shock mất máu 2019

Shock máu - Essential of Shock 2019 I, giới thiệu : Shock giảm thể tích định nghĩa tình trạng suy tuần hồn cấp, đe dọa tính mạng liên quan tới sử dụng oxy khơng thích hợp tế bào máu, nước hai Shock giảm thể tích dạng shock phổ biến thứ tỉ lệ tử vong cao Shock máu dạng shock giảm thể tích, mà thảo luận chương này, đặc biệt shock chấn thương II, Sinh lý bệnh : Shock giảm thể tích trạng thái hệ tuần hồn khơng thể cung cấp đầy đủ oxy cho mô, dẫn đến rối loạn chức tế bào suy quan, dẫn đến tử vong Giảm thể tích máu kích thích đáp ứng bù trừ receptor áp lực (phát tình trạng giảm thể tích) receptor hóa học (phát tình trạng giảm oxy mơ) để trì Huyết áp Cung lượng tim, ngồi ra, điều gây nên đáp ứng hệ miễn dịch , đẫn đến sản xuất sản phẩm Protein non-protein trung gian khu vực tổn thương - Đáp ứng bù trừ hệ tim mạch, hệ thần kinh – nội tiết, đáp ứng viêm diễn đa dạng Sự thay đổi hệ tim mạch gây co mạch, tăng sức co bóp tim kích thích receptor α1, β1-adrenegic Với hệ thần kình – nội tiết , chảy máu gây tăng tiết cortisol vasopressin, làm tăng đường huyết thiếu máu ruột co mạch mạc treo.Tuy nhiên, chảy máu dai dẳng gây ngừng đáp ứng trên, hấp thu dịch từ mô kẽ vào tế bào rối loạn chức màng tế bào, dẫn đến phù tế bào - Chức cuả hệ miễn dịch sau shock giảm thể tích liên quan với Mediator, TNF – α , IL1,2,6, PGE2 mức độ tế bào Shock giảm thể tích, Bạch cầu đa nhân đóng vai trị quan trọng việc chống lại phản ứng viêm, gây phản ứng bất lợi sản xuất gốc tự do: superoxide, hydrogen peroxide, enzime tiêu protein Bạch cầu đa nhân hoạt hóa tế bào nội mơ thành mạch, làm tăng tính thấm thành mạch, giảm trình oxy hóa Phospho ty thể ATP, dẫn đến hơ hấp kị khí, gián đoạn q trình trao đổi chất qua màng tế bào, phù , chết tế bào Tế bào LYMPHO T đóng vai trị quan trọng đáp ứng miễn dịch suy đa tạng - Tam chứng kinh điển : toan chuyển hóa , hạ thân nhiệt , rối loạn dông máu xảy phổ biến bệnh nhân shock máu nặng Hình 2.1 Mỗi yếu tố ảnh hưởng đến yếu tố cịn lại, có 3, tử lệ tử vong thường cao hồi sức tích cực Xuất huyết làm giảm tưới máu mơ, tăng sản xuất acid lactic toan chuyển hóa.Thêm vào đó, hồi sức dịch kéo dài với dịch tinh thể không cân NaCl 0,9% gây toan chuyển hóa tăng Clo Toan hóa làm rối loạn đơng máu, kéo dài thời gian tạo cục máu đông độ bền cục máu đơng, giảm sức co bóp tim, dẫn đến giảm tưới máu mơ toan hóa Hạ thân nhiệt mơi trường, chảy máu khó cầm, hồi sức dịch, an thần, dẫn đến rối loạn chức tiểu cầu, ổn định yếu tố đông máu gia tăng tiêu sợi huyết III, tiếp cận chẩn đoán : Đánh giá mức độ nặng xác định nguồn chảy máu điều quan trọng bệnh nhân Shock máu 1, Đánh giá lâm sàng: Lâm sàng Shock máu thường đa dạng, phụ thuộc vào nguồn chảy máu, tốc độ chảy, thể tích máu mất, trạng thái sinh lý bệnh nhân, bệnh nền, chăm sóc y tế Mặc dù huyết động kinh điển shock máu mạch nhanh, Huyết áp tụt, mạch nhỏ,tuy nhiên điều thường thay đổi bệnh nhân khơng có thang điểm đánh giá xác mức độ shock máu A, Phân độ Shock máu: B, đáp ứng hồi sức dịch ban đầu: Đánh giá đáp ứng hồi sức dịch ban đầu điều quan để xác định bước điều trị tiếp theo, truyền máu can thiệp, đó, có phân loại khác đáp ứng bệnh nhân bù dịch Đáp ứng nhanh Đáp ứng tạm thời Đáp ứng tối thiểu đến khơng đáp ứng Trở bình thường Cải thiện tạm thời Bất thường trở lại Ước tính lượng máu Ít (10-20%) Vừa (20-40%) Nhiều ( 40%) Khả Cần thêm nhiều dịch tinh thể thấp Thấp đến trung bình Trung bình đến cao Khả Cần truyền máu thấp Trung bình đến cao Ngay Chuẩn bị truyền máu Type and cross-match Type specific Emergency blood release Cần can thiệp phẫu thuật Có thể (possible) Có khả (likely) Khả cao (highly likely) Phẫu thuật cần có mặt sớm? đúng Dấu hiệu sống C, Thang điểm đánh giá: Các thang điểm sử dụng để đánh giá nguy Shock máu, khả phải truyền máu số lượng lớn, ví dụ: số Shock = nhịp tim / Huyết áp tâm thu , thang điểm TASH, nhiên, thang điểm khơng cịn tốt sử dụng rộng rãi lúc 2, đánh giá nguồn chảy máu: A, nguồn chảy máu xác định: Nguồn chảy máu shock máu rõ ràng Trong shock chấn thương, vết thương xuyên thấu vết thương đâm, đạn bắn, nguồn chảy máu dễ thấy hơn, cần can thiệp ngoại khoa so với chấn thương đụng dập Trong shock máu không chấn thương, nguồn chảy máu xác định qua biểu lâm sàng máu, đái máu, máu âm đạo Nếu xác định nguồn chảy máu, cầm máu nên cân nhắc trừ hồi sức thành công B, nguồn chảy máu chưa xác định: Ngược lại, với nguồn chảy máu chưa xác định, nên khảo sát kĩ Trong shock chấn thương, cơng nghệ chẩn đốn hình ảnh sớm siêu âm, CT khuyến cáo tìm kiếm dịch tự Siêu âm kĩ thuật không xấm lấn, nhanh chóng phát dịch tự ổ bụng, thực cạnh giường ePAST giới thiệu test kiểm tra màng tim, ổ bụng, màng phổi, Tràn khí màng phổi khu vực cần kiểm tra là: mũi ức, ¼ phải, ¼ Trái, khung chậu, ngực (hình 2.2) Siêu âm có độ đặc hiệu cao dộ nhạy thấp dịch ổ bụng, đó, hình ảnh siêu âm âm tính khơng loại trừ có máu ổ bụng, cần thực chuỗi siêu âm, CT scan CT sử dụng rộng rãi nhằm phát nguồn chảy máu bệnh nhân shock máu chấn thương / khơng chấn thương, CT có thuốc cản quang phát nguồn chảy máu so với CT khơng tiêm thuốc.Tóm lại, nguồn chảy máu xác định, nên can thiệp cầm máu , chưa xác định, chẩn đốn hình ảnh nên thực 3, xét nghiệm: Xét nghiệm phần chẩn đốn shock máu Chúng giúp đánh giá mức độ nặng, tình trạng bệnh nhân đánh giá khả cần chẩn đoán xâm lấn biện pháp can thiệp.Có nhiều test đánh giá, nhiên thảo luận Hb, HCT, lactat, Base thiếu , test đông máu A, Hb HCT: test shock máu, giá trị chẩn đoán HB HCT tranh cãi Mức độ Hb lúc đầu thấp nhạy với mât máu nặng, HB HCT ban đầu khơng phản ánh thể tích máu dịch từ mồ kẽ di chuyển vào lòng mạch, thêm vào đó, truyền dịch máu làm ảnh hường đến Hb HCT Do đó, xét nghiệm HCT nhiều lần giúp đánh giá thể tích máu tốt đơn độc B, lactat: Nồng độ lactat tăng phân giải kị khí Glucose, marker giảm tưới máu mô.Nồng độ Lactat liên quan với tiên lượng tử vong bệnh nhân chấn thương, c, Base thiếu hụt: Base thiếu hụt phản ánh toan chuyển hóa giảm thiếu máu mơ,nó giảm máu động mạch tĩnh mạch, liên quan đến kết cục nồng độ lactat, số tác giả cho Base thiếu hụt tốt pH việc tiên lượng kết cục bệnh nhân D, test đông máu: rối loạn đơng máu chìa khóa quan trọng shock máu,do đó, đánh giá tình trạng đơng máu test chẩn đoán quan trọng, bao gồm: PT, aptt, fibrinogen tiểu cầu Gía trị cut off giới hạn test khác viện nghiên cứu.Tuy nhiên, test không liên quan đến kết cục chúng phản ánh rối loạn đơng máu giai đoạn sớm shock máu – hay nói cách khác, test bình thường dù rối loạn đơng máu xảy 4, Xử trí shock máu: Mục đích hồi sức tức shock máu bao gồm: cầm máu, khơi phục thể tích tuần hồn hiệu dụng khơi phục tưới máu mô Lưu đồ quản lý bệnh nhân shock máu phát triển dựa việc điều trị bệnh nhân chấn thương, ban đầu “ phẫu thuật kiểm sốt tổn thương (DCS)” , sau mở rộng trở thành “ hồi sức kiểm soát tổn thương (DCR)” Sự phát bệnh nhân có yếu tố nguy cao ngăn ngừa tam chứng: rối loạn đông máu , hạ thân nhiệt, toan chuyển hóa mục đích DCR Các thành phần DCR mô tả bảng phần này, nói chìa khóa xử trí shock máu Hồi sức kiểm soát tổn thương (DCR) : Nhận biết nhanh rối loạn đông máu shock huyết áp thấp cho phép Phẫu thuật cầm máu nhanh chóng Ngăn ngừa/ điều trị hạ Calci , toan chuyển hóa hạ thân nhiệt Tránh làm loãng máu truyền dich nhiều Truyền hồng cấu khối, huyết tương, tiểu cầu tỉ lệ cao (>1:2) truyền máu với tỉ lệ đơn vị 1:1:1 Sử dụng sớm thích hợp yếu tố đơng máu Sử dụng Fresh RBC máu tồn phần A, Huyết áp đích: Trong điều trị Shock máu cổ điển, truyền nhanh lượng lớn dịch tinh thể nhằm khơi phục huyết động bình thường.Tuy nhiên, Hồi sức dịch truyền thống gây yếu tố đơng máu khu vực chảy máu, pha lỗng yếu tố đông máu hạ thân nhiệt bệnh nhân shock máu.Thêm vào đó, làm nặng thêm đáp ứng viêm shock máu rối loạn điều hòa miễn dịch Khác với hồi sức truyền thống, Khái niệm : “huyết áp thấp cho phép” giới thiệu cho phép hồi sức thể tích dịch tránh tác dụng phụ hồi sức truyền thống trì tưới máu mơ thời gian ngắn Các nghiên cứu hồi cứu tiến cứu lớn báo cáo lợi ích chiến lược “hồi sức với huyết áp thấp” mặt tỉ lê sống, rối loạn đơng máu thể tích máu cần truyền Thêm vào đó, “huyết áp thấp cho phép” thời gian ngắn (60-90 phút) không làm tăng tỉ lệ tổn thương quan đích tỉ lệ tử vong Do đó, HA tâm thu đích từ 8090mmHg khuyến cáo pha bắt đàu hồi sức Tuy nhiên, đích HA cao (MAP lớn 80mmHg) nên trì bệnh nhân chấn thương sọ não nhằm trì áp lực tưới máu não Ngồi ra, Chiến lược “huyết áp thấp cho phép” nên điều chỉnh linh hoạt trường hợp người già, bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính B, Loại dịch truyền: Hồi sức dịch bước đầu khôi phục thể tích lịng mạch tưới máu mơ bệnh nhân shock máu.Có nhiều loại dịch sử dụng Tuy nhiên, dịch tinh thể dịch cao phân tử cịn chưa rõ ràng lợi ích, sử dụng shock máu - Dịch cao phân tử: HES dịch cao phân tử tổng hợp nghiên cứu tác dụng bệnh nhân shock máu.1 nghiên cứu báo cáo HES cải thiên độ thải lactate cho thấy tổn thương thận bệnh nhân vết thương xuyên thấu.Tuy nhiên, nghiên cứu khác cho thấy khơng có lợi ích HES, làm tăng tỉ lệ chảy máu tác dụng có hại khác HES làm giảm yếu tố VonWillebrand, gây trở ngại cho tổng hợp Fibrinogen tiểu cầu, gây hại cho thận, nên HES không khuyến cáo cho bệnh nhân nặng Albumin khuyến cáo hồi sức dịch cho bênh nhân sepsis, sử dụng Albumin thay cho Saline cho thấy xu hướng tử vong cao bệnh nhân chấn thương,đặc biệt bệnh nhân chấn thương sọ não Do đó, Albumin khơng khuyến cáo bệnh nhân chấn thương Cuối cùng, Dịch cao tinh thể khơng có lợi, đắt khơng có chứng ủng hộ sử dụng bệnh nhân Shock máu, đó, Dịch tinh thể khuyến cáo sử dụng hàng đầu - Dịch tinh thể: Normal Saline sử dụng rộng rãi,nhưng làm tăng tình trạng nhiễm toan chuyển hóa tăng Chloride tổn thương thận cấp Dịch nhược trương Hartman, Ringer Lactate không khuyến cáo sử dụng bệnh nhân shock máu với chấn thương sọ não, làm nặng thêm tình trạng phù não lợi ích Dịch ưu trương : khơi phục thể tích tuần hồn với thể tích nhỏ, giảm áp lực nội sọ bệnh nhân chấn thương sọ não, điều chỉnh đáp ứng viêm, bệnh nhân vết thương xuyên thấu với shock máu, dịch ưu trương cải thiên tỉ lệ tử vong Tuy nhiên, vài nghiên cứu khác khơng cho thấy lợi ích Dịch ưu trương shock máu C, vận mạch tăng co: Trong shock máu: rối loạn đáp ứng điều hịa hệ giao cảm tăng lên an thần, hội chứng đáp ưng viêm hệ thống, Nitric oxide Hồi sức dịch bước đầu để khôi phục thể tích lịng mạch tình trạng huyết động, vận mạch sử dụng tụt huyết áp đe dọa tính mạng mà khơng đáp ứng với bù dịch Norepinephrine tác nhân giao cảm có tác dụng co mạch, kích thích receptor alpha- adrenergic gây co động mạch, thêm vào đó, Norepinephrine co mạch lách, đưa máu từ hệ tuần hoàn lách vào tuần hoàn hệ thống Tác dụng vận mạch Norepinephrine Vasopressin nghiên cứu, chưa đầy đủ người Rối loạn chức tim nặng lên bệnh nhân shock máu, Dobutamin sử dụng bệnh nhân có chứng Rối loạn chức tim D, Kiểm soát thân nhiệt: Rối loạn thân nhiệt gây rối loạn chức tiểu cầu, rối loạn yếu tố đông máu, ức chế enzyme tiêu fibrin, lien quan đến toan máu, tụt Huyết áp rối loạn đông máu bệnh nhân shock máu Hạ thân nhiệt lằm tăng nguy tử vong cần truyền máu nhiều hơn, Phòng ngừa hạ thân nhiệt cách cởi bỏ quần áo lạnh, che phủ, truyền dịch ấm, làm ấm khơng khí, thiết bị E, truyền máu khối lượng lớn: Massive Transfusion ( MT ): - Định nghĩa: định nghĩa cổ điển MT truyền lớn 10 đơn vị máu 24h,tuy nhiên định nghĩa chưa thừa nhận nhiều vấn đề.Các định nghĩa khác giới thiệu, ví dụ: ≥10 đv RBC 6h, ≥3 đv RBC/h ≥50% lượng máu 4h người lớn.Tuy nhiên tất định nghĩa chưa bao gồm bệnh nhân tử vong sớm shock máu Do đó,các thuật ngữ khác sử dụng bao gồm: Substantial bleeding: ≥ đv RBC 2h, ≥5đv RBC chết 4h Resuscitation intensity: số đơn vị (dịch sản phẩm máu) truyền 30 phút , Critical administration: ngưỡng ≥ 3đv RBC 1h vịng 24h - Yếu tố tiên đốn MT: thang điểm ABC score (assessment of Blood consumption) , bao gồm thông số thông số 1đ: vết thương xuyên thấu thân trên, HA tâm thu ≤90 mmHg, mạch ≥120 bpm, FAST (+), ≥2 đ cần MT The American College of Surgeons Trauma Quality Improvement Program Massive Transfusion in Trauma Guidelines khuyến cáo thực MT có số tiêu chuẩn: ABC score ≥2 đ, huyết động không ổn định kéo dài, chảy máu tiếp tuc cần phẫu thuật can thiệp mạch - Chiến lược truyền máu lập tức: nhiều ý kiến tranh cãi tỉ lệ thích hợp RBC – plasma tiểu cầu Các nghiên cứu hồi cứu cho thấy lợi ích truyền máu với tỉ số cao plasma / tiểu cầu RBC Các nghiên cứu tiến cứu cho thấy tỉ lệ cao làm giảm tỉ lệ tử vong.Tuy nhiên, tỉ số thích hợp cịn nhiều tranh cãi.Thêm vào đó, biến chứng truyền máu tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu tải dịch vấn đề Khuyến cáo Châu âu, tỉ lệ tối thiểu plasma : RBC :2, đích Hb khuyến cáo từ 7-9g/dL F, Thuốc chế phẩm máu: - Tranexamic Acid: thuốc chống tiêu Fibrine nhờ cạnh tranh ức chế plasminogen Ở nghiên cứu tập tương lai, Sử dụng sớm Tranexamic Acid làm giảm suy đa tạng ,tỉ lệ tử vong không làm tăng tỉ lệ huyết khối bệnh nhân shock chấn thương,Trong phân nhóm phân tích, sử dụng sớm Tranexamic Acid sau 3h bị tổn thương làm tăng nguy chết chảy máu Tác dụng Tranexamic Acid phụ thuộc vào loại phẫu thuật Sử dụng sớm Tranexamic Acid cho thấy làm giảm tỉ lệ tử vong chảy máu sau đẻ Liều khuyến cáo Tranexamic Acid : liều nạp 1g 10 phút, sau truyền 1g 8h, khơng khuyến cáo sử dụng nhiều tiếng sau bị thương - Calci: hạ Calci biến chứng thường gặp bệnh nhân truyền máu khối lượng lớn Nồng độ Calci ion hóa thấp liên quan với tăng tỉ lệ tử vong truyền máu khối lượng lớn, Nồng độ Calci ion hóa nên theo dõi trì giới hạn bình thường - Các chế phẩm máu : Nhiều chế phẩm máu sử dụng điều trị shock máu.Chỉ định liều ngắn gọn dựa Guideline chấn thương tóm tắt bảng 2.5 Khi bệnh nhân điều trị với thuốc ức chế yếu tố Xa rivaroxaban, apixaban, edoxaban, bị chảy máu nhiều, tranexamic acid phức hợp Prothrombine cô đặc khuyến cáo Ở bệnh nhân điều trị với ức chế Thrombine Dabigatran, dabigatran, idarucizumab (5 g truyền TM) tranexamic acid phức hợp prothrombin cô dặc khuyến cáo - thuốc trường hợp chảy máu tiêu hóa: Chảy máu tiêu hóa tình trạng nặng gây shock máu, Xử trí Chảy máu tiêu hóa khác với shock chấn thương Các thuốc điều trị bao gồm: PPIs, H2RA , somatostatin, tranexamic acid PPIs làm giảm tỉ lệ tử vong, tái chảy máu cần phẫu thuật Ngược lại, H2RA somatostatin khơng cho thấy lợi ích Trong chảy máu tiêu hóa giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, terlipressin somatostatin sử dụng H: Kiểm soát nguồn chảy máu: Kiểm soát nguồn chảy máu bước quan trọng xử trí Shock máu.các cách thức cầm máu thay dổi phụ thuộc vào chế chảy máu nguồn chảy máu – Garo ổn định khung chậu: Khi chảy máu nặng đe dọa tính mạng xảy tổn thương chi, nên sử dụng Garo phẫu thuật kiểm soát tổn thương Đối với bệnh nhân gãy khung chậu, cố định khung chậu giải buộc khung chậu, pelvic C-clamp, – nút mạch: nút mạch sử dụng rộng rãi xử trí bệnh nhân shock chấn thương khơng chấn thương nhờ kiểm sốt chảy máu động mạch.Tuy nhiên, nút mạch không nên làm chậm trễ phẫu thuật – Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA): REBOA sử dụng đa dạng bệnh nhân shock máu đe dọa tính mạng Nó làm giảm tử vong sớm shock máu, nên sử dụng sau phẫu thuật nút mạch Bằng chứng ủng hộ sử dụng REBOA yếu chưa xác định rõ ràng Protocol Do đó, nghiên cứu tiến cứu nghiên cứu vai trò REBOA shock máu – tác nhân cầm máu cục bộ: Có nhiều tác nhân cầm máu cục sử dụng kiểm soát chảy máu, bao gồm, collagen-based, gelatin-based, cellulose-based hấp phụ ; fibrin, keo dán tổng hợp, polysaccharide-based.Chúng sử dụng rộng rãi shock chấn thương – Nội soi can thiệp cầm máu: Nội soi can thiệp nên cân nhắc chảy máu tiêu hóa Các thieeys bị Clip, thắt, tiêm xơ thuốc epinephrin thường sử dụng Trong chảy máu giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, bóng chèn sử dụng thời,và can thiệp khác TIPS BRTO có hiệu cải thiên tiên lượng – thuốc trường hợp chảy máu tiêu hóa: Chảy máu tiêu hóa tình trạng nặng gây shock máu,Xử trí Chảy máu tiêu hóa khác với shock chấn thương.Các thuốc điều trị bao gồm: PPIs, H2RA , somatostatin, tranexamic acid PPIs làm giảm tỉ leek tử vong, tái chảy máu cần phẫu thuật Ngược lại, H2RA somatostatin khơng cho thấy lợi ích nào.Trong chảy máu tiêu hóa giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, terlipressin somatostatin sử dụng Nguyễn Thanh Tuấn - ... Trong shock máu không chấn thương, nguồn chảy máu xác định qua biểu lâm sàng máu, đái máu, máu âm đạo Nếu xác định nguồn chảy máu, cầm máu nên cân nhắc trừ hồi sức thành công B, nguồn chảy máu. .. ánh rối loạn đơng máu giai đoạn sớm shock máu – hay nói cách khác, test bình thường dù rối loạn đơng máu xảy 4, Xử trí shock máu: Mục đích hồi sức tức shock máu bao gồm: cầm máu, khôi phục thể... dịch truyền thống gây yếu tố đơng máu khu vực chảy máu, pha loãng yếu tố đông máu hạ thân nhiệt bệnh nhân shock máu. Thêm vào đó, làm nặng thêm đáp ứng viêm shock máu rối loạn điều hòa miễn dịch