9 tran khi mang phoi

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT 1-Đại cương: Tràn khí màng phổi chấn thương, tự phát hay thủ thuật/phẫu thuật Tràn khí màng phổi gọi tự phát xảy BN không bị chấn thương ngực hay thực thủ thuật/phẫu thuật lồng ngực (nội soi, chọc hút xoang màng phổi, đặt tĩnh mạch địn…) trước Phân loại tràn khí màng phổi tự phát: o Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát: BN bị tràn khí màng phổi tự phát khơng có bệnh lý hơ hấp rõ ràng lâm sàng o Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát: BN bị tràn khí màng phổi tự phát có bệnh lý phổi kèm theo (hầu hết bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính) (bảng 1) Bệnh lý đường dẫn khí: Bệnh nhiễm trùng phổi: o Bệnh phổi tắc nghẽn mãn o Viêm phổi tính o Áp-xe phổi o Suyễn o Nấm phổi o Bóng khí phổi (bẩm sinh) o Lao phổi o Bệnh xơ nang U phổi nguyên phát thứ phát Bệnh mô kẽ phổi: Các bệnh lý khác: o Xơ hoá phổi chưa rõ nguyên o Lạc nội mạc tử cung nhân o Hội chứng Ehlers-Danlos o U hạt bạch cầu toan o Tắc động mạch phổi (Eosinophilic granuloma) o Hội chứng Marfan o Sarcoidosis Bảng 1- Các nguyên nhân tràn khí màng phổi tự phát thứ phát Tần suất tràn khí màng phổi tự phát: o Nam thường bị tràn khí màng phổi tự phát nhiều nữ (tỉ lệ nam/nữ 6/1 trường hợp tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát, 3/1 trường hợp tràn khí màng phổi tự phát thứ phát) o Tuổi:  Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát: BN thường độ tuổi 30-40 Hiếm tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát xảy BN 40 tuổi  Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát: BN thường lớn tuổi Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát có tiên lượng nhiều so với tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát Khi bị tràn khí màng phổi tự phát, BN có bệnh lý phổi tắc nghẽn mãn tính có nguy tử vong tăng 3,5 lần Tràn khí màng phổi áp lực tình trạng khí diện khoang màng phổi áp lực Triệu chứng tràn khí màng phổi áp lực thể hai hội chứng: hội chứng suy hô hấp cấp hội chứng suy tim cấp Tiên lượng tràn khí màng phổi áp lực, thế, nhiều so với tràn khí màng phổi khơng áp lực (tràn khí màng phổi đơn giản) Chấn thương ngực thủ thuật điều trị nguyên nhân tràn khí màng phổi áp lực Tràn khí màng phổi áp lực xảy BN bị tràn khí màng phổi tự phát Tràn khí màng phổi tự phát xảy bóng khí, thường đỉnh phổi, bị vỡ Thành phế nang đỉnh phổi có lực căng lớn Lực căng tăng theo thời gian Khi có bệnh phổi tắc nghẽn, lực căng lớn Dần dần vách liên kết thành phế nang bị phá huỷ, tạo thành bóng khí Mặt khác, độ chênh áp lực xoang màng phổi phế nang lớn vùng đỉnh Vì vỡ bóng khí thường xảy đỉnh phổi Các yếu tố nguy tràn khí màng phổi tự phát: o Thuốc lá: làm tăng nguy tràn khí màng phổi tự phát (cả nguyên phát thứ phát) 10-20 lần o Chiều cao thể: BN cao gầy có lực căng thành phế nang đỉnh phổi lớn BN mập lùn, nguy bị tràn khí màng phổi tự phát lớn o Yếu tố gia đình ảnh hưởng đến nguy xảy tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát Biến chứng tràn khí màng phổi tự phát: o Suy hơ hấp cấp o Ngưng tim ngưng thở o Tràn máu-tràn khí màng phổi o Dị phế quản-màng phổi Nguy tràn khí tái phát cao nếu: o BN bị tràn khí màng phổi tự phát thứ phát o BN tạng cao hay gầy o BN cịn trẻ tuổi o BN có lần tràn khí trước Nguy tràn khí tái phát cao số lần tràn khí trước nhiều o BN làm dính màng phổi có nguy tràn khí tái phát thấp BN dẫn lưu màng phổi đơn o Bóng khí diện CT ngực không yếu tố làm tăng nguy tràn khí màng phổi tái phát 2-Chẩn đốn: 2.1-Chẩn đốn lâm sàng: Tràn khí màng phổi tự phát ngun phát: o Triệu chứng thường xuất nghỉ o BN chịu đựng thời gian trước định nhập viện Thời gian kéo dài, nguy xảy biến chứng phù phổi phổi tái dãn nở (reexpansion pulmonary edema) hút ống dẫn lưu lớn o Triệu chứng năng:  Đau ngực bên  Khó thở  Ho khan Có thể ho máu o Khi thăm khám lâm sàng, tuỳ vào mức độ tràn khí, BN có dấu hiệu thực thể sau:  Khó thở  Đổ mồ  Tím tái (nếu tràn khí màng phổi áp lực)  Mạch nhanh (nếu mạch 120 lần/phút, BN bị tràn khí màng phổi áp lực)  Mạch nghịch  Hạ huyết áp (dấu hiệu tràn khí màng phổi áp lực)  Tĩnh mạch cổ (dấu hiệu tràn khí màng phổi áp lực)  Lồng ngực bên căng phồng, khí quản bị đẩy lệch sang bên đối diện (dấu hiệu tràn khí màng phổi áp lực)  Âm phế bào giảm hay hẳn (dấu hiệu tràn khí màng phổi áp lực)  Gõ vang thành ngực  Rung giảm Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát: o BN có mức độ khó thở nặng với lượng tràn khí so với tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát o BN có dấu hiệu kèm theo bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính:  Tiền ho khạc đàm  Lồng ngực hình thùng  Ngón tay dùi trống  Phổi nghe có nhiều rale  Tim có âm thổi bất thường… 2.2-Chẩn đốn hình ảnh: 2.2.1-X-quang ngực: X-quang ngực phương tiện chẩn đoán chọn lựa trước tiên để chẩn đoán xác định có tràn khí màng phổi hay khơng Khi xảy tràn khí màng phổi, tạng tách khỏi thành màng phổi Chìa khố việc chẩn đốn tràn khí màng phổi X-quang phải thấy đường trắng tạng màng phổi (hình 1) Ở bên ngồi đường trắng tạng màng phổi, khơng thấy hình ảnh dấu ấn phổi Hình 1- Tràn khí màng phổi trái với hình ảnh đường trắng tạng màng phổi Ở bên ngồi đường trắng, khơng thấy hình ảnh dấu ấn phổi Ở BN có bệnh lý phổi có sẵn, chủ mơ phổi X-quang sáng bình thường, tạng khó quan sát thấy Hình ảnh tràn khí màng phổi áp lực (hình 2): o Phổi xẹp hoàn toàn o Trung thất khí quản bị đẩy sang bên đối diện o Các khoang liên sườn dãn rộng o Nếu tràn khí xảy bên trái, vịm hồnh trái bị hạ thấp bình thường Hình 2- Tràn khí màng phổi áp lực Cần ý BN bị tràn khí màng phổi áp lực phải xử trí khẩn cấp mà khơng có đủ thời gian để thực X-quang chẩn đốn Có nhiều cách tính mức độ tràn khí màng phổi: o Dựa vào khoảng cách tạng thành ngực:  ≥ cm: tràn khí màng phổi lượng nhiều (hình 3)  < cm: tràn khí màng phổi lượng Hình 3-Tràn khí màng phổi phải lượng nhiều Phổi phải xẹp hoàn toàn Trung thất bị đẩy sang phía đối diện o Dựa vào tỉ lệ khoảng cách từ tạng thành ngực tới bờ trung thất: > 2/3, tràn khí màng phổi gọi lượng ít; < ½, tràn khí màng phổi gọi lượng nhiều o Dựa vào tỉ số khối tràn khí (hình 4): Tỉ số khối tràn khí =[(đường kính ½ lồng ngực)3 – (đường kính phổi)3]/(đường kính ½ lồng ngực)  < 20%: tràn khí màng phổi lượng  20-40%: tràn khí màng phổi lượng trung bình  > 40%: tràn khí màng phổi lượng nhiều Hình 4- Một thí dụ tính tỉ số khối tràn khí màng phổi Khi có dính tạng thành màng phổi, việc đánh giá mức độ tràn khí màng phổi trở nên khơng xác Mức độ tràn khí màng phổi khơng quan trọng tình trạng BN (mức độ khó thở) bệnh lý phổi có sẵn việc định phương pháp điều trị thích hợp 2.2.2-CT scan: CT scan phương tiện chọn lựa để chẩn đoán tổn thương (nguyên nhân) Khi chụp CT với thuốc cản quang lịng mạch, khả thấy bóng khí 80-90% CT có khả chẩn đốn phân biệt tràn khí màng phổi thể khu trú kén khí lớn hình ảnh “bờ đơi” 2.2.3-Các xét nghiệm đánh giá chức hơ hấp: Độ bão hồ oxy máu mao mạch (SpO2) xem xét nghiệm thường quy tất BN có biểu khó thở Xét nghiệm khí máu động mạch định cho BN khó thở nặng tràn khí màng phổi tự phát thứ phát Khí phế dung thường khơng thực BN nằm viện độ xác khơng cao (khơng phản ánh chức hô hấp thật BN) Nhưng BN thực khí phế dung trước bị tràn khí màng phổi, sở cho việc đề xuất phương pháp điều trị phịng ngừa thích hợp 3-Điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát: 3.1-Điều trị ban đầu: 3.1.1-BN ổn định, tràn khí màng phổi lượng ít: Theo dõi BN phịng cấp cứu 3-6 Chụp phim ngực thứ hai Nếu tràn khí màng phổi khơng nặng thêm, cho BN xuất viện Hẹn BN tái khám sau 12 đến ngày Khi tái khám cho BN chụp phim ngực thứ ba Trong hầu hết trường hợp, phổi nở hồn tồn vịng 10 ngày Cho BN nhập viện BN xa sở y tế 3.1.2-BN ổn định, tràn khí màng phổi lượng nhiều Tất BN phải nhập viện Thực thủ thuật để làm cho phổi nở Các thủ thuật chọc hút khí khoang màng phổi catheter hay dẫn lưu khoang màng phổi ống Chọc catheter thường chọn lựa cho tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát Catheter hay ống dẫn lưu gắn vào van Heimlich (hình 5) hay hệ thống bình kín (water-sealed drain system) Lưu catheter hay ống dẫn lưu phổi nở hồn tồn Hình 5- Van Heimlich Cơ chế hoạt động van Heimlich: cho luồng khí theo chiều, nhờ vào tác dụng van cao su hai lớp Chọc hút khí khoang màng phổi: o Chỉ định:  Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát  Tràn khí màng phổi áp lực o Chống định (tương đối):  Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát  Tràn khí màng phổi chấn thương khơng áp lực o Kỹ thuật:  Đặt BN tư Fowler  Đặt monitor theo dõi tình trạng tim mạch SpO2 liên tục  Đánh dấu vị trí đâm kim: khoang liên sườn (hay 3) đường trung đòn, khoang liên sườn (hay 5) đường nách giữa, bờ xương sườn  Sát vùng vùng mổ  Gây tê chỗ  Lắp kim luồn kính 14-16 gauge vào seringe mL  Đâm kim vào vị trí đánh dấu, đẩy nhẹ kim vào khoang màng phổi theo hướng chếch xuống hút nhẹ seringe  Khi lực hút seringe giảm đột ngột, rút nịng trong, tiếp tục luồn vỏ ngồi (catheter) vào, lắp chuôi catheter vào dây dẫn Đầu dây dẫn có chạc ba gắn với ống chích 60 mL  Hút khí hút khơng (ngưng hút gặp kháng lực, BN ho, khí hút > 1500 mL) Đóng chạc ba cố định catheter vào thành ngực Kỹ thuật đặt dẫn lưu khoang màng phổi (xem dẫn lưu ngoại khoa) o Chỉ định:  Tràn khí màng phổi  Tràn máu màng phổi  Tràn dịch màng phổi o Chống định: cần mở ngực khẩn cấp o Kỹ thuật:  Đặt BN tư Fowler, tay bên đưa lên đầu  Đặt monitor theo dõi tình trạng tim mạch SpO2 liên tục  Đánh dấu vị trí đâm kim: khoang liên sườn (hay 5) đường nách trước hay nách giữa, bờ xương sườn  Sát trùng, trải khăn mổ  Gây tê chỗ, lớp thành màng phổi  Rạch da song song với bờ xương sườn dưới, rạch lớp mỡ lớp cân  Dùng kẹp mạch máu tách lớp thành ngực Khi vào khoang màng phổi, mở kẹp để làm rộng lổ vào khoang màng phổi  Cho ngón tay vào để tiếp tục nong rộng lổ “quét” khoang màng phổi, đồng thời đẩy phổi khỏi thành ngực  Dùng kẹp mạch máu cong kẹp đầu ống dẫn lưu màng phổi, đưa vào khoang màng phổi theo hướng sau lên  Đảm bảo lổ cuối ống dẫn lưu màng phổi phải nằm khoang màng phổi  Nối ống dẫn lưu màng phổi vào hệ thống bình kín  Quan sát cột nước dao động bình kín, dấu hiệu chứng tỏ đầu ống nằm khoang màng phổi  Khâu vết mổ, cố định ống dẫn lưu Có thể khâu mũi “chờ” Sau giờ, chụp X-quang ngực kiểm tra Nếu phổi không nở tốt BN đặt dẫn lưu màng phổi, hút ống dẫn lưu qua hệ thống bình kín Những BN chọc hút khí phải chuyển qua đặt ống dẫn lưu Theo dõi sát BN 15-30 phút sau bắt đầu hút Việc hút ống dẫn lưu gây biến chứng phù phổi phổi tái dãn nở (re-expansion pulmonary edema) Nếu phổi nở sớm, BN khơng muốn nhập viện cho nhà với catheter lưu lại thành ngực gắn vào van Heimlich Hẹn BN tái khám vịng ngày 3.1.3-BN khơng ổn định, tràn khí màng phổi lượng nhiều: Dẫn lưu khoang màng phổi ống nối với hệ thống bình kín phương pháp chọn lựa Ống dẫn lưu thường chọn với kích thước 16-22F Ống dẫn lưu to (24-28F) định khi: o Nghi ngờ có dị phế quản-màng phổi o BN phải thơng khí nhân tạo với áp lực dương Sau giờ, chụp X-quang ngực kiểm tra Nếu phổi không nở tốt, hút ống dẫn lưu qua hệ thống bình kín 3.1.4-Rút ống dẫn lưu: Quá trình rút ống dẫn lưu thực theo giai đoạn: o Trước hết phải xác định (bằng X-quang) phổi nở hoàn tồn lâm sàng khơng cịn dị khí o Ngưng hút ống dẫn lưu o Có thể kẹp ống dẫn lưu vịng hay khơng kẹp o Dù cho kẹp hay không kẹp ống dẫn lưu, phải chụp phim ngực thẳng nữa, vòng 5-12 kể từ thời điểm ghi nhận hết dị khí, để khẳng định khơng có tràn khí màng phổi tái phát o Rút ống dẫn lưu 3.2-Điều trị tràn khí màng phổi kéo dài: Tràn khí màng phổi kéo dài ngày cân nhắc điều trị phẫu thuật (hay làm dính màng phổi) Phẫu thuật qua nội soi lồng ngực ưu tiên lựa chọn trước phẫu thuật mở ngực nhỏ Chỉ cân nhắc đến làm dính màng phổi, tác nhân gây xơ hoá bơm qua ống dẫn lưu, BN có chống định hay từ chối phẫu thuật Nếu có định làm dính, doxycycline bột talc hai tác nhân ưu tiên chọn lựa trước Nội dung phẫu thuật nội soi: o Trước phẫu thuật nên làm CT để đánh giá tổn thương gây tràn khí tổn thương phối hợp o Phương pháp vơ cảm: mê tồn thân với nội khí quản hai nịng o BN nằm nghiêng, gối độn nách để không làm tổn thương đám rối thần kinh cánh tay o Đặt trocar: trocar cho ống soi khoang liên sườn đường nách Hai trocar 10 mm mm khoang liên sườn (hoặc 4) đường nách trước sau Phẫu thuật tiến hành mà khơng cần camera o Kỹ thuật phẫu thuật:  Nếu tìm thấy bóng khí: cắt bóng khí  Nếu khơng tìm thấy bóng khí: bơm dung dịch NaCl 0,9% lên bề mặt phổi phổi bơm bóng cho nở để phát chỗ xì khí bề mặt nhu mơ phổi  Kỹ thuật cắt bóng khí (bullectomy):  Tốt kẹp cắt stapler  Các kỹ thuật khác chấp nhận được: đốt điện, đốt laser, khâu tay…  Làm dính màng phổi bước thực hầu hết BN Màng phổi làm dính lúc phẫu thuật cách:  Chà xát thành màng phổi ½ lồng ngực  Cắt thành màng phổi ½ lồng ngực  Dẫn lưu kín xoang màng phổi trước kết thúc phẫu thuật 3.3-Phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát: Phẫu thuật qua nội soi lồng ngực phương pháp phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát lựa chọn Tỉ lệ thành công phẫu thuật qua nội soi 95-100% Phịng ngừa tràn khí màng phổi tái phát làm dính màng phổi BN có chống định hay từ chối phẫu thuật Tỉ lệ thành công làm dính màng phổi 78-91% Làm dính màng phổi phịng ngừa tràn khí màng phổi tái phát định cho tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát, đặc biệt BN trẻ tuổi Chỉ định: o Hầu hết BN (85%) đặt vấn đề phịng ngừa tràn khí màng phổi tái phát bị tràn khí màng phổi lần thứ nhì o 15% BN cịn lại có định điều trị phịng ngừa sau lần bị tràn khí màng phổi Các BN là:  Những BN mà hoạt động việc làm đặt họ vào tình có nguy tràn khí màng phổi tái phát cao (thợ lặn, phi cơng)  Những BN sống xa sở y tế 4-Điều trị tràn khí màng phổi tự phát thứ phát: 4.1-Điều trị ban đầu: 4.1.1-BN ổn định, tràn khí màng phổi lượng ít: Tất BN bị tràn khí màng phổi tự phát thứ phát nên nhập viện BN theo dõi hay đặt ống dẫn lưu (ít chọn lựa hơn) 4.1.2-BN ổn định, tràn khí màng phổi lượng nhiều: Đặt ống dẫn lưu phương pháp điều trị chọn lựa cho tràn khí màng phổi tự phát thứ phát lượng nhiều, BN ổn định Ống dẫn lưu chọn thường có kích thước 16-22 F nối vào hệ thống bình kín Van Heimlich sử dụng tràn khí màng phổi tự phát thứ phát Nếu phổi khơng nở sau giờ, hút ống dẫn lưu 4.1.3-BN không ổn định, tràn khí màng phổi lượng bất kỳ: Đặt ống dẫn lưu định cho tất trường hợp tràn khí màng phổi tự phát thứ phát lượng mà tình trạng BN khơng ổn định Ống dẫn lưu kích thước 22-28 F Khơng cần thiết phải đặt ống có kích thước to 4.1.4-Rút ống dẫn lưu: Quá trình rút ống dẫn lưu thực theo giai đoạn: o Trước hết phải xác định, X-quang, phổi nở hoàn toàn lâm sàng khơng cịn dị khí o Ngưng hút ống dẫn lưu o Có thể kẹp ống dẫn lưu vịng 5-12 hay khơng kẹp o Dù cho kẹp hay không kẹp ống dẫn lưu, phải chụp phim ngực thẳng nữa, vòng 12-23 kể từ thời điểm ghi nhận hết dị khí, để khẳng định khơng có tràn khí màng phổi tái phát o Rút ống dẫn lưu 4.2-Điều trị tràn khí màng phổi kéo dài: Có thể chờ đến 5-10 ngày trước thuyết phục BN chấp nhận phẫu thuật Thời gian hút ống dẫn lưu kéo dài, khả thành công phẫu thuật giảm Đối với BN không chấp nhận hay không đủ sức chịu đựng phẫu thuật, làm dính màng phổi tác nhân gây xơ hoá màng phổi chọn lựa tốt Phương pháp bít lổ dị phế quản-màng phổi qua nội soi phế quản chưa chấp nhận rộng rãi 4.3-Phịng ngừa tràn khí màng phổi tái phát: Hầu hết BN (81%) đặt vấn đề phịng ngừa tràn khí màng phổi tái phát sau bị tràn khí màng phổi lần thứ nhất, đặc biệt BN có chức hơ hấp kém, bị tràn khí màng phổi lần hai, BN có nguy tử vong Những BN có chức hơ hấp cịn tương đối tốt khơng muốn thực biện pháp phịng ngừa theo dõi tiếp tục Phẫu thuật qua nội soi lồng ngực phương pháp lựa chọn trước phương pháp làm dính màng phổi có tỉ lệ tái phát thấp Nội dung phẫu thuật: cắt bóng khí sau làm dính màng phổi (chà xát hay cắt thành màng phổi ½ lồng ngực-hình 6) Hình 6- Thủ thuật cắt thành màng phổi để làm dính màng phổi Nếu làm dính màng phổi, bột talc doxycycline định nhiều nhất, minocycline định, bleomycin định ... scan phương tiện chọn lựa để chẩn đoán tổn thương (nguyên nhân) Khi chụp CT với thuốc cản quang lòng mạch, khả thấy bóng khí 80 -90 % CT có khả chẩn đốn phân biệt tràn khí màng phổi thể khu trú... phẫu thuật qua nội soi 95 -100% Phịng ngừa tràn khí màng phổi tái phát làm dính màng phổi BN có chống định hay từ chối phẫu thuật Tỉ lệ thành cơng làm dính màng phổi 78 -91 % Làm dính màng phổi... edema) hút ống dẫn lưu lớn o Triệu chứng năng:  Đau ngực bên  Khó thở  Ho khan Có thể ho máu o Khi thăm khám lâm sàng, tuỳ vào mức độ tràn khí, BN có dấu hiệu thực thể sau:  Khó thở  Đổ mồ