Trường hợp có bản sao hộ khẩu thường trú hoặc bản sao giấy đăng ký tạm trú tại nơi cư trú mới đính kèm thì không cần xác nhận của chính quyền địa phương..[r]
(1)Mẫu số 16A-HSB CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự - Hạnh phúc
-ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CHUYỂN NƠI NHẬN LƯƠNG HƯU/TRỢ CẤP BẢO HIỂM XÃ HỘI HÀNG THÁNG
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố Tên là: sinh ngày tháng năm Số CMND cấp ngày tháng năm … ………; số điện thoại (nếu có): Theo hờ sơ hưởng BHXH, tơi còn có tên , sinh
ngày / / (1)
Hiện hưởng chế độ địa
Số hồ sơ
Số thẻ BHYT sử dụng (nếu có): Tơi làm đơn đề nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố giải cho chuyển đến hưởng lương hưu/trợ cấp BHXH hàng tháng nơi cư trú theo địa
(2): ;
Tôi xin đăng ký nơi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu
(3):
Tôi đề nghị nhận lương hưu qua tài khoản cá nhân sau: Chủ tài khoản: ………, số tài khoản:… ………… , mở Ngân hàng ……… , chi nhánh ……… ….(4) /
, ngày tháng năm Xác nhận quyền địa phương nơi cư trú (4)
(Ký, đóng dấu)
, ngày tháng năm Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)
Ghi chú:
(2)- (2) Ghi đầy đủ địa chỉ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tở (thơn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố;
- (3) Nơi KCB ban đầu cá nhân lựa chọn sở khám chữa bệnh có ký hợp đờng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (Trạm y tế xã, Bệnh viện đa khoa huyện/tương đương, sở KCB khác theo phân cấp ngành Y tế); thuộc đối tượng người có cơng với cách mạng thì ghi rõ thuộc đối tượng người có cơng với cách mạng sau tên sở khám chữa bệnh đăng ký
- (4) Trường hợp có yêu cầu nhận lương hưu qua tài khoản cá nhân thì ghi đầy đủ thông tin vào nội dung này, không thì gạch chéo