Nghiên cứu lâm sàng, nội soi rò xoang lê tái phát và đánh giá hiệu quả phương pháp đóng miệng lỗ rò xoang lê tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM TUẤN CẢNH NGUYỄN NHẬT LINH Phản biện 1: PGS.TS Đoàn Thị Hồng Hoa NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, NỘI SOI Phản biện 2: TS Đoàn Thị Thanh Hà Phản biện 3: PGS.TS Nghiêm Đức Thuận RÒ XOANG LÊ TÁI PHÁT VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP ĐĨNG MIỆNG LỖ RỊ XOANG LÊ Luận án bảo vệ Hội đồng đánh giá luận án cấp trường tổ chức Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi giờ, ngày tháng Chuyên ngành: Tai Mũi Họng Mã số: 62720155 Có thể tìm hiểu luận án tại: TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC - Thư viện Quốc gia - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội HÀ NỘI - 2020 năm 2018 DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ Nguyen Nhat Linh, Pham Tuan Canh, Tran Thi Thu Hien, Hoang Hoa Binh (2015) Clinical and endoscopic features of recurrent pyriform sinus fistula Review in year (2009-2012) Vietnam Journal of Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery, 60-25, (1), 10-15 Nguyễn Nhật Linh, Phạm Tuấn Cảnh, Hồng Hịa Bình, Trần Thị Thu Hiền (2015) Đặc điểm RXL tái phát kết bước đầu điều trị theo phương pháp đóng miệng lỗ rị Tạp chí Tai Mũi Họng Việt Nam, 60-26 (2), tr 79-85 Nguyễn Nhật Linh, Lê Công Hải, Phạm Tuấn Cảnh (2016) Điều trị RXL theo phương pháp gây xơ hóa đầu lỗ rị Tạp chí Tai Mũi Họng Việt Nam, 61-33 (3), tr 13-18 Nguyễn Nhật Linh, Phạm Tuấn Cảnh, Hồng Hịa Bình, Trần Thị Thu Hiền (2017) Đánh giá hiệu điều trị RXL theo phương pháp đóng miệng lỗ rị Tạp chí Tai Mũi Họng Việt Nam, 62-35 (1), tr 23-28 BẢNG CHỮ VIẾT TẮT BN : bệnh nhân BS : bác sĩ BV : bệnh viện ĐM : động mạch GXH : gây xơ hóa LS : lâm sàng PP : phương pháp PT : phẫu thuật RXL : rò xoang lê SBA : số bệnh án TCA : Trichloroacetic acid TK : thần kinh TMH : Tai Mũi Họng TW : Trung ương XN : xét nghiệm ĐẶT VẤN ĐỀ thách thức, kể bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng, Rò xoang lê (RXL) bệnh lý tồn lỗ rò vùng đáy tuyến sở Trong năm gần đây, điều trị RXL xoang lê, từ gây triệu chứng vùng cổ bên Bệnh gặp thực theo phương pháp PT đường để lấy bỏ đường rò nước Âu Mỹ với tỷ lệ khoảng 5% nang rò mang bẩm sinh kết nhiều hạn chế, với tỷ lệ tái phát cao Tỷ lệ tái Ngược lại, số nước châu Á (Nhật Bản, Trung Quốc, Việt phát sau PT lấy bỏ tồn đường rị từ 16.7% - 25.17%, cịn sau Nam ), bệnh lại có tỷ lệ lên tới 51.92 - 73.68% Biểu hay gặp điều trị nội khoa chích rạch áp xe đơn lên tới 89% bệnh đợt sưng tấy, áp xe vùng cổ bên, bên trái Chính thế, cần có nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi thường tái diễn nhiều lần Để chẩn đoán xác định RXL, cần dựa vào RXL nhằm rút kinh nghiệm cho chẩn đoán, đồng thời ứng dụng tiêu chuẩn vàng nội soi tìm thấy lỗ rị vùng đáy xoang lê phương pháp gây xơ hóa miệng lỗ RXL (qua nội soi) điều trị Điều trị RXL bao gồm phương pháp điều trị triệu chứng cần thiết có ý nghĩa thực tiễn điều trị nội khoa, chích rạch dẫn lưu ổ áp xe phương pháp điều Xuất phát từ tính cấp thiết ý nghĩa vấn đề nêu trên, trị triệt để phẫu thuật (PT) lấy bỏ đường rò gây xơ hóa lỗ rị chúng tơi tiến hành thực đề tài “Nghiên cứu lâm sàng, nội soi Phương pháp PT lấy bỏ đường rị theo đường ngồi thực từ rò xoang lê tái phát đánh giá hiệu phương pháp đóng vài thập kỷ giới Việt nam Mặc dù có miệng lỗ rị xoang lê” với hai mục tiêu: nhiều cải tiến, song tồn nhược điểm thời gian PT kéo dài, dễ gặp biến chứng đặc biệt tỷ lệ tái phát cịn tương đối cao Phương pháp gây xơ hóa lỗ rò Narcy thực vào năm 1980, bước đầu cho thấy ưu điểm vượt trội giảm thời gian PT, giảm tỷ lệ biến chứng giảm tỷ lệ tái phát Tại Việt nam, BN bị RXL thường đến khám nhiều chuyên khoa khác Nội tiết, Nhi, Ngoại khoa, U bướu, Tai Mũi Họng… biểu triệu chứng lâm sàng phong phú khơng đặc hiệu Vì bệnh thường bị chẩn đoán muộn nhầm lẫn với Mơ tả đặc điểm lâm sàng, nội soi rị xoang lê tái phát Đánh giá hiệu điều trị rị xoang lê phương pháp đóng miệng lỗ rị xoang lê NHỮNG ĐĨNG GĨP MỚI CỦA LUẬN ÁN Đã mô tả đặc điểm LS nội soi RXL, có so sánh tìm khác biệt đợt khởi phát với đợt tái phát, tái diễn bệnh Đã ứng dụng có kết phương pháp điều trị gây xơ hóa lỗ RXL đông điện lần thực Việt nam bệnh khác viêm tấy áp xe tuyến giáp, áp xe hạch… từ Góp phần chứng minh quan điểm nguyên nhân gây tái làm cho việc điều trị thường bị kéo dài, dẫn đến thời gian mang bệnh phát RXL cịn lỗ rị (chứ khơng phải cịn đường tăng lên, có lên tới hàng chục năm Việc chẩn đốn xác định RXL rị loại rị khác), từ đưa nguyên tắc điều trị mới, giúp sớm từ có biểu bệnh cho việc giảm thời gian PT, giảm tỷ lệ tai biến giảm tỷ lệ tái phát 4 BỐ CỤC LUẬN ÁN nhẫn giáp, bên ngồi khí quản dây TK quặt ngược Ở bên trái, Luận án gồm 129 trang Đặt vấn đề (2 trang), phần kết luận tiếp tục xuống ngực luồn qua quai ĐM chủ từ sau trước (2 trang), kiến nghị (1 trang) Luận án có chương bao gồm: Chương Cịn bên phải, luồn qua ĐM địn từ sau trước 1: Tổng quan 36 trang; chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên 1.3 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC RXL cứu 18 trang; Chương 3: Kết nghiên cứu 25 trang; Chương 4: 1.3.4 Chẩn đoán Bàn luận 43 trang Luận án gồm 35 bảng, biểu đồ, 25 hình, 151 tài liệu tham khảo (Tiếng Việt 15, tiếng Anh 136) CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÙNG CỔ CÓ LIÊN QUAN 1.1.2 Tuyến giáp Tuyến giáp bao bọc lớp lớp vỏ giáp lớp bao 1.3.4.1 Chẩn đoán xác định: dựa vào yếu tố sau * Yếu tố dịch tễ học tiền sử + Bệnh hay gặp trẻ em < 10 tuổi + Tiền sử có nhiều đợt viêm tấy áp xe vùng cổ bên + Thường bị bệnh bên trái (> 90%) * Triệu chứng lâm sàng giáp, với hệ thống mạch phong phú mơi trường có nồng độ + Sốt: số trường hợp sốt cao, rét run iod cao nên tuyến giáp bị nhiễm trùng Trong RXL, đường + Đau cổ tăng dần kèm nuốt khó, nuốt đau, quay cổ hạn chế rò thường chạy vào sát tuyến giáp nên viêm nhiễm hay xảy ảnh hưởng khối viêm, BN thường ngoẹo đầu sang bên 1.2 PHÔI THAI HỌC VÙNG MANG + Khó thở khối sưng to, trẻ em 1.2.3 Nguồn gốc phôi thai học xoang lê đường RXL + Khạc mủ có mùi thối khẳn RXL rò túi mang nội bì số III số IV Ống rị túi mang III xem vết tích cịn sót lại ống họng mang III, ống rò + Hầu khơng gặp lỗ rị tiên phát ngồi cổ * Nội soi: để phát lỗ rò vùng đáy xoang lê Là tiêu chuẩn túi mang IV lại vết tích thuộc ống họng mang IV đa số tác vàng cho chẩn đoán giả xếp chung dị tật túi mang III, IV vào nhóm phân 1.3.4.2 Chẩn đoán phân biệt định chưa rõ ràng Năm 1980, Liston dựa vào phôi thai học đại đưa sơ đồ * Nang ống rò giáp lưỡi đường ống rò túi mang IV Trên sở đó, Rea (2004) * Nang, xoang, rò khe mang II tổng hợp thành sơ đồ với lộ trình rị túi mang III IV đa * Dị vật hạ họng xoang lê gây nhiễm trùng vùng cổ số tác giả chấp nhận: đường rò bắt đầu đáy xoang lê 1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ RÒ XOANG LÊ 1.5 TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ RÒ XOANG LÊ VÀ 1.4.1 Điều trị nội khoa: Chủ yếu kháng sinh, chống viêm, hạ sốt, PHƯƠNG PHÁP ĐĨNG MIỆNG LỖ RỊ giảm đau, lỗng đờm 1.5.1 Trên giới 1.4.2 Dẫn lưu ổ áp xe: chích rạch chọc hút kim nhỏ 1.4.3 Điều trị phẫu thuật 1.4.3.1 Phương pháp loại bỏ tồn đường rị Liston (1980) Rea (2004) vẽ sơ đồ đường ống rò túi mang III IV vào phôi thai học nay, chưa có PT viên tìm thấy đường rị theo mơ tả Hiện nay, cịn tranh cãi phương pháp điều trị chính: Một Phẫu thuật theo đường rò vào tới đáy xoang lê, buộc thắt ống rò, khâu vùi túi mỏm cắt vào 1.4.3.2 Phương pháp đóng miệng (đầu trong) lỗ rị * Gây xơ hố lỗ rị - Ngun lý: làm tổn thương lớp niêm mạc bề mặt phủ mặt cần PT rộng rãi để lấy bỏ toàn đường rị (vì cho đường rị chưa lấy hết nguyên nhân gây tái phát) Hai cần bịt lỗ rị đáy xoang lê đủ (vì cho tái phát lỗ rò) Ở nước Âu Mỹ: bệnh gặp nên thường báo cáo ca LS loạt ca LS (thường < 10 BN) nên việc đánh giá kết đường rị xoang lê, lớp niêm mạc hồi phục làm xơ hóa PP gây xơ hóa cịn chưa đầy đủ có tính thuyết phục cao đóng kín lỗ rị Có thể sử dụng đơng điện đơn cực, Laser 1.5.2 Tại Việt Nam: nghiên cứu RXL cho thấy hóa chất TCA, AgNO3, chất OK 432 (Picibanil), keo sinh học - Quy trình thực gây xơ hóa đơng điện: + BN nằm ngửa, có kê vai, gây mê nội khí quản Đặt ống soi treo quản bộc lộ xoang lê bên bị rò để xác định lỗ rò - Tỷ lệ số lượng BN rò xoang lê gặp Việt nam lớn hẳn so với nước Âu Mỹ - Việc chẩn đốn xác định cịn gặp nhiều khó khăn, dẫn tới thời gian mang bệnh bị kéo dài + Dùng đông điện đơn cực để gây xơ hóa từ đáy lỗ rò đến - Quan điểm điều trị theo tài liệu hướng dẫn Bộ Y tế Cần đặt mức nhiệt thấp làm nhiều lần mô phẫu thuật lấy bỏ tồn đường rị tái phát bệnh cịn sót xung quanh lỗ rị bị co lại chuyển sang màu trắng nhợt lại đường rị, phẫu thuật biện pháp điều trị + Đặt xông mũi dày, băng ép vùng cổ - ngày - Điều trị phẫu thuật theo đường ngồi cịn tồn nhiều nhược * PT đóng lỗ RXL: PT đường ngồi qua nội soi điểm (thời gian PT kéo dài, dễ gặp tai biến tỷ lệ tái phát cao: * Kết hợp gây xơ hóa khâu đóng lỗ rị qua nội soi * Kết hợp gây xơ hóa bơm keo sinh học 16.7% - 25.17%), bên cạnh phương pháp gây xơ hóa có lịch sử 30 năm với nhiều ưu điểm vượt trội chưa đưa vào ứng dụng Việt nam 8 CHƯƠNG Bảng 2.3 Các mức độ thành công PP gây xơ hóa lỗ rị ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 90 BN chẩn đoán RXL, điều trị theo phương pháp gây xơ hóa đầu lỗ rị theo dõi BV TMH TW từ tháng 2/2014 đến tháng 6/2017 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu - Được chẩn đoán xác định RXL dựa vào lâm sàng nội soi xác định có lỗ rị vùng đáy xoang lê - Được điều trị theo phương pháp đóng miệng lỗ rị (bằng biện pháp gây xơ hóa đầu lỗ rị đơng điện đơn cực) - Được theo dõi đánh giá định kỳ sau phẫu thuật 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Các loại bệnh lý rị vùng cổ khác mà khơng phải RXL - BN RXL khơng điều trị theo PP đóng miệng lỗ rị - Có chống định gây mê bị bệnh toàn thân nặng bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu nặng, suy thận - Có chống định phẫu thuật bệnh lý đốt sống cổ, gù vẹo cột sống hay dị tật hàm mặt, khớp cắn làm BN không nằm ngửa cổ tối đa hay há miệng to 2.1.3 Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu nghiên cứu có chủ đích 2.2 Phương pháp nghiên cứu Mức độ Tiêu chí đánh giá - Chỉ cần phẫu thuật gây xơ hóa lần, - Khơng có biểu tái phát LS sau gây xơ hóa, Rất tốt - Nội soi xoang lê kiểm tra sau PT lỗ rị đóng kín, - Khơng có sẹo vùng cổ - Chỉ cần phẫu thuật gây xơ hóa lần, - Khơng có biểu tái phát LS sau gây xơ hóa, Tốt - Nội soi xoang lê kiểm tra sau PT lỗ rị đóng kín, - Có sẹo chích rạch vùng cổ - Phải can thiệp gây xơ hóa lỗ rị từ lần trở lên, Trung - Chưa có biểu tái phát sau lần can thiệp cuối, bình - Nội soi xoang lê kiểm tra sau PT lỗ rị đóng kín, - Bất trạng sẹo - Đã có biểu tái phát sau can thiệp đóng lỗ rị, - Nội soi kiểm tra sau can thiệp lỗ rò mà Kém chưa xử lý tiếp theo, - Bất trạng sẹo 2.2.4 Các bước tiến hành - Bước 1: Lựa chọn BN theo tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ, hỏi bệnh, khám LS, làm XN bản, chẩn đốn hình ảnh - Bước 2: Điều trị tình trạng viêm nhiễm (sưng tấy, áp xe vùng cổ) có, bao gồm điều trị nội khoa chích rạch dẫn lưu ổ áp xe - Bước 3: Soi kiểm tra tìm lỗ rị vùng đáy xoang lê (trước và/hoặc PT), sử dụng ống nội soi mềm ống soi thực quản cứng - Bước 4: PT gây xơ hóa đơng điện đơn cực nội soi 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả loạt ca bệnh (qua gây mê nội khí quản) Đặt xơng mũi dày băng ép vùng cổ có can thiệp lâm sàng nhóm khơng đối chứng 2.2.3.3 Tiêu chí đánh giá mức độ thành công phương pháp gây xơ hóa miệng lỗ rị - Bước 5: Theo dõi, đánh giá kết PT thời điểm 1, 3, 6, 12, 18 tháng sau PT trước kết thúc nghiên cứu (T6/2017): Theo dõi triệu chứng LS NS xoang lê xác định tình trạng lỗ rị 10 2.2.7 Xử lý kết quả: sử dụng phần mềm SPSS 20.0 2.2.8 Sơ đồ nghiên cứu 11 - Tuổi khởi phát: ngày - 67 tuổi, chủ yếu ≤ 10 tuổi (71.11%), hay gặp khởi phát lứa tuổi 1-3 tuổi (42.19%) 5-7 tuổi (28.13%) - Thời gian mang bệnh: 5.25 ± 9.12 năm tính đến chẩn đốn xác định, 5.93 ± 9.35 năm tính đến điều trị PT lần - Đa số chẩn đoán nhầm Viêm/áp xe tuyến giáp (43.33%), chẩn đoán khác lao hạch, nang giáp lưỡi bội nhiễm… (14.45%) 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 3.1.2.3 Triệu chứng Bảng 3.7 Triệu chứng Nhóm bệnh Lần đầu (n = 90) Tái diễn (n = 62) p n % n % Đau vùng cổ 88 97.78 60 96.77 > 0.05 Khạc mủ 6.67 0.00 < 0.05 Tự vỡ mủ 5.56 20 32.26 < 0.001 Khó thở 1.11 0.00 > 0.05 Rị dịch vùng cổ 0.00 4.84 < 0.05 Triệu chứng 3.1.2.4 Triệu chứng thực thể Bảng 3.8 Triệu chứng thực thể Nhóm bệnh Lần đầu (n = 28) Tái diễn (n = 62) CHƯƠNG KẾT QUẢ 3.1 MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LS, NỘI SOI CỦA RXL TÁI PHÁT 3.1.1 Một số đặc điểm chung: 90 BN chọn, tỷ lệ nam/nữ = p n % n % Sưng vùng cổ 28 100 60 96.77 > 0.05 Áp xe vùng cổ 19 67.86 44 70.97 > 0.05 Khối xơ sẹo 0 43 69.35 < 0.001 Lỗ rị ngồi da 0 11.29 < 0.01 Phù nề xoang lê 10.71 12.90 > 0.05 Triệu chứng 12 13 3.2.2 Thời gian phẫu thuật 3.1.2.5 Số lần viêm nhiễm trước vào viện Bảng 3.20 Thời gian phẫu thuật (97 lượt) 31.11% BN bị bệnh lần đầu, 68.89% bị 1-25 đợt tái diễn (TB 3.02 ± 4.01 lần), 25.55% BN bị tái phát sau điều trị triệt để từ 1-4 lần 3.1.3 Đặc điểm nội soi xác định lỗ rị 3.1.3.2 Vị trí lỗ rị Vị trí lỗ rị Bảng 3.17 Vị trí lỗ rị Đáy Thành bên Tổng n % n % n % Bên trái 72 80.00 10 11.11 82 91.11 Bên phải 7.78 1.11 8.89 Tổng 79 87.78 11 12.22 90 100 3.1.3.3 Đặc điểm lỗ rò Bảng 3.18 Đặc điểm lỗ rị Nhóm bệnh Lần đầu (n = 28) Tái diễn (n = 62) n % n % Đặc điểm lỗ rò P Lỗ rò đơn 25 89.29 48 77.42 > 0.05 Lỗ rị có mủ/thức ăn Lỗ rị xơ sẹo/ có tổ chức viêm/ khâu 10.71 8.06 0.00 14.52 < 0.05 Tổng số 28 100 62 > 0.05 100 - Thời gian (phút) n % Trung bình ≤ 15’ 79 81.44 16 - 25’ 14 14.43 15.02 ± 6.14 phút 26 - 35’ 2.06 (Từ - 50 phút) > 35’ 2.06 Tổng số 97 100 - 3.2.3 Triệu chứng khó chịu sau mổ, biến chứng Bảng 3.21 Triệu chứng sau mổ, biến chứng Triệu chứng sau mổ, biến chứng n % Nôn, buồn nôn Khàn tiếng tạm thời (≤ tuần) - Do phù nề sụn phễu, xoang lê - Do liệt dây Khác (loét tiền đình mũi, tổn thương hầu) 25 27.78 6.67 5.56 1.11 2.22 3.2.5 Số ngày số lần nằm viện Bảng 3.23 Số ngày nằm viện Nhóm bệnh Lần đầu (n = 28) Tái diễn (n = 62) Ngày nằm viện n % n % p < ngày 14.29 3.23 < 0.05 3.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ RXL BẰNG PHƯƠNG 7-14 ngày 15 53.57 21 33.87 > 0.05 PHÁP ĐĨNG MIỆNG LỖ RỊ (GÂY XƠ HÓA) > 14 ngày 32.14 39 62.90 < 0.01 3.2.1 Số lần thực gây xơ hóa: 83 BN thực lần, BN thực lần, tổng cộng có 97 lượt gây xơ hóa Tổng số Trung bình 28 100 62 100 13.93 ± 8.8 ngày 18.48 ± 9.92 ngày (Từ - 41 ngày) (Từ - 58 ngày) < 0.05 14 15 3.2.6 Thời gian theo dõi 3.2.8 Đánh giá số yếu tố (có thể) ảnh hưởng đến kết PT Bảng 3.25 Thời gian theo dõi qua nội soi xoang lê Thời gian n % Trung bình < tháng 7.78 - tháng 64 71.11 - tháng 10 11.11 > tháng 10.00 Tổng số 90 100 3.28 ± 2.38 tháng (Từ – 18 tháng) - Bảng 3.26 Thời gian theo dõi biểu tái phát lâm sàng Thời gian n % Trung bình < 24 tháng 41 Bảng 3.29 Đánh giá việc giải ổ viêm PT gây xơ hoá Giải ổ viêm gây xơ hoá Số BN gây xơ hoá Số BN bị thất bại n % n % 2.22 100 3.33 0.0 BN khơng có ổ viêm 85 94.44 5.88 Tổng số 90 100 7.78 BN ổ viêm, chưa giải triệt để BN ổ viêm, giải triệt để 45.56 25 - 36 tháng 47 52.22 > 36 tháng 2.22 Tổng số 90 100 25.58 ± 5.31 tháng (Từ 18 – 40 tháng) - 3.2.7 Đánh giá tỷ lệ thất bại, tái phát Bảng 3.27 Đánh giá tỷ lệ thất bại, tái phát Nhóm BN biểu LS Khơng có biểu Soi kiểm tra lỗ tái phát lâm sàng Có biểu rị đóng kín tái phát lâm sàng Chưa có biểu Soi kiểm tra tái phát lâm sàng Có biểu lỗ rị chưa kín tái phát lâm sàng Tổng số 3.2.8.2 Giải ổ viêm gây xơ hố n % Đánh giá 83 92.22 Thành cơng 0.00 Tái phát 3.33 Thất bại 4.45 Thất bại 90 100 - 3.2.8.4 Nhận xét cấu trúc giải phẫu xoang lê PT Bảng 3.31 Nhận xét cấu trúc giải phẫu xoang lê PT Số BN gây xơ hoá Số BN bị thất bại Cấu trúc giải phẫu xoang lê PT n % n % Xoang lê hẹp sâu 13 14.44 30.76 Xoang lê nông 77 85.56 3.90 Tổng số 90 100 7.78 3.2.8.5 Số ngày đặt xông mũi dày Bảng 3.32 Đánh giá số ngày đặt xông mũi dày Số BN gây xơ hoá Số BN bị thất bại Số ngày đặt xông mũi dày n % n % - ngày 15 16.67 0.00 - ngày 72 80.00 8.33 > ngày 3.33 33.33 Tổng số 90 100 7.78 16 17 3.2.10 Đánh giá kết chung phương pháp gây xơ hóa lỗ rị 14.45% bị chẩn đoán nhầm u nang giáp lưỡi bội nhiễm, viêm/áp xe Bảng 3.35 Đánh giá kết chung phương pháp gây xơ hóa lỗ rị hạch cổ, u bã đậu, lao hạch… Theo Miyauchi: 97.12% số 139 BN viêm/áp xe tuyến giáp RXL Mức độ đánh giá n % Rất tốt 11 12.22 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng Tốt 72 80.00 4.1.2.3 Triệu chứng Trung bình 7.78 Kém 0.00 Tổng số 90 100 Đau vùng cổ triệu chứng thường gặp nhóm (> 96%), tương đồng với nghiên cứu tác giả nước (Lê Minh Kỳ, Seok…) Khơng có khác biệt nhóm Triệu chứng khạc mủ chủ yếu gặp nhóm bị lần đầu (6.67%), CHƯƠNG triệu chứng tự vỡ mủ rị dịch vùng cổ chủ yếu gặp nhóm BÀN LUẬN tái diễn với khác biệt nhóm 4.1 MƠ TẢ ĐẶC ĐIỂM LS, NỘI SOI CỦA RXL TÁI PHÁT 4.1.1 Một số đặc điểm chung Bệnh khơng có khác biệt giới (nam/nữ = 1/1), tương đồng với nghiên cứu khác số lượng BN lớn Nicoucar 4.1.2.4 Triệu chứng thực thể Có triệu chứng hay gặp hai nhóm khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê sưng tấy vùng cổ (96.77% - 100%), áp xe vùng cổ (67.86% - 70.97%) phù nề xoang lê (10.71% - 12.9%) Tuổi khởi phát chủ yếu ≤ 10 tuổi (71.11%), đặc biệt tăng cao Hai triệu chứng xuất nhóm tái diễn khối xơ sẹo lứa 1-3 tuổi Chúng đưa giả thiết “kẹt mảnh thức ăn” vùng cổ (69.35%) lỗ rị ngồi da (11.39%) Sự khác biệt hai đường rị để giải thích đặc điểm bệnh: trẻ < tuổi bú mẹ triệu chứng hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0.001 nên thức ăn bị mắc lại Chỉ thức ăn bị kẹt lại gây viêm 0.01) Khối xơ sẹo hậu lần chích rạch áp xe phẫu nhiễm nên gặp tuổi nào, đường rò bẩm thuật trước đây, tự vỡ mủ, cịn lỗ rị ngồi da lỗ sinh Lứa tuổi 1-3 tuổi hay gặp khởi phát trẻ chuyển từ bú mẹ sang rị thứ phát Chúng tơi khơng gặp trường hợp có lỗ rị ngun ăn dặm lỗ rị to mức độ viêm nhiễm nặng phát da Như nói rị xoang lê khơng có biểu Thời gian mang bệnh kéo dài (tới 46 năm) chứng tỏ RXL bệnh lý khó chẩn đốn điều trị, tương đồng với tác giả giới Có 43.33% số BN bị chẩn đốn nhầm viêm/ áp xe tuyến giáp, lỗ rị ngồi da vùng cổ nguyên phát Đây đặc điểm để chẩn đốn phân biệt rị xoang lê với rò khe mang khác rò khe mang II… 18 4.1.2.5 Số lần viêm nhiễm trước vào viện RXL bệnh có nhiều đợt tái diễn, tái phát: có 31.11% BN bị bệnh lần đầu, 68.89% bị 1-25 đợt tái diễn 25.55% BN bị tái 19 4.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ RXL BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐĨNG MIỆNG LỖ RỊ (GÂY XƠ HÓA) 4.2.1 Số lần thực gây xơ hóa phát sau điều trị triệt để từ 1-4 lần, tương đồng với tác giả khác 83/90 BN (92.22%) thành cơng sau lần gây xơ hóa 100% giới (Lu, Patel, Seng…) Có nhiều đợt tái diễn, thời gian nằm thành công sau lần gây xơ hóa thực lần, BN viện kéo dài yếu tố làm ảnh hưởng đến chất lượng sống thực lần, tổng cộng có 97 lượt gây xơ hóa BN làm tăng gánh nặng kinh tế cho gia đình xã hội 4.1.3 Đặc điểm nội soi xác định lỗ rị 4.1.3.2 Vị trí lỗ rị 4.2.2 Thời gian thực phẫu thuật Thời gian thực PT trung bình 15.02’ (8’ – 50’) ca nhiều thời gian So sánh với thời gian thực PT Đa số lỗ rò gặp xoang lê bên trái (91.11%), gặp bên phải theo PP cũ: 121’ (65’ – 280’) khác biệt có ý nghĩa thống kê (8.89%), khơng gặp BN có lỗ rị xoang lê bên, gần tương (p < 0.0001) Nghiên cứu Hwang 27 trẻ RXL: 14 trẻ đồng với tác giả khác Seok, Makino, Wang… Thống kê PT TB 92.5’ (40’ - 270’) 13 trẻ GXH TB 32’ (10’- Nicoucar 526 BN RXL: 93.5% bên trái, 6% bên phải, 0.5% bị 90’) Osman GXH Histoacryl cho BN, thời gian 10’ đến 15’ hai bên Về vị trí lỗ rò, đa số đáy xoang lê (87.78%) Thời gian PT rút ngắn tiết kiệm tiền vật tư tiêu hao, thuốc 4.1.3.3 Đặc điểm lỗ rò gây mê, tăng số lượng ca PT ngày giảm thiểu tai Chỉ nhóm tái diễn có đặc điểm lỗ rị xơ sẹo, có tổ chức viêm, hay cịn khâu cũ (14.5%, khác biệt có ý nghĩa) biến, tác dụng phụ thuốc gây mê kéo dài 4.2.3 Triệu chứng khó chịu sau mổ, biến chứng can thiệp trước Các BN lại lỗ rò đơn thuần, có Nơn, buồn nơn gặp nhiều (27.78%) đặt xông mũi dày mủ hay thức ăn lỗ rò Theo nghiên cứu Arunachalam: 20% gây kích thích hạ họng Khàn tiếng (6.67%) phù nề xoang lê, sụn lỗ RXL có mủ nội soi hạ họng quản phễu, liệt dây tạm thời (chỉ kéo dài 2-4 tuần) Có biến chứng Qua thực tế lâm sàng, nhận thấy dường có mối liên nhẹ (2.22%) khơng phải xử lý: trầy xước hầu loét tiền đình quan tỷ lệ thuận kích thước lỗ rị với tần suất mức độ mũi xông mũi dày Theo Nicoucar: tỷ lệ biến chứng PT biểu triệu chứng lâm sàng Evans báo cáo trẻ tháng tuổi có đường ngồi 6%, GXH 2.4% Park: GXH 46 BN có 4.35% liệt biểu lâm sàng viêm tấy vùng cổ lan rộng xuống trung thất Khi dây tạm thời Lin: PT có 18.75% biến chứng rò thức ăn Các soi xoang lê phát lỗ rị có đường kính tới mm biến chứng gặp PT đường ngồi rị thức ăn, rò tuyến nước bọt, liệt dây bên, hội chứng Horner, nhiễm trùng 20 21 vết mổ, liệt dây TK sọ số XI tạm thời 4.2.8 Đánh giá số yếu tố (có thể) ảnh hưởng đến kết PT 4.2.5 Số ngày số lần nằm viện 4.2.8.2 Không giải ổ viêm gây xơ hoá RXL thường bị tái tái lại nhiều lần, làm cho số ngày số lần Được cho nguyên nhân gây tái phát: nằm viện tăng cao BN nhóm tái diễn nằm viện TB 18.48 ngày, cao BN lại ổ viêm GXH, có BN khơng giải triệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm bị lần đầu (TB 13.93 ngày) Số để dẫn tới thất bại, BN khác giải ổ viêm lần nằm viện TB 1.24 ± 0.5 lần, có tới 1/4 số BN phải nằm viện (chích rạch dẫn lưu) khơng tái phát Sự khác biệt có ý nghĩa nhiều lần, có BN phải nằm viện tới lần (55 ngày) thống kê BN không xử lý ổ viêm thuộc lô BN Shimazaki báo cáo BN phải nằm viện 10 lần thực GXH, chúng tơi, chưa có nhiều kinh nghiệm, 4.2.6 Thời gian theo dõi hy vọng điều trị thuốc kháng sinh tiêm truyền nhằm tránh Theo dõi BN sau PT nhằm xác định: Lỗ rò xoang lê đóng kín hay chưa, Có biểu tái phát lâm sàng hay không Thời gian theo dõi qua nội soi xoang lê TB 3.28 (1 – 18 tháng), lâm sàng 25.58 tháng (18 – 40 tháng) Các tác giả khác theo dõi qua nội soi khoảng thời gian khác nhau: Kano sau tuần (lỗ rị việc chích rạch vùng cổ gây sẹo xấu cho BN Hwang giải ổ viêm cho 13 bị RXL, gồm BN chích rạch dẫn lưu, BN chọc hút kim to BN dùng kháng sinh dài ngày trước GXH Theo Garrel, nên chọc hút kim to có ổ mủ 4.2.8.4 Nhận xét cấu trúc giải phẫu xoang lê PT liền dần lại), Ahmed sau tuần (mới rút xông mũi dày), Khi PT, nhận thấy xoang lê có cấu trúc giải phẫu Pereira sau tuần Heyes sau 1, 4, tháng, Wang sau 10 tuần Cịn khác nhóm BN: trẻ em phụ nữ, xoang lê thường LS, Hunchaisri theo dõi 10 tháng, Seok theo dõi > 23 rộng nơng hơn, cịn nam giới, xoang lê thường hẹp sâu tháng, Sheng theo dõi từ tháng đến 14 năm (trung bình năm) gây khó khăn cho việc đặt ống soi, từ làm ảnh hưởng đến kết Ahmed thực vấn BN qua điện thoại 12 tháng sau PT PT Tỷ lệ bị thất bại nhóm BN có cấu trúc xoang lê hẹp sâu 4.2.7 Đánh giá tỷ lệ thất bại, tái phát lên tới 30.76% (4/13 BN) nhóm BN có cấu trúc xoang lê Tỷ lệ thất bại sau GXH lần 7.78% (7 BN, có BN chưa có biểu LS), sau lần 0% Khơng gặp BN tái phát (có triệu chứng tái phát lâm sàng sau nội soi xác nông, tỷ lệ 3.9% (3/77 BN) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p < 0.001 4.2.8.5 Số ngày đặt xông mũi dày chẩn lỗ rị đóng kín) Nhận xét: 100% số BN soi kiểm tra (mà) Đặt xông mũi dày nhằm giúp cho niêm mạc lỗ rò nhanh liền lỗ rị đóng kín (thì) khơng có biểu tái phát LS Theo Về lý thuyết, đặt xơng lâu khả thành cơng cao Hashizume Derk: tái phát hầu hết xảy vòng năm sau PT Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy đặt xông mũi dày kéo 22 23 KẾT LUẬN dài, tỷ lệ thất bại, tái phát lại cao Ngun nhân nhóm đặt xơng băng ép vùng cổ kéo dài nhóm có nguy tái phát cao Đặc điểm lâm sàng, nội soi RXL tái phát nguyên nhân khác (mức độ viêm trước PT, cấu trúc giải phẫu 1.1 Đặc điểm chung xoang lê…) Tuy khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Các tác giả nước ngồi đưa thời gian đặt xơng mũi dày khác nhau, ngày có nhiều tác giả ủng hộ việc không cần đặt xông Hunchaisri, Ahmed đặt tới tuần, Watson, Blanks cho ăn mềm sau GXH ngày Verret, Arunachalam, Abbas chí theo dõi BN sau PT 2-4 tiếng cho cho ăn uống bình - Bệnh gặp nhiều lứa tuổi < 10 tuổi (71.11%) Trong nhóm < 10 tuổi, tuổi khởi phát hay gặp 1-3t (42.19%) 5-7t (28.13%) - Tỷ lệ nam nữ (nam/nữ = 1/1) - Các đợt bệnh hay biểu đa số vào tháng 6, tháng 10, 11 1.2 Cơ thường Theo dõi khơng có BN tái phát Nghiên cứu - Đau cổ bên hay gặp (97.78%), gặp khó thở (1.11%) Leboulanger 20 BN RXL GXH, có BN đặt - Sốt: BN bị đợt khởi phát thường sốt > 38 độ (85.71%), cịn bị đợt xơng mũi dày 2-8 ngày, tác giả kết luận có đặt xông hay không không ảnh hưởng tới tỷ lệ biến chứng tái phát sau mổ 4.2.10 Đánh giá kết chung phương pháp gây xơ hóa lỗ rò Dựa vào bảng đánh giá kết (trang 9) theo tiêu chí (số lần can thiệp, có biểu tái phát hay không, nội soi kiểm tra lỗ rị kín hay chưa sẹo vùng cổ), thu được: 92.22% đạt mức tốt tốt, (12.22% tốt), 7.78% trung bình (phải GXH lần) Theo tác Ahmed, Hwang, Arunachalam, Derks, Chen, Stenquist, Pereira GXH lỗ RXL đông điện đơn cực lựa chọn điều trị có tính an tồn hiệu cao, sử dụng đơn phối hợp với PT đường ngồi, hiệu so với TCA, khơng gây sẹo cổ, thời gian thực rút ngắn, khơng có tái diễn thường sốt ≤ 38 độ (72.58%) - Khạc mủ hay gặp BN bị đợt khởi phát (6.67%), ổ áp xe tự vỡ mủ hay gặp BN bị đợt tái diễn (32.26%) 1.3 Thực thể - Hay gặp viêm tấy (97.77%) áp xe cổ bên (70%), vị trí thường phía trước ức địn chũm (94.44%) - Khối sẹo xơ (69.35%) lỗ rò da (11.29%) gặp BN bị đợt tái diễn bệnh - Có thể gặp phù nề vùng sụn phễu, xoang lê (12.22%) - mủ ổ áp xe đa số có mùi thối khẳn (81.82%) 1.4 Đặc điểm nội soi biến chứng nặng nề, giảm thời gian nằm viện, đau - Lỗ rò đa số gặp bên trái (91.11%) đáy xoang lê (87.78%) thực giai đoạn viêm nhiễm cấp tính, rút ngắn thời gian gây - Đặc điểm lỗ rò thường lỗ rò đơn (81.11%), gặp có mê đề xuất điều trị triệt để bước đầu mủ/thức ăn (8.89%) Chỉ gặp lỗ rị xơ sẹo, có tổ chức hạt, khâu cũ 24 nhóm BN bị đợt tái diễn (14.52%) - Tỷ lệ âm tính giả soi tìm lỗ RXL 7.78% Đánh giá hiệu PP đóng miệng lỗ rị (gây xơ hóa) - Thời gian thực rút ngắn: trung bình 15.02 phút - Triệu chứng khó chịu sau mổ hay gặp nơn, buồn nôn (27.78%) khàn tiếng tạm thời (6.67%) - Tỷ lệ biến chứng thấp (2.22%) can thiệp xử lý - Tỷ lệ thành công sau gây xơ hóa lần thứ 92.22%, sau gây xơ hóa lần thứ hai 100% - Nếu can thiệp sớm không để lại sẹo cổ (12.22%) - Các yếu tố ảnh hưởng kết quả: Không giải triệt để ổ viêm/áp xe, cấu tạo giải phẫu xoang lê hẹp sâu, khó bộc lộ đáy - Đánh giá kết sau theo dõi lâm sàng trung bình 25.58 tháng: 12.22% đạt kết tốt, 80% tốt 7.78% trung bình KHUYẾN NGHỊ Cần định nội soi tìm lỗ RXL BN có “viêm/ áp xe tuyến giáp” để loại trừ RXL BN có biểu lâm sàng điển hình mà nội soi ống mềm khơng thấy lỗ rò cần chuyển sang soi ống nội soi thực quản cứng, gây mê giãn sau điều trị hết viêm nhiễm phù nề Cần định nội soi kiểm tra xoang lê xác định lỗ rị đóng kín hay chưa sau phẫu thuật RXL Cần xây dựng quy trình chẩn đốn RXL quy trình điều trị RXL đơng điện đơn cực nội soi để đưa vào áp dụng sở Tai Mũi Họng từ tuyến tỉnh trở lên  ... gây xơ hóa lỗ rị chúng tơi tiến hành thực đề tài ? ?Nghiên cứu lâm sàng, nội soi Phương pháp PT lấy bỏ đường rò theo đường ngồi thực từ rị xoang lê tái phát đánh giá hiệu phương pháp đóng vài thập... chứng lâm sàng phong phú khơng đặc hiệu Vì bệnh thường bị chẩn đoán muộn nhầm lẫn với Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi rò xoang lê tái phát Đánh giá hiệu điều trị rị xoang lê phương pháp đóng miệng. .. họng xoang lê gây nhiễm trùng vùng cổ số tác giả chấp nhận: đường rò bắt đầu đáy xoang lê 1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ RÒ XOANG LÊ 1.5 TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ RÒ XOANG LÊ VÀ 1.4.1 Điều trị nội