VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG GS.TS Ngô Quý Châu Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai Viêm phổi mắc phải cộng đồng bao gồm nhiễm khuẩn phổi xảy bệnh viện, biểu viêm phổi thùy, viêm phổi đốm viêm phổi khơng điển hình Viêm phổi mắc phải cộng đồng bệnh hơ hấp thường gặp, tiến triển nặng gây nhiều biến chứng Cần làm xét nghiệm vi sinh vật cho trường hợp bệnh nhân phải nhập viện với phân loại mức độ nặng CURB 65 từ điểm trở lên Xu hướng vi khuẩn giảm nhạy cảm với kháng sinh nên cần sử dụng kháng sinh hợp lý, tuân thủ theo nguyên tắc dược động học kháng sinh Có thể dự phịng viêm phổi mắc phải cộng đồng biện pháp thay đổi hành vi (không hút thuốc lá, thuốc lào ) chủ động tiêm loại vaccine phòng cúm virus, vi khuẩn khác ĐẠI CƯƠNG 1.1 Định nghĩa Viêm phổi mắc phải cộng đồng bao gồm nhiễm khuẩn phổi xảy bệnh viện, biểu viêm phổi thùy, viêm phổi đốm viêm phổi không điển hình Đặc điểm chung có hội chứng đơng đặc phổi bóng mờ phế nang mơ kẽ phim X quang phổi; bệnh vi khuẩn, vi rút, nấm số tác nhân khác, không trực khuẩn lao Đây bệnh lý thường gặp thực hành nội, nhi khoa Trong đề cập tới viêm phổi người lớn, viêm phổi trẻ em xin tham khảo tài liệu khác 1.2 Dich tễ học Hàng năm Mỹ có khoảng triệu trường hợp viêm phổi người lớn, khoảng 20% bệnh nhân (BN) phải nhập viện; tỷ lệ tử vong với bệnh nhân ngoại trú từ 1-5%, với bệnh nhân nằm điều trị nội trú từ 15-30%, chi phí hàng năm khoảng 9,7 tỷ Dollars Tần xuất chung khoảng - 15/1000 dân Trong số 3606 BN điều trị khoa Hơ Hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996-2000 có 345 (9,57%) BN viêm phổi- đứng thứ 1.3 Nguyên nhân yếu tố thuận lợi Các nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp là: phế cầu, Haemophilus influenzae, tụ cầu, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, trực khuẩn gram âm (trực khuẩn mủ xanh, trực khuẩn đường ruột, ) Các virus virus cúm thông thường, số virus xuất SARS - corona virus, virus cúm gia cầm gây nên viêm phổi nặng Các vi khuẩn có xu hướng giảm nhạy cảm với kháng sinh Phế cầu kháng penicillin xuất ngày nhiều, thường đồng thời kháng với thuốc khác macrolide doxycycline Tỷ lệ phế cầu đa kháng thuốc Hoa Kỳ chiếm khoảng 25% chủng phế cầu phân lập Có khoảng 50% trường hợp khơng tìm ngun gây bệnh Bệnh thường xảy mùa đông tiếp xúc với lạnh Tuổi cao, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch yếu tố nguy viêm phổi Chấn thương sọ não, hôn mê, mắc bệnh phải nằm điều trị lâu, nằm viện trước đó, có dùng kháng sinh trước bị viêm phổi, nghiện rượu, giãn phế quản yếu tố nguy viêm phổi vi khuẩn Gram âm, kể trực khuẩn mủ xanh Động kinh, suy giảm miễn dịch, suy tim, hút thuốc lá, nghiện rượu, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, cắt lách, bệnh hồng cầu hình liềm yếu tố nguy viêm phổi phế cầu Các trường hợp biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống; bệnh tai mũi họng viêm xoang, viêm amiđan; tình trạng miệng kém, viêm lợi dễ bị nhiễm vi khuẩn yếm khí Viêm phổi virus (nhất virus cúm) chiếm khoảng 10% BN Các BN viêm phổi virus nặng thường bị bội nhiễm vi khuẩn TRIỆU CHỨNG 2.1 Triệu chứng lâm sàng viêm phổi thuỳ Bệnh xảy đột ngột thường người trẻ tuổi, bắt đầu rét run kéo dài khoảng 30 phút, nhiệt độ tăng lên 30 - 40°C, mạch nhanh mặt đỏ, sau vài khó thở, tốt mồ hơi, mơi tím có mụn hecpet mép, mơi Người già, người nghiện rượu có lú lẫn, triệu chứng thường không rầm rộ Trẻ em co giật Đau ngực vùng tổn thương, đau nhiều, có trường hợp đau dội Ho khan lúc đầu, sau ho có đờm đặc, màu vàng màu xanh Trường hợp điển hình đờm có màu rỉ sắt Trong đầu nghe phổi thấy rì rào phế nang bên tổn thương giảm, sờ gõ bình thường, nghe thấy tiếng cọ màng phổi ran nổ cuối thở vào Sau có hội chứng đơng đặc rõ rệt với dấu hiệu gõ đục, rung tăng, rì rào phế nang giảm mất, tiếng thổi ống 2.2 Triệu chứng lâm sàng viêm phổi khơng điển hình Biểu lâm sàng viêm phổi khơng điển hình thường xuất Thường có ho khan, nhức đầu, rối loạn ý thức, đau cơ, đau khớp, rối loạn tiêu hố Khám khơng rõ hội chứng đơng đặc; thấy rải rác ran ẩm, ran nổ Tuy nhiên triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu cho thể bệnh 2.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng Dấu hiệu X quang: thấy đám mờ thùy hay phân thùy, có hình tam giác đáy quay ngồi, đỉnh quay vào trong, thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi hình rãnh liên thuỳ Chụp CT Scan phổi độ phân giải cao định bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng viêm phổi khơng thấy hình ảnh bất thường phim X quang phổi, giúp quan sát tổn thương nhỏ, vị trí khó thấy gần rãnh cột sống, tổn thương kẽ dạng kính mờ lúc cịn Xét nghiệm máu: Có thể thấy số lượng bạch cầu tăng (>10 Giga/lít), bạch cầu đa nhân trung tính tăng 85%, bạch cầu non chưa trưởng thành tăng > 15% số lượng bạch cầu giảm (< 4,5 Giga/lít) Tốc độ lắng máu tăng Cần xét nghiệm chức gan, thận, đường, điện giải đồ máu để tìm bệnh lý phối hợp CHẨN ĐỐN 3.1 Chẩn đốn xác định Bệnh khởi phát đột ngột, thấy yếu tố thuận lợi cho viêm phổi phế cầu: cắt lách, suy giảm miễn dịch, nghiện rượu mạn tính, bệnh hồng cầu hình liềm Có rét run sốt cao 39°C - 40°C Đau ngực có bật Ho khạc đờm màu rỉ sắt đờm màu xanh, đờm mủ, môi khô, lưỡi bẩn, bạch cầu máu tăng cao Hội chứng đông đặc phổi: gõ đục, rung tăng, rì rào phế nang giảm, tiếng thổi ống X quang phổi chuẩn: có hội chứng lấp đầy phế nang, có hình ảnh tràn dịch màng phổi hình rãnh liên thuỳ dày Các tổn thương dạng lưới nốt, hình kính mờ gợi ý viêm phổi vi khuẩn khơng điển hình (do Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Rickettsia pneumoniae) Tuy nhiên hình ảnh X quang khơng đặc hiệu cho nguyên 3.2 Chẩn đoán nguyên vi sinh Khi bệnh nhân nhập viện trường hợp nặng cần tiến hành nuôi cấy làm kháng sinh đồ với bệnh phẩm đờm, dịch phế quản (soi phế quản ống mềm chải phế quản catheter có nút bảo vệ, rửa phế nang), dịch màng phổi có, máu Chuyển bệnh phẩm đến phịng xét nghiệm vi sinh vòng Các phương pháp gián tiếp: Miễn dịch huỳnh quang, test ngưng kết bổ thể, huyết học đặc hiệu với vi khuẩn khó ni cấy (Legionelle Pneumoniae, Mycoplasma Pneumoniae, Chlamydia Pneumoniae) virus Phát kháng nguyên hoà tan vi khuẩn qua nước tiểu PCR (phản ứng khuếch đại chuỗi) với số loại vi khuẩn, virus Các xét nghiệm đặc biệt cần thiết vụ dịch để phát sớm, phân loại BN 3.3 Chẩn đoán phân biệt Xẹp phổi: trung thất bị kéo bên xẹp phổi, hoành nâng lên cao Tràn dịch màng phổi: chọc dò màng phổi siêu âm để xác định Ung thư phổi: dấu hiệu ung thư phổi có biểu viêm phổi - hội chứng nhiễm khuẩn cấp sau tắc phế quản ung thư, sau điều trị hết nhiễm khuẩn mà tổn thương phổi cịn tồn tháng phải làm Soi phế quản ống mềm để tìm ung thư phế quản người có tuổi, nghiện thuốc Giãn phế quản bội nhiễm: có tiền sử sốt, ho khạc đờm mủ nhiều, kéo dài Hình ảnh X quang có đám mờ khơng đồng giống phế quản viêm vùng Chụp PQ cản quang chụp CT Scan phổi xác định rõ Lao phổi: tổn thương hình mờ, thâm nhiễm nốt khơng đồng vùng đỉnh phổi Cần nhuộm Ziel Nelsen tìm AFB đờm, dịch phế quản, ni cấy tìm BK đờm, dịch phế quản môi trường kinh điển (Lowenstein) có điều kiện ni cấy mơi trường MGIT Bactec để phát sớm vi khuẩn lao xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh Tắc mạch phổi gây nhồi máu phổi: có triệu chứng đau ngực dội, có sốc, sốt, ho máu, thường xảy người có bệnh tim, phẫu thuật vùng hố chậu, cố định chi Các biểu nhiễm trùng không nhiều, dấu hiệu tắc tĩnh mạch ngoại vi, tâm phế cấp lâm sàng điện tâm đồ (hình ảnh S1 Q3) Chụp cắt lớp vi tính phổi có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch máy CT xoắn ốc máy đa đầu dị cho phép tái tạo hình ảnh động mạch phổi, thấy rõ động mạch bị tắc Viêm phổi với chế tự miễn dùng thuốc: hỏi kỹ tiền sử dùng thuốc, đặc biệt ý tới thuốc hay gây viêm phổi cordaron Các triệu chứng giảm ngừng thuốc sớm Phù phổi bán cấp khơng điển hình: thử dùng lợi tiểu chụp lại phim X quang phổi 3.4 Chẩn đốn biến chứng Viêm phỏi gây biến chứng phổi, lồng ngực biến chứng xa Biến chứng phổi: Bệnh lan rộng hai nhiều thùy phổi, bệnh nhân khó thở nhiều hơn, tím mơi; mạch nhanh, bệnh nhân chết tình trạng suy hơ hấp, sốc nhiễm trùng Xẹp thuỳ phổi: cục đờm đặc quánh gây tắc phế quản Áp xe phổi: thường gặp, dùng kháng sinh không đủ liều lượng, bệnh nhân sốt dai dẳng, khạc nhiều đờm có mủ X quang phổi có nhiều hình hang với mức nước, mức Biến chứng lồng ngực: Tràn khí màng phổi, trung thất: thường nguyên nhân tụ cầu Tràn dịch màng phổi: viêm phổi màng gây tràn dịch màng phổi, nước vàng chanh, nhẹ, chóng khỏi thường phế cầu khuẩn Tràn mủ màng phổi: bệnh nhân sốt dai dẳng, chọc dị màng phổi có mủ, thường xảy trường hợp viêm phổi màng phổi, chọc dị màng phổi gây bội nhiễm Viêm màng ngồi tim: triệu chứng đau vùng trước tim, nghe có tiếng cọ màng tim, thường viêm màng tim có mủ Biến chứng xa: Viêm nội tâm mạc cấp tính phế cầu: biến chứng gặp, bệnh nhân có sốt rét run, lách to Viêm khớp phế cầu: gặp người trẻ tuổi, thường bị khớp sưng, đỏ, nóng, đau Viêm màng não phế cầu: biến chứng gặp, nước não tuỷ chứa nhiều phế cầu, glucose giảm, có bạch cầu đa nhân Viêm phúc mạc: thường gặp trẻ em Sốc nhiễm trùng, mê sảng ỏ người nghiện rượu 3.5 Chẩn đốn mức độ nặng viêm phổi Có nhiều thang điểm khác để đánh giá mức độ nặng viêm phổi, liên quan đến định nhập viện điều trị, dùng thuốc tiên lượng bệnh nhân Hội Lồng ngực Anh đưa thang điểm CURB 65 đơn giản dễ áp dụng Bảng 1: Thang điểm CURB 65 Ký hiệu Tiêu chuẩn C Thay đổi ý thức U Ure máu > mmol/ lít R Nhịp thở ≥ 30 lần/ phút B Huyết áp tâm trương ≤ 60 mmHg 65 Tuổi ≥ 65 Điểm tiêu chuẩn điểm, tổng điểm CURB 65 từ - điểm điều trị ngoại trú; tổng điểm CURB 65 ≥ nên chuyển bệnh nhân đến bệnh viện, điều trị theo dõi nội trú Nếu tổng điểm CURB ≥ nên xem xét điều trị khoa hỗi sức ĐIỀU TRỊ 4.1 Nguyên tắc điều trị Nên điều trị kháng sinh sớm cho BN viêm phổi vi khuẩn Dùng kháng sinh có tác dụng với nguyên gây bệnh, lưu ý tới tình trạng kháng thuốc vi khuẩn địa phương Chú ý khai thác tiền sử dị ứng thuốc, tương tác thuốc Thời gian dùng kháng sinh thông thường khoảng 10 ngày, trừ số trường hợp đặc biệt Tuân thủ theo nguyên tắc dược lực học, dược động học kháng sinh Đối với thuốc kháng sinh loại phụ thuộc thời gian cần trì thời gian nồng độ thuốc cao máu kéo dài để đảm bảo hiệu diệt khuẩn 4.2 Lúc vào viện, chưa xác định nguyên Bệnh nhân điều trị ngoại trú: Các thuốc ưa dùng (không bắt buộc): doxycycline, macrolide hay fluoroquinolone Những thuốc có hoạt tính chống lại hầu hết vi khuẩn bao gồm: S pneumoniae, M pneumoniae, C pneumoniae Với bệnh nhân người lớn có bệnh mạn tính kèm theo, fluoroquinolone thuốc thích hợp Đánh giá hiệu kháng sinh sau 2-3 ngày điều trị Nếu không đỡ phải khám lại Đặc biệt khó thở tăng lên, sốt cao ngày, rối loạn ý thức không ăn uống đư*ợc cần đến bệnh viện Bệnh nhân điều trị viện: Khoa điều trị: (Nội - Hô Hấp): Cephalosporin phổ rộng kết hợp với thuốc macrolide ß- lactam/ức chế men ß-lactamase kết hợp với macrolide, fluoroquinolone Khoa điều trị tích cực: Cephalosporin phổ rộng ß- lactam/ức chế men ß-lactamase kết hợp với macrolide, fluoroquinolone Có bệnh cấu trúc phổi: thuốc kháng pseudomonas (piperacillin, piperacillintazobactam, carbapenem, hay cefepim), thêm thuốc fluoroquinolone (liều cao ciprofloxacin) Dị ứng ß-lactam: fluoroquinolone có kèm hay khơng clindamycin Nghi ngờ viêm phổi hít phải: fluoroquinolone, có kèm hay khơng clindamycin, metronidazole, hay ß-lactam/ức chế men ß-lactamase 4.2 Khi xác định nguyên gây bệnh Theo phác đồ hướng dẫn Hội lồng ngực Anh (2004) Bảng 2: Phác đồ điều trị viêm phổi theo nguyên Hội lồng ngực Anh (2004) Vi khuẩn Kháng sinh ưu tiên Kháng sinh thay S pneumoniae Amoxicilina 500mg- 1g/ lần x lần/ ngày (uống), Benzylpenicillin 1,2 g/ lần x lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch) (a): Có thể dùng với liều cao 3g/ ngày trường hợp VK nhạy cảm trung gian Erythromycin 500mg/lần x lần/ ngày (uống), Clarithromycin 500mg/ lần x lần/ ngày (uống), Cefuroxime 0,75g-1,5 g/ lần x lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch), Cefotaxime 1-2 g/ lần x lần/ ngày (tĩnh mạch), Ceftriaxone 2g/ ngày (tiêm tĩnh mạch lần nhất) M pneumoniae C pneumoniae Erythromycin 500mg/lần x lần/ ngày (uống, tiêm TM), Clarithromycin 500mg/ lần x lần/ ngày (uống, tiêm tĩnh mạch) Tetracycline 250-500mg/ lần x lần ngày (uống), Fluoroquinoloneb (uống, tiêm tĩnh mạch) Các quinolone thay khác: ciprofloxacin, ofloxacin, moxifloxacin, levofloxacin C psittaci Tetracycline 250-500mg/ Erythromycin 500mg/lần x C burnetii lần x lần ngày (uống), 500mg/ lần x lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch) lần/ ngày (uống) Clarithromycin 500mg/ lần x lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch) Legionella spp Thời gian dùng kháng sinh: tuần Clarithromycin 500mg/ lần x lần/ ngày (uống, tiêm tĩnh mạch) Có thể kết hợp với RifampicineC 600mg/ lần x 1-2 lần/ ngày (uống tiêm TM) Fluoroquinolone (uống, tiêm tĩnh mạch) H influenza VK khơng tiết ß lactamase Amoxicilin 500mg/ lần x lần/ ngày (uống), Ampicillin 0,5 g/lần x lần/ ngày (tĩnh mạch) Cefuroxime 1,5 g/ lần x lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch), Cefotaxime 1-2 g/ lần x lần/ ngày (tĩnh mạch), Ceftriaxone 2g/ ngày (tiêm tĩnh mạch lần nhất) VK có tiết ß lactamase Amoxi- clavulanic 625 mg/ lần x lần/ ngày (uống), 1,2 g/lần x lần/ ngày (tiêm TM) Fluoroquinoloneb (uống, tiêm tĩnh mạch) Trực khuẩn gram âm đường ruột Cefuroxime 1,5 g/ lần x lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch), Cefotaxime 1-2 g/ lần x lần/ ngày (tĩnh mạch), Ceftriaxone 2g/ ngày (tiêm tĩnh mạch lần nhất) Fluoroquinoloneb (uống, tiêm tĩnh mạch), Imipenem 500mg/ lần x lần /ngày (tĩnh mạch), Meropenem 0,5- 1g/ lần x lần/ ngày (tĩnh mạch) P aeruginosa Thời gian dùng kháng sinh: tuần Ceftazidime 2g/ lần x lần/ ngày (tiêm tĩnh mạh) Kết hợp với gentamycin tobramycin Ciprofloxacin 400mg/ lần x lần ngày (tĩnh mạch), Piperacillin 4g/ lần x lần /ngày (tĩnh mạch) Kết hợp với Gentamycin tobramycin Staphylococcus Nhạy cảm Methicillin Teicoplanin 400mg/ lần x aereus Flucloxacin 1-2g/ lần x lần/ ngày (tĩnh mạch) Có thể kết hợp với RifampicineC 600mg/ lần x 1-2 lần/ ngày (uống tiêm TM) lần/ ngày (tĩnh mạch) Có thể kết hợp với RifampicineC 600mg/ lần x 1-2 lần/ ngày (uống tiêm TM) Kháng Methicillin Vancomycin 1g/ lần x lần/ ngày (tĩnh mạch) Linezoid 600mg/ lần x lần/ ngày (tĩnh mạch uống) 4.3 Điều trị viêm phổi virus Tuỳ theo nguyên mà dùng thuốc kháng virus thích hợp Chú ý điều trị bội nhiễm vi khuẩn BN viêm phổi nặng phải can thiệp thở máy không xâm nhập xâm nhập DỰ PHỊNG Kêu gọi người dân nói khơng với thuốc lá, trợ giúp họ cai thuốc Tiêm vaccine phòng cúm hàng năm, tiêm vaccine phòng phế cầu năm lần người tuổi 65 50 mắc bệnh mạn tính tiểu đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính làm giảm tần xuất mức độ nặng viêm phổi Tiêm vaccine phòng cúm khuyến cáo cho nhân viên y tế tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân viêm phổi KẾT LUẬN Viêm phổi mắc phải cộng đồng bệnh nhiễm khuẩn hơ hấp thường gặp, tiến triển nặng gây nhiều biến chứng chỗ, toàn thân tử vong Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng CURB 65 dễ áp dụng để hướng dẫn xử trí Cần làm xét nghiệm vi sinh vật cho trường hợp bệnh nhân phải nhập viện Xu hướng vi khuẩn giảm nhạy cảm với kháng sinh nên cần sử dụng kháng sinh hợp lý, tuân thủ theo nguyên tắc dược động học kháng sinh Có thể dự phịng viêm phổi mắc phải cộng đồng biện pháp thay đổi hành vi (không hút thuốc lá, thuốc lào ) chủ động tiêm loại vaccine phòng cúm virus, vi khuẩn khác ... viêm lợi dễ bị nhiễm vi khuẩn yếm khí Viêm phổi virus (nhất virus cúm) chiếm khoảng 10% BN Các BN viêm phổi virus nặng thường bị bội nhiễm vi khuẩn TRIỆU CHỨNG 2. 1 Triệu chứng lâm sàng viêm phổi. .. phân biệt Xẹp phổi: trung thất bị kéo bên xẹp phổi, hoành nâng lên cao Tràn dịch màng phổi: chọc dò màng phổi siêu âm để xác định Ung thư phổi: dấu hiệu ung thư phổi có biểu viêm phổi - hội chứng... phổi: viêm phổi màng gây tràn dịch màng phổi, nước vàng chanh, nhẹ, chóng khỏi thường phế cầu khuẩn Tràn mủ màng phổi: bệnh nhân sốt dai dẳng, chọc dị màng phổi có mủ, thường xảy trường hợp viêm