CC-MRI HE MAT

HÌNH ẢNH HỌC CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐỐN BỆNH LÝ HỆ MẬT Dàn I Lịch sử Nguyên lý tạo hình cộng hưởng từ A Thiết bị B Nguyên lý tạo ảnh II Hình ảnh cộng hưởng từ đường mật A Kỹ thuật Chụp cộng hưởng từ gan Chụp cộng hưởng từ mật-tụy Cộng hưởng từ hình ảnh bình thường đường mật B Hình ảnh cộng hưởng từ sỏi đường mật bệnh đường mật liên quan Những dị dạng bẩm sinh biến thể giải phẫu bình thường Tắc mật Sỏi đường mật Đánh giá đường mật sau mổ Hội chứng Mirizzi Viêm đường mật Ung thư biểu mô đường mật Những tổn thương nhú Vater III Hình ảnh cộng hưởng từ túi mật A Kỹ thuật B Hình ảnh bình thường túi mật C Sỏi túi mật D Viêm túi mật Viêm túi mật cấp tính Viêm túi mật mạn tính Viêm túi mật thiếu máu cục hóa chất Viêm túi mật không sỏi Viêm túi mật chảy máu E Giãn tĩnh mạch túi mật F U cơ-tuyến túi mật G Polýp túi mật H Ung thư biểu mô túi mật I Lịch sử nguyên lý tạo hình cộng hưởng từ: đại phân tử sinh học dung dịch Hiện tượng hấp thụ cộng hưởng từ hạt nhân hai nhà Vật lý học người Mỹ khám phá lúc độc lập với từ năm 1930, công bố vào năm 1946 Đại học Harvard – Mỹ Felix BLOCH (23/10/1905 – 10/09/1983, nhà vật lý học người Mỹ gốc Thụy Sĩ) Edward Mills PURCELL (sinh ngày 30/08/1912 Illinois - Mỹ, kỹ sư điện, nhà vật lý học) nhận giải thưởng Nobel Vật lý vào năm 1952 nhờ vào khám phá này1 Năm 1970, Raymond Damadian, bác sĩ y khoa nhà nghiên cứu tìm nguyên tắc ứng dụng cộng hưởng từ vào chẩn đốn y học Ơng nhận sáng chế Cục sáng chế Mỹ vào năm 1974 từ trường MRI Đến năm 1977, máy MRI đời Mỹ Damadian hoàn chỉnh cấu trúc, gọi whole-body MRI scanner Những khám phá MRI liên tục tiếp diễn ngày với nghiên cứu ngày sâu vào mức độ tế bào mức độ phân tử với giải thưởng lớn như: Giải Nobel Vật lý Y học năm 2003 trao cho Paul LAUTERBUR (1929 – Illinois, Mỹ, nhờ phát khả tạo ảnh hai chiều gây biến thiên từ trường ) Peter MANSFIELD (1933 – Nottingham, Anh, nhờ vào phát triển sâu biến thiên từ trường) Giải Nobel Hóa học năm 1991 trao cho Richard ERNST, người Thụy Sĩ nhờ việc phát triển phương pháp ghi phổ cộng hưởng từ nhân có độ phân giải cao Giải Nobel Hóa học năm 2002 trao cho Kurt WUTHRICH, người Thụy Sĩ, nhờ phát triển ứng dụng việc ghi phổ cộng hưởng từ nhân để xác định cấu trúc chiều Nguyên lý tạo hình Tạo ảnh cộng hưởng từ phát minh lớn sau phát minh tia X máy chụp cắt lớp điện tốn Hình ảnh cộng hưởng từ mang lại hẳn các hình ảnh y học có từ trước tới X quang, siêu âm, đồng vị phóng xạ, chụp cắt lớp điện tốn Với cộng hưởng từ, ta có hình ảnh lát cắt theo đủ chiều với độ phân giải cao, bệnh nhân lại không bị nhiễm xạ A Thiết bị Thành phần máy cộng hưởng từ gồm: - Nam châm - Các cuộn chênh từ - Bộ phận phát sóng radio - Bộ phận thu nhận tín hiệu - Hệ thống xử lý liệu Các bước khảo sát: Khảo sát cộng hưởng từ gồm bước bản: - Đặt bệnh nhân vào từ truờng - Phát tắt sóng radio - Tín hiệu phát từ bệnh nhân - Thu nhận tín hiệu - Xử lý tín hiệu, tạo hình B Nguyên lý tạo hình Nguyên lý làm sở cho tạo hình máy phức tạp, trình bày tóm tắt sau: Mỗi ngun tử có ba thành phần: proton, neutron electron Hạt nhân nguyên tử bao gồm proton neutron, proton mang điện tích dương neutron khơng mang điện tích Các electron mang điện tích âm quay quanh hạt nhân theo quỹ đạo định Hạt nhân nguyên tử hydro có proton nguyên tử cho tín hiệu tốt để tạo ảnh cộng hưởng từ, lại có nhiều mơ thể người Khi proton nguyên tử hydro đặt từ Bình thường chưa đặt vào từ trường lớn, mômen từ theo hướng ngẫu nhiên (sơ đồ 2) trường có cường độ lớn cung cấp lượng dạng sóng radio (sóng điện từ có dải tần số gần dải tần số sóng phát mà ta thường thu máy thu thanh), ngừng cung cấp sóng đó, hệ thống hoàn trả lượng nhận proton phát tín hiệu Các tín hiệu phận tinh vi máy máy vi tính xử lý để biến thành hình ảnh Proton spin Việc tạo ảnh cộng hưởng từ thực nhờ vào nhân từ tính có nhân nguyên tử có proton hay neutron số lẻ có khả tạo từ tính Trong số ngun tử có nhân từ tính ngun tử hydro hội đủ hai yếu tố: (1) có độ tập trung trung cao hầu hết mô thể; (2) nguyên tử sinh tín hiệu từ mạnh Vì lý nên việc tạo ảnh cộng hưởng từ dựa vào tính chất từ hố ngun tử hydro thể Theo kiến thức toán-lý mà biết, biểu lực vectơ mà độ dài vectơ độ lớn lực hướng mũi tên vectơ hướng tác dụng lực Sơ đồ 2: Các nguyên tử hydro chưa đặt vào từ trường lớn Khi đặt vào từ trường lớn B0, mômen từ hướng theo hướng đặt theo hai hướng: song song đối song song với từ trường Kiểu đặt xảy khác mức lượng proton Số mômen từ xếp theo hướng song song thường lớn so với số xếp theo hướng đối song song mômen từ (biểu diễn vectơ) đối chiều triệt tiêu lẫn nhau, sau cịn lại số mơmen từ chiều với B0 (đây nguồn gốc sinh tín hiệu để tạo ảnh cộng hưởng tử), đó, tổng hợp mơmen từ hai nhóm M0 chiều với B0 (sơ đồ 3) Sơ đồ 1: Proton nguyên tử hydro quay quanh trục tạo từ trường nhỏ (N: bắc, S: nam) B0 Nhân ngun tử mang từ tính có mơmen từ đại diện cho chiều hướng độ lớn từ Mômen từ có hai chuyển động: chuyển động xoay quanh (spin) (sơ đồ 1) chuyển động đảo (precession) - có tần số phụ thuộc vào từ trường ngồi từ trường mạng xung quanh Tần số đảo W0 tính theo phương trình Larmor M0 Sơ đồ 3: nguyên tử hydro đặt vào từ trường lớn Khi xung radio tắt, proton đảo đồng pha bị phần lượng cộng hưởng, trở nên đồng nhịp hai lý sau: + Từ trường B0 máy không đồng tuyệt đối nên tần số đảo proton không tuyệt đối giống + Mỗi proton chịu ảnh hưởng thêm hạt nhân khác kế cận (tức từ trường nhỏ lân cận) nguyên nhân thứ hai làm cho tần số đảo proton có chênh lệch Giá trị từ hóa ngang suy giảm dần hẳn (bằng 0) Giống vẽ biểu đồ T1, biểu đồ từ hóa ngang theo thời gian từ điểm cao đến lúc gọi thời gian thư duỗi ngang hay thời gian T2 (Transversal Relaxation Time) (sơ đồ 5) Khi sóng radio sử dụng để tác động vào mômen từ tổng hợp M0, tức cung cấp lượng cho hệ thống ta làm cho M0 lệch khỏi trục Đó tượng hấp thụ cộng hưởng Năng lượng đưa vào hệ thống phải cung cấp từ trường B1 quay quanh B0 với tốc độ góc tốc độ góc tốc độ góc tiến động proton hydro Từ trường B1 máy phát sóng radio đặt mặt phẳng thẳng góc với B0 Tần số sóng phải với tần số chuyển động đảo proton, điều kiện cần thiết để trì tượng cộng hưởng Sự từ hóa dọc Các proton bị đổi hướng tiếp nhận lượng sóng radio, tắt sóng radio, chúng lại chịu ảnh hưởng từ trường B0 M0 trở lại hướng với B0 – trình gọi từ hóa dọc, khơng phải proton trở lại hướng với B0 lúc mà chúng đổi hướng dần liên tiếp sau thời điểm sóng radio tắt cịn lượng mà chúng nhận sóng radio phát lại cho mơi trường xung quanh Nếu vẽ biểu đồ trình thư duỗi dọc, tức vẽ đường cong từ điểm đến q trình thư duỗi dọc hồn thành, ta có biểu đồ sau (sơ đồ 4) Sơ đồ 5: Biểu đồ từ hóa ngang Độ dài T1 T2 Như nói trên, đường biểu diễn T1 giống leo dốc T2 giống xuống dốc Thực thực hành, T1 T2 trị số tuyệt đối thực chúng mà số nhỏ trị số chúng đạt trị số tối đa (T1) tối thiểu (T2) tín hiệu chúng yếu, khó thu nhận Vì vậy, người ta qui ước T1 thời gian từ hóa dọc đạt 63% mức tối đa (sơ đồ 4) T2 thời gian từ hóa ngang giảm xuống 37% mức ban đầu (sơ đồ 5) Các yếu tố ảnh hưởng đến T1 T1 chịu ảnh hưởng thành phần tổ chức, cấu trúc tổ chức cấu trúc xung quanh Sơ đồ 4: Biểu đồ từ hóa dọc Đường cong gọi đường cong T1 khoảng thời gian từ gốc tọa độ đến điểm từ hóa dọc đạt mức tối đa gọi thời gian thư duỗi dọc hay thời gian T1 (Longitudinal Relaxation Time) Sự từ hóa ngang Như trình bày trên, T1 thời gian thư duỗi dọc, proton đảo cộng hưởng với sóng radio, tắt sóng radio, chúng trở lại trạng thái xếp theo hướng song song với từ trường ngồi đồng thời phóng thích lượng cho lưới nguyên tố xung quanh, có nghĩa truyền lượng cho chúng Vì phân tử nước nhỏ, chuyển động nhanh nên việc truyền lượng kéo dài dẫn đến T1 dài Nếu cấu trúc lân cận chứa ngun tử có kích thước lớn phân tử chuyển động gần với tần số Lamor việc truyền lượng diễn nhanh hơn, T1 ngắn hơn, ví dụ : mỡ Khi từ trường bên ngồi mạnh T1 dài Vì tần số đảo proton lớn từ trường ngồi mạnh, vậy, chúng khó truyền lượng cho lưới ngun tơ xung quanh có chuyển động chậm Các yếu tố ảnh hưởng đến T2 T2 chịu ảnh hưởng hai yếu tố: Sự không đồng từ trường ngồi khơng đồng từ trường chỗ (trong lòng tổ chức) Ví dụ trường hợp nước: nước có phân tử nhỏ, chuyển động nhanh, từ lực chúng chuyển động nhanh khơng có khác biệt lớn từ lực chỗ, làm cho proton kéo dài tình trạng đồng pha dẫn đến T2 dài Với dịch chứa phân tử lớn (dịch có nồng độ protein cao), có nghĩa khác biệt từ lực chỗ lớn phân tử lớn khơng chuyển động nhanh phân tử nước T2 ngắn thời gian mật đồng pha proton rút ngắn lại Các chuỗi xung Các loại chuỗi xung sử dụng để thu tín hiệu ảnh: spin echo, inversion recovery gradient echo Sơ đồ 6: Xung spin echo (echo) giúp tụ pha proton (spin) trở lại vị trí xuất phát, chờ khoảng thời gian TE/2, sau ghi tín hiệu proton tụ pha Xung gọi spin echo dùng sóng RF 1800 để tạo tượng dội lại a Xung Spin echo Là chuỗi xung cổ điển với chu trình thực khởi đầu sóng kích thích RF 900, sau khoảng thời gian TE/2 sóng RF 1800 để tạo tượng dội lại spin Góc flip thường sử dụng 900 Sơ đồ 7: Xung multiecho-spin-echo b Xung Multiecho-spin echo Xung dùng nhiều sóng kích thích RF 1800 để tạo nhiều tượng dội lại (echo) Mỗi echo thu thời điểm TE khác cho liệu khác tạo hình ảnh có độ tương phản dao động từ đậm độ proton (proton density) đến T2 c Xung Turbo Spin echo (hay fast spin echo) Sơ đồ 8: xung turbo spin echo Xung dùng sóng RF 900 nhiều sóng 1800, nhiều hàng liệu thơ tạo khoảng thời gian TR, thời gian thực xung ngắn d Xung Inversion recovery (IR) Sơ đồ 9: xung inversion recovery (IR), kèm theo kỹ thuật xóa mỡ (fat suppression) Ngày nay, với phát triển mạnh mẽ kỹ thuật chuỗi xung, đặc biệt kỹ thuật chuỗi xung nhanh cho phép khảo sát gan với thời gian nhanh, hạn chế ảnh giả, ví dụ: chuỗi xung STIR, Turbo-STIR, HASTE Thường khảo sát bệnh nhân nín thở Thời gian khảo sát chuỗi xung nhanh, trung bình 17-30 giây qua tồn gan Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ mật-tụy Chụp cộng hưởng từ mật-tụy – MRCP Walner cộng giới thiệu lần vào năm 1991, xem phương pháp khảo sát đường mật không xâm lấn1 Trước đó, chụp mật-tụy ngược dịng qua nội soi – ERCP, thời gian dài, giữ vai trò yếu chẩn đốn điều trị bệnh lý hệ mật, tụy Tuy nhiên, kỹ thuật có nhiều biến chứng viêm tụy cấp, viêm đường mật, chảy máu thủng tá tràng, đó, khơng sử dụng khám nghiệm thường quy để chẩn đốn2 MRCP hồn tồn thay ERCP chẩn đốn, trường hợp ERCP khó khơng thể thực Ví dụ bệnh cảnh tắc mật hồn tồn, thầy thuốc khơng thể đưa ống thông nhỏ luồn qua chỗ tắc để khảo sát đường mật bên tương tự, ERCP không thực bệnh nhân nối mật-ruột, nối vịtràng hay bị hẹp thực quản, hẹp môn vị3,4 MRCP ứng dụng thuộc tính tạo tương phản rõ nét xung T2W cấu trúc chứa đầy dịch với mô mềm lân cận mà không cần sử dụng chất tương phản chích tĩnh mạch5 Bệnh nhân cần nhịn đói đến trước chụp MRCP để giảm thiểu lượng dịch chứa dày, giảm nhu động tá tràng túi mật căng đầy6,7 Một số tác giả dùng chất hay thức uống – gọi chất tạo tương phản âm tính đường uống – dung dịch geritol loãng, nước ép việt quất hay dung dịch có chứa oxýt sắt để làm giảm tín hiệu cao dịch đường tiêu hóa nhằm tránh chồng lấp lên hình đường mật- Là xung tạo tượng hồi phục đảo ngược, chu trình thực khởi đầu sóng RF 1800 làm đảo chiều vectơ từ hóa dọc xuống chiều âm, sau khoảng thời gian T1 để từ hóa dọc hồi phục dần giá trị dương, sóng RF 900 để tạo từ hóa ngang Xung IR sử dụng cho hai mục đích: (1) loại bỏ mỡ, (2) loại bỏ nước Tùy mục đích sử dụng mà thời gian TI (inversion time) chọn cho phù hợp Nếu để loại bỏ mỡ, chọn TI ngắn thời điểm khơng có giá trị mỡ khoảng 69% thời gian thư duỗi T1 mỡ (khoảng 159ms từ trường Tesla) Loại xung gọi thời gian hồi phục đảo ngược ngắn (STIR) Nếu để loại bỏ nước, chọn TI dài điểm khơng có giá trị nước (khoảng 2000ms từ trường 1T) Loại xung gọi FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) e Xung Gradient echo Hay cịn gọi xung tạo ảnh nhanh có thời gian TR rút ngắn, khơng sử dụng sóng RF 1800 để tụ pha proton mà sử dụng chênh từ (gradient) để tạo tượng dội lại sử dụng góc flip bé 900 III Cộng hưởng từ đường mật A Kỹ thuật Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ gan Khảo sát MRI gan cho nhiều thông tin tổn thương gan: (1) đặc điểm cường độ tín hiệu (signal intensity) xung khác (T1W, T2W, PD, xố mỡ,…), (2) thơng tin hình thái (đặc biệt xâm lấn), (3) tốc độ phát triển (phù, vỏ bao giả), (4) cấu trúc tổn thương (đồng nhất, không đồng nhất: hoại tử, xuất huyết, vôi, ) Khả phát tổn thương gan MRI phụ thuộc vào kích thước chất tổn thương kỹ thuật sử dụng Trong khảo sát bệnh lý gan chủ yếu sử dụng chuỗi xung spin echo (SE), gradient echo (GRE) inversion recovery để dịch cấu trúc ống lên có tín hiệu cao12,13,15 Lát cắt chuẩn trực dày cắt theo mặt phẳng ngang, mặt phẳng vành hay chếch-vành Xung có TE cực dài (TE: 600-1000 ms) xóa mơ mềm xung quanh khắc phục hiệu ứng trung bình thể tích bán phần13,17 Hình ảnh có kỹ thuật khơng cần phải xử lý thêm hình ảnh đơn độc, thể trung bình liệu khối thể tích hình thu Khối hình phiến dày cho hình ảnh giống hình ERCP, có ích để khảo sát toàn đường mật-tụy kể ống khơng giãn, khơng nhạy với hình khuyết lịng ống bị tín hiệu cao dịch mật che lấp12 Cách thứ hai sử dụng kỹ thuật chuẩn trực phiến mỏng, hình ảnh thu nhận gồm nhiều lát cắt mỏng 3-5 mm (kỹ thuật “nhiều lát mỏng”) xử lý lại trạm làm việc máy12,15 Hình ảnh xử lý lại thường tái tạo theo phần mềm MIP, điểm ảnh có tín hiệu cao thẳng góc với mặt phẳng chiếu thể hiện, đó, mật cấu trúc chứa dịch sáng bật lên Các xung nhanh ghi hình lần nín thở hay xung tính trung bình nhịp thở 2D 3D thời gian đến phút cho hình nguồn gồm nhiều lát cắt Mặt phẳng ngang mặt phẳng tốt để khảo sát ống tụy mặt phẳng vành tốt cho đường mật11-13,15 Nhiều nơi sử dụng mặt phẳng chếch-vành để khảo sát chung hệ mật-tụy Xung có TE dài 180ms giảm thiểu tối đa cấu trúc mơ bên ngồi ống tính chất xóa mỡ làm rõ nét đường bờ tạng7,10,11,16,18 Khi phân tích hình ảnh, cần sử dụng song song hình nguồn hình tái tạo MIP để tránh bỏ sót sỏi nhỏ hay bệnh lý bên ống khác hiệu ứng trung bình thể tích bán phần gây (hình 1)12 Những cạm bẫy kỹ thuật chẩn đoán tụy phân tích Tuy nhiên, điều khơng cần thiết, lát cắt mỏng định khu cho phép đánh giá cấu trúc ống hệ mật, tụy mà khơng sợ bị ống tiêu hóa kề bên che lấp8 Để hạn chế nhu động ống tiêu hóa, trước chụp dùng glucagon 1mg tiêm tĩnh mạch hay tiêm bắp hyoscine butyl bromide 40mg tiêm bắp Nguyên lý MRCP chất dịch trạng thái tĩnh hay chuyển động chậm dịch mật, dịch tụy nằm đường mật, ống tụy có T2 dài nhiều so với mơ tạng đặc lân cận nên có tín hiệu cao hình thiên T2 nặng – heavily T2W – tín hiệu thấp mơ mềm xung quanh Thông thường, MRCP thực mặt phẳng ngang mặt phẳng vành, trường hợp cần đánh giá biến đổi giải phẫu nên dùng mặt phẳng chếch-vành6,7,9 Kỹ thuật MRCP bao gồm xung T2W trung bình nhịp thở chiều hay chiều – 2D or 3D breathing-averaged T2W sequences – xung T2W nín thở – breath-hold T2W sequences, singleshot fast spin-echo (SSFSE) hay haftFourrier acquisition single-shot turbo spinecho (HASTE)10-16 Các xung T2W trung bình nhịp thở bị hạn chế cử động hơ hấp nhu động ruột6,7,10 Vì thời gian quét ghi hình ngắn giây nên xung SSFSE HASTE thực bệnh nhân nín thở khơng thể nhịn thở, bệnh nhân khơng hợp tác Tỉ lệ tín hiệu/nhiễu tỉ lệ tương phản/nhiễu xung SSFSE HASTE giảm so với xung T2W trung bình nhịp thở kỹ thuật trước đạt thu nhận đơn phải dùng chuỗi echo dài Tuy nhiên, hạn chế khắc phục nhờ thời gian thu nhận giây, “bắt đứng” cử động sinh lý12,14,17 MRCP làm theo cách Cách thứ nhất, gọi kỹ thuật “một lát dày”, dùng xung nín thở để đạt khối liệu đơn (thường từ 30-80 mm) khoảng từ đến giây nín thở, Những cạm bẫy làm che khuất thương tổn hay ngược lại, gây nhầm lẫn có bệnh hệ mật-tụy Ví dụ, kỹ thuật ghi hình MRCP phiến dày đơn, khơng thể thấy hình ảnh tồn hệ mật-tụy, đó, đoạn khơng hình bỏ sót sỏi hay chít hẹp đoạn này19 Khơng ERCP hay PTC, MRCP kỹ thuật ghi hình trạng thái tĩnh, biến đổi sinh lý gây nhầm lẫn với bệnh Chẳng hạn đoạn cuối ống mật chủ co thắt gây nhầm với chít hẹp19 Các yếu tố bên ngồi ống (clip phẫu thuật, ống tiêu hóa, mạch đập mạch máu kề bên) yếu tố lòng ống (hơi máu) làm giảm tín hiệu dịch mật T2W tạo nên ảnh giả giống tắc mật hay có tổn thương lịng ống19,20 Hình MRCP có độ phân giải khơng gian thấp ERCP nên bị hạn chế việc phát sớm bất thường nhánh ống ngoại vi khơng thể phân biệt tổn thương lành tính hay ác tính9,21 Nói chung, nên xem MRCP kỹ thuật hỗ trợ cho xung khác (T1W, T2W, T1W sau tiêm gadolinium) khảo sát cộng hưởng từ đường mật, tụy để đánh giá toàn diện cấu trúc mô mềm thành ống quanh ống22 Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ đường mật hình ảnh bình thường đường mật Kỹ thuật để đánh giá hình thái đường mật MRCP Ở kỹ thuật này, đường mật gan có tín hiệu cao, bình thường, đường kính ống mật gan nhỏ mm, ống mật chủ có đường kính nhỏ mm (< 10 mm người cắt túi mật) Các ống mật thành phần ba khoảng cửa (tĩnh mạch cửa, ống mật động mạch gan) bình thường nhìn thấy MRCP phần trung tâm gan, cịn khoảng 1/3 ngồi, phía ngoại biên đường mật, thấy giãn Do đó, MRCP khơng xem khám nghiệm thường Hình Hình sỏi ống mật chủ MRCP A Kỹ thuật lát dày (40 mm) mặt phẳng vành cho thấy giãn đường mật gan (mũi tên) B C, Hình ảnh lát cắt mỏng theo mặt phẳng vành (B) mặt phẳng ngang (C) xác nhận sỏi Mặc dù xung SSFSE chẩn đốn xác tắc nghẽn đường mật độ nhạy độ chuyên tăng đáng kể phối hợp thêm fMRC Hình ảnh fMRC phần làm rõ tắc nghẽn sớm trường hợp này, đường mật bình thường khơng thấy tắc nghẽn hình MRCP quy ước Hơn nữa, MRCP quy ước chẩn đốn nhầm cịn tắc nghẽn dù giải trước giãn đường mật cịn khơng có tắc Những định khác fMRC bao gồm: bệnh nhân chụp MRCP quy ước khơng chẩn đốn cấu trúc chứa dịch bên hay bệnh nhân bị báng bụng Cuối cùng, Lee cộng chứng minh fMRC mơ tả xác cấu trúc giải phẫu đường mật so với MRCP bổ trợ hữu dụng cho MRCP quy ước chẩn đoán trước mổ Tuy nhiên phần lớn định lâm sàng khác bao gồm phát chít hẹp, cấu trúc khuyết đầy hay giãn đường mật, chụp fMRC phối hợp MRCP quy ước cho kết tương tự chụp MRCP quy ước đơn độc Kỹ thuật cộng hưởng từ đường mật chức xung T1W sau tiêm định trường hợp khảo sát giải phẫu đường mật gan người cho gan phẫu thuật ghép gan hay bệnh nhân cần đánh giá để cắt gan Ngồi ra, cịn dùng để đánh giá hẹp tính chất khơng thành đường mật bệnh nhân viêm đường mật xơ cứng nguyên phát chứng tỏ có rị mật sau cắt túi mật24,29,30 Trên xung T1W, mật có tín hiệu thấp chất dịch mật có tín hiệu cao trường hợp dịch mật đặc31 Thành đường mật nhu mô gan lân cận đánh giá tốt xung T1W xóa mỡ sau tiêm tương phản, đó, thấy rõ thành đường mật có dày hay khơng, mức độ bắt thuốc tương phản tượng thâm nhiễm vào mô lân cận Một công cụ hỗ trợ khác đánh giá chức đường mật fMRC với secretin tĩnh mạch Secretin giúp mô tả rõ ràng quy trường hợp đường mật không giãn Hơn nữa, MRCP không nhạy ERCP hay PTC đánh giá giãn đường mật, tỉ lệ phát giãn đường mật MRCP dao động khoảng 70% đến 90% trường hợp, tùy vào mức độ giãn23,24 Do vậy, để cải thiện tỉ lệ thành công cộng hưởng từ, người ta dùng chất tạo tương phản tiết qua gan-mật để có hình ảnh đường mật chức hai tình có hay khơng có giãn đường mật25 Chụp cộng hưởng từ đường mật chức - fMRC Hình ảnh đường mật cộng hưởng từ chức bao gồm chất tương phản gan mật hình ảnh thu dùng xung 3D gradient-echo với độ phân giải không gian cao Chất tương phản chụp hệ mật như: manganese dipyridoxal diphosphate (Mn)-DPDP, sắt HPED, sắt EHPG, gadolinium-EOB, DPTA Những chất tan mỡ, hấp thu tế bào gan tiết vào đường mật Nó cho hình ảnh có tín hiệu sáng mật tương phản cao hình T1 dùng kỹ thuật 2D hay 3D T1W gradient echo Khi cần, MRCP chuẩn nên thực trước chụp tương phản gan mật, thuốc tương phản làm ngắn T2 T1 làm cho hình ảnh đường mật khó thấy hình SSPSE có TE dài Hiện nay, tác giả dùng kỹ thuật chụp mặt phẳng vành cắt ngang khoảng 10-20 phút sau tiêm thuốc Mangafodipir trisodium (liều 5µmol/kg hay 0,5ml/kg tiêm mạch chậm 2-3 phút) Sự tiết mật Mangafodipir trisodium xảy vòng 10 phút sau tiêm thuốc người có hệ mật khơng bị giãn Tuy nhiên, tiết chậm lại có tắc nghẽn giảm chức tế bào gan Trong vịng 24 giờ, hình ảnh bị chậm trễ chụp thấy rõ thuốc tương phản túi mật tá tràng 24,26,28-30,233-235 10 định giãn đường mật gan (trong gan > mm, gan > 7mm người bình thường hay > 10 mm người sau cắt túi mật) sỏi mật Hầu hết giãn đường mật NTĐM xảy phần trung tâm, ngược với giãn đường mật VĐMXCNP hay xảy phía ngoại biên VĐMNT khơng có dấu hiệu “chuỗi hạt” hay “cây bị tỉa nhánh” VĐMXCNP.110,111 Trên hình T2W, khoảng cửa có tín hiệu cao mảng hình chêm tăng tín hiệu ngoại biên gan tượng viêm phù nề nhu mô gan Sau chích thuốc tương phản, mảng hình chêm bắt thuốc mạnh nhu mô gan xung quanh hay ổ áp xe gan, thành đường mật gan dày lan tỏa, đồng tâm, trơn láng (>2 mm) bắt tương phản mạnh Cần lưu ý tắc mật NTĐM xảy chưa thấy giãn đường mật hình ảnh Do đó, khơng thể loại trừ tắc mật học hay NTĐM khơng có giãn đường mật mức độ giãn không tương quan với độ trầm trọng bệnh.110 c Viêm mủ đường mật tái phát Viêm mủ đường mật tái phát hay cịn có tên viêm gan đường mật phương đơng hay bệnh sỏi gan bệnh sỏi sắc tố mật kèm hẹp đường mật gan Bệnh nhân thường có triệu chứng đau bụng tái diễn nhiều lần, vàng da, sốt cần phải lấy sỏi bùn để giải nhiễm trùng tái lập lưu thông mật đương mật.112,113 Nguyên nhân bệnh chưa biết rõ có yếu tố dịch tể nhiễm ký sinh trùng đường mật gan mạn tính Clonorchis sinensis Ascaris lumbricoides Clonorchis loại sán nhỏ, có phân bố dịch tể châu Á, nhiễm sán qua đường miệng ăn cá sống sán di chuyển vào đường mật gan.114,115 Xơ hóa thành đường mật viêm quanh khoảng cửa gây sỏi mật áp xe quanh đường mật Hẹp đường mật có liên quan đến tượng xơ hóa tổn thương đường mật kiểu xuyên thành nhiễm trùng tĩnh mạch cửa Dấu hiệu điển hình MRCP viêm mủ đường mật tái phát tắc mật hoàn toàn nhánh đường mật gan hẹp hay sỏi bít lịng đường mật Khơng PTC hay ERCP, MRCP ngồi xác định vị trí tắc mật cịn cho thấy hình ảnh đường mật chỗ tắc Hình ảnh “đầu mũi tên” dấu hiệu hẹp đường mật nhánh mật ngoại biên Một dấu hiệu gợi ý khác bệnh hình ảnh bất cân xứng rõ rệt tình trạng giãn đường mật ngồi gan sỏi Sỏi sắc tố mật diện 80% số bệnh nhân bị viêm mủ đường mật tái phát, loại sỏi có tín hiệu thấp MRCP cường độ tín hiệu thay đổi xung T1W (hình 6).112,113,236 d Bệnh đường mật bệnh nhân AIDS AIDS gây tổn thương đường mật theo hai cách: nhiễm trùng đường mật hay tắc nghẽn đường mật hạch quanh khoảng cửa phì đại chèn ép (bệnh lymphoma AIDS) Nhiễm trùng đường mật người bị AIDS thường nhiễm Cytomegalovirus hay Cryptosporidium Những dấu hiệu hình ảnh bệnh giãn đường mật mức độ vừa phải, thành đường mật dày không đều, hạch phì đại, hẹp nhú Vater bùn mật.116 Đối với đường mật gan, bệnh có biểu hẹp đường mật đoạn xen lẫn đoạn giãn, cho hình ảnh “tràng hạt” giống bệnh VĐMXCNP Tuy nhiên, VĐMXCNP, đường mật gan bị hẹp nặng có dạng túi nhỏ; hình ảnh khơng có viêm đường mật AIDS.116 Ung thư biểu mô đường mật Ung thư biểu mô đường mật (UTBMĐM) loại ung thư biểu mô xảy đường mật gan, chiếm khoảng 2% tổng số loại ung thư Năm 2004 ước tính có khoảng 6.950 trường hợp Mỹ bị ung thư túi mật đường mật ngồi gan có 3540 tử vong.117 Tỉ lệ mắc bệnh nam : nữ ngang nhau, đa số mắc bệnh độ tuổi 21 65 tuổi (đỉnh cao độ tuổi 80).118 Những biễu triệu chứng thường gặp đau bụng âm ỉ, chán ăn, sụt cân, vàng da ngứa tắc mật Ít có nhiễm trùng đường mật phối hợp thời điểm chẩn đoán trừ bệnh nhân có can thiệp đường mật trước đó.118 Một số bệnh đường mật hay kết hợp làm tăng nguy UTBMĐM VĐMXCNP (5% đến 15%, xảy UTBMĐM đa ổ), nang bẩm sinh đường mật (nang OMC, bệnh Caroli; tỉ lệ mắc UTBMĐM đến 20% nhóm bệnh nhân sau 20 tuổi mà không cắt nang118,119), viêm mủ đường mật tái phát nhiễm ký sinh trùng đường mật loại sán nhỏ Clonoschis sinensis vùng Viễn Đơng (có tỉ lệ từ 5% đến 10%).118-120 UTBMĐM chia thành thể dựa theo vị trí giải phẫu (hình hình 5): (1) UTBMĐM thể ngoại biên xảy nhánh đường mật bậc trở đi, chiếm khoảng 10%, (2) UTBMĐM thể rốn gan (U Klatskin) có xuất phát từ nhánh đường mật bậc (ống gan phải trái) hay ngả ba đường mật, chiếm 60% (3) UTBMĐM thể gan xảy ống gan chung hay ống mật chủ, chiếm 30% tổng số UTBMĐM.118,119,121 Trên 90% UTBMĐM loại ung thư biểu mơ tuyến thuộc phân nhóm tạo xơ Tổn thương thành đường mật dạng thâm nhiễm, lan rộng theo chu vi dọc theo chiều dài đường mật lan vào mơ mềm quanh đường mật hình ảnh gợi ý UTBMĐM thể rốn gan thể gan Tuy nhiên, đánh giá độ lan rộng u phương diện hình ảnh thường mức thực tế, đó, cần sinh thiết tức (cắt lạnh) lúc mổ để đánh giá xác.118-121 UTBMĐM thể rốn gan gan lan rộng theo chu vi dọc theo đường mật nên khó nhận định hình T1W khơng tiêm tương phản hình T2W Ở thời điểm phát bệnh, thấy khối u thể có kích thước nhỏ, cm (hình 5).121,122 Trên MRCP, UTBMĐM thể rốn gan gan biểu gián tiếp hình ảnh tắc mật đột ngột giãn tồn đường mật bên chỗ tắc (hình hình 5).123 MRCP cho thấy hình thái, chiều dài đoạn hẹp hay tắc, có sỏi gan kèm hay không, đánh giá mức độ giãn đường mật hình thái đường mật tổn thương.123-125 Tuy nhiên, MRCP cho thấy tổn thương thành đường mật tính khơng tính bất đối xứng mức độ nhẹ, đánh giá độ xâm lấn bên đường mật, xâm lấn mạch máu di hạch hay di xa Do đó, cần phải khảo sát thêm hình T1W trước sau tiêm tương phản, hình T2W UTBMĐM khối có tín hiệu thấp hay gan T1W đồng tín hiệu hay tăng nhẹ so với gan T2W.59,120-123 U Klaskin UTBMĐM thể ngoại biên loại máu nuôi nên không thấy bắt thuốc sau tiêm mà thấy bắt thuốc tăng dần, không đồng muộn (1 phút đến phút) (hình 5) Ung thư thể gan lan theo chu vi thành đường mật bắt thuốc nhiều nên thấy rõ hơn,nhất hình muộn từ phút đến phút Hiện tượng bắt tương phản muộn tương ứng với chất xơ hóa bên u dấu hiệu gợi ý UTBMĐM.120,122,126 Thành đường mật dày mm dấu hiệu kinh điển ung thư đường mật,120,121 UTBMĐM diện độ dày thành đường mật < mm ngược lại, viêm đường mật có dày thành mm bắt thuốc tương phản thành ống Vì vậy, dày thành đường mật nhẹ có kèm theo giãn đường mật gan xem dấu hiệu gợi ý UTBMĐM Hạch lympho phì đại (đặc biệt dây chằng gan-tá tràng vùng cửa-tĩnh mạch chủ dưới) có mặt 70% trường hợp UTBMĐM, hạch dễ dàng phát xung T2W xóa mỡ T1W-sau tiêm tương phản.121 Tuy nhiên, hạch phì đại luôn biểu ác tính trừ 22 có chứng mơ bệnh học, bệnh cảnh đường mật có đặt stent hay VĐMXCNP có hạch phì đại.108,118,119,127 Đa số trường hợp UTBMĐM không cắt bỏ thời điểm chẩn đoán hay mở bụng.128 Cộng hưởng từ gan mật kết hợp với kỹ thuật MRCP cho phép xác định yếu tố để xác định bệnh cịn định phẫu thuật hay khơng: độ lan rộng u đường mật, xâm lấn mạch máu, teo thùy gan di căn.118,121,128 Trên hình ảnh, gọi xâm lấn mạch máu khối u tiếp xúc với mạch máu làm biến dạng hay hẹp khu trú bao quanh hay làm tắc mạch máu.127-129 Teo thùy gan bên với khối u hình ảnh thùy gan nhỏ lại, tưới máu tắc tĩnh mạch cửa đường mật bên giãn thành đám tắc mật trung tâm thùy Teo thùy gan, ngồi ngun nhân UTBMĐM, cịn gặp bệnh khác hẹp đường mật lành tính hay thuyên tắc tĩnh mạch cửa Hạch vùng phì đại hình ảnh khơng phải chống định phẫu thuật trừ có chứng mơ bệnh học chứng tỏ di hạch nhóm N2 Ung thư lan tràn vào xoang phúc mạc có biểu nốt bắt thuốc tương phản hay có dạng mảng bắt thuốc kiểu mô mềm mạc nối hay dọc theo phúc mạc.127,130 MRCP cho thấy giãn đường mật với điểm chuyển tiếp nằm vùng nhú Vater, cịn giúp xác định có hay khơng có sỏi ống mật chủ đoạn cuối Những chuỗi xung khác cộng hưởng từ giúp loại trừ khối u vùng nhú Khảo sát MRCP động với secretin chứng minh co thắt bất thường vịng.17,137 Khơng có thư giãn đoạn vòng ống mật chủ MRCP động dấu hiệu có tổn thương nhú quanh nhú cần phải can thiệp để giải tắc mật, triệu chứng có độ nhạy 88% độ đặc hiệu 100%.138 b U tân sinh vùng nhú Vater Carcinoma nhú loại ung thư biểu mô tuyến xuất phát từ lớp biểu mô tuyến nhú Vater nằm lớp thành tá tràng đoạn D2, nơi đổ chung ống mật chủ ống tụy chính.139,140 Bệnh thường gặp nam (tỉ lệ : 1) độ tuổi 60 đến 70 Bệnh nhân có tiền sử hội chứng đa polyp tuyến gia đình hay mắc ung thư biểu mô tuyến đường tiêu hóa trước có nhiều nguy bị u nhú.139 Triệu chứng lâm sàng thường gặp tắc mật chảy máu đường tiêu hóa, bệnh nhân thường chẩn đốn sớm kích thước khối u < cm.141 Trên hình cắt ngang phát ống mật ống tụy giãn không thiết thấy khối u Khi u phát triển to, nhơ vào lịng tá tràng quan sát u rõ nhờ hình ảnh tương phản dịch đường mật tụy tá tràng.139,140 MRCP chứng minh giãn ống mật chủ ống tụy vùng nhú Vater (dấu hiệu ống đôi), nhiên, ống tụy khơng giãn khối u cịn nhỏ khơng làm bít lổ đổ ống tụy có biến thể bất thường có ống tụy phụ hay tụy chẻ đơi (hình 9) Nếu có giãn nhánh bên ống tụy dấu hiệu thiên ung thư nhú ung thư đầu tụy.142 Nếu không phát khối u khơng thể phân biệt ung thư nhú với hẹp nhú, sỏi mật hay viêm nhú Tổn thương carcinoma nhú thường thấy rõ Những tổn thương nhú Vater a Những rối loạn vòng Oddi Loạn chức nhú hẹp nhú Vater nguyên nhân gây triệu chứng tắc mật đợt Hẹp nhú Vater hậu q trình viêm cấp tính hay mạn tính nhú Vater, thường sỏi mật qua nhú vào tá tràng Loạn chức vòng Oddi thường hậu hẹp nhú Vater co thắt vòng mức rối loạn tần suất nhu động vòng.17 Triệu chứng lâm sàng gồm đau bụng rốn, rối loạn chức gan Chụp ERCP cho thấy đường mật gan giãn chậm tống xuất thuốc cản quang xuống tá tràng.17 23 Hình Hình MRCP carcinoma nhú Vater bệnh nhân nam vàng da tắc mật A, hình lát mỏng B, hình lát dày cho thấy hình ảnh “ống đơi” vùng nhú có khối u (mũi tên) C, mắt cắt vành D, mặt cắt ngang hình sau tiêm thuốc tương phản T1Ws cho thấy khối u (mũi tên) nhú bắt thuốc kém, nhơ vào tá tràng, ngồi ra, ống tụy giãn (mũi tên cong) thấy hình có tín hiệu thấp nhu mơ tụy T1W, T2W; bắt thuốc tương phản so với mô tụy sau tiêm bắt thuốc khơng đồng nhất, dạng viền mức độ khác muộn sau tiêm.140 Tăng tín hiệu T2W bắt thuốc tương phản muộn phản ánh chất desmoplastic ung thư biểu mô loại Chẩn đoán phân biệt thường đặt với u tuyến nhú tổn thương khác quanh nhú ung thư biểu mô tụy, UTBMĐM, u tuyến nhung mao, ung thư biểu mô tuyến nguyên phát tá tràng, u trơn u carcuniod.139-142 Những khối u nhỏ khó phân biệt với sỏi kẹt đoạn cuối, xơ hóa nhú loạn chức vịng Oddi.59 Chẩn đốn u nhỏ nhú khó khăn MRCP khó đánh giá tổn thương đoạn ngắn nội thành tá tràng, hay khơng có dịch Nếu MRCP âm tính mà nghi ngờ cao làm ERCP phát sớm tổn thương điều trị triệt để được.143 Phẫu thuật Whipple (cắt đầu tụy-tá tràng) phẫu thuật chuẩn với tỉ lệ sống sau năm khoảng 50%, tốt nhiều so với ung thư tụy.141 IV Cộng hưởng từ túi mật A Kỹ thuật Chụp cộng hưởng từ túi mật xung giống chụp bụng thông thường, bao gồm T1W đồng pha T1W đối pha, T2W, MRCP T1W-có thuốc tương phản cần Bệnh nhân cần nhịn ăn uống tối thiểu trước chụp túi mật căng đầy dày tá tràng Do 24 xung T1W đồng pha đối pha phân biệt proton H lipid nước nên đánh giá tương đối mức độ cô đặc dịch mật (đặc hay loãng).31 Sỏi túi mật thấy hình T1W tùy thuộc vào cường độ tín hiệu dịch mật bao quanh Các xung T2W MRCP cho biết hình thái túi mật cấu trúc lân cận.145 Sỏi túi mật chí sỏi nhỏ có biểu hình khuyết tín hiệu thấp đối nghịch với dịch mật tín hiệu cao (hình 10) Phù nề thành túi mật dịch quanh túi mật có tín hiệu cao xung giống dịch lòng túi mật Ống túi mật biến thể thấy tốt MRCP mơ mềm xung quanh có tín hiệu thấp xung T2W nặng cấu trúc chứa dịch mật sáng bật lên.146 Hạch lympho độ lan rộng u vào gan phát tốt xung T2W.31 Túi mật nhu mô gan lân cận khảo sát tốt xung T1W xóa mỡ, nín thở sau tiêm thuốc tương phản.147 Khảo sát động học hấp thụ gadolinium sau tiêm có vai trị giúp phân biệt tổn thương lành hay ác tính dựa vào kiểu bắt thuốc sớm muộn.148,149 Tuy nhiên, với gadolinium, đánh giá chức túi mật thuốc loại gadolinium ngoại bào tiêu chuẩn, phân bố lòng mạch khoảng kẻ, thải khỏi thể qua siêu lọc cầu thận, có lượng nhỏ tiết qua mật Có vài thuốc tương phản có thời gian T1 ngắn đặc hiệu cho gan tiết qua mật.26,27 Cộng hưởng từ đường mật với thuốc tương phản gan-mật sử dụng giống xạ hình đường mật.28 Nếu thuốc khơng vào lịng túi mật có nghĩa ống túi mật bị tắc; đó, kết hợp với bất thường hình thái khác để chẩn đốn viêm túi mật Hình 10 Hình ảnh MRI viêm túi mật cấp sỏi A, T2W cắt ngang cho thấy sỏi túi mật thành túi mật dày, tín hiệu cao B, T1W đồng pha C, T1W đối pha: sỏi tín hiệu thấp dịch mật có tín hiệu 25 cao Trên hình đối pha khơng thấy tượng suy giảm tín hiệu dịch mật chứng tỏ dịch mật chứa cholesterol-lipid B Hình ảnh bình thường túi mật Túi mật bình thường có tín hiệu cao đồng T2W thường T2W nặng (MRCP) dịch trạng thái tĩnh lịng túi mật Trong xung T1W tín hiệu dịch mật thay đổi tùy theo tình trạng nhịn đói bệnh nhân, tùy theo độ nhớt mật tùy vào độ cô đặc protein muối mật Trong tình trạng nhịn đói, 90% lượng nước lấy khỏi dịch mật dạng dung dịch điện giải vô nên dịch mật cô đặc chất phospholipid, cholesterol muối mật.150 Mật đặc có tín hiệu cao gan mỡ xung T1W có thời gian T1 ngắn từ tượng hợp phân tử nước thành đại phân tử (xem hình 10).150,151 Khi ăn, thức ăn kích thích túi mật co bóp tống xuất mật cô đặc xuống tá tràng làm túi mật xẹp, sau đó, dịch mật lỗng từ gan đổ vào túi mật Dịch mật lỗng có tín hiệu thấp T1W lên phần mật cô đặc cịn đọng lại túi mật có tín hiệu cao hơn, tạo nên “hiệu ứng phân tầng”.151 Trên hình T1W đối pha, phần dịch mật có tín hiệu cao T1W đồng pha trở nên tín hiệu, có tín hiệu thấp chứng minh diện lipid mật, chứng tỏ túi mật chức đặc bình thường người nhịn đói Nếu khơng có thay đổi tín hiệu này, thấy túi mật co nhỏ chứng tỏ bệnh nhân vừa ăn xong Thành túi mật bình thường có tín hiệu thấp T1W T2W, không nhận thấy dễ bị đo > mm bề dày.152,153 Hình 11 Hình ảnh MRI ống túi mật A B, Hình cắt ngang xung T2W nặng với TE = 180 (A) TE = 600 (B) cho thấy ống túi mật (mũi tên) thấy rõ toàn chiều dài bệnh nhân cắt túi mật chạy vòng mặt sau ống gan chung (mũi tên cong) C, MRCP lát dày mắt cắt vành bệnh nhân khác cho thấy ống túi mật (mũi tên) đổ thấp vào ống mật chủ (mũi tên cong) Ống tụy thấy rõ hình (mũi tên đôi) 26 gan quanh túi mật nên làm giảm chuyển giao lipid vùng gan Vùng gan giảm máu nuôi hệ cửa đáp ứng bù trừ tượng tăng áp lực máu tới mô nhánh động mạch hay tĩnh mạch mang máu từ thành túi mật đến nhu mô gan vùng này.154 Vùng gan giả tổn thương có tín hiệu cao T1W đối pha, không thấy T1W đồng pha đồng tín hiệu với nhu mơ gan bình thường hình T2W C Sỏi túi mật Sỏi túi mật ước tính có 10% dân số Mỹ Tây Âu số đó, có 20% đến 30% có triệu chứng.155 Nguy hình thành sỏi liên quan đến yếu tố giảm vận động túi mật tăng tiết mật giàu cholesterol Nữ thường mắc bệnh nhiều nam ước tính tỉ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi hai giới.157 Béo phì sinh đẻ nhiều lần có nhiều nguy mắc bệnh Triệu chứng lâm sàng hay gặp đau quặn mật sỏi gây tắc thoáng qua ống túi mật Sỏi túi mật khơng triệu chứng thường có biến chứng (< 1% / năm) Các biến chứng sỏi túi mật bao gồm: viêm túi mật cấp tính, viêm tụy cấp tính, sỏi ống mật chủ; gặp hơn, rò mật, tắc ruột sỏi mật hội chứng Mirizzi.155,157 Tuy MRI có độ nhạy giống siêu âm chẩn đoán sỏi túi mật thường người ta khơng dùng làm kỹ thuật ban đầu để chẩn đốn sỏi mật mà kỹ thuật chọn lựa siêu âm.157,158 Cholesterol thành phần khoảng 80% sỏi mật có nồng độ < 25% sỏi sắc tố MRI phát sỏi mật khơng phụ thuộc vào thành phần chúng Đó hình khuyết tín hiệu thấp T1W T2W so với dịch mật bao quanh (hình 13) Các sỏi nhỏ khó thấy hình T1W có dịch mật tín hiệu thấp dễ dàng nhận xung T2W hay T1W người nhịn đói cho mật có tín hiệu cao Thậm chí, sỏi nhỏ li ti phát hình nguồn MRCP có lát cắt mỏng tương phản cao sỏi dịch mật tín Ống túi mật nối túi mật vào ống mật chủ, chổ đổ thường bờ phải ngang mức điểm từ rốn gan đến nhú Vater (hình 11 hình 12).146 Chổ đổ túi mật phân chia đường mật gan thành ống gan chung phần gần ống mật chủ phần xa Ống túi mật dài khoảng cm đến cm, bình thường có đường kính từ mm đến mm có dạng ống xoắn Ống túi mật có van xoắn Heister bên nên đơi nhận thấy nếp niêm mạc hình liềm nhơ vào lịng ống Ống túi mật dễ nhận định xung T2W MRCP có chứa dịch mật tín hiệu cao Trên mặt cắt vành, ống túi mật chổ đổ vào ống mật chủ dễ dàng nhận định Hình 12 MRCP lát dày mặt cắt vành (40mm) chứng tỏ khối đầu tụy đè ép vào ống mật chủ ống tụy (mũi tên) Giãn ống tụy nhánh bên bệnh sử viêm tụy mạn Vị trí đổ ống túi mật (mũi tên cong) Nhánh đường mật phân thùy trước đổ lạc chỗ (3 mũi tên) vào ống gan trái (mũi tên cong nhỏ) Chỉ hình này, khó phân biệt tổn thương đầu tụy nang giả hay nang thật tụy Trong gan nhiễm mỡ thể khu trú, vùng gan lành không nhiễm mỡ thường bao quanh hố túi mật, khơng nên nhầm lẫn khối choán chỗ gan Vùng gan lành quanh túi mật cho giảm cung cấp máu hệ cửa đến tế bào 27 bệnh khác hình ảnh siêu âm hay xạ hình túi mật làm phân vân, nghi ngờ Chẩn đoán sớm VTM cấp quan trọng để có chiến lược điều trị thích hợp kịp thời.163 Triệu chứng học MRI VTM cấp triệu chứng hình thái bao gồm: sỏi túi mật, dịch quanh túi mật (trong trường hợp khơng có dịch báng), dày thành túi mật > mm hình ảnh phù nề thành túi mật T2W dấu hiệu gợi ý cho chẩn đoán Tuy nhiên, dày thành túi mật dấu hiệu khơng đặc hiệu thân xuất bệnh cảnh khác giảm albumine máu, viêm gan, VTM mạn tính, xơ gan số bệnh thận Trên xung sau tiêm thuốc tương phản, tượng tăng tưới máu (bắt gado 80%) thành túi mật nhu mô gan lân cận có tượng tăng bắt thuốc thống qua dấu hiệu giúp xác định chẩn đoán.152 Tăng bắt thuốc quanh túi mật diện 70% trường hợp VTM cấp lan vào phân thùy thùy trái gan Hiện tượng tăng luồng máu từ động mạch gan đến thành túi mật bối cảnh đáp ứng viêm khu trú, không nên nhầm với tăng tưới máu u tân sinh.152,165 Tăng bắt thuốc quanh túi mật khác với “dấu hiệu đường viền” xạ hình túi mật, dấu hiệu tăng hoạt tính bắt xạ mô kế cận túi mật viêm cấp tế bào gan vùng bị suy chức nhẹ nên đào thải xạ chậm.166 Chụp MRI đường mật chức với thuốc tương phản tiết qua mật cung cấp nhữ ng thơng tin tương tự xạ hình giúp xác định chức đường mật bị tắc bệnh nhân nghi ngờ VTM cấp.167 VTM hoại thư chiếm tỉ lệ 30% VTM cấp Nam giới, tuổi cao, có bệnh tim mạch kèm yếu tố nguy cao VTM hoại thư, biến chứng đòi hỏi phải cắt túi mật cấp cứu Trên MRI, dấu hiệu chung VTM cấp, hiệntượng hoại thư biểu hình ảnh niêm mạc bắt tương phản mạnh hiệu cao bao quanh Trên thực tế máy 1,5 Tesla, ta quan sát trung tâm sỏi có khe có tín hiệu cao chứa dịch bên Hơn nữa, phần chứa calcium bilirubinate sỏi sắc tố mật đen có tín hiệu cao T1W chúng có đặc tính cận từ chất sắt, đồng mangan cô đặc sỏi.159 Sỏi có tín hiệu cao T1W cịn mật có nồng độ axít béo cao bilirubin đậm đặc.160 Vì vậy, cấu trúc có tín hiệu cao T1W nằm lịng túi mật khơng thể loại trừ chẩn đốn sỏi mật Hình 13 Sỏi túi mật khơng biến chứng Hình T2W cắt ngang xung nhịn thở cho thấy nhiều sỏi nhỏ lòng túi mật Thành túi mật không dày, không phù nề D Viêm túi mật (VTM) Viêm túi mật cấp tính VTM cấp xảy luồng mật túi mật bị ngăn cản tắc ống túi mật thường sỏi kẹt cổ hay ống túi mật Nếu tắc nghẽn không giải quyết, dịch mật tác nhân gây viêm niêm mạc phù nề thành túi mật, tiến triển thành viêm mưng mủ, hoại thư thủng.161 Chẩn đoán VTM cấp dựa vào triệu chứng lâm sàng sau thường xác nhận siêu âm hay xạ hình túi mật.162 Mặc dù khám nghiệm dùng cho mục đích tầm sốt VTM cấp MRI lựa chọn bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nhầm lẫn với 28 thuật mở túi mật qua da giúp xác định chẩn đốn mà bệnh cảnh nhiễm trùng khơng giải thích trước cải thiện rõ rệt (giảm sốt, giảm bạch cầu) Chọc hút dịch mật qua da đem cấy vi trùng khơng giúp ích cho chẩn đốn bệnh nhân điều trị kháng sinh nên kết cấy thường âm tính.163 Viêm túi mật chảy máu VTM xuất huyết rât gặp, thường kết hợp với sỏi có tỉ lệ tử vong cao Cơ chế sinh bệnh sỏi mật kích thích gây loét niêm mạc, viêm hoại tử đưa đến chảy máu hình thành khối máu đơng thành lịng túi mật Siêu âm thấy dịch mật có phản âm khơng đồng giống mủ, hay tạo lớp dạng bùn lắng đọng dày, chí có dạng khối u.172 Máu cục có độ hấp thụ cao CT nên cần phân biệt với dịch mật tiết hòa lẫn thuốc cản quang sữa canxi túi mật MRI cho hình ảnh đặc hiệu giai đoạn khối máu đông thành lịng túi mật, methemoglobin chảy máu bán cấp có tín hiệu cao xung T1W 31,147 Các xung T1W xóa mỡ hay 1W đối pha giúp phân biệt dễ dàng máu đông dịch mật giàu lipid liên tục đoạn bong tróc, thấy rõ hình sau tiêm tương phản.168 Viêm túi mật mạn tính VTM mạn biểu túi mật nhỏ, bề mặt khơng trơn láng, thành dày khơng đều.147,152 Trên hình ảnh MRI, thành túi mật dày, xơ hóa nên bắt thuốc tương phản chậm muộn, mức độ bắt thuốc VTM cấp mơ quanh túi mật khơng có tượng bắt thuốc thống qua.152 Viêm túi mật thiếu máu cục hóa chất Thể VTM cấp thường gặp sau thuyên tắc hóa chất điều trị u gan Động mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan phải 95% trường hợp nên dễ bị ảnh hưởng tác nhân hóa trị liều cao trào ngược thuốc từ động mạch gan phải vào động mạch túi mật.169,170 Đa số bệnh nhân khơng có triệu chứng số người bị đau bụng không đặc hiệu kéo dài tuần đến tuần sau thủ thuật hóa-thuyên tắc ngả động mạch điều trị May mắn đa số VTM hóa chất tự giới hạn, khơng cần điều trị đặc hiệu phải định cắt túi mật Hình ảnh MRI cho thấy túi mật căng to, thành phù nề rõ rệt, tăng bắt thuốc tương phản nhu mô gan quanh túi mật bắt thuốc thoáng qua.31,147 E Giãn tĩnh mạch túi mật Giãn tĩnh mạch túi mật giãn mạng bàng hệ tĩnh mạch thành vùng giường túi mật có thơng nối cửa-chủ từ tĩnh mạch túi mật thuộc hệ cửa đến tĩnh mạch thành bụng trước thuộc hệ chủ hay đến nhánh tĩnh mạch cửa gan.173 Đây biểu gặp tăng áp lực tĩnh mạch cửa, ngồi cịn gặp bệnh cảnh thuyên tắc tĩnh mạch cửa gan, tạo nên mạng bàng hệ quanh chổ tắc.174,175 Giãn đám rối tĩnh mạch quanh đường mật thường xảy có thuyên tắc tĩnh mạch cửa gan xem “chuyển dạng xoang hang” 174 Giãn tĩnh mạch túi mật có tỉ lệ từ 12% đến 30% số bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa, xơ gan thuyên tắc cửa.173,175 Viêm túi mật cấp không sỏi Là thể VTM cấp xảy điển hình bệnh nhân suy kiệt nặng hay bệnh nhân điều trị chấn thương sau mổ lớn Lâm sàng thường có biểu nhiễm trùng kéo dài khơng giải thích tiến triển nhanh chóng đột ngột thành VTM có mủ, VTM hoại thư hay thủng túi mật Có nhiều yếu tố bệnh sinh bao gồm nhiễm trùng toàn thân, thiếu máu cục ứ mật kéo dài Đặc điểm hình ảnh học bao gồm thành túi mật dày, túi mật căng to, dịch quanh túi mật, phù nề mạc áp xe quanh túi mật.171 Chẩn đoán VTM cấp không sỏi thử thách lớn triệu chứng lâm sàng hình ảnh học không đặc hiệu Thủ 29 U cơ-tuyến túi mật đặc trưng tượng phát triển mức niêm mạc túi mật, lớp niêm phì đại thoát vị niêm mạc vào lớp thành túi mật tạo nên túi thừa nhỏ, gọi xoang Rokitanski – Aschoff , nằm thành túi mật dày.178 Bệnh thường xảy nữ nhiều nam, độ tuổi trung bình 50 tuổi tỉ lệ phát bệnh bệnh phẩm túi mật cắt bệnh nhân có triệu chứng mật chiếm 20%.179,180 Bệnh nguyên tượng tăng sản tạo túi thừa chưa biết rõ giả thiết co thắt bất thường cơ.181 Khi thành túi mật tăng co thắt gây tăng áp lực lòng túi mật, đẩy lồi niêm mạc xuyên qua lớp niêm vào thành túi mật, tạo túi thừa nhỏ U cơ-tuyến chia làm thể: thể khu trú (thường xảy đáy túi mật), thể lan tỏa (dày thành toàn túi mật) thể phân đoạn (dày thành túi mật khu trú đoạn gây hẹp lòng túi mật chia lòng túi mật thành khu riêng biệt nhau).178,182 U cơ-tuyến túi mật thể khu trú thể phân đoạn khó phân biệt với carcinoma túi mật phương diện hình ảnh hai có thành dày, khối u nhơ vào lịng có sỏi mật kèm.178 Chẩn đốn u cơtuyến MRI dựa vào phát xoang Rokitanski-Aschoff (hình 15) Trên xung T2W MRCP, thành túi dày có tín hiệu thấp, bên chứa cấu trúc dạng nang nhỏ, bờ nhẵn, xếp thành hàng có tín hiệu cao tín hiệu dịch mật lịng túi mật.183,184 Hình ảnh nang xếp thành vịng nên gọi “dấu hiệu chuổi hạt hình lê”.185 Hình ảnh thấy rõ xung T2W nhịn thở (do giảm ảnh giả cử động hô hấp) xung T2W trung bình nhịp thở Sau chích gadolinium, thành túi mật dày đoạn tăng tín hiệu xoang Rokitanski-Aschoff khơng bắt thuốc Một khảo sát so sánh tính xác siêu Hình 14 Giãn tĩnh mạch thành túi mật bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa A, cắt ngang B, cắt vành MIP cho thấy tĩnh mạch giãn ngoằn ngoèo co rắn (mũi tên) bao quanh túi mật (mũi tên cong) bao gan Tĩnh mạch mạc treo tràng (S) tĩnh mạch cửa (P) thơng thống Trên hình MRI sau tiêm tương phản, tĩnh mạch lấp đầy thuốc, giãn ngoằn ngoèo thành quanh túi mật, có đường kính thay đổi từ mm đến mm lan dài từ túi mật đến thành bụng trước (hình 14).173,176 Bàng hệ quanh túi mật không làm giảm chức tính co bóp túi mật Biết trước đám giãn tĩnh mạch thông tin quan trọng cho phẫu thuật viên để hạn chế tối đa máu mổ bệnh nhân cần phải cắt túi mật hay ghép gan.173 Giãn tĩnh mạch túi mật gây chảy máu đường tiêu hóa ạt tái diễn bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa đến mức cần phải phẫu thuật cầm máu hay chích xơ qua nội soi.177 F U cơ-tuyến túi mật 30 G Polyp túi mật Tổn thương dạng polyp túi mật từ dùng để tổn thương nhô lên từ bề mặt niêm mạc thành túi mật thường phát tình cờ khám nghiệm hình ảnh học bệnh nhân khám đau bụng Chẩn đốn phân biệt dạng polyp túi mật nhiều hệ thống phân loại bảng sau Chẩn đoán phân biệt dạng polyp túi mật Lành tính U tân sinh thật Adenoma (ít gặp) Leiomyoma (hiếm) Lipoma (hiếm) Giả u Cholesterol polyp (rất hay gặp) Adenomyomatosis (thường gặp) Heterotopia (ít gặp) Hình 15 U cơ-tuyến túi mật Hình cắt ngang A, T2W xóa mỡ B, T2W nặng cho thấy thành túi mật dày Nhiều ổ nhỏ tín hiệu cao (mũi tên) hình, chứng minh túi thừa nhỏ thành túi mật Ác tính Adenocarcinoma (ít gặp) Di (hiếm) Ước chừng có khoảng 4% đến 7% người bình thường siêu âm phát có polyp túi mật,190,191 mẫu bệnh phẩm cắt túi mật, tỉ lệ từ 1% đến 12%.192 Polyp túi mật thường gặp nữ độ tuổi từ 40 đến 60.188 Đa số trường hợp (60% đến 70% tổng số polyp túi mật cắt) cholesterol polyp hồn tồn khơng có tiềm ác tính.188,192,193 Ý nghĩa lâm sàng polyp túi mật phát tình cờ khó tiên đốn Tuy nhiên, tổn thương khơng chứng minh polyp cholesterol nên xem polyp tuyến tiền ung thư ung thư Kích thước polyp yếu tố có ý nghĩa tiên đốn khả ác tính, có khoảng 40% đến 88% ác tính polyp có kích thước 10 mm.192 Những bệnh nhân có polyp túi mật âm, CT MRI 20 bệnh nhân cho thấy tính xác MRI cao (93%) so với CT (75%) siêu âm (66%).186 U cơtuyến túi mật khơng có tiềm hóa ác tính187 khơng cần thiết phải cắt túi mật bệnh nhân triệu chứng Tuy nhiên có tỉ lệ carcinoma túi mật xảy bệnh nhân u cơ-tuyến thể khu trú thể phân đoạn.182 Vì vậy, theo dõi hình ảnh hay cắt túi mật dự phịng gợi ý chẩn đốn u cơ-tuyến khơng chắn hay không loại trừ khả carcinoma kết hợp.183 Trên thực tế, phát u cơ-tuyến tình cờ qua siêu âm, bệnh nhân khơng có triệu chứng mật nên khó đưa lời khuyên cắt túi mật dự phịng; đó, nên khun theo dõi siêu âm tháng, giống theo dõi polyp túi mật.186 31 khơng triệu chứng, kích thước 10 mm khả hóa ác thấp.190,193 Siêu âm kỹ thuật hình ảnh ưa chuộng để chẩn đoán đánh giá tiến triển polyp túi mật Hình ảnh siêu âm polyp cholesterol khối trịn nhỏ, có cuống, có phản âm khơng có bóng lưng khơng di động dính vào thành túi mật.190.194 Trên MRI, polyp túi mật có dạng tổn thương khu trú thành túi mật tín hiệu thấp đối nghịch với dịch mật tín hiệu cao xung T2W Chúng bắt thuốc tương phản sau tiêm có phân bố mạch máu ni,195 quan sát tốt xung T1W xóa mỡ Phân biệt polyp sỏi dựa vào tính chất cố định vào thành, vị trí tính chất bắt thuốc tương phản Polyp cholesterol chẩn đốn hình T1W: có tín hiệu trung bình T1W đồng pha tín hiệu T1W đối pha phản ánh diện đại thực bào chứa đầy lipid bên polyp.196 Những yếu tố làm tăng khả ác tính polyp gồm kích thước > 10 mm, polyp đơn độc, tuổi 60, tổn thương khơng có cuống (bất kể kích thước), có sỏi túi mật kèm theo có tốc độ to nhanh.188,192,194,195 Dựa vào yếu tố trên, số tác giả khuyến cáo cách xử trí polyp túi mật sau 18 tháng không cần làm thêm kỹ thuật khác H Ung thư biểu mô túi mật Ung thư biểu mô (UTBM) túi mật bệnh ác tính xâm lấn gặp, năm 2004 Mỹ có khoảng 6,950 ca mắc bệnh có 3.540 tử vong.117 Bệnh xảy nữ nhiều nam, tỉ lệ : tuổi trung bình 65.156,198 Ở giai đoạn sớm, u khơng có triệu chứng199,200 phát tình cờ cắt túi mật bệnh lành tính khác.198,201 Triệu chứng xuất bệnh giai đoạn tiến triển vàng da, chán ăn, sụt cân đau bụng.200,201 Dù 1% bệnh nhân sỏi túi mật có ung thư phát triển 90% ung thư túi mật có sỏi diện kèm theo.156,201,202 Bệnh nhân có sỏi túi mật lâu ngày tăng nguy mắc bệnh tình trạng viêm nhiễm lâu ngày gây loạn sản niêm mạc, dẫn đến UTBM.201,203,204 Ung thư thường kết hợp với sỏi ≥ 3cm khả kích thích niêm mạc túi mật cao.156,205 Những bệnh lý khác thường kết hợp polyp túi mật, u cơtuyến thể phân đoạn dị dạng khúc nối mật-tụy.Túi mật sứ (vơi hóa thành túi mật viêm mạn tính) có tỉ lệ kết hợp với UTBM túi mật 10% đến 25%,156,198,207 nhiên, khảo sát khác cho thấy khơng có kết hợp hai bệnh này.208 Trên 90% ung thư túi mật nguyên phát loại UTBM tuyến có độ biệt hóa trung bình đến cao.199,201,209 Vì bệnh chẩn đốn giai đoạn tiến triển nên có tiên lượng xấu, tỉ lệ sống sau năm < 5% Nếu bệnh khu trú thành túi mật, tỉ lệ khoảng 35% đến 45%, lan vùng lân cận, tỉ lệ giảm xuống cịn 15% có di xa 3% bệnh nhân sống sau năm.156,199,201 Yếu tố tiên lượng quan trọng độ mô học giai đoạn bệnh Cách lan tràn thường UTBM túi mật xâm lấn trực tiếp vào gan thành túi mật mỏng, lớp không liên tục đính vào mặt gan hạ phân thùy IVa V.209-213 Khối u xâm lấn vào Hướng xử trí polyp túi mật Chỉ định cắt túi mật Polyp có triệu chứng Đau bụng sườn phải Đau hay căng tức thượng vị khả túi mật Polyp > 10 mm Polyp khơng có cuống kích thước Phát triển to thời gian theo dõi Polyp theo dõi hình ảnh (Siêu âm ưa chuộng) Polyp không triệu chứng < 10 mm Polyp có kích thước ổn định vòng 32 tá tràng, đại tràng tụy Những cách lan tràn khác gồm có xâm lấn hạch bạch huyết Hình 16 Carcinoma túi mật nguyên phát hai bệnh nhân khác A B, hình T2W xóa mỡ cho thấy khối thâm nhiễm (M) túi mật xâm lấn vào nhu mơ gan Tổn thương ung thư có tín hiệu cao ngang với lách (S) Sỏi túi mật kèm (mũi tên cong) Hạch phì đại khoảng quanh cửa khoảng cửa-chủ (mũi tên) C, T2W xóa mỡ D, E, T1 xóa mỡ trước sau tiêm tương phản, cho thấy khối u bắt thuốc không dồng (mũi tên), xâm lấn vào nhu mô gan (mũi tên cong) Các sỏi nhỏ có tín hiệu thấp T2W, cao T1W (mũi tên nhỏ) (thường gặp, đứng thứ nhì sau gan), di theo đường máu phát tán xoang phúc mạc.201,212,213 Di hạch chứng tỏ khối u nguyên phát xâm lấn sâu có tỉ lệ 60% đến 70% giai đoạn T3 80% giai đoạn T4.210,214 Nếu hạch khoang gian chủ hay hạch dọc động mạch chủ bị xâm lấn coi bệnh có di xa, M1.215 Di xa theo đường máu thường xảy gan, phổi não; gặp thận, thượng thận, tụy xương.201, 212 Dù dạng khối lớn xâm lấn chì thành dày khơng hay dạng polyp nhơ vào lịng túi mật, khối u túi mật ngun phát có tín hiệu thấp T1W tăng tín hiệu nhẹ T2W so với gan (hình 16).213,217 Hình T2W MRCP cho thấy sỏi mật khối u bao quanh sỏi Vơi 33 hóa thành túi mật (túi mật sứ) khó thấy rõ MRI CT hay X quang thấy tốt (hình 17) Xâm lấn trực tiếp gan biểu hình ảnh khối giới hạn không rõ, liên tục với nhu mô gan Xâm lấn gan trực tiếp hay di gan có tín hiệu với khối u ngun phát phát tốt xung T2W xung T1W sau tiêm tương phản.147,217 Khối u phát triển vào dây chằng gan-tá tràng vùng cạnh động mạch chủ bụng biểu dạng khối xâm lấn hay dạng nốt có tín hiệu thấp so với mỡ dễ thấy xung T1W xung này, độ tương phản mô tốt để phân biệt khối u, mỡ, mạch máu tụy.217 Khảo sát động học sau tiêm tương phản cho thấy mức độ xâm lấn tổn thương: chỗ, T2 hay T3 Ở động mạch, thuốc tương phản lan rộng toàn bề dày thành túi mật, tương ứng với mức xâm lấn đến mạc khảo sát mơ bệnh học Khi bắt thuốc cịn giới hạn thành túi mật gợi ý tổn thương xâm lấn đến lớp mạc, chưa chạm đến mạc.148 MRI phát tổn thương bao lấy tĩnh mạch cửa hay chưa, tình trạng giãn đường mật tắc cửa gan; dấu hiệu thường gặp hạch phì đại đè ép từ bên vào hay xâm lấn trực tiếp u theo ống túi mật vào đến ống gan chung.201,217,218 Cả CT MRI không đáng tin cậy để chứng mính mặt mơ học có di hạch vùng hay chưa, nhiên, thấy hạch có đường kính trước-sau > 10 mm, bắt thuốc tương phản dạng viền quanh hạch hay bắt thuốc không đồng hình ảnh gợi ý hạch di căn.215 Chẩn đốn phân biệt ung thư túi mật hình ảnh học gồm nhiều bệnh khác đặc điểm hình ảnh khơng có tính đặc hiệu Tổn thương ác tính dạng polyp bắt thuốc tương phản sớm kéo dài, thương tổn lành tính bắt thuốc sớm thải thuốc Trong trường hợp dày thành lan tỏa, tổn thương ác tính bắt thuốc sớm, kéo dài tổn thương lành tính bắt thuốc muộn kéo dài sau đó.149 Chẩn đốn phân biệt (CĐPB) kiểu hình ảnh carcinoma túi mật CĐPB với khối choán chỗ vùng túi mật (40%-60%) Carcinoma túi mật (thường gặp nhất) Carcinoma tế bào gan (ít gặp) Áp xe quanh túi mật (ít gặp) CĐPB với thành túi mật dày không (20%-30%) VTM cấp hay mạn tính (thường gặp nhất) Bệnh nội khoa (viêm gan, albumin thấp, suy thận) (rất thường gặp) U cơ-tuyến (thường gặp) Carcinoma túi mật (ít gặp) CĐPB với khối dạng polyp nhơ vào lịng túi mật (10%) Polyp (cholesterol, tăng sản, viêm; thường gặp nhất) U cơ-tuyến (thường gặp) Carcinoma túi mật (ít gặp) Áp xe (ít gặp) Cục máu đông (hiếm) Để phân biệt ung thư túi mật viêm túi mật mạn tính, hình sau tiêm tương phản động mạch cho thấy thành túi mật dày VTM mạn bắt thuốc đồng so với không đồng ung thư túi mật.148,213 Tóm lại, thành túi mật dày 10 mm, khơng có khả ác tính hay viêm cấp.201 Carcinoma túi mật thể thâm nhiễm đơi khó phân biệt với carcinoma tế bào gan, di hay VTM có biến chứng,220 cần tham khảo thêm hình ảnh gợi ý ung thư khối u khu trú túi mật, hạch phì đại, di gan tắc mật vùng cửa gan Những u ác tính khác túi mật Rất so với UTBM túi mật Túi mật đích đến di từ melanoma, từ carcinoma tuyến vú, melanoma ác tính Melanoma ác 34 tính có biểu dạng khối tín hiệu cao T1W, tùy thuộc vào mật độ melamin mức độ chảy máu u.147,225 Lymphoma non Hodgkin vô xảy túi mật, tiên lượng xấu, biểu hình ảnh thành dày lan toả theo chu vi bắt thuốc tương phản mức độ vừa phải.147 Tài liệu tham khảo Hình 17 Hình ảnh túi mật sứ MRI CT A, hình cắt ngang T2W xóa mỡ B, hình T1W cho thấy sỏi có tín hiệu thấp với thành túi mật dày có tín hiệu thấp (mũi tên) không nên khẳng định vơi hóa C, hình CT khơng tiêm cản quang dễ dàng xác nhận thành túi mật vơi hóa (mũi tên) không thấy sỏi bên hình MRI 35 ... mômen từ hướng theo hướng đặt theo hai hướng: song song đối song song với từ trường Kiểu đặt xảy khác mức lượng proton Số mômen từ xếp theo hướng song song thường lớn so với số xếp theo hướng đối... lý12,14,17 MRCP làm theo cách Cách thứ nhất, gọi kỹ thuật “một lát dày”, dùng xung nín thở để đạt khối liệu đơn (thường từ 30-80 mm) khoảng từ đến giây nín thở, Những cạm bẫy làm che khuất thương... giả tụy lớn (P) che khuất ống tụy (mũi tên đơi) thân tụy B, Hình CT scan chứng tỏ nhiều clip phẫu thuật hố túi mật (mũi tên) nang giả tụy (P) 14 định sỏi nhỏ gan sỏi nhỏ dễ bị che lấp thuốc cản