Nghiên cứu hình thái cấu trúc tinh trùng, ống sinh tinh và hiệu quả thu tinh trùng ở bệnh nhân vô tinh không do tắc bằng micro TESE tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y VŨ THỊ THU TRANG NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI CẤU TRÚC TINH TRÙNG, ỐNG SINH TINH VÀ HIỆU QUẢ THU TINH TRÙNG Ở BỆNH NHÂN VÔ TINH KHÔNG DO TẮC BẰNG MICRO TESE Chuyên ngành: Khoa học y sinh Mã số: 72 01 01 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI-2020 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Đình Tảo PGS.TS Trịnh Thế Sơn Phản biện 1: GS.TS Nguyễn Viết Tiến Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Khang Sơn Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Viết Trung Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: … …… ngày … tháng …… năm 2020 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Học viện Quân y ………………………… ĐẶT VẤN ĐỀ Vô tinh không tắc nguyên nhân nặng nề nguyên nhân gây vô sinh nam, chiếm khoảng 10% số bệnh nhân vô sinh nam chiếm khoảng 60% số bệnh nhân vô tinh Cho đến vi phẫu thuật thu tinh trùng từ tinh hoàn (Microdissection Testicular Sperm Extraction - micro TESE) phương pháp thu tinh trùng tốt cho bệnh nhân với tỷ lệ thu tinh trùng cao so với phương pháp khác, micro TESE gây biến chứng, ảnh hưởng đến chức tinh hồn sau phẫu thuật kính hiển vi vi phẫu nhìn rõ ống sinh tinh tránh mạch máu đến tinh hoàn Tuy nhiên Việt Nam, micro TESE kỹ thuật áp dụng, chưa có cơng trình nghiên cứu đầy đủ hiệu thu tinh trùng phương pháp nghiên cứu hình thái cấu trúc tinh trùng ống sinh tinh thu Nếu nghiên cứu phát triển thành công kỹ thuật Việt Nam giúp thầy thuốc có thêm cơng cụ để thu tinh trùng hiệu cho bệnh nhân vơ tinh khơng tắc; ngồi ra, đánh giá hình thái cấu trúc tinh trùng, ống sinh tinh góp phần quan trọng chẩn đốn, tư vấn điều trị bệnh Vì vậy, tơi làm đề tài với mục tiêu nghiên cứu: Mơ tả số đặc điểm hình thái cấu trúc tinh trùng, ống sinh tinh thu bệnh nhân vô tinh không tắc kỹ thuật micro TESE Đánh giá hiệu mối liên quan số yếu tố với khả thu tinh trùng kỹ thuật micro TESE bệnh nhân vô tinh không tắc Ý nghĩa luận án: - Là cơng trình nước nghiên cứu hiệu thu tinh trùng phương pháp micro TESE, hình thái cấu trúc tinh trùng, ống sinh tinh thu micro TESE bệnh nhân vơ tinh khơng tắc - Là cơng trình Việt Nam sử dụng enzym để phân lập mẫu mô thu thay cho việc sử dụng lam kính dùng kim đầu tù để xé mẫu mô trước nhằm giảm tối đa gây tổn thương cho tế bào - Nghiên cứu cho thấy micro TESE phương pháp thu tinh trùng hiệu cho bệnh nhân vô tinh không tắc, tỷ lệ thu tinh trùng 37% Trong nghiên cứu, số bệnh nhân có tinh hồn nhỏ 4ml thu tinh trùng Micro TESE phương pháp an tồn, khơng xảy biến chứng sau phẫu thuật Cấu trúc luận án: Luận án gồm 125 trang (không kể tài liệu tham khảo, phụ lục), kết cấu thành chương: Phần đặt vấn đề (02 trang); chương 1: Tổng quan tài liệu (32 trang); chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu (23 trang); chương 3: Kết nghiên cứu (30 trang); chương 4: Bàn luận (35 trang); Kết luận (2 trang); Kiến nghị (1 trang); danh mục báo liên quan; tài liệu tham khảo (122 tài liệu, 17 tài liệu tiếng Việt, 105 tài liệu tiếng Anh) phần phụ lục CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Hình thái cấu trúc tinh hồn trình sinh tinh trùng 1.1.1 Cấu trúc vi thể siêu vi thể ống sinh tinh Ống sinh tinh nơi diễn sinh tinh, chiếm khoảng 60% thể tích tinh hồn Là loại ống hình quai xoắn không chia nhánh, hai đầu mở vào lưới tinh, ống có đường kính khoảng 150 – 200µm dài 30 – 150cm Từ vào trong, thành ống sinh tinh cấu tạo bởi: vỏ xơ, màng đáy biểu mô tinh Lớp vỏ xơ gồm vài lớp nguyên bào sợi nguyên bào sợi - Thành ống sinh tinh tạo nên tế bào Sertoli tế bào dòng tinh Các tế bào dòng tinh xếp thành - lớp kể từ màng đáy lòng ống sinh tinh Các tế bào biệt hoá qua giai đoạn để tạo thành tinh trùng 1.1.2 Mô kẽ Xen kẽ với ống sinh tinh mơ liên kết thưa, có tác dụng đệm đỡ ni dưỡng Ở có tế bào liên kết, sợi liên kết, mạch máu nhỏ, dây thần kinh vận mạch cảm giác Ngồi có tế bào làm nhiệm vụ tiết hormon sinh dục nam gọi tế bào kẽ hay tế bào Leydig tổng hợp chế tiết testosterone Những tế bào nằm rải rác đám quanh mao mạch tạo nên tuyến nội tiết kiểu tản mát gọi tuyến kẽ tinh hồn 1.2 Vơ tinh (azoospermia) 1.2.1 Một số khái niệm Vơ tinh trường hợp khơng có tinh trùng tinh dịch, xuất tinh ngược dịng Trước đó, mẫu tinh dịch phải ly tâm 3000 vịng/phút, 15 phút Vơ tinh chiếm 10% - 15% bệnh nhân vơ sinh nam Chẩn đốn vơ tinh thực sau hai lần khẳng định tinh trùng mẫu ly tâm Khoảng thời gian lần xét nghiệm tuần 1.2.2 Phân loại vô tinh Cách phân loại phổ biến chia loại: vô tinh tắc vô tinh không tắc 1.2.3 Các nguyên nhân gây vô tinh 1.2.3.1 Vô tinh không tắc: vô tinh bệnh vùng đồi - tuyến yên; vô tinh bất thường di truyền; tật tinh hoàn ẩn; cấu trúc chức thụ cảm thể biến đổi; nhiễm trùng; phóng xạ; thuốc; hóa chất 1.2.3.2 Vơ tinh tắc: tắc bên tinh hoàn; tắc mào tinh; tắc ống dẫn tinh; tắc ống phóng tinh; tắc chức 1.3 Một số kỹ thuật thu tinh trùng bệnh nhân vô tinh 1.3.1 Chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da (PESA) 1.3.2 Vi phẫu thuật mào tinh hoàn thu tinh trùng (MESA) 1.3.3 Chọc hút tinh trùng từ tinh hoàn kim nhỏ (TEFNA) 1.3.4 Phẫu thuật tinh hoàn thu tinh trùng (TESE) 1.3.5 Vi phẫu thuật tinh hoàn thu tinh trùng (micro TESE) 1.4 Các nghiên cứu micro TESE giới Việt Nam 1.4.1 Nghiên cứu micro TESE giới Trên giới, micro TESE nghiên cứu áp dụng nhiều, năm 1999 Schlegel PN Hầu hết nghiên cứu cho phương pháp thu tinh trùng hiệu hẳn so với phương pháp thu tinh trùng thông thường bệnh nhân vô tinh không tắc Tỷ lệ thu tinh trùng cao kể trường hợp trước thất bại với phương pháp thu tinh trùng khác Ngồi ra, micro TESE khơng gây biến chứng ảnh hưởng đến chức tinh hồn sau phẫu thuật 1.4.2 Nghiên cứu micro TESE Việt Nam Do micro TESE kỹ thuật triển khai Việt Nam, đòi hỏi trang thiết bị đại kinh nghiệm bác sỹ, chuyên gia lâu năm lĩnh vực hỗ trợ sinh sản đặc biệt Nam khoa nên Việt Nam có vài nghiên cứu cơng bố với cỡ mẫu nhỏ bước đầu cho kết khích lệ hiệu phương pháp micro TESE bệnh nhân vô tinh không tắc CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, thời gian địa điểm nghiên cứu - Đối tượng: bệnh nhân nam khơng có tinh trùng tinh dịch không tắc xác định theo tiêu chuẩn WHO (2010) - Loại trừ: bệnh nhân xuất tinh ngược dịng; bệnh nhân có bệnh cấp tính, nhiễm HIV, viêm gan virus, bệnh lây truyền qua đường tình dục, có bệnh nội tiết dùng thuốc, hoá chất ảnh hưởng đến trình sinh tinh; đặc biệt loại trừ trường hợp suy sinh dục thứ phát - Nghiên cứu từ 8/2016 – 10/2018, Viện Mô phôi lâm sàng Quân đội, Học viện Quân y khoa Hình thái Viện 69, Bộ Tư lệnh Bảo vệ Lăng Chủ tịch Hồ Chí Minh 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả tiến cứu 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Cơng thức tính cỡ mẫu: Tỷ lệ thu tinh trùng từ bệnh nhân vô tinh không tắc dao động từ 48,0% - 71,4% Trong nghiên cứu chọn tỷ lệ thu tinh trùng 50% để cỡ mẫu đạt lớn → p = 0,5 Thay số n = 97, lấy tròn 100 người bệnh 2.2.3 Các biến số, số nghiên cứu 2.2.3.1 Các biến đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 2.2.3.2 Các biến đặc điểm lâm sàng xét nghiệm đối tượng nghiên cứu 2.2.3.3 Kết kỹ thuật micro TESE - Tỷ lệ thu tinh trùng - Mật độ, độ di động, tỷ lệ sống, chết tinh trùng - Hình thái tinh trùng lam nhuộm Papanicolaou + Tỷ lệ tinh trùng bình thường kích thước tinh trùng (chiều dài tinh trùng, chiều dài đầu, chiều rộng đầu, chiều dài cổ đoạn trung gian, chiều dài đuôi tinh trùng) + Tỷ lệ tinh trùng bất thường, tỷ lệ tinh trùng bất thường đầu, bất thường cổ đoạn trung gian, bất thường đi, bào tương cịn dư bất thường phối hợp - Hình thái siêu cấu trúc tinh trùng - Hình thái cấu trúc siêu cấu trúc ống sinh tinh: + Cấu trúc ống sinh tinh: định tính mức độ thối hóa, độ dày lớp vỏ xơ ống sinh tinh, đường kính ống sinh tinh, điểm Johsen, mật độ loại tế bào + Siêu cấu trúc ống sinh tinh: lớp vỏ xơ ống sinh tinh, tế bào dòng tinh tế bào Sertoli 2.2.4 Các thăm khám kỹ thuật thực nghiên cứu 2.2.4.1 Khám lâm sàng 2.2.4.2 Xét nghiệm tinh dịch đồ: theo WHO (2010) 2.2.4.3 Xét nghiệm nội tiết tố: hệ thống máy tự động Elecsys 2010 hãng Roche 2.2.4.4 Kỹ thuật lấy mẫu nghiên cứu: - Trang thiết bị: kính vi phẫu, bàn phẫu thuật, dụng cụ vi phẫu thuật, monitor, tủ CO2, máy ly tâm, kính phân tích tinh trùng - Các bước thực kỹ thuật: + Bệnh nhân tư nằm ngửa, sát trùng rộng vùng phẫu thuật, gây tê thừng tinh, gây tê chỗ Lidocain 2% + Thực PESA MESA để kiểm tra mào tinh có tinh trùng khơng Nếu khơng thấy chuyển qua phương pháp micro TESE + Tiến hành làm micro TESE với bước sau:  Bộc lộ tinh hoàn rạch rộng bao trắng – 10mm vùng không mạch máu dao vi phẫu giữ toàn vẹn mạch máu cung cấp cho tinh hồn Tay khơng thuận phẫu thuật viên giữ mơ tinh hồn lộn tay thuận cắt cẩn thận ống sinh tinh kính hiển vi Dùng dao điện lưỡng cực để cầm máu Bơm rửa phẫu trường nước muối sinh lý để nhìn rõ mạch máu Các ống sinh tinh cắt ống có đường kính rộng màu đục Mỗi mẫu lấy – 3mg  Các mẫu mô lấy cho vào dung dịch enzym Collagenase loại IA ly giải kiểm tra có tinh trùng khơng đồng thời lấy mẫu làm mô học, làm siêu cấu trúc để đánh giá mức độ tổn thương Nếu khơng tìm thấy tinh trùng, tiến hành sinh thiết tinh hồn cịn lại Nếu không thấy tinh trùng, sinh thiết lại vị trí khác hai tinh hồn Mỗi lần phẫu thuật lấy từ - 10mg mô tinh hồn - Cách xử lý mẫu mơ tinh hồn dựa theo Verheyen G cs (2017): + Mẫu mô tinh hồn thu đưa vào mL mơi trường G IVF có nồng độ Collagenase loại IA (Sigma) 0,8mg/mL, ủ ấm 37 ° C để ly giải Lắc ống chứa mẫu mô sau 10 - 15 phút giúp mẫu ly giải tốt Cuối cùng, thêm 5mL môi trường G IVF trộn đều, ly tâm 2000 vòng/phút tối thiểu 10 phút Loại bỏ dịch bên để lại 0,5mL dịch cặn, lắc đều, soi tìm tinh trùng kính hiển vi vật kính 10x 40x Nếu thấy tinh trùng, tiến hành khảo sát mật độ, độ di động, tỷ lệ sống chết hình thái tinh trùng Kỹ thuật micro TESE đánh giá thành cơng tìm thấy tối thiểu tinh trùng mẫu Tinh trùng thu sau micro TESE bảo quản sử dụng cho ICSI Đánh giá mật độ, độ di động, tỷ lệ sống chết hình thái tinh trùng dựa theo hướng dẫn WHO (2010) 2.2.5 Xử lý số liệu nghiên cứu: SPSS 17.0 for Window 2.2.7 Sơ đồ nghiên cứu Chọn trường hợp vô tinh tổng số bệnh nhân nam đến khám vô sinh Làm PESA MESA chọn 100 trường hợp vô tinh không tắc Thực micro TESE Khơng có tinh trùng Nghiên cứu hình thái cấu trúc ống sinh tinh Có tinh trùng Nghiên cứu hình thái cấu trúc tinh trùng Nghiên cứu hình thái cấu trúc ống sinh tinh 12 khơng có tinh trùng thấp điểm so với nhóm có tinh trùng (2 so với điểm) (p < 0,001) - Đường kính ống sinh tinh độ dày lớp vỏ xơ ống sinh tinh: Bảng 3.19 Độ dày lớp vỏ xơ trung bình đường kính ống sinh tinh trung bình nhóm thu tinh trùng nhóm không thu tinh trùng Chỉ tiêu nghiên cứu Độ dày lớp vỏ xơ ống sinh tinh (μm) Đường kính ống sinh tinh (μm) X ± SD Trung vị 95%CI X ± SD Trung vị 95%CI Không thu Thu tinh trùng tinh trùng p (n = 1260) (n = 740) 12,12 ± 3,29 9,05 ± 2,29 < 0,001* 11,60 9,05 11,94 - 12,30 8,89 - 9,21 110,68 ± 22,77 144,54 ± 18,23 < 0,001* 112,20 140,30 109,43 - 111,94 143,22-145,85 * Mann - Whitney test Có khác biệt trung vị độ dày lớp vỏ xơ ống sinh tinh nhóm có khơng có tinh trùng (p < 0,001) Trung vị độ dày lớp vỏ xơ ống sinh tinh nhóm khơng có tinh trùng cao 2,55 μm so với nhóm có tinh trùng (11,60 μm so với 9,05 μm) Tương tự, đường kính ống sinh tinh nhóm khác với p 0,05) *** Fisher’s Exact Test 16 Biểu đồ 3.6 Liên quan kết mô bệnh học với khả thu tinh trùng kỹ thuật micro TESE Có khác biệt có ý nghĩa thống kê loại tổn thương mô bệnh học với tỷ lệ thu tinh trùng (p < 0,001) Nhóm giảm sinh tinh có tỷ lệ thu tinh trùng cao (70,4%), tiếp đến nhóm dừng sinh tinh nửa chừng (41,7%) thấp nhóm ống sinh tinh hyalin hóa với tỷ lệ thu tinh trùng 9,1% 3.3.3 Tai biến, biến chứng sau phẫu thuật Khơng gặp trường hợp có biến chứng gần sau mổ như: chảy máu, tụ máu, nhiễm trùng 3.3.4 Tỷ lệ có thai trường hợp thụ tinh ống nghiệm với tinh trùng thu kỹ thuật micro TESE Cho đến thời điểm kết thúc nghiên cứu, có 12/37 bệnh nhân làm thụ tinh ống nghiệm trường hợp có thai lâm sàng, tỷ lệ thai diễn tiến 100% Đến trường hợp sinh em bé khoẻ mạnh Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 4.1.1 Tuổi, nghề nghiệp, loại vô sinh thời gian vô sinh - Tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu tương đối trẻ, nằm độ tuổi sinh đẻ (32,21 ± 4,55) Kimura M cs (2003), cấu trúc tinh hoàn biến đổi theo tuổi, cụ thể số lượng tất loại tế bào biểu mô ống sinh tinh giảm theo tuổi Tuổi trung bình nghiên cứu thấp so với số nghiên cứu khác, Nguyễn Thành Như (2010): 37,5 ± 1,7 Trịnh Thế Sơn (2011) nhóm vơ tinh khơng tắc 34,00  5,75, ngày kỹ thuật hỗ trợ sinh sản khơng cịn với người bệnh năm trước, 17 người bệnh biết đến nhiều tiếp cận nhiều với dịch vụ hỗ trợ sinh sản Ngồi cịn phải kể đến xu kết muộn nước so với Việt Nam - Trung vị thời gian vô sinh năm với 95% CI (4,10 - 5,44) So với số tác giả khác Li G cs (2004), thời gian vô sinh trung bình bệnh nhân vơ tinh ± 2,8 năm Trịnh Thế Sơn (2011): 5,59 ± 4,185 Một lần cho thấy so với năm trước đây, người dân tiếp cận sớm với dịch vụ hỗ trợ sinh sản Tuy nhiên, tỷ lệ người bệnh khám trước thời gian năm nghiên cứu cịn thấp (7%) Vì vậy, cần đẩy mạnh công tác tư vấn nâng cao nhận thức cho người bệnh khám phát hiện, điều trị bệnh sớm, nâng cao hiệu điều trị bệnh 4.1.2 Tiền sử bệnh thói quen Tỷ lệ bệnh nhân vơ tinh khơng tắc có tiền sử mắc quai bị cao Việc tuyên truyền phòng chống quai bị việc làm cần thiết cộng đồng nói chung người nam giới nói riêng 4.1.3 Thể tích tinh hồn Trung vị thể tích tinh hoàn mổ 6mL với 95%CI (6,02 - 7,12), thấp nhiều so với thể tích tinh hồn trung bình đàn ông Việt Nam trưởng thành từ 12 - 30mL Có trường hợp tinh hồn 4mL làm micro TESE thu tinh trùng Như micro TESE mở hội thu tinh trùng cho đối tượng vơ tinh khơng tắc có tinh hoàn nhỏ 4.1.4 Xét nghiệm số hormon Nồng độ FSH trung bình 20,30 ± 12,63 mIU/mL: cao nhiều so với số bình thường FSH hormon tuyến yên tiết có tác dụng kích thích tinh hồn sản sinh tinh trùng Khi nồng độ FSH cao chứng tỏ tinh hồn khơng cịn đáp ứng với kích thích 18 nội tiết hướng sinh dục, trình sinh tinh bị tổn thương tinh hồn khơng cịn sinh tinh Có thể nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ thu tinh trùng từ tinh hoàn kỹ thuật micro TESE bệnh nhân so với bệnh nhân có FSH tăng nằm giới hạn bình thường khơng có điều trị chứng minh thực có hiệu 4.1.5 Bất thường gen AZF Tỷ lệ bất thường gen AZFc (36,8%) thấp so với nghiên cứu khác thấp loại bất thường AZF phối hợp đối tượng nghiên cứu bệnh nhân vô tinh khơng tắc cịn tác giả khác đối tượng nghiên cứu nam giới khơng có tinh trùng tinh dịch nói chung 4.2 Một số đặc điểm hình thái cấu trúc tinh trùng, ống sinh tinh bệnh nhân vô tinh không tắc thu kỹ thuật micro TESE 4.2.1 Hình thái cấu trúc tinh trùng thu bệnh nhân nghiên cứu 4.2.1.1 Mật độ, độ di động, tỷ lệ sống chết hình thái cấu trúc tinh trùng thu bệnh nhân nghiên cứu Nghiên cứu 37 mẫu thu tinh trùng thấy đa số mẫu có mật độ tinh trùng thấp, tỷ lệ tinh trùng bất động có hình thái bất thường cao, tỷ lệ tinh trùng sống thấp: tinh trùng thu từ ống sinh tinh chưa trưởng thành hoàn toàn cấu trúc chức Hình thái tinh trùng bình thường nghiên cứu chiếm 1,6% thấp nhiều so với tiêu chuẩn hình dạng tinh trùng bình thường WHO (2010) ≥ 4% Tỷ lệ tinh trùng bất thường cao 19 số lượng tinh trùng thu nên trình chọn lựa tinh trùng thực hỗ trợ sinh sản cần tiến hành cách cẩn thận chun viên phơi học có kinh nghiệm - Kích thước tinh trùng thu nghiên cứu: Chiều dài tinh trùng chiều dài đuôi tinh trùng chênh lệch kích thước so với tiêu chuẩn WHO (2010) Có thể tinh trùng cịn tinh hoàn, chưa trưởng thành mặt cấu trúc chức so với tinh trùng xuất Ngoài tiêu chuẩn WHO (2010) lấy người nam giới bình thường, cịn nghiên cứu bệnh nhân vô tinh không tắc 4.2.1.2 Siêu cấu trúc tinh trùng thu bệnh nhân nghiên cứu Trên mẫu tìm tinh trùng, bên cạnh tinh trùng có cấu tạo trưởng thành số tinh tử phát triển Có thể thấy bất thường hình thái tinh trùng, đặc biệt bất thường đầu Đa số bất thường đầu tinh trùng biểu màng tế bào phần đầu nhăn nhúm, chí khơng liên tục, túi cực đầu có hình dạng méo mó bất thường, đặc biệt thấy hình ảnh nhân phân thùy Ở nhân số tinh trùng, chất nhiễm sắc tụ đặc đồng nhất, có vùng khuyết thể mật độ điện tử thấp Một số tinh trùng thấy phần cổ bào tương dầy Ở vùng đuôi tinh trùng thấy ty thể nếp gấp, màng ty thể dày Những điều tinh trùng thu từ ống sinh tinh q trình trưởng thành hay nói cách khác ống sinh tinh có nhiệm vụ hồn thiện cấu trúc chức trình trưởng thành tinh trùng 4.2.2 Hình thái cấu trúc ống sinh tinh bệnh nhân nghiên cứu 4.2.2.1 Hình thái cấu trúc ống sinh tinh - Đặc điểm mô bệnh học: 20 Trong 100 bệnh nhân nghiên cứu, tổn thương mô bệnh học chủ yếu Hội chứng có tế bào Sertoli, chiếm 50%; tiếp đến giảm sinh tinh, dừng sinh tinh nửa chừng nhóm hyalin hóa, tương ứng 27%; 12% 11% Ngồi cịn thấy cấu trúc tinh hoàn bệnh nhân nghiên cứu bị tổn thương trầm trọng, mức độ tổn thương không đồng ống sinh tinh, đặc điểm tổn thương đa dạng - Bán định lượng mức độ thoái hoá ống sinh tinh: Mức độ bán định lượng tình trạng thối hóa ống sinh tinh nhóm bệnh nhân vơ tinh khơng tắc thấp nhiều so với nhóm bệnh nhân vơ tinh tắc thấp người bình thường Trung vị điểm Johnsen bệnh nhân nghiên cứu điểm, so với thang điểm tối đa 10 thấy tinh hoàn bệnh nhân nghiên cứu bị tổn thương trầm trọng, đặc biệt nhóm khơng tìm thấy tinh trùng ống sinh tinh - Đường kính ống sinh tinh độ dày lớp vỏ xơ ống sinh tinh: Độ dày lớp vỏ xơ ống sinh tinh bệnh nhân vô tinh tăng đáng kể so với người bình thường trưởng thành, điều biểu biến đổi lớn cấu trúc tinh hoàn bệnh nhân nhóm Đặc biệt so sánh nhóm mổ thu tinh trùng khơng thu tinh trùng thấy trung vị đường kính ống sinh tinh nhóm khơng có tinh trùng thấp 28,10μm so với nhóm có tinh trùng (112,20μm so với 140,30μm), p < 0,001 Trung vị độ dày lớp vỏ xơ ống sinh tinh nhóm khơng có tinh trùng cao 2,55μm so với nhóm có tinh trùng (11,60μm so với 9,05μm) (p < 0,001) 21 - Số lượng trung bình loại tế bào ống sinh tinh bệnh nhân nghiên cứu: Ở bệnh nhân vô tinh khơng tắc nhiều ngun nhân khác thời gian tổn thương tinh hoàn dài ngắn khác gây tình trạng suy giảm trình sinh tinh trầm trọng, dẫn đến suy giảm số lượng tế bào dịng tinh Đặc biệt q trình sinh tinh diễn không bệnh nhân vị trí khác bệnh nhân 4.2.2.2 Đặc điểm hình thái siêu cấu trúc ống sinh tinh bệnh nhân nghiên cứu Khi nghiên cứu biểu mô tinh, hầu hết quan sát thấy tinh nguyên bào, tinh bào I tế bào Sertoli, khơng thấy tinh tử, tinh trùng Có ống sinh tinh có tế bào Sertoli Một số tiêu thấy tinh tử, tinh trùng Bên cạnh cấu trúc bình thường, nhận thấy cấu trúc bất thường, đa số bất thường đầu Đối với tinh tử, tinh trùng bất thường đầu với biểu màng tế bào phần đầu nhăn nhúm, chí khơng liên tục, túi cực đầu có hình dạng méo mó bất thường, đặc biệt thấy hình ảnh nhân phân thuỳ Một số bệnh nhân quan sát giai đoạn biệt hóa tinh tử Bình thường kính hiển vi điện tử, tinh tử trưởng thành tinh trùng xuất túi cực đầu, chất nhiễm sắc tụ đặc lại đồng nhất, màng nhân màng tế bào liên tục Ở nhân số tế bào, chất nhiễm sắc tụ đặc khơng đồng nhất, có vùng khuyết thể vùng mật độ điện tử thấp Các hình ảnh kết biến đổi chất nhiễm sắc tế bào biểu mô ống sinh tinh 4.3 Hiệu thu tinh trùng kỹ thuật micro TESE bệnh nhân vô tinh không tắc 22 4.3.1 Tỷ lệ thu tinh trùng kỹ thuật micro TESE bệnh nhân vô tinh khơng tắc Có 37/100 trường hợp (37%) tìm tinh trùng từ ống sinh tinh kỹ thuật micro TESE So với tác giả khác tỷ lệ thành cơng chúng tơi cịn thấp tiêu chuẩn chọn bệnh nhân, cỡ mẫu nghiên cứu ngồi cịn phụ thuộc sở phẫu thuật kinh nghiệm phẫu thuật viên Hơn qui trình áp dụng Việt Nam Tuy nhiên, so với tỷ lệ thu tinh trùng từ tinh hồn phương pháp TESE bệnh nhân vơ tinh không tắc công bố Trịnh Thế Sơn cs (2015) micro TESE phương pháp thu tinh trùng từ tinh hoàn hiệu hẳn (37% so với 23,3%) 4.3.2 Liên quan số yếu tố với khả thu tinh trùng kỹ thuật micro TESE 4.3.2.1 Liên quan tuổi, phân nhóm tuổi, thời gian vơ sinh, phân nhóm thời gian vô sinh, loại vô sinh, tiền sử quai bị với khả thu tinh trùng bệnh nhân nghiên cứu Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tuổi, phân nhóm tuổi, thời gian vơ sinh, phân nhóm thời gian vơ sinh, loại vơ sinh, tiền sử quai bị với khả thu tinh trùng bệnh nhân nghiên cứu (p > 0,05) 4.3.2.2 Liên quan thể tích tinh hồn mổ với khả thu tinh trùng Có mối liên quan nhóm tích tinh hồn mổ ≥ mL với việc mổ thấy tinh trùng (p < 0,05) Đối tượng tích tinh 23 hồn mổ ≥ mL có khả tìm thấy tinh trùng cao (48,8%) so với nhóm tích tinh hồn < mL (28,1%) Trong nghiên cứu, thể tích tinh hồn mL thu tinh trùng Như với micro TESE tìm tinh trùng cho bệnh nhân vơ tinh khơng tắc tích tinh hoàn nhỏ 4.3.2.3 Liên quan số xét nghiệm hormon với khả thu tinh trùng Những người có nồng độ FSH nằm ngồi giá trị bình thường khả khơng thu tinh trùng cao gấp 3,25 lần người có nồng độ FSH giới hạn bình thường (p < 0,05) Một số nghiên cứu khác cho khơng có mối liên quan FSH khả thu tinh trùng cỡ mẫu nghiên cứu khác việc chọn lựa đối tượng nghiên cứu khác 4.3.2.4 Liên quan loại bất thường gen AZF với khả thu tinh trùng kỹ thuật micro TESE Kết nghiên cứu mối liên quan bất thường gen AZF với khả thu tinh trùng nghiên cứu tương tự với nghiên cứu số tác giả khác: bất thường gen AZFc có tỷ lệ thu tinh trùng cao 4.3.2.5 Liên quan kết mô bệnh học với khả thu tinh trùng kỹ thuật micro TESE Đặc điểm mơ bệnh học yếu tố có giá trị việc tiên lượng khả thu tinh trùng phương pháp micro TESE Kết nghiên cứu tương tự nghiên cứu nhiều tác giả khác KẾT LUẬN 24 Qua nghiên cứu 100 bệnh nhân vô tinh không tắc thực kỹ thuật micro TESE, rút kết luận sau: Đặc điểm hình thái cấu trúc tinh trùng, ống sinh tinh thu kỹ thuật micro TESE bệnh nhân vô tinh không tắc - Tinh trùng thu nhóm nghiên cứu có tỷ lệ dị dạng cao (98,4%); kích thước trung bình ngắn không đáng kể so với tiêu chuẩn WHO, 2010 (trung vị: 52,40μm) - Biểu mô ống sinh tinh tổn thương trầm trọng Ống sinh tinh có tượng thối hóa, kích thước thu nhỏ, mơ xơ phát triển quanh ống mơ kẽ Hội chứng có tế bào Sertoli chiếm tỷ lệ cao (50%) Quá trình sinh tinh xảy khơng giống bệnh nhân vị trí khác tinh hoàn bệnh nhân Hiệu thu tinh trùng kỹ thuật micro TESE bệnh nhân vô tinh không tắc - Tỷ lệ thu tinh trùng: 37% Tinh trùng thu có mật độ thấp, đa phần tinh trùng bất động, tỷ lệ tinh trùng chết cao - Một số yếu tố liên quan: + Thể tích tinh hồn mổ ≥ 7mL có khả tìm thấy tinh trùng cao thể tích tinh hồn < 7mL + Nồng độ trung bình FSH nhóm mổ có tinh trùng (14,94 ± 10,24) thấp nhóm mổ khơng có tinh trùng (23,36 ± 12,90) + Tỷ lệ thu tinh trùng bệnh nhân có bất thường gen AZFc cao (71,4%) cao so với loại bất thường gen AZF khác + Đặc điểm mơ bệnh học yếu tố có giá trị việc tiên lượng khả thu tinh trùng phương pháp micro TESE 25 - Không thấy mối liên quan khả thu tinh trùng với tuổi, phân nhóm tuổi, thời gian vơ sinh, phân nhóm thời gian vơ sinh, loại vơ sinh tiền sử quai bị - Micro TESE kỹ thuật thu tinh trùng an tồn Khơng gặp trường hợp có biến chứng gần sau phẫu thuật KIẾN NGHỊ - Áp dụng phương pháp micro TESE phương pháp thu tinh trùng hiệu bệnh nhân vô tinh không tắc tiếp tục nghiên cứu phương pháp trữ lạnh tinh trùng thu micro TESE - Nghiên cứu tỷ lệ thành công thụ tinh ống nghiệm với tinh trùng thu từ phương pháp micro TESE theo dõi phát triển em bé sinh - Đánh giá chức tinh hoàn sau phẫu thuật tinh hoàn micro TESE Danh mục cơng trình nghiên cứu tác giả công bố liên quan đến luận án Trinh The Son, Nguyen Dinh Tao, Quan Hoang Lam, Vu Thi Thu Trang, Hoang Van Luong (2018) Outcome of Microdissection Testicular Sperm Extration in Non-Obstructive Azoospermic Patients International Journal of Internal Medicine and Geriatrics, 1(1):1-4 Vu Thi Thu Trang, Quach Thi Yen, Nguyen Dinh Tao, Trinh The Son (2019) Study on the effcetiveness of sperm retrieval and relationship between a number of factors and sperm retrieval ability of Microdissection testicular spem extraction technique on non-obstructive azoospermia patients Journal of Military Pharmaco - Medicine, 44(9):216-221 Vũ Thị Thu Trang, Qch Thị Yến, Quản Hồng Lâm, Nguyễn Đình Tảo, Trịnh Thế Sơn, Nguyễn Thanh Tùng (2019) Đặc điểm cấu trúc mơ tinh hồn bệnh nhân vơ tinh khơng tắc thu phương pháp micro TESE Tạp chí Y học Việt Nam, 486(1&2):134-138 ... trùng Nghiên cứu hình thái cấu trúc ống sinh tinh Có tinh trùng Nghiên cứu hình thái cấu trúc tinh trùng Nghiên cứu hình thái cấu trúc ống sinh tinh Hình 2.7 Sơ đồ nghiên cứu CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN... trùng, ống sinh tinh bệnh nhân vô tinh không tắc thu kỹ thu? ??t micro TESE 3.2.1 Hình thái cấu trúc tinh trùng thu bệnh nhân nghiên cứu 3.2.1.1 Đặc điểm tinh trùng thu bệnh nhân nghiên cứu - Trong... 4.2 Một số đặc điểm hình thái cấu trúc tinh trùng, ống sinh tinh bệnh nhân vô tinh không tắc thu kỹ thu? ??t micro TESE 4.2.1 Hình thái cấu trúc tinh trùng thu bệnh nhân nghiên cứu 4.2.1.1 Mật độ,