Xét nghiệm chức năng gan

XÉT NGHIỆM CHỨC NĂNG GAN TS Bùi Hữu Hoàng, BM Nội, ĐHYD TP HCM XÉT NGHIỆM CHỨC NĂNG GAN THƯỜNG QUY Có nhiều xét nghiệm sinh hóa dùng để đánh giá chức gan tùy theo bệnh cảnh lâm sàng mà người ta chọn thực xét nghiệm thích hợp Các xét nghiệm làm lại nhiều lần để đánh giá tiến triển bệnh theo dõi đáp ứng điều trị Cần lưu ý xét nghiệm nói có khơng phản ánh hồn tồn tình trạng bệnh có số trường hợp kết bình thường bệnh gan nặng bất thường bệnh không ảnh hưởng đến gan Người ta xếp số xét nghiệm chức gan thành nhóm sau: · Nhóm xét nghiệm khảo sát chức tiết khử độc · Nhóm xét nghiệm khảo sát chức tổng hợp · Nhóm xét nghiệm đánh giá tình trạng hoại tử gan · Các xét nghiệm khác NHÓM XÉT NGHIỆM KHẢO SÁT CHỨC NĂNG BÀI TIẾT VÀ KHỬ ĐỘC Bilirubin Bilirubin huyết Bilirubin sản phẩm chuyển hóa hemoglobin enzym có chứa hem Chín mươi lăm phần trăm bilirubin tạo từ thoái biến hồng cầu Bilirubin gồm hai thành phần bilirubin gián tiếp (GT) bilirubin trực tiếp (TT) Bilirubin GT gọi bilirubin tự do, tan mỡ, gắn kết với albumin huyết tương nên không lọc qua cầu thận Khi đến gan, bilirubin GT liên hợp với acid glucuronic để trở thành bilirubin TT Bilirubin gọi bilirubin liên hợp, tan nước tiết chủ động vào tiểu quản mật Bình thường: bilirubin tồn phần (TP): 0,8–1,2 mg/dL (5-17 mmol/L), bilirubin GT 0,6 – 0,8 mg/dL, bilirubin TT 0,2 – 0,4 mg/dL (chiếm 30% bilirubin TP) Vàng da biểu lâm sàng bilirubin TP tăng > 2,5 mg/dL Cần phân biệt vàng da tăng bilirubin GT bilirubin TT để hướng đến chẩn đoán nguyên nhân: · Tăng bilirubin GT (thuờng < 15 mg/dL): bệnh gan, tăng sản xuất bilirubin (tán huyết, tạo hồng cầu không hiệu quả, tái hấp thu từ khối máu tụ) giảm bắt giữ bilirubin tế bào gan (hội chứng Gilbert) giảm liên hợp bilirubin thiếu men glucuronyl transferase (hội chứng Crigler-Najjar) · Tăng bilirubin TT: có liên quan đến bệnh lý gan mật, giảm tiết bilirubin vào tiểu quản mật ứ mật gan hay gan Trên lâm sàng, nhiều khó phân biệt ứ mật gan (viêm gan, xơ gan, xơ gan ứ mật nguyên phát) với tắc nghẽn đường mật gan (sỏi đường mật, ung thư đường mật, ung thư đầu tụy, viêm đường mật xơ hóa nguyên phát) Nguyên nhân ứ mật bệnh di truyền gặp (hội chứng Dubin-Johnson, hội chứng Rotor) nguyên nhân mắc phải (thuốc, sỏi mật) Khi bilirubin TT tăng cao, có phần bilirubin gắn với albumin huyết tương nên khơng tiết qua nước tiểu Do vậy, tình trạng vàng da thường giảm chậm sau nguyên nhân gây tắc mật giải Phần bilirubin cịn lại khơng gắn với albumin tiết qua nước tiểu nên hạn chế tăng bilirubin mức · Bilirubin tăng cao > 30 mg/dL thường phối hợp nhiều chế (ví dụ tán huyết phối hợp bệnh lý gan gây tắc mật) Bilirubin niệu Chỉ diện dạng bilirubin TT Khi có bilirubin niệu, chắn có vấn đề gan mật Bilirubin niệu phát nhanh chóng nhờ que nhúng Kết dương tính trước có vàng da rõ lâm sàng đến bệnh nhân hết vàng da, bilirubin niệu trở âm tính trước giảm bilirubin huyết Phenothiazine làm cho kết bị dương tính giả sử dụng viên thử Ictotest Urobilinogen Là chất chuyển hóa bilirubin ruột, tái hấp thu vào máu theo chu trình ruột gan sau tiết qua nước tiểu Trong trường hợp tắc mật hồn tồn, khơng có urobilinogen nước tiểu Urobilinogen tăng nước tiểu gặp trường hợp tán huyết (tăng sản xuất), xuất huyết tiêu hóa bệnh lý gan Bình thường urobilinogen 0,2 - 1,2 đơn vị (phương pháp Watson) Phosphatase kiềm (alkalin phosphatase, ALP) ALP enzym thủy phân ester phosphat môi trường kiềm (pH = 9) Nguồn gốc chủ yếu ALP gan xương Ở ruột, thận thai Bình thường ALP 25 - 85 U/L 1,4 - 4,5 đơn vị Bodansky 1,5 - 4,5 đơn vị King Armstrong Men ALP xét nghiệm nhạy để phát có tắc đường mật Sự tăng ALP bệnh cảnh tắc mật đáp ứng tế bào gan tế bào biểu mô ống mật tăng tổng hợp enzym không trào ngược men vào máu giảm thải trừ ALP lưu hành Vì tổng hợp để đáp ứng với tình trạng tắc mật ALP bình thường giai đoạn đầu viêm mưng mủ đường mật cấp tính men transaminase tăng lên Acid mật tăng gây kích thích tổng hợp ALP ALP có thời gian bán hủy khoảng ngày tăng ALP kéo dài > tuần sau tình trạng tắc mật giảm bilirubin trở bình thường Sự tăng ALP nguyên nhân gan thường kèm với tăng men GGT 5’-nucleotidase Khi ALP tăng đơn dấu hiệu dẫn cho bệnh gan thâm nhiễm ung thư, áp xe, u hạt, thối hóa dạng bột ALP tăng nhẹ vừa (hai lần bình thường) gặp viêm gan, xơ gan, di thâm nhiễm gan (bệnh bạch cầu, lymphoma, sarcoidosis) ALP tăng cao (3-10 lần bình thường) thường tắc mật ngồi gan ALP tăng sớm tắc mật khơng hồn tồn, lúc bilirubin máu cịn bình thường tăng nhẹ Một ALP bình thường, nghĩ đến ngun nhân tắc mật ALP khơng đặc hiệu cho gan cịn tăng bệnh ngồi gan bệnh Paget xương, hủy xương, nhuyễn xương, di xương, tăng PTH số bệnh ác tính khác Khác với ALP có nguồn gốc từ xương, isoenzym gan bền với nhiệt độ (56o C/15’) đồng thời điện di để tách isoenzym ALP tăng trường hợp tắc ruột non điều kiện sinh lý có thai, giai đoạn tăng trưởng xương trẻ em ALP thấp gặp suy giáp, thiếu máu ác tính, giảm chất kẽm, giảm ALP bẩm sinh bùng phát bệnh Wilson 5’ Nucleotidase (5NT) Đây ALP tương đối chuyên biệt cho gan, giúp xác định tình trạng tăng ALP gan hay xương trạng thái sinh lý trẻ em tuổi tăng trưởng phụ nữ có thai Sự tăng 5NT có tương quan với mức tăng ALP Bình thường 5NT 0,3 - 2,6 đơn vị Bodansky/dL g-glutamyl transferase , g-glutamyl transpeptidase (GGT, g-GT) GGT xúc tác chuyển nhóm g-glutamyl từ peptid glutathion đến acid amin khác giữ vai trò vận chuyển acid amin Mặc dù diện nhiều quan khác GGT tìm thấy nồng độ cao tế bào biểu mô trụ ống mật Đây xét nghiệm nhạy để đánh giá rối loạn chức tiết gan không đặc hiệu bị ảnh hưởng nhiều yếu tố Bình thường GGT £ 30 U/L nữ £ 50 U/L nam Nguyên nhân thường gặp tăng GGT đơn tình trạng nghiện rượu mạn tính, tắc mật, sau uống số thuốc gây cảm ứng enzym gan (acetaminophen, phenytoin) số trường hợp gan nhiễm mỡ không rượu Thời gian bán hủy 7-10 ngày người uống rượu, thời gian bán hủy kéo dài đến 28 ngày Vì vậy, GGT dẫn để nhận biết bệnh nhân có cịn tiếp tục uống rượu hay khơng GGT cịn dùng để phân biệt với trường hợp tăng ALP nguyên nhân xương GGT cịn tăng nhiều tình khác suy thận, nhồi máu tim, viêm tụy cấp, đái tháo đường, cường giáp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Có số trường hợp tăng GGT đơn mà khơng tìm ngun nhân (6% người bình thường có GGT > 100 UI/L) Amoniac máu (NH3) NH3 sản xuất từ chuyển hóa bình thường protein thể vi khuẩn sống đại tràng Gan giữ nhiệm vụ khử độc NH3 cách chuyển thành urê để thải qua thận Cơ vân giữ vai trò khử độc NH3bằng cách gắn với acid glutamic để tạo thành glutamin Những bệnh nhân bệnh gan nặng thường bị teo phá hủy góp phần làm cho NH3 tăng cao NH3 tăng bệnh nhân bị tăng áp lực tĩnh mạch cửa nặng có shunt mạch máu cửa gan Bình thường NH3 máu 5-69 mg/dL NH3 tăng bệnh gan cấp mạn tính NH3 máu khơng phải xét nghiệm đáng tin cậy để chẩn đoán bệnh não gan NH trở bình thường khoảng 48 - 72 trước có cải thiện tình trạng thần kinh Nồng độ NH3 máu động mạch xác máu tĩnh mạch khơng bị ảnh hưởng NH3 từ ruột NHÓM XÉT NGHIỆM KHẢO SÁT CHỨC NĂNG TỔNG HỢP Protein máu Phần lớn protein huyết tương tổng hợp từ gan Albumin huyết Gan nơi tổng hợp albumin cho thể Albumin trì áp lực keo lòng mạch chất vận chuyển chất máu đặc biệt thuốc Bình thường albumin 35 -55 g/L Do khả dự trữ gan lớn thời gian bán hủy albumin kéo dài (khoảng tuần) nên lượng albumin máu giảm bệnh gan mạn tính (xơ gan) tổn thương gan nặng Ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng, lượng albumin giảm cịn bị vào dịch báng Giảm albumin huyết gặp suy dinh dưỡng bị albumin bất thường qua đường tiểu (hội chứng thận hư) qua đường tiêu hóa (viêm đại tràng mạn) Ở bệnh nhân bị vàng da sậm, albumin bị giảm giả tạo bilirubin tăng cao gây cản trở việc định lượng albumin Globulin huyết Được sản xuất từ nhiều nơi khác thể, bao gồm nhiều loại protein vận chuyển chất máu kháng thể tham gia hệ thống miễn dịch thể dịch Bình thường globulin 20 – 35 g/L Globulin bao gồm a1 globulin (a1-antitrypsin, TBG tức thyroxin-binding globulin, transcortin ), a2 globulin (haptoglobulin, ceruloplasmin a2–macroglobulin ), b globulin (b1-transferrin, b-lipoprotein, bổ thể…), g globulin (các kháng thể miễn dịch) Trong xơ gan, kháng nguyên từ vi khuẩn đường ruột không tiêu diệt gan mà lại tắc theo thông nối cửa-chủ nên tạo đáp ứng tăng kích thích tổng hợp hệ võng nội mô, làm cho g globulin tăng cao Ngoài ra, kiểu tăng loại globulin gợi ý đến số bệnh gan đặc biệt, ví dụ IgG tăng viêm gan tự miễn, IgM tăng xơ gan ứ mật nguyên phát Điện di protein huyết · Albumin: 35-55 g/L, chiếm 50-60% · a1 globulin: 2-4 g/L, chiếm 4,2-7,2% · a2 globulin: 5-9 g/L, chiếm 6,8-12% · g globulin: 6-11 g/L, chiếm 9,3-15% · g globulin: 7-17 g/L, chiếm 13-23% Tỷ số albumin/globulin (A/G) đảo ngược ( 3000 UI/L) gặp trường hợp hoại tử tế bào gan viêm gan virút cấp mạn tính, tổn thương gan thuốc, độc chất, trụy mạch kéo dài Mức độ tăng transaminase có tương quan với mức độ tổn thương tế bào gan khơng có ý nghĩa nhiều mặt tiên lượng (ví dụ hoại tử tế bào gan nặng, men gan tăng cao 24 - 48 đầu sau - ngày, men giảm nhanh) · Tăng vừa (< 300 UI/L) gặp viêm gan rượu Transaminase tăng chủ yếu AST trị số không 2-10 lần giới hạn mức bình thường Trong đó, ALT bình thường thấp thiếu pyridoxal 5-phosphate (vitamin B6), cofactor để tổng hợp ALT gan · Tăng nhẹ (< 100 UI/L) gặp viêm gan virút cấp, nhẹ bệnh gan mạn tính khu trú hay lan tỏa (xơ gan, viêm gan mạn, di gan) tình trạng tắc mật Gần đây, người ta nhận thấy trường hợp tăng nhẹ men gan thường gặp gan nhiễm mỡ Đối với vàng da tắc mật, đặc biệt trường hợp sỏi di chuyển vào ống mật chủ, ALT thường tăng < 500 UI/L (trong viêm túi mật cấp), ALT tăng đến 3.000 UI/L sau giảm nhanh trở bình thường Tỷ số De Ritis = SGOT/SGPT (O/P) Tỷ số > gặp tổn thương gan mạn tính xơ gan O/P > gợi ý đến tổn thương gan rượu lúc ALT thường thấp Khi O/P > gợi ý đến viêm gan bùng phát bệnh Wilson Khi tỷ số < thường gặp hoại tử tế bào gan cấp viêm gan virút cấp Lactat dehydrogenase (LDH) Là xét nghiệm không chuyên biệt cho gan men có khắp mơ thể (tim, cơ, xương, thận, hồng cầu, tiểu cầu, hạch bạch huyết) Ngay men LDH5 tương đối đặc hiệu cho gan có giá trị việc xác định bệnh gan-mật LDH tăng cao thoáng qua gặp hoại tử tế bào gan, sốc gan Tăng LDH kéo dài kèm tăng ALP gợi ý đến tổn thương thâm nhiễm ác tính gan Bình thường,LDH5 - 30 UI/L Tỷ số ALT/LDH giúp phân biệt viêm gan virút cấp (ALT/LDH >1,5) với tình trạng sốc gan ngộ độc acetaminophen (ALT/LDH