông thường nguyên nhân gõ không đau Dấu hiệu (+) đợt cấp bán cấp thể mạn tính

+ Răng lung lay tiêu xương ổ nhiều + Các thử nghiệm tủy âm tính

b Cận lâm sàng: X quang:

- Áp xe quanh cuống mạn tính: hình tiêu xương ranh giới không rõ - U hạt nang: hình ảnh tiêu xương có ranh giới rõ

- Khơng thể chẩn đốn phân biệt xác thể bệnh khơng có sinh 3.2.Chẩn đốn phân biệt

Khơng thể chẩn đốn phân biệt xác thể bệnh khơng có sinh thiết

IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc

- Loại trừ toàn mô nhiễm khuẩn hoại tử ống tủy - Dẫn lưu tốt mô viêm vùng cuống

- Hàn kín hệ thống ống tủy, tạo điều kiện cho mơ cuống hồi phục

- Chỉ định phẫu thuật cắt cuống tiên lượng điều trị nội nha kết

2 Phác đồ điều trị

Những bị viêm quanh cuống cấp bán cấp: dẫn lưu buồng tủy Sau dùng kháng sinh có tác dụng với vi khuẩn yếm khí Gram (-), kết hợp với giảm đau, nâng cao thể trạng để tiến hành điều trị nội nha

3 Điều trị cụ thể a Điều trị toàn thân

Đối với thể bệnh đau (viêm quanh cuống cấp, áp xe quanh cuống cấp) phải điều trị kháng sinh toàn thân, đặc biệt trường hợp áp xe quanh cuống cấp có viêm mơ tế bào

b Điều trị nội nha

- Làm tạo hình hệ thống ống tủy

- Đặt Ca(OH)2 ống tủy để trung hịa mơ viêm vùng cuống, sát khuẩn hệ thống ống tủy

- Hàn kín hệ thống ống tủy - Phục hồi thân

c Điều trị phẫu thuật

- Sau nguyên nhân liên quan điều trị nội nha, theo dõi mà tổn thương cuống không tiến triển tốt, tiến hành điều trị phẫu thuật lấy tồn lớp vỏ nang có khơng có cắt phần cuống nguyên nhân

- Tiến hành hàn ngược cuống có cắt cuống V.BIẾN CHỨNG VÀ TIÊN LƯỢNG

Những bị tổn thương vùng cuống không điều trị kịp thời phương pháp, bệnh gây nhiều biến chứng phức tạp, gây ảnh hưởng không nhỏ tới sức khỏe người bệnh

1 Biến chứng chỗ

- Áp xe: Vùng xung quanh gây viêm hạch vùng quanh hạch - Viêm xương tủy

2 Biến chứng toàn thân

Liên quan bệnh tim mạch, viêm thận, viêm khớp, gây đau ½ mặt giống đau dây thần kinh V, ngồi gây sốt kéo dài, khó chẩn đốn xét nghiệm cơng thức máu khơng thấy có thay đổi, cấy máu âm tính,… VI PHỊNG BỆNH

13 SAI KHỚP CẮN LOẠI I

I ĐỊNH NGHĨA

Là tình trạng sai khớp cắn mà tư cắn trung tâm, múi gần hàm lớn vĩnh viễn thứ hàm khớp với rãnh gần hàm lớn vĩnh viễn thứ hàm dưới, tương quan xương hai hàm bình thường, phía trước lệch lạc ảnh hưởng tới thẩm mỹ chức

II NGUYÊN NHÂN

1 Các rối loạn trình phát triển - Thiếu bẩm sinh

- Bất thường hình thể - Thừa

- Răng mọc lạc chỗ - Răng ngầm

2 Di truyền

Biểu bất cân xứng kích thước cung hàm kích thước Chấn thương

- Tổn thương mầm vĩnh viễn

- Mất sữa dẫn đến thay đổi vị trí mọc vĩnh viễn - Chấn thương ảnh hưởng trực tiếp lên vĩnh viễn

4 Các thói quen xấu - Mút ngón tay - Đẩy lưỡi - Thở miệng… III CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định 1.1 Lâm sàng

a Ngoài mặt: Mặt cân đối, kiểu mặt thẳng lồi Mơi bình thường khơng khép kín

b Trong miệng

- Tương quan nanh loại I II

- Có thể có biểu dạng lệch lạc răng:

+ Răng mọc chen chúc, mọc cung, xoay, kẹt

+ Khe thưa với mức độ khác tùy trường hợp: Có thể bất cân xứng kích thước cung hàm, có thừa thiếu răng, có phanh mơi bám thấp

- Có thể có khớp cắn sâu - Độ cắn trùm tăng

- Có thể đường cong spee sâu - Có thể có cắn hở

- Có thể có cắn chéo

- Có thể có vẩu hai hàm

- Có thể thiếu cung hàm cịn sữa tuổi thay - Có thể có mọc lạc chỗ

1.2 Cận lâm sàng

- Mẫu hàm thạch cao

Tương quan hàm lớn thứ loại I - X quang

- Trên phim sọ nghiêng (Cephalometrics) + Tương quan xương hai hàm loại I: + Số đo góc ANB: < góc ANB< + Chỉ số Wits bình thường

- Trên phim tồn cảnh Panorama

Có thể thấy hình ảnh thừa, ngầm, lệch lạc răng, thiếu răng, Odontoma…

2 Chẩn đoán phân biệt

- Lệch lạc sai khớp cắn loại II: phân biệt dựa vào tương quan hàm lớn thứ hai hàm lâm sàng, X quang

- Lệch lạc sai khớp cắn loại III: phân biệt dựa vào tương quan hàm lớn thứ hai hàm lâm sàng, X quang

1.Nguyên tắc

- Tạo lập lại tương quan hai hàm lý tưởng với tương quan nanh loại I - Cải thiện thẩm mỹ

- Đảm bảo độ ổn định Điều trị cụ thể

a Nhổ có định nhổ - Các thừa

- Trường hợp thiếu khoảng cân xứng kích thước hàm - Răng ngầm khơng có định nắn chỉnh

b Điều trị loại bỏ nguyên nhân gây lệch lạc - Cắt bỏ phanh môi bám thấp

- Cắt bỏ phanh lưỡi bám bất thường

- Điều trị loại bỏ thói quen xấu gây lệch lạc răng…

c Điều trị lệch lạc tạo lập tương quan hai hàm mức tối ưu - Gắn mắc cài

- Đi dây cung thích hợp

+ Trường hợp có chen chúc: Đóng khoảng sau nhổ làm

+ Trường hợp có khe thưa: Đóng khe thưa tạo chỗ để làm phục hình cần

+ Trường hợp có cắn sâu: làm trồi phía sau, lún phía trước, làm phẳng đường cong Spee

+ Trường hợp có cắn hở: Đóng khoảng hở liên hàm

+ Trường hợp có cắn chéo: Giải phóng điểm cản trở gây dịch chuyển chức năng, nong rộng hàm

+ Trường hợp vẩu hai hàm: Kéo lùi khối trước sau

+ Trường hợp có ngầm: Loại bỏ yếu tố cản trở, bộc lộ ngầm, gắn khí cụ đưa vị trí mong muốn

+ Trường hợp thiếu răng: Đóng khoảng tạo khoảng để làm phục hình - Hồn thiện

- Duy trì kết điều trị

V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Tiên lượng

- Sai khớp cắn loại I gây ảnh hưởng tới thẩm mỹ chức Nếu khơng điều trị sớm cịn gây sang chấn răng, sâu răng, viêm quanh dẫn tới sớm

- Nếu điều trị phác đồ nói tiên lượng tốt Biến chứng

- Sang chấn

- Đau khớp thái dương hàm - Rối loạn khớp thái dương hàm - Mất sớm

VI PHÒNG BỆNH

- Cần khám định kỳ, phát điều trị sớm

14 SAI KHỚP CẮN LOẠI II DO QUÁ PHÁT XƯƠNG HÀM TRÊN

I ĐỊNH NGHĨA

Là tình trạng sai khớp cắn mà tư cắn trung tâm, múi gần hàm lớn vĩnh viễn thứ hàm khớp phía gần so với rãnh ngồi gần hàm lớn vĩnh viễn thứ hàm dưới, tương quan xương hàm nhô trước so với cấu trúc sọ, xương hàm vị trí bình thường

II NGUYÊN NHÂN - Di truyền

- Thói quen xấu: thở miệng, bú bình kéo dài khơng điều trị sớm - Không rõ nguyên nhân

III CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định: 1.1 Lâm sàng

a Ngoài mặt

- Kiểu mặt lồi nhìn nghiêng - Góc mũi mơi nhọn

b Trong miệng

- Ở tư cắn trung tâm

+ Tương quan hàm lớn thứ hai hàm: múi gần hàm lớn vĩnh viễn thứ hàm khớp phía gần so với rãnh gần hàm lớn vĩnh viễn thứ hàm

+ Tương quan nanh loại II bên hai bên theo phân loại Angle - Độ cắn chìa tăng

- Trục cửa hàm thường ngả trước nhiều trồi cao để bù trừ cân xứng xương hai hàm

- Thường có khớp cắn sâu

- Cung hàm bình thường hẹp - Đường cong Spee sâu

- Có thể có triệu chứng thói quen xấu gây sai khớp cắn loại II 1.2 Cận lâm sàng

- Tương quan hàm lớn thứ loại II - Tương quan nanh loại II

- Độ cắn chìa tăng

b X quang phim sọ nghiêng (Cephalometrics) - Tương quan xương hai hàm loại II + Số đo góc ANB tăng

+ Chỉ số Wits tăng

- Xương hàm nhô trước so với sọ + Số đo góc SNA tăng

+ Chỉ số A-N Perp tăng

- Xương hàm bình thường

+ Số đo góc SNB nằm giá trị bình thường + Chỉ số Pog-NPerp bình thường

+ Góc trục mặt bình thường Chẩn đoán phân biệt

- Sai khớp cắn loại II răng: Phân biệt dựa vào phim X quang sọ nghiêng với đặc điểm tương quan xương hai hàm loại I

- Sai khớp cắn loại II xương hàm dưới: Phân biệt dựa vào phim X quang sọ nghiêng Cephalometrics với đặc điểm:

+ Số đo góc SNA bình thường, + Chỉ số A-Nper bình thường + Số đo góc SNB giảm + Chỉ số Pog-Nper tăng

- Sai khớp cắn loại II xương hai hàm: Phân biệt dựa vào phim X quang sọ nghiêng với đặc điểm:

+ Số đo góc SNA tăng + Số đo góc SNB giảm + Chỉ số A-Nperp tăng + Chỉ số Pog-Nper tăng IV ĐIỀU TRỊ

- Tạo lập lại tương quan hai hàm lý tưởng lý tưởng tương quan xương loại I, khớp cắn loại I hàm lớn nanh, khơng phải đạt tương quan nanh loại I

- Cải thiện thẩm mỹ - Đảm bảo độ ổn định Điều trị cụ thể

a Bệnh nhân thời kỳ tăng trưởng

- Ngăn chặn phát triển xương hàm khí cụ Headgear tùy theo trường hợp :

+ Sử dụng Headgear kéo cao bệnh nhân có khớp cắn hở, kiểu mặt dài + Sử dụng Headgear kéo thấp bệnh nhân có khớp cắn sâu

+ Sử dụng Headgear kéo phối hợp độ cắn phủ bình thường + Lực kéo Headgear bên: 350- 450gram

+ Thời gian đeo Headgear ngày: 14 h/ngày

+ Thời gian điều trị với Headgear: thường khoảng tháng đến 12 tháng - Đánh giá lại tương quan xương hai hàm phim X quang

- Tạo lập lại tương quan hai hàm: + Gắn mắc cài hai hàm

+ Sắp xếp làm thẳng theo chiều ngang chiều đứng + Hoàn thiện

+ Điều trị trì

b Bệnh nhân hết thời kỳ tăng trưởng - Điều trị bù trừ (ngụy trang) + Nhổ tạo khoảng

+ Sắp xếp kéo lùi trước

+ Điều chỉnh tương quan hai hàm đạt khớp cắn loại I, phải đạt tương quan nanh loại I

+ Hoàn thiện + Điều trị trì

V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Tiên lượng

- Tình trạng khớp cắn loại II phát xương hàm thường gây sang chấn trước hai hàm, viêm quanh gây sớm, ảnh hưởng đến chức thẩm mỹ

- Nếu điều trị phác đồ nói tiên lượng tốt Biến chứng

- Sang chấn trước hai hàm - Đau khớp thái dương hàm

- Rối loạn khớp thái dương hàm VI PHÒNG BỆNH

15 SAI KHỚP CẮN LOẠI II DO KÉM PHÁT TRIỂN XƯƠNG HÀM DƯỚI

I ĐỊNH NGHĨA

Là tình trạng sai khớp cắn mà tư cắn trung tâm, múi gần hàm lớn vĩnh viễn thứ hàm khớp phía gần so với rãnh gần hàm lớn vĩnh viễn thứ hàm dưới, xương hàm lùi phía sau so với cấu trúc sọ, xương hàm vị trí bình thường

II NGUN NHÂN - Di truyền

- Do có tiền sử chấn thương xương hàm lúc nhỏ gây phát triển xương hàm

- Do số hội chứng bẩm sinhlàm xương hàm phát triển: + Pierre-Robin,

+ Treacher Collins… - Không rõ nguyên nhân III CHẨN ĐỐN

1 Chẩn đốn xác định: 1.1 Lâm sàng

a Ngoài mặt

- Kiểu mặt lồi nhìn nghiêng - Cằm lùi sau

- Rãnh môi cằm thường sâu b Trong miệng

- Ở tư cắn trung tâm

+ Tương quan hàm lớn thứ hai hàm: múi gần hàm lớn vĩnh viễn thứ hàm khớp phía gần so với rãnh ngồi gần hàm lớn vĩnh viễn thứ hàm

+ Tương quan nanh loại II bên hai bên theo phân loại Angle - Trục cửa hàm ngả trước nhiều trồi cao

- Đường cong spee sâu

- Thường có khớp cắn sâu - Có thể có khấp khểnh 1.2 Cận lâm sàng

a Trên mẫu hàm thạch cao

- Tương quan hàm lớn thứ loại II - Tương quan nanh loại II

- Các cửa hàm ngả trước - Đường cong Spee sâu

b X quang phim sọ nghiêng (Cephalometrics) - Xương hàm lùi so với sọ + Số đo góc SNB giảm

+ Số đo góc ANB tăng + Chỉ số Wits tăng

+ Chỉ số Pog- NPerp tăng + Số đo góc trục mặt giảm

- Xương hàm vị trí bình thường + Số đo góc SNA bình thường + Chỉ số A-NPerp bình thường

- Mơi lùi so với đường thẩm mỹ E Chẩn đoán phân biệt

- Sai khớp cắn loại II răng: Phân biệt dựa vào phim X quang sọ nghiêng (Cephalometrics) với đặc điểm tương quan xương hai hàm loại I

- Sai khớp cắn loại II phát xương hàm trên: Phân biệt dựa vào phim X quang sọ nghiêng (Cephalometrics) với đặc điểm:

+ Số đo góc SNA tăng + Chỉ số A-Nperp tăng

- Sai khớp cắn loại II xương hai hàm: Phân biệt dựa vào phim X quang sọ nghiêng với đặc điểm:

+ Chỉ số Pog-Nper tăng IV ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc

- Tạo lập lại tương quan hai hàm lý tưởng lý tưởng tương quan xương loại I, khớp cắn loại I hàm lớn nanh, khơng phải đạt tương quan nanh loại I

- Cải thiện thẩm mỹ - Đảm bảo độ ổn định Điều trị cụ thể

2.1 Bệnh nhân thời kỳ tăng trưởng

Đưa hàm trước khí cụ chức tháo lắp gắn chặt - Điều trị với khí cụ chức tháo lắp:

+ Sử dụng khí cụ Monoblock, khí cụ Twinblock + Thời gian đeo khí cụ chức năng: 14 h/ngày

+ Thời gian điều trị với khí cụ chức năng: thường khoảng năm, đạt tương quan xương hai hàm loại I X quang phim sọ nghiêng (Cephalometrics)

- Điều trị khí cụ chức gắn chặt: + Gắn mắc cài hai hàm

+ Sắp xếp làm thẳng theo chiều đứng (làm phẳng đường cong Spee) theo chiều ngang

+ Sử dụng khí cụ chức Forsus, Twinforce gắn lên dây cung kết thúc giai đoạn làm xếp thẳng hàng

+ Duy trì điều trị với khí cụ chức thời gian 6-9 tháng sau đạt khớp cắn nanh loại I

+ Hồn thiện + Duy trì kết

2.2 Bệnh nhân hết thời kỳ tăng trưởng - Điều trị bù trừ (ngụy trang)

+ Nhổ tạo khoảng

+ Điều chỉnh tương quan hai hàm đạt khớp cắn loại I, phải đạt tương quan nanh loại I

+ Hoàn thiện + Điều trị trì

- Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm dưới: áp dụng trường hợp nặng điều trị bù trừ nắn chỉnh đơn

V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Tiên lượng

- Tình trạng khớp cắn loại II phát xương hàm thường gây sang chấn trước hai hàm, viêm quanh gây sớm, ảnh hưởng đến chức thẩm mỹ

- Nếu điều trị phác đồ nói tiên lượng tốt Biến chứng

- Sang chấn trước hai hàm - Đau khớp thái dương hàm

- Rối loạn khớp thái dương hàm VI PHÒNG BỆNH

-16 SAI KHỚP CẮN LOẠI II DO XƯƠNG HAI HÀM.

I ĐỊNH NGHĨA

Là tình trạng sai khớp cắn mà tư cắn trung tâm, múi gần hàm lớn vĩnh viễn thứ hàm khớp phía gần so với rãnh ngồi gần hàm lớn vĩnh viễn thứ hàm dưới, tương quan xương hàm nhô trước xương hàm lùi phía sau so với cấu trúc sọ

II NGUYÊN NHÂN - Do di truyền

- Do thói quen xấu kéo dài khơng điều trị giai đoạn sớm: + Thở miệng

+ Bú bình…

- Khơng rõ ngun nhân III CHẨN ĐỐN

1 Chẩn đốn xác định 1.1 Lâm sàng

a Ngoài mặt

- Kiểu mặt lồi nhìn nghiêng - Góc mũi mơi nhọn

- Cằm lùi sau b Trong miệng

- Ở tư cắn trung tâm

+ Tương quan hàm lớn thứ hai hàm: múi gần hàm lớn vĩnh viễn thứ hàm khớp phía gần so với rãnh ngồi gần hàm lớn vĩnh viễn thứ hàm

+ Tương quan nanh loại II - Độ cắn chìa tăng

- Đường cong spee sâu

- Có thể có hẹp hàm trên, cắn chéo sau - Có thể có cắn hở

- Có thể có cắn sâu phối hợp 1.2 Cận lâm sàng

a Mẫu hàm thạch cao

- Tương quan hàm lớn thứ loại II - Tương quan nanh loại II

- Độ cắn chìa tăng

b X quang phim sọ nghiêng (Cephalometrics) - Tương quan xương hai hàm loại II + Số đo góc ANB tăng

+ Chỉ số Wits tăng

- Xương hàm nhô trước so với sọ + Số đo góc SNA tăng

+ Chỉ số A-N Perp tăng - Xương hàm lùi sau + Số đo góc SNB giảm + Chỉ số Pog- NPerp tăng + Số đo góc trục mặt giảm Chẩn đoán phân biệt

a Sai khớp cắn loại II răng: Phân biệt dựa vào phim X quang sọ nghiêng với đặc điểm tương quan xương hai hàm loại I

b Sai khớp cắn loại II xương nguyên nhân hàm đơn thuần: Phân biệt dựa vào phim X quang sọ nghiêng Cephalometrics với đặc điểm:

- Xương hàm nhô trước + Số đo góc SNA tăng

+ Chỉ số A-Nper tăng

- Xương hàm vị trí bình thường + Số đo góc SNB bình thường

+ Chỉ số Pog-Nper bình thường

c Sai khớp cắn loại II xương nguyên nhân hàm đơn thuần: Phân biệt dựa vào phim X quang sọ nghiêng Cephalometrics với đặc điểm:

+ Số đo góc SNA bình thường + Chỉ số A-Nper bình thường

- Xương hàm vị trí bình thường + Số đo góc SNB giảm

+ Chỉ số Pog-Nper tăng IV ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc

- Tạo lập lại tương quan hai hàm lý tưởng lý tưởng tương quan xương loại I khớp cắn loại I hàm lớn nanh, khơng phải đạt tương quan nanh loại I

- Cải thiện thẩm mỹ - Đảm bảo độ ổn định Điều trị cụ thể

2.1 Bệnh nhân thời kỳ tăng trưởng

Tạo lập lại tương quan xương cách phối hợp điều trị ngăn chặn tăng trưởng xương hàm kích thích tăng trưởng xương hàm a Ngăn chặn phát triển xương hàm khí cụ Headgear tùy theo trường hợp

- Sử dụng Headgear kéo cao bệnh nhân có khớp cắn hở, kiểu mặt dài - Sử dụng Headgear kéo thấp bệnh nhân có khớp cắn sâu

- Sử dụng Headgear kéo phối hợp độ cắn phủ bình thường - Lực kéo Headgear bên: 350- 450gram

- Thời gian đeo Headgear ngày: 14 h/ngày

- Thời gian điều trị với Headgear: thường khoảng tháng đến 12 tháng b Đưa hàm trước khí cụ chức tháo lắp gắn chặt

- Điều trị với khí cụ chức tháo lắp

+ Sử dụng khí cụ Monoblock, khí cụ Twinblock + Thời gian đeo khí cụ chức năng: 14 h/ngày

+ Thời gian điều trị với khí cụ chức năng: thường khoảng năm, đạt tương quan xương hai hàm loại I X quang phim sọ nghiêng (Cephalometrics)

+ Gắn mắc cài hai hàm

+ Sắp xếp làm thẳng theo chiều đứng (làm phẳng đường cong Spee) theo chiều ngang

+ Sử dụng khí cụ chức Forsus, Twinforce gắn lên dây cung kết thúc giai đoạn làm xếp thẳng hàng

+ Duy trì điều trị với khí cụ chức thời gian 6-9 tháng sau đạt khớp cắn hàm lớn thứ loại I

c Đánh giá lại tương quan xương hai hàm phim X quang d Hoàn thiện

e Duy trì kết

2.2 Bệnh nhân qua thời kỳ tăng trưởng - Điều trị bù trừ nhổ

+ Nhổ hai hàm nhỏ thứ hàm trên, số trường hợp nhổ thêm hai hàm nhỏ thứ hai hàm

+ Gắn mắc cài hai hàm

+ Tùy trường hợp chọn loại neo chặn phù hợp

+ Sắp xếp làm thẳng theo chiều ngang chiều đứng

+ Đóng khoảng nhổ Trong số trường hợp cần tăng cường neo chặn + Hồn thiện

+ Điều trị trì

- Phẫu thuật chỉnh hình xương hai hàm: áp dụng trường hợp nặng điều trị bù trừ nắn chỉnh đơn

V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Tiên lượng

- Tình trạng khớp cắn loại II phát xương hàm thường gây sang chấn trước hai hàm, viêm quanh gây sớm, ảnh hưởng đến chức thẩm mỹ

- Nếu điều trị phác đồ nói tiên lượng tốt Biến chứng

- Sang chấn trước hai hàm - Đau khớp thái dương hàm

VI PHÒNG BỆNH

-17 SAI KHỚP CẮN LOẠI II TIỂU LOẠI I DO RĂNG

I ĐỊNH NGHĨA

Là tình trạng sai khớp cắn mà tư cắn trung tâm, múi gần hàm lớn vĩnh viễn thứ hàm khớp phía gần so với rãnh ngồi gần hàm lớn vĩnh viễn thứ hàm dưới, trước hàm ngả trước tương quan xương hai hàm bình thường

II NGUYÊN NHÂN - Di truyền

- Chế độ ăn: thường xuyên sử dụng thức ăn mềm - Thói quen xấu

+ Thở miệng

+ Đẩy lưỡi nuốt

+ Bú bình kéo dài hai năm + Mút môi

- Mất sữa sớm, đặc biệt hàm nhỏ thứ hai sữa - Một số trường hợp không xác định nguyên nhân III CHẨN ĐỐN

1 Chẩn đốn xác định 1.1 Lâm sàng

a Ngồi mặt: Bệnh nhân có kiểu mặt lồi nhìn nghiêng, góc mũi mơi nhọn b Trong miệng

- Ở tư cắn trung tâm

+ Tương quan hàm lớn thứ hai hàm: múi gần hàm lớn vĩnh viễn thứ hàm khớp phía gần so với rãnh gần hàm lớn vĩnh viễn thứ hàm

+ Tương quan trước hai hàm: trước hàm ngả trước, tương quan nanh loại II

- Độ cắn chìa: tăng

- Có thể có cắn sâu, có cắn hở - Có thể có chen chúc

- Đường cong Spee sâu 1.2 Cận lâm sàng

a Mẫu hàm thạch cao

- Tương quan hàm lớn thứ loại II - Tương quan nanh loại II

- Các cửa hàm ngả trước - Đường cong Spee sâu

b X quang phim sọ nghiêng (Cephalometrics)

- Tương quan xương hàm xương hàm loại I theo chiều trước sau - Các số

+ Góc trục cửa hàm với mặt phẳng SN tăng + Góc cửa hàm với mặt phẳng hàm tăng

- Môi nhô trước so với đường thẩm mỹ E Chẩn đoán phân biệt

- Sai khớp cắn loại II tiểu loại I xương: Phân biệt phải dựa vào phim X quang sọ nghiêng với đặc điểm:

+ Góc ANB tăng cao + Chỉ số Wits tăng cao IV ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc

- Tạo lập lại tương quan hai hàm khớp cắn loại I, phải đạt tương quan nanh loại I

- Cải thiện thẩm mỹ - Đảm bảo độ ổn định Điều trị cụ thể

- Loại bỏ thói quen xấu có

- Nhổ răng: trường hợp cần khoảng để dịch chuyển khớp cắn loại I thường phải nhổ hàm nhỏ thứ hàm hàm nhỏ thứ hai hàm

+ Sắp xếp làm thẳng theo chiều ngang chiều đứng + Đóng khoảng nhổ Trong số trường hợp cần neo chặn + Hoàn thiện

- Điều trị trì

V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Tiên lượng

Điều trị phác đồ nói tiên lượng tốt Biến chứng

- Sang chấn vùng quanh răng cửa hàm trên, gây răng, ảnh hưởng đến thẩm mỹ chức

- Đau khớp thái dương hàm, gây bệnh khớp thái dương hàm VI PHÒNG BỆNH

- Cần khám, phát điều trị sớm để loại bỏ thói quen xấu gây sai khớp cắn loại II tiểu loại I

- Chế độ ăn phong phú có nhiều chất xơ chất cứng

- Phòng chống sữa sớm hàm sữa thứ hai

18 SAI KHỚP CẮN LOẠI II TIỂU LOẠI II DO RĂNG

I ĐỊNH NGHĨA

Là tình trạng sai khớp cắn mà tư cắn trung tâm, múi gần hàm lớn vĩnh viễn thứ hàm khớp phía gần so với rãnh gần hàm lớn vĩnh viễn thứ hàm dưới, độ cắn chìa bình thường, tương quan xương hai hàm bình thường độ cắn phủ tăng

II NGUYÊN NHÂN - Di truyền

- Một số trường hợp không xác định nguyên nhân III CHẨN ĐỐN

1.Chẩn đốn xác định 1.1 Lâm sàng

a Ngồi mặt: Bệnh nhân thường có kiểu mặt thẳng nhìn nghiêng b Trong miệng

- Ở tư cắn trung tâm

+ Tương quan hàm lớn thứ hai hàm: múi gần hàm lớn vĩnh viễn thứ hàm khớp phía gần so với rãnh ngồi gần hàm lớn vĩnh viễn thứ hàm

+ Tương quan trước hai hàm: tương quan nanh loại II, cửa có hình ảnh đặc trưng khớp cắn nắp hộp với cửa hàm ngả lưỡi hai cửa ngả lưỡi hai cửa bên ngả môi

- Độ cắn chìa bình thường

- Độ cắn phủ tăng, mức độ tăng cao tùy trường hợp - Đường cong spee tăng cao

- Có thể có khấp khểnh

- Có thể có cắn chéo sau bên hai bên - Cung hàm bình thường hẹp

1.2 Cận lâm sàng a Mẫu hàm thạch cao

- Các cửa hàm ngả hai cửa ngả hai cửa bên ngả

- Đường cong Spee sâu

b X quang phim sọ nghiêng (Cephalometrics)

- Tương quan xương hàm xương hàm loại I theo chiều trước sau - Các số răng:

+ Trục cửa hàm ngả lưỡi

+ Góc cửa hàm với mặt phẳng SN thấp + Góc cửa hàm với mặt phẳng hàm thấp + Góc liên cửa tăng

- Chỉ số phần mềm: Góc mũi mơi bình thường Chẩn đốn phân biệt

Sai khớp cắn loại II tiểu loại II xương: Phân biệt phải dựa vào phim X quang sọ nghiêng với đặc điểm:

- Số đo góc ANB tăng, - Chỉ số Wits tăng IV ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc

- Tạo lập lại tương quan hai hàm lý tưởng khớp cắn loại I hàm lớn nanh, khơng phải đạt tương quan nanh loại I

- Cải thiện thẩm mỹ - Đảm bảo độ ổn định Điều trị cụ thể

- Nghiên cứu mẫu hàm lên kế hoạch điều trị - Nhổ có định

- Gắn mắc cài cố định hai hàm - Nâng khớp cắn có định

- Sắp xếp làm thẳng theo chiều ngang chiều đứng

- Đóng khoảng nhổ Trong số trường hợp cần tăng cường neo chặn - Hoàn thiện

- Kết thúc điều trị

V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Tiên lượng

- Tình trạng khớp cắn loại II tiểu loại thường gây sang chấn trước hai hàm, viêm quanh gây sớm, ảnh hưởng đến chức thẩm mỹ

- Nếu điều trị phác đồ nói tiên lượng tốt Biến chứng

- Sang chấn trước hai hàm - Đau khớp thái dương hàm

- Rối loạn khớp thái dương hàm VI PHÒNG BỆNH

19 GIẢ KHỚP CẮN LOẠI III

I ĐỊNH NGHĨA

Là tình trạng sai khớp cắn mà để đạt lồng múi tối đa hàm phải trượt phía trước dẫn đến tương quan hai hàm khớp cắn loại III, múi gần hàm lớn vĩnh viễn thứ hàm khớp phía xa so với rãnh ngồi gần hàm lớn vĩnh viễn thứ hàm

II NGUYÊN NHÂN

- Điểm chạm khớp sớm mà gây trượt hàm trước cắn - Thói quen xấu: đưa hàm trước cắn

III CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định 1.1.Lâm sàng

a Ngồi mặt

- Nhìn mặt nghiêng: kiểu mặt thẳng, lõm

- Tầng mặt dưới: chiều cao tầng mặt bình thường giảm b Trong miệng

- Ở vị trí khớp cắn lồng múi tối đa

+ Tương quan hàm lớn thứ nanh: Tương quan loại III + Độ cắn chìa đảo ngược: có giá trị âm

+ Có biểu cắn chéo: Có thể thấy vùng cửa thấy bên vùng cửa hàm

- Ở vị trí tương quan tâm: Tương quan hàm lớn thứ loại I - Khi hàm chuyển động đóng:

+ Hàm đổi hướng trước sang bên gặp điểm chạm sớm, + Hàm đưa tương quan bình thường thói quen đưa trước tạo tương quan hàm lớn thứ loại III

1.2.Cận lâm sàng a Mẫu hàm thạch cao

Khi hai hàm đạt lồng múi tối đa: Tương quan loại III hàm lớn thứ nanh

- Tương quan xương hai hàm: thường loại I - Số đo góc ANB: có giá trị âm

- Răng cửa ngả lưỡi - Răng cửa ngả môi Chẩn đoán phân biệt

a Khớp cắn loại III xương: Phân biệt dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng

- Lâm sàng

+ Ở tương quan tâm khớp cắn loại III

+ Khơng có điểm chạm sớm gây trượt hàm trước + Khơng có biểu trượt hàm trước

- X quang: Tương quan xương hai hàm loại III b Khớp cắn ngược

- Các số xương bình thường

- Chỉ có biểu khớp cắn ngược vùng cửa

- Khơng có điểm chạm sớm trượt hàm trước IV ĐIỀU TRỊ

1.Nguyên tắc

- Tạo lập lại tương quan hai hàm, lý tưởng tương quan xương loại I khớp cắn loại I hàm lớn nanh, khơng phải đạt tương quan nanh loại I

- Cải thiện thẩm mỹ - Đảm bảo độ ổn định Điều trị cụ thể

a Loại bỏ điểm chạm sớm

- Xác định điểm chạm sớm gây trượt hàm + Lấy mẫu hai hàm,

+ Vào nhai

- Hướng dẫn bệnh nhân tư đóng hàm - Trong số trường hợp phải sử dụng khí cụ

c.Thiết lập lại tương quan khớp cắn loại I - Gắn mắc cài hai hàm

- Sắp xếp làm thẳng theo chiều ngang chiều đứng - Có thể kết hợp với chun kéo loại III

- Nâng khớp cắn để điều chỉnh khớp cắn chéo phía trước

- Có thể sử dụng khí cụ nong hàm hẹp hàm trên: khí cụ Quad Helix , khí cụ có ốc nong nhanh…

d Hồn thiện

e Duy trì kết điều trị

V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG 1.Tiên lượng

- Sai khớp cắn giả loại III không điều trị sớm tình trạng sai khớp cắn nặng lên dẫn đến sai khớp cắn loại III

- Nếu điều trị phác đồ có kết tốt Biến chứng

- Gây cắn chéo thực vùng phía sau - Sang chấn mô quanh

- Đau khớp thái dương hàm

- Rối loạn chức khớp thái dương hàm VI PHÒNG BỆNH

20 KHỚP CẮN HỞ

I ĐỊNH NGHĨA

Là tình trạng đối diện cung khơng có độ cắn trùm lên theo mặt phẳng đứng hai hàm tư khớp cắn trung tâm, khớp cắn hở xảy phía trước phía sau phối hợp

II NGUYÊN NHÂN Loại cắn hở

- Do thói quen xấu bất lợi cho hàm

+ Thói quen đẩy lưỡi: Khi lưỡi đặt vị trí trước cửa cửa thường xuyên gây khớp cắn hở

- Do bệnh gây trở ngại đường thở qua mũi + Thở miệng viêm amiđan

+ Thở miệng VA

+ Thở miệng thói quen bệnh lý khác …

- Cản trở mọc răng: Do cứng khớp, không mọc đủ chiều cao thân Loại cắn hở xương hàm

- Sự phát triển bất thường xương hàm - Sự phát triển bất thường xương hàm

- Sự phát triển bất thường xương hàm xương hàm III CHẨN ĐỐN

1 Chẩn đốn xác định 1.1 Khớp cắn hở a Hỏi bệnh

Có thói quen xấu tật đẩy lưỡi, mút ngón tay, thở miệng… b Lâm sàng

+ Có biểu đối diện không tiếp xúc theo chiều đứng tư cắn trung tâm:

+ Có thể có cắn hở nhiều vùng trước sau có tiếp xúc

+ Có thể có biểu cắn hở vùng phía sau, trước có tiếp xúc

+ Có thể có biểu cắn hở cục vùng trước sau + Răng cửa ngả trước

+ Có thể có hẹp cung

+ Có thể chưa mọc hết chiều cao thân c Cận lâm sàng

- Mẫu hàm thạch cao

+ Khơng có tiếp xúc đối diện vùng có khớp cắn hở + Có thể giảm chiều rộng cung hàm trường hợp phát triển cung thói quen đẩy lưỡi

- X quang

+ Phim sọ nghiêng (Cephalometrics): có hình ảnh cắn hở, góc xương hàm bình thường

+ Phim tồn cảnh: thấy hình ảnh bị cứng khớp không mọc hết chiều cao thân

1.2 Khớp cắn hở xương hàm 1.2.1 Lâm sàng

a Ngoài mặt

- Kiểu mặt dài

- Tầng mặt dưới: tăng b Trong miệng

- Có cắn hở

+ Cắn hở vùng phía trước, + Cắn hở vùng sau,

- Mẫu hàm thạch cao

+ Khơng có tiếp xúc đối diện vùng có khớp cắn hở + Thường giảm chiều rộng cung hàm

- Phim sọ nghiêng (Cephalometrics)

+ Góc mặt phẳng hàm ( GoGn-SN): lớn

+ Góc ANB: tăng (trường hợp tương quan xương hàm loại II) giảm (trường hợp tương quan xương hàm loại III)

2 Chẩn đoán phân biệt

Khớp cắn hở có biểu lâm sàng X quang rõ rệt, khơng cần chẩn đốn phân biệt

IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc

Đóng khớp cắn hở, tạo tương quan hai hàm tối ưu

2 Điều trị cụ thể

2.1 Khớp cắn hở

a Giai đoạn sớm hỗn hợp, từ 6-8 tuổi - Loại bỏ thói quen xấu

+ Loại bỏ thói quen mút ngón tay: Quấn băng dính chống thấm nước vào ngón tay, dùng khí cụ chống mút ngón tay

+ Loại bỏ thói quen đẩy lưỡi: dùng khí cụ rào chặn lưỡi, hướng dẫn trẻ tập lưỡi

+ Loại bỏ thói quen thở miệng: Điều trị bệnh lý liên quan gây trở ngại thở đường mũi, phối hợp dùng khí cụ chống thở miệng

b Giai đoạn muộn hỗn hợp (sau tuổi) giai đoạn vĩnh viễn - Điều trị loại bỏ thói quen xấu giai đoạn sớm

- Kết hợp điều trị với khí cụ gắn chặt + Gắn mắc cài hai hàm

+ Đặt dây cung thích hợp

+ Sử dụng chun liên hàm theo chiều đứng đóng cắn hở + Có thể phối hợp làm trồi làm lún

2.2 Khớp cắn hở xương hàm

a Bệnh nhân thời kỳ tăng trưởng

- Sử dụng khí cụ có máng cắn phía sau tạo lực tác động làm lún sau, làm cho xương hàm xoay trước lên làm đóng cắn hở, đồng thời hạn chế phát triển xương hàm theo chiều đứng

- Sử dụng khí cụ Headgear kéo cao làm lún hàm hàm trên, làm cho xương hàm xoay trước lên đóng cắn hở

b Bệnh nhân trưởng thành

Khi bệnh nhân tuổi trưởng thành, tùy mức độ cắn hở xương mà áp dụng phương pháp điều trị khác

- Mức độ nhẹ trung bình bù trừ + Gắn mắc cài hai hàm

+ Đặt dây cung thích hợp

+ Sử dụng chun liên hàm theo chiều đứng đóng cắn hở + Sử dụng vít neo chặn làm lún làm trồi - Mức độ nặng bù trừ

+ Gắn mắc cài hai hàm + Đặt dây cung thích hợp

+ Sắp xếp lại để chuẩn bị cho phẫu thuật

+ Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm xương hàm hai để đóng cắn hở

V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Tiên lượng

- Cắn hở răng: điều trị phác đồ có kết tốt Nếu khơng điều trị kịp thời chuyển thể thành cắn hở xương điều trị phức tạp

- Cắn hở xương: điều trị phức tạp Tuy vậy, thực phác đồ đa số trường hợp có kết tốt, có tỷ lệ tái phát Biến chứng

- Mòn răng, tiêu xương ổ răng, viêm quanh răng, sâu răng… - Đau khớp thái dương hàm

VI PHÒNG BỆNH

21 CẮN CHÉO

I ĐỊNH NGHĨA

Cắn chéo tương quan bất thường nhiều với nhiều cung đối theo hướng má - lưỡi môi - lưỡi

II NGUYÊN NHÂN Cắn chéo phía trước 1.1 Do

- Chấn thương sữa gây lệch lạc mầm vĩnh viễn phía lưỡi - Lưu giữ sữa lâu, thay mọc phía vịm miệng - Răng thừa

- Thói quen cắn mơi

- Bệnh nhân khe hở môi phẫu thuật - Không đủ chiều dài cung

1.2 Do xương - Di truyền

- Kém phát triển phía trước xương hàm - Tăng trưởng xương hàm mức

- Kết hợp phát triển phía trước xương hàm tăng trưởng mức xương hàm

1.3 Do chức

- Giả sai khớp cắn loại III

- Thói quen đưa hàm trước để lồng múi tối đa dẫn tới cắn chéo phía trước

2 Cắn chéo phía sau 2.1 Do

- Do sữa tồn lâu cung hàm - Mút ngón tay kéo dài

- Khe hở mơi - vòm miệng 2.2 Do xương

- Kém phát triển phía bên xương hàm (a) - Quá phát triển phía bên xương hàm (b) - Kết hợp a+b

2.3 Do chức

- Cắn chéo bên

- Do cản trở khớp cắn

- Lệch hàm chu trình chuyển động đóng hàm III CHẨN ĐỐN

1 Chẩn đoán xác định

Dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Có thể gặp cắn chéo phía trước cắn chéo phía sau phối hợp

1.1 Cắn chéo phía trước 1.1.1 Lâm sàng

a Ngoài mặt

- Có thể có đường sẹo khe hở mơi phẫu thuật b Trong miệng

- Ở vị trí cắn trung tâm, tương quan tâm

+ Hoặc tương quan loại I hàm lớn thứ nanh Một số có độ cắn chìa đảo ngược có giá trị mối tương quan hướng mơi - lưỡi phía trước cuả hàm hàm

+ Hoặc tương quan loại III hàm lớn thứ nanh Một số có độ cắn chìa đảo ngược mối tương quan hướng môi- lưỡi phía trước cuả hàm hàm

+ Có thể có thừa vùng cửa hàm trên, có cửa sữa tới tuổi thay, cửa hàm mọc phía vịm miệng

1.1.2 Cận lâm sàng a Mẫu hàm thạch cao

- Phim Cephalometrics: tương quan xương hai hàm loại I loại III Đo góc phim:

+ Góc SNA, SNB, ANB: có giá trị bình thường, góc SNA có giá trị nhỏ giá trị bình thường góc SNB có giá trị bình thường, góc SNB có giá trị lớn giá trị bình thường

+ Góc ANB: có giá trị âm

+ Góc cửa hàm với mặt phẳng cái: có giá trị bình thường nhỏ bình thường lớn bình thường

- Phim tồn cảnh

+ Có thể có hình ảnh lệch lạc , thiếu chỗ cho cửa hàm + Có thể thấy hình ảnh thừa vùng cửa hàm

1.2 Cắn chéo phía sau a Lâm sàng

- Ngoài mặt

+ Tầng mặt dưới: có tỷ lệ bình thường giảm so với tầng mặt + Có thể có đường sẹo khe hở mơi phẫu thuật

- Trong miệng

+ Ở vị trí cắn trung tâm, tương quan tâm

+ Tương quan loại I, loại II loại III hàm lớn thứ nanh + Cắn chéo: thấy răng, số răng, nhóm răng, thấy

ở bên hai bên cung

+ Cắn chéo phía sau đơn giản: Múi ngồi sau hàm cắn khít phía lưỡi so với múi ngồi sau hàm

+ Cắn chéo phía má hàm trên: hồn tồn khơng cắn khít (cắn kéo) + Cắn chéo phía vịm miệng hàm trên: hồn tồn khơng cắn khít + Có thể có hàm sữa tới tuổi thay

+ Răng hàm vĩnh viễn mọc phía vịm miệng phía má b.Cận lâm sàng

+ Hình dạng cung răng: hình chữ A hình mê ga thắt hẹp hai bên + Cung hàm: cân xứng khơng cân xứng

+ Kích thước rộng cung hàm: giảm

+ Tương quan hai hàm: Mất tương quan bình thường múi - hố chiều má - lưỡi sau

+ Mất cân xứng kích thước hai hàm

- X quang, phim Cephalometrics: tương quan xương hai hàm loại I loại III Đo góc phim:

+ Góc SNA, SNB, ANB: có giá trị bình thường, góc SNA có giá trị nhỏ giá trị bình thường góc SNB có giá trị bình thường , góc SNB có giá trị lớn giá trị bình thường

+ Góc ANB: có giá trị âm trường hợp tương quan xương loại III

+ Góc cửa hàm với mặt phẳng cái: có giá trị bình thường nhỏ bình thường lớn bình thường

+ Độ cắn chìa: có giá trị âm bình thường

2 Chẩn đốn thể lâm sàng: cắn chéo cắn chéo răng, cắn chéo xương cắn chéo trượt chức

a Cắn chéo

- Các số xương bình thường

- Chỉ có biểu bất thường b Cắn chéo xương

- X quang: Tương quan xương hai hàm loại III, có biểu hiện: + Kém phát triển xương hàm trên, xương hàm bình thường + Xương hàm bình thường, xương hàm phát triển mức + Cả hai hàm bất thường

- Trên mẫu thạch cao: có hẹp cung hàm so với hàm ngược lại Chẩn đốn phân biệt

Tình trạng cắn chéo ln có triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng rõ rệt, khơng cần chẩn đốn phân biệt với rối loạn khớp cắn khác

Tạo lập lại mối tương quan –răng , răng- xương, xương- xương, mô cứng- mô mềm theo khớp cắn đúng, đảm bảo ổn định sinh lý mối tương quan

2 Điều trị cụ thể

a Giai đoạn hàm sữa: Loại bỏ nguyên nhân gây nên cắn chéo - Loại bỏ điểm chạm sớm

- Đeo khí cụ loại bỏ thói quen xấu - Nhổ thừa…

b Giai đoạn hàm hỗn hợp

Can thiệp nắn chỉnh phối hợp phương pháp đây: + Dùng đè lưỡi điều trị cắn chéo

+ Dùng mặt phẳng nghiêng cửa hàm + Dùng cánh tay đẩy đàn hồi

+ Dùng khí cụ có ốc nong

+ Dùng khí cụ face mask với ốc nong nhanh + Dùng khí cụ chụp cằm (Chin cup)

+ Dùng khí cụ frankel III… c Giai đoạn hàm vĩnh viễn

Can thiệp nắn chỉnh phối hợp phương pháp đây: + Khí cụ có ốc nong

+ Dùng khí cụ gắn chặt với chun cắn chéo + Khí cụ Quad-helix…

+ Khi đến tuổi trưởng thành: phối hợp với phẫu thuật trường hợp cắn chéo xương

V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG 1.Tiên lượng

- Nếu điều trị phác đồ có kết tốt

- Nếu khơng điều trị ảnh hưởng đến thẩm mỹ chức Biến chứng

- Đau khớp thái dương hàm

- Rối loạn chức khớp thái dương hàm VI PHÒNG BỆNH

22 SAI KHỚP CẮN LOẠI III DO KÉM PHÁT TRIỂN XƯƠNG HÀM TRÊN

I ĐỊNH NGHĨA

Là tình trạng sai khớp cắn mà tư cắn trung tâm, múi gần hàm lớn vĩnh viễn thứ hàm khớp phía xa so với rãnh gần hàm lớn vĩnh viễn thứ hàm dưới, xương hàm lùi phía sau so với cấu trúc sọ, xương hàm vị trí bình thường

II NGUN NHÂN

- Di truyền: Xương hàm phát triển

- Dị tật bẩm sinh khe hở mơi - vịm miệng làm phát triển xương hàm - Một số bệnh gây cốt hóa sớm xương hàm trên: hội chứng Crouzon…

III CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định 1.1.Lâm sàng

a Ngồi mặt: Bệnh nhân có kiểu mặt lõm b Trong miệng

- Toàn cung lùi phía sau so với hàm - Các trước

+ Có khớp cắn ngược

+ Răng cửa ngả phía mơi + Răng cửa ngả lưỡi

- Tương quan hàm lớn thứ hai hàm: loại III - Tương quan nanh hai hàm: loại III

- Có thể có cắn chéo vùng sau - Có thể có cắn hở

- Có thể có lệch lạc khác 1.2.Cận lâm sàng

a Mẫu hàm thạch cao

b X quang

- Phim sọ nghiêng (Cephalometrics) + Tương quan xương hai hàm loại III

+ Số đo góc SNA: nhỏ giá trị bình thường + Số đo góc SNB có giá trị bình thường

+ Số đo góc ANB: có giá trị âm + Chỉ số Wits: giảm

+ Chỉ số A-Nperp: giảm

+ Chỉ số Pog-Nperp: bình thường

+ Số đo góc cửa hàm với mặt phẳng cái: có giá trị lớn bình thường

+ Số đo góc cửa với mặt phẳng hàm dưới: nhỏ giá trị bình thường

2.Chẩn đốn phân biệt

a Sai khớp cắn loại III phát xương hàm dưới: phân biệt dựa vào triệu chứng lâm sàng X quang

- Lâm sàng

+ Hàm trên: bình thường + Hàm dưới: nhơ q mức - X quang: phim Cephalometrics + Số đo góc SNA bình thường + Chỉ số A-Nperp bình thường + Số đo góc SNB tăng

+ Chỉ số Pog-Nperp tăng

b Sai khớp cắn loại III phát triển xương hàm phát xương hàm dưới: phân biệt dựa vào triệu chứng lâm sàng X quang

- Lâm sàng + Hàm trên: lùi

+ Chỉ số A-Nperp giảm + Số đo góc SNB tăng + Chỉ số Pog-Nperp tăng VI ĐIỀU TRỊ

1.Nguyên tắc

- Tạo lập lại tương quan hai hàm, lý tưởng tương quan xương loại I khớp cắn loại I hàm lớn nanh, khơng phải đạt tương quan nanh loại I

- Cải thiện thẩm mỹ - Đảm bảo độ ổn định 2.Điều trị cụ thể

a Bệnh nhân thời kỳ tăng trưởng

Can thiệp kích thích tăng trưởng xương hàm trước khí cụ Face mask:

- Khí cụ ngồi mặt tựa vào trán cằm để kéo kích thích xương hàm tăng trưởng trước

- Lực kéo 300-500g bên

- Phối hợp dùng ốc nong để nong rộng hàm có hẹp hàm

- Thời gian đeo: khoảng 14 /ngày kéo dài từ tháng đến 12 tháng b Bệnh nhân hết thời kỳ tăng trưởng

- Can thiệp nắn chỉnh bù trừ khí cụ gắn chặt

+ Có thể nhổ bớt răng: thường nhổ hàm nhỏ thứ hai hàm hàm nhỏ thứ hàm

+ Gắn mắc cài hai hàm + Đi dây cung thích hợp

+ Dịch chuyển để có tương quan hai hàm mức tối ưu Có thể phối hợp sử dụng chun liên hàm loại III

- Can thiệp phẫu thuật chỉnh hình xương: Trong trường hợp phát triển xương hàm nặng điều trị bù trừ nắn chỉnh đơn phải kết hợp chỉnh hình xương hàm

- Hồn thiện

V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG 1.Tiên lượng

- Sai khớp cắn loại III phát triển xương hàm loại sai khớp cắn nặng, ảnh hưởng nhiều đến chức thẩm mỹ

- Nếu điều trị kịp thời phác đồ có kết tốt Biến chứng

- Sang chấn mô quanh - Đau khớp thái dương hàm

- Rối loạn chức khớp thái dương hàm VI PHÒNG BỆNH

23 KHE HỞ MÔI

I ĐỊNH NGHĨA

Khe hở môi khuyết tật bẩm sinh, làm tách rời cấu trúc môi bao gồm da, vịng mơi, niêm mạc mơi từ mơi đỏ đến mũi Có thể bên hai bên

II NGUYÊN NHÂN

- Nguyên nhân ngoại lai: yếu tố tác động xảy trình hình thành phát triển giai đoạn đầu thời kỳ bào thai:

+ Vật lý: phóng xạ, tia X, nhiệt học, học + Hóa học: thuốc trừ sâu, dioxin, chì, carbon

+ Sinh học: virus, xoắn khuẩn, loại vi khuẩn khác + Thần kinh: stress tâm lý

- Nguyên nhân nội + Di truyền

+ Khiếm khuyết nhiễm sắc thể + Ảnh hưởng tuổi nòi giống III CHẨN ĐỐN

1 Chẩn đốn có khe hở môi Dựa vào triệu chứng lâm sàng

- Cơ

+ Khó khăn khơng bú

+ Ăn uống hay sặc khe hở mơi kết hợp khe hở vịm miệng + Rối loạn phát âm

- Thực thể

Có khe hở mơi Chẩn đốn mức độ khe hở

Dựa vào lâm sàng mà chẩn đốn khe hở mơi bên, hai bên, tồn khơng tồn Trong đó:

- Khe hở toàn bộ: khe hở môi đỏ, tách rời hết chiều cao môi đến mũi

IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc

- Đóng kín khe hở

- Phục hồi cấu trúc giải phẫu môi

- Phục hồi chức thẩm mỹ sau phẫu thuật Điều trị cụ thể

a Điều trị giai đoạn trước phẫu thuật: Điều trị nắn chỉnh trước phẫu thuật b Điều trị phẫu thuật

- Điều kiện phẫu thuật + Cân nặng: từ 6kg trở lên

+ Xét nghiệm máu: đủ điều kiện cho phép - Các bước phẫu thuật

+ Thiết kế đường rạch da niêm mạc môi hai bên bờ khe hở theo phương pháp lựa chọn

+ Rạch da niêm mạc môi theo đường thiết kế

+ Bóc tách mép vết mổ hai bên bờ khe hở theo lớp: da, niêm mạc + Bóc tách giảm căng niêm mạc nghách tiền đình bên khe hở

+ Khâu phục hồi môi theo lớp: niêm mạc, da + Băng

+ Kháng sinh, giảm đau sau phẫu thuật c Điều trị sau phẫu thuật

- Hướng dẫn điều trị rối loạn phát âm - Điều trị nắn chỉnh lệch lạc

V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Tiên lượng

- Điều trị thời điểm, kỹ thuật phục hồi môi giải phẫu chức tốt

2 Biến chứng

- Sặc ăn uống

- Viêm nhiễm đường hô hấp - Hạn chế phát triển thể chất VI PHÒNG BỆNH

24 KHE HỞ VÒM MIỆNG

I ĐỊNH NGHĨA

Khe hở vòm miệng khuyết tật bẩm sinh, làm tách rời cấu trúc vòm miệng bao gồm xương vòm miệng, khối nâng vòm hầu, căng hầu niêm mạc II NGUYÊN NHÂN

- Nguyên nhân ngoại lai: yếu tố tác động xảy trình hình thành phát triển giai đoạn đầu thời kỳ bào thai:

+ Vật lý: phóng xạ, tia X, nhiệt học, học + Hóa học: thuốc trừ sâu, dioxin, chì, carbon

+ Sinh học: virus, xoắn khuẩn, loại vi khuẩn khác + Thần kinh: stress tâm lý

- Nguyên nhân nội tại: + Di truyền

+ Khiếm khuyết nhiễm sắc thể + Ảnh hưởng tuổi nịi giống III CHẨN ĐỐN

1 Chẩn đốn có khe hở vịm miệng Dựa vào triệu chứng lâm sàng

- Cơ

+ Sặc bú ăn

+ Trường hợp trẻ biết nói có biểu nói ngọng - Thực thể

Có khe hở vịm miệng Chẩn đoán mức độ khe hở

Dựa vào lâm sàng tùy theo mức độ khe hở mà chẩn đốn khe hở vịm miệng bên, hai bên, tồn khơng tồn

a Khe hở bên: thành khe hở bên lành liên tục với vách ngăn mũi - Khe hở khơng tồn

+ Khe hở lưỡi gà

+ Khe hở tồn bộ: khe hở bao gồm vịm miệng mềm vòm miệng cứng b Khe hở hai bên: vách ngăn mũi không liên tục với thành khe hở

- Khe hở toàn IV ĐIỀU TRỊ

1 Ngun tắc

- Đóng kín khe hở

- Phục hồi hệ thống căng nâng vòm miệng - Đẩy lùi vòm miệng sau

- Phục hồi chức sau phẫu thuật Điều trị cụ thể

2.1 Phẫu thuật đóng khe hở vòm miệng - Điều kiện phẫu thuật

+ Cân nặng: từ 10kg trở lên

+ Xét nghiệm máu: đủ điều kiện cho phép - Các bước phẫu thuật

+ Thiết kế đường rạch niêm mạc theo phương pháp lựa chọn + Rạch niêm mạc theo đường thiết kế

+ Bóc tách lớp niêm mạc vịm miệng, bảo tồn bó mạch sau + Bóc tách lớp niêm mạc mũi

+ Khâu phục hồi theo lớp niêm mạc mũi, khối căng hầu, niêm mạc vòm miệng

2.2 Điều trị rối loạn phát âm

a Thời gian điều trị: Tiến hành sau mổ khe hở vòm miệng b Kế hoạch điều trị

- Đánh giá chức hầu - Yêu cầu điều trị:

+ Đạt hình + Phát âm

- Tập luyện phát âm

V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Tiên lượng

- Điều trị thời điểm, kỹ thuật phục hồi vòm miệng giải phẫu chức tốt

- Nếu điều trị muộn khó khăn phẫu thuật đóng khe hở vịm miệng điều trị rối loạn phát âm

2 Biến chứng

- Sặc ăn uống

- Viêm nhiễm đường hô hấp - Hạn chế phát triển thể chất VI PHÒNG BỆNH

25 NANG THÂN RĂNG

I ĐỊNH NGHĨA

Nang thân nang xương hàm, liên quan tới thân răng ngầm thừa ngầm, nang bao bọc phần hay tồn thân Lịng nang chứa dịch màu vàng chanh trắng đục nhiễm khuẩn

II NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân rối loạn q trình phát triển hình thành răng, có dạng:

- Dạng túi (intrafollicular): Do bất thường thân biểu mơ men thối hóa bất thường bề mặt men gây tích tụ dịch

- Dạng ngồi túi (extrafollicular): Do có mặt phát triển dịng tế bào khác biểu mơ men thối hóa biểu mơ sừng hóa, liên bào men…Ngồi ra, cịn yếu tố viêm nhiễm: có giả thuyết cho ổ viêm nhiễm cuống sữa ngun nhân kích thích hình thành nang thân bao quanh mầm vĩnh viễn bên

1 Chẩn đốn xác định 1.1 Lâm sàng

Khi nang có kích thước nhỏ thường khơng có biểu lâm sàng, phát tình cờ bệnh nhân chụp X quang thiếu vĩnh viễn, sữa khơng rụng, kế cận nghiêng, xoay trục tiến hành nhu cầu điều trị khác phục hình, chỉnh nha

Khi nang có kích thước lớn có biểu đây: - Phồng xương gây biến dạng mặt mà không đau nhức

- Lung lay kế cận với vị trí chưa mọc - Răng sữa tương ứng cung

- Trong trường hợp nang thân xương hàm gây tê mơi nang to chèn vào ống

X quang

- Có hình ảnh nang xương hàm liên quan tới ngầm Thân ngầm nằm lịng nang

- Có biểu thiếu cung Chẩn đoán phân biệt

- Nang chân răng: phân biệt dựa vào dấu hiệu đây: + Có nguyên nhân tuỷ chết

+ Nang liên quan tới cuống

+ Khơng có biểu thiếu cung

- U men thể nang: phân biệt dựa vào biểu đây: + Có biểu tiêu chân răng liên quan

+ Kết giải phẫu bệnh lý IV ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc

- Phẫu thuật lấy bỏ toàn nang ngầm Điều trị cụ thể

2.1 Phẫu thuật lấy bỏ nang ngầm

- Chỉ định: Nang có kích thước từ nhỏ đến trung bình - Kỹ thuật

+ Vơ cảm

+ Rạch niêm mạc, bóc tách bộc lộ xương + Mở xương, bộc lộ nang

+ Lấy nang ngầm + Kiểm sốt vùng phẫu thuật + Khâu đóng niêm mạc 2.2 Phẫu thuật mở thông nang

- Chỉ định: Nang kích thước lớn phá hủy xương nhiều - Kỹ thuật

+ Vô cảm

+ Mở xương, bộc lộ nang + Cắt bỏ phần vỏ nang

+ Khâu lộn niêm mạc vỏ nang mở thơng lịng nang khoang miệng + Kháng sinh

+ Sau tuần, làm máng bịt

V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Tiên lượng

- Nếu điều trị đúng, phẫu thuật cắt nang lấy ngầm có kết tốt, khơng tái phát

- Trường hợp phẫu thuật mở thông nang, sau thời gian nang thu hẹp tiến hành phẫu thuật hai lấy bỏ nang ngầm

2 Biến chứng - Bội nhiễm

- Nang to phá hủy xương hàm gây gãy xương bệnh lý VI PHÒNG BỆNH:

26 NANG NHÁI SÀN MIỆNG

I ĐỊNH NGHĨA

Nang nhái sàn miệng nang nhầy, khu trú sàn miệng Lòng nang chứa dịch nhầy có nguồn gốc từ tuyến nước bọt lưỡi, tuyến hàm, tuyến nước bọt phụ sàn miệng

II NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân chế bệnh sinh đến chưa rõ ràng, số tác giả cho chế gây nang ống tuyến nước bọt bị tắc, giãn phình

III CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định 1.1 Lâm sàng

- Có khối phồng sàn miệng, kích thước thường khoảng 1-3cm lớn - Bề mặt khối phồng có màu tím nhạt giống bụng nhái, ranh giới rõ

- Niêm mạc mỏng căng, tự vỡ dịch nhày lòng trắng trứng có albumin mucin, dễ nhiễm khuẩn, hay tái phát

- Nang phát triển từ từ, trường hợp to lấn qua đường giữa, đẩy lệch lưỡi, ảnh hưởng chức

- Thể lâm sàng gặp nang nhái cổ, xảy nang xuyên qua hàm móng biểu thành khối phồng vùng cổ

1.2 Cận lâm sàng

- X quang thường quy: khơng có dấu hiệu đặc trưng

- Cộng hưởng từ (MRI): thấy khối giảm âm giảm tỷ trọng ranh giới rõ Chẩn đốn phân biệt

Nang nhái sàn miệng có dấu hiệu lâm sàng điển hình khơng cần chẩn đoán phân biệt

IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc

- Phẫu thuật cắt bỏ nang Điều trị cụ thể

2.1 Phẫu thuật cắt bỏ nang

- Kỹ thuật + Gây tê chỗ

+ Rạch niêm mạc bộc lộ nang

+ Tách bóc vỏ nang khỏi mơ xung quanh lấy tồn nang + Khâu đóng niêm mạc

+ Kháng sinh

2.2 Phẫu thuật cắt bỏ nang tuyến nước bọt lưỡi

- Chỉ định: Nang có kích thước vừa phải liên quan với tuyến nước bọt lưỡi

- Kỹ thuật

+ Phẫu thuật lấy bỏ nang: thực theo mục 4.2.1 + Phẫu thuật lấy bỏ tuyến nước bọt lưỡi + Kháng sinh

2.3 Phẫu thuật mở thông nang - Chỉ định

+ Nang có kích thước lớn gây chèn ép ảnh hưởng đến chức

+ Nang có kích thước lớn tình trạng tồn thân bệnh nhân không cho phép phẫu thuật kéo dài

- Kỹ thuật

+ Gây tê chỗ

+ Rạch niêm mạc nang theo hình múi cam

+ Tách bóc lấy bỏ phần niêm mạc miệng hình múi cam hai đường rạch + Rạch vỏ nang

+ Khâu nối bên mép vỏ nang với mép niêm mạc sàn miệng, để thơng lịng nang khoang miệng

+ Kháng sinh

Phẫu thuật cắt bỏ nang cắt bỏ nang tuyến nước bọt lưỡi, phẫu thuật mở thông nang, thực kỹ thuật cho kết tốt, không tái phát

2 Biến chứng

Bội nhiễm: gây sưng tấy vùng sàn miệng ảnh hưởng đến chức VI PHÒNG BỆNH:

27 NANG TUYẾN NƯỚC BỌT DƯỚI HÀM VÀ DƯỚI LƯỠI

I ĐỊNH NGHĨA

Nang tuyến nước bọt hàm lưỡi nang nhầy, khu trú vùng hàm sàn miệng Lòng nang chứa dịch nhầy có nguồn gốc từ tuyến nước bọt lưỡi, tuyến hàm, tuyến nước bọt phụ sàn miệng II NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân chế bệnh sinh đến chưa rõ ràng, số tác giả cho chế gây nang ống tuyến nước bọt bị tắc, giãn phình

III CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định 1.1 Lâm sàng

- Có khối phồng vùng hàm sàn miệng, kích thước thường khoảng 1-3cm lớn

- Bề mặt khối phồng có màu tím nhạt, ranh giới rõ

- Niêm mạc mỏng căng, tự vỡ dịch nhày lịng trắng trứng có albumin mucin, dễ nhiễm khuẩn, hay tái phát

- Thể lâm sàng gặp nang to từ vùng sàn miệng lấn qua hàm móng biểu thành khối phồng vùng cổ

1.2 Cận lâm sàng

- X quang thường quy: thấy sỏi tuyến ống tuyến

- Cộng hưởng từ (MRI): thấy khối giảm âm giảm tỷ trọng ranh giới rõ Chẩn đoán phân biệt

Nang tuyến nước bọt hàm lưỡi có dấu hiệu lâm sàng điển hình khơng cần chẩn đốn phân biệt

IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc

Phẫu thuật cắt bỏ nang Điều trị cụ thể

Tùy trường hợp cụ thể mà áp dụng ba biện pháp điều trị đây:

- Kỹ thuật

+ Gây tê chỗ

+ Rạch niêm mạc bộc lộ nang

+ Tách bóc vỏ nang khỏi mơ xung quanh lấy tồn nang tuyến nước bọt hàm lưỡi

+ Khâu đóng niêm mạc + Kháng sinh

2.2 Phẫu thuật mở thơng nang - Chỉ định

Nang có kích thước lớn gây chèn ép, ảnh hưởng đến chức tình trạng tồn thân bệnh nhân khơng cho phép phẫu thuật kéo dài

- Kỹ thuật

+ Gây tê chỗ

+ Rạch niêm mạc nang theo hình múi cam

+ Tách bóc lấy bỏ phần niêm mạc miệng hình múi cam hai đường rạch + Rạch vỏ nang

+ Khâu nối bên mép vỏ nang với mép niêm mạc sàn miệng, để thơng lịng nang khoang miệng

+ Kháng sinh

V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG 1.Tiên lượng

Phẫu thuật cắt bỏ nang tuyến nước bọt hàm lưỡi, phẫu thuật mở thơng nang, thực kỹ thuật cho kết tốt, không tái phát

2 Biến chứng

Bội nhiễm: gây sưng tấy vùng sàn miệng hàm, ảnh hưởng đến chức

VI PHÒNG BỆNH

28 NANG KHE MANG

I ĐỊNH NGHĨA

Nang khe mang hình thành vùi kẹt biểu mô Nang thường nằm vùng cổ bên sát bờ trước ức đòn chũm

II NGUYÊN NHÂN

Là nang phát triển vùng cổ bên, tạo nên vùi kẹt biểu mô khe mang thời kỳ bào thai

III CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định 1.1 Lâm sàng

- Có khối phồng vùng cổ bên, kích thước thường từ 1-10cm

- Nang có hình trịn hay bầu dục, ranh giới rõ, mật độ căng đàn hồi, di động - Nang thường phát triển chậm

1.2 Cận lâm sàng

X quang(MRI): Khối cản quang vùng cổ bên ranh giới rõ Chẩn đoán phân biệt

Nang tuyến nước bọt hàm: Phân biệt dựa vào triệu chứng lâm sàng kết mô bệnh học

IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc

Phẫu thuật cắt bỏ toàn nang Điều trị cụ thể

Phẫu thuật cắt bỏ nang - Vô cảm

- Rạch da vùng cổ bên

- Dùng dụng cụ thích hợp tách bóc vào nang

- Tách bóc vỏ nang khỏi mơ xung quanh lấy tồn nang - Cầm máu

- Đặt dẫn lưu kín

- Kháng sinh

V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG 1.Tiên lượng

Phẫu thuật cắt bỏ nang khe mang, thực kỹ thuật cho kết tốt, không tái phát

2 Biến chứng

- Bội nhiễm: gây sưng tấy vùng cổ bên hàm, ảnh hưởng đến chức

- Rị cạnh cổ VI PHỊNG BỆNH

29 ÁP XE VÙNG CƠ CẮN

I ĐỊNH NGHĨA

Là áp xe khu trú vùng cắn, nguyên nhân thường II NGUYÊN NHÂN

- Do

+ Răng viêm quanh cuống khơng điều trị + Răng có viêm quanh không điều trị + Do biến chứng khôn

- Các nguyên nhân khác + Do tai biến điều trị + Do chấn thương

+ Nhiễm trùng vùng lân cận III CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đốn xác định 1.1 Lâm sàng

a Tồn thân

Có biểu nhiễm trùng: sốt cao, mạch nhanh, thở hơi… b Tại chỗ

- Ngồi miệng

+ Vùng cắn có khối sưng lớn, da khối sưng nóng đỏ tím, căng, nề, thâm nhiễm lan rộng lên đến mi mắt hố thái dương, sau tới vùng mang tai, xuống tới vùng hàm Các rãnh tự nhiên mặt bị xóa

+ Nếu khối áp xe vị trí nơng, nằm cắn sờ thấy dấu hiệu chuyển sóng

+ Bệnh nhân đau dội sờ vào - Trong miệng

+ Bệnh nhân có khít hàm dội, thường há tối đa 0,5cm

+ Răng nguyên nhân: có biểu bệnh lý nguyên nhân 1.2 Cận lâm sàng

- X quang thường quy

+ Có biểu tổn thương nguyên nhân

- CT Scanner: có khối thấu quanh ranh giới rõ vùng cắn Chẩn đoán phân biệt

- Áp xe vùng má: vị trí áp xe vùng má khơng có dấu hiệu khít hàm dội - Áp xe vùng mang tai: vị trí áp xe vùng mang tai, có chảy mủ qua lỗ ống Stenon thăm khám khơng có khít hàm

- Viêm xương vùng góc hàm cành lên xương hàm dưới: Ban đầu làm mủ vùng cắn Trên X quang thấy hình ảnh xương chết

IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc

Dẫn lưu mủ điều trị nguyên nhân Điều trị cụ thể

2.1 Điều trị toàn thân

Kháng sinh nâng cao thể trạng 2.2 Điều trị chỗ

Rạch dẫn lưu mủ theo đường miệng mặt a Đường miệng

- Chỉ định: áp xe tiến triển niêm mạc bờ trước cành lên xương hàm

- Kỹ thuật + Vô cảm

+ Rạch niêm mạc chỗ thấp phồng ổ áp xe + Bộc lộ ổ áp xe dẫn lưu mủ

+ Bơm rửa + Đặt dẫn lưu

- Chỉ định: áp xe tiến triển phía da vào sâu phía cắn (lan lên phía sau xương hàm dưới)

- Kỹ thuật + Vô cảm

+ Rạch da vùng hàm, cong theo đường bờ + Bóc tách da mô da

+ Dùng kẹp Kocher thâm nhập vào vùng áp xe để dẫn lưu mủ + Bơm rửa

+ Đặt dẫn lưu

+ Điều trị nguyên nhân: thường nhổ nguyên nhân V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1.Tiên lượng

Nếu dẫn lưu mủ phối hợp với điều trị ngun nhân có kết điều trị tốt

2 Biến chứng

- Viêm tấy tỏa lan vùng mặt - Nhiễm trùng huyết

VI PHÒNG BỆNH

30 ÁP XE MÁ

I ĐỊNH NGHĨA

Là áp xe khu trú vùng má, nguyên nhân thường II NGUYÊN NHÂN

- Do

+ Răng viêm quanh cuống không điều trị + Răng có viêm quanh khơng điều trị + Do biến chứng khôn

- Do nguyên nhân khác + Do tai biến điều trị + Do chấn thương

+ Nhiễm trùng vùng lân cận III CHẨN ĐỐN

1 Chẩn đốn xác định 1.1 Lâm sàng

a Toàn thân

Có biểu nhiễm trùng: sốt cao, mạch nhanh, thở hơi… b Tại chỗ

- Ngồi miệng

+ Vùng má có khối sưng lớn, da khối sưng nóng đỏ tím, căng, nề, thâm nhiễm lan rộng lên đến mi mắt hố thái dương, sau tới vùng cắn mang tai, xuống tới vùng hàm Các rãnh tự nhiên mặt bị xóa

+ Giai đoạn đầu khối có mật độ cứng, sau ấn lõm có dấu hiệu chuyển sóng Bệnh nhân đau dội sờ vào

- Trong miệng

+ Khơng có dấu hiệu khít hàm

+ Niêm mạc má căng phồng, đầy ngách tiền đình, niêm mạc in dấu có nhiều cặn tơ huyết giả mạc

+ Răng nguyên nhân: có biểu bệnh lý nguyên nhân 1.2 Cận lâm sàng

- X quang thường quy

Có biểu tổn thương nguyên nhân

- CT Scanner: có khối thấu quanh ranh giới rõ vùng má Chẩn đoán phân biệt

- Áp xe vùng cắn: vị trí áp xe vùng cắn có dấu hiệu khít hàm - Áp xe vùng mang tai: vị trí áp xe vùng mang tai dấu hiệu chảy mủ qua lỗ ống Stenon thăm khám

IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc

Dẫn lưu mủ điều trị nguyên nhân Điều trị cụ thể

2.1 Điều trị toàn thân

Kháng sinh nâng cao thể trạng 2.2 Điều trị chỗ

a Đường miệng

- Chỉ định: áp xe tiến triển phía niêm mạc miệng - Kỹ thuật

+ Vơ cảm

+ Rạch niêm mạc chỗ thấp phồng ổ áp xe + Bộc lộ ổ áp xe dẫn lưu mủ

+ Bơm rửa + Đặt dẫn lưu

+ Điều trị nguyên nhân b.Đường mặt

- Chỉ định: áp xe tiến triển phía da vùng má - Kỹ thuật

+ Vô cảm

+ Bóc tách da mơ da

+ Dùng kẹp Korche thâm nhập vào vùng áp xe để dẫn lưu mủ + Bơm rửa

+ Đặt dẫn lưu

+ Điều trị nguyên nhân V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Tiên lượng

Nếu dẫn lưu mủ phối hợp với điều trị nguyên nhân có kết điều trị tốt

2 Biến chứng

- Viêm tấy tỏa lan vùng mặt - Nhiễm trùng huyết

VI PHÒNG BỆNH

31 ÁP XE VÙNG DƯỚI HÀM

I ĐỊNH NGHĨA

Là áp xe khu trú vùng hàm, nguyên nhân thường II NGUYÊN NHÂN

- Do

+ Răng viêm quanh cuống không điều trị + Răng có viêm quanh khơng điều trị + Do biến chứng khôn

- Do nguyên nhân khác + Do tai biến điều trị + Do chấn thương

+ Nhiễm trùng vùng lân cận + Sỏi tuyến nước bọt nhiễm khuẩn III CHẨN ĐỐN

1 Chẩn đốn xác định 1.1 Lâm sàng

a Tồn thân

Có biểu nhiễm trùng: sốt cao, mạch nhanh, thở hôi… b Tại chỗ

- Ngoài miệng

+ Vùng hàm có khối sưng lớn, da khối sưng nóng đỏ tím, căng, nề, thâm nhiễm lan rộng lên phần thấp má,phía trước lan đến vùng cằm,phía sau lan đến vùng cổ bên,phía lan xuống xương móng.Lồi bờ xương hàm bị xóa

+ Giai đoạn đầu khối có mật độ cứng, sau ấn lõm có dấu hiệu chuyển sóng Bệnh nhân đau dội sờ vào

- Trong miệng

+ Dấu hiệu khít hàm dội

+ Khi ấn tay vào khối sưng phía sau sàn miệng, mặt xương hàm thấy mềm, lún, chuyển sóng

+ Trụ trước amidan xung huyết, phần trước sàn miệng bình thường + Răng nguyên nhân: có biểu bệnh lý nguyên nhân 1.2 Cận lâm sàng

- X quang thường quy

Có thể có hình ảnh tổn thương nguyên nhân

- CT Scanner: có khối thấu quang ranh giới rõ vùng hàm Chẩn đoán phân biệt

- Áp xe tuyến hàm: dấu hiệu chảy mủ qua lỗ ống Wharton thăm khám

- Viêm hạch mủ hàm: bắt đầu dạng cục sưng đau, sau lan vùng, khơng có dấu hiệu khít hàm

- Áp xe tuyến lưỡi: dấu hiệu miệng ít, sàn miệng bên bệnh sưng cứng, khít hàm

IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc

Dẫn lưu mủ điều trị nguyên nhân Điều trị cụ thể

2.1 Điều trị toàn thân:

Kháng sinh nâng cao thể trạng 2.2 Điều trị chỗ

- Rạch dẫn lưu mủ theo đường mặt - Kỹ thuật

+ Vô cảm

+ Rạch da vùng hàm + Bóc tách da mô da

+ Dùng kẹp Kocher thâm nhập vào vùng áp xe để dẫn lưu mủ + Bơm rửa

+ Đặt dẫn lưu

V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Tiên lượng

Nếu dẫn lưu mủ phối hợp với điều trị nguyên nhân có kết điều trị tốt

2 Biến chứng

- Viêm tấy tỏa lan vùng mặt - Nhiễm trùng huyết

VI PHÒNG BỆNH

32 ÁP XE VÙNG SÀN MIỆNG

I ĐỊNH NGHĨA

Là áp xe khu trú vùng sàn miệng, nguyên nhân thường II NGUYÊN NHÂN

- Do

+ Răng viêm quanh cuống khơng điều trị + Răng có viêm quanh không điều trị + Do biến chứng khôn

- Các nguyên nhân khác + Do tai biến điều trị + Do chấn thương

+ Nhiễm trùng vùng lân cận + Sỏi tuyến nước bọt nhiễm khuẩn III CHẨN ĐỐN

1 Chẩn đốn xác định 1.1 Lâm sàng

a Tồn thân

Có biểu nhiễm trùng: sốt cao, mạch nhanh, thở hôi… b Tại chỗ

- Ngồi miệng

Có thể sưng nề vùng cằm, phần trước vùng hàm, da khối sưng nóng đỏ tím, căng, nề

- Trong miệng

+ Có biểu há miệng hạn chế

+ Sưng nề sàn miệng bên nguyên nhân,lưỡi bị đẩy lệch bên đối diện + Niêm mạc sàn miệng đỏ xung huyết, có phủ màng giả trắng, khơng dính + Mào lưỡi sưng gồ “mào gà”, sờ thấy có gờ chắc, đau, dính vào mặt xương tương ứng với nguyên nhân

+ Răng nguyên nhân: có biểu bệnh lý nguyên nhân 1.2 Cận lâm sàng

- X quang thường quy

+ Có biểu tổn thương nguyên nhân

+ Có thể thấy hình ảnh sỏi ống tuyến nước bọt hàm

- CT Scanner: có khối thấu quang ranh giới rõ vùng sàn miệng, thấy hình ảnh sỏi ống tuyến nước bọt hàm

2 Chẩn đoán phân biệt

- Áp xe tuyến hàm:dấu hiệu chảy mủ qua lỗ ống Wharton thăm khám - Áp xe nông quanh hàm (dưới lưỡi, niêm mạc): áp xe nông chân nguyên nhân Sàn miệng bình thường

- Phlegmon sàn miệng: sưng, thâm nhiễm toàn sàn miệng hai bên, tình trạng tồn thân suy yếu, nhiễm khuẩn, nhiễm độc

IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc

Dẫn lưu mủ điều trị nguyên nhân Điều trị cụ thể

2.1 Điều trị toàn thân

Kháng sinh nâng cao thể trạng 2.2 Điều trị chỗ

Rạch dẫn lưu mủ theo đường miệng mặt a Đường miệng

- Chỉ định: áp xe tiến triển phía niêm mạc miệng - Kỹ thuật

+ Vơ cảm

+ Rạch niêm mạc chỗ thấp phồng ổ áp xe + Bộc lộ ổ áp xe dẫn lưu mủ

+ Bơm rửa + Đặt dẫn lưu

- Kỹ thuật + Vô cảm

+ Rạch da vùng cằm + Bóc tách da mơ da

+ Dùng kẹp Kocher thâm nhập vào vùng áp xe để dẫn lưu mủ + Bơm rửa

+ Đặt dẫn lưu

+ Điều trị nguyên nhân V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG 1.Tiên lượng

Nếu dẫn lưu mủ phối hợp với điều trị nguyên nhân có kết điều trị tốt

2 Biến chứng

- Viêm tấy tỏa lan vùng mặt - Nhiễm trùng huyết

VI PHÒNG BỆNH

- Khám miệng định kỳ để phát sâu, tổn thương viêm quanh răng, khôn mọc lệch để điều trị kịp thời

33 ÁP XE VÙNG MANG TAI

I ĐỊNH NGHĨA

Là áp xe khu trú vùng mang tai, nguyên nhân thường viêm mủ tuyến mang tai

II NGUYÊN NHÂN - Viêm tuyến mang tai + Viêm mủ tuyến mang tai

+ Sỏi tuyến nước bọt nhiễm khuẩn - Do

+ Răng viêm quanh cuống không điều trị + Răng có viêm quanh khơng điều trị + Do biến chứng khôn

- Do nguyên nhân khác + Do chấn thương

+ Nhiễm trùng vùng lân cận + Viêm hạch vùng mang tai III CHẨN ĐỐN

1 Chẩn đốn xác định 1.1 Lâm sàng

a Toàn thân

- Có biểu nhiễm trùng: sốt cao, mạch nhanh, thở hơi… - Có thể có hạch vùng lân cận bên

b Tại chỗ

- Ngoài miệng

+ Có khối sưng nề cứng vùng mang tai, trước ống tai + Theo thời gian, sưng lan rộng, lan nửa mặt, làm cho nề mi mắt mắt bị khép lại

+ Da khối sưng căng bóng, đỏ, sờ vào đau

+ Bệnh nhân bị hạn chế há miệng - Trong miệng

+ Với bệnh nhân có hạn chế há miệng khó khám miệng + Niêm mạc má xung huyết

+ Có thể có sưng sau trụ thành bên hầu

+ Miệng lỗ ống Stenon nề, vuốt dọc tuyến má thấy mủ chảy qua miệng 1.2 Cận lâm sàng Phim

MRI, CT scanner

- Xác định xác vị trí, kích thước số lượng ổ mủ - Có thể có sỏi dị vật vùng tuyến mang tai

2 Chẩn đoán phân biệt

- Áp xe vùng cắn: sưng vùng cắn, khít hàm nhiều

- Áp xe hạch vùng mang tai: khơng có mủ chảy qua ống Stenon ấn vào vùng mang tai

IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc

Dẫn lưu mủ điều trị nguyên nhân Điều trị cụ thể

2.1 Điều trị toàn thân

Kháng sinh nâng cao thể trạng 2.2 Điều trị chỗ

Rạch dẫn lưu mủ - Kỹ thuật + Vô cảm

+ Rạch da bờ trước ống tai ngồi, từ cung tiếp xuống gần góc hàm rạch da quanh góc hàm

+ Bóc tách da mơ da

+ Dùng kẹp Kocher thâm nhập vào vùng áp xe để dẫn lưu mủ + Bơm rửa

+ Điều trị nguyên nhân

V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Tiên lượng

Nếu dẫn lưu mủ phối hợp với điều trị ngun nhân có kết điều trị tốt Biến chứng

- Viêm tấy tỏa lan vùng mặt - Nhiễm trùng huyết

VI PHÒNG BỆNH

- Khám miệng định kỳ để phát sâu, tổn thương viêm quanh răng, mọc lệch để điều trị kịp thời

34 ÁP XE THÀNH BÊN HỌNG

I ĐỊNH NGHĨA

Là áp xe khu trú thành bên họng, lan rộng áp xe vùng lân cận mà thường có nguyên nhân

II NGUYÊN NHÂN - Do

+ Răng viêm quanh cuống khơng điều trị + Răng có viêm quanh không điều trị + Do biến chứng khôn

- Do nguyên nhân khác + Do tai biến điều trị + Do chấn thương

+ Áp xe vùng lân cận III CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đốn xác định 1.1 Lâm sàng

a Tồn thân

Có biểu nhiễm trùng huyết: sốt cao, rét run, tim đập nhanh, đau đầu, vật vã ngủ, thở hơi…

b Tại chỗ

- Ngồi miệng

+ Nếu mủ tụ vùng trước trâm thấy sưng đau dọc ức địn chũm.Khởi đầu vùng hàm ,góc hàm có khối sưng lớn, da khối sưng nóng đỏ tím, căng, nề, thâm nhiễm lan rộng lên vùng mang tai.Lồi bờ xương hàm bị xóa

+ Giai đoạn đầu khối có mật độ cứng, sau ấn lõm có dấu hiệu chuyển sóng Bệnh nhân đau dội sờ vào

- Trong miệng + Khít hàm nhiều

+ Niêm mạc hầu đỏ, căng, đau mủ tụ chân bướm khít hầu

+ Nếu đặt ngón tay thành bên hầu, ngón khác đặt sau góc hàm phát thấy mềm lún có dấu hiệu chuyển sóng

+ Nếu mủ tụ sau vùng trâm: bệnh cảnh lâm sàng tương tự nhiễm khuẩn máu Bệnh nhân bị khít hàm, sưng bên ngồi so với áp xe trước trâm Trong miệng thây sưng thành bên hầu

+ Răng nguyên nhân: có biểu bệnh lý nguyên nhân c Dấu hiệu

- Khó nuốt, kể bệnh nhân uống nước

- Đau căng mủ, đau lan lên tai, xuống vùng hàm - Khó thở sưng bít phần hầu, nề quản

1.2 Cận lâm sàng

- X quang thường quy

Có biểu tổn thương nguyên nhân

- CT Scanner: có khối thấu quang ranh giới rõ vùng thành bên họng Chẩn đoán phân biệt

Viêm tấy amidan: amidan sưng đỏ, xung huyết, khơng có khít hàm IV ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc

Dẫn lưu mủ điều trị nguyên nhân Điều trị cụ thể

2.1 Điều trị toàn thân

Kháng sinh nâng cao thể trạng 2.2 Điều trị chỗ

Chích dẫn lưu mủ qua đường miệng đường ngòai miệng phối hợp hai

a Đường miệng

- Chỉ định: áp xe tiến triển phía niêm mạc thành bên họng - Kỹ thuật

+ Rạch niêm mạc chỗ thấp phồng ổ áp xe + Bộc lộ ổ áp xe dẫn lưu mủ

+ Bơm rửa + Đặt dẫn lưu

+ Điều trị nguyên nhân b Đường mặt

- Chỉ định: áp xe tiến triển phía da vùng cổ hàm - Kỹ thuật

+ Vô cảm

+ Rạch da bờ trước ức địn chũm: đường rạch từ góc hàm tới 1/3 vùng hàm

+ Bóc tách da mô da

+ Dùng kẹp Kocher thâm nhập vào vùng áp xe để dẫn lưu mủ + Bơm rửa

+ Đặt dẫn lưu

+ Điều trị nguyên nhân V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Tiên lượng

- Nếu điều trị khơng kịp thời khơng gây biến chứng nguy hiểm, chí dẫn đến tử vong

2 Biến chứng

- Viêm tấy tỏa lan vùng mặt

- Liệt hô hấp nề thành quản cấp, phải tiến hành mở khí quản

- Chảy máu nhiễm khuẩn xâm lấn, làm tổn thương mạch máu lớn (động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh trong), phải tiến hành thắt mạch

- Viêm tắc tĩnh mạch xoang hang, viêm màng não mủ - Áp xe trung thất

35 VIÊM TẤY LAN TỎA VÙNG HÀM MẶT

I ĐỊNH NGHĨA

Là tình trạng viêm mơ tế bào hoại tử lan rộng không giới hạn, với biểu nhiễm trùng, nhiễm độc nặng, diễn biến nhanh, nguy tử vong cao không điều trị kịp thời

II NGUYÊN NHÂN - Do

+ Răng viêm quanh cuống khơng điều trị + Răng có viêm quanh không điều trị + Do biến chứng khôn

- Do nguyên nhân khác + Do tai biến điều trị + Do chấn thương

+ Nhiễm trùng vùng lân cận III CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đoán xác định 1.1 Lâm sàng

a Tồn thân

- Trong tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng Sốt cao nhiệt độ không tăng tình trạng mạch nhiệt phân ly, mạch nhanh nhỏ, khó bắt

- Người bệnh thường tình trạng lả, suy kiệt, vật vã b Tại chỗ

Bệnh bắt đầu vùng định, sau lan nhanh sang tất vùng khác nửa mặt bên, sàn miệng bên đối diện

- Ngoài mặt

+ Mặt biến dạng, sưng to lan rộng vùng má, vùng cắn, vùng mang tai, vùng hàm, vùng thái dương, lan tới vùng cổ ngực

+ Mi mắt sưng nề che kín nhãn cầu + Mất rãnh tự nhiên mặt

+ Ấn thấy có mật độ cứng, khơng có dấu hiệu chuyển sóng, thấy lạo xạo

- Trong miệng + Khít hàm

+ Sưng nề vùng sàn miệng, má, thành bên họng

+ Niêm mạc má, tiền đình nề, mang dấu răng, có cặn tơ huyết bẩn + Nước bọt qnh, miệng có mùi thối

+ Có biểu tổn thương nguyên nhân 1.2 Cận lâm sàng

- X quang

+ X quang thường quy: có biểu tổn thương nguyên nhân

+ Phim MRI, CT scanner: xác định xác vị trí, kích thước tổ chức bị viêm hoại tử

- Xét nghiệm sinh hóa: Có albumin niệu, trụ niệu, bạch cầu cao Chẩn đoán phân biệt

Viêm tấy tỏa lan vùng hàm mặt có biểu lâm sàng rõ tiến triển nhanh, không cần chẩn đoán phân biệt

IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc

- Chống nhiễm trùng, nhiễm độc nâng cao thể trạng - Rạch rộng dẫn lưu mủ

- Xử trí nguyên nhân Điều trị cụ thể

a Điều trị toàn thân

Đồng thời với việc phẫu thuật, phải điều trị chống sốc nhiễm trùng, nhiễm độc nâng cao thể trạng

b Phẫu thuật - Vô cảm

- Rạch rộng, mở thông dẫn lưu ổ mủ - Bơm rửa

- Xử trí nguyên nhân c Chăm sóc sau phẫu thuật

- Bơm rửa qua dẫn lưu nhiều lần ngày - Thay dẫn lưu bị tắc

V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Tiên lượng

Tiên lương nặng Nếu khơng điều trị kịp thời, bệnh tiến triển nhanh, tử vong nhiễm trùng, nhiễm độc, ngạt thở

2 Biến chứng

- Áp xe trung thất

- Viêm tắc tĩnh mạch xoang hang - Nhiễm trùng huyết

VI PHÒNG BỆNH

36 U MEN XƯƠNG HÀM (Ameloblastoma)

I ĐỊNH NGHĨA

U men xương hàm u có nguồn gốc từ liên bào tạo men, u lành tính có tính chất phá hủy chuyển dạng thành ác tính

II NGUYÊN NHÂN

Phát sinh từ liên bào tạo men vùi kẹt xương hàm III CHẨN ĐỐN

1 Chẩn đốn xác định 1.1 Lâm sàng

a Giai đoạn đầu: Bệnh tiến triển xương hàm, khơng có triệu chứng phát tình cờ chụp X quang xương hàm

b Giai đoạn u to làm phồng xương hàm - Ngoài mặt

Mặt biến dạng, sờ khơng đau, khối u khơng sờ có chỗ cứng, chỗ mềm - Trong miệng

U làm phồng xương hàm, làm đầy ngách lợi, thời kỳ đầu niêm mạc u bình thường, ấn cứng Khi u phá hủy tới vỏ xương ấn có dấu hiệu bóng nhựa Khi u phá hủy hầu hết xương có dấu hiệu đây:

+ Các vùng u có biểu di lệch

+ Niêm mạc vùng u bị loét sang chấn có dấu + Trường hợp u bị bội nhiễm: có cảm giác đau, niêm mạc da u đỏ, u lung lay nhiều Bệnh nhân có sốt xuất hạch vùng ngoại vi

+ Hiếm gặp u men hàm Nếu gặp có thấy triệu chứng mũi xoang

1.2 Cận lâm sàng - X quang

Có hình ảnh tổn thương phá hủy xương hàm dạng nang nhiều buồng, ranh giới khơng rõ Có thể có hình ảnh tiêu chân răng liên quan

Thấy hình ảnh tổn thương đặc trưng u men Dựa vào hình ảnh mơ bệnh học, u men phân loại thành thể đây:

+ U men thể nang: Ameloblastoma

+ U men dạng tuyến: Adeno-Ameloblastoma + U men - xơ: Fibro-Ameloblastoma

+ U men dạng nhày: Myxo-Ameloblastoma + U men máu: Angio-Ameloblastoma Chẩn đoán phân biệt

- Nang xương hàm

+ Nang thân răng: X quang có hình ảnh tổn thương xương hàm có ranh giới rõ, liên quan đến thân ngầm nằm nang

+ Nang chân răng: liên quan với nguyên nhân X quang khơng có hình ảnh tiêu chân

IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc

Phẫu thuật cắt bỏ triệt để toàn khối u để tránh tái phát Điều trị cụ thể

- Trường hợp u có kích thước nhỏ, chưa phá hủy nhiều xương + Phẫu thuật cắt bỏ u, giữ lại bờ xương hàm

+ Phục hình để phục hồi chức ăn nhai - Trường hợp u có kích thước lớn, phá hủy nhiều xương + Phẫu thuật cắt bỏ u đoạn xương hàm

+ Phục hồi đoạn xương cắt bỏ kỹ thuật ghép xương hàm + Phục hình để phục hồi chức ăn nhai

- Trong số trường hợp tiến hành phẫu thuật mở thông u men để chuẩn bị cho phẫu thuật cắt bỏ triệt để

V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

- Nếu phẫu thuật khơng triệt để, lấy bỏ tồn u có nguy tái phát cao - Nếu không điều trị u gây phá hủy xương hàm nhanh chóng, gây gãy xương bệnh lý xâm lấn mơ mềm xung quanh U men cịn có nguy chuyển dạng ác tính

VI PHỊNG BỆNH

37 U RĂNG

I ĐỊNH NGHĨA

Là khối u xuất xương hàm có nguồn gốc từ tế bào tạo ngà, tạo men tạo xương chân

II NGUYÊN NHÂN

Do tăng sinh biểu mô hay quan tạo men III CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đốn xác định 1.1 Lâm sàng

- Ngồi miệng

+ Khơng thấy có biểu lâm sàng đặc hiệu

+ Nếu có bội nhiễm gây sưng nề mơ mềm tương ứng vùng ngồi mặt - Trong miệng

+ Niêm mạc miệng bình thường

+ Có thể phát thiếu vĩnh viễn cung hàm có u: thường cửa trên, hàm nhỏ hàm lớn hàm

+ U làm xương hàm gồ nhẹ mặt 1.2 Cận lâm sàng

- X quang thường quy Panorama

+ U cản quang, ranh giới rõ

+ Có nhiều nhỏ giống khơng giống hình thể + Có thể thấy mọc ngầm liên quan

- CT Scanner: Xác định kích thước u liên quan với mô xung quanh Chẩn đốn phân biệt

- U xương răng: hình ảnh X quang khơng có tổ chức - Khối canxi hóa : nằm xương khơng liên quan đến

IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc

2 Điều trị cụ thể

Phẫu thuật cắt u lấy ngầm - Vô cảm

- Rạch niêm mạc đường ngách tiền đình - Mở xương

- Bộc lộ u

- Cắt u lấy toàn khối u - Bộc lộ ngầm - Lấy ngầm

- Khâu đóng vết mổ theo lớp giải phẫu V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Tiên lượng

Phát sớm, phẫu thuật lấy toàn u cho kết tốt Biến chứng

- Nhiễm trùng, viêm xương hàm - Biến dạng xương hàm

VI PHÒNG BỆNH

38 U XƯƠNG RĂNG

I ĐỊNH NGHĨA

U xương khối u lành tính xuong hàm có nguồn gốc từ ngoại trung mơ

II NGUYÊN NHÂN

Ít đuợc biết đến, u phát sinh từ tế bào ngoại trung mô vùng trung mơ vùng quanh răng, tế bào tạo xương

III CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định 1.1 Lâm sàng

a Cơ

Xuất đau viêm tủy nguyên nhân b Thực thể

- Ngoài mặt

+ Thường khơng có triệu chứng đặc hiệu

+ Khi u phát triển to có bội nhiễm viêm sưng tấy đỏ mặt gây viêm xương rị ngồi da

- Trong miệng

+ Khi u cịn nhỏ có triệu chứng

+ Có thể có khối phồng xương , gianh giới khơng rõ + Hoặc có dị mủ tương ứng vùng nguyên nhân

+ Có biểu bệnh lý nguyên nhân.Thử tủy thường dương tính 1.2 Cận lâm sàng

- X quang thường quy

Thường khối cản tương đối đồng nhất, hình trịn liền với hay nhiều chân răng, xung quanh vùng cản quang vùng sang mỏng, bờ rõ ràng

1 Nguyên tắc

Phẫu thuật lấy bỏ toàn u Điều trị cụ thể

Phẫu thuật cắt u - Vô cảm

- Rạch niêm mạc tiền đình vùng u - Tách bóc bộc lộ khối u

- Cắt bỏ khối u

- Kiểm soát vùng phẫu thuật - Khâu phục hồi

- Kháng sinh

V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Tiên lượng

Nếu điều trị phẫu thuật lấy bỏ tồn u kết tốt Biến chứng

- Loét, nhiễm trùng, hoại tử u - Ảnh hưởng thẩm mỹ

VI PHÒNG BỆNH

39 U MÁU Ở TRẺ EM (Hemangiomas )

I ĐỊNH NGHĨA

U máu trẻ em u mạch máu tăng sinh tế bào nội mô mạch máu, thường xuất tuần đầu sau sinh, phát triển nhanh chóng tháng đầu, sau dừng phát triển thoái triển

II NGUYÊN NHÂN

- Do virus: nhiễm virus làm tổn thương tế bào nội mơ, kích thích phát triển khối u

- Do nội tiết: người ta thấy nồng độ cao bất thường estradiol-17 huyết cho estrogen kích thích phát triển khối u

- Do điều hòa yếu tố sinh mạch ổn định mạch tăng sinh tế bào nội mô

- Do u xuất phát từ tế bào thai, nguyên bào mạch biệt hóa bất thường thành kiểu cấu trúc vi mạch thai bên tổ chức u máu III CHẨN ĐỐN

1 Chẩn đốn xác định

Dựa vào lâm sàng tiến triển u Trong số trường hợp dựa vào chẩn đốn hình ảnh mô bệnh học

1.1 Lâm sàng a Tính chất u

- U lớp nơng

Xuất ban đầu nốt nhỏ, mảng đỏ, lúc đầu nhẵn, sau gồ lên có mầu sáng giống dâu tây

- U lớp sâu da

U gồ lên, khơng có mạch đập, ấn không xẹp, sờ chắc, lớp da bình thường Da u có mầu xanh nhạt tím Có thể thấy tĩnh mạch, mao mạch giãn bề mặt u

- Thể hỗn hợp

U thường đơn lẻ, có đến u Trong số trường hợp gặp gặp hàng chục đến hàng trăm u dạng phát ban, phối hợp với u máu tạng gan

b Vị trí u: Hay gặp vùng đầu cổ Ít gặp vùng thân chi

c Kích thước u: Đa dạng, thường cm Có u nhỏ đầu kim u to

d Trong số trường hợp phối hợp với dị dạng khác e Tiến triển

- U xuất hiện: tuần đầu sau sinh

- Giai đoạn tăng sinh: U phát triển nhanh tháng Nếu điều trị nội khoa laser u thối triển nhanh

- Giai đoạn ổn định: u ngừng phát triển

- Giai đoạn thoái triển: hầu hết trường hợp u máu trẻ em thoái triển sau giai đoạn ngừng phát triển, thường để lại sẹo Trong số trường hợp không để lại dấu vết

1.2 Cận lâm sàng

- Chẩn đốn hình ảnh: Siêu âm, CT, MRI sử dụng trường hợp khó phát lâm sàng

- Mô bệnh học: khối mao mạch rắn chắc, lót tế bào nội mô, với tốc độ gián phân cao u thời kỳ tăng sinh Ở giai đoạn thoái lui giảm gián phân tăng tỷ lệ tế bào nội mô chết tổ chức mạch máu thay tổ chức xơ, mỡ

IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc

Lựa chọn phương pháp điều trị u máu phụ thuộc vào yếu tố: vị trí u máu, giai đoạn phát triển, biến chứng xảy u máu khơng điều trị, yếu tố thẩm mỹ, cân nhắc nguy lợi ích phương pháp

2 Điều trị cụ thể

Có lựa chọn để xử lý u máu trẻ em tùy trường hợp cụ thể: a Theo dõi không can thiệp

Đa số trường hợp u tự thối lui mà khơng cần điều trị

+ Đường uống: Prednisolon 1-2 mg/kg cân nặng, kéo dài tháng (trong thời kỳ tăng sinh), giảm liều dần Cần phối hợp với bác sỹ nhi khoa để theo dõi tác dụng phụ thuốc

+ Đường tiêm: Triamcinolon 1-2 mg/kg cân nặng, tiêm thẳng vào u, lần/2 tháng

- Propranolon: liều dùng 2-3mg/kg/ngày Hiện giai đoạn nghiên cứu

c Phẫu thuật - Chỉ định

+ U có nguy trở ngại chức + U có biến chứng

+ Điều trị di chứng u máu thoái lui V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Tiên lượng

- Đa phần trường hợp u máu trẻ em tiến triển tốt

- Trong số trường hợp u máu sâu, gây rối loạn chức biến chứng việc điều trị phức tạp

2 Biến chứng - Nhiễm trùng - Chảy máu

- Gây rối loạn chức VI PHÒNG BỆNH

40 U BẠCH MẠCH (Lymphangioma)

I ĐỊNH NGHĨA

U bạ ch mạ ch là mộ t dị dạ ng bẩ m sinh(Congenital Malformation ) mạch bạch huyết lành tính thường gặp vùng đầu - cở , hay gặp ở cá c trẻ em II NGUYÊN NHÂN

Không xác định nguyên nhân, thực chấ t là mộ t dị dạ ng bẩ m sinh mạ ch bạch huyết

III CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định 1.1 Lâm sàng

Có khối u vùng lưỡi, má, mặt, vùng hàm, bên cổ với đặc điểm sau: - Mầu da, niêm mạc u gần bình thường

- U có ranh giới khơng rõ, bóp khơng xẹp, khơng đau - U hay bị bội nhiễm

- U gây rối loạn chứ c nuố t vướ ng, ń t khó , cảm giác khó thở u nằ m vù ng họ ng - miệ ng

1.2 Cận lâm sàng

- Siêu âm: có vùng giảm âm, ranh giới khơng rõ - CT Scanner: có hình ảnh khối u ranh giới khơng rõ Chẩn đoán phân biệt

- U máu: Da niêm mạc u sẫm mầu, bóp xẹp, sờ thấy mạch đập IV ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc

Gây xơ hóa phẫu thuật cắt bỏ khối u Điều trị cụ thể

Điều trị qua giai đoạn

+ Dùng kim chuyên dụng cho thủ thuật mạch máu (angiocatheter) đâm xuyên qua da và o cá c nang

+ Hút dịch chứa nang tốt

+ Bơm th́ c gây xơ hóa và o nhiều vị trí khối u để là m xơ hóa tồn khối u

- Phẫ u thuậ t cắt bỏ khối u + Vô cảm

+ Rạch da niêm mạc + Tách bóc bộc lộ khối u + Cắt bỏ khối u

+ Kiểm soát vùng phẫu thuật + Đặt dẫn lưu

+ Khâu phục hồi + Kháng sinh

V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Tiên lượng

- Nếu khơng điều trị u, gây biến dạng mặt

- Nếu điều trị phẫu thuật lấy bỏ tồn u kết tốt Nếu u to, phẫu thuật khơng triệt để, u tiếp tục phát triển

2 Biến chứng

- Biến dạng mặt - Bội nhiễm VI PHÒNG BỆNH

41 U XƠ THẦN KINH

I ĐỊNH NGHĨA

U xơ thần kinh bệnh di truyền trội nhiễm sắc thể, ảnh hưởng đến thần kinh, da xương

II NGUYÊN NHÂN

Do đột biến gen NST 17 III CHẨN ĐOÁN

1 Lâm sàng

a Tiêu chuẩn chẩn đoán NF-1

- ≥ tuổi thấy u xơ thần kinh hay đám rối u xơ thần kinh

- ≥ tuổi thường thấy dát cà phê sữa có đường kính lớn 5mm (trước dậy thì), lớn 15mm (sau dậy thì)

- Dát tăng sắc tố nách bẹn - U thần kinh đệm mắt

- Có từ nốt Lisch trở lên

- Thương tổn đặc trưng xương: loạn sản xương bướm hay mỏng màng xương dài có khơng kèm khớp giả

- Gia đình có người thuộc hệ gần bệnh nhân (bố mẹ, anh chị em ruột, đẻ) trước chẩn đốn NF-1

b Tiêu chuẩn chẩn đoán NF-2 (1 tiêu chuẩn)

- U dây thần kinh sọ số đối xứng thấy chẩn đốn hình ảnh (CT Scan, MRI)

- Gia đình có người thuộc hệ gần bệnh nhân trước chẩn đốn NF-2 kèm theo u dây thần kinh sọ số bên và/hoặc trong: u xơ thần kinh (Neurofibroma), u màng não (Meningioma), u thần kinh đệm (Glioma), u Schwann (Schwannoma)

2 Cận lâm sàng

- CT Scan: thấy hình ảnh u thần kinh sọ não hay cột sống cổ - MRI để phát U thần kinh đệm mắt

- Đèn Wood: phát dát cà-phê sữa khơng điển hình

1 Nguyên tắc

Phẫu thuật cắt phần u Điều trị cụ thể:

- Vô cảm

- Rạch da theo chu vi phần u dự định cắt bỏ - Bóc tách bộc lộ tồn phần u dự định cắt bỏ - Cắt bỏ u

- Kiểm soát vùng phẫu thuật - Đặt dẫn lưu

- Khâu phục hồi vết mổ theo lớp giải phẫu V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

1 Tiên lương

Không điều trị triệt để Biến chứng

- Gây thẩm mỹ, người bệnh khó hịa nhập xã hội - Một số trường hợp gây chèn ép vào phận khác VI PHÒNG BỆNH

42.VIÊM TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI DO VIRUS (QUAI BỊ)

I ĐỊNH NGHĨA

Quai bị bệnh viêm tuyến nước bọt mang tai thường gặp trẻ em thiếu niên virus gây ra, bệnh lây truyền trực tiếp qua trung gian nước bọt có tính chất dịch tễ

II NGUYÊN NHÂN

Bệnh virus thuộc nhóm Paramyxo virus gây III CHẨN ĐỐN

1 Chẩn đốn xác định

Chẩn đốn xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng tính chất dịch tễ

1.1 Lâm sàng a Thời kỳ ủ bệnh

Giai đoạn đầu khơng có triệu chứng lâm sàng kéo dài từ 2-3 tuần, sau xuất số triệu chứng đây:

- Có thể sốt - Khô miệng

- Đau vùng mang tai, đau rõ điểm trước nắp tai, mỏm xương chũm góc hàm

b Thời kỳ tồn phát

- Sưng đau tuyến mang tai với đặc điểm: + Lúc đầu sưng bên, sau lan bên

+ Mới đầu khối sưng nhỏ, làm rãnh sau góc hàm, đẩy dái tai trước, sau to dần lan vùng hàm

- Sờ vùng mang tai thấy cảm giác căng dạng “mật độ keo”, nóng, đau - Há miệng hạn chế

- Niêm mạc miệng khô, đỏ, giảm tiết nước bọt

- Lỗ ống Stenon nề, đỏ, đơi có vết nhỏ viêm bầm tím xung quanh khơng có mủ khơng có bội nhiễm

- Xét nghiệm máu: Bạch cầu giảm, bạch cầu toan tăng - X quang: khơng có giá trị chẩn đốn

2 Chẩn đoán phân biệt:

- Viêm tuyến nước bọt vi khuẩn: thường biểu viêm tuyến mang tai bên có mủ miệng ống Stenon, khơng có tính chất dịch tễ

IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc

- Nâng cao thể trạng - Chống bội nhiễm

- Nghỉ ngơi, hạn chế vận động Điều trị cụ thể

- Thuốc an thần - Hạ sốt

- Vệ sinh miệng

- Nghỉ ngơi, nâng cao thể trạng V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Tiên lượng

Bệnh tiến triển khoảng 8-10 ngày tự khỏi Biến chứng

- Viêm tinh hoàn: biến chứng hay gặp - Viêm buồng trứng: gặp

VI PHÒNG BỆNH

- Tiêm văcxin phòng quai bị cho trẻ em

43 VIÊM TUYẾ N NƯỚ C BỌ T MANG TAI MẠ N TÍ NH

I ĐỊNH NGHĨA

Viêm tuyế n nướ c bọ t mạ n tí nh là loạ i viêm tuyế n nướ c bọ t thườ ng gặ p ở ngườ i lớ n nhiều nguyên nhân,hay gặp vi khuẩn

II NGUYÊN NHÂN - Vi khuẩn

- Sỏi tuyến mang tai

- Bệ nh có thể đượ c coi là biế n chứ ng củ a nhữ ng tổ n thương tái phát phản xạ, dị ứng, nộ i tiế t củ a tuyế n nướ c bọ t

- Do thâm nhiễm nguyên thủy tuyến mang tai củ a hộ i chứ ng Sjogren III CHẨN ĐỐN

1 Chẩn đốn xác định

Chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng tính chất dịch tễ

1.1 Lâm sàng a.Ngoài miệng

- Thườ ng chỉ biể u hiệ n có đợ t bá n cấ p: sưng, tứ c tuyế n mang tai hoặ c cả bên, đau nhiề u

- Giữ a đợ t sưng, tuyế n mang tai chỉ to bì nh thườ ng, sờ chắ c, không

- Bệ nh nhân chủ yế u thấ y khó chị u nhấ t là lú c sá ng dậ y , nướ c bọ t mặ n miệ ng

- Tình trạng kéo dài khoảng - t̀ n, có điều trị hay khơng hết dần Sau vài tháng sưng đau trở lại

b.Trong miệng

- Lỗ ống Stenon sưng đỏ

- Xoa nắn tuyến có mủ loã ng hoặ c nhữ ng sợ i nhầ y mủ , chứ a phế cầ u, tụ cầu liên cầ u khuẩ n chảy theo lỗ ống Stenon vào miệng

1.2 Cận lâm sàng

Hình ảnh Xquang có tiêm thuốc cả n quang

- Nhữ ng ố ng nhỏ nhu mô có thể thấ y rõ , có ổ đọng thuốc nang tuyế n phình

2 Chẩn đốn phân biệt

Viêm tuyến nước bọt mang tai virus (quai bị): dựa vào dấu hiệu khơng có mủ chảy lỗ ống Steno tính chất dịch tễ

IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc

- Nâng cao thể trạng - Chống bội nhiễm

- Nghỉ ngơi, hạn chế vận động Điều trị cụ thể

2.1 Điều trị nội khoa:

a Chỉ định: Khi tuyến chưa xơ hóa

b Điều trị cách bơm rửa tuyến thuốc kháng sinh, chống viêm, nước muối sinh lý

2.2 Điều trị ngoại khoa

a Chỉ định: Khi tuyến xơ hóa, khơng cịn chức

b Điều trị phẫu thuật cắt toàn tuyến mang tai, bảo tồn thần kinh VII - Kỹ thuật

+ Vô cảm

+ Rạch da theo đường Redon vùng mang tai + Bóc tách bộc lộ thần kinh VII

+ Cắt toàn tuyến mang tai + Kiểm soát vùng phẫu thuật + Đặt dẫn lưu kín

+ Khâu phục hồi + Kháng sinh

V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Tiên lượng

- Áp xe tuyến mang tai - Viêm tấy lan tỏa VI PHÒNG BỆNH

44 VIÊM TUYẾ N NƯỚ C BỌ T DƯỚI HÀM DO SỎ I

I ĐỊNH NGHĨA

Là tình trạng tổn thương viêm tuyến nước bọt có ngun nhân sỏi vùng tuyến ống tuyến

II NGUYÊN NHÂN

- Sỏi ống tuyế n nướ c bọ t - Sỏi tuyế n nướ c bọ t III CHẨN ĐỐN

1 Chẩn đốn xác định 1.1 Lâm sàng

a Toàn thân

- Có thể có sốt viêm cấp

- Có thể có hạch viêm hàm bên b Cơ

Triệ u chứ ng Garel : Xảy bữa ăn , tuyế n dướ i hà m sưng phồ ng lên sỏi làm tắc nước bọt , ứ lại tuyến Khi nướ c bọ t thoá t đượ c thì hế t sưng tuyế n và hế t đau

c Tại chỗ

- Ngoài mặt

+ Sưng vùng hàm: ranh giới rõ, đợt cấp có biểu sưng, nóng, đỏ, sờ đau Nếu khơng phải đợt cấp da vùng sưng bình thường, nắn chắc, đau

- Trong miệng

+ Lỡ ố ng Wharton nề đỏ

+ Sờ thấy sỏi vùng ống tuyến

+ Khi vuốt dọc ống tuyến phía miệng ống tuyến, có mủ chảy 1.2 Cận lâm sàng

- X quang thường quy: thấy hình ảnh sỏi tuyến ống tuyến - CT Scanner

+ Có hình ảnh phì đại tuyến hàm

- Chụp cản quang tuyế n dướ i hà m: có hì nh ả nh ch̃ i ngọ c trai điể n hì nh với đặc điểm ống Wharton to, giãn nỡ không

2 Chẩn đốn phân biệt

- U tuyến hàm: khơng có triệu chứng Garel, khơng có sỏi IV ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc

Phẫu thuật lấy sỏi điều trị bảo tồn tuyến cắt bỏ tuyến Điều trị cụ thể

a Phẫu thuật lấy sỏi điều trị bảo tồn tuyến - Chỉ định

+ Sỏi ống tuyến

+ Viêm tuyến tuyến chưa xơ hóa - Kỹ thuật

+ Vơ cảm

+ Xác định cố định vị trí sỏi phẫu thuật + Rạch niêm mạc dọc ống tuyến vị trí có sỏi + Bộc lộ lấy sỏi

+ Kiểm soát vùng phẫu thuật + Cắt bỏ cố định sỏi + Khâu đóng niêm mạc + Kháng sinh, chống viêm

b Phẫu thuật lấy sỏi cắt bỏ tuyến hàm - Chỉ định

+ Sỏi tuyến

+ Tuyến viêm mạn gây xơ hóa - Kỹ thuật

+ Vơ cảm

+ Cắt bỏ tuyến sỏi + Kiểm soát vùng phẫu thuật + Đặt dẫn lưu

+ Khâu phục hồi phần mềm + Kháng sinh

V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Tiên lượng

- Viêm tuyến hàm sỏi ống tuyến điều trị sớm việc lấy sỏi ống tuyến bảo tồn tuyến hàm với kết điều trị tốt

- Viêm tuyến hàm sỏi ống tuyến điều trị lấy bỏ sỏi muộn tuyến hàm dễ viêm mạn xơ hóa, dẫn đến phải cắt bỏ tuyến

- Viêm tuyến hàm sỏi tuyến khơng thể điều trị bảo tồn tuyến Biến chứng

- Áp xe vùng hàm - Áp xe vùng sàn miệng VI PHÒNG BỆNH

45 U HỖ N HỢ P TUYẾ N NƯỚ C BỌ T MANG TAI

I ĐỊNH NGHĨA

U hỗn hợp tuyến mang tai u lành tính, nằm vùng tuyến mang tai, hay tuyến.U phát triển chậm, dễ tái phát chuyển dạng thành ác tính

II NGUYÊN NHÂN

U có nguồn gốc từ biểu mô ống tuyến biểu mô III CHẨN ĐỐN

1 Chẩn đốn xác định 1.1 Lâm sàng

- Giai đoạ n đầ u

+ Mặt bình thường, khơng biến dạng

+ Vùng dái tai, trướ c nắ p tai hoặ c phí a gó c hà m xuấ t hiệ n khố i nhỏ, đườ ng kí nh nhỏ 1cm, không đau, di độ ng dễ , sờ chắ c đề u, da không dí nh vớ i u Ấn u vào xương hàm cảm thấy sụn xương (dấ u hiệ u Nelaton)

+ Khám lỗ ống Stenon thấy bì nh thườ ng + Không sờ thấ y hạ ch ngoại vi

- Giai đoạ n tồn phát + U to dầ n, khơng đau

+ U ở vù ng mang tai, làm biến dạng mặt Màu sắc da phía u bình thường + Sờ u thấ y ranh giớ i rõ , mậ t đợ khơng đề u, có chỗ rắn chắc, có chỗ mềm - Giai đoạ n muộn

+ U phát triển nhanh gây đau

+ U dí nh với mô xung quanh, ranh giới không rõ có loét bề mặt u

+ Có thể có hạch vùng mang tai, hàm máng cảnh 1.2 Cận lâm sàng

- X quang

+ CT Scanner, MRI: thấ y rõ hình ảnh khớ i u - Xét nghiệm mô bệnh học

+ U gồ m tổ chứ c liên bà o và chấ t đệ m liên kế t , xuất phát từ liên bào, túi tuyế n hay ố ng tiế t, làm thành nhân hay tế bào trụ khối, toan,

kiề m, tế bà o liên bà o Đôi là nhữ ng liên bà o dị sả n hoặ c không biệ t hó a

+ Chấ t đệ m thay đổ i, thườ ng có tí nh chấ t phù nề , gồ m cá c diệ n thể hay thể nhầ y

+ Tế bà o liên bà o nằ m giữ a tổ chứ c đệ m giố ng nguyên bà o sụ n là m ta có th ể nhầm thể sụn giả

+ Ít có nhân chia, khơng có tế bà o dị hì nh

+ Tùy tuổi u mà ta thấ y nhiề u liên bà o hay tở chứ c đệ m, liên bào Chẩn đoán phân biệt

- Nang tuyến nước bọt mang tai: siêu âm có hình ảnh có dịch lòng nang - U thần kinh vùng mang tai: phân biệt dựa vào kết giải phẫu bệnh lý IV ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc

Phẫu thuật cắt bỏ u tuyến nước bọt mang tai, bảo tồn thần kinh VII Điều trị cụ thể

- Phẫu thuật u tuyến nước bọt mang tai + Vô cảm

+ Rạch da

+ Bộc lộ u tuyến

+ Xác định nhánh dây thần kinh VII

+ Cắt bỏ toàn u tuyến mang tai, bảo tồn nhánh dây thần + kinh VII

+ Cầm máu + Đặt dẫn lưu

- Nếu phẫu thuật khơng triệt để, u dễ tái phát chuyển dạng thành ác tính

2 Biến chứng

- Chuyển dạng thành ác tính - Liệt dây VII

VI PHÒNG BỆNH

46 U TUYẾN NƯỚC BỌT DƯỚI HÀM

I ĐỊNH NGHĨA

Là khối u tuyến nước bọt hàm II NGUYÊN NHÂN

Chưa rõ ràng III CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định 1.1 Lâm sàng

a Tồn thân

Chỉ có biểu toàn thân rõ rệt u bội nhiễm b Tại chỗ

- Cơ

+ Thường không đau đau

+ Khi u to gây khó ăn uống, nuốt, nói… - Thực thể

+ Khám thấy khối sưng vùng tuyến hàm ranh giới rõ, mật độ chắc, di động với tuyến, da u bình thường khơng bội nhiễm

+ Trong miệng sờ thấy u sàn miệng 1.2 Cận lâm sàng

- X quang: có bơm thuốc cản quang ống tuyến thấy hình ảnh bàn tay ơm bong phim mặt thẳng

- CT-Scanner: thấy rõ ranh giới, kích thước , mật độ u nằm tuyến - Giải phẫu bệnh lý: sinh thiết có giá trị chọc hút

2.Chẩn đoán phân biệt

- Hạch viêm hàm: ranh giới phân biệt với tuyến - Viêm tuyến mạn tính: tuyến phì đại xơ hóa IV ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc

Phẫu thuật cắt toàn u tuyến đường ngồi miệng - Vơ cảm

- Rạch da vùng hàm - Bóc tách bộc lộ u tuyến

- Cắt toàn u tuyến hàm tương ứng - Kiểm soát vùng phẫu thuật

- Đặt dẫn lưu kín - Khâu phục hồi - Kháng sinh

V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Tiên lượng

- U tuyến hàm thường lành tính nên phẫu thuật triệt để đem lại kết điều trị tốt

- Ít tái phát chuyển dạng ác tính Biến chứng

- U bội nhiễm gây đau sốt ảnh hưởng chức ăn uống nói… - Các biến chứng phẫu thuật cắt u tuyến hàm: tê lưỡi… VI PHÒNG BỆNH

47 U TUYẾ N NƯỚ C BỌ T VÒ M MIỆ NG

I ĐỊNH NGHĨA

Là u có nguồn gốc từ tế bào trụ ống tuyến tuyến nước bọt phụ vòm miệng

II NGUYÊN NHÂN Chưa rõ ràng III CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định 1.1 Lâm sàng

a Tồn thân: Khơng có biểu tồn thân b Tại chỗ

- Cơ năng: Đau ít, cảm giác vướng ăn nhai - Thực thể:

+ Ngồi mặt: Khơng có biểu + Trong miệng:

Có khối u vùng vịm miệng ranh giới rõ, gồ lên so với niêm mạc vòm miệng xung quanh, sờ mề m, màu sắc bình thường đỏ

1.2 Cận lâm sàng

- X quang thường qui: thấy hình ảnh tiêu xương hoăc xâm lấn xoang hàm trên phim blondeau

- CT Scanner: lát cắt coronal thấy hình ảnh phồng niêm mạc vịm miệng xâm lấn xương xoang hàm

- Mơ bệnh học: có hình ảnh u tuyến nước bọt Chẩn đoán phân biệt

- Nang xương hàm trên: tổn thương có hình ảnh tiêu xương hàm ranh giới rõ xuất phát từ xương gây phồng niêm mạc vòm miệng Trong số trường hợp có liên quan với nguyên nhân

- U xương hàm trên: ranh giới không rõ, mật độ chắc, tổn thương xuất phát từ xương trước

Cắt bỏ u với tuyến nước bọt phụ Điều trị cụ thể

- Vô cảm

- Xác định ranh giới u

- Cắt toàn u dao điện - Kiểm soát vùng phẫu thuật - Kháng sinh

V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG 1.Tiên lượng

- Nếu phẫu thuật cắt bỏ toàn u u chưa xâm lấn xương hàm thường cho kết tốt

- Nếu không điều trị u giai đoạn sớm, u phát triển xâm lấn xương hàm thóai hóa ác tính

2.Biến chứng

U chuyển dạng thành ác tính VI PHỊNG BỆNH

48 ĐAU DÂY THẦN KINH V

I ĐỊNH NGHĨA

Đau dây thần kinh V hay dây tam thoa chứng đau nửa mặt với đặc trưng đau ngắn, dội, xuất tự nhiên kích thích

II NGUYÊN NHÂN

- Thường không xác định rõ nguyên nhân gây đau dây V - Trong số trường hợp, do:

+ Chèn ép dây thần kinh V

+ Rối loạn khử myelin nguyên phát: bệnh xơ cứng rải rác

+ Dây thần kinh V bị xâm nhập vào vùng rễ thần kinh V hay hạch Gasser số bệnh: Carcinoma, Sarcoidosis

III CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định 1.1 Lâm sàng

1.1.1 Tồn thân

Khơng có biểu đặc biệt 1.1.2 Cơ

a Đau kịch phát kéo dài vài giây đến vài phút, xảy chủ yếu vào buổi sáng, đêm

b Tính chất đau

- Thường khu trú bên mặt

- Vùng đau vùng chi phối nhánh nhiều nhánh thần kinh V

- Đau khởi phát đột ngột, với tính chất đau buốt, dao đâm, cháy bỏng, hay điện giật

- Cường độ đau dội

+ Kiểu đau cố định bệnh nhân

+ Ngồi kèm theo dấu hiệu bệnh lý nguyên nhân gây nên c.Thực thể

- Trong số trường hợp, xác định tổn thương yếu tố kích thích

- Trong đau, sờ nắn vùng mặt bên đau làm đau tăng lên dội 1.2 Cận lâm sàng

- X quang thường quy: thấy hình ảnh khối u chèn ép dây V

- Chụp cộng hưởng từ: phát hình ảnh u thần kinh dây VIII hình ảnh khối u chèn ép dây V

2 Chẩn đoán phân biệt

- Đau thần kinh sau Herpes: phân biệt dựa vào tiền sử có nhiễm Herpes - Đau đầu chuỗi (Cluster Headache): kèm theo đau bên mặt cịn có dấu hiệu chảy nước mắt, nước mũi, vã mồ hôi

- Đau co thắt nửa mặt (Hemifacial Spasm): đau thần kinh VII bị kích thích, với tính chất đau kèm theo co giật bên mặt, không dội đau thần kinh V

IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc

- Trong trường hợp phát nguyên nhân phải điều trị loại bỏ nguyên nhân gây đau

- Trong trường hợp khơng xác định ngun nhân điều trị triệu chứng

2 Điều trị cụ thể

2.1 Điều trị nguyên nhân

- Chỉ định: Trong trường hợp xác định nguyên nhân gây đau dây V - Kỹ thuật: Trường hợp dây V bị chèn ép phải phẫu thuật cắt bỏ khối u (phẫu thuật giải áp thần kinh V):

+ Vô cảm: thường thực gây mê + Phẫu thuật bộc lộ khối u

+ Đặt dẫn lưu

+ Khâu phục hồi theo lớp giải phẫu 2.2 Điều trị triệu chứng

2.2.1 Nội khoa

- Chỉ định: trường hợp không xác định nguyên nhân điều trị nội khoa lựa chọn trước tiến hành điều trị ngoại khoa

- Phác đồ điều trị

+ Carbamazepine thường lựa chọn điều trị đau thần kinh V, thay Oxcarbazepine gabapentin để giảm tác dụng phụ

+ Khởi đầu liều thấp, tăng dần đến liều đáp ứng Sau đạt liều đáp ứng, trì – tuần, sau giảm dần liều khởi đầu

+ Trường hợp thuốc lựa chọn khơng đáp ứng lựa chọn giải pháp điều trị khác

2.2.2 Ngoại khoa

- Chỉ định: không xác định nguyên nhân điều trị nội khoa thất bại - Kỹ thuật: tùy trường hợp áp dụng phương pháp đây:

a Phương pháp phá hủy rễ thần kinh V

Phá huỷ rễ thần kinh phá huỷ phần (phá hủy chọn lọc) phá huỷ hoàn toàn (microsurgical rhizotomy)

+ Phá hủy rễ thần kinh V phần: có số phương pháp sau: - Phương pháp xuyên da: có kỹ thuật

+ Phá hủy rễ thần kinh V Glycerol + Phá hủy rễ thần kinh V bóng áp lực + Phá hủy rễ thần kinh V nhiệt đông - Phẫu thuật cắt rễ thần kinh

b Phương pháp phá hủy thần kinh ngoại vi

Phá hủy thần kinh ngoại vi thực tiêm Alcohol phẫu thuật cắt thần kinh V ngoại vi

- Tiêm Alcohol

- Phẫu thuật cắt thần kinh V ngoại vi:

+ Xác định vị trí vùng khởi phát nhánh thần kinh V cần cắt bỏ + Vô cảm

+ Phẫu thuật bộc lộ nhánh thần kinh + Cắt bỏ đoạn nhánh dây V

+ Cầm máu + Khâu phục hồi

V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Tiên lượng

- Các trường hợp xác định nguyên nhân: cho kết điều trị tốt - Các trường hợp không xác định nguyên nhân

- Điều trị nội khoa: dễ tái phát

- Điều trị ngoại khoa: kết điều trị thường tốt, nhiên có tỷ lệ tái phát định

2 Biến chứng - Dị cảm

- Mất cảm giác xúc giác vùng dây V chi phối VI PHÒNG BỆNH

49 UNG THƯ LƯỠI

I ĐỊNH NGHĨA

Là ung thư biểu mô phát sinh niêm mạc lưỡi, thường từ rìa bên lưỡi sau lan mặt lưỡi, gốc lưỡi sàn miệng

II NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân bên

- Di truyền - Nội tiết

2 Nguyên nhân bên - Tác nhân vật lý + Bức xạ ion hố + Bức xạ cực tím - Tác nhân hố học + Thuốc

+ Người có thói quen ăn trầu thuốc - Chế độ ăn uống ô nhiễm thực phẩm + Các chất bảo quản thực phẩm

+ Các thực phẩm hun khói, dưa khú… + Các nấm mốc từ gạo, lạc

- Ung thư nghề nghiệp Những người thường xuyên tiếp xúc với hóa chất, chất phóng xạ, Dioxin, thuốc trừ sâu diệt cỏ…

- Tác nhân sinh học: Virus gây ung thư III CHẨN ĐỐN

1 Chẩn đốn xác định

Dựa vào triệu chứng lâm sàng, X quang giải phẫu bệnh lý 1.1 Lâm sàng

- Các dấu hiệu điểm đặc hiệu:

+ Các tổn thương loét không lành kéo dài tuần

+ Các tổn thương vết trắng (bạch sản), vết đỏ (hồng sản) đỏ trắng - Biểu lâm sàng điển hình

+ Tổn thương lưỡi có bờ lồi xung quanh hoại tử trung tâm + Tổn thương đám cứng mô mềm,thường bờ gốc lưỡi - Hạch vùng hàm

- Ở giai đoạn muộn, khối ung thư to gây chèn ép rối loạn chức 1.2 Cận lâm sàng

- X quang

+ X quang thường quy: thấy hình ảnh u xâm lấn phá hủy xương

+ CT Scaner MRI: thấy hình ảnh u xâm lấn mô mềm xương lân cận + theo chiều

+ PET-CT: phát tổn thương ung thư di - Siêu âm: phát tổn thương di xa

- Giải phẫu bệnh lý: thấy hình ảnh tế bào ung thư biểu mơ Chẩn đốn giai đoạn: Sử dụng hệ thống TNM

- Các mức độ:

T N M

T0: Khối u không xác định lâm sàng

N0: Khơng có hạch M0: Chưa có di xa

T1: Khối u ĐK < 2cm N1 : Xác định hạch đơn bên <3cm

M1 : Có biểu di xa

T2 : 2cm <Khối u<4cm N2 :

N2a : 3cm<Hạch đơn bên<6cm

N2b: Nhiều hạch bên khơng có hạch >6cm

N2c: Hạch hai bên đơn nhiều hạch khơng có hạch >6cm

-T3: Khối u >4cm N3 : Bất kỳ hạch đơn đa KT >6cm

Giai đoạn :

Giai đoạn T N M

I T1 N0 M0

II T2 N0 M0

III T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3 N0,N1 M0

IV T4 N0,N1 M0

Bất kỳ T N2,N3 M0

Bất kỳ T Bất kỳ N M1

3 Chẩn đoán phân biệt

- Áp tơ (Aphthe): thường vết loét nhỏ tự khỏi sau tuần

- Ecpet (Herpes) : thường có nhiều vết loét nhỏ tự khỏi sau tuần IV ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc

- Có thể phối hợp với xạ trị hóa trị liệu Điều trị cụ thể

- Phẫu thuật

+ Phẫu thuật cắt rộng lấy bỏ toàn tổn thương ung thư tới mô lành + Phẫu thuật nạo vét lấy bỏ hạch vùng cổ

+ Tái tạo vùng khuyết hổng vạt phần mềm và/ xương có cuống mạch

+ vạt từ xa với nối mạch vi phẫu

V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Tiên lượng

Nếu phẫu thuật rộng cắt bỏ tồn khối ung thư sớm tiên lượng tốt Tùy theo phẫu thuật giai đoạn tổn thương ung thư mà thời gian sống bệnh nhân kéo dài sau năm khác Theo số tác giả nước ngoài:

Giai đoạn Thời gian sống sau năm

I 57 – 84 %

II 49 – 70 %

III 25 – 59 %

IV – 47 %

2 Biến chứng - Bội nhiễm - Chảy máu

- Di căn: tùy loại ung thư mà di vào phổi, não, trung thất VI PHÒNG BỆNH

- Tuyên truyền tránh yếu tố nguy ung thư: hút thuốc, ăn trầu, tiếp xúc phóng xạ, hóa chất…

50 UNG THƯ SÀN MIỆNG

I ĐỊNH NGHĨA

Là ung thư biểu mô phát sinh vùng niêm mạc, thường phần trước vùng sàn miệng mặt cung mặt lưỡi Ung thư sàn miệng phát triển nhanh xâm lấn vào mô xung quanh

II NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân bên

- Di truyền - Nội tiết

2 Nguyên nhân bên - Tác nhân vật lý + Bức xạ ion hố + Bức xạ cực tím - Tác nhân hố học + Thuốc

+ Người có thói quen ăn trầu thuốc - Chế độ ăn uống ô nhiễm thực phẩm + Các chất bảo quản thực phẩm

+ Các thực phẩm hun khói, dưa khú… + Các nấm mốc từ gạo, lạc

- Ung thư nghề nghiệp Những người thường xuyên tiếp xúc với hóa chất, chất phóng xạ, Dioxin, thuốc trừ sâu diệt cỏ…

- Tác nhân sinh học: Virus gây ung thư III.CHẨN ĐỐN

1 Chẩn đốn xác định

Dựa vào triệu chứng lâm sàng, X quang giải phẫu bệnh lý 1.1 Lâm sàng

- Các dấu hiệu điểm đặc hiệu

+ Các tổn thương loét không lành kéo dài tuần

+ Có tổn thương chai cứng

+ Các tổn thương vết trắng (bạch sản), vết đỏ (hồng sản) đỏ trắng - Biểu lâm sàng điển hình

+ Tổn thương sàn miệng có bờ lồi xung quanh hoại tử trung tâm + Vết loét nhỏ sâu rãnh tự nhiên vùng sàn miệng

+ Tổn thương đám cứng mô mềm - Hạch vùng hàm

- Ở giai đoạn muộn, khối ung thư to gây chèn ép rối loạn chức 1.2 Cận lâm sàng

- X quang

+ X quang thường quy: thấy hình ảnh u xâm lấn phá hủy xương

+ CT Scaner MRI: thấy hình ảnh u xâm lấn mơ mềm xương lân cận + theo chiều

+ PET Scan: phát tổn thương ung thư di - Siêu âm: phát tổn thương di xa

- Xét nghiệm tế bào, sinh thiết: thấy hình ảnh tế bào ung thư biểu mơ Chẩn đốn giai đoạn: Sử dụng hệ thống TNM

- Các mức độ:

T N M

T0: Khối u không xác định lâm sàng

N0: Khơng có hạch M0: Chưa có di xa

T1: Khối u ĐK < 2cm N1 : Xác định hạch đơn bên <3cm

M1 : Có biểu di xa T2 : 2cm <Khối u<4cm N2 :

N2a : 3cm<Hạch đơn bên<6cm N2b: Nhiều hạch bên khơng có hạch >6cm

N2c: Hạch hai bên đơn nhiều hạch khơng có hạch >6cm

-T3: Khối u >4cm N3 : Bất kỳ hạch đơn đa KT >6cm

Giai đoạn :

Giai đoạn T N M

I T1 N0 M0

II T2 N0 M0

III T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3 N0,N1 M0

IV T4 N0,N1 M0

Bất kỳ T N2,N3 M0

Bất kỳ T Bất kỳ N M1

3 Chẩn đoán phân biệt

- Áp tơ sàn miệng: thường vết loét nhỏ tự khỏi sau tuần

- Herpes sàn miệng: thường có nhiều vết loét nhỏ tự khỏi sau tuần - Săng giang mai:xét nghiệm thấy xoắn khuẩn giang mai

IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc

- Có thể phối hợp với xạ trị hóa trị liệu Điều trị cụ thể

- Phẫu thuật

+ Phẫu thuật cắt rộng lấy bỏ toàn tổn thương ung thư tới mô lành + Phẫu thuật nạo vét lấy bỏ hạch vùng cổ

+ Tái tạo vùng khuyết hổng vạt phần mềm và/ xương có cuống mạch

+ vạt từ xa với nối mạch vi phẫu

- Hóa trị liệu: sử dụng trước phẫu thuật phối hợp điều trị sau phẫu thuật

V.TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Tiên lượng

Nếu phẫu thuật rộng cắt bỏ tồn khối ung thư sớm tiên lượng tốt Tùy theo phẫu thuật giai đoạn tổn thương ung thư mà thời gian sống bệnh nhân kéo dài sau năm khác Theo số tác giả nước ngoài:

Giai đoạn Thời gian sống sau năm

I 57 – 84 %

II 49 – 70 %

III 25 – 59 %

IV – 47 %

2 Biến chứng - Bội nhiễm - Chảy máu

- Di căn: tùy loại ung thư mà di vào phổi, não, trung thất VI PHÒNG BỆNH

- Tuyên truyền tránh yếu tố nguy ung thư: hút thuốc, ăn trầu, tiếp xúc phóng xạ, hóa chất…

51 UNG THƯ TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI

I ĐỊNH NGHĨA

Ung thư tuyến nước bọt mang tai ung thư biểu mô tuyến, nang tuyến u hỗn hợp tuyến mang tai thối hóa ác tính

II NGUN NHÂN Nguyên nhân bên

- Di truyền - Nội tiết

2 Nguyên nhân bên - Tác nhân vật lý + Bức xạ ion hoá + Bức xạ cực tím - Tác nhân hố học + Thuốc

+ Người có thói quen ăn trầu thuốc - Chế độ ăn uống ô nhiễm thực phẩm + Các chất bảo quản thực phẩm

+ Các thực phẩm hun khói, dưa khú… + Các nấm mốc từ gạo, lạc

- Ung thư nghề nghiệp Những người thường xuyên tiếp xúc với hóa chất, chất phóng xạ, Dioxin, thuốc trừ sâu diệt cỏ…

- Tác nhân sinh học: Virus gây ung thư III CHẨN ĐỐN

1 Chẩn đốn xác định

Dựa vào triệu chứng lâm sàng, X quang giải phẫu bệnh lý 1.1 Lâm sàng

- Các dấu hiệu điểm đặc hiệu + Đau liên tục vùng mặt bên bệnh + Liệt mặt