Mẫu biên bản nghiệm thu đường

 Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng  Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công và những thay đổi được phê duyệt  Bản vẽ số: …..  Tiêu chuẩn , quy phạm xây dựng được áp dụng[r]

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc

-…… , ngày … tháng … năm … BIÊN BẢN

NGHIỆM THU ĐƯỜNG Đối tượng nghiệm thu: Hệ thống đường ……. Thành phần tham gia nghiệm thu:

 Đại diện Ban quản lý Dự án: Họ tên:

Chức vụ:

 Phía nhà thầu thi công xây dựng:  Người đại diện theo pháp luật: Họ tên:

Chức vụ:

 Người phụ trách thi công trực tiếp: Họ tên:

Chức vụ:

3.Thời gian tiến hành nghiệm thu:

Bắt đầu: …… Ngày …… tháng …… năm …… Kết thúc: …… ngày …… Tháng …… năm ……

Tại: ……… 4 Đánh giá hạng mục xây dựng:

 Tài liệu làm nghiệm thu:

 Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu thi công xây dựng  Hồ sơ thiết kế vẽ thi công thay đổi phê duyệt  Bản vẽ số: …

 Tiêu chuẩn , quy phạm xây dựng áp dụng:

 Các kết kiểm tra , thí nghiệm chất lượng vật liệu, thiết bị đưa vào sử dụng:

 Nhật ký thi cơng , giám sát văn khác có liên quan  Nội dung nghiệm thu

 Yêu cầu chung đường  Loại đường:

 Đường cấp I, II, III  Đường cấp IV, V, VI  Vật liệu xây dựng:  Công sử dụng:  Nội dung kiểm tra:  Nền đường:

Yếu tố Loại cấp hạng đường Cách kiểm

VI Bề rộng đỉnh

Độ dốc ngang độ dốc siêu cao (%)

Đọ dốc ta luy (%)

Vị trí trục tim tuyến (mm) Cao độ mặt cắt phẳng dọc (mm)

…………

 Loại đất sức chịu tải vật liệu: Phạm vi đường tính từ đáy

áo đường trở xuống Sức chịu tải tối thiểu

Nền đường

cấp I, cấp II Đường cấp IIIđến IV Đường cấp V đếnVI Nền đắp

p 30 cm q 80 cm – 150 cm r 150 cm trở xuống Nền không đào, không đắp đào

s 30 cm

t 30 cm đến 100 cm với đường cấp I , cấp II , cấp III đến 80 cm với đường cấp khác

 Các nội dung khác : ……… ………

5 Kết luận Ban kiểm nghiệm:

 ………

 Yêu cầu sửa chữa, hoàn thiện bổ sung ý kiến khác (nếu có)

Các bên trực tiếp nghiệm thu chịu trách nhiệm trước pháp luật biên nghiệm thu

ĐẠI DIỆN BAN QUẢN LÝ DỰ ÁN

(Ký tên, đóng dấu)

NHÀ THẦU GIÁM SÁT THI CÔNG (Ký tên, đóng dấu)

Hồ sơ nghiệm thu gồm:

1 Biên nghiệm thu hoàn dịch vụ phụ lục kèm theo biên này, có

2 Các tài liệu làm để nghiệm thu

Mời bạn đọc tham khảo thêm mục thủ tục hành mục biểu mẫu

thủ tục hành chính biểu mẫu