CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT Mẫu số 02a/ĐK PHẦN GHI CỦA NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ Vào sổ tiếp nhận hồ sơ: Giờ phút, ngày ./ ./ Quyển số ., Số thứ tự Người nhận hồ sơ (Ký ghi rõ họ tên) Kính gửi: ỦY BAN NHÂN DÂN QUẬN I PHẦN KÊ KHAI CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT * (Xem hướng dẫn cuối đơn trước kê khai; khơng tẩy xố, sửa chữa đơn) Người sử dung đất: Họ tên người chồng: LÊ ĐĂNG QUÝ Sinh năm: 1957 Số CMND : 021146249 Ngày cấp: 18/06/2004 Nơi cấp: CA TPHCM Họ tên vợ: NHỮ THỊ HƯƠNG Sinh năm: 1960 Số CMND : 023756665 Ngày cấp: 18/06/2004 Nơi cấp: CA TPHCM Cùng địa đăng ký hộ thường trú: Số nhà 22/6 Khu phố 4, Thị trấn Nhà Bè, huyện Nhà Bè, TPHCM Thông tin đất: Thửa đất số: 1-145; Tờ đồ số:05PM Loại đồ: 02/CT-UB Địa tại: Khu phố 2, phường Phú Thuận, Quận 7, TPHCM Diện tích: 157.0 m² Hình thức sử dụng: + Sử dụng riêng:157.0 m² Mục đích sử dụng đất: Đất thổ Thời hạn sử dụng đất: 50 năm Nguồn gốc sử dụng đất: Nhận chuyển nhượng Theo vẽ số: năm 2011 Công ty TNHH Tư Vấn Thiết Kế Hưng Gia Thịnh lập Tài sản gắn liền với đất: khơng có Những giấy tờ nộp kèm theo đơn gồm: Giấy chuyển nhượng đất Bản tường trình nguồn gốc đất Bản đồ trạng vị trí Biên xác định ranh giới Tơi xin cam đoan chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật nội dung kê khai đơn thật Quận7, ngày .tháng năm Người viết đơn II XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN ĐỐI VỚI HỘ GIA ĐÌNH, CÁ NHÂN - Nguồn gốc thời điểm sử dụng đất: ………………………………………………………………………………………………… -Thời điểm xây dựng nhà :………………………………………………………………… -Tình trạng tranh chấp, khiếu nại đất đai: -Quy hoạch sử dụng đất: -Quy hoạch xây dựng : ……………………………………………………………………… -Số : ……………………Tờ số ………… đồ theo đồ cũ -Số : ……………………Tờ số ………… Bản đồ theo đồ địa chính quy Tách từ số :………… Tờ số ………… Loại đồ (nếu có) :……………………… Ngày tháng .năm Ngày tháng .năm Cán địa TM Uỷ ban nhân dân (Ký, ghi rõ họ, tên) Chủ tịch (Ký tên, đóng dấu) III KẾT QUẢ THẨM TRA CỦA VĂN PHÒNG ĐĂNG KÝ QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT Ngày tháng .năm Ngày tháng .năm Người thẩm tra hồ sơ Giám đốc Văn phòng đăng ký quyền sử dụng đất (Ký, ghi rõ họ, tên) (Ký tên, đóng dấu) IV Ý KIẾN CỦA CƠ QUAN TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG (Thuộc Uỷ ban nhân dân cấp có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất) Ngày tháng .năm Thủ trưởng quan (Ký tên, đóng dấu) ... (Ký tên, đóng dấu) IV Ý KIẾN CỦA CƠ QUAN TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG (Thuộc Uỷ ban nhân dân cấp có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất)