27 nhiễm khuẩn tiết niệu cô hải an

NHIỄM TRÙNG TIẾT NIỆU PGS.TS.Hà Phan Hải An NHIỄM TRÙNG TIẾT NIỆU Mục tiêu    Trình bày chẩn đốn xác định VTBTC thể điển hình Trình bày biến chứng VTBTC Nắm nguyên tắc điều trị phương pháp điều trị VTBTC NHIỄM TRÙNG TIẾT NIỆU ĐỊNH NGHĨA Nước tiểu bình thường vô khuẩn Nhiễm trùng tiết niệu định nghĩa có mặt tác nhân gây bệnh đường tiết niệu, đặc trưng VK niệu> 105/ml BC niệu >10/mm3 (theo ANAES) 2/ DỊCH TỄ: - NTTN loại nhiễm trùng hay gặp nhất, loại nhiễm trùng BV - 20% PN có NTTN lần đời - Ở đàn ông, NTTN (0.1-0.5% độ tuổi từ 15-50) - Trong giai đoạn sơ sinh, NTTN thường biến chứng bất thường đường niệu - Ở người già, nguy NTTN tăng lên NKTN NKTN * Nhiễm khuẩn tiết niệu dưới: - Viêm bàng quang: nhiễm khuẩn BQ, xuất đơn độc phối hợp VTBT hay viêm tuyến tiền liệt Thường gặp phụ nữ - VBQ có biến chứng: có phối hợp với tình trạng làm tăng nguy điều trị thất bại (ví dụ NKTN cao hay có VK kháng đa thuốc ) Viêm niệu đạo Viªm tun tiỊn liƯt (cã thĨ tõ viêm BQ theo hệ thống TM) * Nhim khun tiết niệu trên: Viêm niệu quản: nhiễm khuẩn xi dịng (nhiễm trùng huyết) ngược dòng (reflux) Viêm thận bể thận: nhiễm trùng thận theo đường máu ngược dũng.(ở phụ n thờng ngợc dòng từ viêm BQ, nam tõ viªm TLT) Apxe thËn NHIỄM TRÙNG TIẾT NIỆU Sinh lý bệnh 3.1 Tác nhân gây bệnh: Là VK có khả bám dính vào TB biểu mơ đường niệu, khả dính nhận biết số recepteur màng TB biểu mô đường niệu 3.2 Cách xâm nhập VK vào đường niệu a) Đường ngược dòng hay gặp - Có thể tự phát: Bắt đầu tự lỗ niệu đạo, VK ngược dòng lên BQ Ở phụ nữ, niệu đạo ngắn, gần hậu môn VK Gr âm trực tràng Xu hướng di cư sang gây viêm ngược dịng Sinh hoạt tình dục, q trình có thai tạo thuận lợi cho q trình ngược dịng Ở nam giới, niệu đạo xa hậu mơn có chất tiết TLT có td sát khuẩn nên bị NTTN Trong NTTN thấp, viêm vùng tam giác BQ (trigone) làm tự chủ lỗ NQ nước tiểu nhiễm bẩn ngược dịng lên hệ thống tiết niệu cao NHIỄM TRÙNG TIẾT NIỆU - Có thể NT bệnh viện: đặt sonde đường niệu, thủ thuật can thiệp đường niệu b) Đường máu: Hiếm gặp hơn, xảy có NK huyết địa ĐTĐ, suy giảm MD Đường vào đa dạng, da, TMH, răng… c) Lan truyền trực tiếp (theo đường bạch mạch) từ quan bên cạnh: VD nhiễm trùng từ ruột, viêm mủ vùng tiểu khung PN, abces vùng quanh BQ 4) XN tế bào VK niệu (ECBU) 4.1 Kỹ thuật lấy bệnh phẩm - Lấy vào buổi sáng (hoặc nước tiểu tồn BQ 4h) - Sau vệ sinh dung dịch sát khuẩn: NHIỄM TRÙNG TIẾT NIỆU + Ở PN, VS âm hộ lỗ NĐ + Ở nam, vén bao quy đầu VS lỗ sáo - Lấy nước tiểu dòng vào ống vô trùng - Không nên để bệnh phẩm thời gian dài Trong trường hợp làm XN ngay, giữ bp nước tiểu tủ lạnh nhiệt độ độ C - Ở nam, nước tiểu đầu dịng phân lập để tìm VK gây viêm NĐ Ở PN, có mặt VK NĐ hoàn toàn sinh lý TIẾN TRIỂN Tiến triển tự nhiên: - Phá hủy thận cách âm thầm - Các biến chứng hay gặp là: + NK huyết sốc NK + Viêm tấy quanh thận + rị ngồi da, phúc mạc, quan bên cạnh Điều trị thích hợp: - VTBTC tiên phát người lớn thường chữa khỏi không để lại di chứng - VTBTC thứ phát, không điều trị ngun nhân khó kiểm sốt gây biến chứng chuyển mạn tính  Nguyên tắc điều trị Kháng sinh thích hợp điều trị NKTN dựa vào: - Thuốc dùng đường uống có khả hấp thu đạt nồng độ đỉnh nhanh - Thuốc tiết chủ yếu qua thận - Đạt nồng độ cao mô thận mô tuyến tiền liệt - Có phổ bao phủ VK đường ruột - Lưu ý loại trừ thuốc có tác dụng phụ trẻ em, phụ nữ có thai người già Kháng sinh lựa chọn Kh¸ng sinh Chỉ định chung Phụ n có thai Aminoglycoside + nhiễm trùng nặng/điều trị ngắn Aminopenicilline + + Quinolone +/ Tuỳ thuộc KSĐ Fluoroquinolone + Lu ý đứt gân Cephalosporin ThÕ hÖ I + + ThÕ hÖ II + + ThÕ hƯ III + + Cotrimazole + Nitrofurantoin + viªm BQđơn - Dự phòng + + + + Tuỳ thuéc KSĐ + ĐIỀU TRỊ VTBTC: điều trị cấp cứu Điều trị dựa kháng sinh: - Kháng sinh loại diệt khuẩn VK hay gặp đường niệu, nhanh chóng đạt nồng độ đỉnh máu, khuếch tán mạnh nhu mô thận, đào thải chủ yếu qua đường tiết niệu VD: aminoside, aminopenicilin, cephalosporin hệ 2,3, fluoroquinolone, cotrimoxazole… - Làm lại ECBU sau 48h, sau kết thúc đợt điều trị 15 ngày sau dừng điều trị 1.1 VTBT tiên phát: khơng có dấu hiệu nặng (NK huyết, địa yếu, tắc nghẽn đường niệu…) không nôn - Không thiết phải vào viện - KS: loại: cephalosporin 3, cotrimoxazol, fluoroquinolone, aztreonam,… loại: loại kết hợp aminoside 3-4 ngày - Thời gian điều trị kéo dài 10-20 ngày ĐIỀU TRỊ VTBTC 1.2 VTBT nặng: vtbt có NKH, có tắc nghẽn đường niệu, địa dễ tổn thương(ĐTĐ, suy giảm MD ) -Nhập viện - Dùng loại KS loại diệt khuẩn dùng đường tiêm, truyền VD: betalactam+ aminoside( trường hợp dị ứng betalactam thay fluoroquinolone) sau chờ kq KSĐ để thay KS phù hợp - Tổng thời gian điều trị kéo dài tuần, sau hết sốt 48h chuyển đường uống loại KS (monotherapie) -Trong trường hợp có tắc nghẽn, cần dẫn lưu nước tiểu phía cấp cứu (đặt sonde niệu quản, dẫn lưu bể thận) Điều trị nguyên nhân trường hợp VTBT thứ phát để tránh tái phát ĐIỀU TRỊ VTBTC -Ở TE có trào ngược BQ-NQ cần điều trị KS dự phòng sau hết đợt cấp hết trào ngược (hoặc tự hết, có phẫu thuật) Các phương pháp phối hợp điều trị - Giảm đau giãn - Có thể cho chống viêm non-steroid - Truyền dịch gây đái nhiều khơng có tắc nghẽn ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG CỦA VTBTC VTBTM: Điều trị KS kéo dài, điều chỉnh bất thường đường tiết niệu yếu tố thuận lợi Nếu tổn thương nặng bên mà thận thực hỏng, cần phải cắt bỏ thận để chấm dứt tình trạng nhiễm trùng Nếu sỏi di chuyển gây tắc nghẽn NQ tự phải mổ nội soi NQ lấy sỏi Abces thận Điều trị kháng sinh kéo dài nhiều tháng trường hợp ổ abces to Nếu thất bại, bắt buộc dẫn lưu ổ mủ kết hợp điều trị KS ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG CỦA VTBTC Viêm tấy quanh thận Điều trị dựa dẫn lưu kết hợp điều trị KS Ứ mủ bể thận: phối hợp - Điều trị nội khoa: + KS (giống VTBT) + Bồi phụ nước điện giải - Điều trị phẫu thuật: dẫn lưu NQ bể thận qua da vài tuần trước cắt bỏ thận(tổn thương quanh thận thoái lui) phẫu thuật bảo tồn chức thận tốt Sau vài tuần dẫn lưu đường niệu chụp xạ hình thận cho phép đánh giá xác chức thận tổn thương ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG CỦA VTBTC Chú ý:  Cần chia đôi liều fluoroquinolone người già có suy thận để tránh liều  Netromycin loại aminoside độc cho thận tai  Trong trường hợp kéo dài điều trị aminoside 10 ngày cần phải theo dõi: - Creatinin máu lần/tuần - Đo thính đồ điều trị kéo dài tiền sử có vấn đề tai - Đo nồng độ tồn dư aminoside VBQ kh«ng biÕn chứng * Phác đồ ngày (liều nhất) đờng uống: Pefloxacin 800mg/ Ofloxacin 400mg/ Ciprofloxacin 1000mg * Phác đồ 3-5 ngày: đờng uống Sát khuẩn đờng tiết niệu, Quinolon/ fluoroquinolon, Beta-lactamin, nên sử dụng ngày Trimethoprim/sulfamethoxazole * Phác ®å 7-10 ngµy: Cã thĨ sư dơng nitroxolin, nitrofurantoin Ngoµi trimethoprim/sulfamethoxazole, beta-lactamin, quinolone, fluoroquinolone… Kháng thuốc - Tû lÖ kháng Ampicillin Sulfamid cao không nên sử dụng cộng đồng - Tỷ lệ kháng Trimethoprim và/hoặc TrimethoprimSulfamethoxazole tăng dần (tuỳ theo vùng) xem xét lựa chọn điều trị ban đầu - Tỷ lệ kháng Nitrofurantoin E Coli 10/mm3 (theo ANAES) 2/ DỊCH TỄ: - NTTN loại nhiễm trùng hay... nghẽn đường niệu + Đang điều trị KS NHIỄM TRÙNG TIẾT NIỆU * BC niệu khơng có VK: - Viêm đường niệu (sỏi, u) - Viêm thận kẽ - Lao, bệnh sán máng - Ở PN: nhiễm đường niệu đạo, trẻ nhỏ: nhiễm qua... có chất tiết TLT có td sát khuẩn nên bị NTTN Trong NTTN thấp, viêm vùng tam giác BQ (trigone) làm tự chủ lỗ NQ nước tiểu nhiễm bẩn ngược dịng lên hệ thống tiết niệu cao NHIỄM TRÙNG TIẾT NIỆU -