- Suy ống ghép (graft failure) là dấu hiệu phình cục bộ hay tồn bộ ống ghép do khố
U trong tĩnh mạch chủ dướ
Nguyên nhân:
-Xâm lấn từ ngồi
-Từ xa đến (từ các tĩnh mạch đổ vào IVC) -U tiên phát.
-Chèn ép từ phía ngồi (khơng xâm lấn) (extrinsic compression)
Loại phổ biến nhất là những u gần kề khơng xâm lấn qua thành nhƣ khối u gan, thƣợng thận, u đầu tụy, lymphadenoma ở bụng. Về mặt huyết động, lịng IVC bị chèn hẹp gây dịng chảy rối.
Huyết khối từ các nơi khác đến IVC cũng rất phổ biến nhƣ u gan xâm lấn vào tĩnh mạch gan và di chuyển tới IVC, nhĩ phải. U thận (từ 9% -30% trƣờng hợp)
Rất hiếm u tiến phát tại thành IVC nhƣ leiomyosarcoma.
Dụng cụ lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC filters)
Đây là dụng cụ lọc máu đặc biệt đƣợc đặt vào IVC để ngăn chặn cục máu đơng di chuyển từ tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch chi bao gồm các loại: Kimray-Green field filter, Mobin- Udin filter.
Vị trí đặt lọc tốt nhất là từ tĩnh mạch thận đến ngã ba chậu chủ. XQ rất cĩ giá trị trong kiểm tra vị trí đặt.
Chỉ định đặt lọc IVC khi dùng thuốc chống đơng thất bại.
Nhiệm vụ của siêu âm :
- Xác định vị trí lọc IVC - Phát hiện biến chứng :
+ Huyết khối xung quanh lọc.
+ Thủng thành IVC : với máu tụ trong ổ bụng.
Bẫy hình giả và những điều cần chú ý (Practical tips)
IVC đƣợc chia làm 3 đoạn : sau gan, sau tụy và dƣới tụy. Đoạn dƣới tụy thƣờng cĩ nhiều hơi và trong ruột che lấp. Những biện pháp khắc phục :
- Ấn, day đầu dị vừa phải làm di chuyển hơi trong quai ruột. - Day tay lên thành bụng (cơ chế nhƣ trên).
- Thay đổi tƣ thế làm hơi thay đổi vị trí.
Dịng chảy giàu echo trong tĩnh mạch chủ dưới (Echogenic blood flowing in IVC)
Ơû ngƣời bình thƣờng trên B mode đơi khi gặp hiện tƣợng này. Nguyên nhân do IVC lớn, dịng chảy chậm hoặc do mật độ hồng cầu lớn hơn.
Hình ảnh giả huyết khối, giả u trong tĩnh mạch chủ dưới
Đây là hiện tƣợng soi gƣơng hay phản xạ nhiều lần (reverberation). Nếu hình ảnh tĩnh mạch cửa đƣợc biểu hiện trong lịng IVC ta cĩ thể thấy nhiều đƣờng giàu echo. Đặt cửa sổ Doppler đúng vị trí đƣờng giàu echo đĩ sẽ thấy phổ của dịng máu của tĩnh mạch cửa. Mặt khác, nếu đặt đầu dị tại đƣờng nách giữa (coronal scan) hiện tƣợng này mất.
Khối u sau phúc mạc (sau động mạch chủ bụng)
Khối u sau phúc mạc (sau động mạch chủ bụng) do soi gƣơng cột sống với hình một khối cấu trúc nghèo echo ngay sau động mạch chủ bụng khi cắt ngang (transverse). Dùng đƣờng cắt dọc (sagittal scan) hình này mất.
KHOANG SAU PHÚC MẠC
(Retroperitoneal space)
Giải phẫu khoang sau phúc mạc
Khoang sau phúc mạc đƣợc giới hạn phía trƣớc là thành sau phúc mạc (posterior Parietal peritoneum) và phía sau là gân cơ (muscle fascias). Hố lƣng (lumbar fossa) giới hạn trên là cơ hồnh, giới hạn dƣới là mào chậu (the iliac crest). Khoang sau phúc mạc đƣợc chia làm 3 khoang:
- Khoang cạnh thận trƣớc (anterior pararenal space) - Khoang quanh thận (perirenal space)
- Khoang cạnh thận sau (posterior pararenal space)
Các khoang này hợp nhất (fuse) ở phía trên và nối lỏng lẻo ở phía dƣới tại mào chậu. Hố lƣng liên tục phía dƣới với hố chậu (the iliac fossa)
Hạch bạch huyết (lymph nodes)
Thơng thƣờng hạch tụ tập song song với mạch máu và mang tên mạch máu đĩ (TD : hạch chậu gốc, hạch lách, hạch gan).
Bạch huyết đƣợc lƣu thơng theo hệ thống bạch huyết, nhiều ống bạch huyết nối các nhĩm hạch với nhau vì thế hạch bạch huyết cĩ thể liên quan với bất cứ cơ quan nào.
Phân loại hạch bạch huyết dựa trên thực nghiệm lâm sàng và giải phẫu. Hầu hết hạch bạch huyết cĩ thể nhìn thấy đƣợc gồm :
- Chuỗi lƣng phải (nhĩm quanh tĩnh mạch chủ và nhĩm giữa tĩnh mạch chủ-động mạch chủ) - Chuỗi lƣng trái (nhĩm quanh phía trái động mạch chủ)
- Hạch trƣớc động mạch chủ (gồm: nhĩm mạc treo tràng trên, dƣới, thân tạng)
Chuỗi hạch lƣng phải và trái cĩ nhiều đƣờng ngang nối hệ thống ống bạch huyết. Nhánh thân ruột (intestinal trunk) nhận dƣỡng chấp từ thƣợng vị, gan, lách, mạc treo. Sau đĩ nhánh này hợp với chuỗi lƣng phải-trái thành bể dƣỡng chấp (cisterna chyli). Bể dƣỡng chấp nằm sau thân cơ hồnh (crura of the diaphragm), ngang L1-2. Ống ngực bắt nguồn từ bể dƣỡng chấp ở ngang T12, đi ra sau tới bên phải rồi chui qua khe động mạch chủ vào trung thất. Ống ngực đổ vào tĩnh mạch dƣới địn trái.
Siêu âm cĩ thể phát hiện hạch bạch huyết, nhƣng hệ thống ống dẫn bạch huyết thì khơng thấy.
Kỹ thuật khảo sát siêu âm vùng sau phúc mạc
Đầu dị 3,5 -5 MHz. Đƣờng cắt thơng dụng là ngang(transverse) và dọc trƣớc-sau (sagittal). Đơi khi dùng đƣờng cắt xiên hay dọc phải-trái (coronal scan) để xác định cấu trúc mà đƣờng cắt thơng thƣờng thấy đƣợc.
Siêu âm khơng thể phân biệt ranh giới các khoang, cũng nhƣ hạch <1cm. Tuy nhiên, dựa vào liên quan giải phẫu cĩ thể suy luận các khoang sau phúc mạc.
CT rất cĩ giá trị trong đánh giá bệnh lý khối u, hạch sau phúc mạc và các khoang giải phẫu một cách chính xác, ngay cả khi nhiều hơi trong quai ruột.
Phƣơng pháp phĩng xạ bị hạn chế trong xác định vị trí giải phẫu, nhƣng lại cĩ giá trị trong bệnh lý bạch cầu, khối u bằng Iodine gallium, Tc 99M.
Phân loại nhĩm hạch bạch huyết
Nhĩm hạch Vị trí giải phẫu Cơ quan gốc
Quanh động mạch chủ (Periaortic) Rốn thận Thƣợng vị Cuống gan Cuống lách Mạc treo Khung chậu
Quanh tĩnh mạch chủ-lƣng phải. Giữa tĩnh mạch chủ-động mạch chủ.
Lƣng phải, lƣng trái
Thân tạng, tim, dạ dày trái, dạ dày- mơn vị, mơn vị- tụïy-tá tràng,trên tụy Túi mật, gan
Lách
Mạc treo, quanh đại tràng, hồi tràng, manh tràng, ruột thừa, đại tràng phải đại tràng ngang, đại tràng sigma. Chậu chung, chậu trong, chậu ngồi, xƣơng cùng phần trên và giữa đại tràng.
Cơ quan sau phúc mạc, khung chậu, ruột.
Tiết niệu-sinh dục, thận-thƣợng thận tinh hồn, buồng trứng, niệu quản. Dạ dày, tá tràng, tụy ruột.
Gan, ống mật Lách
Ruột
Bàng quang, tuyến tiền liệt, tử cung, đại tràng
BỆNH LÝ
Bệnh lý hạch (Adenopathy)
khơng phát hiện đƣợc.
Theo Nyman R, Rehn S, Glimelius B đường kính hạch (đường ngang) lớn nhất: - Hạch sau phúc mạc 1,5cm: bất thƣờng.
- Hạch nhiều sau phúc mạc 1-1,5cm: bất thƣờng. - Hạch đơn độc sau phúc mạc 1-1,5cm: nghi ngờ. - Hạch sau phúc mạc 1cm: bình thƣờng.
- Hạch đùi > 0,6cm: bình thƣờng.
(Nyman R, Rehn S, Glimelius B. Magnetic resonance imaging-chest radiography, CT, ultrasonography in malignant lymphoma. Acta Radio 1987;28:253-262).
Cĩ một số tác giả dùng đƣờng kính 2cm hay 1,5cm (Korobkin M. Computed tomography evaluation of lymphoma patients. CRC Crit Rev Diag Imaging 1982; 18: 1-28).
Khoảng 10% Lymphoma cĩ kích thƣớc hạch bình thƣờng, ngƣợc lại, hạch to khơng phải bệnh lý đặc hiệu chỉ do viêm, nhiễm khuẩn, u. Vì thế kích thƣớc bình thƣờng khơng loại trừ bệnh lý.
Siêu âm chẩn đốn chính xác 98% hạch > 2cm. Nếu hạch 1 chỉ phát hiện đƣợc 3%.
Hình ảnh siêu âm hạch:
- Thể thơng thƣờng: hạch cấu trúc nghèo echo.
- Cấu trúc giàu echo là dấu hiệu bệnh lý, nhƣng mức độ giàu echo (echogenicity) khơng những phụ thuộc vào cấu trúc bệnh lý hạch mà cịn phụ thuộc vào tần số đầu dị, hạch đĩ cĩ ở vùng tiêu điểm hay khơng.
- Hạch cĩ hình con thoi (spindle-shaped), oval hay trịn. Hạch nhỏ quanh động mạch cĩ thể phát hiện đƣợc khi thấy 2 cấu trúc trịn luơn vuơng gĩc với nhau: một là động mạch, một là hạch (nếu nghi ngờ dùng Doppler).
- Nếu hạch to gây chèn ép (mass effect) làm lệch vị trí tổ chức lân cận sẽ tạo ra dấu hiệu thùy (lobulated contour)
- Cĩ thể thấy hình trung tâm hoại tử: do nhiễm khuẩn hoặc điều trị (đơi khi xuất hiện tự phát) với hình ảnh nghèo echo ở ngoại vi, nang nƣớc ở trung tâm.
Hạch quanh động mạch chủ cĩ thể làm mất ranh giới các mạch máu lân cận và nối liền chúng với nhau (nhƣ động mạch chủ và tĩnh mạch chủ). Tuy nhiên, bệnh lý hạch mạc treo khơng làm mất ranh giới với cấu trúc mạch xung quanh.
Những bệnh lý cĩ hình ảnh giống hạch:
- Xơ hĩa tổ chức sau phúc mạc. - Khối máu tụ sau phúc mạc. - Khối viêm hoặc áp xe. - Sarcoma.
- Tạo huyết ngồi tủy (extramedullary hematopoiesis)
Căn nguyên lành tính (Benign Etiology)
Mặc dù khơng cĩ dấu hiệu đặc trƣng nhƣng những triệu chứng gợi ý: - Hạch dài hơn nhiều (to be more elongated)
- Cĩ dấu hiệu “chất mỡ giàu echo ở cuống hạch” (hilar fat sign) ít gặp nhƣng cĩ giá trị. - Hạch ít hơn, nhỏ hơn so với bệnh lý ác tính.
- Rất ít gặp hoại tử trung tâm.
Nguên nhân là những bệnh gây phì đại (hyperplasia) gồm: lao, sarcoidosis, Crohn, bệnh gan mạn, bệnh miễn dịch (AIDS, thấp, mastocystosis). Những bệnh nhân dùng thuốc ức chế miễn dịch (ghép tạng, điều trị AIDS,…) cĩ thể gây bệnh lý hạch do phản ứng miễn dịch đáp
ứng với kích thích kháng nguyên.
Căn nguyên ác tính (Malignant Etiology)
Khơng cĩ dấu hiệu đặc hiệu, nhƣng cĩ gợi ý : - Hạch thƣờng trịn, to, số lƣợng nhiều.
- Vị trí thƣờng gặp: thƣợng vị, quanh động mạch chủ, cuống gan. Căn nguyên:
- Tiền phát hay di căn khối u theo thứ tự thƣờng gặp: dạ dày, thực quản, đại tràng, ruột non. - Nhĩm bệnh lý máu hay bạch huyết:lymphoma khơng Hodgkin, bệnh bạch cầu và Hodgkin. - Nhĩm bệnh lý sinh dục.
Những bẫy gặp trong chẩn đốn bệnh lý hạch: - Hạch Lympho đơi khi cấu trúc giống cyst.
- Những cấu trúc nhầm với hạch là: tĩnh mạch nhất là bị giãn, bĩ tĩnh mạch, phình mạch, khối máu tụ, ruột chứa dịch, lách phụ (nhầm hạch cuống lách). Khi thay đổi gĩc cắt sẽ thấy rõ khơng phải là cấu trúc hạch, nếu cịn nghi ngờ dùng Doppler.
Khối u (Neoplasms)
Khối u sau phúc mạc thƣờng là di căn do xâm lấn trực tiếp (ở gần kề) hoặc do tế bào u rơi vào khoang sau phúc mạc rồi phát triển.
Hình ảnh siêu âm:
- To, lan tỏa một cơ hay nhĩm cơ. - Mất ranh giới tổ chức.
- Đơi khi can xi hĩa trong khối u.
Khối u nguyên phát hiếm thƣờng là sarcoma của cơ và khối u của hệ thần kinh Khối u tiên phát lành tính: Lipoma, teratoma, neurofibroma.
- Lipoma: cĩ khuynh hƣớng giàu echo, kích thƣớc to hoặc nhỏ.
- Teratoma: cấu trúc dạng hỗn hợp, cĩ điểm canxi hĩa, thƣờng cĩ mức dịch-tổ chức tế bào (debris-fluid): tế bào nằm dƣới lớp dịch .
- Neurofibroma: cấu trúc nghèo echo.
- Paraganglioma: cấu trúc giàu echo, cĩ hoại tử trung tâm hoặc can xi hĩa.
- Liposarcoma, fibroushistiocystoma, leiomyosarcoma, fibrosarcoma: cĩ tỷ lệ phổ biến trong khối u ác tính, cấu trúc giàu echo với mức độ khác nhau. Riêng leiomyosarcma cĩ hoại tử trung tâm.
Nhiễm khuẩn
Chủ yếu do lan truyền từ cơ quan lân cận tới nhƣ: thận, tuỵ, ruột, tử cung, cột sống,… cĩ thể là biến chứng của phẫu thuật. Ít gặp hơn là do tắc mạch nhiễm khuẩn (septic emboli).
Triệu chứng nhiễm khuẩn ngồi phúc mạc cĩ thể khơng rầm rộ và nặng nhƣ nhiễm khuẩn phúc mạc. Riêng bệnh nhân điều trị ức chế miễn dịch cĩ thể khơng cĩ triệu chứng lâm sàng và Labo.
Hình ảnh siêu âm:
- Hình ảnh siêu âm rất phong phú từ nghèo echo đến giàu echo hoặc hỗn hợp. Dạng nang (cyst) khơng thuần nhất, trong lịng cĩ cặn giàu echo, vách ngăn, mức dịch-cặn. Khí trong nang gặp 25% trƣờng hợp, cĩ thể cĩ “bĩng âm bẩn” (a dirty acoustic shadow). Nếu khí quá nhiều thƣờng nhầm với đại tràng.
- Vị trí : thƣờng gần kề với cơ quan gây nhiễm khuẩn hoặc cột sống. Chẩn đốn phân biệt:
- Khối máu tụ (hemorrhage).
Chảy máu (Hemorrhage)
Nguyên nhân::
- Bệnh lý đơng chảy máu. - Dùng thuốc chống đơng máu. - Vỡ phình động mạch chủ.
- Biến chứng sau phẫu thuật, chấn thƣơng.
Yêu cầu làm siêu âm: cần xác định đƣợc vị trí, mức độ lan rộng của khối máu tụ. Hình ảnh siêu âm:
- Ơû cơ : cấu trúc nghèo echo.
- Ranh giới cĩ thể khơng rõ hoặc ranh giới với tổ chức xung quanh bị mất (dấu hiệu khoang sau phúc mạc, gân cơ sau bị mất) hoặc các tổ chức sau phúc mạc bị đẩy di lệch.
- Cĩ thể cấu trúc dạng nang khơng thuần nhất, hỗn hợp (complex) hay giàu echo.
Những bệnh lý khác
Xơ hĩa sau phúc mạc (Retroperitoneal fibrosis) hiếm gặp với hình ảnh các mảng xơ. Đơi khi cùng một lúc cịn gặp ở vị trí khác. 2/3 trƣờng hợp khơng rõ căn nguyên. 11% do ăn chất methysergide dẫn chất của ergot (dùng điều trị migraine). 8-10% là do di căn với phản ứng tạo mơ xơ (desmoplasia). 10% do xơ xung quanh phình mạch (perianeurysmal fibrosis).
Các nguyên nhân khác: bệnh tạo keo, bệnh tự miễn, viêm mạch (vasculitis), nhiễm khuẩn. Hậu quả là tổ chức xơ bao xung quanh niệu quản, mạch máu gây hẹp niệu quản, giãn niệu quản bể thận. Nếu xơ xung quanh mạch cĩ thể gây đi cách hồi (claudication), giãn tĩnh mạch, thiếu máu, phù.
Hình ảnh siêu âm:
- Nếu xơ bao xung quanh mạch: cĩ dấu hiệu thành động mạch dày cục bộ.
- Khối nghèo echo (hypoechoic mass) trƣớc xƣơng cùng và lƣng dƣới. Khối này cĩ khi nhỏ chỉ CT mới thấy, gồm:
Nang hạch (lympocele): thƣờng là biến chứng sau cắt thận hay ghép thận, cĩ cấu trúc dạng nang khơng thuần nhất giống nang nhiễm khuẩn nằm cạnh thận.
Nghẽn tĩnh mạch chậu (thrombosis): gây xƣng cơ thắt lƣng chậu.
Vẹo cột sống (Scoliosis) làm mất cân đối gân cơ sau gây giả khối u.