Cam đoan: Tôi/chúng tôi cam đoan những thông tin kê khai trên là đúng sự thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác của các thông tin này.. Biên bản/Bản tường trình được lập xo[r]
(1)CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc
_
BIÊN BẢN / BẢN TƯỜNG TRÌNH TAI NẠN
Hơm nay, vào hồi ngày tháng năm
Tại : Chúng tơi gồm có:
1 Chức vụ: Chức vụ: Chức vụ: Cùng lập biên vụ tai nạn:
Của : Địa thường trú : Ngày, xảy tai nạn : Nơi xảy tai nạn : Diễn biến vụ tai nạn (nêu chi tiết): Nguyên nhân vụ tai nạn (nêu chi tiết) Hậu quả: Những người chứng kiến vụ tai nạn (nếu có):
1 Người thứ : Người thứ : Cam đoan: Tôi/chúng cam đoan thông tin kê khai thực hồn tồn chịu trách nhiệm tính xác thơng tin này.
Biên bản/Bản tường trình lập xong vào hồi:.…giờ…, ngày… tháng….năm….tại
XÁC NHẬN
(Chữ ký dấu đơn vị tham gia bảo hiểm/cơ quan chủ quản quyền, cơng an nơi xảy tai
nạn/người làm chứng)