Nghiên cứu điều trị trượt đốt sống đoạn thắt lưng–cùng một tầng bằng phẫu thuật vít cuống cung qua da và ghép xương liên thân đốt tt

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trượt đốt sống (TĐS) trật trước thân đốt sống thân đốt sống khác Phần lớn TĐS khơng có triệu chứng, số trường hợp có triệu chứng tình trạng vững cột sống, hẹp ống sống đau lưng, đau chân, cách hồi, yếu chân, hội chứng ngựa Phẫu thuật định cho TĐS có triệu chứng gây hạn chế đáng kể chức năng, sinh hoạt, không đáp ứng với phương pháp điều trị bảo tồn hay có dấu hiệu tiến triển nặng Các phẫu thuật điều trị TĐS bao gồm giải ép thần kinh, ghép xương, cố định tầng trượt dụng cụ, thực đơn hay kết hợp Ghép xương liên thân đốt (GXLTĐ) qua lỗ liên hợp kết hợp với đặt vít cuống cung (VCC) phẫu thuật chọn lựa để điều trị TĐS Phẫu thuật đáp ứng tất mục tiêu điều trị TĐS giải ép thần kinh, cố định cột sống ngăn ngừa bệnh tiến triển Mặc dù có hiệu điều trị tốt, phẫu thuật mở quy ước có hạn chế sử dụng đường mổ lưng, cắt chỗ bám cạnh sống, bóc tách vén kéo mơ mềm nhiều để bộc lộ điểm mốc giải phẫu thực thao tác phẫu thuật Các thương tổn phức hợp dây chằng – lưng dẫn đến di chứng bất lợi, kéo dài sau phẫu thuật Đạt hiệu điều trị tương đương phẫu thuật mở quy ước hạn chế đến mức tối thiểu thương tổn phẫu thuật gây triết lý nguyên tắc sở phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (XLTT) Các phẫu thuật XLTT đời dựa nguyên tắc sở Năm 2003, Foley K.T sáng chế hệ thống dụng cụ chuyên dụng CD Horizon Sextant II (công ty Medtronic, Mỹ), sử dụng để thực phẫu thuật GXLTĐ qua lỗ liên hợp kết hợp VCC theo cách thức xâm lấn tối thiểu Phẫu thuật GXLTĐ thực phẫu trường kính vi phẫu thuật VCC thực hướng dẫn hình ảnh X quang qua đường mổ nhỏ, cạnh bên cột sống Tổn thương điều trị giai đoạn phẫu thuật giảm tối thiểu Hiện nay, phẫu thuật thực phổ biến giới có nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu điều trị ưu điểm so với phẫu thuật mở quy ước Phẫu thuật thực nhiều sở điều trị Việt Nam với phẫu thuật viên tiên phong Võ Xuân Sơn thành phố Hồ Chí Minh năm 2009, Nguyễn Văn Thạch Hà Nội năm 2010 Các nghiên cứu nước có đánh giá kết lâm sàng đạt thời điểm sau phẫu thuật, chưa có nghiên cứu đánh giá kết theo dõi thời gian dài sau phẫu thuật hiệu nắn chỉnh, phục hồi cân giải phẫu cột sống phẫu thuật Do nghiên cứu sinh chọn thực đề tài “Nghiên cứu điều trị trượt đốt sống đoạn thắt lưng – tầng phẫu thuật vít cuống cung qua da ghép xương liên thân đốt” với hai mục tiêu nghiên cứu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh trượt đốt sống thắt lưng – tầng định phẫu thuật vít cuống cung qua da ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp Đánh giá kết điều trị bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng – tầng phẫu thuật vít cuống cung qua da ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp bệnh viện Nhân dân Gia Định + Đóng góp luận án: - Luận án bổ xung vào y học chứng kết chứng minh phẫu thuật GXLTĐ qua lỗ liên hợp XLTT kết hợp VCC qua da thay phẫu thuật mở quy ước điều trị bệnh lý TĐS với kết điều trị tương đương kèm theo ưu điểm phương cách phẫu thuật xâm lấn tối thiểu - Luận án nghiên cứu tiếp cận nhiều khía cạnh phẫu thuật GXLTĐ qua lỗ liên hợp xâm lấn tối thiểu kết hợp VCC qua da Các mục tiêu nghiên cứu bao gồm đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh TĐS, kết lâm sàng thời gian theo dõi gần xa, tỷ lệ liền xương sau năm hiệu nắn chỉnh, phục hồi cân chiều dọc cột sống phẫu thuật - Là nghiên cứu nước đánh giá hiệu nắn chỉnh, phục hồi cân chiều dọc cột sống bệnh lý TĐS phẫu thuật GXLTĐ qua lỗ liên hợp XLTT kết hợp VCC qua da + Bố cục luận án Luận án gồm 142 trang, 33 bảng, 55 hình 19 biểu đồ Phần Đặt vấn đề: trang; Chương Tổng quan tài liệu: 36 trang; Chương Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 30 trang; Chương Kết nghiên cứu: 38 trang Chương Bàn luận: 33 trang; Kết luận: trang; Kiến nghị: trang Danh mục cơng trình cơng bố kết nghiên cứu đề tài luận án: trang 132 tài liệu tham khảo, gồm 10 tài liệu tiếng Việt, 122 tài liệu tiếng Anh Các phụ lục Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Các nghiên cứu nước nước Foley K.T giới thiệu phẫu thuật GXLTĐ qua lỗ liên hợp XLTT kết hợp với VCC qua da vào năm 2003 với dụng cụ hỗ trợ hệ thống dụng cụ chuyên dụng Sextant Phẫu thuật áp dụng phổ biến giới Các nghiên cứu Y văn nước ngồi tiếp cận nhiều khía cạnh kết lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh thời gian hậu phẫu gần, hậu phẫu xa, tỷ lệ liền xương, hiệu nắn chỉnh phục hồi cân giải phẫu cột sống Phẫu thuật áp dụng Việt Nam từ năm 2009 đến thực nhiều sở điều trị nước Hầu hết nghiên cứu nước có báo cáo kết lâm sàng sau phẫu thuật ưu điểm phẫu thuật XLTT Chưa có nghiên cứu thời gian theo dõi xa, tỷ lệ liền xương đặc biệt hiệu nắn chỉnh, phục hồi bất thường giải phẫu bệnh lý TĐS 1.2 Giải phẫu học ứng dụng vùng thắt lưng - 1.2.1 Đường mổ Wiltse Wiltse đường mổ cột sống qua vách gian Multifidus Longissimus Ưu điểm bảo tồn phức hợp dây chằng quan trọng sau bên cột sống Mulifidus, Longissimus, dây chằng liên gai, dây chằng gian gai Đường mổ sử dụng phẫu thuật cột sống thắt lưng XLTT lối sau (Hình 1.2) Hình 1.2 Đường mổ Wiltse *Nguồn: theo Vialle R (2016) [49] 1.2.2 Hình thái học cuống cung cột sống ngực lưng I.2.2.1 Kích thước ngang: Đoạn ngực giảm từ T1 đến T4, tăng lại đến T12 Đoạn thắt lưng tăng từ L1 đến L4, tăng rõ L5 (Biểu đồ 1.1) I.2.2.2 Kích thước dọc: Đoạn ngực tăng từ T1 đến T12, đoạn thắt lưng giảm từ L2 đến L5 Lớn T11, nhỏ T1 (Biểu đồ 1.2) 1.2.2.3 Góc theo mặt phẳng ngang: Giảm từ T1 đến T12, tăng từ L1 đến L5, lớn T1, nhỏ T12 (Biểu đồ 1.3) 1.2.2.4 Góc theo mặt phẳng dọc: Đốt sống ngực 15 o - 17 o hướng đầu, trung tính (90o) phần lớn đốt sống lưng trừ L5 hướng chân khoảng 18 o, lớn T2, nhỏ L5 (Biểu đồ 1.4) I.2.3 Cân chiều dọc cột sống vùng thắt lưng – 1.2.3.1 Cân chiều dọc toàn cột sống: Cột sống người trưởng thành bình thường ưỡn vùng cổ thắt lưng, gù vùng ngực Cân chiều dọc thẳng hàng cần thiết từ phần cột sống đến trung tâm phần xương chậu mặt phẳng dọc Trục dọc cột sống đường thẳng hạ từ trung tâm thân C7 thẳng góc xuống chân Giá trị bình thường -3,2 cm ± 3,2 cm người lớn, giá trị âm biểu thị vị trí nằm sau ụ nhơ xương 1.2.3.2 Cân chiều dọc vùng thắt lưng – cùng: Được thể thơng số góc ưỡn vùng thắt lưng (LL - Lumbar Lordosis), độ dốc xương (SS - Sacral Slope), độ nghiêng xương chậu (PT - Pelvis Tilt) số xương chậu (PI - Pelvic Index) Các thông số liên quan mật thiết bù trừ cho cử động bình thường hay bệnh lý [51], [57] Giá trị xấp xỉ LL tính theo cơng thức LL = SS + 20 o [51] Cơng thức hình học PI=PT+SS biểu thị tương quan PI, PT, SS (Hình 1.7) 1.2.3.3 Cân chiều dọc tầng cột sống thắt lưng: Một tầng cột sống thắt lưng bao gổm hai thân đốt sống liền kề đĩa đệm chúng [68] Góc ưỡn phân đoạn (SLA - Segmental Lordosis Angle) tạo thành hai thân đốt sống thắt lưng hình chêm góc đĩa đệm chúng (Hình 1.9) Đóng góp góc chêm thân đốt sống vào góc ưỡn tầng khơng nhiều, theo Wamboldt Spencet 12o Góc đĩa đệm đóng góp nhiều vào góc ưỡn tầng, theo Wamboldt Spencet 47o Việc phục hồi chiều cao đĩa đệm sau phẫu thuật cột sống quan trọng 1.3 Bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng – Trượt đốt sống trật trước thân đốt sống thân đốt sống khác Danh từ trượt đốt sống (Spondylolisthesis) kết hợp gốc từ Hy Lạp: Thân đốt sống (Spondylos) Trượt (Listhesis) [2] TĐS thường khơng có triệu chứng, số có triệu chứng hẹp ống sống hay vững cột sống 1.3.3.1 Đau vùng thắt lưng 1.3.3.2 Đau rễ thần kinh thắt lưng – (thần kinh tọa) 1.3.3.3 Đi cách hồi thần kinh 1.3.3.4 Hội chứng đuôi ngựa 1.3.3.5 Các dấu hiệu - nghiệm pháp chẩn đoán: Dấu hiệu bậc thang, Nghiệm pháp Lasègue 1.3.4 Chẩn đốn hình ảnh bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng Hình ảnh học phương tiện chủ yếu thiết lập chẩn đoán xác định, đánh giá bệnh lý, mức độ, cân nhắc phương pháp điều trị 1.3.4.1 X-quang: Là phương pháp tốt để chẩn đoán TĐS, đặc biệt X quang tư đứng, phát trượt khuyết eo X quang động tư gấp ngửa cho phép đánh giá vững cột sống 1.3.4.2 Chụp cắt lớp điện tốn (CT-Scan): cơng cụ hiệu để đánh giá cấu trúc xương, thực lát cắt ngang, dựng hình dọc, ngang, cung cấp thơng tin rõ ràng tổn thương eo mấu khớp 1.3.4.3 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI): Có giá trị CT-Scan đa lớp cắt sau chụp tủy sống đồ Cho phép đánh giá đĩa đệm, tổn thương mô mềm, chèn ép thần kinh MRI chẩn đốn hình ảnh lý tưởng bắt buộc trước phẫu thuật bệnh nhân TĐS 1.3.4.4 Chụp tủy sống đồ thắt lưng: Được làm cần khảo sát ống sống CT-Scan đa lớp cắt sau tủy sống đồ nhận biết tốt ảnh hưởng ngồi ống sống TĐS, sử dụng thay MRI sử dụng hạn chế tính chất xâm lấn 1.3.4.5 Chụp cắt lớp xạ đơn photon (SPECT): có độ nhạy cao việc phát tổn thương eo giai đoạn sớm 1.3.5 Phân loại trượt đốt sống 1.3.5.1 Phân loại theo nguyên nhân (Phân loại Wiltse - Newman Macnab) năm 1976, gồm 05 loại: • Loại - Loạn sản: bất thường bẩm sinh • Loại – Bệnh lý eo: sang thương phần eo, có dạng • Loại - Thối hóa: vững gian tầng thời gian dài • Loại - Chấn thương: thường gãy mỏm móc xương • Loại - Bệnh lý: Do bệnh lý xương chỗ hay toàn thân 1.3.5.2 Phân loại theo mức độ trượt đốt sống Meyerding: Gồm 05 mức độ đánh giá phim X quang tư nghiêng • Độ 1: Trượt < 25% thân đốt sống • Độ 2: Trượt 25 % đến < 50% thân đốt sống • Độ 3: Trượt 50% đến < 75% thân đốt sống • Độ 4: Trượt 75% đến < 100% thân sống • Độ 5: Tồn thân sống trượt trước 1.3.6 Chỉ định phẫu thuật TĐS: Trượt tiến triển, đau khó trị, khiếm khuyết thần kinh tăng vững phân đoạn cột sống Chỉ định phẫu thuật phổ biến chọn lựa nghiên cứu TĐS có triệu chứng gây trở ngại đáng kể đến sinh hoạt bệnh nhân không đáp ứng với biện pháp điều trị nội khoa tối thiểu tháng 1.3.7 Các mục tiêu phẫu thuật: Giải ép, làm vững, sửa chữa, phục hồi lại đường cong sinh lý, cân cột sống thúc đẩy liền xương vững 1.4 Phẫu thuật ghép xương liên thân đốt thắt lưng qua lỗ liên hợp kết hợp với vít cuống cung mở quy ước Là phẫu thuật chọn lựa để điều trị TĐS Phẫu thuật qua đường mổ lưng vào mặt sau cột sống Cắt bỏ xương mấu khớp, dây chằng vàng mặt sau lỗ liên hợp để vào khoang đĩa đệm, lấy bỏ đĩa đệm ghép xương liên thân đốt Sau tiến hành cố định tầng cột sống vít cuống cung (Hình 1.15) Hình 1.16: Hình minh họa phẫu thuật GXLTĐ qua lỗ liên hợp đặt VCC mở quy ước *Nguồn: theo Mobbs R.J (2015)[89] Hạn chế phẫu thuật mở quy ước chủ yếu thực đường mổ lưng: Cắt, bóc tách chỗ bám lưng vào dây chằng gai, gian gai; Bóc tách Multifidus Longissimus làm suy yếu vững vùng lưng; Bộc lộ rộng để xác định điểm mốc giải phẫu thao tác; Vén áp lực cao, thời gian dài 1.5 Phẫu thuật cột sống xâm lấn tối thiểu vùng thắt lưng - Các lợi điểm phẫu thuật cột sống đường vào sau XLTT so với phẫu thuật mở quy ước vùng thắt lưng – bao gồm: 1.5.2.1 Ít chấn thương cơ: Đặc biệt Multifidus Longissimus 1.5.2.2 Bảo tồn cấu trúc xương đường 1.5.2.3 Bảo tồn tính tồn vẹn cấu trúc cột sống sau: bảo tồn chỗ gắn tính toàn vẹn toàn cột sống 1.5.2.4 Tránh cắt dài đường giữa, tránh bóc tách rộng vén kéo áp lực cao lâu 1.6 Phẫu thuật ghép xương liên thân đốt thắt lưng qua lỗ liên hợp xâm lấn tối thiểu kết hợp đặt vít cuống cung qua da: Là phẫu thuật với hỗ trợ trang thiết bị kính vi phẫu thuật, máy X 10 quang di động (C-arm), ống nong đồng trục, dụng cụ vén hình ống, dụng cụ đặt vít cuống cung, luồn dọc qua da để giảm thiểu tổn hại mô mềm phẫu thuật mở quy ước gây (Hình 1.18 A) Thao tác GXLTĐ qua lỗ liên hợp XLTT thực kính hiển vi phẫu thuật qua đường mổ nhỏ cạnh đường (đường mổ Wiltse) Thao tác VCC qua da thực hướng dẫn hình ảnh X quang C-arm yếu tư trước –sau nghiêng (Hình 1.18 B) A A B B Hình 1.18 Các bước phẫu thuật GXLTĐ qua lỗ liên hợp XLTT kết hợp đặt VCC A Hình ảnh kính hiển vi phẫu thuật, B Trên Carm 13 2.4.2 Mục tiêu nghiên cứu 2: Đánh giá kết phẫu thuật 2.4.2.2 Các liệu cần thu thập a/ Giai đoạn phẫu thuật: Chiều dài đường mổ; Thời gian phẫu thuật; Lượng máu mất; Máu dẫn lưu; Lượng máu truyền; Biến chứng b/ Giai đoạn hậu phẫu đến ngày xuất viện: Thời gian nằm viện; Thời gian rời khỏi giường bệnh; Điểm VAS đau lưng; Điểm VAS đau chân; Thời gian cách hồi; Chỉ số ODI; Sức chân; Các thông số SD, DH, DA, SLA, LL, DSA, SS X quang c/ Giai đoạn tái khám tối thiểu sau năm phẫu thuật: VAS đau lưng; VAS đau chân; Chỉ số ODI; Sức chân; Mức độ liền xương theo tiêu chuẩn liền xương BSF (Brantigan, Steffee, Fraser) 2.5 Phân tích, xử lý số liệu: Phần mềm thống kê SPSS version 20 14 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng: Tổng số bệnh nhân nghiên cứu 38 3.1.1 Tuổi: Trung bình: 50,66 ± 10,24; nhỏ nhất: 29; cao nhất: 70; 78,9% thuộc nhóm tuổi 41-60 3.1.2 Giới tính: 28 nữ (73,7%);10 nam (26,3%) 3.1.3 Lý nhập viện: 100% có triệu chứng đau lưng; 84,2% đau tê chân; 57,9% có dấu cách hồi thần kinh 3.1.4 Thời gian đau trước nhập viện: Trung bình 34,5 ± 31,3 tháng; ngắn 10 tháng; dài 120 tháng 3.1.5 Điều trị nội khoa trước phẫu thuật: 100% bệnh nhân điều trị nội khoa thời gian ngắn 06 tháng, đánh giá điều trị nội thất bại Chỉ có 13,16% bệnh nhân tuân thủ điều trị phần lớn (86,84%) bệnh nhân khơng có điều kiện tuân thủ điều trị 3.1.6 Vị trí trượt – tầng cột sống trượt: 84,2% L4-L5; 15,8% L5S1 3.1.7 Phân loại ngun nhân trượt đốt sống: 73,72% thối hóa, 26,3% khuyết eo 3.1.8 Hình ảnh thay đổi độ trượt X quang cột sống tư động: 70% TĐS khuyết eo, 14,29% TĐS thối hóa, p < 0,01 15 3.1.9 Các dấu hiệu phim cộng hưởng từ: 92,1% thoái hóa đĩa đệm tầng trượt (độ 3, 4, Pfirrmann), 26,3% có hình ảnh khuyết eo 65,8% hẹp ống sống trung tâm, 86,8% hẹp lỗ liên hợp 76,4% phì đại mấu khớp sau 3.1.10 Điểm VAS đau lưng trước phẫu thuật: Trung bình 6,13 ± 1,38; lớn 9; nhỏ Tỷ lệ lớn (34,2%) (Biểu đồ 3.3) 3.1.11 Điểm VAS đau chân trước phẫu thuật: 32/38 bệnh nhân đau tê chân VAS đau chân trung bình 6,21 ± 2,09; lớn 9; nhỏ Tỷ lệ lớn (31,2%) (Biểu đồ 3.4) 3.1.12 Chỉ số ODI trước phẫu thuật: Trung bình 44,26 ± 11,26; lớn 82, nhỏ 26 Tỷ lệ lớn (15,79%) 42 (Biểu đồ 3.5) 3.1.13 Khoảng cách cách hồi trước phẫu thuật: Trung bình khoảng cách cách hồi 22 bệnh nhân có triệu chứng 119,05 m ± 156,54 m; dài 500 m; ngắn m (Biểu đồ 3.6) 3.1.14 Sức chân trước phẫu thuật: 27 (71,05%) bệnh nhân có sức chân bình thường, 11 (28,95%) bệnh nhân có yếu vận động chân, sức 4/5, khơng có bệnh nhân yếu chân, khơng có trường hợp có sức 3/5 (Bảng 3.8) 3.1.15 Các triệu chứng thực thể:: 25% có dấu hiệu bậc thang 84,21% Lasègue dương tính, 23,68% vị trí góc 70 o 50% có dấu co cứng cơ, khơng có bệnh nhân bị rối loạn vòng 16 3.2 Các thông số liên quan đến phẫu thuật 3.2.1 Chiều dài đường mổ: đường mổ có chiều dài tổng cộng 08 cm, đường có chiều dài phụ thuộc kích thước cố định dụng cụ: 01 đường cm bên qua vén hình ống Quadrant, kích thước 24 mm để thực GXLTĐ qua lỗ liên hợp XLTT VCC 02 đường mổ 1,5 cm bên đối diện qua ống nong lớn ngồi có kích thước 1,5 cm để thực thao tác đặt vít cuống cung bên đối diện; 02 đường mổ 1cm bên để luồn dọc kích thước 5,5mm da 3.2.2 Thời gian phẫu thuật 3.2.2.1 Thời gian phẫu thuật trung bình: Trung bình 182,05 ± 36,22 phút, ngắn 120 phút, dài 252 phút 3.2.2.2 Thời gian phẫu thuật nhóm phẫu thuật thời gian đầu phẫu thuật thời gian sau: nhóm I: 191,21 phút ± 38,25 phút, nhóm II: 172,89 phút ± 32,50 phút (Biểu đồ 3.7), p 0,06 3.2.3 Lượng máu – máu truyền: Trung bình 140,79 ml ±72,46ml, 50ml, nhiều 350ml Khơng có trường hợp dẫn lưu, khơng có trường truyển máu 3.2.4 Biến chứng phẫu thuật hậu phẫu gần: trường hợp biến chứng (2,63%) mô đĩa đệm bị đẩy chèn rễ thần kinh đối diện, phải phẫu thuật lần giải ép Bệnh nhân ổn định viện thời điểm tái khám tối thiểu năm (Phụ lục 6: Bệnh án minh họa 2) 3.2.5 Thời gian rời khỏi giường bệnh lần sau phẫu thuật: Trung bình 25,89 giờ, sớm 18 giờ, lâu 48 Trường hợp lâu trường hợp biến chứng nêu mục 3.2.4 17 3.2.6 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: Trung bình 8,5 ± 3,28 ngày, trường hợp dài 24 ngày biến chứng nêu mục 3.2.4 3.3 Kết lâm sàng 3.3.2 Thay đổi số lâm sàng sau năm phẫu thuật 3.3.2.1 Điểm VAS đau lưng: Giảm có ý nghĩa sau phẫu thuật thời điểm tái khám tối thiểu năm (từ 6,23 xuống 2,66 sau phẫu thuật, tiếp tục giảm xuống 2,13 sau năm) (Biểu đồ 3.11) Biểu đồ 3.11 Thay đổi điểm VAS đau lưng qua thời điểm 3.3.2.2 Điểm VAS đau chân sau năm phẫu thuật: Giảm có ý nghĩa thống kê từ 6,27 xuống 1,81 sau phẫu thuật, tiếp tục giảm xuống 1,47 thời điểm tái khám sau năm (Biểu đồ 3.12) 18 Biểu đồ 3.12 Thay đổi điểm VAS đau chân qua thời điểm 3.3.2.3 Chỉ số ODI sau phẫu thuật năm: Giảm có ý nghĩa thống kê từ 44,73 xuống 22,8 sau phẫu thuật, tiếp tục giảm xuống 19,8 sau năm (Biểu đồ 3.13) Biểu đồ 3.13 Thay đổi số ODI qua thời điểm 3.3.1.4 Khoảng cách cách hồi: Trung bình 119,04 ± 156,53 m tăng lên 249,09 ± 186,87 m, p