CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc -o0o GIẤY CAM KẾT KHÔNG CÓ TRANH CHẤP, KHIẾU NẠI VỀ RANH GIỚI THỬA ĐẤT Kính gửi: - Ủy ban nhân dân phường (xã, thị trấn): Tôi tên: .CMND số: Do Cấp ngày: Địa thường trú: .Đường: Phường (xã, thị trấn): .Quận (huyện): Xin tường trình nguồn gốc sử dụng nhà, đất địa chỉ: đường: phường (xã, thị trấn): quận (huyện): Có diện tích:2 (Thuộc lô, đất số:3 tờ đồ số:4 ) sau:5 Thời điểm sử dụng: quản lý sử dụng khơng có tranh chấp, khiếu nại ranh giới đất Lý xin cam kết: để xin phép xây dựng nhà Tôi cam kết nội dung nêu thật, có xảy tranh chấp, khiếu nại tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm trước pháp luật Ngày… tháng… năm Người làm đơn (ký tên) Xác nhận UBND phường (xã, thị trấn):6 2 Ngày… tháng… năm TM UBND PHƯỜNG (XÃ, THỊ TRẤN) CHỦ TỊCH (ký tên – đóng dấu) Mẫu dùng cho trường hợp nhà hữu khu dân cư hữu, ổn định, sử dụng trước ngày 15/10/1993, phù hợp quy hoạch đất để xin phép xây dựng chưa có giấy quyền sở hữu nhà, sử dụng đất quy định Điều Quy định 2, 3, Ghi theo số liệu đồ địa có khu đất tọa lạc Giải trình nguồn gốc nhà, đất có ghi thời điểm sử dụng: thừa kế, cho, tặng, chuyển nhượng v.v…, cần nêu thêm biết làm chứng để củng cố thơng tin giải trình (nếu khơng có làm chứng khơng thiết phải ghi) Xác nhận nội dung cam kết chữ ký người làm đơn