1. Tên bài: CHỬATRỨNG 2. Bài giảng: Lý thuyết 3. Thời gian giảng: 1 tiết 4. Địa điểm giảng bài: giảng đường 5. Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên phải: 1.1. Định nghĩa được chửa trứng. 1.2. Mô tả được đặc điểm giải phẫu bệnh của chửa trứng. 1.3. Chẩn đoán được trường hợp chửa trứng. 1.4. Nêu được tiến triển của chửa trứng. 1.5. Nêu được các cách xử trí chửa trứng. 1.6. Nói được cách theo dõi sau nạo thai trứng. 6. Nội dung chính 6.1.Định nghĩa: Chửatrứng là do sự phát triển bất thường của các gai rau, nguyên bào nuôi phát triển quá nhanh nên tổ chức liên kết bên trong gai rau cùng với các mạch máu không phát triển theo kịp, các gai rau không còn tổ chức liên kết và không còn các mạch máu, trở thành các bọc nước. 6.2. Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi: Nguyên nhân chửatrứng hiện nay vẫn chưa được biết rõ, nhưng theo thống kê thì ở các nước kém phát triển có tỉ lệ bệnh cao; ở châu Âu 1/1.000 - 2.000 trường hợp đẻ thường, trong khi đó ở Philipin 1/200; ở Đài Loan 1/82; ở Việt Nam khoảng 1/500. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi trong thời kỳ sinh đẻ. Theo Fox, Tow, Novak các yếu tố thuận lợi cho sự phát triển chửatrứng là thiếu dinh dưỡng chủ yếu là thiếu đạm; đẻ nhiều; tuổi cao. Park - Tominaga và Page - Carr đã tìm thấy có bất thường về thể nhiễm sắc ở các tế bào nuôi trong chửatrứng và ung thư nguyên bào nuôi. Đa số ý kiên cho thấy tế bào nuôi trong chửatrứng thường có 4n thể nhiễm sắc, còn ung thư nguyên bào nuôi thường có 2n thể nhiễm sắc kèm với một vài bất thường trong các đôi thể nhiễm sắc. Người ta còn chú ý đến vấn đề miễn dịch trong chửa trứng. Ahwood-Park và Douglas đã tìm thấy trong 40% các trường hợp chửatrứng có tế bào nuôi xâm nhập vào mạch máu và hiện tượng này thường xảy ra ở thai trên 18 tuần. Nhờ sức đề kháng miễn dịch của cơ thể người mẹ mà các tế bào này không tồn tại và phát triển được. Trường hợp sản phụ không đủ sức đề kháng, không sinh được kháng thể để chống lại sự phát triển của các tế bào nuôi thì chửatrứng sẽ xuất hiện. Robinson đã ghép da của người chồng cho một phụ nữ bị ung thư nguyên bào nuôi thì thấy không có hiện tượng loại bỏ mảnh da ghép. Như vậy, ở người bị ung thư nguyên bào nuôi bị suy giảm hệ thống miễn dịch hoặc suy giảm miễn dịch là yếu tố thuận lợi cho phát triển ung thư nguyên bào nuôi. 6.3. Giải phẫu bệnh 6.3.1. Đại thể: Các gai rau thoái hoá thành các túi trứng to bằng hạt đậu hay bằng quả nho, mỗi túi có một cuống nhỏ dính với nhau thành chùm, trong túi có chứa nước màu trắng trong. Thường chỉ có 1/3 - 2/3 gai rau thoái hoá, bào thai thì chết sớm và tiêu đi. Về đại thể có ba loại chửa trứng: + Chửatrứng toàn phần: hầu hết các gai rau bị thoái hoá, biến thành các túi trứng. + Chửatrứng bán phần: phần lớn các gai rau biến thành túi nước, còn một phần gai rau bình thường, do đó có các túi trứng và cả rau. + Chửatrứng kèm theo thai nhi: một phần nhỏ gai rau bị thoái hoá, còn phần lớn gai rau không bị thoái hoá vẫn đủ để nuôi dưỡng thai. Do đó trong buồng tử cung có cả thai, bánh rau và một số túi trứng. 6.3.2. Vi thể: Các gai rau thoái hoá thành các túi trứng, ở ngoài là các nguyên bào nuôi chia làm hai lớp: ngoài là lớp hợp bào trong là lớp đơnn bào còn goi là lớp tế bào Langhans. Lớp hợp bào và lớp đơn bào có thể phát triển lành tính hoặc hỗn loạn. Vì vậy người ta chia làm hai loại: + Chửatrứng lành tính: lớp hợp bào không bị phá vỡ, lớp đơn bào không ăn vào lớp niêm mạc tử cung. + Chửatrứng ác tính: lớp hợp bào mỏng đi và có từng vùng bị phá vỡ, lớp đơn bào ở trong xâm lấn ra ngoài, tràn vào niêm mạc tử cung và ăn sâu vào lớp cơ tử cung, có khi ăan thủng lớp cơ tử cung gây chảy máu trong ổ bụng. 6.3.3. Nang hoàng tuyến: Khi chửatrứng hCG tăng cao, kích thích hoàng thể thai nghén ơ buồng trứng phát triển thành nang hoàng tuyến. Nang hoàng tuyến có thể có hoặc không có, nếu có thì thường có cả hai bên buồng trứng. Nang có thể to hoặc nhỏ, trong nang có chứa nước màu vàng chanh. Sau khi nạo hoặc sẩy, nang sẽ tự mất dần nếu không có biến chứng. 6.4. Triệu chứng: 6.4.1. Triệu chứng cơ năng: - Ra máu: là triệu chứng quan trọng đầu tiên. Ra máu sớm vào tháng thứ hai đến tháng thứ tư, máu ra tự nhiên; màu đen họăc đỏ; ra ít một và kéo dài dai dẳng, bệnh nhân xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt thiếu máu, mệt mỏi vẻ mặt hốc hác. - Ngén bất thường: bệnh nhân nôn nhiều hơn các lần có thai bình thường trước. - Dấu hiệu nhiễm độc thai nghén: phù, huyết áp cao, có protein niệu. Đôi khi có dấu hiệu vàng da, nước tiểu vàng ( Robert). - Trình trạng cường giáp với tuyến giáp to, nhịp tim nhanh, da bàn tay ấm, run tay . chiếm khoảng 10% trường hợp. Thường thấy ở thể nặng khi chiều cao tử cung trên 16 cm, nồng độ hCG trong nước tiểu trên 1.000.000 đơn vị qquốc tế/ 24 giờ. 6.4.2. Triệu chứng thực thể: + Tử cung: mật độ tử cung mềm, không sờ thấy các phần của thai nhi ( trừ loại có kèm thai nhi). Tử cung to hơn tuổi thai ( trừ loại chửatrứng thoái hoá thì tử cung không to hơn tuổi thai). + Nghe tim thai: không nghe thấy tim thai. + Âm đạo mềm, có thể nhìn thấy nhân di căn âm đạo to bằng đầu ngón tay, màu tím dễ chảy máu. Nhân di căn thường xuất hiện ở thành trước âm đạo. + Phần phụ: có thể sờ thấy nang hoàng tuyến hai bên, di động dễ. 6.4.3. Xét nghiệm: - Phản ứng sing vật: lượng hCG ( human chorionic gonadotropin) trong có thai thường cao nhất vào cuối tháng thứ hai đầu tháng thứ ba, nhưng dưới mức 20.000 đơn vị ếch. Trong chửatrứng lượng hCG sẽ tăng trên 20.000 đơn vị ếch. - ßhCG : nồng độ ßhCG tăng rất cao trong chửa trứng, thường là trên 500.000 đơn vị quốc tế trong 24 giờ. Tuy nhiên chẩn đoán có thể nhầm lẫn nếu chỉ dựa vào một lần định lượng ßhCG duy nhất vì những lý do sau: * Trong một số trưòng hợp thai thường ở khoảng 10 tuần tuổi thai hay một số trường hợp đa thai, lượng ßhCG có thể trên 500.000 đơn vị quốc tế/24 giờ. * Ngược lại, đôi khi chửatrứng cũng có thể có nồng độ ßhCG trong máu không cao. - Estrogen: trong nước tiểu estrogen dười dạng estron, estradiol hay estriol đều thấp hơn so với thai thường do sự rối loạn chế tiết của rau thai và do không có sự biến đổi estradiol thành estriol xảy ra ở tuyến thượng thận của thai nhi. Sự khác biệt về nồng độ estrogen này thấy rõ khi tuổi thai trên 14 tuần. - hPL ( human placental lactogen): hPL thường cao trong thai thường nhưng lại rất thấp trong chửa trứng, do nguyên bào nuôi trong chửatrứng không tổng hợp được hPL một cách bình thường. Nếu hPL thấp mà ßhCG cao thì có thể chẩn đoán chính xác chửa trứng. Trong thai thường từ khoảng 25 tuần trở đi, nồng độ hPL trong huyết thanh vào khoảng > 10 mcg/ml. 6.4.4. Siêu âm: Doppler không nghe thấy tim thai. Siêu âm không thấy hình ảnh phôi thai mà chỉ thấy lốm đốm được ví như hình ảnh tuyết rơi, hình ảnh chùm nho. 6.4.5. X quang: Chụp tử cung không chuẩn bị đối với những bệnh nhân có chiều cao tử cung trên 14 cm, nếu không thấy hình xương thai thì rất nghi ngờ chửa trứng. Chụp buồng ối sau khi bơm chất cản quang vào buồng tử cung 5 phút (loại tan trong nước) sẽ thấy hình ảnh dạng tổ ong dấu hiệu tương đối chắc chắn của chửa trứng. Theo Kistener kết quả chẩn đoán đúng của phương pháp này là 100%. Hiện nay chụp buồng ối không còn được sử dụng nữa do tính hiệu quả cũng như sự vô hại của siêu âm chẩn đoán. 6.5. Chẩn đoán 6.5.1. Chẩn đoán xác định: thường dễ đối với những trường hợp điển hình: + Ra máu dai dẳng. + Tử cung to hơn tuổi thai. + Lượng hCG tăng cao. Đôi khi khó chẩn đoán, cần phối hợp nhiều triệu chứng và nhiều xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán. 6.5.2. Chẩn đoán phân biệt: chửatrứng có thể nhầm với: 6.5.2.1. Doạ sẩy thai thường: tử cung không to hơn tuổi thai, lượng hCG dưới 20.000 đơn vị ếch. 6.5.2.2. Thai chết lưu: dễ nhầm trong trường hợp chửatrứng bán phần. Thai chết lưu thường tử cung nhỏ hơn so với tuổi thai, vú căng có thể có tiết sữa, phản ứng sinh vật âm tính. 6.5.2.3. U xơ tử cung: có thể có triệu chứng rong huyết, không có triệu chứng thai nghén, phản ứng sinh vật âm tính. 6.5.2.4. Nghén nặng trong thai thường: tử cung không to hơn tuổi thai, lượng hCG dưới 20.000 đơn vị ếch, siêu âm thấy âm vang thai, hoạt động tim thai. 6.5.2.5. Chửa ngoài tử cung: có tiền sử thai nghén, lượng hCG thấp, tử cung nhỏ hơnn nhiều so với tuổi thai. Cần kết hợp với siêu âm để chẩn đoán, ở những cơ sở có điều kiện có thể áp dụng soi ổ bụng để chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung đối với những trường hợp khó. 6.6. Tiến triển và biến chứng: chửatrứng nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, thường sẩy tự nhiên gây chảy máu rất nhiều. 6.6.1. Tiến triển tốt: Sau nạo thai trứng, khoảng 80 - 90% các trường hợp: - Hết ra máu âm đạo. - Tử cung co hồi nhanh trong vòng 5 - 6 ngày. - Nang hoàng tuyến nếu có sẽ thu nhỏ dần rồi biến mất. - Nồng độ hCG giảm nhanh trong tuần đầu sau nạo. Theo Kistner, 80% bệnh nhân có lượng hCG trong nước tiểu trở về mức bình thường trong vòng 30 - 60 ngày sau khi được nạo hút trứng. 6.6.2. Tiến triển xấu: + Băng huyết: nếu không được điều trị, trứng sẽ sẩy tự nhiên; khi sẩy gây băng huyết nặng và dễ sót trứng, sót rau. + Thủng tử cung: nếu là chửatrứng ác tính ăn sâu vào lớp cơ tử cung, có thể làm thủng tử cung gây chảy máu tràn ngập ổ bụng rất nguy hiểm. + Nhiễm khuẩn: viêm niêm mạc tử cung gây rong huyết. + Ung thư nguyên bào nuôi: chửatrứng rất dễ biến chứng thành ung thư nguyên bào nuôi, tỷ lệ biến chứng 15 -17%. Vì vậy chửatrứng phải được chẩn đoán sớm, theo dõi sát để phát hiện và xử trí kịp thời biến chứng ung thư nguyên bào nuôi. 6.7. Xử trí 6.7.1. Trong lúc chửa trứng: khi đã chẩn đoán xác định là chửatrứng thì phải xử trí sớm để tránh biến chứng. - Nếu có máy hút thì nên hút trứng cho mọi trường hợp. Trong khi nạo, tiêm truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 500ml huyết thanh ngọt đẳng trương cùng với 5 đơn vị oxytocin. Nong cổ tử cung đến số 12, thường nong dễ vì cổ tử cung mềm. Dùng máy hút để hút trứng ra cho tới khi tử cung co nhỏ lại hợc dùng kìm hình tim hướng theo chiều tử cung gắp dần các túi trứng ra. Dùng thìa to và cùn nạo lạ buồng tử cung. Sau 2-3 ngày nạo lại buồng tử cung. Sau nạo phải cho bệnh nhân dùng kháng sinh để đề phòng nhiễm khuẩn. - Cắt tử cung dự phòng cả khối: do tỉ lệ biến chứng thành ung thư nguyên bào nuôi cao nên với những nngười trên 35 tuổi và đẻ nhiều lần thì xử trí có thể nạo trứng rồi cắt tử cung dự phòng hoặc cắt tử cung cả khối mà không nạo. Trong lần nạo đầu tiên phải rất cẩn thận vì dễ bị thủng tử cung. Bệnh phẩm hút nạo phải được gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh lý. Tất cả túi trứng, rau thai, thai ( nếu có), mô nạo sát niêm mạc tử cung đều phải xét nghiệm giải phẫu bệnh lý; mỗi loại nên để riêng trong một lọ bệnh phẩm. - Chửatrứng ác tính có nhân di căn: nguyên tắc xử trí là cắt tử cung hoàn toàn, lấy nhân di căn ( nếu vị trí di căan có thể phẫu thuật được), đông thời điều trị bằng hoá chất chống ung thư. Chỉ tron trường hợp bệnh nhân ít tuổi, có thai lần đầu, tha thiết muốn có con, di căn âm đạo ít chúng ta mới đặt vấn đề nạo trứng lấy nhân di căn và điều trị hoá chất giữ lại tử cung; nhưng phải theo dõi sát, nếu điều trị bảo tồn không kết quả thì phải mổ cắt tử cung đồng thời điều trị hoá chất phối hợp. 6.7.2. Theo dõi sau nạo - Ngay sau khi naọ trứng đã phải thứ xét nghiệm giải phẫu bệnh lý để xem chửatrứng lành tính hay chửatrứng xâm nhập ( ác tính). - Đè phòng nhiễm khuẫn sau nạo bằng cách cho kháng sinh dự phòng 5 ngày và thuốc co tử cung. - Theo dõi lâm sàng: sau nạo trứng từ 3 đến 4 tuần, những đặc điểm về giải phẫu, sinh lý của bộ phận sinh dục trở lại bình thường. Sau thời gian đó nếu tử cung còn to, còn ra máu, nang hoàng tuiyến không mất đi, thì phải nghĩ đến biến chứng thành ung thư nguyên bào nuôi. Nếu thấy xuất hiện nhân di căn thì càng chắc chắn hơn. - Theo dõi bằng phản ứng sinh vật: sau nạo trứng phải định lượng hCG mỗi tuần một lần cho đến khi hCG xuống âm tính. Sau khi đã xuống âm tính thì trong ba tháng đầu cứ hai tuần định lượng hCG một lần. 6 tháng tiếp theo cứ mỗi tháng định lượng hCG một lần, nếu các kết quả trước đó đều âm tính. Trong năm tiếp theo, hai tháng định lượng hCG một lần. Đường biểu diễn hCG sau nạo thai trứng hCG hCG xuống nhanh 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 tuần hCG hCG xuống chậm 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 tuần hCG Biến chứng thành ung thư nguyên bào nuôi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 tuần hCG Có thai lại hay biến chứng ung thư nguyên bào nuôi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 tuần Nếu nồng độ hCG còn cao bất thường phải chụp X quang phổi để tìm di căn của ung thư nguyên bào nuôi. Khuyên bệnh nhân phải sau hai năm mới có thai lại, vì nếu bệnh nhân có thai lại sớm thì nguy cơ bị chửatrứng cũng như ung thư nguyên bào nuôi rất cao, nặt khác làm khó khăn cho việc theo dõi bệnh. Phương pháp tránh thai nên dùng là túi cao su hay xuất tinh ngoài âm đạo. Không dùng thuốc uống tránh thai hay dụng cụ tử cung trong thời gian theo dõi sau nạo thai trứng. 6.8. Phòng bệnh Vì nguyên nhân của chửatrứng còn chưa được biết rõ nên phòng bệnh tốt nhất là nâng cao mức sống, thực hiện sinh đẻ có kế hoạch, chẩn đoán bệnh sớm để xử trí kịp thời, theo dõi sót rau, sót trứng. Sau nạo phải theo dõi chặt chẽ đè phòng và phát hiện sớm biến chứng thành ung thư nguyên bào nuôi.