Bài giảng Bệnh học hô hấp - Bài 7: Viêm phổi

Viêm phổi là bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên viêm phổi thường xuất hiện nhiều hơn ở trẻ nhỏ và người cao tuổi. Nguyên nhân thường gặp nhất gây viêm phổi là nhiễm trùng vi khuẩn, có thể sau một đợt nhiễm virus đường hô hấp trên, lúc này virus làm tổn thương niêm mạc đường dẫn khí hô hấp làm cho vi khuẩn dễ dàng xâm nhập và tấn công vào phổi. Bài giảng này sẽ trình bày một số kiến thức cơ bản về chứng viêm phổi. Mời các bạn cùng tham khảo.

VIÊM PHỔI I ĐẠI CƯƠNG:  Viêm phổi nguyên nhân chủ yếu đưa đến nhập viện tử vong trẻ bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Trẻ tuổi, đặc biệt trẻ tháng, nhóm tuổi có nguy mắc tử vong viêm phổi cao  Trên thực tế hầu hết trường hợp viêm phổi không tìm tác nhân gây bệnh nên việc điều trị viêm phổi điều trị theo kinh nghiệm Yếu tố quan trọng để dự đoán tác nhân gây bệnh dựa tuổi bệnh nhi  Nguyên nhân viêm phổi: thay đổi tùy theo lứa tuổi Đối với nước phát triển: - Ở trẻ tuổi: viêm phổi xem viêm phổi vi khuẩn, thường gặp là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (là nguyên nhân hàng đầu), Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes… Riêng trẻ tháng nguyên nhân kể trên, gặp VK Gram âm đường ruột: E.coli, Kliebsiella, Proteus, … - Ở trẻ từ – 15 tuổi: M pneumoniae, S pneumoniae, C pneumoniae, Non typable H.influenzae,siêu vi (influenza A hay B, Adenovirus, loại siêu vi hô hấp khác) II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán a Hỏi bịnh sử:  Hỏi tìm dấu hiệu: ho, thời gian ho, dấu hiệu khó thở, sốt triệu chứng khác kèm  Xử trí trước nhập viện b Khám lâm sàng:  Tìm dấu hiệu nguy hiểm: tím tái trung ương, không uống được, li bì – khó đánh thức, co giật, suy dinh dưỡng nặng  Tìm dấu hiệu co lõm lồng ngực dấu hiệu co kéo hô hấp phụ khác  Đếm nhịp thở phút: Ngưỡng thở nhanh trẻ em thay đổi theo tuổi, gọi thở nhanh khi: - Nhịp thở  60 lần/phút trẻ < tháng tuổi - Nhịp thở  50 lần /phút trẻ từ tháng  < 12 tháng tuổi - Nhịp thở  40 lần /phút trẻ ø 12 tháng  < tuổi - Nhịp thở  30 lần /phút trẻ ø tuổi  Khám phổi: nghe phổi: ran phổi, rì rào phế nang, âm thổi ống gõ, rung c Cận lâm sàng:  Xét nghiệm định thường qui nhập viện: - X- quang tim phổi thẳng - Công thức máu  Xét nghiệm khác cần thiết : - CRP, cấy máu: nghi ngờ nhiễm trùng huyết - VS, IDR, BK đàm/dịch dày: nghi ngờ lao - Khí máu động mạch: có suy hô hấp - Xét nghiệm đàm, hút dịch khí quản – huyết chẩn đoán (Phế cầu, Hemophilus, Mycoplasma, RSV, ): viêm phổi kéo dài, cần xác định tác nhân Chẩn đoán xác định  Lâm sàng: sốt, ho, thở nhanh, khó thở  X-quang: tiêu chuẩn chẩn đoán dù mức độ tổn thương Xquang không tương xứng với biểu lâm sàng Tuy nhiên X-quang gíup phân biệt viêm phổi siêu vi vi trùng Chẩn đoán có thể: Lâm sàng: bệnh nhân có sốt, ho, thở nhanh, X-quang chưa thấy tổn thương nhu mô phổi nghi ngờ có tổn thương nhu mô Chẩn đoán phân biệt:  Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân gây viêm phổi: thường khó  Chẩn đoán phân biệt với bệnh lý khác: - Suyễn - Dị vật đường thở bỏ quên - Các bệnh lý phổi bẫm sinh - Các nguyên nhân gây suy hô hấp khác: bệnh lý tim mạch (suy tim, tim bẩm sinh, bệnh lý tim,…), chuyển hóa, ngộ độc, … Phân loại viêm phổi trẻ tuổi: a Viêm phổi nặng: ho khó thở kèm theo dấu hiệu sau:  Tím tái trung ương  Bỏ bú bú (trẻ < tháng), không uống  Co giật, li bì – khó đánh thức  Suy hô hấp nặng b Viêm phổi nặng: ho khó thở kèm theo dấu hiệu sau:  Thở co lõm lồng ngực  Cánh mũi phập phồng  Rên ró (ở trẻ < tháng) Và dấu hiệu nguy hiểm - Mọi trường hợp viêm phổi trẻ tháng đánh giá nặng c Viêm phổi: ho khó thở kèm theo thở nhanh dấu hiệu viêm phổi nặng hay nặng III ĐIỀU TRỊ: A Viêm phổi trẻ từ tháng đến tuổi: Viêm phổi nặng:  Nhập viện  Hỗ trợ hô hấp có suy hô hấp (xem phác đồ suy hô hấp)  Kháng sinh: - Chloramphenicol (25 mg/kg IM hay IV giờ) cải thiện Sau trì đường uống, với tổng thời gian điều trị 10 ngày - Có thể thay Cephalosporin hệ thứ III: Cefotaxime: 100 mg/ kg/ ngày – TMC chia 3-4 lần Hoặc Ceftriaxone 50 mg/kg/ngày – TB/ TMC – lần/ ngày * Nếu nghi ngờ tụ cầu: Oxacilline (50mg/kg IM hay IV 6-8 giờ) Gentamycine Khi trẻ cải thiện, chuyển sang Oxacilline uống tổng thời gian tuần  Các điều trị hỗ trợ khác: - Hạ sốt: paracetamol - Điều trị khò khè với thuốc dãn phế quản tác dụng nhanh - Thông thoáng đường thở - Cung cấp đủ nhu cầu nước – điện giải, dinh dưỡng theo lứa tuổi không cho nhiều nước - Khuyến khích trẻ ăn uống đường miệng - Đặt ống thông dày nuôi ăn - Truyền dịch Chú ý hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp  Theo dõi: trẻ cần theo dõi điều dưỡng giờ, Bác só lần/ ngày Nếu biến chứng, trẻ phải có dấu hiệu cải thiện vòng 48 giờ: thở bớt nhanh, bớt co lõm ngực, bớt sốt, ăn uống Viêm phổi nặng:  Nhập viện  Hỗ trợ hô hấp có suy hô hấp (xem phác đồ suy hô hấp)  Kháng sinh: - Benzyl Pénicilline: 50.000đv/kg IM hay IV ngày - Khi trẻ cải thiện, chuyển sang Amoxicilline uống (15 mg/kg x lần/ ngày) Tổng số thời gian điều trị: ngày (thường 7–10 ngày) - Nếu trẻ không cải thiện sau 48 giờ, trẻ có dấu hiệu xấu đi: chuyển sang Chloramphenicol Cephalosporine hệ thứ III cải thiện Sau trì đường uống cho đủ 10 ngày  Điều trị nâng đỡ  Theo dõi: Điều dưỡng theo dõi 6giờ, Bác só: lần/ ngày Nếu biến chứng, có cải thiện vòng 48 Viêm phổi:  Điều trị ngoại trú  Kháng sinh: Amoxicilline 15 mg/ kg/lần x lần/ ngày, Cotrimoxazole (4mg/kgTrimethoprime - 20mg/kg Sulfamethoxazole x lần/ ngày) Thời gian: ngày  Theo dõi: khuyên bà mẹ mang trẻ đến khám lại sau ngày trẻ có dấu hiệu nặng Nếu cải thiện (hết thở nhanh, bớt sốt, ăn uống hơn): tiếp tục uống kháng sinh đủ ngày Nếu trẻ không cải thiện (còn thở nhanh, sốt, ăn kém): đổi sang kháng sinh uống thứ hai (Cefaclor Cefuroxime) hẹn tái khám sau ngày Nếu trẻ có dấu hiệu viêm phổi nặng nặng: cho nhập viện điều trị khuyến cáo B Viêm phổi trẻ tháng:  Mọi trường hợp viêm phổi trẻ tháng xem nặng cần phải nhập viện  Điều trị viêm phổi sơ sinh tương tự điều trị nhiễm khuẩn nặng khác sơ sinh  Kháng sinh ban đầu phải nhằm vào vi khuẩn Gram dương (đặc biệt Streptococcus group B) trực khuẩn Gram âm đường ruột - Ampicilline (50 mg / kg – giờ) Gentamycin (7,5mg/kg – 1lần / ngày) - Điều trị thay thế: Cephalosporin hệ thứ III: Cefotaxime: 50 mg/ kg 68 - Nếu nghi ngờ S aureus: Oxacillin (50 mg/ kg moãi – giờ) + Gentamycin - Thời gian điều trị tùy thuộc vi khuẩn gây bệnh mức độ nặng bệnh: Streptococcus group B, trực khuẩn Gram âm đường ruột: – 10 ngày S aureus: – tuần C Viêm phổi trẻ từ tuổi trở lên:  Viêm phổi không điển Mycoplasma Chlamydia pneumoniae nguyên nhân quan trọng lứa tuổi Tuy nhiên S pneumoniae nguyên nhân phổ biến viêm phổi vi trùng H influenzae gặp  Vì lựa chọn kháng sinh ban đầu trường hợp viêm phổi mức độ từ nhẹ đến vừa phải nhằm vào S pneumoniae Mycoplasma  Trường hợp viêm phổi: dùng Amoxcillin Erythromycine Cotrimoxazole uống - 10 ngày Nếu có dấu hiệu nghi ngờ vi khuẩn không đặc hiệu, Erythromycin thuốc lựa chọn Cần đánh giá đáp ứng sau 48 – 72 điều trị Nếu không đáp ứng chuyển sang Amoxicillin – Clavulanic acid (uống) Cephalosporin hệ uống (Cefaclor/ Cefuroxime)  Trường hợp viêm phổi nặng: Ampicilline (TM) Penicillin (TM) Nếu phải nhập Hồi sức: Cefotaxime/ Ceftriaxone  Gentamycin - Nếu nghi viêm phổi không điển hình: thêm Erythromycin - Nếu nghi ngờ tụ cầu: thêm Oxacillin  ... hiểm - Mọi trường hợp viêm phổi trẻ tháng đánh giá nặng c Viêm phổi: ho khó thở kèm theo thở nhanh dấu hiệu viêm phổi nặng hay nặng III ĐIỀU TRỊ: A Viêm phổi trẻ từ tháng đến tuổi: Viêm phổi. .. phân biệt với bệnh lý khác: - Suyễn - Dị vật đường thở bỏ quên - Các bệnh lý phổi bẫm sinh - Các nguyên nhân gây suy hô hấp khác: bệnh lý tim mạch (suy tim, tim bẩm sinh, bệnh lý tim,…), chuyển hóa,... ngực, bớt sốt, ăn uống Viêm phổi nặng:  Nhập viện  Hỗ trợ hô hấp có suy hô hấp (xem phác đồ suy hô hấp)  Kháng sinh: - Benzyl Pénicilline: 50.000đv/kg IM hay IV ngày - Khi trẻ cải thiện, chuyển