Các yếu tố liên quan đến bệnh tay chân miệng nặng ở trẻ em tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐỖ QUANG THÀNH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH TAY CHÂN MIỆNG NẶNG Ở TRẺ EM Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 62720135 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 Cơng trình hoàn thành tại: Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS TS BS Tạ Văn Trầm Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường phòng Hội thảo (lầu 1) Đại học Y Dược TP.HCM Vào lúc …….ngày… tháng… năm 20… Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp Thành phố Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Bệnh tay chân miệng (TCM) bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, chủ yếu trẻ tuổi, 80% trẻ tuổi Bệnh lây nhanh từ trẻ sang trẻ khác theo đường phân – miệng đường hô hấp Bệnh TCM phần lớn lành tính, tự khỏi vòng 07 ngày Tuy nhiên, Enterovirus 71 (EV- A71), CA 6, CA 10 gây vụ dịch lớn lưu hành gây tử vong cách nhanh chóng cho trẻ em, trẻ nhỏ [6] Hiện chưa có nhiều cơng trình nghiên cứu cách tổng qt bệnh TCM để từ giúp chẩn đốn, điều trị đúng, kịp thời để theo dõi, tiên lượng ca TCM nặng tốt Chính vậy, đề tài: “Các yếu tố liên quan đến bệnh tay chân miệng nặng trẻ em” thực với 04 mục tiêu: Xác định mối liên quan số yếu tố dịch tễ học với bệnh TCM nặng trẻ em Xác định mối liên quan số triệu chứng lâm sàng với bệnh TCM nặng trẻ em Xác định mối liên quan số triệu chứng cận lâm sàng chủng virus với bệnh TCM nặng trẻ em Xác định mức độ kết hợp số yếu tố liên quan với bệnh TCM nặng trẻ em Tính cấp thiết đề tài luận án Từ năm 1997, nhiều trận dịch lớn lưu hành địa phương mức độ cao EV-A71 báo cáo, đăc biệt trận dịch lớn Sarawak (1997) Đài Loan (1998) ghi nhận số lớn trường hợp TCM trẻ nhỏ có kèm khơng viêm lt miệng có biến chứng thần kinh viêm màng não vô trùng, liệt mềm cấp thất điều tiểu não Một đặc tính cảnh báo trận dịch xuất hội chứng phù phổi thần kinh kèm với viêm não, thân não gây tử vong nhanh chóng, thường vòng 24 đến 48 sau khởi bệnh Tại Việt Nam, vài năm gần ghi nhận nhiều trẻ bệnh TCM, trẻ bị TCM có biến chứng thần kinh, hơ hấp, tuần hoàn năm 2011 bùng phát dịch bệnh TCM khắp 63 tỉnh thành toàn quốc, có 87.500 trường hợp mắc bệnh có 147 trẻ tử vong, tỉ lệ tử vong cao bệnh TCM từ trước đến Việt Nam theo số liệu công bố Hiện chưa có nhiều cơng trình nghiên cứu cách tổng qt dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh TCM có biến chứng nặng (độ 2b, 3, 4) giới Việt Nam Vì nghiên cứu “Các yếu tố liên quan đến bệnh tay chân miệng nặng trẻ em” cần thiết thực để xác định yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, virus học liên quan đến bệnh TCM nặng (độ 2b, 3, 4) Kết nghiên cứu góp phần giúp chẩn đốn, điều trị, theo dõi tiên lượng ca bệnh nặng TCM Những đóng góp luận án - Tìm nhiều yếu tố ảnh hưởng đến bệnh TCM mà nhiều nghiên cứu trước chưa tìm thấy tình trạng dinh dưỡng, điều kiện chăm sóc, tình trạng thể chất, số số cận lâm sàng có ảnh hưởng lớn đến diễn tiến TCM nặng - Kết nghiên cứu góp phần chẩn đoán, điều trị, theo dõi tiên lượng ca bệnh TCM tốt Từ đó, làm giảm tỉ lệ trẻ bị biến chứng tử vong bệnh TCM gây - Là tiền đề cho nghiên cứu sâu bệnh TCM Việt Nam giới Bố cục luận án Luận án có 123 trang, bố cục: Đặt vấn đề 02 trang, tổng quan tài liệu 47 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết nghiên cứu 22 trang, bàn luận 26 trang, kết luận kiến nghị 03 trang Luận án có 18 bảng, 02 sơ đồ, 05 hình, 09 biểu đồ 195 tài liệu tham khảo, 28 tài liệu tiếng Việt, 167 tài liệu tiếng Anh 110 tài liệu năm chiếm 56 % CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TÌNH HÌNH DỊCH BỆNH TCM Thế giới: Theo Tổ chức Y tế giới (WHO) năm 2011, TCM có xu hướng tăng trì mức cao năm gần Bệnh TCM có ảnh hưởng quan trọng đến sức khỏe cộng đồng với dịch bệnh báo cáo thường xuyên khắp châu Á Những quốc gia ghi nhận có số ca mắc TCM tăng nhanh thời gian gần gồm: Trung Quốc, Hồng Kông (Trung Quốc), Hàn Quốc, Malaysia, Singapore, Thái Lan, Đài Loan (Trung Quốc) Việt Nam [86] Việt Nam: Bệnh TCM lưu hành quanh năm hầu hết tỉnh với đỉnh điểm rơi vào giai đoạn, từ tháng 3-5 tháng -12 Miền Nam chiếm hầu hết trường hợp với 60% nước Tính từ năm 2011, bệnh TCM có xu hướng giảm dần, số lượng ca mắc cao, bệnh tập trung chủ yếu phía Nam Việt Nam 1.2 TÁC NHÂN GÂY BỆNH Bệnh TCM nhóm virus thuộc nhóm Enterovirus gây nên Trong týp EV-A71, CV-A16, CV-A6, CV-A10…là tác nhân gây bệnh tìm thấy hầu hết vụ dịch trường hợp bệnh có biến chứng nặng 1.3 DỊCH TỄ HỌC Nguồn lây truyền bệnh TCM bao gồm người bệnh người mang virus không biểu triệu chứng Ở vùng nhiệt đới cận nhiệt đới, đợt bùng phát xảy quanh năm Bệnh TCM xuất quanh năm phân bố theo thời gian Ở Việt Nam, số nước Đông Nam Á bệnh thường tăng mạnh vào hai khoảng thời gian từ tháng – tháng – 12 Một số yếu tố làm gia tăng lây truyền bùng phát dịch bao gồm: mật độ dân số cao, mơi trường nóng ẩm, khơng gian sống chật chội, điều kiện vệ sinh kém, thiếu nhà vệ sinh, thiếu khơng có nước phục vụ cho sinh hoạt hàng ngày 1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 1.4.1 Diễn tiến bệnh đặc điểm lâm sàng Diễn tiến bệnh TCM chia thành giai đoạn: Ủ bệnh, khởi phát, toàn phát lui bệnh Giai đoạn ủ bệnh khơng có biểu triệu chứng kéo dài từ đến ngày Chuyển sang giai đoạn khởi phát, triệu khơng điển hình xuất sốt nhẹ, mệt mỏi, đau họng, biếng ăn, tiêu chảy vài lần ngày xuất Giai đoạn khởi phát kéo dài từ đến ngày Bước vào giai đoạn toàn phát kéo dài đến 10 ngày, triệu chứng điển hình xuất gồm: loét miệng với vết loét đỏ nước đường kính từ mm đến mm niêm mạc miệng, lợi, lưỡi; phát ban dạng nước lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông Vết loét thường tồn thời gian ngắn (thường ngày) sau để lại vết thâm Nếu trẻ sốt cao nôn nhiều có nguy gặp phải biến chứng Các biến chứng bao gồm biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuất sớm từ ngày đến bệnh Ở giai đoạn lui bệnh, trẻ phục hồi hồn tồn sau đến ngày khơng gặp phải biến chứng 1.4.2 Biến chứng bệnh TCM Thần kinh: Bệnh TCM có biến chứng thần kinh chủ yếu gây EV-A71 Kể từ xem tác nhân có độc tính thần kinh cao có liên quan với nhiều bệnh lý thần kinh khác viêm màng não vô trùng, viêm thân não và/hay tiểu não, liệt mềm cấp số hội chứng thần kinh hậu nhiễm trùng Hô hấp – tuần huần: Các nghiên cứu khám nghiệm tử thi cho thấy tổn thương thân não kèm với thâm nhiễm tế bào đơn nhân bạch cầu đa nhân trung tính viêm cấp 1.4.3 Phân độ lâm sàng: Có độ Độ 1: Các trường hợp có loét miệng và/hoặc tổn thương da Độ 2: Độ chia thành độ 2a độ 2b Độ 2a: có dấu hiệu sau: + Bệnh sử có giật lần/30 phút không ghi nhận lúc khám + Sốt ngày, hay sốt 390C, nôn, lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vơ cớ Độ 2b: có dấu hiệu thuộc nhóm nhóm Nhóm 1: Có biểu sau: + Giật ghi nhận lúc khám + Bệnh sử có giật khoảng lần/30 phút + Bệnh sử có giật kèm theo dấu hiệu sau:  Ngủ gà  Mạch nhanh >130 lần /phút (khi trẻ nằm n, khơng sốt) Nhóm 2: Có biểu sau: + Sốt cao khoảng 39,50C (đo nhiệt độ hậu môn) không đáp ứng với thuốc hạ sốt tích cực + Mạch nhanh > 150 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt) + Thất điều: run chi, run người, ngồi không vững, loạng choạng + Rung giật nhãn cầu, lác mắt + Yếu chi liệt chi + Liệt thần kinh sọ: nuốt sặc, thay đổi giọng nói… Độ 3: có dấu hiệu sau: - Mạch nhanh > 170 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt) - Một số trường hợp mạch chậm (dấu hiệu nặng) - Vã mồ hơi, lạnh tồn thân khu trú - HA tâm thu tăng (Trẻ 12 tháng HA > 100mmHg, từ 12 tháng đến 24 tháng HA > 110mmHg, từ 24 tháng HA > 115mmHg) - Thở nhanh, thở bất thường: Cơn ngưng thở, thở bụng, thở nơng, rút lõm ngực, khị khè, thở rít hít vào - Rối loạn tri giác (Glasgow < 10 điểm) - Tăng trương lực Độ 4: có dấu hiệu sau: - Sốc - Phù phổi cấp - Tím tái, SpO2 < 92% - Ngưng thở, thở nấc 1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 1.5.1 Các nghiên cứu nước ngoài: Hồi cứu đa trung tâm thực Pan J Trung Quốc năm 2008 đến 2009 cho thấy biểu sốt có liên quan đến tình trạng bệnh TCM nặng Triệu chứng hơ hấp tuần hồn gồm nhịp tim nhanh, khó thở nhịp thở nhanh làm tăng nguy bệnh TCM nặng Biểu thần kinh có liên quan gồm mê, lơ mơ, cáu gắt, đau đầu run chi Tăng đường huyết tăng bạch cầu đặc điểm cận lâm sàng có liên quan Tác giả Shao-Ming Chen cộng thực năm 2011-2012 Hải Nam, Trung Quốc nghiên cứu cho thấy yếu tố nguy TCM nặng gồm nhiễm EV-A71, sốt cao 39oC, nơi ở, điều trị tuyến dưới, nhẹ cân, không bú mẹ, người chăm sóc ơng bà, học vấn người chăm sóc hạn chế Một nghiên cứu hồi cứu ca bệnh TCM thực tác giả Li W vào năm 2012, thơng qua mơ hình hồi quy đa biến, nghiên cứu ghi nhận yếu tố liên quan đến TCM nặng gồm: nhịp thở 26 lần/phút, nhỏ tuổi, đường huyết 8,3mmol/L, tăng bạch cầu Lympho 40%, tăng ALT 40 U/L Bên cạnh đó, nghiên cứu cịn phân tích kết hợp yếu tố nguy với 1.5.2 Nghiên cứu Việt Nam: Năm 2011, tác giả Tăng Chí Thượng cộng nghiên cứu giá trị mẫu bệnh phẩm mật độ vi rút chẩn đoán tiên lượng bệnh Tay chân miệng Kết nghiên cứu cho thấy mật độ vi rút bệnh phẩm có tương quan tuyến tính nằm giới hạn từ 102105copies/ml Trong loại bệnh phẩm, mẫu phết họng có tỉ lệ dương tính cao (84,5%), phết trực tràng (55,2%) dịch não tủy (40,2%) Sự gia tăng tỉ lệ EV71/EV theo mốc thời gian năm có liên quan khơng rõ với cao điểm bệnh TCM năm không tương quan với tỉ lệ biến chứng [7] Trong đợt dịch TCM bùng phát năm 2011, nhóm tác giả Nguyen NT cộng thực nghiên cứu mô tả nhiều triệu chứng lâm sàng bật nhóm tử vong TCM, giúp có thêm nhiều thơng tin biến đổi lâm sàng dấu hiệu cảnh báo bệnh nặng tử vong Tuy nhiên, biểu mô tả có nhiều biểu khơng điển hình xuất phổ biến hầu hết trường hợp bệnh kể bệnh nhẹ Năm 2011-2012, tác giả Nguyễn Kim Thư cộng thực với đối tượng mẫu chọn bệnh viện miền Bắc Nam Kết nghiên cứu cho thấy yếu tố có liên quan gồm sống miền Nam, tình trạng sốt, loét miệng, tổn thương da hồng ban sẩn, tiểu cầu >400.000/mm3, bạch cầu >16.000/mm3, tăng AST, tăng Glucose máu Nghiên cứu phát EV-A71 có liên quan đến tình trạng bệnh nặng CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Dân số chọn mẫu Bệnh nhi chẩn đoán bệnh TCM điều trị, nhập viện Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang Bệnh viện Nhi Đồng 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn vào Bệnh nhân chẩn đoán xác định TCM phân nhóm dựa hai tiêu chí lâm sàng cận lâm sàng theo hướng dẫn Bộ Y tế năm 2012: - Lâm sàng: bệnh nhân sống vùng dịch tễ có nhiều biểu nhiễm virus TCM bao gồm sốt, ban vùng tay/chân/miệng, loét miệng - Xét nghiệm: bệnh nhân có kết xét nghiệm RT-PCR xác định có mặt Enterovirus - Bệnh nhân chọn vào nghiên cứu có đồng ý người bảo hộ hợp pháp 2.1.3 Tiêu chuẩn loại - Các trẻ bị bệnh TCM có kèm bệnh lý khác trước bị bệnh TCM gồm suy gan, suy thận, hội chứng thận hư, bệnh khác… - Không đủ kiện 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu bệnh chứng, hồi cứu 2.2.2 Thời gian nghiên cứu: từ năm 2013 đến năm 2015 2.2.3 Cỡ mẫu: Tính theo cơng thức kiểm định tỉ số số chênh OR Z n (1 2 ) P2 (1  P2 )  Z (1  ) P1 (1  P1 )  P2 (1  P2 ) ( P1  P2 )  P1: Xác suất phơi nhiễm tromg nhóm bệnh P2: Xác xuất phơi nhiễm nhóm chứng P1  OR  P2 OR  P2  (1  P2 ) n: Cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho nghiên cứu Z: Trị số từ phân phối chuẩn Sai lầm loại 1═ 0,05 ứng với khoảng tin cậy 95% Z1-α/2 ═ 1,96 (tra từ bảng phân phối chuẩn) 1-β= 0,80, Z0,8= 0,84 OR= Dựa vào xác xuất phơi nhiễm nhóm chứng tài liệu nghiên cứu dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng, tính cỡ mẫu sau:  Giới tính nữ P2 = 0,35 [99] → n = 126 trẻ  Độ tuổi từ 12 – 24 tháng P2 = 0,48 [5] → n = 136 trẻ  Có dấu hiệu thần kinh (giật mình) P2 = 0,26 [70] → n = 140 trẻ  Nơn ói P2 = 0,24 [11]→ n = 139 trẻ  Nhiễm EV-A71 P2 = 0,43 [85] → n = 133 trẻ  Bạch cầu cao P2 = 0,43 [17] → n = 129 trẻ Như vậy, chúng tơi chọn mẫu nhóm bệnh nghiên cứu 140 trẻ Tỉ số nhóm chứng:bệnh 1:1 2.2.4 Kỹ thuật chọn mẫu: - Chọn thuận tiện - Chọn tất bệnh nhân có Cha/Mẹ có hộ khẩu, sinh sống tỉnh Tiền Giang 12 tháng, - Đối tượng thu thập không đủ kiện bị loại, - Chọn nhóm bệnh chứng thơng qua quy trình khám thu thập số liệu sau: 2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu Tại thời điểm xuất viện/hồi phục, bệnh nhi phân nhóm chọn vào nhóm bệnh chứng Nhóm bệnh chọn gồm bệnh nhi có phân độ lúc viện 2b, 3, 4; Nhóm chứng chọn gồm bệnh nhi có phân độ lúc viện độ độ 2a Tất hộ gia đình bệnh nhi cư trú, sinh sống tỉnh Tiền Giang thời gian tối thiểu 12 tháng Cách tiến hành thu thập thông tin sau phân nhóm bệnh – chứng:  Bước 1: Sử dụng câu hỏi soạn sẵn để ghi nhận biến số lâm sàng, cận lâm sàng (dựa hồ sơ bệnh án/ khám trực tiếp)  Bước 2: Tiếp tục sử dụng câu hỏi để vấn trực tiếp/ điện thoại người chăm sóc trẻ biến số lại (dịch tễ, hành vi vệ sinh chăm sóc trẻ, mơi trường nhà ở…)  Bước 3: Tiến hành lấy mẫu bệnh phẩm xét nghiệm PCR (nếu chưa thực hiện) theo qui định Viện Pasteur Tp Hồ Chí Minh Đợi kết PCR định danh chủng virus trả từ Viện Pasteur điền vào câu hỏi  Bước 4: Hoàn tất 01 mẫu nghiên cứu 2.2.6 Xử lý số liệu: Nhập liệu Epidata 3.1 Xử lý phân tích Stata 13.0 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu đưa vào phân tích 280 bệnh nhân cho kết sau: 3.1 Mối liên quan yếu tố dịch tễ với bệnh TCM nặng Bảng Mối liên quan đặc điểm bệnh nhi với bệnh TCM nặng Độ TCM lúc viện Đặc điểm p OR (KTC 95%) Nặng Nhẹ (n=140) (n=140) Giới 89 (63,6) 82 (58,6) 0,391 1,23 (0,76 – 2,00) Nam 51 (36,4) 58 (41,4) Nữ Nhóm tuổi (tháng) 19 (13,6) 30 (21,4) 0,055 1 Tình trạng nhà 27 (19,3) 38 (27,1) Rộng rãi 107 (76,4) 94 (67,1) Trung bình (4,3) (5,7) Chật chội Điều kiện vệ sinh nhà 48 (34,3) 39 (27,9) Tốt 88 (62,9) 100 (71,4) Trung bình (2,9) (0,7) Kém 0,055 0,79 (0,61 - 1,01) 0,014 0,46 (0,25 - 0,86) 0,224 1,60 (0,91 - 2,82) 1,06 (0,33 - 3,39) 0,179¢ 0,72 (0,43 - 1,19) 3,25 (0,35 - 30,28) 12 Báo cáo trung bình độ lệch chuẩn; ¢Kiểm định xác Fisher Người chăm sóc có trình độ học vấn THCS có khả mắc TCM nặng gấp 1,63 lần so với người chăm sóc có trình độ học vấn THPT Người chăm sóc có trình độ học vấn tiểu học có khả mắc TCM nặng 0,94 lần so với người chăm sóc có trình độ học vấn THPT (p390C - Trẻ có triệu chứng thở nhanh có khả mắc TCM nặng gấp 9,55 lần (KTC 95%: 1,19 – 76,42) so với trẻ khơng có thở nhanh - Trẻ có triệu chứng co giật có khả mắc TCM nặng gấp 9,54 lần (KTC 95%: 2,16 – 42,11) so với trẻ khơng có co giật 3.3 Mối liên quan đặc điểm cận lâm sàng bệnh TCM nặng Bảng Mối liên quan đặc điểm cận lâm sàng với bệnh TCM nặng - Đặc điểm Độ TCM lúc viện Nặng Nhẹ (n=140) (n=140) Bạch cầu >16.000/mm3 16 (11,4) 16 (11,4) Có 124 (88,6) 124 (88,6) Khơng Tiểu cầu >400.000/mm 16 (11,4) (5,0) Có 124 (88,6) 133 (95,0) Khơng Đường huyết >180mg% 29 (20,7) (3,6) Có 111 (79,3) 135 (96,4) Không CRP > 10mg/l (5,7) (1,4) Có 132 (94,3) 138(98,6) Khơng BỆNH PHẨM PHÁT HIỆN VIRUS Phân 105 (75,0) 118 (84,3) Dương tính 35 (25,0) 22 (15,7) Âm tính p OR (KTC 95%) 0,999 1,00 (0,48 - 2,09) 0,050 2,45 (0,98 - 6,16) 0,046 1,02 (1,01 – 1,23) 0,103¢ 4,18 (0,87 - 20,06) 0,054 0,56 (0,31 - 1,01) 15 Đặc điểm Độ TCM lúc viện Nặng Nhẹ (n=140) (n=140) p OR (KTC 95%) Chủng virus gây bệnh 132 (94,3) 106 (75,7) 180mg% có khả mắc TCM nặng gấp 1,02 lần (KTC 95%: 1,01 – 1,23) so với trẻ khơng có Những trẻ có Tiểu cầu >400.000/mm3 có khả mắc TCM nặng gấp 2,45 lần (KTC 95%: 0,98 - 6,16) so với trẻ khơng có Những trẻ phân lập nhiễm EV- A71 có khả mắc TCM nặng gấp 5,29 lần (KTC 95%: 2,35 – 11,91) so với trẻ mắc Enterovirus nhóm khác 3.4 Hồi qui logistic đa biến yếu tố liên quan với bệnh TCM nặng Sau thực mơ hình hồi quy đa biến, kiểm sốt yếu tố gây nhiễu, nghiên cứu tìm thấy biến số liên quan có ý nghĩa thống kê với độ nặng bệnh TCM trẻ lúc viện người chăm sóc trẻ, sốt >390c, mạch >130 lần/phút, chới với, tiểu cầu > 400.000/mm3, đường huyết > 180mg%, chủng EV-A71, cụ thể: Bảng 3 Hồi qui logistic đa biến yếu tố liên quan đến bệnh TCM nặng Đặc điểm ORthô KTC 95%thô ORhc KTC 95%hc p Người chăm sóc nam Sốt >39oC 4,18 8,42 0,87 - 20,06 1,04 - 68,28 9,51 23,92 1,50 – 60,25 2,33 – 245,20 0,017 0,007 Mạch >130 lần/phút 67,28 23,4 - 193,1 86,34 26,0 – 278,4 180mg% 2,45 0,98 - 6,16 1,02 1,01 – 1,23 1,01 1,02 1,01 – 2,01 1,01 – 1,04 0,007 0,029 EV-A71 5,29 2,35 - 11,9 4,55 1,92 – 10,0 0,001 >400.000/mm3 Giá trị kiểm định đơn biến Giá trị mơ hình hồi quy đa biến Người chăm sóc nam (Cha) trẻ có khả mắc TCM nặng gấp 9,51 lần (KTC 95%: 1,50 – 60,25) so với trẻ có người chăm sóc nữ, p390C có khả mắc TCM nặng gấp 23,92 lần (KTC 95%: 2,33 – 245,20) so với trẻ không có, p 130 lần/phút có khả mắc TCM nặng gấp 86,34 lần (KTC 95%: 26 – 278,44) so với trẻ có mạch ≤ 130 lần/phút, p130 lần/phút + 6,40 x Chới với +1,01 x Tiểu cầu máu (1000/mm3) + 1,02 x Đường huyết (mg%) + 4,55 x Chủng EV–A71 - Phương trình hồi qui logistic mang ý nghĩa lý thuyết thực tiễn khó sử dụng Thực tế, Bác sĩ lâm sàng muốn sử dụng sau đưa vào số bệnh nhân phải tiến hành thêm bước tính tốn phức tạp xác suất tay chân miệng nặng, khơng có tính khả thi CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Các yếu tố dịch tễ học liên quan đến bệnh TCM nặng Những đặc điểm người chăm sóc có nhiều khả ảnh hưởng đến việc nhiễm bệnh diễn tiến bệnh nặng thông qua đặc điểm sinh hoạt chăm sóc Có vài nghiên cứu ghi nhận việc nam giới (Cha) chăm sóc trẻ khơng chu đáo, tỉ mỉ người mẹ thông qua mức độ khảo sát kiến thức, thái độ hành vi chăm sóc trẻ bệnh Tay 17 chân miệng Chúng tơi thiết nghĩ ngồi yếu tố mang tính giới, người Cha (nam giới) suy nghĩ số người Á Đơng đàn ơng làm cơng việc nội trợ chăm sóc cái, đề người phụ nữ chịu trách nhiệm, đồng thời người Cha (nam giới) bị chi phối áp lực công việc xã hội, kinh tế gia đình cực lớn giai đoạn kinh tế phát triển mạnh Yếu tố thuộc người chăm sóc vịng 14 ngày trước phát bệnh cho thấy liên quan đến tình trạng bệnh nặng trình độ học vấn Số chênh mắc bệnh nặng nhóm có trình độ học vấn THCS 1,63 lần nhóm THPT Rất nghiên cứu quan tâm đến vai trị học vấn người chăm sóc đến tình trạng bệnh nặng Nghiên cứu Chen SM Trung Quốc cho thấy số chênh mắc bệnh nặng cao nhóm có học vấn thấp [55] Như vậy, trình độ học vấn người chăm sóc có liên quan tích cực đến tình trạng bệnh, trình độ học vấn người chăm sóc ảnh hưởng đến tiếp cận y tế kịp thời trình chăm sóc trước thời gian điều trị từ ảnh hưởng đến kết bệnh Những trẻ ni hồn tồn sữa mẹ tháng đầu có số chênh mắc bệnh thấp 0,24 lần so với nhóm ni hồn tồn sữa cơng thức, nhóm có kết hợp sữa mẹ sữa công thức tháng đầu cho số chênh 0,41 lần nhóm ni hồn tồn sữa công thức Nghiên cứu Thái Quang Hùng xác nhận vai trò quan trọng bú sữa mẹ hoàn toàn giúp giảm tỉ lệ bệnh nặng trẻ [30] Các đặc điểm vệ sinh môi trường sống khơng cho thấy liên quan đến tình trạng bệnh nặng ngoại trừ số lượng trẻ em tuổi chung sống gia đình.Vai trị yếu tố điều kiện sống gia đình quan trọng lây truyền bệnh TCM chưa xem xét mối liên quan với tình trạng bệnh nặng 4.2 Các yếu tố triệu chứng lâm sàng liên quan đến bệnh TCM nặng Trước nhập viện, triệu chứng lâm sàng cho thấy liên quan đến bệnh nặng gồm đau miệng, nơn ói, sốt >390C, thở nhanh, co giật Sau nhập viện, triệu chứng lâm sàng cho thấy có liên quan với tình trạng bệnh nặng gồm: mạch >130 lần/phút, chới với, ngủ gà, thở nhanh, lơ mơ hôn mê, run chi, đứng loạng choạng, ngưng thử thở nấc Số chênh mắc bệnh nặng nhóm có triệu chứng đau miệng thấp so với nhóm khơng có triệu chứng với OR=0,5 (KTC 95% từ 18 0,3 đến 0,84) Hai nghiên cứu Zhang D Owatanapanich S cho thấy nhóm có bóng nước hay vết loét da niêm mạc miệng, môi chi có số chênh mắc bệnh thấp [191], [211] Có thể biểu bệnh vùng thể miệng chi gây nhiều khó chịu cho trẻ vùng dễ phát từ đóng vai trị yếu tố cảnh báo sớm trường hợp mắc bệnh Trẻ phát triệu chứng sớm có nhiều khả tiếp cận với y tế điều trị sớm Nghiên cứu ghi nhận có mối liên quan đơn biến có ý nghĩa nơn ói bệnh TCM nặng, trẻ nơn ói có số chênh bệnh nặng 1,81 lần (KTC 95%:1,09 - 3,02) so với trẻ khơng có dấu hiệu nơn ói Các nghiên cứu Zhang D Fang Y cho thấy kết tương tự [158], [211] Như vai trò triệu chứng nơn ói dấu hiệu dự báo bệnh nặng Chúng ghi nhận triệu chứng sốt >39oC có liên quan đến bệnh TCM nặng, nghiên cứu trẻ có sốt có tỉ lệ mắc bệnh TCM nặng 23,9 lần so với trẻ khơng có triệu chứng sốt (KTC 95%: 2,33 - 245,2) Kết nghiên cứu có xu hướng tương đồng với nghiên cứu Nguyễn Kim Thư [27]; Thái Quang Hùng [30] nhận thấy mối liên quan mạnh triệu chứng sốt tình trạng bệnh nặng Triệu chứng hô hấp biểu thông qua thở nhanh ghi nhận có số chênh bệnh nặng cao với OR=7,32 (KTC 95%:1,19 - 76,42) Biểu ghi nhận thời điểm nhập viện sau nhập viện, gắn liền với phản ứng đề kháng thể trình nhiễm siêu vi Số chênh bệnh nặng nhóm có biểu 9,55 lần (KTC 95%: 1,19 - 76,42) so với nhóm cịn lại Mặc dù biến chứng hơ hấp phát bệnh nhân TCM nói chung, nhiên nghiên cứu cho thấy phổ biến biểu biến chứng hơ hấp nhóm bệnh nặng, biến chứng nguy hiểm liên quan đến chức quan trọng thể cần quan tâm theo dõi xử trí kịp thời Biểu mạch nhanh >130 lần/phút ghi nhận sau nhập viện cho thấy liên quan mạnh đến trường hợp bệnh nặng Tỉ lệ có biểu trường hợp bệnh nặng lên đến 66,4% nhóm bệnh nhẹ 2,9% Số chênh mắc bệnh nặng trường hợp mạch nhanh cao 67,3 lần so với nhóm bệnh nhẹ (KTC 95%: 23,4 193,1) Như vậy, việc theo dõi nhịp tim, mạch trẻ có ý nghĩa quan trọng theo dõi, đánh giá tình trạng bệnh 19 Nghiên cứu tìm thấy mối liên quan đơn biến biểu co giật run chi với trường hợp bệnh nặng Ở nhóm có biểu co giật, số chênh mắc bệnh nặng 9,54 lần nhóm khơng co giật (KTC 95%: 2,16 - 42,11 Trong nghiên cứu Đỗ Châu Việt trường hợp nặng, biểu thần kinh phổ biến với khoảng 32% đến 34% biểu run chi, 24% đến 37% loạng choạng, có 11% biển lác mắt [29] Nghiên cứu Chế Thanh Đoan cho thấy đến gần 77% trường hợp nặng có biểu run giật 30% có biểu chới với [4] 4.3 Yếu tố cận lâm sàng chủng virus liên quan đến bệnh TCM nặng Trong kiểm định mối liên quan ghi nhận độ bệnh TCM tăng có mối liên quan với tăng tiểu cầu 400.000/mm3 máu, kết có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 OR = 1,01 Các nghiên cứu tác giải Nguyễn Kim Thư Nguyễn Minh Tiến cho thấy kết tương tự ngưỡng tiểu cầu [27], [20] Nghiên cứu nhận thấy mối liên quan đường huyết tình trạng bệnh nặng với p< 0,05 OR =1,02 Một nghiên cứu khác Trung Quốc cho thấy tỉ lệ có đường huyết ≥126mg% cao có ý nghĩa thống kê trường hợp bệnh nặng so với bệnh trung bình nhẹ [113] Nghiên cứu Nguyễn Minh Tiến cho thấy tăng đường huyết 180mg% có liên quan đến trường hợp tử vong di chứng lệ thuộc máy thở [20] Trẻ nhiễm virus EV-A71 có số chênh mắc bệnh nặng 5,29 lần (KTC 95%: 2,3 - 11,9) so với trẻ nhiễm loại Enterovirus với p < 0,05 Mặc dù nghiên cứu trước thấy hầu hết trường hợp nhiễm EV-A71 khơng có triệu chứng tự hồi phục [116], [81], [129], chủng virus chủ yếu gây biến chứng thần kinh nghiêm trọng gồm viêm màng não vô khuẩn, thất điều, liệt giống bại liệt, hội chứng Guillain-Barré, viêm não thân não cấp tính, phù phổi cấp/xuất huyết thần kinh với tỉ lệ tử vong cao [186] Như phân lập chủng virus bệnh TCM cần đặc biệt quan tâm đến trẻ nhiễm EV-A71 4.4 Các yếu tố liên quan độc lập đến bệnh TCM nặng Thông qua hồi quy logistic đa biến, nghiên cứu phát yếu tố có liên quan độc lập đến tình trạng bệnh nặng tương đồng cao so với dấu hiệu chuyển độ đề cập hướng dẫn 20 Bộ y tế năm 2012 bao gồm mạch nhanh >130 lần/phút, sốt >39oC, triệu chứng chới với [12] Theo đó, mạch nhanh có vai trị quan trọng tiên đoán trường hợp bệnh nặng Số chênh mắc bệnh nặng trẻ có biểu mạch nhanh cao gấp 86,3 lần (KTC 95%: 26 - 278,4) trẻ cịn lại Biểu sốt > 390C có vai trò quan trọng sau mạch nhanh với số chênh mắc bệnh nặng nhóm cao 13,6 lần so với nhóm cịn lại Biểu chới với kiểm sốt mơ hình hồi quy logistic đa biến với số chênh mắc bệnh OR=6,4 (KTC 95%: 1,47 - 27,8) Như vậy, với biểu cảnh báo chuyển độ liệt kê hướng dẫn Bộ Y tế [12], tình trạng sốt cao >39oC, mạch nhanh >130 lần/phút triệu chứng chới với cho thấy phổ biến quan trọng để tiên lượng tình trạng TCM nặng Bên cạnh nghiên cứu số đặc điểm cận lâm sàng quan trọng chưa sử dụng dấu hiệu theo dõi chuyển độ hướng dẫn Bộ Y tế trước [12] gồm tiểu cầu > 400.000/mm3, đường huyết >180mg%, chủng virus EV-A71 Mặc dù số chênh mắc bệnh nhóm có khơng có biểu liệt kê thấp nhiên với khoảng tin cậy hẹp mức ý nghĩa thống kê mơ hình hồi quy đa biến cho thấy yếu tố quan trọng cần quan tâm nghiên cứu tiếp tục Mặc dù nghiên cứu giải thích mối liên hệ tăng tiểu cầu với tình trạng bệnh nặng, nghiên cứu gần Nguyễn Kim Thư Bùi Quốc Thắng cho thấy mối liên hệ [17], [27] Tăng đường huyết phát nghiên cứu Nguyễn Kim Thư [27] giả thuyết giải thích cho mối liên hệ hướng đến chế phản ứng viêm mạnh trường hợp nặng Hướng dẫn Bộ Y tế đề cập tới biểu tăng đường huyết >160mg% thường liên quan đến biến chứng lại khơng đưa tiêu chí vào biểu theo dõi đánh giá phân độ [12] Việc theo dõi số có ý nghĩa tiên lượng TCM nặng mà khơng làm phát sinh thêm chi phí xét nghiệm cận lâm sàng Như vậy, việc đưa ngưỡng để theo dõi tiểu cầu đường huyết vào tiêu chí đánh giá phân độ ban đầu nên thực Trong trường hợp phức tạp cần theo dõi sát dấu hiệu chuyển độ xuất biến chứng, tiêu chí tiểu cầu đường huyết cần đặt Tuy nhiên, chưa có ngưỡng đề xuất phục vụ cho phân độ đánh giá khả xuất biến chứng loại biến chứng Do đó, nghiên cứu TCM cần tiếp tục kiểm tra giải thích mối liên hệ 21 tăng tiểu cầu tăng đường huyết với tình trạng bệnh TCM nặng, biến chứng xác định ngưỡng tiểu cầu đường huyết phục vụ đánh giá chuyển độ cảnh báo sớm bệnh nặng biến chứng Mơ hình hồi quy logistic biến nghiên cứu cho thấy EV-A71 chủng có vai trị quan trọng tiên lượng bệnh nặng với số chênh mắc bệnh nhóm cao 4,55 lần so với nhóm nhiễm chủng EV khác Các nghiên cứu EVA71 liên quan đến biến chứng nguy hiểm phổ biến biến chứng thần kinh, hơ hấp tuần hồn [46], [45], [53], [38], [39] Chủng virus EVA71 đáng quan tâm nghiên cứu Nguyễn Kim Thư [27] cho thấy phổ biến EV-A71 70% trường hợp Tuy nhiên, chưa có can thiệp đặc hiệu bệnh nhân nhiễm EV-A71, can thiệp thực tương tự trường hợp TCM khác Như vậy, lâm sàng việc phát EV-A71 có ý nghĩa mặt dự báo trường hợp bệnh nặng để thực theo dõi ngăn chặn, phát sớm biến chứng can thiệp kịp thời nhằm hạn chế di chứng tử vong ĐIỂM MẠNH VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU Điểm mạnh - Số liệu lấy kết hợp qua hồ sơ hỏi trực tiếp người giám hộ trẻ, không qua số liệu thứ cấp bệnh viện hay hệ thống giám sát bệnh TCM nên kết nghiên cứu có độ tin cậy cao - Tìm nhiều yếu tố ảnh hưởng đến bệnh TCM mà nhiều nghiên cứu trước chưa tìm thấy tình trạng dinh dưỡng, điều kiện chăm sóc, tình trạng thể chất, số số cận lâm sàng có ảnh hưởng lớn đến diễn tiến TCM nặng - Số liệu có tính đại diện cao lấy bệnh viện lớn miền Nam - Khi xem xét vào nghiên cứu khác, nghiên cứu chúng tơi có đối tượng, phương pháp nghiên cứu rõ ràng, cụ thể phân tích thống kê cách xác Điểm hạn chế - Nghiên cứu bệnh chứng nên khơng xác định trình tự thời gian yếu tố liên quan - Tiêu chuẩn phân loại, xếp nhóm nghiên cứu dựa hướng dẫn chẩn đốn điều trị Việc khơng phát phát trễ dấu hiệu chuyển độ dẫn đến sai lệch Mặc dù phân độ, bệnh nhân có tình trạng bệnh khác nên sai lệch chọn lựa khó kiểm sốt 22 Tính tính ứng dụng đề tài - Xác định yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, virus học liên quan đến bệnh TCM nặng - Kết nghiên cứu góp phần chẩn đốn, điều trị, theo dõi tiên lượng ca bệnh TCM tốt Từ đó, làm giảm tỉ lệ trẻ bị biến chứng tử vong bệnh TCM gây - Là tiền đề cho nghiên cứu sâu bệnh TCM Việt Nam giới KẾT LUẬN Nghiên cứu 280 bệnh nhi bệnh tay chân miệng, ghi nhận yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh nặng sau: Mối liên quan yếu tố dịch tễ học với bệnh TCM nặng trẻ em Các yếu tố dịch tễ học đóng vai trị yếu tố làm gia tăng nguy mắc bệnh TCM nặng gồm: trình độ học vấn thấp người chăm sóc vịng 14 ngày trước phát bệnh, trẻ tiếp xúc người bệnh TCM vịng 14 ngày, có từ hai trẻ tuổi sống chung hộ gia đình việc bú sữa mẹ hoàn toàn tháng đầu đời yếu tố bảo vệ giúp giảm nguy mắc bệnh TCM nặng Mối liên quan triệu chứng lâm sàng với bệnh TCM nặng trẻ em Các triệu chứng lâm sàng liên quan đến bệnh TCM nặng bao gồm nơn ói, sốt > 390c, thở nhanh, co giật, mạch nhanh >130 lần/phút, triệu chứng chới với, ngủ gà, lơ mơ/hôn mê, run chi/đi đứng loạng choạng Mối liên quan triệu chứng cận lâm sàng chủng virus với bệnh TCM nặng trẻ em Triệu chứng cận lâm sàng liên quan đến bệnh TCM nặng gồm tiểu cầu > 400.000/mm3, đường huyết > 180mg% chủng virus EV-A71 Mức độ kết hợp yếu tố liên quan với bệnh TCM nặng trẻ em: Các yếu tố liên quan độc lập với bệnh TCM nặng xác định thông qua mô hình hồi quy logistic đa biến bao gồm: người chăm sóc, sốt cao >390C, mạch nhanh >130 lần/phút, triệu chứng chới với, tiểu cầu> 400.000/mm3, đường huyết >180mg%, chủng EV-A71  Người chăm sóc nam (Cha) trẻ có khả mắc TCM nặng gấp 9,51 lần (KTC 95%: 1,50 – 60,25) so với trẻ có người chăm sóc nữ 23  Những trẻ có sốt >390C có khả mắc TCM nặng gấp 23,92 lần (KTC 95%: 2,33 – 245,20) so với trẻ khơng có  Những trẻ có mạch >130 lần/phút có khả mắc TCM nặng gấp 86,34 lần (KTC 95%: 26 – 278,44) so với trẻ có mạch ≤ 130 lần/phút  Những trẻ có triệu chứng chới với có khả mắc TCM nặng gấp 6,4 lần (KTC 95%: 1,47 – 27,8) so với trẻ khơng có chới với  Những trẻ có số lượng tiểu cầu > 400.000/mm3 có khả mắc TCM nặng gấp 1,01 lần (KTC 95%: 1,01 – 2,01) so với trẻ có tiểu cầu ≤ 400.000/mm3  Những trẻ có đường huyết > 180mg% có khả mắc TCM nặng gấp 1,02 lần (KTC 95%: 1,01 – 1,04) so với trẻ có đường huyết ≤ 180mg/%  Những trẻ nhiễm Enterovirus EV A71 có khả mắc TCM nặng gấp 4,55 lần (KTC 95%: 1,92 – 10,0) so với trẻ nhiễm EV khác, p < 0,01 KIẾN NGHỊ Sữa mẹ có vai trị bảo vệ trẻ, chống lại bệnh TCM hạn chế tình trạng bệnh nặng Bà mẹ nên cho trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn tháng đầu kéo dài tối thiểu đến trẻ đạt 24 tháng theo khuyến cáo Bộ Y tế Các triệu chứng lâm sàng cho thấy có mối liên quan đến bệnh TCM nặng cần quan tâm suốt trình điều trị bệnh bao gồm: thở nhanh, mạch nhanh, chới với, sốt cao, co giật, ngủ gà, lơ mơ/hôn mê, run chi/đi đứng loạng choạng, ngưng thở/ thở nấc Đây triệu chứng nhân viên y tế nên lưu ý, quan tâm xem trọng hướng dẫn người chăm sóc cách nhận biết trẻ khám ngoại trú, trẻ nhập điều trị nội trú, việc góp phần phát sớm dấu hiệu cảnh báo bệnh nặng, giúp việc điều trị bệnh tốt giảm nguy tử vong trẻ đồng thời giảm gánh nặng chi phí y tế Những yếu tố quan trọng tiên lượng bệnh nặng cần phải Bác sĩ Điều dưỡng theo dõi chặt chẽ suốt trình điều trị nhằm phát sớm ngăn ngừa bệnh diễn tiến nặng tử vong gồm: sốt cao >390 C, mạch nhanh >130 lần/phút, triệu chứng chới với 24 Các đặc điểm cận lâm sàng nghiên cứu chúng tơi xác định có mối liên quan đến bệnh nặng đề xuất đưa vào dấu hiệu cần theo dõi cảnh báo bệnh chuyển nặng: tiểu cầu > 400.000/mm3, đường huyết >180mg% chủng virus EV-A71, Chủng virus EV-A71 lưu hành phổ biến Việt Nam nước khác ghi nhận có liên quan đến trường hợp bệnh TCM nặng nên đưa xét nghiệm xác định chủng loại virus bệnh TCM vào thường qui./ DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ Đỗ Quang Thành, Tạ Văn Trầm (2018), “Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh Tay chân miệng trẻ em”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Hội nghị KHKT Đại học Y Dược TP HCM lần thứ 35 ngày 30/3/2018, Phụ tập 22, Số (ISSN 1859-1779) Đỗ Quang Thành, Tạ Văn Trầm (2018), “Đặc điểm dịch tễ bệnh Tay chân miệng trẻ em”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Hội nghị KHKT Đại học Y Dược TP HCM lần thứ 35 ngày 30/3/2018, Phụ tập 22, Số (ISSN 1859-1779) Đỗ Quang Thành, Tạ Văn Trầm, Nam Thanh Nguyen (2019), “Factors related to severe hand, foot, and mouth disease among Vietnamese children patients”, Systematic Reviews in Pharmacy, 2020; 11(1): 7-13 doi:10.5530/srp.2020.1.02 (E-ISSN 0976-2779 | ISSN 0975-8453) Đỗ Quang Thành (2018), “Mơ hình quản lý điều trị bệnh tay chân miệng nặng sở khám chữa bệnh”, Đề tài cấp Tỉnh nghiệm thu, Quyết định số: 4311/QĐ-UBND, ngày 28/12/2018 Ủy ban nhân dân tỉnh Tiền Giang ... tài: “Các yếu tố liên quan đến bệnh tay chân miệng nặng trẻ em? ?? thực với 04 mục tiêu: Xác định mối liên quan số yếu tố dịch tễ học với bệnh TCM nặng trẻ em Xác định mối liên quan số triệu chứng... bệnh TCM nặng trẻ em Xác định mối liên quan số triệu chứng cận lâm sàng chủng virus với bệnh TCM nặng trẻ em Xác định mức độ kết hợp số yếu tố liên quan với bệnh TCM nặng trẻ em Tính cấp thiết... Nam Vì nghiên cứu “Các yếu tố liên quan đến bệnh tay chân miệng nặng trẻ em? ?? cần thiết thực để xác định yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, virus học liên quan đến bệnh TCM nặng (độ 2b, 3,