Tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Tiên lượng tử vong bệnh nhân nhồi máu tim cấp MỞ ĐẦU Ngày nay, nhồi máu tim cấp nguyên nhân chủ yếu gây tử vong tàn tật giới Vào năm 2017, ước đoán 695.000 người Mỹ mắc NMCT cấp 325.000 người có biến cố NMCT tái phát [1] ThS.BS TRẦN CƠNG DUY Bộ mơn Nội Tổng quát Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Mặc dù điều trị sớm tái tưới máu thuốc góp phần giảm đáng kể tử vong sau NMCT 30 năm qua [2,3] tỉ lệ tử vong bệnh viện cịn cao 4% đạt đến 30% số phân nhóm Hiểu yếu tố liên quan tử vong sau NMCT cấp hướng dẫn định điều trị cung cấp thông tin tiên lượng quan trọng cho bác sĩ mà cho bệnh nhân gia đình họ Ngồi ra, mơ hình nguy giúp tiên lượng so sánh kết cục tử vong Để tăng hiểu biết nguy tử vong bệnh nhân sau NMCT độc lập với điều trị, viết tập trung vào thông tin sẵn có sớm sau khởi phát bệnh gồm yếu tố nguy tử vong sau NMCT cấp (như yếu tố dân số, bệnh đồng mắc đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng) mô hình tiên lượng nguy bệnh nhân NMCT cấp YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NGUY CƠ TỬ VONG 2.1 Yếu tố dân số Tuổi Trong nghiên cứu GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), thập niên tuổi tăng nguy tử vong 1,8 lần (KTC 95%: 1,64 – 1,91) [6] Sự gia tăng nguy người cao tuổi nhiều bệnh đồng mắc xác suất triệu chứng khơng điển hình cao dẫn đến chậm trễ điều trị Ngoài ra, bệnh nhân lớn tuổi có nguy xuất huyết cao (2 - 3% bệnh nhân < 65 tuổi so với > 6% bệnh nhân ≥ 85 tuổi, p < 0,0001) [7] Bệnh nhân lớn tuổi có khuynh hướng có bệnh động mạch vành nặng lan rộng tái thơng mạch vành điều trị dựa vào chứng [8,9] Giới tính So với nam, phụ nữ NMCT cấp thường có nhiều bệnh đồng mắc hơn, triệu chứng khơng điển hình biểu muộn [10,11] Phụ nữ trẻ (< 55 tuổi) trải qua tái thơng mạch vành so với bệnh nhân nam tuổi [10] Các nghiên cứu trước từ năm thập niên 1990 thực trước việc sử dụng thường quy liệu pháp dựa vào chứng hành, báo cáo bệnh nhân nữ có kết cục bệnh viện dài hạn xấu [12,13] Nhiều nghiên cứu đương thời cho thấy tăng tỉ lệ sống chung nam nữ giảm khác biệt hai giới [14] Trong phân tích gộp 11 thử nghiệm hội chứng mạch vành cấp, bệnh nhân nữ có tỉ lệ tử vong 30 ngày cao (9,6% nữ so với 5,3% nam, OR = 1,91; KTC 95%: 1,83 – 2,00), sau hiệu chỉnh đặc điểm lâm sàng mức độ hẹp mạch vành, khác biệt khơng cịn ý nghĩa thống kê (OR hiệu chỉnh = 1,06; KTC 95%: 0,99 – 1,15) [15] Chủng tộc/dân tộc Nhìn chung, bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp người Da Đen Hispanic có xu hướng trẻ hơn, nhiều bệnh đồng mắc hơn, thời gian trì hỗn điều trị lâu hơn, có kết cục nặng so với bệnh nhân Da Trắng người Hispanic [16,17] Mặc dù khác biệt chủng tộc NMCT cấp giảm trung bình kỉ nguyên khoảng cách tiếp tục tồn [17] Một nghiên cứu 175.000 bệnh nhân từ liệu sổ ACTION-GWTG (Acute Coronary Treatment and Interventions Outcomes Network - GetWith the Guidelines) cho thấy khơng có khác theo chủng tộc tỉ lệ tử vong bệnh viện hiệu chỉnh, bệnh nhân Da Đen với NMCT khơng ST chênh lên có tỉ lệ thủ thuật xâm lấn thấp thời gian trì hỗn điều trị dài Tuy nhiên, tỉ lệ tái thông mạch vành qua da NMCT ST chênh lên tương tự chủng tộc [18] 2.2 Bệnh đồng mắc Tiền sử NMCT Trong thử nghiệm HORIZONS-AMI, nghiên cứu tiến cứu bệnh nhân trải qua can thiệp mạch vành qua da NMCT ST chênh lên, tỉ lệ NMCT tái phát năm 6,9% Trong nghiên cứu này, tái nhồi máu yếu tố tiên lượng nặng tử vong tim mạch (HR = 7,65; KTC 95%: 4,47 – 13,09; p < 0,0001) [19] Phân tích 2.845 bệnh nhân NMCT ST chênh lên tái phát từ nghiên cứu sổ AMIS (AMI in Switzerland) Plus phát bệnh nhân NMCT cấp tái phát lớn tuổi hơn, nhiều bệnh đồng mắc hơn, khả điều trị theo khuyến cáo thường xuất choáng tim tái nhồi máu [20] Đái tháo đường Phân tích nhóm 11 thử nghiệm TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) chứng minh bệnh nhân đái tháo đường thường tử vong thời điểm 30 ngày sau đau thắt ngực không ổn định/NMCT không ST chênh lên (2,1% so với 1,1%; P < 0,001; OR = 1,78; KTC 95%: 1,24 – 2,56) NMCT ST chênh lên (8,5% so với 5,4%; P < 0,001; OR = 1,40; KTC 95%: 1,24 – 1,57) so với bệnh nhân không mắc đái tháo đường [21] Nguy nhiều yếu tố giải thích tỉ lệ bệnh nhiều nhánh mạch vành phức tạp hơn, rối loạn chức nội mạc dẫn đến hình thành huyết khối tái cấu trúc thất trái nặng Thậm chí kỉ nguyên đương đại, bệnh nhân đái tháo đường NMCT cấp điều trị xâm lấn chứng cho thấy họ có lợi ích tương tự chí lớn từ tái thơng mạch vành; điều góp phần vào tỉ lệ tử vong cao [22] Suy thận Trong nghiên cứu VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial) độ lọc cầu thận giảm 10 đơn vị 81 mL/phút/1,73 m2có liên quan với tăng 10% nguy tử vong sau NMCT cấp [23] Bệnh nhân với độ lọc cầu thận thấp thường chụp mạch vành tái thơng mạch vành sớm lo ngại nguy xuất huyết cao chức thận xấu sau điều trị [23, 24] Điều thú vị tái thông mạch vành sớm liên quan với tỉ lệ sống năm cao bệnh nhân suy thận nhẹ đến trung bình khơng có lợi ích tử vong bệnh nhân với độ lọc cầu thận < 15 mL/phút/1,73 m2 [24] 2.3 Đặc điểm lâm sàng Suy tim Một nghiên cứu gồm 13.707 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp từ nghiên cứu sổ GRACE cho thấy suy tim lúc khởi phát bệnh tăng – lần tỉ lệ tử vong bệnh viện (12% so với 2,9%; P < 0,0001; OR hiệu chỉnh = 2,2; KTC 95%: 1,75 – 2,67; P < 0,0001) tháng (8,5% so với 2,8%; P < 0,0001) so với không suy tim [25] Mặc dù nguy cao hơn, bệnh nhân suy tim điều trị tái tưới máu nguyên phát thuốc theo khuyến cáo [25] Rối loạn nhịp tim Phân tích 9.211 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên chọn vào thử nghiệm EARLY ACS nhận thấy bệnh nhân với nhịp nhanh thất và/hoặc rung nhĩ vịng 48 đầu sau NMCT cấp có tỉ lệ tử vong 30 ngày cao (13% so với 2,2%; OR hiệu chỉnh = 6,73; KTC 95%: 2,68 – 16,9) Nguy tử vong kéo dài đến năm [26] Ngoài ra, rung nhĩ khởi phát sau NMCT cấp bệnh nhân rối loạn chức tâm thu thất trái liên quan với tăng nguy biến cố tim mạch nặng (HR = 2,7; KTC 95%: 1,3 – 5,5) [27] Ngưng tim Ngưng tim không đưa vào phần lớn mơ hình nguy NMCT cấp yếu tố tiên lượng tử vong có ý nghĩa cao [28] Phân tích bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên từ nghiên cứu ACTION Registry-GWTG cho thấy tỉ lệ can thiệp mạch vành qua da cao, bệnh nhân ngưng tim có tỉ lệ tử vong bệnh viện không hiệu chỉnh gấp lần bệnh nhân không ngưng tim [5] Nguy tử vong cao tỉ lệ chống tim, suy thận, suy hô hấp biến chứng đột quỵ xuất huyết cao [5] Choáng tim Các bệnh nhân NMCT cấp biến chứng choáng tim có tỉ lệ tử vong cao Dữ liệu từ sở liệu NIS (Nationwide Inpatient Sample) cho thấy tỉ lệ choáng tim chung bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên tăng từ 6,5% vào 2003 đến 10,1% vào 2010 (P < 0,001) tỉ lệ tử vong bệnh viện hiệu chỉnh theo nguy giảm từ 44,6% xuống 33,8% (OR hiệu chỉnh = 0,71; KTC 95%: 0,68 – 0,75; P < 0,001) [29] Nguy tử vong giảm tăng tỉ lệ tái thông mạch vành sớm với can thiệp mạch vành qua da phẫu thuật bắc cầu mạch vành Đối với người sống cịn sau chống tim, nguy tử vong tăng kéo dài đến năm sau biến cố cấp [30] 2.4 Đặc điểm cận lâm sàng Điện tâm đồ Một số yếu tố điện tâm đồ dự đoán tiên lượng nặng Trong NMCT cấp ST chênh lên, mức độ lan rộng ST chênh lên, chứng NMCT cũ, tần số tim QRS > 100 ms yếu tố tiên lượng tử vong 30 ngày sở liệu GUSTO-I từ năm 1998, tỉ lệ tái thơng mạch vành thấp thời kỳ [31] Trong hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên, liệu từ sở liệu FRISC II, ICTUS RITA-3 cho thấy ST chênh xuống (HR hiệu chỉnh = 1,43; KTC 95%: 1,24 – 1,63) blốc nhánh trái (HR hiệu chỉnh = 1,64; KTC 95%: 1,18 – 2,28) liên quan với nguy tử vong tim mạch NMCT cấp dài hạn cao [32] Dấu ấn sinh học Các thử nghiệm TIMI IIIB GUSTO IIA chứng minh tăng nồng độ troponin dạng đồng phân T I tương quan chặt với tỉ lệ tử vong ngắn hạn (3,7% 11,8%) [33,34] Kể từ nghiên cứu này, nhiều nghiên cứu cho thấy nồng độ troponin tương quan trực tiếp với nguy tử vong biến cố thiếu máu cục tái phát [35] Sự phát triển xét nghiệm troponin T siêu nhạy (hsTnT) cải thiện tính xác chẩn đốn hội chứng mạch vành cấp ý nghĩa lâm sàng tình trạng tăng nhẹ tranh luận Một nghiên cứu 4.160 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên phát bệnh nhân với troponin T âm tính hsTnT dương tính có nguy tử vong tim mạch biến cố thiếu máu cục cao gấp 4,5 lần bệnh nhân với hsTnT âm tính (KTC 95%: 1,9 – 11,0; P = 0,0008) [36] Một phân tích nhóm thử nghiệm GUSTO IV ACS cho thấy protein phản ứng C (CRP) tương quan với tử vong 30 ngày khơng có liên quan với tỉ lệ NMCT tái phát [37] Các nghiên cứu khác báo cáo mối tương quan chủ yếu giải thích biến số khác mức độ lan rộng thiếu máu cục tim [38] Trong phân tích nghiên cứu GUSTO IV, NT-proBNP yếu tố tiên lượng mạnh tử vong năm so với dấu ấn sinh học khác, ST chênh xuống độ lọc creatinine với tử vong 0,4% thập phân vị thấp 27,1% thập phân vị cao [39] 2.5 Yếu tố bệnh viện Sử dụng liệu từ Trung tâm CMS (Centers for Medicare and Medicaid), nhà nghiên cứu phát có biến thiên ý nghĩa mối liên quan việc tuân thủ điều trị theo khuyến cáo kết cục tử vong sau NMCT cấp bệnh viện Hoa Kỳ [40] Nhiều nghiên cứu xác định yếu tố bệnh viện khác tương quan với tỉ lệ tử vong, bao gồm tình trạng giáo dục bệnh viện, tính sẵn có phương tiện điều trị tim mạch, vùng thành thị/nông thôn, vùng địa lý đặc điểm kinh tế xã hội [41] Ngoài ra, tuân thủ điều trị theo khuyến cáo diện đặc điểm tổ chức quan trọng lãnh đạo tốt, phục vụ chất lượng hợp tác thành công nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe có liên quan với tỉ lệ tử vong thấp [42] Sự tuân thủ điều trị nội khoa theo khuyến cáo tương quan chặt với kết cục Phân tích liệu từ Cooperative Cardiovascular Project (CCP), nghiên cứu gồm 147.429 người hưởng Medicare nhập viện NMCT cấp 17 năm theo dõi, cho thấy người nhận biện pháp điều trị theo khuyến cáo (aspirin, ức chế beta vòng 48 giờ, tái tưới máu cấp vòng 24 giờ, thời gian cửa – bóng < 90 phút thời gian cửa – kim < 30 phút) có tuổi thọ lớn người không nhận biện pháp điều trị [43] Bệnh viện mà bệnh nhân nhập viện ảnh hưởng nguy bệnh nhân Một nghiên cứu gần liệu từ CCP cho thấy bệnh nhân điều trị bệnh viện chất lượng cao với tỉ lệ tử vong 30 ngày thấp sống lâu 0,84 đến 1,14 năm so với bệnh nhân điều trị bệnh viện chất lượng thấp với tỉ lệ tử vong 30 ngày cao sau hiệu chỉnh điểm khác biệt bệnh nhân bệnh viện [44] Dữ liệu cho thấy tính an tồn bệnh nhân bệnh viện ảnh hưởng kết cục tử vong NMCT cấp Ví dụ, biến cố có hại thuốc, loét tì đè, té ngã bệnh viện, nhiễm trùng bệnh viện, biến chứng liên quan chọc mạch để chụp động mạch vành bệnh thận thuốc cản quang liên quan với tỉ lệ tử vong 30 ngày cao [45] CÁC MƠ HÌNH TIÊN LƯỢNG NGUY CƠ TỬ VONG 3.1 Thang điểm nguy nhồi máu tim cấp không ST chênh lên TIMI (2000) Thang điểm TIMI nhồi máu tim không ST chênh lên đau thắt ngực không ổn định bắt nguồn từ liệu hai thử nghiệm ngẫu nhiên quốc tế, TIMI-11B ESSENCE (Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non–Q-Wave Coronary Events) Dữ liệu từ 1.957 bệnh nhân điều trị heparin không phân đoạn sử dụng để xác định yếu tố tiên lượng tử vong: tuổi ≥ 65, yếu tố nguy bệnh động mạch vành, tiền sử hẹp động mạch vành có ý nghĩa, ST thay đổi ≥ 0,5 mm ECG lúc nhập viện, đau thắt ngực vịng 24 trước đó, sử dụng aspirin ngày trước tăng dấu ấn sinh học tim huyết Với yếu tố nguy cho điểm, điểm TIMI tiên lượng tổ hợp kết cục gồm tử vong nguyên nhân, NMCT tái phát tái thông mạch vành khẩn cấp thời điểm 14 ngày Tỉ lệ biến cố tăng ý nghĩa điểm TIMI tăng; nhiên điểm – tương quan với nguy biến cố 4,7% Thang điểm có tính phân biệt trung bình với giá trị C thống kê 0,65 [46] Thang điểm nguy TIMI đánh giá nghiên cứu đoàn hệ khác chứng minh hữu ích việc xác định bệnh nhân đạt lợi ích lớn từ liệu pháp kháng tiểu cầu mạnh chiến lược xâm lấn sớm [47, 48] PURSUIT (2000) Thang điểm PURSUIT phát triển từ phân tích liệu thử nghiệm PURSUIT (Platelet glycoprotein IIb/IIIa in Unstable angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy) nghiên cứu tác dụng eptifibatide so với giả dược 9.461 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định NMCT cấp không ST chênh lên [49] Mơ hình nguy sử dụng để tiên đoán tử vong NMCT 30 ngày bao gồm biến số sau: tuổi, giới tính, phân độ đau thắt ngực nặng theo Hội Tim Mạch Canada [Canadian Cardiovascular Society (CCS)] tuần trước, tần số tim, huyết áp tâm thu, dấu hiệu suy tim ST chênh xuống [50] Thang điểm có giá trị C thống kê 0,81 tử vong 0,67 tổ hợp tử vong NMCT Nguy theo thang điểm PURSUIT chia thành thấp, trung bình cao sử dụng để hướng dẫn điều trị kháng tiểu cầu điều trị xâm lấn [50] 3.2 Thang điểm nguy NMCT cấp ST chênh lên TIMI (2000) Thang điểm nguy TIMI NMCT cấp ST chênh lên đời từ thử nghiệm InTIME II (Intravenous nPA for Treatment of Infarcting Myocardium Early II) với 14.114 bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên điều trị tiêu sợi huyết Thang điểm xác định yếu tố tiên lượng độc lập tử vong 30 ngày: tuổi 65 75, tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp đau thắt ngực, huyết áp tâm thu < 100 mmHg, tần số tim > 100 lần/phút, phân độ Killip II-IV, cân nặng < 67 kg, ST chênh lên thành trước blốc nhánh trái thời gian trì hoãn điều trị [51] Giá trị C thống kê mơ hình 0,78 Thang điểm TIMI đánh giá nghiên cứu dân số cộng đồng với 84.029 bệnh nhân phát tính xác tiên lượng tương tự bệnh nhân trải qua tái tưới máu can thiệp mạch vành qua da Tuy nhiên, TIMI đánh giá thấp tử vong có khả phân biệt thấp bệnh nhân không điều trị tái tưới máu [51] PAMI (2004) Thang điểm PAMI xây dựng từ phân tích gộp thử nghiệm PAMI (Primary Angioplasty in Myocardial Infarction) để xác định yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên điều trị can thiệp mạch vành qua nguyên phát Dữ liệu từ 3.252 bệnh nhân trải qua can thiệp mạch vành qua da nguyên phát sử dụng để xác định yếu tố tiên lượng tử vong gồm: tuổi > 75, tuổi 65 – 75; phân độ Killip, tần số tim > 100 lần/phút, đái tháo đường, NMCT thành trước blốc nhánh trái [52] Mơ hình cuối có giá trị C thống kê 0,78 tử vong tháng Thang điểm nguy yếu tố tiên lượng mạnh tử vong bệnh viện, tháng năm sau can thiệp mạch vành qua da [52] Điều lưu ý thử nghiệm PAMI loại trừ bệnh nhân choáng tim, đột quỵ tháng trước, suy thận giai đoạn cuối tuổi thọ < năm Do đó, bệnh nhân thử nghiệm có tỉ lệ tử vong thấp so với thử nghiệm TIMI trước [51] Thang điểm nguy PAMI không xem xét biến số thủ thuật thơng tin thơng tim Vì vậy, tính hữu dụng thang điểm phân tầng nguy giường vào thời điểm khởi phát bệnh bệnh nhân ZWOLLE (2004) Thang điểm nguy Zwolle xây dựng Hà Lan từ liệu tiến cứu 1.791 bệnh nhân trải qua can thiệp mạch vành qua da nguyên phát để xác định yếu tố tiên lượng tử vong 30 ngày Mô hình bao gồm phân độ Killip, phân độ lưu lượng TIMI sau can thiệp mạch vành qua da, tuổi, bệnh nhánh mạch vành, nhồi máu thành trước thời gian đến tái tưới máu Thang điểm cho thấy khả tiên lượng mạnh với giá trị C thống kê 0,91 ổn định vào nhiều thời điểm kết cục đến năm Thang điểm Zwolle có giá trị nghiên cứu 747 bệnh nhân với đặc điểm tương tự (giá trị C thống kê: 0,90) [53] Zwolle phân loại bệnh nhân với điểm ≤ nguy tử vong thấp (0,1% ngày 0,2% từ ngày đến 10) Các bệnh nhân xuất viện sớm vào 48 sau thủ thuật [53] CADILLAC (2005) Thang điểm nguy CADILLAC bắt nguồn từ thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm CADILLAC (Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications) gồm 2.082 bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên trải qua can thiệp mạch vành qua da nguyên phát [54] Thử nghiệm loại trừ bệnh nhân choáng tim, giải phẫu động mạch vành phức tạp bệnh nhân trải qua can thiệp mạch vành qua cứu vãn [55] Một số biến số xác định phân tích đa biến yếu tố tiên lượng độc lập tử vong năm bao gồm phân suất tống máu thất trái < 40%, phân độ Killip, suy thận, phân độ lưu lượng TIMI sau can thiệp mạch vành qua da, tuổi > 65, thiếu máu bệnh nhánh mạch vành Trong yếu tố đó, phân suất tống máu thất trái ban đầu yếu tố tiên đoán tử vong mạnh [55] Thang điểm CADILLAC có tính xác cao tiên lượng tử vong 30 ngày năm (giá trị C thống kê 0,83 0,79) phân tầng hiệu bệnh nhân dựa vào nguy tử vong năm: thấp (< 1%), trung bình (4 – 5%) cao (> 12%) [55] 3.3 Thang điểm nguy NMCT cấp ST chênh lên NMCT cấp không ST chênh lên GRACE (2003 2014) Thang điểm GRACE phiên để tiên lượng tử vong bệnh viện bắt nguồn từ nghiên cứu sổ đa quốc gia GRACE 94 bệnh viện tham gia tình nguyện 14 quốc gia với 11.389 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Thang điểm phối hợp yếu tố nguy độc lập: tuổi, tần số tim, huyết áp tâm thu, phân độ Killip, thay đổi đoạn ST, nồng độ creatinine huyết thanh, tăng men tim ngưng tim lúc nhập viện [28] Mơ hình tiên lượng tháng thêm yếu tố: tiền sử NMCT không can thiệp mạch vành qua da phẫu thuật bắc cầu mạch vành bệnh viện [6], [56] Trong nghiên cứu gốc, giá trị C thống kê 0,83 dân số đoàn hệ ban đầu 0,79 đánh giá sở liệu GUSTO-IIB [28] Các nhà nghiên cứu gần phát triển GRACE 2.0, phiên cập nhật xác thang điểm nguy thiết kế để thích hợp với tình cấp cứu sử dụng thiết bị điện tử GRACE 2.0 cho phép thay phân độ Killip sử dụng lợi tiểu creatinine huyết tiền sử rối loạn chức thận Phiên đánh giá tử vong dài hạn đến năm Thang điểm đánh giá biến số liên quan tử vong khơng tuyến tính cải thiện tính phân biệt mơ hình Được sử dụng dân số nghiên cứu FAST-MI (French Registry on Acute ST-Elevation and Non-ST-Elevation MI), giá trị C thống kê tử vong GRACE 2.0 0.82 [57] Tính giá trị thang điểm GRACE chứng minh qua phân tích dân số hội chứng mạch vành cấp từ nghiên cứu sổ MASCARA Tây Ban Nha Trong nghiên cứu này, thang điểm GRACE cho thấy tính phân biệt tốt với giá trị C thống kê 0,85 0,81 tiên lượng tử vong bệnh viện tháng [58] ACTION-GWTG (2011 2016) Các thang điểm đời từ nghiên cứu ACTION Registry-GWTG, nghiên cứu sổ quốc gia, tự nguyện dựa vào bệnh viện bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên lẫn không ST chênh lên sử dụng để hiệu chỉnh nguy tử vong bệnh viện với so sánh chất lượng bệnh viện Ở mơ hình đầu tiên, nhà nghiên cứu sử dụng liệu 65.668 bệnh nhân phân tích hồi quy logistic đa biến xây dựng mơ hình tiên lượng nguy dựa vào thơng tin sẵn có lúc nhập viện Mơ hình gồm biến số có ý nghĩa thống kê nhất: tuổi, creatinine huyết thanh, huyết áp tâm thu, tỉ số troponin, suy tim và/hoặc choáng tim lúc nhập viện, thay đổi thiếu máu cục ECG, tần số tim tiền sử bệnh động mạch ngoại biên Thang điểm có tính phân biệt tốt với giá trị C thống kê 0,85 0,84 nghiên cứu gốc nghiên cứu kiểm định giá trị Tỉ lệ tử vong < 4% bệnh nhân có điểm ≤ 40 so với 34% người có điểm > 50 [59] Mơ hình cập nhật sử dụng số lượng bệnh nhân lớn (243.440) bao gồm ngưng tim lúc nhập viện yếu tố nguy Mơ hình phát biến số liên quan độc lập với tử vong bệnh viện: tuổi, tần số tim, huyết áp tâm thu, ngưng tim, choáng tim, suy tim, đoạn ST chênh lên, độ lọc creatinine tỉ số troponin Tỉ lệ tử vong quan sát 0,4% bệnh nhân với điểm < 30 so với 49,5% người có điểm > 59 Mơ hình cuối có tính phân biệt cao với giá trị C thống kê 0,88 [60] CMS - EHR (2015) Các hồ sơ bệnh án điện tử mang lại hội phát triển mơ hình tiên lượng, sử dụng liệu lâm sàng khơng tốn khơng có gánh nặng tóm tắt hồ sơ bệnh án Sử dụng liệu lâm sàng từ nghiên cứu sổ liệu kết cục CMS, mơ hình ước đốn tử vong 30 ngày sau NMCT xây dựng, sử dụng thành phần liệu rút dễ dàng từ hồ sơ bệnh án điện tử Mơ hình ban đầu CMS – HER gồm có biến số sẵn có sớm sau nhập viện – tuổi, huyết áp tâm thu, tần số tim, nồng độ creatinie tỉ số troponin Tính phân biệt mơ hình tốt với giá trị C thống kê 0,78 [61] KẾT LUẬN Nhiều yếu tố dân số, bệnh đồng mắc, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viện có liên quan với tử vong bệnh nhân NMCT cấp Sự hiểu biết tốt yếu tố tiên lượng tử vong giúp bác sĩ, nhà nghiên cứu nhân viên cải thiện chất lượng điều trị đưa định chăm sóc bệnh nhân tốt Các mơ hình tiên lượng nguy có điểm mạnh điểm yếu riêng Mơ hình nguy TIMI thang điểm sử dụng rộng rãi để phân tầng nguy lâm sàng dễ ứng dụng giường bệnh từ liệu sẵn có có giá trị hướng dẫn chiến lược điều trị [47,48] Tuy nhiên, thang điểm TIMI bắt nguồn từ thử nghiệm lâm sàng trước có nhiều biện pháp điều trị đương đại cho NMCT cấp stent phủ thuốc thuốc kháng tiểu cầu hệ mới, đặt lo lắng tính hữu dụng tiên lượng thực hành Tương tự, thang điểm GRACE xây dựng trước sử dụng rộng rãi liệu pháp đương thời NMCT cấp [6] Tuy nhiên, đánh giá dân số sổ kỉ nguyên tại, GRACE có giá trị thực hành tốt với tính phân biệt cao Ngoài ra, bắt nguồn từ dân số sổ tồn cầu, khơng chọn lọc khả tiên đốn kết cục hội chứng mạch vành cấp thuận lợi GRACE so với nhiều thang điểm khác Với cở mẫu lớn đại diện cho dân số, nhận vào trường hợp ngưng tim đánh giá dân số đoàn hệ đương đại, mơ hình ACTION-GWTG đặc biệt hữu ích cho tiên lượng nguy thực hành [59] Các mơ hình tiên lượng tương lai cần xây dựng phép đánh giá nguy xác hơn, dễ sử dụng cung cấp tiên lượng thay đổi động nhằm phản ánh nguy bệnh nhân theo diễn tiến thời gian TÀI LIỆU THAM KHẢO Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, Cushman M, Das SR, Deo R, et al Heart Disease and Stroke Statistics-2017 Update: A Report From the American Heart Association Circulation 2017;135(10):e146e603 Rogers WJ, Frederick PD, Stoehr E, Canto JG, Ornato JP, Gibson CM, et al Trends in presenting characteristics and hospital mortality among patients with ST elevation and non-ST elevation myocardial infarction in the National Registry of Myocardial Infarction from 1990 to 2006 Am Heart J 2008;156(6):1026-34 Krumholz HM, Normand SL, Wang Y Trends in hospitalizations and outcomes for acute cardiovascular disease and stroke, 1999-2011 Circulation 2014;130(12):966-75 Roe MT, Messenger JC, Weintraub WS, Cannon CP, Fonarow GC, Dai D, et al Treatments, trends, and outcomes of acute myocardial infarction and percutaneous coronary intervention J Am Coll Cardiol 2010;56(4):254-63 Kontos MC, Scirica BM, Chen AY, Thomas L, Anderson ML, Diercks DB, et al Cardiac arrest and clinical characteristics, treatments and outcomes among patients hospitalized with ST-elevation myocardial infarction in contemporary practice: A report from the National Cardiovascular Data Registry Am Heart J 2015;169(4):515-22.e1 Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH, Pieper KS, Goldberg RJ, Van de Werf F, et al A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-month postdischarge death in an international registry JAMA 2004;291(22):2727-33 Avezum A, Makdisse M, Spencer F, Gore JM, Fox KA, Montalescot G, et al Impact of age on management and outcome of acute coronary syndrome: observations from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) Am Heart J 2005;149(1):67-73 Bagnall AJ, Goodman SG, Fox KA, Yan RT, Gore JM, Cheema AN, et al Influence of age on use of cardiac catheterization and associated outcomes in patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes Am J Cardiol 2009;103(11):1530-6 Alabas OA, Allan V, McLenachan JM, Feltbower R, Gale CP Age-dependent improvements in survival after hospitalisation with acute myocardial infarction: an analysis of the Myocardial Ischemia National Audit Project (MINAP) Age Ageing 2014;43(6):779-85 10 Bucholz EM, Strait KM, Dreyer RP, Lindau ST, D'Onofrio G, Geda M, et al Sex differences in young patients with acute myocardial infarction: A VIRGO study analysis Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2016 Aug [Epub ahead of print] 11 Dey S, Flather MD, Devlin G, Brieger D, Gurfinkel EP, Steg PG, et al Sex-related differences in the presentation, treatment and outcomes among patients with acute coronary syndromes: the Global Registry of Acute Coronary Events Heart 2009;95(1):20-6 12 Vaccarino V, Parsons L, Every NR, Barron HV, Krumholz HM Sex-based differences in early mortality after myocardial infarction National Registry of Myocardial Infarction Participants N Engl J Med 1999;341(4):217-25 13 Vaccarino V, Krumholz HM, Berkman LF, Horwitz RI Sex differences in mortality after myocardial infarction Is there evidence for an increased risk for women? Circulation 1995;91(6):1861-71 14 Bucholz EM, Butala NM, Rathore SS, Dreyer RP, Lansky AJ, Krumholz HM Sex Differences in Long-Term Mortality after Myocardial Infarction: A Systematic Review Circulation 2014;130(9):757-67 15 Berger JS, Elliott L, Gallup D, Roe M, Granger CB, Armstrong PW, et al Sex differences in mortality following acute coronary syndromes JAMA 2009;302(8):874-82 16 Graham G Racial and Ethnic Differences in Acute Coronary Syndrome and Myocardial Infarction Within the United States: From Demographics to Outcomes Clin Cardiol 2016;39(5):299-306 17 Singh JA, Lu X, Ibrahim S, Cram P Trends in and disparities for acute myocardial infarction: an analysis of Medicare claims data from 1992 to 2010 BMC Med 2014;12:190 18 Edmund Anstey D, Li S, Thomas L, Wang TY, Wiviott SD Race and Sex Differences in Management and Outcomes of Patients After ST-Elevation and Non-ST-Elevation Myocardial Infarct: Results From the NCDR Clin Cardiol 2016;39(10):585-95 19 Stone SG, Serrao GW, Mehran R, Tomey MI, Witzenbichler B, Guagliumi G, et al Incidence, predictors, and implications of reinfarction after primary percutaneous coronary intervention in STsegment-elevation myocardial infarction: the Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction Trial Circ Cardiovasc Interv 2014;7(4):543-51 20 Radovanovic D, Maurer L, Bertel O, Witassek F, Urban P, Stauffer JC, et al Treatment and outcomes of patients with recurrent myocardial infarction: A prospective observational cohort study J Cardiol 2016;68(6):498-503 21 Donahoe SM, Stewart GC, McCabe CH, Mohanavelu S, Murphy SA, Cannon CP, et al Diabetes and mortality following acute coronary syndromes JAMA 2007;298(7):765-75 22 Elbarouni B, Ismaeil N, Yan RT, Fox KA, Connelly KA, Baer C, et al Temporal changes in the management and outcome of Canadian diabetic patients hospitalized for non-ST-elevation acute coronary syndromes Am Heart J 2011;162(2):347-55.e1 23 Anavekar NS, McMurray JJ, Velazquez EJ, Solomon SD, Kober L, Rouleau JL, et al Relation between renal dysfunction and cardiovascular outcomes after myocardial infarction N Engl J Med 2004;351(13):1285-95 24 Szummer K, Lundman P, Jacobson SH, Schon S, Lindback J, Stenestrand U, et al Influence of renal function on the effects of early revascularization in non-ST-elevation myocardial infarction: data from the Swedish Web-System for Enhancement and Development of Evidence-Based Care in Heart Disease Evaluated According to Recommended Therapies (SWEDEHEART) Circulation 2009;120(10):851-8 25 Steg PG, Dabbous OH, Feldman LJ, Cohen-Solal A, Aumont MC, et al Determinants and prognostic impact of heart failure complicating acute coronary syndromes: observations from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) Circulation 2004;109(4):494-9 26 Piccini JP, White JA, Mehta RH, Lokhnygina Y, Al-Khatib SM, Tricoci P, et al Sustained ventricular tachycardia and ventricular fibrillation complicating non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes Circulation 2012;126(1):41-9 27 Schmitt J, Duray G, Gersh BJ, Hohnloser SH Atrial fibrillation in acute myocardial infarction: a systematic review of the incidence, clinical features and prognostic implications Eur Heart J 2009;30(9):1038-45 28 Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, Pieper KS, Eagle KA, Cannon CP, et al Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events Arch Intern Med 2003;163(19):234553 29 Kolte D, Khera S, Aronow WS, Mujib M, Palaniswamy C, Sule S, et al Trends in Incidence, Management, and Outcomes of Cardiogenic Shock Complicating ST‐Elevation Myocardial Infarction in the United States J Am Heart Assoc 2014;3:e000590 30 Aissaoui N, Puymirat E, Simon T, Bonnefoy-Cudraz E, Angoulvant D, Schiele F, et al Long-term outcome in early survivors of cardiogenic shock at the acute stage of myocardial infarction: a landmark analysis from the French registry of Acute ST-elevation and non-ST-elevation Myocardial Infarction (FAST-MI) Registry Crit Care 2014;18(5):516 31 Hathaway WR, Peterson ED, Wagner GS, Granger CB, Zabel KM, Pieper KS, et al Prognostic significance of the initial electrocardiogram in patients with acute myocardial infarction GUSTO-I Investigators Global Utilization of Streptokinase and t-PA for Occluded Coronary Arteries JAMA 1998;279(5):387-91 32 Damman P, Holmvang L, Tijssen JG, Lagerqvist B, Clayton TC, Pocock SJ, et al Usefulness of the admission electrocardiogram to predict long-term outcomes after non-ST-elevation acute coronary syndrome (from the FRISC II, ICTUS, and RITA-3 [FIR] Trials) Am J Cardiol 2012;109(1):6-12 33 Antman EM, Tanasijevic MJ, Thompson B, Schactman M, McCabe CH, Cannon CP, et al Cardiacspecific troponin I levels to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes N Engl J Med 1996;335(18):1342-9 34 Ohman EM, Armstrong PW, Christenson RH, Granger CB, Katus HA, Hamm CW, et al Cardiac troponin T levels for risk stratification in acute myocardial ischemia GUSTO IIA Investigators N Engl J Med 1996;335(18):1333-41 35 Mueller C, Neumann FJ, Perruchoud AP, Zeller T, Buettner HJ Prognostic value of quantitative troponin T measurements in unstable angina/non-ST-segment elevation acute myocardial infarction treated early and predominantly with percutaneous coronary intervention Am J Med 2004;117(12):897902 36 Grinstein J, Bonaca MP, Jarolim P, Conrad MJ, Bohula-May E, Deenadayalu N, et al Prognostic implications of low level cardiac troponin elevation using high-sensitivity cardiac troponin T Clin Cardiol 2015;38(4):230-5 37 James SK, Armstrong P, Barnathan E, Califf R, Lindahl B, Siegbahn A, et al Troponin and Creactive protein have different relations to subsequent mortality and myocardial infarction after acute coronary syndrome: a GUSTO-IV substudy J Am Coll Cardiol 2003;41(6):916-24 38 Nikfardjam M, Mullner M, Schreiber W, Oschatz E, Exner M, Domanovits H, et al The association between Creactive protein on admission and mortality in patients with acute myocardial infarction J Intern Med 2000;247(3):341-5 39 James SK, Lindahl B, Siegbahn A, Stridsberg M, Venge P, Armstrong P, et al N-terminal pro-brain natriuretic peptide and other risk markers for the separate prediction of mortality and subsequent myocardial infarction in patients with unstable coronary artery disease: a Global Utilization of Strategies To Open occluded arteries (GUSTO)-IV substudy Circulation 2003;108(3):275-81 40 Krumholz HM, Merrill AR, Schone EM, Schreiner GC, Chen J, Bradley EH, et al Patterns of hospital performance in acute myocardial infarction and heart failure 30-day mortality and readmission Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009;2(5):407-13 41 Bradley EH, Herrin J, Curry L, Cherlin EJ, Wang Y, Webster TR, et al Variation in hospital mortality rates for patients with acute myocardial infarction Am J Cardiol 2010;106(8):1108-12 42 Bradley EH, Curry LA, Spatz ES, Herrin J, Cherlin EJ, Curtis JP, et al Hospital strategies for reducing risk standardized mortality rates in acute myocardial infarction Ann Intern Med 2012;156(9):618-26 43 Bucholz EM, Butala NM, Normand SL, Wang Y, Krumholz HM Association of Guideline-Based Admission Treatments and Life Expectancy After Myocardial Infarction in Elderly Medicare Beneficiaries J Am Coll Cardiol 2016;67(20):2378-91 44 Bucholz EM, Butala NM, Ma S, Normand SLT, Krumholz HM Life Expectancy after Myocardial Infarction by Hospital Performance N Engl J Med 2016;375(14):1332-42 45 Wang Y, Eldridge N, Metersky ML, Sonnenfeld N, Fine JM, Pandolfi MM, et al Association Between Hospital Performance on Patient Safety and 30-Day Mortality and Unplanned Readmission for Medicare Fee-for-Service Patients With Acute Myocardial Infarction J Am Heart Assoc 2016;5(7) 46 Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, McCabe CH, Horacek T, Papuchis G, et al The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making JAMA 2000;284(7):835-42 47 Morrow DA, Antman EM, Snapinn SM, McCabe CH, Theroux P, Braunwald E An integrated clinical approach to predicting the benefit of tirofiban in non-ST elevation acute coronary syndromes Application of the TIMI Risk Score for UA/NSTEMI in PRISM-PLUS Eur Heart J 2002;23(3):223-9 48 Soiza RL, Leslie SJ, Williamson P, Wai S, Harrild K, Peden NR, et al Risk stratification in acute coronary syndromes - does the TIMI risk score work in unselected cases? QJM 2006;99(2):81-7 49 Inhibition of platelet glycoprotein IIb/IIIa with eptifibatide in patients with acute coronary syndromes The PURSUIT Trial Investigators Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy N Engl J Med 1998;339(7):436-43 50 Boersma E, Pieper KS, Steyerberg EW, Wilcox RG, Chang WC, Lee KL, et al Predictors of outcome in patients with acute coronary syndromes without persistent ST-segment elevation Results from an international trial of 9461 patients The PURSUIT Investigators Circulation 2000;101(22):2557-67 51 Morrow DA, Antman EM, Parsons L, de Lemos JA, Cannon CP, Giugliano RP, et al Application of the TIMI risk score for ST-elevation MI in the National Registry of Myocardial Infarction JAMA 2001;286(11):1356-9 52 Addala S, Grines CL, Dixon SR, Stone GW, Boura JA, Ochoa AB, et al Predicting mortality in patients with STelevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention (PAMI risk score) Am J Cardiol 2004;93(5):629-32 53 De Luca G, Suryapranata H, van 't Hof AW, de Boer MJ, Hoorntje JC, Dambrink JH, et al Prognostic assessment of patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty: implications for early discharge Circulation 2004;109(22):2737-43 54 Stone GW, Grines CL, Cox DA, Garcia E, Tcheng JE, Griffin JJ, et al Comparison of angioplasty with stenting, with or without abciximab, in acute myocardial infarction N Engl J Med 2002;346(13):95766 55 Halkin A, Singh M, Nikolsky E, Grines CL, Tcheng JE, Garcia E, et al Prediction of mortality after primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: the CADILLAC risk score J Am Coll Cardiol 2005;45(9):1397-405 56 Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, Pieper KS, Eagle KA, Van de Werf F, et al Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE) BMJ 2006;333(7578):1091 57 Fox KA, Fitzgerald G, Puymirat E, Huang W, Carruthers K, Simon T, et al Should patients with acute coronary disease be stratified for management according to their risk? Derivation, external validation and outcomes using the updated GRACE risk score BMJ 2014;4(2):e004425 58 Abu-Assi E, Ferreira-Gonzalez I, Ribera A, Marsal JR, Cascant P, Heras M, et al "Do GRACE (Global Registry of Acute Coronary events) risk scores still maintain their performance for predicting mortality in the era of contemporary management of acute coronary syndromes?" Am Heart J 2010;160(5):826-34.e1-3 59 Chin CT, Chen AY, Wang TY, Alexander KP, Mathews R, Rumsfeld JS, et al Risk adjustment for inhospital mortality of contemporary patients with acute myocardial infarction: the acute coronary treatment and intervention outcomes network (ACTION) registry-get with the guidelines (GWTG) acute myocardial infarction mortality model and risk score Am Heart J 2011;161(1):113-22.e2 60 McNamara RL, Kennedy KF, Cohen DJ, Diercks DB, Moscucci M, Ramee S, et al Predicting InHospital Mortality in Patients With Acute Myocardial Infarction J Am Coll Cardiol 2016;68(6):626-35 61 McNamara RL, Wang Y, Partovian C, Montague J, Mody P, Eddy E, et al Development of a Hospital Outcome Measure Intended for Use With Electronic Health Records: 30-Day Risk-standardized Mortality After Acute Myocardial Infarction Med Care 2015;53(9):818-26.1 ... liên quan với tỉ lệ tử vong 30 ngày cao [45] CÁC MƠ HÌNH TIÊN LƯỢNG NGUY CƠ TỬ VONG 3.1 Thang điểm nguy nhồi máu tim cấp không ST chênh lên TIMI (2000) Thang điểm TIMI nhồi máu tim không ST chênh... với tử vong bệnh nhân NMCT cấp Sự hiểu biết tốt yếu tố tiên lượng tử vong giúp bác sĩ, nhà nghiên cứu nhân viên cải thiện chất lượng điều trị đưa định chăm sóc bệnh nhân tốt Các mơ hình tiên lượng. .. với bệnh nhân điều trị bệnh viện chất lượng thấp với tỉ lệ tử vong 30 ngày cao sau hiệu chỉnh điểm khác biệt bệnh nhân bệnh viện [44] Dữ liệu cho thấy tính an tồn bệnh nhân bệnh viện ảnh hưởng