ĐẶT VẤN ĐỀ Cai thở máy là toàn bộ quá trình giải phóng bệnh nhân khỏi máy thở và ống nội khí quản, quá trình này cần được thực hiện ngay sau khi tình trạng hô hấp của bệnh nhân đã ổn định. Tuy nhiên cho đến thời điểm hiện nay vẫn còn có nhiều câu hỏi gây tranh cãi liên quan đến phương pháp tốt nhất để thực hiện quá trình này [5], [24]. Đồng bộ giữa máy thở và bệnh nhân là khái niệm phản ánh sự diễn ra cùng pha giữa nỗ lực thở của bệnh nhân với dòng khí cung cấp từ máy thở. Đây là yếu tố rất quan trọng, giúp bệnh nhân được hỗ trợ tốt nhất và tránh được các biến chứng trong quá trình cai thở máy [40]. Thách thức trong việc phát triển những chiến lược cai thở máy là sự mất đồng bộ giữa bệnh nhân và máy thở, khi có sự đồng bộ giữa bệnh nhân và máy thở sẽ làm giảm thiểu nguy cơ tổn thương phổi, ngăn ngừa teo cơ hoành, tăng sự tương xứng giữa nhu cầu của bệnh nhân và hỗ trợ của máy thở [57]. Cai thở máy theo phương thức PSV được sử dụng rộng rãi nhất [50] và được vận hành tốt với hầu hết các bệnh nhân cần cai thở máy trong giai đoạn ngắn ( 8-24 giờ), song nó có thể gây phiền phức đối với cai thở máy dài ngày hơn do phương pháp này không cho phép bệnh nhân được nghỉ ngơi và có khả năng gây hại bởi vi ệc làm giãn nở phổi quá mức và tiếp theo tổn thương phổi [117], tăng công hô hấp [107], [108] và tăng chỉ sô không đồng bộ máy thở - bệnh nhân. Thở máy hỗ t rợ điều chỉnh theo tín hiệu thần kinh-NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist), được tác giả Christer Synderby giới thiệu lần đầu tiên năm 1999 [111] l à một phương thức thở máy hỗ trợ phát triển mới nhất hiện nay. NAVA cung cấp một sự hỗ trợ tương xứng với nỗ lực thở của bệnh nhân và sử dụng hoạt động điện của cơ hoành (Edi) để kiểm soát nhịp thở hỗ trợ. Cai thở máy theo phương thức NAVA được cung cấp áp lực hỗ trợ dương tương xứng với hoạt động điện của cơ hoành và kích hoạt cũng như kết thúc sự hỗ trợ một cách đồng bộ với nỗ lực hô hấp của bệnh nhân theo từng nhịp thở. Mức độ hỗ trợ của máy thở đối với mỗi nhịp thở được xác định bằng giá trị tức thời của điện thế hoạt động cơ hoành và giá trị mức NAVA được cài đặt. Mức NAVA có vai trò khuếch đại tín hiệu điện thế hoạt động cơ hoành và xác định sự hỗ trợ tức thời của máy thở với từng nhịp thở, khắc phục những hạn chế của phương thức PSV do đó cải thiện mối tương tác giữa bệnh nhân và máy thở được hài hòa hơn [57], [91], [111], [130]. Các nghiên cứu trên thực nghiệm và lâm sàng đã cho thấy NAVA có những ưu điểm vượt trội so với PSV như phát hiện và khắc phục được các yếu tố không đồng bộ giữa bệnh nhân và máy thở, giảm được các nỗ lực thở không hiệu quả của bệnh nhân, rút ngắn thời gian thở máy, hỗ trợ cai thở máy. Ngoài ra, theo dõi điện thế hoạt động cơ hoành có thể sử dụng như một yếu tố tiên lượng trong cai thở máy [18], [120]. Ở Việt Nam, việc áp dụng cai thở máy theo phương thức NAVA chưa được triển khai rộng rãi, chúng tôi chưa thấy có công bố nào so sánh hiệu quả của NAVA và PSV trong cai thở máy, cũng như các yếu tố liên quan đến cai thở máy thất bại theo phương thức NAVA[3]. Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu hiệu quả cai thở máy theo phương thức NAVA ở bệnh nhân suy hô hấp cấp” Mục tiêu nghiên cứu: 1. So sánh hiệu quả hỗ trợ cai thở máy giữa phương thức NAVA và PSV ở bệnh nhân suy hô hấp cấp. 2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả cai thở máy thất bại theo phương thức NAVA.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN ĐỨC PHÚC NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CAI THỞ MÁY THEO PHƯƠNG THỨC NAVA Ở BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 62720122 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Gia Bình TS Lê Thị Diễm Tuyết HÀ NỘI – 2020 MỤC LỤC Trang Lời cam đoan Mục lục Các chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Cai thở máy 1.1.1 Định nghĩa tiêu chuẩn dẫn bệnh nhân sẵn sàng cai thở máy 1.1.2 Các tiêu chuẩn để cai thở máy 1.1.3 Các tiêu chuẩn đánh giá kết cai thở máy 1.1.4 Tương tác bệnh nhân máy thở 1.1.5 Các quy trình cai thở máy .16 1.1.6 Các phương thức cai thở máy 17 1.2 Phương thức thở máy NAVA 24 1.2.1 Cơ sở sinh lý học 24 1.2.2 Nguyên lý hoạt động thở máy theo phương thức NAVA .26 1.2.3 Chỉ định chống định thở máy theo phương thức NAVA 30 1.2.4 Các ưu điểm hạn chế thở máy theo phương thức NAVA 31 1.3 Các nghiên cứu thở máy theo phương thức NAVA nước giới 31 1.3.1 Hiệu thở máy theo phương thức NAVA 31 1.3.2 Cai thở máy theo phương thức NAVA 36 1.3.3 Một số nguyên nhân thất bại thở máy theo phương thức NAVA 37 1.3.4 Các nghiên cứu nước .37 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 Đối tượng nghiên cứu 38 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .38 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 39 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu 39 2.2 Phương pháp nghiên cứu 40 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 40 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 40 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 43 2.2.4 Cách thức tiến hành 45 2.2.5 Các thời điểm nghiên cứu .50 2.2.6 Nội dung tiêu chí đánh giá nghiên cứu .51 2.2.7 Các tiêu chuẩn định nghĩa sử dụng nghiên cứu .53 2.2.8 Quản lý, xử lý phân tích số liệu 60 2.2.9 Đạo đức nghiên cứu .61 2.2.10 Sơ đồ nghiên cứus 63 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 64 3.2 Hiệu cai thở máy theo phương thức NAVA PSV 70 3.3 Một số yếu tố liên quan cai thở máy thất bại theo phương thức NAVA 79 Chương 4: BÀN LUẬN 101 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 101 4.1.1 Tuổi, giới số BMI .101 4.1.2 Nguyên nhân thở máy trước cai thở máy 103 4.1.3 Tỷ lệ rút ống nội khí quản, tỷ lệ mở khí quản trước cai thở máy 104 4.1.4 Thang điểm SOFA, SAPS II, APACHE II trước cai thở máy 106 4.2 Hiệu hỗ trợ cai thở máy theo phương thức NAVA so với PSV 107 4.2.1.Tỷ lệ cai máy thở thành công thất bại .107 4.2.2 Thời gian thở máy trước cai máy thở thời gian cai thở máy 111 4.2.3 Thay đổi tần số tim, tần số thở trình cai thở máy 112 4.2.4 Thay đổ áp lực đỉnh đường thở, thể tích lưu thơng cơng hơ hấp trình cai thở máy 113 4.2.5 Thay đổi khí máu trình cai thở máy 114 4.2.6 Tương tác bệnh nhân máy thở trình cai thở máy115 4.2.7 Kỹ thuật đặt ống thơng thực quản vị trí ống thơngthực quản NAVA 119 4.2.8 Các cố kỹ thuật đặt ống thông thực NAVA .120 4.3 Một số yếu tố liên quan đến cai thở máy thất bại theo phương thức NAVA 121 4.3.1 Các yếu tố liên quan đến đối tượng nghiên cứu dẫn đến thất bại cai thở máy NAVA 121 4.3.2 Diễn biến tần số tim, tần số thở trình cai thở máy NAVA 123 4.3.3 Diễn biến áp lực đường thở thể tích lưu thơng q trình cai thở máy NAVA .125 4.3.4 Diễn biến kết xét nghiệm khí máu động mạch trình cai thở máy NAVA 127 4.3.5 Các yếu tố liên quan đến cai thở máy theo phương thức NAVA 129 4.3.6 Mức NAVA cai thở máy theo phương thức NAVA 132 KẾT LUẬN 134 KIẾN NGHỊ 136 DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ AI Chỉ số không đồng (Asynchrony Index) ARDS Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress Syndrome) ASV Thơng khí hỗ trợ thích ứng (Adaptive Support Ventilation) ATC Tự động bù sức cản ống thở (Nội khí quản) (Automatic Tube Compensation) COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obtructive Pulmonary Disease) CPAP Áp lực đường thở dương liên tục (Continous Positive Airway Pressure) Edi Điện hoành (Electrical activity of the diaphragm) F Tần số thở (Frequence) MIP Maximum Inspiratory Pressure MV Thông khí phút (Minute Volume) NAVA Thơng khí hỗ trợ điều chỉnh theo tín hiệu thần kinh (Neurally Adjusted Ventilatory Assist) NVE Hiệu suất thơng khí thần kinh (Neurally-Ventilatory Efficiency) PaCO2 Áp suất riêng phần CO2 máu động mạch PaO2 Áp suất riêng phần O2 máu động mạch PAV Proportional Assist Ventilation Phần viết tắt Phần viết đầy đủ PEEP Áp lực dương cuối thở (Positive End Expiratory Pressure PIP Áp lực đỉnh đường thở (Peak Inspiratory Pressure) Pmean Áp lực trung bình đường thở (Mean Airway Pressure) Pplat Áp lực cao nguyên (Plateau pressure) PS Hỗ trợ áp lực (Pressure Support) PSV Thơng khí hỗ trợ áp lực (Pressure Support Ventilation) SIMV Thơng khí bắt buộc ngắt qng đồng (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) VE Thơng khí phút thở (Expired minute Ventilation) Vt Thể tích khí lưu thơng (Tidal volume) WOB Cơng thở (Work of Breathing) DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1 Các thông số thường dùng lâm sàng để dự kiến cai máy thở thành công Bảng 1.2 Các tiêu chuẩn xác định thử nghiệm cho bệnh nhân tự thở thất bại 17 Bảng 1.3 Đánh giá sẵn sàng để thử nghiệm thở tự nhiên 18 Bảng 2.1 Hằng số C liên quan đến sai sót loại I II 40 Bảng 2.2 Thang điểm Glasgow 55 Bảng 2.3 Thang điểm SOFA 56 Bảng 2.4 Thang điểm SAPS 57 Bảng 2.5 Thang điểm APACHE II 58 Bảng 3.1 Phân bố giới, tuổi, số BMI bệnh mạn tính kèm theo đối tượng nghiên cứu 64 Bảng 3.2 Phân bố đặc điểm bệnh lý cai thở máy 65 Bảng 3.3 Đặc điểm tần số tim, huyết áp trung bình, khí máu thời điểm trước cai thở máy đối tượng nghiên cứu 66 Bảng 3.4 Đặc điểm số thông số máy thở thời điểm Tx đối tượng nghiên cứu 67 Bảng 3.5 Thang điểm đánh giá mức độ nặng thời điểm Tx đối tượng nghiên cứu 68 Bảng 3.6 Đặc điểm sinh hóa thời điểm Tx nhóm nghiên cứu 69 Bảng 3.7 Kết điều trị nhóm NAVA nhóm PSV 71 Bảng 3.8 Diễn biến cơng thở q trình cai thở máy 76 Bảng 3.9 Các loại không đồng tổng số không đồng bệnh nhânmáy thở 77 Bảng Tên bảng Trang Bảng 3.10 Các đặc điểm bệnh nhân thất bại cai thở máy NAVA thời điểm trước cai thở máy 79 Bảng 3.11 Kết cai thở máy theo nguyên nhân 80 Bảng 3.12 Điểm SOFA, SAPSII APACHEII theo kết cai thở máy thời điểm trước cai thở máy NAVA 81 Bảng 3.13 Diễn biến áp lực đỉnh đường thở theo kết cai thở máy theo phương thức NAVA 84 Bảng 3.14 Diễn biến thể tích lưu thơng thở theo kết cai thở máy theo phương thức NAVA 85 Bảng 3.15 Diễn biến giá trị đỉnh điện hồnh q trình cai thở máy NAVA 90 Bảng 3.16 Diễn biến giá trị hiệu số điện hồnh q trình cai thở máy NAVA 92 Bảng 3.17 Diễn biến hiệu suất thơng khí - thần kinh trình cai thở máy NAVA 94 Bảng 3.18 Diễn biến cơng hơ hấp q trình cai thở máy NAVA 95 Bảng 3.19 Diễn biến mức NAVA trình cai thở máy NAVA 98 Bảng 3.20 Chiều dài đoạn ống thông thực quản đưa vào thể 99 Bảng 3.21 Các cố kỷ thuật cai thở máy NAVA 100 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ thành cơng nhóm PSV NAVA 70 Biểu đồ 3.2 Cai thở máy thành công nhóm NAVA PSV 70 Biểu đồ 3.3 Diễn biến tần số tim trình cai thở máy 72 Biểu đồ 3.4 Diễn biến tần số thở trình cai thở máy 72 Biểu đồ 3.5 Diễn biến áp lực đỉnh đường thở trình cai thở máy 73 Biểu đồ 3.6 Diễn biến thể tích lưu thơng thở trình cai thở máy 73 Biểu đồ 3.7 Diên biến PaO2 trình cai thở máy 74 Biểu đồ 3.8 Diễn biến PaO2/FiO2 trình cai thở máy 74 Biểu đồ 3.9 Diễn biến PaCO2 máu động mạch trình cai thở máy 75 Biểu đồ 3.10 Diễn biến pH máu động mạch trình cai thở máy 75 Biểu đồ 3.11 Chỉ số không đồng nhóm NAVA PSV 78 Biểu đồ 3.12 Diễn biến tần số tim theo kết cai thở máy theo phương thức NAVA 82 Biểu đồ 3.13 Diễn biến tần số thở theo kết cai thở máy theo phương thức NAVA 83 Biểu đồ 3.14 Diễn biến PaO2 theo kết cai thở máy theo phương thức NAVA 86 Biểu đồ 3.15 Diễn biến PaO2/FiO2 theo kết cai thở máy phương thức NAVA 87 Biểu đồ 3.16 Diễn biến PaCO2 theo kết cai thở máy phương thức NAVA 88 Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.17 Diễn biến pH máu động mạch trình cai thở máy phương thức NAVA 89 Biểu đồ 3.18 Diễn biến giá trị đỉnh điện hoành theo nguyên thở máy 91 Biểu đồ 3.19 Diễn biến giá trị hiệu số điện hoành theo nguyên thở máy 93 Biểu đồ 3.20 Diễn biến hiệu suất thơng khí - thần kinh theo nguyên thở máy 95 Biểu đồ 3.21 Diễn biến công hô hấp theo nguyên thở máy 96 Biểu đồ 3.22 Mối tương quan áp lực đỉnh đường thở điện đỉnh hoành 97 Biểu đồ 3.23 Diễn biến mức NAVA theo nguyên thở máy 99 + Động kinh - Liên quan đến mũi – đường tiêu hóa + Bất thường giải phẫu mũi đường tiêu hóa + Chảy máu đường tiêu hóa + Giãn tĩnh mạch thực quản + Khối u đường tiêu hóa + Nhiễm trùng đường tiêu hóa + Hẹp thủng đường tiêu hóa IV CHUẨN BỊ Nhân viên y tế: Bác sỹ điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu đào tạo thở máy Phương tiện - Máy thở có phương thức thở NAVA khử khuẩn - Mô đun điện hoành, cáp điện hoành - 01 ống thơng điện hồnh (Edi catheter) cỡ 16F - Dụng cụ tiêu hao: đường dẫn khí máy thở chất dẻo (dây máy thở dùng lần dùng lại sau khử khuẩn), ống thông hút đờm dùng lần, ống thơng hút đờm kín (thay hàng ngày), phin lọc (thay hàng ngày), bình ẩm, nước cất máy thở - Hệ thống oxy (oxy tường bình oxy có van giảm áp), hệ thống khí nén (hoặc máy nén khí, dùng cho máy thở vận hành khí nén) - Hệ thống hút (hoặc máy hút) - Máy theo dõi liên tục: điện tim, mạch, huyết áp, SpO2 - Máy xét nghiệm khí máu - Máy chụp X-quang giường Chuẩn bị máy thở: (nếu bệnh nhân thở máy chưa có phương thức thở NAVA chuyển máy thở có phương thức thở NAVA) Lắp đường dẫn khí vào máy Cho nước cất vào bình làm ẩm đến mức nước quy định Cắm điện, nối oxy, khí nén (nếu máy dùng khí nén) vào máy thở Bật máy, tiến hành test máy theo hướng dẫn sử dụng máy thở Đặt ống thơng điện hồnh (xem quy trình đặt ống thơng điện hồnh) Bệnh nhân - Giải thích cho BN (nếu BN cịn tỉnh táo) gia đình/người đại diện hợp pháp BN cần thiết nguy thở máy BN/đại diện BN ký cam kết thực kỹ thuật - Làm xét nghiệm khí máu Đo huyết áp, lấy mạch, nhịp thở, SpO2 Đặt máy theo dõi liên tục (điện tim, nhịp thở, SpO2) - Làm xét nghiệm HIV trước chưa có - Cân BN, đo chiều cao, tính cân nặng lý tưởng Sử dụng cân nặng lý tưởng BMI >18 Sử dụng cân thật BN BMI < 18 Hồ sơ bệnh án Ghi chép đầy đủ thông số cần theo dõi Kiểm tra lại kết xét nghiệm V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Nối máy thở với bệnh nhân, tạm thời đặt phương thức thở VCV (nếu bệnh nhân chuyển máy thở có phương thức thở NAVA) Sau chọn phương thức NAVA đặt thông số ban đầu Đặt thông số máy thở ban đầu 1.1 Cài đặt thông số NAVA -NAVA level = 1.0 cmH2O/µv Áp lực đường thở (cmH2O) = NAVA level x (Edi peak - Edi min) + PEEP + Edi peak hoạt động điện lớn hoành cho nhịp thở + Edi hoạt động điện thấp chu kỳ thở - Edi trigger = 0,5 µv - PEEP = cmH2O - FiO2 =100% 1.2 Cài đặt thông số “backup” từ NAVA sang NAVA (PS) - Nếu máy khơng nhận tín hiệu điện hồnh, mà BN có nhịp tự thở Máy thở hoạt động trigger dòng BN chuyển sang thở phương thức NAVA (PS) - Cài đặt mức PS tương ứng áp lực đường thở BN thở NAVA - Cài PEEP FiO2 thở NAVA Khi tín hiệu điện hồnh có trở lại máy thở tự động chuyển lại phương thức NAVA 1.3 Cài đặt thông số “backup” từ NAVA sang PCV - Nếu máy khơng nhận tín hiệu điện hồnh BN khơng có nhịp tự thở Máy thở chuyển sang phương thức PCV - Cài đặt mức PC tương ứng áp lực đường thở BN thở NAVA - Cài PEEP 5cmH2O FiO2 100%, tần số 15 lần/phút (có thể điều chỉnh lại BN thở PCV), I/E=1/2 (Ti=0,9s) - Cài đặt thời gian “apnea”: 20 giây Khi tín hiệu điện hồnh có trở lại, muốn chuyển lại phương thức NAVA phải chuyển tay Đặt mức giới hạn báo động Đặt giới hạn báo động, mức đặt tùy theo tình trạng bệnh lý cụ thể bệnh nhân Điều chỉnh thơng số máy thở - Tìm NAVA level tối ưu: tăng mức NAVA level lần 0,10,2µV/cmH2O thấy áp lực đỉnh Vt tăng nhanh đồng thời Edi peak giảm Thời điểm NAVA level tăng mà Vt áp lực đường thở không tăng mức NAVA level tối ưu - Theo dõi SpO2, Vt, I/E Làm xét nghiệm khí máu sau 30 phút đến 60 phút thở máy - Mục tiêu cần đạt được: SpO2 > 92%, PaO2 > 60 mmHg PaCO2, pH bình thường mức chấp nhận (khi thơng khí chấp nhận tăng CO2 bệnh nhân ARDS, hen phế quản) Cai máy phương thức thở NAVA - Khi BN đủ tiêu chuẩn cai thở máy (xem tiêu chuẩn cai thở máy) + Nếu BN ổn định, Vt Edi giảm không thay đổi, giảm dần NAVA level lần 0,1-0,2µV/cmH2O + Theo dõi BN đáp ứng, Vt khơng đổi, Edi không tăng cao Tiếp tục giảm NAVA level + Nếu BN khơng đáp ứng, khó thở, Vt giảm thấp, Edi tăng cao quay trở lại mức NAVA level trước + Khi Peak - PEEP < 10 cmH2O (bỏ máy) Nếu BN ho khạc rút NKQ (nếu BN thở máy qua NKQ) VI THEO DÕI - Hoạt động máy thở, biểu đồ áp lực đỉnh, biểu đồ hoạt động ống thông điện hoành, biểu đồ Edi peak, Edi min, biểu đồ Vte, tần số - Mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO2: thường xuyên - Xét nghiệm khí máu: làm định kỳ (12 – 24 giờ/lần) tùy theo tình trạng bệnh nhân, làm cấp cứu có diễn biến bất thường - X quang phổi: chụp – ngày/lần, chụp cấp cứu có diễn biến bất thường VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Nếu tín hiệu điện hồnh thấp khơng có: Do ống thơng khơng vị trí, điều chỉnh lại vị trí ống thơng (xem quy trình đặt ống thơng điện hồnh) Q liều an thần BN tăng thơng khí (kiểm tra khí máu) - Thơng khí phút giảm: sức cản đường hơ hấp độ giãn nở phổi thay đổi nhanh Xử trí: giải nguyên nhân Theo dõi BN để phát kịp thời - Tụt huyết áp: truyền dịch, dùng vận mạch cần - Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất: Biểu hiện: Vt tụt, SpO2 tụt, tràn khí da, khám phổi có dấu hiệu tràn khí màng phổi Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu, hút dẫn lưu liên tục, giảm IP, giảm PEEP 0, chuyển lại phương thức thở kiểm soát Dự phịng: khơng để tổng IP + PEEP > 30 cmH2O - Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: cần tuân thủ triệt để nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện để dự phòng Điều trị kháng sinh sớm - Loét/xuất huyết tiêu hóa stress: dự phịng thuốc ức chế bơm proton, nằm đầu cao, cho ăn sớm PHỤ LỤC QUY TRÌNH KỸ THUẬT THƠNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP PHƯƠNG THỨC HỖ TRỢ ÁP LỰC (PSV) I ĐỊNH NGHĨA/ĐẠI CƯƠNG PSV phương thức hỗ trợ áp lực, phương thức thở Người bệnh tự thở, tần số thở, thể tích thở người bệnh đinh, chế độ thở làm giảm công thở người bệnh hỗ trợ phần qua trình thở tự nhiên người bệnh II CHỈ ĐỊNH Chỉ định chủ yếu phương thức PSV cai thở máy III CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Người bệnh ngừng thở, ngừng tim - Người bệnh khơng có khả tự thở (như bệnh lý thần kinh nặng ) - Chưa đủ tiêu chuẩn cai thở máy IV CHUẨN BỊ Người thực 01 Bác sỹ 01 điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu đào tạo thở máy Phương tiện 2.1.Vật tư tiêu hao - Oxy thở máy (ngày chạy 24 giờ) - Mũ phẫu thuật: 03 - Filter lọc khuẩn dây máy thở: 01 - Dây truyền huyết thanh: 01 - MDI adapter: 01 - Bộ dây máy thở: 01 - Găng tay vơ khuẩn: 03 đơi - Khí nén (ngày chạy 24 giờ) - Găng tay sạch: 05 đôi - Bộ làm ẩm nhiệt: 01 - Gạc tiểu phẫu N2: 05 túi - Filter lọc bụi máy thở: 01 - Khẩu trang phẫu thuật: 03 - Xà phòng Savondoux rửa tay 2.2 Dụng cụ cấp cứu - 01 mở màng phổi dẫn lưu khí 2.3 Các chi phí khác - Tiêu hao điện, nước - Phí hấp, rửa dụng cụ - Xử trí rác thải y tế rác thải sinh hoạt Người bệnh 3.1 Giải thích cho người bệnh (nếu Người bệnh cịn tỉnh táo) gia đình / người đại diện hợp pháp người bệnh cần thiết nguy thở máy Người bệnh/đại diện người bệnh ký cam kết thực kỹ thuật 3.2 Tư người bệnh: Người bệnh nằm đầu cao 30 độ (nếu khơng có tụt huyết áp), nằm đầu tụt huyết áp 3.3 Thở máy giường bệnh Hồ sơ bệnh án Giải thích kỹ thuật cho người bệnh, gia đình Người bệnh kí cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại định, chống định giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật Kiểm tra người bệnh: Các chức sống, xem tiến hành thủ thuật không Thực kỹ thuật 3.1 Đặt thông số máy thở ban đầu: - FiO2 đặt với FiO2 thở trước người bệnh - PS (áp lực hỗ trợ) 14 – 16 cmH2O (hoặc áp lực đỉnh đường thở Người bệnh trước cai thở máy - PEEP) - PEEP cmH2O - Áp lực đỉnh = PS + PEEP 3.2 Đặt mức giới hạn báo động - Đặt giới hạn báo động, mức đặt tùy theo tình trạng bệnh lý cụ thể người bệnh - Cài đặt chế độ quay lại phương thức thở kiểm sốt (back up) tùy tình trạng bệnh lý cụ thể người bệnh 3.3 Tiến hành cho Người bệnh thở máy 3.4 Điều chỉnh thông số máy thở 3.4.1 PaO2 giảm - Tăng FiO2 10% để đạt SpO2> 92% - Tăng PS lần 2cmH2O, tăng PS đến 18cmH2O 3.4.2 PaO2 tăng - Giảm FiO2 10% để đạt SpO2 > 92% 3.4.3 PaCO2 tăng (pH < 7,3) - Tăng PS lần 2cmH2O, tăng PS đến 18 cmH2O 3.4.4 PaCO2 giảm (pH > 7,45) - Giảm PS lần 2cmH2O 3.4.5 Nhịp thở > 30 lần/phút (loại trừ nguyên nhân tắc đờm, co thắt ) tăng PS lần 2cmH2O, PS tăng đến 18cmH2O 3.4.6 Khi PS 5-8 cmH2O tình trạng người bệnh tốt xem xét làm thử nghiệm CPAP (xem quy trình thử nghiệm CPAP) để định bỏ máy thở cho người bệnh VI THEO DÕI - Mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO2: thường xuyên - Xét nghiệm khí máu: làm định kỳ (12 – 24 giờ/lần) tùy theo tình trạng người bệnh, làm cấp cứu có diễn biến bất thường - Hoạt động máy thở, áp lực đường thở, báo động - X quang phổi: chụp – ngày/lần, chụp cấp cứu có diễn biến bất thường VI XỬ TRÍ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG 1.Tụt huyết áp Xử trí: Truyền dịch, dùng vận mạch cần Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi) Xử trí: Đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu, hút dẫn lưu liên tục Tổn thương phổi thở máy: Cai thở máy sớm Nhiễm khuẩn liên quan thở máy Tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện Điều trị kháng sinh sớm theo nguyên tắc xuống thang xuất có nhiễm khuẩn PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU (NHÓM NAVA) I Thông tin chung: Mã BA: ………………… - Họ tên: ………………………………… - Ngày vào viện: … /……./201… Tuổi:…… Giới: Nam / Nữ Ngày vào khoa: … /……./201… - Chẩn đoán: …………………………………………………………… - Nguyên nhân thở máy: ……………………………………………… □ Bệnh phổi tắc nghẽn □ ALI/ARDS□ Nguyên nhân khác - Bệnh mạn tính: □ Có □ Khơng Tên bệnh: ……………………………… - Cân nặng: ………kg Chiều cao: ……cm - Thời gian thở máy trước NAVA: ….………giờ - Phương thức thở trước NAVA: □VCV □ PCV □PSV □SIMV - Rút NKQ thất bại / Mở khí quản trước NAVA: □ Có □ Khơng II Thông số kỹ thuật: - Phương thức đặt: □ Đường mũi □ Đường miệng Tx T0 NEX:………cm T1 T6 T12 T24 T48 T72 T96 Cố định mứcY1 (cm) Đúng vị trí sonde Tuột catheter Tắc catheter Mất tín hiệu Edi Đánh dấu “X” “O” cho câu trả lời có không Kết thúc - Nguyên nhân tuột Edi catheter: □ Do nằm nghiêng □ Do ngồi □ Nguyên nhân khác: (tự rút, ho, kích thích…) - Chấn thương đặt Edi catheter: □ Mũi họng □ Thực quản III Thông số lâm sàng: Tx T0 NAVA T1 T6 T12 T24 T48 T72 T96 Kết thúc Glasgow SpO2 Tần số tim Huyết áp Nhiệt độ Kích thích / Vã mồ hôi IV Thông số cận lâm sàng: -XN Trước NAVA HC/Hb/Hct Bạch cầu Tiều cầu Ure/Creatinin BilirubinTP T0 T1 T6 T12 T24 T48 T72 T96 Kết thúc V Thông số máy thở Tx Mức NAVA FiO2 Ppeak Pmean PEEP Vti Vte RR Edi peak Edi Mvi Mve Cdyn P 0.1 SBI WOBv Backup T0 T1 T6 T12 T24 T48 T72 T96 Kết thúc N/A VI Khí máu ĐM Khí máu Trước ĐM NAVA T0 T1 T6 T12 T24 T48 T72 T96 Kết thúc pH PaCO2 PaO2 HCO3Natri Kali Lactat P/F Thời gian thở NAVA: ………giờ Kết sau ngừng thở máy vòng 48h: □ Thành công □ Thất bại Lý thất bại: ……………………………………………… PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU (NHĨM PSV) I Thơng tin chung: Mã BA: ………………… - Họ tên: ………………………………… - Ngày vào viện: … /……./201… Tuổi:…… Giới:Nam / Nữ Ngày vào khoa: … /……./201… - Chẩn đoán: …………………………………………………………… - Nguyên nhân thở máy: ……………………………………………… □ Bệnh phổi tắc nghẽn □ ALI/ARDS□ Ngun nhân khác - Bệnh mạn tính: □ Có □ Không Tên bệnh: …………………………… - Cân nặng: ………kg Chiều cao: ……cm - Thời gian thở máy trước PSV: ….………giờ - Phương thức thở trước PSV: □VCV □ PCV - Rút NKQ thất bại / Mở khí quản trước PSV: □ PSV □SIMV □ Có □ Khơng II Thơng số lâm sàng Tx Glasgow SpO2 Tần số tim Huyết áp Nhiệt độ Nước tiểu Kích thích/ Vã mồ T0 PSV T1 T6 T12 T24 T48 T72 T96 Kết thúc III Thông số cận lâm sàng: -XN Trước PSV T0 T1 T6 T12 T24 T48 T72 T96 Kết thúc HC/Hb/Hct Bạch cầu Tiều cầu Ure/Creatinin BilirubinTP Tx: Thời gian trước chuyển thở PSV T0: Thời điểm bắt đầu thở phương thức PSV (0-5 phút) IV Thông số máy thở: Trước PSV PS FiO2 Ppeak Pplateau Pmean PEEP Vti Vte RR Mvi Mve Cdyn P 0.1 SBI WOBv To T1 T6 T12 T24 T48 T72 T96 Kết thúc V Khí máu ĐM Khí máu Trước ĐM PSV T0 T1 T6 T12 T24 T48 T72 T96 Kết thúc pH PaCO2 PaO2 HCO3Natri Kali Lactat P/F Thời gian thở PSV: ………giờ Kết sau ngừng thở máy vòng 48h: □ Thành công □ Thất bại Lý thất bại: ……………………………………………… ... bại theo phương thức NAVA[ 3] Vì vậy, chúng tơi nghiên cứu đề tài ? ?Nghiên cứu hiệu cai thở máy theo phương thức NAVA bệnh nhân suy hô hấp cấp? ?? Mục tiêu nghiên cứu: So sánh hiệu hỗ trợ cai thở máy. .. động thở máy theo phương thức NAVA .26 1.2.3 Chỉ định chống định thở máy theo phương thức NAVA 30 1.2.4 Các ưu điểm hạn chế thở máy theo phương thức NAVA 31 1.3 Các nghiên cứu thở máy theo phương. .. phân tán thấp so với PSV [42] 34 1.3.1.3 Thở máy NAVA cải thiện đồng bệnh nhân -máy thở Nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu thở máy theo phương thức NAVA đồng bệnh nhân - máy thở so với thở máy hỗ