VLY BUNG

BV175-TPHCM Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh- -1999 Chương CÁC TÍNH CHẤT VẬT LÝ CỦA SĨNG SIÊU ÂM VÀ ỨNG DỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN Đặc điểm chung Sóng siêu âm (SA) sóng có tần số ngƣỡng nghe (tần số > 20.000 chu kỳ/1 giây) Trong y học, sóng SA chẩn đốn có tần số MHz Khi qua thể sóng SA mang đầy đủû tính chất vật lý sóng âm gồm: phản xạ (reflection), khúc xạ (refraction), tán xạ (scatter) Dùng sóng SA để chẩn đốn bệnh dựa vào ƣu điểm sau : -Có thể hƣớng chùm sóng SA đến vị trí cần chẩn đốn - Sóng SA tn theo qui luật phản xạ, khúc xạ - Có khả phản xạ bề mặt vật thể kích thƣớc nhỏ - Không gây độc hại với tổ chức thể Tuy nhiên, sóng SA chẩn đốn bộc lộ nhƣợc điểm : - Những chất có trở âm học cao (nhƣ khí, xƣơng), sóng SA qua đƣợc gần nhƣ hầu hết số lƣợng sóng SA (the amount of ultrasound) bị phản xạ - Tần số sóng SA cao, ảnh rõ, nhƣng khả xuyên sâu vào tổ chức giảm Từ năm 90 Kỹ thuật “Hamonic” đuợc ứng dụng nhằm nâng cao chất lƣợng ảnh, với đầu dò 3,5 MHz (có khả xuyên sâu) nhƣng lại thu đƣợc hình ảnh tƣơng tự nhƣ dầu dị Mhz Các đặc điểm sóng SA qua thể Vận tốc Trong thể, vận tốc lan truyền sóng âm phụ thuộc vào tỷ trọng (density) nhiệt độ Tổ chức có tỷ trọng cao (gan, lách …) vận tốc truyền âm nhanh tổ chức có tỷ trọng thấp (nƣớc) Nhiệt độ thể biến đổi phạm vi hẹp nên vận tốc truyền âm thay đổi ít, sóng âm truyền thể với vận tốc tƣơng đối định khoảng 1540m/giây Sự khác biệt vận tốc gặp lan truyền qua xƣơng Vì thế, biến đổi hình ảnh siêu âm phụ thuộc chủ yếu vào trở âm học tổ chức Trở âm học (Acoustic impedance) Trở âm học đƣợc tính theo cơng thức: Trở âm học = Tỷ trọng tổ chức x Vận tốc truyền âm qua tổ chức Nếu trở âm học đồng nhất, sóng âm truyền thẳng theo hƣớng ban đầu Nếu trở âm học không đồng nhất, bề mặt tiếp xúc vùng có tƣợng phản xạ khúc xạ (sóng bị lệc hƣớng so với ban đầu) Hiện tượng phản xạ chất hình ảnh siêu âm Bản chất hình ảnh siêu âm - Tại bề mặt chất có trở âm học khác gây tƣợng phản xa,ï khác biệt trở âm học làm số lƣợng sóng âm phản xạ đầu dị phát sóng (transducer) khác nhau, tạo hình ảnh siêu âm khác BV175-TPHCM Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh- -1999 - Sự khác biệt trở âm học chất lớn, số lƣợng sóng phản xạ nhiều khác biệt bề mặt hai chất: chất rắn -chất rắn (solidmedia) gây sóng phản xạ nhiều so với bề mặt hai chất: lỏng- rắn (liquid – solid interface) Hình ảnh siêu âm tổ chức giàu echo Hình dạng sóng phản xạ (Specular echoes) chất lượng hình ảnh Hình dạng phản xạ sóng âm đƣợc tạo vật phản xạ có kích thƣớc  1/4 bƣớc sóng Bƣớc sóng cao, có khả phản xạ gặp vật phản xạ có kích thƣớc nhỏ Hình dạng khác sóng âm phụ thuộc vào góc phản xạ bề mặt phản xạ (nhẵn, cong, thẳng,…): Bề mặt phản xạ nhẵn, sóng phản xạ theo hƣớng  Bề mặt phản xạ cong, sóng phản xạ phân tán theo nhiều hƣớng khác  Bề mặt không nhẵn, sóng phản xạ theo nhiều hƣớng có sóng bị triệt tiêu  Mặt phản xạ vng góc với hƣớng sóng đến, có nhiều sóng trở đầu dị Tần số phát tượng phản xạ Tần số cao, bƣớc sóng ngắn, nên sóng âm phản xạ từ bề mặt vật thể có kích thƣớc nhỏ Trong chẩn đoán bệnh lý, tần số sóng âm MHz, cho phép vật có kích thƣớc 1mm phản xạ sóng âm đồng thời với tƣợng lƣợng sóng âm phản xạ lớn nhiều lƣợng để sóng âm tiếp vào tổ chức Do đó, sóng âm có tần số cao khơng có khả xun sâu vào tổ chức (khả xuyên sâu vào tổ chức giảm dần tần số sóng âm tăng lên) Hiện tượng tắt dần (attenuation) giảm chất lượng hình ảnh theo chiều sâu Hiện tƣợng tắt dần tƣợng âm qua tổ chức Bản chất tƣợng khuyếch tán hấp thụ (absorption) Đơn vị xác định tƣợng “khoảng cách luợng nửa” (hafl – power distance) so với giá trị ban đầu Bảng Koảng cách 1/2 lượng tổ chức với tần số đầu dò2 MHz - Tổ chức Nƣớc Máu Phần mềm Cơ Xƣơng Khí Phổi Khoảng cách ½ lượng (cm) 380 15 5–1 – 0.6 0.7 – 0.2 0.08 0.05 Trong thực tế, tƣợng tắt dần làm khả phát bệnh lý sâu (cách xa đầu dò) âm khơng đến đƣợc vùng gây tƣợng “bóng âm” (acoustic shadow) Hiện tượng khuyếch tán (scattered echoes) BV175-TPHCM Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh- -1999 Hiện tƣợng khuyếch tán xuất kích thƣớc vật phản xạ tƣơng đối nhỏ bề mặt phản xạ khơng nhẵn Số lƣợng sóng âm phản xạ lại nhiều hƣớng khác Nên có phần nhỏ trở lại đầu dị Mặc dù, sóng phản xạ khuyếch tán khó tạo đƣợc hình ảnh siêu âm tốt, nhƣng thực tế, siêu âm tim, tƣợng giúp thu đƣợc sóng âm vị trí song song với đầu dị nhƣ thành thất, van Để hạn chế tƣợng khuyếch tán ngƣời ta thƣờng đặt chế độ “higher gain” dùng tần số cao chế độ lọc nhiễu (signal – to – noise ratio) HÌNH ẢNH SIÊU ÂM TỔ CHỨC Hình ảnh gianh giới tổ chức (Contour Images) Hình ảnh siêu âm gianh giới tổ chức có dạng nhƣ sau: - Bề mặt tiếp giáp (interface) gianh giới vùng có trở âm học (acoustic impedance) khác nhƣ: tổ chức bình thƣờng tổ chức u Hình ảnh siêu âm thể bề mặt tiếp giáp gọi hình ảnh mặt tiếp giáp (interface image) Tùy theo loại tổn thƣơng, bề mặt tiếp giáp nghèo giàu echo - Hình ảnh siêu âm lách thành, tạng ngăn cách quan gọi hình ảnh thành (wall image) - Hình ảnh siêu âm vùng tụ dịch có ranh giới với tổ chức xung quanh rõ gọi hình ảnh tách biệt (image of separation) Hình ảnh vùng tụ dịch (Liquid Collection) Hình ảnh siêu âm vùng tụ dịch đặc trƣng: - Trung tâm nghèo echo, (transparent areas): không thay đổi cấu trúc đổi hƣớng đầu dò dùng chế độ tần số cao "high gain" - Cấu trúc giàu echo thành sau (reinforcement of posterior interface) - Tùy theo chất dịch, hình ảnh lịng khác Nếu độ nhớt tăng nhiều albumin, có hình nhiều cặn giàu echo, rải rác lịng (scattered echoes) Hình ảnh tổ chức bình thường Hình ảnh tổ chức gan, thận, lách, tụy… có đặc điểm: - Cấu trúc đặc, giàu echo (solid echopattern) - Đồng (homogeneous): hình tổ chức giống theo thời gian độ sâu khảo sát Các quan có trở âm học khác nhau, hình siêu âm khác nhau, theo thứ tự giàu echo giảm dần: tụy - gan - thận - lách Hình ảnh tổ chức khơng bình thường BV175-TPHCM Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh- -1999 Hình tổ chức khơng bình thƣờng hình khơng đồng (heterogeneous echopattern), đƣợc phân loại hình dạng kích thƣớc gồm: - Dạng u cục khơng đồng (nodular heterogeneous echopattern) với hình giàu nghèo echo, theo kích thƣớc có loại:  Kích thƣớc  1cm gọi u cục to (macronodule)  Kích thƣớc 3cm, phƣơng pháp kẹp áp dụng < 1% bệnh nhân - Đo đƣờng kính ngang chỗ phình tối đa (maximum crosssectional diameter) Đƣờng kính phình: đo từ thành ngồi tới thành ngồi (đƣờng kính trùng hợp với kiểm tra CT phaa4u thuật) Phình động mạch đƣợc xác định đƣờng kính chỗ phình >3cm (so với đƣờng kính thƣờng 2,5cm), theo đuờng cắt trƣớc-sau Đƣờng kính chuẩn đƣợc xác định đầu dị vng góc với trụ dọc động mạch chủ bụng Đƣờng kính bên (sagitall scan) chiều dài đoạn phình quan trọng xác định tổn thƣơng - Xác định thrombus lòng động mạch Hình ảnh siêu âm có dạng sau : Khi bị (fresh thrombus): máu cục khối cấu trúc nghèo echo (echo free) Giai đoạn tổ chức hoá (organized clot) khối giàu echo Vị trí thrombus thƣờng thành trƣóc bên Nhiều trƣờng hợp thrombus máu động mạch củ bụng có đƣờng giàu echo giống màng động mạch bị tách nhƣng khác chỗ khơng có chuyển động lịng thành động mạch bị bóc tách Xác định đƣờng kính cịn lại lịng vị trí có thrombus giúp đánh giá lƣu lƣợng máu đến quan phía dƣới nhƣ theo dõi,tiên lƣợng - Theo dõi tiến triển chỗ phình theo Gomes M.N (clinical and surgical aspects of abdominal aortic aneurysm- seminar on ultrasound Vol 3, New York 1982 156-64): Đối với phình từ 3-4,5 cm cần theo dõi hàng năm, tốc độ phình 0,25cm/năm Đối với phình mạch > 5cm, tốc độ phình 0,34 – 0,72cm/năm Phẫu thuật định đƣờng kính  5cm Vỡ dộng mạch chủ bụng (Aortic rupture) Phình động mạch chủ 5cm Phình >6cm, 50% bệnh nhân chết vịng năm Phình >7cm, 75% bệnh nhân chết năm Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật 5% (Wheeler WE, Beachly MC, Ranniger K Angiography and ultrasonography: a comparative study of abdominal aortic aneurysms AJR 1976.126-95) Hình ảnh siêu âm - Hình ảnh khối máu tụ: khối hỗn hợp sau phúc mạc - Hình tụ dịch dọc theo bờ ngồi động mạch chủ lan đến bên hay bên khoang cạnh thận - Khối máu tụ chèn ép vào tạng xung quanh, thận làm di lệch vị trí giải phẩu bình thƣờng tổ chức, quan So với CT, hình ảnh siêu âm khơng rõ bằng, trƣờng hợp có nhiều ruột nhiều mỡ mạc treo Triệu chứng lâm sàng điển hình với đau bụng dội kèm tắc ruột Phình động mạch chủ bụng giả (pseudoaneurysm) hình ảnh khối máu tụ cạnh động mạch Bóc tách động mạch chủ bụng (Aortic dissection) BV175-TPHCM Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh- -1999 22 Bóc tách AO nội mạch động mạch (intimal lining) tách biệt với thành Quá trình thƣờng động mạch chủ ngực (thoracic aorta) lan xuống động mạch chủ bụng Typ A liên quan tới bóc tách quai động mạch chủ Typ B động mạch dƣới đòn trái lan xuống dƣới Hình ảnh siêu âm - “Nắp” mỏng (thin flap) giàu echo lòng động mạch chuyển độøng theo mạch đập (vì có máu di chuyển vào vị trí bị bóc tách) - Trong nhiều trƣờng hợp khó xác định lịng động mạch ngƣời ta phân biệt lòng động mạch thật (true lumen) lòng động mạch giả (false lumen) Lịng khoang bị bóc tách (lòng động mạch giả) cấu trúc nghèo echo, dòng chảy chậm, rối, có chung đƣờng vàora Ống ghép động mạch chủ (Aortic Grafts) Ống ghép gồm : Đoạn đầu ống cấu tạo chất tổng hợp nối với động mạch chủ Đoạn xa gồm ống (two sleeves) nối với động mạch chậu gốc, động mạch chậu động mạch đùi Nếu đoạn gần nối tận-bên (end-to-side), ống nối nằm trƣớc động mạch chủ Nếu phình mạch bị cắt bỏ, nối tận-tận (end-to-end), ống nối nằm hƣớng động mạch Nếu ống ghép đƣợc đặt lòng động mạch, đoạn đầu nối tận- tận Đoạn lại đƣợc máu huyết (serous fluid) bao quanh (giữa ống ghép thành mạch phình) Vai trị siêu âm ghép ống xác định biến chứng: - Chảy máu chỗ ghép, vị trí phình - Xác định phình mạch giả Phình mạch giả khối máu tụ thành mạch (walled off blood filled space) chỗ nối cịn thơng với lịng động mạch Vị trí thƣờng bị động mạch đùi Ít gặp động chủ bụng, động mạch chậu - Cục nghẽn lịng động mạch (occlusion) có cấu trức giàu echo Cần theo dõi tiến triển mức độ hẹp lòng động mạch Nếu hẹp mức độ lớn, không thấy dấu hiệu dịng máu - Nhiễn khuẩn phát hình thành ổ ápxe: cấu trức dạng hỗn hợp trung tâm có ổ hoại tử nghèo echo, đơi thấy mức khí-dịch lịng - Suy ống ghép (graft failure) dấu hiệu phình cục hay tồn ống ghép khối dịch hình thành cạnh bọc xung quanh ống ghép chảy máu, túi dịch, áp xe Chọc hút thăm dị (needle aspiration) cần thiết Nếu có bọt khí lịng, nhiều khả áp xe (mặc dù khí lịng xuất tự phát sau đặt ống ghép vài tuần) - Bẫy hình giả (Pitfalls and Artifacts) Kích thước phình mạch Đo đƣờng kính ngang phình mạch (đƣờng kính phải-trái) xác đo đƣờng kính trƣớc-sau chùm sóng âm song song với thành mạch bị khúc xạ, khơng có sóng phảm xạ nên khơng xác định rõ giới bờ ngồi thành mạch nhƣ tổn thƣơng Tuy nhiên, phình mạch, đƣờng kính ngang (phải-trái) lại đƣờng kính phình rộng Mặt khác, đƣờng cắt ngang (transverse) bị xiên (khơng vng góc với trụ dọc động mạch) gây phình giả Vì thế, để xác định đƣờng kính trƣớc sau nhƣ chiều dài đoạn phình nên dùng đƣờng cắt dọc trƣớc- sau (sagittal) BV175-TPHCM Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh- -1999 23 Để đánh giá độ phình theo thời gian, đo xác đƣờng kính chỗ phình quan trọng Khó khăn lớn khơng thể đặt đầu dị, nhƣ góc cắt lần sau giống lần trƣớc (đối với CT điều khơng khó khăn) Khắc phục vấn đề này, cần đối chiếu với ảnh siêu âm để xác định vị trí, góc cắt Sau tiến hành cắt so sánh kết với ảnh cũ Phân biệt vùng bóc tách động mạch với thrombus Trong lịng mạch, thrombus dịng máu có đƣờng mỏng giàu echo giống nhƣ bóc tách thành mạch Mặt khác, nhiều trƣờng hợp chỗ bị bóc tách có dịng chảy bên (trong lịng mạch chỗ bị bóc tách) nên khơng thể phân biệt với thrombus Nhƣng thrombus có đặc điểm: -Cục thrombus trung tâm có dịch (hình nghèo echo) -Thrombus di động theo mạch đập Mỡ phía sau động mạch chủ bụng (Retroaortic fat) Giữa phía sau động mạch cột sống có tổ chức phần mềm mỡ Nếu tổ chức mỡ >0,5cm, có dấu hình nghèo echo giống nhƣ hạch bạch huyết (lymphadenopathy) tụ dịch Di lệch vị trí động mạch chủ bụng Bình thƣờng động mạch chủ bụng nằm cột sống bên trái dƣờng trằng Di lệch khỏi vị trí này, uốn khúc (tortuous) vữa xơ chủ yếu Hai động mạch chủ giả (Pseudo Double Aorta) Xuất hình hai động mạch đầu dị đặt đƣờng giữa, dùng đƣờng cắt ngang (transverse) Bản chất tƣợng phần sóng âm truyền đến bề mặt thẳng to tổ chức mỡ sát thành bụng bị phản xạ trở lại động mạch chủ Sau đó, đƣợc phản xạ đầu dị Nhƣ vậy, đầu dị thu lần hình ảnh động mạch chủ bụng liện tiếp tạo ảnh thực, ảnh giả TĨNH MẠCH CHỦ DƢỚI (Inferior Vena Cava) Tư bệnh nhân kỹ thuật khảo sát Bệnh nhân nằm ngửa, đầu dò đặt thành bụng trƣờc, bên phải đƣờng trằng Khi thở hết nhịn thở, tĩnh mạch chủ dƣới (IVC) giãn rộng Khảo sát đƣờng cắt dọc trƣớc-sau (sagittal scan) hay cắt ngang (transverse) từ vùng thƣợng vị xuống đến tĩnh mạch chậu chung (common iliac veins) Tĩnh mạch chủ dƣới nằm bên phải động mạch chủ bụng IVC ổ bụng có hai đoạn: nằm sau gan đoạn dƣới gan Đoạn dƣới gan đƣờng kính nhỏ, thƣờng bị khí ruột che lấp Để khảo sát, nhiều trƣờng hợp phải đăït đầu dò đƣờng nách phải cắt theo mặt phẳng phải-trái (coronal scan) Hình ảnh PW thu đƣợc tốt mặt phẳng dọc trƣớc-sau phải-trái với góc quét  60 , cửa sổ doppler (sample volume) đặt trung tâm IVC Hình ảnh dịng chảy màu (color doppler) rõ mặt phẳng ngang (transverse) xiên phía đầu chân bệnh nhân Hình ảnh giải phẫu BV175-TPHCM Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh- -1999 24 IVC đƣợc hình thành từ hai tĩnh mạch chậu gốc phải trái IVC chạy dọc theo mặt trƣớc cột sống từ LV, bên phải đƣờng trằng đến LII Tại đây, IVC nằm sau đầu tụy sau tĩnh mạch cửa, trƣớc vào gan Ở dƣới hoành, IVC chạy chếch lên xuyên qua hoành vào nhĩ phải Nhánh IVC (tributaries) nhìn thấy tên siêu âm CT tĩnh mạch chậu gốc, tĩnh mạch thận, tĩnh mạch gan (main hepatic veins) - Tĩønh mạch thận nằm phía trƣớc động mạch thận đổ vào IVC ngang LII-III Tĩnh mạch thận trái, đƣờng cắt ngang, chạy phiá trƣớc động mạch chủ bụng, sau động mạch mạc treo tràng Rất tĩnh mạch thận trái chạy sau động mạch chủ bụng (retroaortic) Tĩnh mạch thận trái ngắn, chạy chéo dễ phát siêu âm - Tĩnh mạch gan (hepatic veins) thấy đƣợc đƣờng cắt xiên hƣớng vai phải vị trí dƣới bờ sƣờn Với đƣờng cắt này, dễ dàng thấy tồn nhánh Đƣờng kính tĩnh mạch gan vị trí cách chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới 2cm 4-5mm Ở khoảng cách 1cm đƣờng kính rộng Tĩnh mạch gan đổ vào IVC dƣới hồnh Kích thƣớc IVC thay đổi theo hô hấp, chu kỳ tim, tƣ bệnh nhân nghiệm pháp Valsalva ( nghiệm pháp Valsalva: bệnh nhân hít sâu nhịn thở, gồng bụng, áp lực ổ bụng tăng, kết máu IVC bị đẩy lên ngực, kích thƣớc IVC giảm) IVC giảm kích thƣớc hít vào tạo áp lực âm lồng ngực nên kéo máu từ IVC nhĩ phải IVC tăng kích thƣớc thở hít sâu nhịn thở (suspended respiration after maximum inspiration) Theo Nakao cộng (Effects of positional changes on inferior vena cava size and dynamics and correlations with right-side cardiac pressure Am J Cardiol 1987; 59: 125-32) đƣờng kính trƣớc sau IVC đo dƣới hoành 5cm, thở ra: - Nằm nghiên phải (righ lateral decubitus):  3mm - Nằm nghiên trái (left lateral decubitus): 22  3mm - Nằm ngữa (supine): 15  5mm Nếu nghiên trái IVC > 10mm, 95% áp lực nhĩ trái tăng > 8mm Hg Hình ảnh Doppler Hình ảnh dịng chảy màu dùng để khảo sát dạng dòng chảy, hƣớng dòng chảy PW Doppler có vận tốc giống tĩnh mạch gan Phổ Doppler có đỉnh sóng, trên, hai dƣới đƣờng sở Đỉnh dƣới thứ tâm trƣơng nhĩ phải Đỉnh dƣới (âm) thứ hai tâm trƣơng thất phải Đỉnh dƣơng tâm thu nhĩ phải Những bất thường bẩm sinh (congenital Anormalies) Bất thường hình thành tĩnh mạch chủ IVC bên phải phát triển đôi tĩnh mạch chủ (cardinal veins) phải trái, bình thƣờng trình hình thành tĩnh mạch nhƣ sau : - Tĩnh mạch chủ sau (xuất tuần thứ bào thai) - Tĩnh mạch chủ dƣới (subcardinal vein) xuất tuần thứ - Tĩnh mạch chủ (supracardinal vein) xuất tuần thứ Những bất thường: - IVC bị dị dạng (interrupted IVC) hình thành tĩnh mạch đơn (Azygous) (bên phải) hemiazygous (bên trái) - Tĩnh mạch thận trái vòng quanh động mạch chủ bụng (circumaortic left renal vein) - Tĩnh mạch thận trái sau động mạch chủ bụng (retroaotic left renal vein) BV175-TPHCM Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh- -1999 25 Chuyển đổi vị trí IVC (transposition) Hai IVC (Duplication of the IVC) Dị dạng IVC hình thành tĩnh mạch đơn bán đơn Đây dị dạng đoạn IVC khơng phát triển (đoạn hình thành từ mầm tĩnh mạch chủ phải - right subcardinal vein) làm đoạn tĩnh mạch gan tĩnh mạch thận Vì tĩnh mạch từ phần dƣới hồnh đổ tĩnh mạch đơn phải bán đơn trái đổ vào tĩnh mạch chủ (superior vena cava) Tĩnh mạch gan lại đổ trực tiếp vào nhĩ phải Siêu âm thấy đoạn tĩnh mạch thận (đến tận thùy gan phải) Đồng thời tĩnh mạch bán đơn giãn to (nằm trụ hoành phải cột sống) Bất thƣờng có kết hợp với bất thƣờng tim teo lách (asplenia) hội chứng đa lách (polysplenia) Tĩnh mạch thận trái vòng quanh động mạch chủ bụng Tĩnh mạch thận trái thứ hai vòng qua phía sau động mạch chủ bụng Chuyển dịch tĩnh mạch chủ Đoạn dƣới thận IVC (xuất phát từ mầm tĩnh mạch chủ phải) không phát triển Tĩnh mạch chủ trái (left subpracardinal vein) mầm tĩnh mạch hemiazygous phát triển thay Do thấy IVC ngang trƣớc (hoặc sau) động mạch chủ ngang mức tĩnh mạch thận Hai tĩnh mạch chủ IVC bên trái tồn với IVC IVC bên trái xuất phát từ tĩnh mạch chậu gốc tái phát triển đến tĩnh mạch thận trái (từ mầm -left supracardinal vein) Thông thƣờng đoạn teo lại IVC bên phải trở thành IVC Nếu khơng teo có IVC - Hình thành tĩnh mạch chủ (inferior vena cava) Giải phẫu bình thƣờng Dưới hồnh: Đoạn gan IVC Đoạn thận IVC Đoạn thận IVC tĩnh mạch thận Đoạn dƣới thận IVC Trên hoành: Tĩnh mạch Azygous (đơn): bên phải Tĩnh mạch bán đơn (trái) (Hemi azygous) Nguồn gốc phôi thai Do tĩnh mạch gan Tĩnh mạch chủ dƣới phải (righ subcardinal vein) Nối tĩnh mạch chủ dƣới (subcardinal vad supracardinal vein) Tĩnh mạch chủ phải (righ supracardinal vein) Tĩnh mạch chủ phải Tĩnh mạch chủ trái Huyết khối tĩnh mạch chủ (IVC thrombosis) Huyết khối IVC thƣờng di chuyển huyết khối từ tĩnh mạch chậu gốc, tĩnh mạch chậu tĩnh mạch thận Ơû trẻ sơ sinh hay trẻ nhỏ, nguyên nhân đặt catheter tĩnh mạch rốn (umbilical vein), nƣớc, nhiễm khuẩn Hình ảnh siêu âm thu đƣợc tốt từ nhĩ phải tới tĩnh mạch thận, đoạn phía dƣới thƣờng bị ruột che lấp Hình ảnh siêu âm Hình ảnh trực tiếp huết khối: BV175-TPHCM Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh- -1999 26 -Huyết khối cấu trúc thƣờng nghèo bị giàu echo -Đôi có hình canxi hóa -Vị trí thành, làm hẹp lịng IVC phần hay tồn Nhiều trƣờng hợp sau thông IVC (recanalization of a clot) mảng huyết khối tĩnh tồn thời gian dài Hình ảnh dịng chảy màu hữu ích khơng hình dạng dịng chảy mà cịn phát huyết khối Nhất dòng chảy nhỏ quanh qua huyết khối Mặc dù số trƣờng hợp Doppler phân biệt huyết khối lành tính ác tính (tumor thrombus), nhƣng nhìn chung phân biệt khơng xác Ngồi đặc điểm trên, cần lƣu ý lan rộng huyết khối tới nhánh IVC: gan, thận, chậu Giãn tĩnh mạch chủ (IVC dilatation) Nguyên nhân tắc gần nhĩ phải tăng áp lực tĩnh mạch nhƣ: suy tim phải, bệnh phổi mạn, tăng áp lực phổi, tràn dịch màng tim, viêm màng tim, bệnh van lá, u nhĩ,… Hình ảnh siêu âm -Đƣờng kính IVC > 20mm nằm ngửa IVC > 10mm nghiên trái - Mất biến đổi đƣờng kính IVC hơ hấp bình thƣờng -Vận tốc dịng máu chậm -Dịng máu trở nên giàu echo (echogenic) dòng chảy rối U tĩnh mạch chủ Nguyên nhân: -Xâm lấn từ -Từ xa đến (từ tĩnh mạch đổ vào IVC) -U tiên phát -Chèn ép từ phía ngồi (khơng xâm lấn) (extrinsic compression) Loại phổ biến u gần kề không xâm lấn qua thành nhƣ khối u gan, thƣợng thận, u đầu tụy, lymphadenoma bụng Về mặt huyết động, lòng IVC bị chèn hẹp gây dòng chảy rối Huyết khối từ nơi khác đến IVC phổ biến nhƣ u gan xâm lấn vào tĩnh mạch gan di chuyển tới IVC, nhĩ phải U thận (từ 9% -30% trƣờng hợp) Rất u tiến phát thành IVC nhƣ leiomyosarcoma Dụng cụ lọc tĩnh mạch chủ (IVC filters) Đây dụng cụ lọc máu đặc biệt đƣợc đặt vào IVC để ngăn chặn cục máu đông di chuyển từ tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch chi bao gồm loại: Kimray-Green field filter, MobinUdin filter Vị trí đặt lọc tốt từ tĩnh mạch thận đến ngã ba chậu chủ XQ có giá trị kiểm tra vị trí đặt Chỉ định đặt lọc IVC dùng thuốc chống đông thất bại Nhiệm vụ siêu âm : - Xác định vị trí lọc IVC - Phát biến chứng : + Huyết khối xung quanh lọc + Thủng thành IVC : với máu tụ ổ bụng - Xác định dạng dòng chảy gần lọc IVC (Doppler), dự báo hình thành cục nghẽn BV175-TPHCM Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh- -1999 27 Bẫy hình giả điều cần ý (Practical tips) IVC đƣợc chia làm đoạn : sau gan, sau tụy dƣới tụy Đoạn dƣới tụy thƣờng có nhiều ruột che lấp Những biện pháp khắc phục : - Ấn, day đầu dò vừa phải làm di chuyển quai ruột - Day tay lên thành bụng (cơ chế nhƣ trên) - Thay đổi tƣ làm thay đổi vị trí Dịng chảy giàu echo tĩnh mạch chủ (Echogenic blood flowing in IVC) Ơû ngƣời bình thƣờng B mode gặp tƣợng Nguyên nhân IVC lớn, dòng chảy chậm mật độ hồng cầu lớn Hình ảnh giả huyết khối, giả u tĩnh mạch chủ Đây tƣợng soi gƣơng hay phản xạ nhiều lần (reverberation) Nếu hình ảnh tĩnh mạch cửa đƣợc biểu lịng IVC ta thấy nhiều đƣờng giàu echo Đặt cửa sổ Doppler vị trí đƣờng giàu echo thấy phổ dịng máu tĩnh mạch cửa Mặt khác, đặt đầu dò đƣờng nách (coronal scan) tƣợng Khối u sau phúc mạc (sau động mạch chủ bụng) Khối u sau phúc mạc (sau động mạch chủ bụng) soi gƣơng cột sống với hình khối cấu trúc nghèo echo sau động mạch chủ bụng cắt ngang (transverse) Dùng đƣờng cắt dọc (sagittal scan) hình KHOANG SAU PHÚC MẠC (Retroperitoneal space) Giải phẫu khoang sau phúc mạc Khoang sau phúc mạc đƣợc giới hạn phía trƣớc thành sau phúc mạc (posterior Parietal peritoneum) phía sau gân (muscle fascias) Hố lƣng (lumbar fossa) giới hạn hoành, giới hạn dƣới mào chậu (the iliac crest) Khoang sau phúc mạc đƣợc chia làm khoang: - Khoang cạnh thận trƣớc (anterior pararenal space) - Khoang quanh thận (perirenal space) - Khoang cạnh thận sau (posterior pararenal space) Các khoang hợp (fuse) phía nối lỏng lẻo phía dƣới mào chậu Hố lƣng liên tục phía dƣới với hố chậu (the iliac fossa) Hạch bạch huyết (lymph nodes) Thông thƣờng hạch tụ tập song song với mạch máu mang tên mạch máu (TD : hạch chậu gốc, hạch lách, hạch gan) Bạch huyết đƣợc lƣu thông theo hệ thống bạch huyết, nhiều ống bạch huyết nối nhóm hạch với hạch bạch huyết liên quan với quan Phân loại hạch bạch huyết dựa thực nghiệm lâm sàng giải phẫu Hầu hết hạch bạch huyết nhìn thấy đƣợc gồm : - Chuỗi lƣng phải (nhóm quanh tĩnh mạch chủ nhóm tĩnh mạch chủ-động mạch chủ) - Chuỗi lƣng trái (nhóm quanh phía trái động mạch chủ) BV175-TPHCM Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh- -1999 28 Hạch trƣớc động mạch chủ (gồm: nhóm mạc treo tràng trên, dƣới, thân tạng) Chuỗi hạch lƣng phải trái có nhiều đƣờng ngang nối hệ thống ống bạch huyết Nhánh thân ruột (intestinal trunk) nhận dƣỡng chấp từ thƣợng vị, gan, lách, mạc treo Sau nhánh hợp với chuỗi lƣng phải-trái thành bể dƣỡng chấp (cisterna chyli) Bể dƣỡng chấp nằm sau thân hoành (crura of the diaphragm), ngang L1-2 Ống ngực bắt nguồn từ bể dƣỡng chấp ngang T12, sau tới bên phải chui qua khe động mạch chủ vào trung thất Ống ngực đổ vào tĩnh mạch dƣới địn trái Siêu âm phát hạch bạch huyết, nhƣng hệ thống ống dẫn bạch huyết khơng thấy - Kỹ thuật khảo sát siêu âm vùng sau phúc mạc Đầu dò 3,5 -5 MHz Đƣờng cắt thông dụng ngang(transverse) dọc trƣớc-sau (sagittal) Đôi dùng đƣờng cắt xiên hay dọc phải-trái (coronal scan) để xác định cấu trúc mà đƣờng cắt thông thƣờng thấy đƣợc Siêu âm phân biệt ranh giới khoang, nhƣ hạch 0,6cm: bình thƣờng (Nyman R, Rehn S, Glimelius B Magnetic resonance imaging-chest radiography, CT, ultrasonography in malignant lymphoma Acta Radio 1987;28:253-262) Có số tác giả dùng đƣờng kính 2cm hay 1,5cm (Korobkin M Computed tomography evaluation of lymphoma patients CRC Crit Rev Diag Imaging 1982; 18: 1-28) Khoảng 10% Lymphoma có kích thƣớc hạch bình thƣờng, ngƣợc lại, hạch to bệnh lý đặc hiệu viêm, nhiễm khuẩn, u Vì kích thƣớc bình thƣờng khơng loại trừ bệnh lý Siêu âm chẩn đốn xác 98% hạch > 2cm Nếu hạch  phát đƣợc 3% Hình ảnh siêu âm hạch: Thể thông thƣờng: hạch cấu trúc nghèo echo Cấu trúc giàu echo dấu hiệu bệnh lý, nhƣng mức độ giàu echo (echogenicity) phụ thuộc vào cấu trúc bệnh lý hạch mà phụ thuộc vào tần số đầu dị, hạch có vùng tiêu điểm hay khơng - Hạch có hình thoi (spindle-shaped), oval hay trịn Hạch nhỏ quanh động mạch phát đƣợc thấy cấu trúc trịn ln vng góc với nhau: động mạch, hạch (nếu nghi ngờ dùng Doppler) - Nếu hạch to gây chèn ép (mass effect) làm lệch vị trí tổ chức lân cận tạo dấu hiệu thùy (lobulated contour) - Có thể thấy hình trung tâm hoại tử: nhiễm khuẩn điều trị (đôi xuất tự phát) với hình ảnh nghèo echo ngoại vi, nang nƣớc trung tâm Hạch quanh động mạch chủ làm ranh giới mạch máu lân cận nối liền chúng với (nhƣ động mạch chủ tĩnh mạch chủ) Tuy nhiên, bệnh lý hạch mạc treo không làm ranh giới với cấu trúc mạch xung quanh - Những bệnh lý có hình ảnh giống hạch: - Xơ hóa tổ chức sau phúc mạc - Khối máu tụ sau phúc mạc - Khối viêm áp xe - Sarcoma - Tạo huyết tủy (extramedullary hematopoiesis) Căn ngun lành tính (Benign Etiology) Mặc dù khơng có dấu hiệu đặc trƣng nhƣng triệu chứng gợi ý: - Hạch dài nhiều (to be more elongated) - Có dấu hiệu “chất mỡ giàu echo cuống hạch” (hilar fat sign) gặp nhƣng có giá trị - Hạch hơn, nhỏ so với bệnh lý ác tính - Rất gặp hoại tử trung tâm Nguên nhân bệnh gây phì đại (hyperplasia) gồm: lao, sarcoidosis, Crohn, bệnh gan mạn, bệnh miễn dịch (AIDS, thấp, mastocystosis) Những bệnh nhân dùng thuốc ức chế miễn dịch (ghép tạng, điều trị AIDS,…) gây bệnh lý hạch phản ứng miễn dịch đáp BV175-TPHCM Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh- -1999 30 ứng với kích thích kháng nguyên - Căn nguyên ác tính (Malignant Etiology) Khơng có dấu hiệu đặc hiệu, nhƣng có gợi ý : Hạch thƣờng trịn, to, số lƣợng nhiều Vị trí thƣờng gặp: thƣợng vị, quanh động mạch chủ, cuống gan Căn nguyên: Tiền phát hay di khối u theo thứ tự thƣờng gặp: dày, thực quản, đại tràng, ruột non Nhóm bệnh lý máu hay bạch huyết:lymphoma khơng Hodgkin, bệnh bạch cầu Hodgkin Nhóm bệnh lý sinh dục Những bẫy gặp chẩn đoán bệnh lý hạch: Hạch Lympho cấu trúc giống cyst Những cấu trúc nhầm với hạch là: tĩnh mạch bị giãn, bó tĩnh mạch, phình mạch, khối máu tụ, ruột chứa dịch, lách phụ (nhầm hạch cuống lách) Khi thay đổi góc cắt thấy rõ khơng phải cấu trúc hạch, nghi ngờ dùng Doppler Khối u (Neoplasms) Khối u sau phúc mạc thƣờng di xâm lấn trực tiếp (ở gần kề) tế bào u rơi vào khoang sau phúc mạc phát triển Hình ảnh siêu âm: - To, lan tỏa hay nhóm - Mất ranh giới tổ chức - Đơi can xi hóa khối u Khối u nguyên phát thƣờng sarcoma khối u hệ thần kinh Khối u tiên phát lành tính: Lipoma, teratoma, neurofibroma - Lipoma: có khuynh hƣớng giàu echo, kích thƣớc to nhỏ - Teratoma: cấu trúc dạng hỗn hợp, có điểm canxi hóa, thƣờng có mức dịch-tổ chức tế bào (debris-fluid): tế bào nằm dƣới lớp dịch - Neurofibroma: cấu trúc nghèo echo - Paraganglioma: cấu trúc giàu echo, có hoại tử trung tâm can xi hóa - Liposarcoma, fibroushistiocystoma, leiomyosarcoma, fibrosarcoma: có tỷ lệ phổ biến khối u ác tính, cấu trúc giàu echo với mức độ khác Riêng leiomyosarcma có hoại tử trung tâm Nhiễm khuẩn Chủ yếu lan truyền từ quan lân cận tới nhƣ: thận, tuỵ, ruột, tử cung, cột sống,… biến chứng phẫu thuật Ít gặp tắc mạch nhiễm khuẩn (septic emboli) Triệu chứng nhiễm khuẩn ngồi phúc mạc khơng rầm rộ nặng nhƣ nhiễm khuẩn phúc mạc Riêng bệnh nhân điều trị ức chế miễn dịch khơng có triệu chứng lâm sàng Labo Hình ảnh siêu âm: - Hình ảnh siêu âm phong phú từ nghèo echo đến giàu echo hỗn hợp Dạng nang (cyst) không nhất, lịng có cặn giàu echo, vách ngăn, mức dịch-cặn Khí nang gặp 25% trƣờng hợp, có “bóng âm bẩn” (a dirty acoustic shadow) Nếu khí nhiều thƣờng nhầm với đại tràng - Vị trí : thƣờng gần kề với quan gây nhiễm khuẩn cột sống Chẩn đoán phân biệt: - Khối u BV175-TPHCM Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh- -1999 31 - Khối máu tụ (hemorrhage) Chảy máu (Hemorrhage) Nguyên nhân:: - Bệnh lý đông chảy máu - Dùng thuốc chống đơng máu - Vỡ phình động mạch chủ - Biến chứng sau phẫu thuật, chấn thƣơng Yêu cầu làm siêu âm: cần xác định đƣợc vị trí, mức độ lan rộng khối máu tụ Hình ảnh siêu âm: - Ơû : cấu trúc nghèo echo - Ranh giới khơng rõ ranh giới với tổ chức xung quanh bị (dấu hiệu khoang sau phúc mạc, gân sau bị mất) tổ chức sau phúc mạc bị đẩy di lệch - Có thể cấu trúc dạng nang không nhất, hỗn hợp (complex) hay giàu echo Những bệnh lý khác  Xơ hóa sau phúc mạc (Retroperitoneal fibrosis) gặp với hình ảnh mảng xơ Đơi lúc cịn gặp vị trí khác 2/3 trƣờng hợp khơng rõ nguyên 11% ăn chất methysergide dẫn chất ergot (dùng điều trị migraine) 8-10% di với phản ứng tạo mô xơ (desmoplasia) 10% xơ xung quanh phình mạch (perianeurysmal fibrosis) Các nguyên nhân khác: bệnh tạo keo, bệnh tự miễn, viêm mạch (vasculitis), nhiễm khuẩn Hậu tổ chức xơ bao xung quanh niệu quản, mạch máu gây hẹp niệu quản, giãn niệu quản bể thận Nếu xơ xung quanh mạch gây cách hồi (claudication), giãn tĩnh mạch, thiếu máu, phù Hình ảnh siêu âm: - Nếu xơ bao xung quanh mạch: có dấu hiệu thành động mạch dày cục - Khối nghèo echo (hypoechoic mass) trƣớc xƣơng lƣng dƣới Khối có nhỏ CT thấy, gồm:  Nang hạch (lympocele): thƣờng biến chứng sau cắt thận hay ghép thận, có cấu trúc dạng nang không giống nang nhiễm khuẩn nằm cạnh thận  Nghẽn tĩnh mạch chậu (thrombosis): gây xƣng thắt lƣng chậu  Vẹo cột sống (Scoliosis) làm cân đối gân sau gây giả khối u  Pseudocyst tụy u tiết niệu (urinomas) gây bệnh lý sau phúc mạc BV175-TPHCM Tài liệu tham khảo, chưa hiệu chỉnh- -1999 32