Ni sữa mẹ Sữa mẹ lồi người Sữa mẹ loài người Lê Thị Mỹ Trinh 1, Âu Nhựt Ln © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: trinhle1501@gmail.com Giảng viên, Bộ mơn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: aunhutluan@gmail.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Giải thích sữa mẹ thức ăn lý tưởng cho trẻ sơ sinh trẻ nhỏ Phân tích vai trò hormone prolactin, oxytocin chất ức chế tạo sữa Ở loài người, sữa mẹ thức ăn lý tưởng cho trẻ sơ sinh trẻ nhỏ Không nguồn dinh dưỡng tiêu chuẩn, ni sữa mẹ cịn có nhiều lợi ích sức khỏe, kinh tế xã hội Sữa mẹ giúp hệ thống đường ruột tế bào não trẻ trưởng thành Các chất diệt khuẩn lactoferrine, bạch cầu, lysozyme, yếu tố bifidus… giúp trẻ tăng cường sức đề kháng IgA sữa mẹ phòng tránh nhiều bệnh dị ứng cho trẻ chàm, suyễn… Về phía mẹ, cho bú mẹ giúp tử cung co hồi tốt, mẹ chậm có kinh, nhanh chóng lấy lại vóc dáng sau sinh Khi cho bú, tình cảm mẹ phát triển, gắn bó Trẻ có cảm giác yêu thương, an tồn nên dễ dàng thích nghi tồn với sống bên buồng tử cung Ni sữa mẹ vừa an tồn, vừa sinh lý tiết kiệm chi phí so với sữa cơng thức Sữa mẹ có điểm ưu việt cho phát triển trẻ mà không loại thức ăn thay dịch sữa Chỉ sau sanh, tuyến sữa thật sản xuất sữa để thực nuôi sữa mẹ Nếu cho bú cách, người phụ nữ bình thường ni hồn tồn sữa mẹ sinh đa thai Lượng sữa mẹ phụ thuộc vào kích thước vú mà phụ thuộc vào động tác bú trẻ hoạt động tuyến vú tác động hormone prolactin, oxytocin chất ức chế tạo sữa Động tác trẻ bú mẹ tạo nên xung động cảm giác từ núm vú, kích thích tuyến yên tiết hai hormone prolactin oxytocin vào tuần hoàn máu mẹ Prolactine hormone quan trọng sản xuất sữa Oxytocin hormone quan trọng tống xuất tia sữa Nên cho trẻ bú mẹ hoàn toàn tháng đầu đời trì tiếp tục năm hay lâu Theo khuyến cáo AAP, nên cho trẻ bú mẹ hoàn toàn sáu tháng đầu đời trì tiếp tục năm hay lâu tùy theo nguyện vọng mẹ trẻ Nhìn chung, việc định thực ni sữa mẹ phải dựa cân nhắc nguy cơcó thể có lợi ích sữa mẹ, lệ thuộc vào hồn cảnh kinh tế-xã hội bà mẹ Việc nuôi sữa mẹ bị chống định Chống định cho bú sữa mẹ có số trường hợp hãn hữu trẻ bị rối loạn chuyển hóa galactose, mẹ bị lao không điều trị Trong số trường hợp, việc ni sữa mẹ diễn với số điều kiện phải tuân thủ nghiêm ngặt trường hợp mẹ bị nhiễm HIV hay HBV Các trường hợp mẹ bị nhiễm virus H1N1, virus hướng bạch cầu T type I hay II, mẹ có sang thương vú nhiễm trùng Herpes tiến triển trường hợp mà nuôi sữa mẹ diễn có điều kiện SẢN XUẤT SỮA MẸ Ở LOÀI NGƯỜI Sữa mẹ sản xuất nang tuyến sữa Trong thai kỳ, tuyến sữa phát triển mạnh tác dụng steroids sinh dục, sẵn sàng cho nhiệm vụ sản xuất sữa sau sanh Lúc này, tuyến sản xuất Hình 1: Phản xạ prolactin Phản xạ prolactin xuất bữa bú kích thích núm vú, hoạt động sau bữa bú để kích thích tạo sữa cho bữa bú Prolactin sản xuất nhiều vào ban đêm Hình 2: Phản xạ oxytocin Phản xạ oxytocin xuất bữa bú, kích thích núm vú, gây co thắt hệ thống quanh ống dẫn sữa làm chảy sữa Prolactin hormone tuyến yên, tiết sau cử bú để tạo sữa cho cử bú Prolactin kích thích tế bào tuyến vú tạo sữa ức chế rụng trứng Prolactin thường tiết nhiều vào ban đêm ban ngày Nuôi sữa mẹ Sữa mẹ loài người Oxytocin hormone thùy sau tuyến yên, kích thích tế bào trơn quanh nang sữa tuyến vú co bóp, đẩy sữa qua hệ thống ống tuyến Oxytocin tác động gây co tử cung giúp tử cung co hồi tống xuất sản dịch Mẹ nghĩ đến cách yêu thương, ru con, ngắm nhìn con… hỗ trợ tích cực cho phản xạ oxytocin Ngược lại mẹ lo lắng, căng thẳng, đau đớn… làm cản trở xảy hai phản xạ prolactin oxytocin Hình 3: Mối kiên quan Nút vú-Prolactin-Oxytocin Động tác nút vú trẻ kích thích núm vú, tạo kích thích hướng trung tâm thần kinh não Thơng qua hạ đồi,các tín hiệu trung ương kích thích thùy sau tuyến n phóng thích oxytocin để gây co thắt hệ thống ống dẫn sữa Cũng từ tín hiệu não, hạ đồi giảm sản xuất PIH (chất ức chế prolactin hạ đồi) giải phóng khả sản xuất prolactin tiền yên Các chất ức chế tạo sữa diện sữa mẹ, có vai trò ngăn cản tạo sữa tồn đọng sữa nang sữa Trong sữa mẹ có chất ức chế tạo sữa, lượng sữa lớn ứ đọng vú, chất làm giảm dần tạo tiết sữa Đây phản hồi âm nhằm bảo vệ mô vú khỏi bị tổn hại căng đầy Hình 4: Chất ức chế tạo sữa chỗ sữa mẹ Trong sữa có chất ức chế tạo sữa Các chất có tác dụng chỗ, làm cho tế bào tuyến sữa ngưng sản xuất sữa Vì thế, bầu vú đầy thường trực, khơng làm trống yếu tố dẫn đến khả tái sản xuất sữa Do đó, muốn trì sữa mẹ, chất ức chế tiết sữa phải lấy cách cho trẻ bú hút sạch, không để vú ứ đọng sữa TÀI LIỆU ĐỌC THÊM http://www.who.int/child-adolescenthealth/New_Publications/NUTRITION/Breastfeeding/Participants_Manual_Part4.pdf World Health Organization, UNICEF, Breastfeeding counselling: a training course Ruth A Lawrence Breastfeeding A guide for the medical profession th edition Elsevier 2015 Nuôi sữa mẹ Tiến trình sản sinh sữa mẹ Hóa học sữa mẹ Tiến trình sản sinh sữa mẹ Hóa học sữa mẹ Lê Thị Mỹ Trinh 1, Âu Nhựt Ln © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: trinhle1501@gmail.com Giảng viên, Bộ mơn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: aunhutluan@gmail.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày tiến trình sản sinh sữa mẹ Trình bày thành phần cấu tạo sữa mẹ TUYẾN VÚ SẢN XUẤT SỮA MẸ NGAY TỪ TRONG THAI KỲ Ngay từ thai kỳ, tuyến vú có thay đổi quan trọng có hoạt động sản xuất sữa Các tế bào biểu mô quanh tuyến sữa chịu tác động oxytocin từ thùy sau tuyến yên Cả hai hormone tuyến yên kích thích động tác nút vú trẻ Quá trình tạo tiết sữa người gồm pha: Mammogenesis Lactogenesis Pha mammogenesis: tuần thứ 10 kéo dài suốt thai kỳ Trong pha này, hệ thống cấu trúc nang tuyến vú phát triển dẫn đến gia tăng thể tích mơ vú sẵn sàng cho trình tiết sữa pha lactogenesis Pha lactogenesis: gồm giai đoạn Giai đoạn 1: sớm thai kỳ mô tuyến vú chế tiết thành phần sữa mẹ casein, lactose… kéo dài khoảng 10 ngày sau sanh Sữa non sữa chuyển tiếp thuộc giai đoạn pha lactogenesis Giai đoạn 2: chế tiết sữa trưởng thành, bắt đầu khoảng từ ngày thứ 10 sau sanh kéo dài suốt thời gian cho bú Hình 2: Tế bào nang tuyến sữa, tế bào biểu mô hệ mao mạch Nang sữa (alveolus) tạo tế bào tuyến (alveolar cells) chịu ảnh hưởng prolactin Phía ngồi nang bọc tế bào biểu mô (myoepithelial cells), co thắt oxytocin Cấp máu cho tuyến sữa hệ mạch phong phú (capillaries) Không mang thai Pha mammogenesis Pha lactogenesis Hình 1: Tuyến vú phụ nữ khơng mang thai (trái), tuyến vú pha mammogenesis (giữa) tuyến vú pha lactogenesis (phải) Quá trình sản xuất sữa nang sữa xảy ảnh hưởng prolactin Sữa tống xuất co bóp bới oxytocin Trong thai kỳ, hệ thống ống dẫn sữa nang tuyến vú phát triển mạnh Mỗi nang sữa tạo thành từ tuyến sữa, nang tuyến bao quanh tế bào biểu mô (myoepithelial cell) Tế bào tuyến sữa chịu tác động prolactin từ thùy trước tuyến yên, có nhiễm vụ sản xuất sữa SỮA MẸ LÀ MỘT DUNG DỊCH VÀ CŨNG LÀ MỘT HUYỀN DỊCH, GỒM CÁC ĐẠI CHẤT VÀ VI CHẤT Sữa mẹ dung dịch-huyền dịch phức tạp nước, lipid, carbohydrate, protein, vitamin, khoáng yếu tố vi lượng Sữa mẹ gồm thành phần dinh dưỡng (macronutrient) thành phần không dinh dưỡng thiết yếu (micronutrient), phù hợp cho trẻ sơ sinh tăng trưởng phát triển Đây dung dịch-huyền dịch phức tạp nước, lipid, carbohydrate, protein, vitamin, khoáng chất thành phần vi lượng khác Giai đoạn trẻ phát triển nhanh, sữa đậm đặc Giai đoạn trẻ phát triển chậm, sữa lỗng dần Ni sữa mẹ Tiến trình sản sinh sữa mẹ Hóa học sữa mẹ Thành phần dung dịch-huyền dịch không định Trong bữa bú, giọt sữa mẹ khác giọt sau Trong ngày, bữa bú sáng khác bữa bú chiều Cùng người, sữa non không giống sữa chuyển tiếp có thành phần khác biệt lớn với sữa trưởng thành Một biến đổi nhỏ thành phần hóa học dẫn đến thay đổi hàng loạt thông số vật lý sữa độ pH, độ thẩm thấu, số phân ly độ hịa tan… Tiến trình tạo sữa mẹ phức tạp, gồm pha độc lập: (I) Tống xuất (exocytosis) từ tiểu thể nguồn gốc Golgi: protein sữa mẹ, lactose (II) Chế tiết chất béo sữa mẹ qua thể cầu chứa chất béo (III) Di chuyển trực tiếp qua màng chất đơn giá: ions, nước, glucose qua bờ tế bào (IV) Di chuyển xuyên tế bào thành phần từ mô kẽ (V) Di chuyển cạnh tế bào thành phần bạch cầu thành phần huyết tương Con đường mở thai kỳ mà thơi Thể tích sữa non thay đổi, khoảng 2-20 mL cho cữ bú đầu tiên, sau tăng dần đạt trung bình 100 mL sau 24 Thành phần chất tỷ lệ chúng sữa non có khác biệt lớn so với sữa chuyển tiếp sữa trưởng thành: sữa non béo hơn, giàu vitamin, khoáng chất, bạch cầu, natri, kali, chlor, lactose, lactoferrin, oligosaccharides, proteins mà đặc biệt globulin miễn dịch IgA… Nhờ thành phần chất đặc biệt hợp lý, sữa non thức ăn lý tưởng cho trẻ sơ sinh ngày sống Sữa non tạo điều kiện để hình thành tống xuất phân su Phân su chứa yếu tố thuận lợi cho tạo lập vi khuẩn có lợi đường tiêu hóa Lactobacillus Sữa non có nồng độ cao chất chống oxy hóa kháng thể bảo vệ trẻ khỏi xâm nhập khỏi gây bệnh vi sinh vật ống sanh môi trường ngồi buồng tử cung Hình 4: Sữa non Sữa non hỗn hợp màu vàng, đậm đặc, gồm chất có sẵn hệ thống nang tuyến vú từ thai kz sữa vừa tiết sau sanh SỮA CHUYỂN TIẾP (FOREMIILK) Hình 3: Sơ đồ tiến trình tạo lập sữa mẹ đường độc lập (I) Tống xuất (II) Chế tiết qua thể cầu (III) Di chuyển trực tiếp qua màng (IV) Di chuyển xuyên tế bào (V) Di chuyển cạnh tế bào Ghi hình: SV = Secretory vesicle: tiểu thể chế tiết RER = Rough endoplasmic reticulum: lưới nội sinh chất BM = Basement membrane: màng đáy MFG = Milk fat globule: thể cầu chứa chất béo CLD = Cytoplasmic lipid droplet: giọt chất béo bào tương N = Nucleus: nhân PC = Plasma cell: Tương bào GJ = Gap junction: điểm nối tế bào D = Desmosome: Desmosome 10 ME = Myoepithelial cell: tế bào biểu mô SỮA NON (COLOSTRUM) Nhờ thành phần đặc biệt hợp lý, sữa non thức ăn lý tưởng cho sơ sinh ngày trẻ Sữa non (colostrum) hỗn hợp màu vàng, đậm đặc, gồm chất có sẵn hệ thống nang tuyến vú từ thai kỳ sữa vừa tiết sau sanh Sữa chuyển tiếp thường tuyến vú tiết khoảng 1-2 tuần sau sanh So với sữa non, sữa chuyển tiếp (foremilk) có nồng độ proteins, globulin miễn dịch thấp Trong đó, có tăng nồng độ chất béo, lactose nhiều lượng So với sữa trưởng thành, sữa chuyển tiếp có nồng độ cao vitamin tan nước, nồng độ thấp vitamin tan dầu Hình 5: Sữa non, sữa chuyển tiếp sữa trưởng thành So sánh sữa non (trái), sữa chuyển tiếp (giữa) sữa trưởng thành (phải) SỮA TRƯỞNG THÀNH (HINDMILK) Nước thành phần yếu sữa mẹ Ni sữa mẹ Tiến trình sản sinh sữa mẹ Hóa học sữa mẹ Cũng đa số động vật hữu nhũ, nước thành phần yếu sữa mẹ Nước dung mơi hịa tan chất khác có sữa mẹ Nước sữa mẹ đóng vai trị quan trọng vào chế điều nhiệt trẻ sơ sinh 25% nhiệt lượng thể thất q trình nước bay qua da qua hô hấp Nhiều nghiên cứu cho thấy nơi có khí hậu nóng ẩm, nhiệt tăng lên đáng kể, trẻ sơ sinh bú mẹ hoàn toàn đảm bảo cung cấp nước đầy đủ, không cần bổ sung nước từ nguồn khác Carbohydrate đại chất cung cấp lượng lồi người Carbohydrate yếu sữa mẹ lactose tuyến vú tổng hợp Ngoài ra, cịn có glucose, loại oligosaccharide sữa người (Human Milk Oligosaccharides - HMOs) với độ dài chuỗi khác glycoprotein có hoạt tính bifidus quan trọng phát triển hệ vi sinh vật đường ruột Hình 6: Các thành phần hóa học sữa mẹ Cột trái: Phân bố nước đại chất-vi chất Cột giữa: Phân bố đại chất Cột phải: Các loại oligosaccharides người (HMOs) lipid khác DHA lipid thiếu cho phát triển võng mạc Cũng lý này, lipid cholesterol, DHA bổ sung để sữa cơng thức có thành phần giống với sữa mẹ Sữa số loài sống vùng băng giá, cần lượng nhiều nên lipid thành phần chủ đạo Sữa mẹ chứa 0.9% protein bao gồm casein, albumin, αlactalbumin, β-lactoglobulin, globulin miễn dịch, glycoprotein, lactoferrin amino acid, nucleotide Hàm lượng phân bố loại protein sữa thay đổi tùy lồi Các protein yếu gồm: Casein Lactalbumin Các amino acid Globulin miễn dịch Globulin khơng miễn dịch Nucleotide Casein, cịn gọi protein dễ đơng, cấu tạo hóa học đặc trưng cầu nối este-phosphate, có độ hịa tan thấp Casein có acid amin đặc hiệu lồi tỷ lệ ln thay đổi Sữa lồi người nhiều Casein sữa bò Lúc đầu nồng độ Casein thấp sau tăng dần nhanh chóng giảm dần cuối cữ trẻ bú mẹ Lactalbumin hay gọi protein khơng đơng, hịa tan sữa dễ hấp thu casein Lactalbumin chiếm 60% protein sữa mẹ casein chiếm 80% protein sữa bò Lactoferrin lactalbumin sữa mẹ cấu trúc hóa học gồm nhánh peptide liên kết với nguyên tử sắt Lactoferrin tạo điều kiện để chủng vi khuẩn E coli phát triển, ức chế phát triển vi khuẩn khác đường ruột Ngoài lactoferrin cịn có hoạt tính enzyme, có chức yếu tố kháng khuẩn, kháng virus, kháng u chức miễn dịch khác Lipid thành phần có tỷ lệ cao thứ 2nd sữa mẹ sau nước, có vai trò định phát triển lâu dài trẻ Lipid thành phần biến đổi sữa mẹ Tùy chế độ ăn cá nhân, tùy bên vú, tùy bữa bú tùy thời điểm ngày sữa mẹ có tỷ lệ khác Sữa bữa bú chiều tối nhiều lipid bữa bú đêm sáng sớm Lipid sữa mẹ nhận quan tâm đặc biệt, kể từ nghiên cứu tin cậy cho thấy trẻ bú mẹ lâu dài có phát triển tốt trẻ bú sữa cơng thức Lipid đóng vai trị thiết yếu tăng trưởng, phát triển trẻ sơ sinh trẻ nhỏ: giúp hấp thu tối đa acid béo đường ruột, cung cấp cholesterol, acid béo thiết yếu, acid béo khơng bão hịa- hợp chất quan trọng hàng loạt q trình chuyển hóa, cung cấp 50% lượng cho thể Lipid có vai trị định phát triển não trẻ em Trong năm sống, não người tăng gấp lần kích thước, tăng gấp lần trọng lượng 50-60% não cấu tạo từ lipid gồm phospholipid, sphingomyelin, phosphatidylcholine Sữa mẹ Sữa bị Hình 7: So sánh sữa mẹ sữa bị phân bố loại protein Protein khơng đông (whey protein)(cột màu xanh dương) Casein (cột màu xanh lá) Các amino acid Nhờ tỷ lệ methionine/cystein hợp lý đồng thời acid amin có vịng thơm nên sữa mẹ dễ tiêu hóa, dễ hấp thu sữa bị sữa động vật khác Sữa mẹ có tỷ lệ methionine/cystein 1- tương đương với sữa thực vật phù hợp với hệ tiêu hóa non nớt Ni sữa mẹ Tiến trình sản sinh sữa mẹ Hóa học sữa mẹ sơ sinh Sữa bị có tỷ lệ cao gấp 2-3 lần so với sữa động vật có vú khác gấp lần so với sữa người mẹ Sữa mẹ có acid amin có vịng thơm phenylalanine, tyrosin Taurin acid amin có nồng độ cao sữa mẹ, vắng mặt sữa bị, đóng vai trị liên hợp với acid mật tự do, hỗ trợ hệ tiêu hóa sơ sinh Globulin miễn dịch sữa có nguồn gốc: từ huyết mẹ tuyến vú tổng hợp Tỷ lệ IgA/IgG giảm dần theo thời gian Sữa non có nồng độ IgA cao gấp lần so với IgG điều ngược lại xảy sữa trưởng thành (IgG cao gấp lần IgA) Nồng độ cao IgA ngày sống giúp sơ sinh chống lại xâm nhập vi sinh vật, thích nghi với mơi trường ngồi buồng tử cung Globulin không miễn dịch Glycoprotein, mucin chứng minh ngăn cản chép Rotavirus, bảo vệ khỏi viêm dày ruột Lysozyme yếu tố kháng khuẩn không đặc hiệu, nồng độ cao sữa mẹ, giúp bảo vệ tăng cường phát tiển hệ sinh vật có lợi đường ruột Polyamine sữa mẹ đóng vai trị chất chống dị ứng đường tiêu hóa định hàm lượng vitamin A sữa Nếu mẹ bổ sung hợp lý, trẻ bú mẹ năm sống cung cấp đầy đủ vitamin A Vitamin D tan dầu có vai trị quan trọng phát triển xương Vitamin D diện sữa non nhiều sữa trưởng thành, nhiên không đủ cung cấp cho nhu cầu trẻ Các chứng cho thấy cần bổ sung 400 IU/ngày sau sanh Vitamin E cần thiết cho sức bền hồng cầu, cho toàn vẹn hệ chức khác Hàm lượng sữa mẹ đủ cung cấp cho nhu cầu thể Vitamin K cần thiết cho tổng hợp yếu tố đông máu Vitamin K sản phẩm hệ vi sinh vật đường ruột, tổng hợp sau sanh vài ngày Trẻ sơ sinh cần bổ sung vitamin K sau sanh để ngừa xuất huyết não Vitamin C thành phần cấu tạo nhiều enzyme, hormone, collagen, chất xúc tác nhiều phản ứng hóa học thể Chế độ ăn mẹ hợp lý cung cấp đủ nhu cầu vitamin C cho trẻ bú mẹ Các khoáng chất khác Nồng độ Kali sữa mẹ cao, Natri Chlor thấp Ngược lại, sữa bị có nồng độ Natri cao gấp 3.6 lần nồng độ Kali thấp Vì vậy, trẻ bú sữa cơng thức dễ bị kiềm chuyển hóa, hạ Kali máu thận phải đào thải lượng muối Natri không cần thiết So với sữa bị, sữa mẹ có nồng độ Calcium cao Tỷ lệ Calci:Phospho sữa mẹ 1:1 sữa bò 1:4 Bổ sung Calcium cho mẹ không ảnh hưởng đến nồng độ calcium sữa mà giúp tăng cường mật độ xương mẹ sau cai sữa Sắt có nồng độ cao sữa mẹ tồn dạng dễ hấp thu Trẻ bú mẹ phòng tránh thiếu máu thiếu sắt Kẽm tồn sữa mẹ dạng dễ hấp thu so với sữa bị sữa cơng thức Kẽm thành phần cấu tạo kích hoạt nhiều enzyme, bảo vệ hệ da Ngoài sữa mẹ cịn có đồng, selen, crom, magie, niken, flor, iod thành phần khác Hình 8: So sánh loại protein khác sữa người sữa bò Khác biệt tìm thấy tất loại protein chủ lực lactalbumin, lactoferrin, IgA Các emzyme Nucleotide nguyên liệu tạo vật chất di truyền RNA, DNA Nucleotide cung cấp ATP cho phản ứng sinh tổng hợp, co-enzyme q trình chuyển hóa lipid, carbohydrate protein Các hormone Các vitamine vi chất khác đóng vai trị thiết yếu cho phát triển Hàm lượng vitamin D sữa mẹ không đủ nhu cầu trẻ Vitamin A carotene đóng vai trò thiết yếu cho phát triển võng mạc có nhiều sữa mẹ đặc biệt sữa non Đối với nước phát triển, sữa mẹ nguồn cung cấp vitamin A quan trọng Chế độ ăn mẹ Amylase, lipase, protease, phosphatse có sữa mẹ hổ trợ tích cực cho tiêu hóa non nớt trẻ sơ sinh Sữa mẹ chứa hormone gồm prolactin, hormone steroid (estrogen, corticoid, androgen), TSH, erythropoietin, prostaglandin, relaxin hormone… Sữa người đặc trưng thành phần cao sIgA, alpha-lactalbumin, lactoferrin, lysozyme Đây thành phần thiết yếu cho sống tử cung trẻ sơ sinh Sữa bị có thành phần cao casein, betalactoglobulin, albumin Các thành phần khơng có chức với người TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Ruth A Lawrence Breastfeeding A guide for the medical profession 8th edition Elsevier 2015 Nuôi sữa mẹ Miễn dịch học sữa mẹ Miễn dịch học sữa mẹ Âu Nhựt Luân © Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên, Bộ mơn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: aunhutluan@gmail.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày tổng hợp sIgA sữa mẹ Trình bày vai trị sIgA lactoferrin có sữa mẹ Sữa mẹ chất tiết đặc biệt tình thương u khơng mưu cầu lợi ích mẹ dành cho Khi nuôi sữa mẹ, người mẹ sức bảo vệ đứa trẻ mà không mưu cầu lợi ích cá nhân cho người mẹ Khơng sữa mẹ có nồng độ cao IgA, 10-100 lần nhiều huyết tương, mà kháng thể có sữa mẹ cịn có khả bảo vệ rộng, thể đồng thời ký ức miễn dịch người mẹ nhiễm trùng không tác động đến tuyến vú Các kháng thể tiết sữa mẹ phản ánh hoạt hóa mơ lympho liên đới với niêm mạc (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue) (MALT) mẹ đường ruột đường hô hấp, tác nhân thường công trẻ ngày đầu trẻ cịn q trình thích nghi với mơi trường ngồi tử cung Có thể ví người mẹ nhà máy sản xuất kháng thể để cung cấp cho đứa trẻ chưa thể tự sản xuất kháng thể cho mình, đồng thời biết rõ nhu cầu miễn dịch cần bảo vệ khỏi tác nhân Ngoài 90% IgA, sữa mẹ cịn có diện IgG IgM với nồng độ thấp hơn, số tác nhân bảo vệ khác Nồng độ IgA sữa non người > g/L IgA, trì tốc độ sản xuất khoảng 0.5 g/ngày Hình 1: Biến thiên nồng độ IgA sữa mẹ Trục hồnh tính theo đơn vị ngày hậu sản Trục tung nồng độ tính mg/mL sIgA (đỏ) Lactoferrin (xanh) Nhờ đó, sIgA có cấu trúc tính khác hẳn globulin miễn dịch khác Hình 2: sIgA Sơ đồ cấu trúc sIgA với chuỗi J thành phần chế tiết Nguyên liệu sIgA cung cấp từ tương bào, với kháng nguyên từ hệ thống MALT Tế bào tuyến vú dùng nguyên liệu Ig từ tương bào để lắp ghép sIgA Giả thuyết đường “ruột-tuyến vú” giải thích hình thành IgA sữa mẹ lý thuyết chấp nhận rộng rãi Các kháng nguyên đường ruột được bắt mảng Peyer (Peyer patches), mô lympho liên đới với niêm mạc (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue) (MALT) mẹ đường ruột, vận chuyển đến hạch lympho mạc treo Tại hạch lympho mạc treo, chúng bắt tế bào lympho B, có nguồn gốc từ nguyên bào lympho IMMUNOGLOBULIN A IgA sữa mẹ sIgA (secretory Immunoglobulin A ) Có loại IgA IgA huyết tương IgA chế tiết IgA sữa mẹ chủ yếu IgA chế tiết (secretory IgA sIgA), IgA biểu mô, chế tiết từ biểu mô sIgA gồm thành tố liên kết với chuỗi J (J chain) polypeptid giàu cystein sản xuất từ tế bào biểu mô, thành phần chế tiết biểu mô (secretory component) Hình 3: Con đường ruột-tuyến vú IgA Sơ đồ trình bày cách khái quát đường ruột-tuyến vú.Hệ MALT đóng vai trị quan trọng Hình phải cấu trúc MALT Với hỗ trợ cytokins từ lympho T, lynpho B hồn tất q trình biệt hóa thành tạo tương bào (plasma cell) với khả sản xuất kháng thể đặc hiệu Nuôi sữa mẹ Miễn dịch học sữa mẹ Một mặt khác theo hệ thống vận chuyển gian bào để tham gia bảo vệ đường hô hấp trẻ IgA sữa mẹ cịn có nguồn gốc ngồi tuyến vú, vận chuyển đến tuyến vú đường huyết tương Hình 4: Tiến trình thành tạo tương bào, nguồn gốc IgA Tương bào đến tuyến vú, để chúng tham gia vào tiến trình tổng hợp sIgA IgA từ tương bào, gắn với thành phần chế tiết vận chuyển tế bào biểu mô để đến bề mặt biểu mô vú Khi đến biểu mô tuyến vú, tương bào phóng thích IgA tổng hợp trước Các dimer IgA gắn kết với chuỗi J di chuyển phía tế bào biểu mô tuyến vú Trong tuyến vú, secretory component IgA sản sản xuất từ phức Golgi lưới nội sinh chất, sau đưa để gắn vào phân tử dimeric IgA Phức sIgA hoàn chỉnh chuyển vào nội bào, vận chuyển nội thể (endosome) phía bề mặt biểu mơ phóng thích ngồi IgA vận chuyển xun tế bào để đưa vào lòng tuyến sữa sIgA hoạt động theo chế: Miễn dịch loại bỏ Trung hòa nội tế bào Tống xuất kháng nguyên Cơ chế miễn dịch loại trừ chế chủ yếu Trong chế này, sIgA gắn với vi sinh vật gây bệnh, ngăn cản thành công khả gắn tác nhân gây bệnh vào tế bào biểu mô Các phức kháng nguyên kháng thể đưa vào dịch niêm mạc thải trừ Như chế kết hợp hoàn hảo ngưng kết, bẫy chất nhầy thải trừ nhung mao sIgA cịn thông qua cấu trúc carbohydrate để găn kết với phần tử gắn kết vi sinh vật (lectin-like), đó, ngăn cản việc gắn kết chúng vào thụ thể tế bào Cơ chế trung hòa nội tế bào chế xảy có xâm nhập vào tế bào vi sinh vật Trong chế này, kháng thể gắn kết với vi sinh vật sau bắt giữ vi sinh vật tiểu thể bào tương, trước tống xuất trọn phức Kết hợp nhiều chế làm cho bảo vệ sIgA trở nên hiệu với nhiều khuẩn đường ruột khác nhau: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Vibrio cholerae Clostridium botulinum, với nhiều ký sinh nấm sIgA có khả trung hịa trực tiếp enteroviruses, respiratory syncytial virus, rubella rotavirus Một vài nghiên cứu gần có đề cập đến vai trị sIgA HIV, mở hướng suy nghĩ cho nuôi sữa mẹ phụ nữ có huyết HIV dương tính Miễn dịch loại bỏ Hình 5: sIgA tế bào tuyến vú Sơ đồ lắp ghép thành tạo sIgA tế bào biểu mô tuyến vú Lamina propia: màng đáy Epethelium: biểu mô Lumen: lòng nang sữa Như vậy, bé bú mẹ nhận trực tiếp sIgA từ sữa mẹ sIgA sữa mẹ nguồn kháng thể quan trọng nhất, khoảng 80%, cho trẻ tháng đầu đời sIgA đường tiêu hóa trẻ, phần giữ nhiệm vụ bảo vệ niêm mạc trẻ khỏi nhiễm trùng tiêu hóa Trung hịa nội tế bào Tống xuất kháng nguyên Hình 6: Các chế tác dụng sIgA sIgA bền vững môi trường giàu protease Khác với kháng thể khác, đặc trưng quan trọng sIgA khả đề kháng với protease vi sinh vật, bền vững môi trường giàu protease, trải dài suốt ống tiêu hóa trẻ Ngồi ra, sIgA cịn có vai trị quan trọng điều hịa khuẩn hệ đường ruột sơ sinh, thông qua chế đặc biệt Khuẩn hệ đường ruột lành mạnh thành tố quan Nuôi sữa mẹ Miễn dịch học sữa mẹ trọng để kích hoạt tế bào miễn dịch chỗ đường ruột trẻ Mối liên quan ba sIgA - tế bào biểu mơ tiêu hóa - khuẩn hệ ruột chứng minh Kết đáp ứng miễn dịch trẻ với kháng nguyên cải thiện rõ rệt Trẻ nhận miễn dịch thụ động qua sữa mẹ tiêm phòng Một số luận điểm cho tiêm vaccin cho mẹ ảnh hưởng bất lợi, ức chế đáp ứng miễn dịch tự thân trẻ sau Vấn đề tranh cãi lớn, nhiên, việc tiêm phịng mẹ mang lại lợi ích Tiêm vaccin đa giá với phế cầu khuẩn tạo diện sữa non IgA IgG chuyên biệt Tiêm vaccin phòng ho gà cho mẹ mang lại kết tương tự LACTOFERRIN Lactoferrin protein gắn với sắt (iron-binding protein), tương tự protein vận chuyển khác Lactoferrin tìm thấy dịch tiết niêm mạc, đặc biệt sữa sữa non Nồng độ lactoferrin cao sữa mẹ khoảng 600 mg/dL, giảm dần thời gian sau đó, cịn khoảng 180 mg/dL Lactoferrin chiếm khoảng 10-15% tổng lượng protein sữa mẹ Thiếu dinh dưỡng người mẹ mang thai ảnh hưởng mạnh đến khả sản xuất lactoferrin Lactoferrin xem protein điều hòa miễn dịch Tác dụng kiềm trùng (bacteriostatic effect) lactoferrin thể phổ rộng vi sinh vật kể khuẩn gram dương gram âm hiếu khí kỵ khí, virus, nấm ký sinh Cơ chế tác dụng lactoferrin tước bỏ sắt cấu trúc vi sinh vật Cẩn thận cho trẻ dùng sắt bú mẹ Cơ chế tác dụng lactoferrin tước bỏ sắt cấu trúc vi sinh vật, lực với sắt mạnh gấp 300 lần transferrin Cấu trúc phân tử lactoferrin có chứa vị trí gắn sắt (hình cầu đỏ) Lactoferrin sữa người có đặc điểm khơng bão hòa sắt, khoảng 40% Lactoferrin sữa mẹ có mức độ bão hịa sắt nữa, vào khoảng 10%, làm cho chúng trở nên háo sắt cực độ, ln ln tìm cách giành giật bắt ion Fe3+ Đầu tận N-terminal lactoferrin, đặc biệt 5 amino acids (1Gly-Arg-Arg-Arg-Arg5) (màu xanh) có điện tích dương (cation) cực lớn, cho phép bám chặt vào cấu trúc có điện tích âm gồm lysozyme, DNA, sản phẩm khác vi khuẩn Cấu trúc quan trọng để đảm bảo chức kiềm khuẩn điều hòa miễn dịch lactoferrin Hình 7: Cấu trúc Lactoferrin Lưu { đầu N-terminal vị trí lực mạnh với Fe3+ Bổ sung chất sắt cho mẹ không làm suy giảm hoạt lực lactoferrin Tuy nhiên, đứa trẻ ni sữa mẹ có dùng sắt để điều trị lý lượng sắt bổ sung làm khả bảo vệ lactoferrin Cơ chế bảo vệ khơng có tác dụng với Helicobacter pylori, Neisseria, Treponema, Shigella spp Thêm vào đó, lactoferrin tác dụng trực tiếp bề mặt vi khuẩn, gắn với phân tử mang điện tích (lipoteichoic acid) bề mặt vi khuẩn, làm trung hịa điện tích, tạo điều kiện cho chất khác lysozyme có điều kiện thực thi chức phá hủy màng tế bào vi khuẩn Lactoferrin cịn làm thay đổi tính thấm màng tế bào Candida albicans Lactoferrin gắn trực tiếp glycosamino glycans (GAGs) ngăn cản tiến trình gắn virus vào tế bào chủ nhiều loại virus khác herpes simplex virus, HIV, adenovirus, CMV, hepatitis B virus Còn nhiều chế bảo vệ khác lactoferrin làm sáng tỏ TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Ruth A Lawrence Breastfeeding A guide for the medical profession th edition Elsevier 2015