1. Tên bài: SONGTHAI 2. Bài giảng: lý thuyết 3. Thời gian giảng: 02 tiết 4. Địa điểm giảng bài: giảng đường 5. Mục tiêu học tập: sau khi học bài này, sinh viên phải: 5.1. Nêu được cách phân loại songthai 5.2. Nêu được phương pháp chẩn đoán songthai 5.3. Nêu được các bệnh lý của songthai 5.4. Nêu được cách chẩn đoán và theo dõi hội chứng truyền máu trong songthai và thai chết lưu trong song thai. 5.5. Nêu được đặc điểm chuyển dạ của songthai 5.6. Nêu được cách đỡ đẻ song thai. 6. Nội dung chính: 6.1. Định nghĩa songthaiSongthai là trường hợp đặc biệt của thai nghén và đều được cho đó là thai nghén có nguy cơ cao vì tỷ lệ bệnh tật và tử vong mẹ và sơ sinh cao hơn gấp 2 - 3 lần so với chửa một thai. Những bệnh lý chung giống như chửa một thai như thai chậm phát triển trong tử cung, đa ối trong songthai còn có thể gặp một số bệnh lý đặc biệt như tỷ lệ đẻ non cao hơn và đặc biệt là tỷ lệ nhiễm độc thai nghén cao hơn chửa một thai. Tỷ lệ songthai chỉ chiếm khoảng 1% trong thai nghén song do tính chất đặc biệt của thai nghén cũng như nguy cơ của nó cho nên việc chẩn đoán trước sinh đóng vai trò quan trọng trong theo dõi và tiên lượng trong songthai đặc biệt là chẩn đoán phân loại song thai. 6.2. Phân loại songthai (còn gọi là tinh chất rau thai và tinh chất giao tử) dựa vào loại giao tử người ta phân ra thành các loại songthai sau đây: 6.2.1. Songthai 2 noãn Đây là loại songthai mà nó tương ứng với 2 noãn thụ tinh với 2 tinh trùng riêng và đó là loại songthai mà 2 thai riêng nằm trong một buồng tử cung (đây được gọi là songthai thật sự) và là loại songthai 2 buồng ối và 2 bánh rau. Nó chiếm 2/3 số lượng songthai hay tỷ lệ chung là 6 - 7/1000 số đẻ. 6.2.2. Songthai 1 noãn Đây là loại songthai mà một tinh trùng thụ tinh với 1 noãn nhưng lại chia làm 2 thai (người ta gọi là giả song thai), tuỳ thuộc vào thời gian phân chia thành 2 thai của phôi người ta chia ra thành các loại songthai khác nhau, nó chiếm 1/3 số lượng songthai và với tỷ lệ chung là 3 - 5/1000 số đẻ. - Songthai 1 noãn: 2 buông ối, 2 bánh rau. Đây là loại songthai một noãn nhưng sự phân chia của phôi xảy ra rất sớm vào khoảng ngày thứ 3 sau khi thụ tinh, loại songthai này có tiến triển tương tự như loại songthai 2 noãn (2 bánh rau, 2 buồng ối), tỷ lệ chiếm 24 - 27% số songthai một noãn. - Songthai 1 noãn: 1 bánh rau và 2 buồng ối Đây là loại songthai mà sự phân chia của phôi xảy ra trong khoảng thời gian từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 8 sau khi thụ tinh và nó có tỷ lệ khá cao ≈ 70% só songthai 1 noãn, đây là loại songthai cần phải chú ý vì có rất nhiều biến chứng của thai nghén (đối với mẹ và con) xảy ra vào loại này. - Songthai 1 noãn: một bánh rau và một buồng ối. Đây là loại songthai mà sự phân chia của phôi được xảy ra vào khoảng thời gian từ ngày thứ 9 đến ngày thứ 13 sau khi thụ tinh, nó chiếm khoảng 2% số songthai 1 noãn. - Một số loại songthai dính nhau: đây là những trường hợp songthai đặc biệt mà sự phân chia của phôi xảy ra muộn sau ngày thư 13 sau khi thụ tinh và nó chiếm khoảng 1% số songthai 1 noãn. Nhưng trường hợp đặc biệt đó là songthai dính đầu, dính ngực, dính bụng hay đặc biệt hơn là thai trong thai. 6.3. Chẩn đoán songthai Như đã trình bày ở trên, chẩn đoán phân loại songthai là rất quan trọng và việc chẩn đoán phân loại được làm vào 3 tháng đầu và phải sử dụng siêu âm hay nói một cách khác chỉ có siêu âm mới có khả năng chẩn đoán phân loại được song thai, còn lại sau dẻ cũng làm được nhưng đó là chẩn đoán hồi cứu, cho nên trong bài này chúng tôi đề cập một cách khá kỹ càng về siêu âm chẩn đoán phân loại song thai. 6.3.1. Siêu âm chẩn đoán songthai trong 3 tháng đầu: sử dụng siêu âm đặc biệt là siêu âm đầu dò âm đạo chúng ta có thể chẩn đoán được songthai khá sớm vào khoảng 7 tuần và người ta đều thừa nhận thời điểm để chẩn đoán tốt nhất là vào tuổi thai từ 7 - 12 tuần và tối đa là 14 tuần, còn sau 14 tuần trở lên thì chẩn đoán rất khó khăn. - Chẩn đoán - siêu âm có thể được làm rất sớm bằng siêu âm qua đường âm đạo: + Thai 5 tuần: trong trường hợp songthai 2 noãn với 2 túi thai riêng biệt, qua siêu âm chúng ta có thể thấy rõ 2 túi thai. + Thai 6 tuần: chúng ta có thể nhìn thấy songthai 1 noãn với sự xuất hiện của 2 túi noãn hoàng riêng. + Thai 7 tuần: chúng ta nhìn thấy rõ 2 phôi riêng với hai hình ảnh hoạt động của tim thai. - Sau 7 tuần hay từ 8 - 14 tuần: lúc này siêu âm qua đường bụng chúng ta có khả năng chẩn đoán loại phôi và loại rau thai hay nói một cách khác phân loại song thai. + Trên siêu âm khi chúng ta nhìn thấy 2 túi thai riêng, 2 bánh rau riêng thì đó là songthai 2 buồng ối, 2 bánh rau hay songthai 2 noãn. + Trên siêu âm chúng ta nhìn thấy 1 bánh rau, 2 buồng ối và thấy dấu hiệu Lambda (có nghĩa là chỗ tiếp giáp giữa 2 buồng ối có hình ảnh giống chữ Lambda (λ ) trong tiếng Hy Lạp) thì ta chẩn đoán là songthai 2 buồng ối, 1 bánh rau nhưng là songthai 2 noãn (vì 2 bánh rau nằm sát nhau). + Trên siêu âm chúng ta nhìn thấy 1 bánh rau, 2 buồng ối mà vách ngăn 2 buồng ối mỏng, không thấy dấu hiệu Lambda. Đó là songthai 1 bánh rau, 2 buồng ối và là songthai 1 noãn. + Trên siêu âm thấy có 1 bánh rau, 1 buồng ối và 2 phôi riêng gọi là songthai 1 bánh rau, 1 buồng ối và là songthai 1 noãn. Ngoài ra siêu âm cũng có thể thấy 2 giới tính khác nhau và trong trường hợp đó là songthai 2 noãn. 6.3.2. Siêu âm những tháng sau (quí 2 - quí 3) sau 14 tuần siêu âm chẩn đoán songthai có thể chẩn đoán phân loại songthai (1 noãn, 2 noãn) là không thể làm được hoặc là sai số rất lớn. Trong thời gian này siêu âm chẩn đoán hình thái phát hiện dị dạng thai (tuần 21 - 24) và theo dõi dự phát triển của thai (tuần 30 - 32). Theo dõi các biến chứng của songthai (Hội chứng truyền máu). 6.4. Chẩn đoán lâm sàng: 6.4.1. Triệu chứng cơ năng: các triệu chứng cơ năng không đặc hiệu nhưng một số tác giả mô tả đó là : - Nghén nhiều: nôn nặng, sút cân trong 3 tháng đầu - Bụng to nhanh hơn bình thường - Sản phụ thấy nặng nề hoặc xuất hiện phù nhiều 2 chi dưới do chèn ép hoặc tăng cân nhiều trong những tháng cuối của thời kỳ thai nghén. - Thấy thai đạp ở nhiều vị trí khác nhau. 6.4.2. Triệu chứng thực thể: 6.4.2.1. Ba tháng đầu: Các triệu chứng thực thể 3 tháng đầu không đặc hiệu cũng như ở thai nghén thường. 6.4.2.2. Ba tháng giữa và ba tháng sau: - Tử cung to hơn tuổi thai rất nhiều (do chiều cao tử cung, vòng bụng thấy to hơn tuổi thai nhiều) - Nắn ngoài thấy có nhiều phần thai đặc biệt là có thể nắn thấy 2 cực cùng tên: 2 cực đầu, 2 cực mông, nắn thấy nhiều các chi lổn nhổn. - Nghe: thấy 2 ổ tim thai nằm ở 2 vị trí khác nhau, cách nhau khoảng 10-15 cm. Nhịp tim thai cũng có tần số khác nhau cách nhau > 10 nhịp. - Phát hiện các dấu hiệu của nhiễm độc thai nghén như phù, cao huyết áp 6.4.2.3. Xét nghiệm cận lâm sàng. - Xét nghiệm βhCG tăng cao trong 3 tháng đầu tuy nhiên cũng không đặc hiệu. - Siêu âm: có vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định songthai cũng như chẩn đoán phân loại songthai như chúng ta đã mô tả ở trên. - Xét nghiệm khác: đặc biệt các xét nghiệm để thăm dò và loại trừ nhiễm độc thai nghén như xét nghiệm Protein niệu. 6.5. Chuyển dạ của song thai. Songthai là một thai nghén nguy cơ cao, đặc biệt được gọi là một ca đẻ khó. Sự đẻ khó của songthai là do thai thứ 2 và do một số các yếu tố khác liên quan đến chuyển dạ: - Chuyển dạ của songthai thường kéo dài do tử cung quá to cho nên cơn co tử cung rất yếu không có tác dụng làm mở cổ tử cung dẫn đến cổ tử cung mở chậm và chuyển dạ kéo dài dẫn đến người mẹ mệt mỏi và làm tăng nguy cơ songthai và nguy cơ cho mẹ. - Ngôi thai bất thường: do nước ối nhiều tử cung lại to hơn bình thường, thai thường nhỏ cho nên hay gặp ngôi thai bất thường như ngôi ngược, ngôi ngang hoặc 2 ngôi đầu chèn vào nhau làm cho không chúc vào tiểu khung và đây là một yếu tố gây đẻ khó và cũng là yếu tố gây ra chuyển dạ kéo dài. - Sổ thai thứ 2: sau khi sổ thai thứ nhất, buồng tử cung trở nên rộng rãi và làm cho thai thứ 2 quay, thay đổi tư thế dẫn đến tạo thành ngôi bất thường, đặc biệt hay gặp là ngôi ngang hoặc nếu không rất hay gặp sa chi và sa dây rau cho nên đẻ thai thứ 2 thường là đẻ khó do có nhiều những biến cố có thể xảy ra. Sau khi sổ thai thứ nhất tử cung co nhỏ lại và dẫn đến bong rau và nếu là một bánh rau thì nguy cơ bong rau làm cho thai thứ 2 có nguy cơ bị suy chính vì vậy thai thứ 2 phải đẻ trong thời gian tối đa là 15 - 20 phút sau khi sổ thai thứ nhất. - Trọng lượng thai của songthai thường thấp hơn đẻ 1 thai và phần lớn là non tháng cho nên đón tiếp và chăm sóc sơ sinh của songthai phải được làm ngay tại phòng đẻ và phải hết sức khẩn trương tránh bị hạ nhiệt độ do thai nhỏ. 6.6. Đỡ đẻ song thai. - Phải chuẩn bị đủ các phương tiện hồi sức sơ sinh và các dụng cụ cần thiết để can thiệp lấy thai. - Nên đặt một đường truyền tĩnh mạch trước khi đỡ đẻ để có thể cho các thuốc tăng co (oxytocin) khi cần thiết. - Đỡ đẻ songthai phải có 2 người vì: người thứ nhất đỡ thai thứ nhất và làm các động tác cần thiết của hồi sức sơ sinh của thai thứ nhất thì ngay lập tức người thứ hai phải khám để kiểm tra cổ tử cung, tình trạng của đầu ối và đặc biệt là kiểm tra ngôi của thai thứ 2 cho dù là gì thì động tác đầu tiên là bấm ối nếu còn đầu ối để cố định ngôi thai nếu là ngôi đầu hay ngôi ngược để tránh ngôi thai xoay thành ngôi bất thường và tránh sa dây rau. Xoay thai ngay nếu là ngôi ngang để kéo chân thai xuống trở thành ngôi ngược, cho nên người thứ hai là rất quan trọng và cần thiết để tránh các biến cố của thai thứ hai. - Giai đoạn sổ rau: đây là giai đoạn quan trọng vì cũng không ít biến chứng có thể xảy ra ở giai đoạn này: + Sót rau: do bánh rau rộng cho nên sổ rau thường không hoàn toàn, phải kiểm tra kỹ bánh rau, nếu cần thiết phải chỉ định kiểm soát tử cung ngay. + Chảy máu do đờ tử cung: tử cung giãn . lúc có thai, khi chuyển dạ thường kéo dài cho nên rất dễ đờ tử cung sau đẻ do tử cung không co lại được cho nên cần kiểm soát tử cung và cho các thuốc tăng co tử cung theo đường truyền tĩnh mạch. + Chảy máu do chấn thương đường sinh dục: điều này dễ xảy ra hơn ở đẻ một thai vì đẻ songthai thường phải can thiệp ở thai thứ hai cho nên cần kiểm tra phần mềm sau khi đẻ như cổ tử cung - thành âm đạo. + Thời kỳ hậu sản: cũng như chửa một thai, theo dõi thời kỳ hậu sản không có gì đặc biệt. 6.7. Chỉ định mổ lấy thai. Chỉ định mổ lấy thai trong songthai hiện nay có xu hướng tăng dần do tỷ lệ đa thai do dùng các phương pháp hỗ trợ sinh sản, cho nên khả năng mổ là rất cao, chưa kể mổ đẻ của mẹ khi songthai có nhiễm độc thai nghén hoặc một số biến chứng của song thai. Còn lại chỉ định mổ lấy thai tróngong thai tuân theo chỉ định chung như chửa một thai. 6.8. Các biến chứng của song thai. Như chúng tôi đã trình bầy: songthai là thai nghén nguy cơ cao, nguy cơ cao cho mẹ và nguy cơ cao cho thai. Các biến chứng thường gặp của songthai như trong chửa một thai như: doạ đẻ non và đẻ non hoặc như nhiễm độc thai nghén, việc chẩn đoán và điều trị cũng được làm như ở chửa một thai (xem các phần doạ đẻ non và đẻ non, nhiễm độc thai nghén). Ở bài này chúng tôi chỉ trình bày những biến chứng đặc biệt của song thai. 6.8.1. Hội chứng truyền máu Hội chứng truyền máu gặp trong 1% tổng số songthai và là nguyên nhân của 12% tử vong chu sinh và 17% bệnh lý trong thời kỳ chu sinh của song thai. Đây là một bệnh lý đặc biệt chỉ xảy ra ở songthai 1 noãn: 1 bánh rau, 2 buồng ối với tỷ lệ 5 - 24%, không xảy ra ở songthai 2 bánh rau, 2 buồng ối. Còn songthai 1 bánh rau, 1 buồng ối người ta không thấy có hội chứng truyền máu mặc dù chúng có sự nối nhau của tuần hoàn. Nguyên nhân của hội chứng truyền máu là do có sự tiếp nối của tuần hoàn giữa 2 thai ở bánh rau, sự nặng nhẹ của hội chứng này tuỳ thuộc vào bản chất của sự tiếp nối của tuần hoàn, có 3 dạng: nối giữa động mạch - động mạch, nối giữa động mạch - tĩnh mạch và nối giữa tĩnh mạch - tĩnh mạch. Sự tiếp nối tuần hoàn ở bánh rau xảy ra ở 100% số songthai 1 bánh rau 2 buồng ối và 87-91% ở số songthai 1 bánh rau 1 buồng ối và không bao giờ có ở songthai 2 bánh rau 2 buồng ối. Thời gian xảy ra sự truyền máu: sớm là trước 20 tuần và muộn nhất là sau 30 tuần. Còn thông thường xảy ra vào khoảng 24-27 tuần. Hội chứng truyền máu xảy ra càng sớm tiên lượng càng xấu. Triệu chứng và chẩn đoán: Thông thường chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm . Ở một trường hợp songthai 2 buồng ối 1 bánh rau xuất hiện: + Một buồng ối có nước ối ít, thai nhi nhỏ và bàng quang của thai nhi nhỏ + Một buồng ối thì đa ối, thai to và bàng quang của thai to + 2 thai phát triển không cân đối + Thấy 1 thai teo nhỏ và một thai phù, nếu gặp như vậy thì tiên lượng rất xấu + Doppler động mạch rốn: ở thai nhi ít nước ối, chỉ số RI = 1. Ngược lại ở thai kia thì bình thường. Chẩn đoán phân biệt: + Không phải là hội chứng truyền máu khi chỉ: thấy có sự chênh lệch nhau về kích thước của thai. + Khi 1 thai đa ối và 1 thai thiểu ối đơn thuần + Khi mà thấy 1 thai chết teo nhỏ bị thu vào một góc còn 1 thai bình thường Hậu quả cuối cùng của hội chứng truyền máu: + Đẻ non do đa ối + 1 thai chết ( đó là thai cho máu), 1 thai phù đó là thai nhận máu và tiên lượng 2 thai đều xấu (xảy ra ở 40% trường hợp có hội chứng truyền máu) + Tiến triển rất xấu nếu hội chứng truyền máu xuất hiện trước 28 tuần. 100% trường hợp là không giữ được thai. Điều trị hội chứng truyền máu: Cho đến nay chưa có điều trị đặc hiệu mà chỉ có một số phương pháp điều trị tạm thời được mô tả: + Chọc phá vách ngăn để làm thông thương giữa 2 buồng ối + Đốt laser đối với các mạch máu nối nhau ở phần nông của bánh rau + Giảm thiểu thai bằng cách làm chết thai nhi có tình trạng nặng + Chọc dẫn lưu nước ối định kỳ Theo dõi hội chứng truyền máu cần phải sử dụng siêu âm và tiên lượng khá nếu như diễn biến của hội chứng xảy ra muộn và có thể lấy thai ra nếu như tuổi thai tiên lượng có thể sinh được thông thường là sau 36 tuần → có thể theo dõi siêu âm hàng tuần. Tiên lượng chung: Hội chứng truyền máu đã xảy ra thì tiên lượng cho cả 2 thai đều là không tốt. 6.8.2. Songthai 1 thai chết lưu Songthai 1 thai chết lưu xảy ra ơ 7% số songthai và xảy ra nhiều ở songthai 1 noãn (1 bánh rau, 1 buồng ối hoặc 1 bánh rau, 2 buồng ối) với tỉ lệ 6,8% ở songthai 1 noãn và 2,8% ở songthai 2 noãn. Nguyên nhân: + Các nguyên nhân chung về phía người mẹ như nhiễm độc thai nghén, tiền sản giật, đái đường, hoặc nhiễm trùng. + Các nguyên nhân riêng của song thai: chủ yếu là hội chứng truyền máu (song thai 1 bánh rau, 2 buồng ối) 2 dây rốn ở gần nhau hoặc dây rốn bám màng của songthai 1 bánh rau, 1 buồng ối. + Các nguyên nhân về phía thai: thai dị dạng, thai chậm phát triển trong tử cung Hậu quả của thai chết lưu: + Về phía mẹ: như ở chửa một thai, nó có nguy cơ gây chảy máu do giảm sinh sợi huyết hoặc hội chứng đông máu rải rác nội mạch(CIVD). + Về phía con: hậu quả về phía con sẽ rất khác nhau tuỳ vào loại song thai: đối với songthai 2 bánh rau không có sự tiếp nối tuần hoàn hậu quả đối với thaisống nói chung không có gì đặc biệt. Ngược lại nếu có sự tiếp nối tuần hoàn trong songthai 1 bánh rau (1 buồng ối hoặc 2 buồng ối) thì hậu quả đối với thaisống khá nặng nề: . Các chất phân huỷ của thai chết qua hệ thống tuần hoàn chung songthaisống gây ra các rối loạn đặc biệt quá trình đông máu. . Thaisống phải bơm máu sang thai chết qua hệ thống tuần hoàn chung làm cho nó bị thiếu hụt khối lượng tuần hoàn 1 cách trầm trọng dẫn đến thiếu máu nuôi dưỡng và cuối cùng là chết lưu gặp ở 27-30% trường hợp. Thiếu máu dẫn đến thiếu oxy và gây tổn thương của một số cơ quan và để lại di chứng ở các cơ quan này gặp ở 45% trường hợp trong đó: 75% tổn thương não, 28% tổn thương cơ quan tiêu hoá, 24% tổn thương thận và 8% tổn thương phổi. Thái độ xử trí: - Đối với songthai 2 bánh rau - 2 buồng ối không có sự tiếp nối tuần hoàn: về lý thuyết sẽ không nguy hiểm cho thaisống nhưng cần phải theo dõi thaisống bằng ghi nhịp tim thai, theo dõi Doppler thaisống và lấy thai khi đã có thể nuôi được (> 37 tuần) hoặc lấy thai nếu nguyên nhân thai chết là do các nguyên nhân toàn thân của người mẹ. Khi mà nguyên nhân thai chết không rõ ràng cần phải theo dõi sát nhịp tim thai, doppler và lấy thai khi thai đã > 37 tuần. - Đối với songthai 1 bánh rau (2 buồng ối hoặc 1 buồng ối) có sự tiếp nối tuần hoàn thì tiên lượng thaisống sót là không tốt và nguy cơ tổn thương các cơ quan để lại các di chứng nguy hiểm luôn xảy ra cho nên theo dõi thaisống sót phải rất sát sao. + Thông tin cho gia đình về nguy cơ của thaisống + Người ta thấy rằng các tổn thương của các cơ quan xảy ra 2 tuần sau khi thai thứ nhất chết cho nên người ta có thể chờ đợi tối đa là 2 tuần để quyết định lấy thai thứ 2 nếu như tuổi thai cho phép. + Đình chỉ thai nghén nếu tuổi thai quá nhỏ vì nguy cơ có di chứng nặng nề đối với thai sống. 7. Kết luận: - Đối với songthai chúng ta cần ghi nhớ là thai nghén nguy cơ cao đối với người mẹ và thai. - Chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau là rất quan trọng và cần phải quyết định thái độ xử trí và theo dõi tiên lượng song thai. 8. Phương pháp dạy học Thuyết trình trên giảng đường 9. Phương pháp đánh giá Dùng câu hỏi ngỏ để trả lời.