Đang tải... (xem toàn văn)
- Trường hợp sử dụng trên 2 tờ rời thì phải đánh số trang, hiện thị số sổ BHXH phía trên góc phải từ tờ thứ 2 trở đi và đóng dấu giáp lai..[r]
(1)Mẫu số 04A-HSB CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự - Hạnh phúc
-Số sổ BHXH: BẢN Q TRÌNH ĐĨNG BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Mẫu sử dụng người hưởng trợ cấp TNLĐ-BNN hàng tháng) Họ tên: Nam (nữ) Ngày tháng năm sinh: / /
Chức danh nghề , cấp bậc, chức vụ: Cơ quan, đơn vị: Nơi cư trú: Bị tai nạn lao động (bệnh nghề nghiệp) ngày tháng năm I/ Q TRÌNH ĐĨNG BHXH
Từ tháng
năm
Đến tháng
năm
Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, công việc;
nơi làm việc (tên quan, đơn vị, địa chỉ) đóng BHXH bắt buộc địa nơi đóng
BHXH tự nguyện
Thời gian đóng BHXH
Mức đóng BHXH Tiền
lương, tiền công thu
nhập
Phụ cấp
Năm Tháng Chứcvụ nghềTN VKTN HSBL Khuvực
(2)II/ CHẾ ĐỘ TAI NẠN LAO ĐỘNG (BỆNH NGHỀ NGHIỆP) HÀNG THÁNG Thời gian đóng BHXH bắt buộc đến ngày tháng năm năm tháng Mức tiền lương, tiền cơng tháng làm tính trợ cấp: đồng Tỷ lệ suy giảm khả lao động %
a Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ:
0,3 x Lmin + (m - 31) x 0,02 x Lmin = đồng b Mức trợ cấp tính theo thời gian đóng BHXH:
0,005 x L + (t - 1) x 0,003 x L = đồng
Tổng số tiền trợ cấp hàng tháng (a+b): (Số tiền chữ: ) c Trợ cấp người phục vụ (nếu có): đồng
CÁN BỘ XÉT DUYỆT (Ký, ghi rõ họ tên)
, ngày tháng năm TRƯỞNG PHÒNG
CHẾ ĐỘ BHXH (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: