ungdunglamsang-eos-20150312

ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA EOS Phan Thanh Hải, Nguyễn Văn Cơng, Phạm Thị Cẩm Vân* Mở đầu: Phim tồn cột sống, tồn chi có vai trò quan trọng bác sĩ chấn thương chỉnh hình Hơn với tiến y học, phương pháp đánh giá cân toàn thân ứng dụng rộng rãi nên phim Xquang toàn thân thật cần thiết.Trước để có hình ảnh Xquang toàn cột sống hay toàn chi đòi hỏi ghép phim DR, nhiên chất lượng hình ảnh thơng số đo đạc khơng xác EOS kĩ thuật chụp Xquang kĩ thuật số chụp toàn thân tư thế đứng, lúc chiều thẳng ngang với liều tia X cực thấp (phim thẳng toàn thân 0,13mGy, ngang 0,17mGy), với phần mềm tái tạo hình ảnh xương chiều ứng dụng từ tháng năm 2007 Đây kĩ thuật dựa vào phát minh đầu dò cực mỏng 0,5 mm Georges Charpak đạt giải Nobel vật lý năm 1992 Thời gian lần chụp Xquang từ 10-20 giây Chỉ định: Khảo sát cân toàn thân, toàn cột sống, toàn chi tư thế đứng Chống định: Bệnh nhân không tự đứng không tự ngồi Đối với hình ảnh tái tạo chiều khó thực bệnh nhân có bệnh lý hủy xương nặng xương chưa trưởng thành (3D cột sống: trẻ tuổi, 3D chi dưới: trẻ 15 tuổi) I CÂN BẰNG TỒN THÂN: Có nhiều phương pháp đánh giá cân tồn thân, phương pháp DuvalBeaupere -1998 khảo sát bệnh nhân tư thế đứng thẳng, ứng dụng nhiều Khi thể đứng thẳng, thể sử dụng lượng tối thiểu để trì cân thể tác động trọng lực So với cân mặt phẳng trán (coronal balance) vai trò cân mặt phẳng đứng dọc (sagittal balance) đánh giá quan trọng ảnh hưởng nhiều đến hệ xương thể 1.CÂN BẰNG TRÊN MẶT PHẲNG ĐỨNG DỌC (Sagittal balance): Theo quan điểm Duval- Beaupere cân toàn thân bao gồm cột sống – xương chậu – chi dưới, xương chậu xem tảng cột sống, chi phản ứng theo thay đổi xương chậu ngược lại 1.1 Thông số xương chậu: _ *Công ty TNHH Y Tế Hòa Hảo 1.1.1 Góc ngã trước xương chậu (Pelvic Incidence -PI): PI: góc đường trung trực bờ xương đường nối từ trung điểm bờ xương đến tâm chỏm xương đùi Các thơng số xương chậu ảnh hưởng đến tồn cân đứng dọc cột sống quyết định thẳng hàng cột sống thắt lưng Đây sở bác sĩ chấn thương chỉnh hình để điều chỉnh độ ưỡn cột sống thắt lưng thông qua công thức: LL (lumbar lordosis L1-L5) ~ PI (+/- ) 9° PI có tương quan nghịch với xoay cột sống thắt lưng không tương quan với độ xoay cột sống ngực PI thơng số hình thái xương chậu, đặc trưng cho cá thể, không thay đổi theo tư thế tuổi trưởng thành dị dạng cột sống Bình thường: 8-18 tuổi: 45°(+/-)10,37°, người lớn:47°(+/-) 9° (người Nhật, Iran) So với nhóm người có PI bình thường nhỏ bình thường (xương chậu hẹp), người có PI cao (xương chậu rộng) có nguy thối hóa cột sống, trượt thân đốt sống tổn xương stress lớn tuổi nhiều 1.1.2 Độ dốc xương (Sacral slope -SS): SS: Góc bờ xương đường tham chiếu nằm ngang Độ dốc xương thay đổi theo tư thế thay đổi đảo nghịch với PT(Pelvic Tilt) Quyết định độ ưỡn cột sống thắt lưng, LL (lumbar lordosis L1-L5) ~ SS + 20° Bình thường: 25°- 42° (người Nhật, Iran) SS 42° : xương tư thế ngã trước 1.1.3 Độ nghiêng xương chậu (Pelvic Tilt- PT): PT: Góc đường tham chiếu đứng dọc đường nối từ trung điểm bờ xương đến tâm chỏm xương đùi PT thay đổi theo tư thế, thể tự cân bù trừ cột sống Định hướng không gian xương chậu Bình thường: 13° (+/-) 6° PT 20° : Xương di chuyển phía sau, giảm độ dốc xương PI= PT+ SS _ *Công ty TNHH Y Tế Hòa Hảo Tư thế đứng thay đổi theo PT 1.2 Toàn thân: 1.2.1 Đường dây rọi từ tâm lỗ ống tai (Center of Acoustic Meati –CAM Plumb line): CAM line: khoảng cách từ tâm chỏm xương đùi đến đường dây rọi từ tâm lỗ ống tai Đường dây rọi từ tâm lỗ ống tai tương quan đường trọng lực thể nhiên dễ ảnh hưởng tư thế đầu, đòi hỏi bệnh nhân đứng nhìn thẳng phía trước Bình thường: tâm chỏm xương đùi phía trước đường dây rọi: - 28 mm (Gangnet, 2003) Nếu tâm chỏm xương đùi di chuyển sau đường dây rọi, thể cân âm Nếu tâm chỏm xương đùi di chuyển trước đường dây rọi >28mm, thể cân dương 1.2.2 Đường dây rọi từ tâm thân đốt sống C7 (Sagittal Vertical Axis – SVA): SVA: khoảng cách từ đỉnh sau xương đến đường dây rọi từ tâm C7 Bình thường: - 50 mm Bình thường đường trọng lực thể phía trước đường dây rọi từ tâm C7 C7 không bị ảnh hưởng tư thế đầu bệnh nhân nên dựa vào SVA cách đơn giản để đánh giá đường trọng lực thể Nếu SVA < 0mm, thể cân âm, đường dây rọi từ C7 di chuyển sau đỉnh sau xương Nếu SVA > 50mm, thể cân dương 1.2.3 Góc nghiêng thân đốt sống T1 (T1 tilt): T1 tilt: Góc đường nối từ tâm thân đốt sống T1 đến tâm chỏm xương đùi đường tham chiếu đứng dọc qua tâm chỏm xương đùi Nếu tâm T1 phía trước đường tham chiếu đứng dọc kết quả ghi (+) ngược lại kết quả ghi (-).Bình thường: (-9°)  (+ 7°) _ *Công ty TNHH Y Tế Hòa Hảo T1 tilt liên quan chặt chẽ với SVA, PT phản ánh thay đổi đường trọng lực thể Theo nghiên cứu Themistocles Protopsaltis cộng khoa Chấn thương chỉnh hình thuộc đại học Y khoa New York xuất bản năm 2014 chứng minh độ lớn góc nghiêng T1 tương quan nghịch chất lượng sống bệnh nhân có biến dạng hình thái cột sống 1.2.4 Góc nghiêng thân đốt sống T9 (T9 tilt): T9 tilt: Góc đường nối từ tâm thân đốt sống T9 đến tâm chỏm xương đùi đường tham chiếu đứng dọc qua tâm chỏm xương đùi Bình thường: 2°  10°, đánh giá đường trọng lực thể phía trước tâm thân đốt sống T9 từ 0- 14mm nếu độ còng cột sống ngực T1-T12 < 35°, 20- 30mm nếu độ còng cột sống ngực T1-T12 < 35° (Duval 1992 & 2008) Khi góc nghiêng T9 < 2° đường trọng lực thể di chuyển phía trước, thể cân dương ngược lại góc nghiêng T9 >10° 1.2.5 Góc cột sống (Spino Sacral Angle- SSA): SSA : Góc bờ xương đường nối từ tâm thân đốt sống C7 đến trung điểm bờ xương Bình thường: 127°- 143° SSA thơng số hình thái đặc trưng cột sống, hiệu chỉnh có thay đổi đường trọng lực thể, đồng thời liên quan đến độ còng cột sống ngực T1-T12 1.2.6 Độ duỗi chi (Knee Extension): Là góc trục xương đùi xương chày bên Bình thường: 0°-15° Khi bệnh nhân còng cột sống ngực mức, xương phản ứng ngã sau mức khiến khớp háng gập chi phản ứng gập để giữ thể cân 1.3 Cột sống: 1.3.1 Hình thái cột sống: Có nhiều quan điểm đánh giá nhiều cơng trình nghiên cứu độ còng độ ưỡn cột sống với nhiều giới hạn bình thường khác Dưới cách phân loại thường dụng: _ *Công ty TNHH Y Tế Hòa Hảo Mỹ Châu Âu Thông số Độ còng T1-T12 Độ còng T4-T12 Độ ưỡn L1- L5 Độ ưỡn L1- S1 Bình thường Thơng số Bình thường Trẻ em: 20° Dậy thì: 25° Người lớn: 22°- 45° Độ còng T1-T4 < 20° Độ còng T5-T12 10° -40° Người lớn: 40°- 60° Độ ưỡn T10- L2 = 55°: SS tăng, PT tăng, xương nằm ngang ngã sau, tăng độ ưỡn cột sống, tăng nguy trượt thân đốt sống, tăng nguy biến dạng thân sống Stress _ *Công ty TNHH Y Tế Hòa Hảo Qua nghiên cứu tác giả nhận thấy giới hạn bình thường độ còng, độ ưỡn cột sống khác dù dân tộc cân cột sống phần cân toàn thân nên việc kết luận “còng ưỡn cột sống bất thường” dựa vào TK, LL mà không quan tâm đến cân đứng dọc cột sống dễ dẫn đến chẩn đoán sai lệch CÂN BẰNG TRÊN MẶT PHẲNG TRÁN (Coronal banlance): 2.1 Tổng quan: 2.1.1 Đường dây rọi từ tâm thân đốt sống C7 ( C7 plumb line): Bình thường khoảng cách từ đường dây rọi từ tâm thân đốt sống C7 đến trung tâm xương < 20mm Nếu bên phải thể kết quả ghi (+) ngược lại Trường hợp khoảng cách >20mm: thể cân dương Trường hợp khoàng cách < -20mm: thể cân âm 2.1.2 Độ nghiêng bên xương chậu (Pelvic tilt): Là khoảng cách bờ ổ chảo xương chậu (mm) 2.2 Cột sống: 2.2.1 Vẹo cột sống: Sử dụng phương pháp đánh giá vẹo cột sống góc Cobb 2.2.2 Đánh giá độ mềm dẻo đoạn vẹo cột sống (Bending): Đối với bệnh nhân vẹo cột sống việc đánh giá độ mềm dẻo cột sống giúp tiên lượng hiệu quả điều trị Ta kiểm tra bệnh nhân tư thế đứng nghiêng tối đa phía đối diện đỉnh góc Cobb/đứng thẳng vừa đo Đo lại góc Cobb/đứng nghiêng đoạn vẹo cột sống vừa đo kiểm tra: Độ mềm dẻo cột sống = (góc Cobb/đứng thẳng – góc Cobb/đứng nghiêng ) góc Cobb/đứng thẳng Nếu độ mềm dẻo cột sống > 50% có nghĩa cột sống điều chỉnh tốt, tiên lượng điều trị tốt ngược lại Đây hình ảnh bệnh nhân vẹo cột sống đoạn ngực thắt lưng tư thế đứng thẳng nghiêng P + T tối đa Đối với đoạn vẹo T6-T8-T12: độ mềm dẻo cột sống = (65-57,4)/65 = 11,6% tiên lượng điều trị xấu Đối với đoạn vẹo T12-L3-L4: độ mềm dẻo cột sống = (53-21,5)/53 = 59,4% tiên lượng điều trị tốt _ *Công ty TNHH Y Tế Hòa Hảo 2.2.3 Độ trưởng thành xương chậu (Risser test): Đánh giá tuổi xương quan để tiên lượng diễn tiến vẹo cột sống giai đoạn dậy Test Risser sử dụng vẹo cột sống, đánh giá mức độ cốt hóa sụn bờ xương chậu CÂN BẰNG TRÊN MẶT PHẲNG NGANG (Transverse banlance): Đây lợi điểm phần mềm tái tạo hình ảnh chiều giúp đánh giá tồn cột sống xác 3.1 Góc xoay quanh trục xương chậu (Pelvis axial rotation): Là góc đường tham chiếu nằm ngang đường nối tâm ổ cối xương chậu, phản ánh tư thế bệnh nhân không gian Nếu xương chậu xoay hướng phía bên trái bệnh nhân kết quả ghi (+) ngược lại _ *Cơng ty TNHH Y Tế Hòa Hảo 3.2 Hình ảnh xoay tổng thể cột sống so với xương chậu: Giúp đánh giá tổng thể độ xoay toàn cột sống Hình ảnh tồn cột sống nhìn từ đầu xuống chân Biểu đồ xoay toàn cột sống dựa xương chậu Biểu đồ vector tồn cột sống nhìn từ phía _ *Công ty TNHH Y Tế Hòa Hảo 3.3 Độ xoay đốt sống đỉnh đoạn vẹo cột sống: Với phần mềm tái tạo hình ảnh chiều, EOS đo đạc xác đốt sống đỉnh đoạn vẹo cột sống Đây lợi điểm hữu ích giúp bác sĩ chấn thương chỉnh hình việc điều trị vẹo cột sống so với phương pháp đánh giá độ xoay Nash-Moe Cobb Là góc đường tham chiếu dọc trục thân đốt sống, nếu đỉnh góc xoay thân đốt sống phía bên trái bệnh nhân kết quả ghi (+) ngược lại Phân loại theo Nash- Moe Phân loại theo Cobb: Bình thường (+) (++) (+++) (++++) Hình ảnh kết quả bệnh nhân vẹo cột sống điều trị chụp EOS toàn cột sống 3D: _ *Công ty TNHH Y Tế Hòa Hảo II CÂN BẰNG CHI DƯỚI: Cân toàn chi xương chậu có mối quan hệ tương hỗ, trường hợp khảo sát chi bao gồm: i Thông số xương chậu mối tương quan chậu - hông - gối- cổ chân ii Chiều dài chi bên iii Đánh giá thẳng hàng xương chân iv Các góc học xương chi v Sự xoay xương đùi – xương chày  mức độ xoay hoàn chỉnh chi tạo tư thế trung tính vi Hậu phẫu tạo hình khớp háng: Sự vị trí ổ cối so với sinh lý  độ bao phủ ổ cối với chỏm xương đùi Thơng số xương chậu: tương tự đánh giá tồn thân Chiều dài chi dưới: _ *Công ty TNHH Y Tế Hòa Hảo Thông số Chiều dài xương đùi Chi P Chi T Minh họa So sánh tương đồng chi dưới(cm) Chiều dài xương chày Chiều dài giải phẫu chi Chiều dài chức chi Các góc học xương chi dưới.: Thơng số Giá trị bình thường Đường kính chỏm xương đùi (Femoral head diameter) Người lớn: 40- 52mm Độ dài cổ xương đùi ( Neck length) Người lớn: 30-50mm Minh họa Khoảng cách tâm chỏm thân xương đùi (Femoral offset) Góc cổ thân xương đùi (Neck shaft angle) Mới sinh: 150° Trưởng thành:125° (+/- 5°) Thay đổi góc cổ thân xương đùi theo tuổi _ *Công ty TNHH Y Tế Hòa Hảo Các biến dạng góc cổ thân xương đùi Thơng số Giá trị bình thường 1.HKS (Hip – Knee- Shaft angle): Góc trục học trục giải phẫu xương đùi 7°(+/-) 3° 2.Góc học xương đùi: Femoral mechanical angle Góc trục học xương đùi đường tiếp tuyến lồi cầu 88°(+/-) 3° 3.Góc học xương chày: Tibial mechanical angle Góc trục học xương chày đường tiếp tuyến mâm chày 81°(+/-) 3° Minh họa Các góc học xương đùi xương chày ứng dụng phẫu thuật tái tạo khớp gối Sự thẳnng hàng của chi dưới: Thông số Góc hơng – khớp gối – cổ chân, HKA (HipKnee – Ankle) angle: Góc trục học xương đùi xương chày mặt phẳng trán • • • • Giá trị bình thường -18 tháng tuổi: 5° 18 tháng-4 tuổi: - 5° tuổi – 12 tuổi: 5° Người lớn: 0°(+/-) 5°  44% nữ : 0°  66% nam: varus =10° Góc xoay trước ổ cối -Acetabular cup anteversion Người lớn: 25°- 40° _ *Công ty TNHH Y Tế Hòa Hảo Người lớn: >= 20° Thơng số Giá trị bình thường Minh họa 1.Khoảng cách chỏm thân xương đùi (Femoral offset) 2.Góc cổ thân xương đùi (Neck shaft angle) 125° (+/- 5°) 3.Độ xoắn xương đùi: (Femoral torsion = Femoral anteversion) 4.Chiều dài xương đùi (Femur length) tuổi: 35° tuổi: 21° 10 – 16 tuổi: 10°-15° -25° Người lớn: 5°25° So sánh bên xương đùi _ *Công ty TNHH Y Tế Hòa Hảo Hình ảnh minh họa kết quả: A Bệnh nhân chụp EOS 3D chi dưới: _ *Công ty TNHH Y Tế Hòa Hảo B Bệnh nhân hậu phẫu thay khớp gối chụp EOS 3D: _ *Công ty TNHH Y Tế Hòa Hảo C Bệnh nhân hậu phẫu thay khớp háng chụp EOS 3D: KẾT LUẬN: Với lợi điểm ưu thế hình ảnh kết quả đo xác EOS đánh giá tồn thân, cột sống, chi dưới… dần thay thế hình ảnh Xquang DR thơng thường, giúp bác sĩ chấn thương chỉnh hình đánh giá, điều trị theo dõi bệnh nhân tốt _ *Công ty TNHH Y Tế Hòa Hảo