Hộichứngtắcmật Mục tiêu : 1. Trình bày được một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý có liên quan tới tắc mật. 2. Trình bày được cách khám và phát hiện các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của tắc mật. 3. Trình bày được các triệu chứng chính của một số nguyên nhân tắcmật thường gặp. Tắcmật là tình trạng tắc đường bài xuất mật ở trong hay ngoài gan làm mật ngấm vào máu, gây vàng da và niêm mạc. Khi có tắcmật vi khuẩn sẽ phát triển trong đường mật gây nhiễm khuẩn đường mật. Vi khuẩn có thể xấm nhập vào máu gây nhiễm khuẩn máu, đây là giai đoạn rất nặng của tắc mật, nguy cơ tử vong cao. Tắcmật lâu ngày dẫn đến xơ hoá khoảng cửa, gây xơ gan mật. I. ĐẠI CƯƠNG 1. Các nguyên nhân gây tắcmật thường gặp: • Sỏi đường mật • U đầu tuỵ. • U vùng bóng Vater. • Ung thư đường mật ( hay gặp u vùng rốn gan, còn gọi là u Klatskin)> • Một số nguyên nhân khác: giun chui ống mật, biến chứng gây chít hẹp hay tắc đường mật sau phẫu thuật cắt túi mật, sau cắt đoạn dạ dày… 2. Nhắc lại một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý có liên quan với tắcmật cơ học: Đường mật gồm 2 phần: - Đường mật chính bao gồm • Đường mật trong • Đường mật ngoài gan. - Đường mật phụ gồm • Cổ túi mật • Túi mật. - Các tế bào gan từ bè Remark bài tiết mật đổ vào các vi quản mật, rồi đổ vào các mật quản ở khoảng cửa của tiểu thuỳ gan, các ống này tập trung lại thành các ống lớn hơn tạo thành ống mật của các hạ phân thuỳ gan, rồi phân thuỳ gan và các ống gan phải và ống gan trái, sau đó hợp lại ở rốn gân để tạo thành ống gan chung. Ống gan chung dài chừng 3 cm, đổi tên thành ống mật chủ (OMC) từ chỗ đổ vào của cổ túi mật. Phần thấp của OMC chạy sau đầu tuỵ đổ vào đoạn II của tá tràng, phần cơ trơn ở đây dày lên tạo thành nhú Vater. Trước khi đổ vào tá tràng OMC và ống Wirsung có một đoạn chung gọi là ống mật – tuỵ dài khoảng 0,5 – 1 cm. - Mật (được các tế bào gan bài tiết ra) là một chất lỏng trong suốt màu vàng, độ pH từ 7 – 7,7, gồm muối mật (tác dụng nhũ tương hoá lipid, hoạt hoá lipase và kích thích bài tiết mật), sắc tố mật (bilirubin – dạng đào thải của Hb) và một số chất khác như điện giải, cholesterol, phosphatase kiềm… Tại túi mật 50 % lượng mật được gan bài tiết sau khi được cô đặc bằng cách hấp thu lại nước và các chất khoáng được dự trữ ở đây, khi có sự kích thích bài tiết mật của thức ăn, dịch mật được tống xuống tá tràng tham gia quá trình tiêu hoá. - Áp lực đường mật bình thường thay đổi từ 12 – 20 cmH2O, khi tăng trên 25 cmH2O gây nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng từ đường mật vào máu và bạch mạch. Khi tăng trên 30 cmH2O sẽ làm tế bào gan ngừng bài tiết mật. II. Triệu chứng lâm sàng: 1. Cơ năng 1.1. Đau bụng: - Vị trí đau thường xuất hiện tại vùng gan, có một số ít đau vùng thượng vị hay sau lưng bên phải. Mức độ đau phụ thuộc vào nguyên nhân gây tắc mật: Có thể rất dữ dội trong các trường hợp tắcmật cấp do sỏi mật di chuyển hay kẹt phần thấp OMC. - Đau vùng gan với mức độ rất dữ dội lan lên vai hay sau lưng (cơn đau quặn gan), có khi làm người bệnh phải gập người lại nằm phủ phục trong giun chui ống mật… Có khi đau âm ỉ hay cảm giác nặng tức vùng hạ sườn phải hay vùng trên rốn như trong ung thư đường mật, u bóng Vater. Dấu hiệu đầy bụng, ậm ạch khó tiêu sau khi ăn nhiều mỡ, có thể có ỉa ra mỡ hay ỉa lỏng. 1.2. Sốt: - Xuất hiện đồng thời hay sau đau vài giờ, sốt cao 38 – 390C kèm theo rét run, từng cơn gặp trong tắcmật do sỏi. Giai đoạn muộn có viêm đường mật nặng và apxe đường mật sốt có thể liên tục. Tắcmật do các nguyên nhân ung thư thường sốt giai đoạn cuối. 1.3. Vàng da: - Vàng da dưới nhiều hình thức và liên quan tới các dấu hiệu khác. Có thể vàng da từng đợt 1 hay 2 tuần rồi lại khỏi và sau một thời gian lại xuất hiện lại trong tắcmật do sỏi. Hay có thể vàng da từ từ tăng dần trong tắcmật do u. Mức độ vàng da có thể rõ ràng hay kín đáo Trình tự xuất hiện của vàng da và các dấu hiệu đau bụng và sốt có thể cho biết nguyên nhân gây tắc mật. Ví dụ: - Tắcmật sỏi đường mật: dấu hiệu đầu tiên là đau vùng gan, sau đó là dấu hiệu sốt kèm rét run rồi một vài ngày sau xuất hiện vàng da vàng mắt. Sau điều trị các dấu hiệu này biến mất cũng theo trình tự trên. Rồi sau một thời gian lại phát như vậy, gọi là tam chứng Charcot. Tắcmật do u: vàng da tăng dần, có thể đau ít và không có sốt trong giai đoạn đầu. 1.4. Nước tiểu sẫm màu: Thường xuất hiện khi có vàng da, có thể đỏ sậm như nước vối hay nước chè. 1.5. Phân bạc màu: có thể trắng như phân cò trong các đớt tắcmật hoàn toàn, thường gặp trong tắcmật do u, tắcmật do sỏi mật ít có dấu hiệu này. 1.6. Ngứa: do dị ứng muối mật. 2. Triệu chứng toàn thân: 2.1. Vàng da, vàng mắt (khi bilirubin > 20 mg/l): • Thăm khám dưới ánh sáng tự nhiên, vị trí khám có thể là củng mạc mắt, lòng bàn tay ở các trường hợp vàng da kín đáo. Những trường hợp rõ ràng thì dễ phát hiện. • Đánh giá mức độ vàng da, màu sắc cảu vàng: vàng nhẹ, vàng sẫm, vàng da cam, vàng xanh… • Diễn biến vàng da từng đợt tái diễn (tắc mật do sỏi đường mật) hay từ từ, tăng dần liên tục ( thường là tắcmật do u). 2.2. Hộichứng nhiễm khuẩn: • Sốt 38 – 390 C, có khi sốt rất cao, lưỡi bẩn, môi khô, hơi thở hôi trong nhiễm khuẩn phối hợp. • Tình trạng thường ít thay đổi trong tắcmật do sỏi ở giai đoạn đầu, trái lại trong tắcmật do u thường có biểu hiện của gầy sút cân nhanh, chán ăn, mệt mỏi… 2.3. Mạch chậm: - Trong các trường hợp tắcmật chưa có nhiễm khuẩn đường mật thường có mạch chậm. Nhưng nếu có viêm đường mật cấp hay các biến chứng của viêm đường mật thì mạch lại nhanh, có khi có sốc do nhiễm khuẩn đường mật. - Xuất huyết dưới da, củng mạc do chức năng gan bị giảm, khả năng tổng hợp Protrombin máu thấp do vitamin K không được hấp thu từ ruột hay do nhiễm khuẩn nặng gây nên rối loạn đông máu. 3. Thực thể: 3.1 Thăm khám: tư thế bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc ngồi bên phải người bệnh, thăm khám tìm các dấu hiệu: Gan to: • Nhìn xem vùng mạng sườn phải có gồ lên do gan to • Sờ tìm gan to: bình thường không sờ được gan. Khi gan to xuống dưới sẽ sờ thấy bờ dưới của gan. Cần xác định tính chất của bờ gan sắc hay tù. • Xác định bờ trên của gan bằng cách gõ: giới hạn bình thường là một đường vòng cung theo đuờng núm vú ở khoang liên sườn 5, đường nách giữa khoang liên sườn 7, đường nách sau khoang liên sườn 9 bên phải. Gan to lên trên sẽ có diện dục lên trên đường này. • Dấu hiệu ấn kẽ sườn hay rung gan: các ngón bàn tay trái thầy thuốc đặt vào các khoang liên sườn cuối của lồng ngực vùng gan, dùng bờ trụ tay phải gõ vào các ngón tay trái. Dấu hiệu dương tính khi người bệnh có cảm giác đau nhói. Dấu hiệu này thường gặp trong áp xe gan. Túi mật to: • Khi túi mật to có thể nhìn thấy một khối gồ dưới sườn phải, di động theo nhịp thở của người bệnh. • Sờ nắn thấy một khối căng, tròn hay hình quả lên, di động theo nhịp thơ, nắn tức hay đau. Tìm các điểm đau: • Điểm túi mật: giao điểm của bờ sườn phải và phân giác góc vuông từ rốn bên phải. • Nghiệm pháp Murphy: khi túi mật không to. Cách tiến hành: bàn tay phải của thầy thuốc sẽ chạm vào vùng túi mật, trong trường hợp túi mật viêm, bệnh nhân đau và nín thở, gọi là nghiệm pháp Murphy dương tính. Các dấu hiệu khác: - Lách to: tắcmật lâu ngày dẫn tới xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa à máu đến lách nhiềm và ứ trệ hệ thống cửa, lách sẽ to tuỳ mức độ. Xác định lách to: khám vùng mạng sườn trái, người bệnh nằm nghiêng phải, lách sẽ đổ ra giữa. Sờ thấy bờ răng cưa tù. - Dịch cổ trướng: do chức năng gan giảm, khả năng tổng hợp protid máu thấp, tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và tăng tính thấm màng bụng. Dịch sẽ tràn vào ở bụng gọi là cổ trướng hay báng. Khi thăm khám thấy bụng người bệnh trướng đều, rốn lồi, có dấu hiệu sóng vỗ và gõ đục vùng thấp. Tuần hoàn bàng hệ hay tuần hoàn phụ do tăng áp lực tĩnh mạch cửa: cac tĩnh mạch nổi dưới da vùng hạ vị, dưới sườn 2 bênh hay quanh rốn. 4. Cận lâm sàng: 4.1 Xét nghiệm máu: • Tình trạng tắc mật: • Bilirubin máu bình thường: 10 mg/l hay 17 mmol/l. Khi có tắcmật lượng bilirubin trong máu tăng, ngấm váo các mô mỡ, da, gây vàng da, trong tắcmật tăng bilirubin trực tiếp. Phosphatase kiềm là 1 loại men được bài tiết theo dịch mật, khi có tắcmật men này tăng sớm và có giá trị đặc biệt để chẩn đoán tắc mật. Bình thường khoảng 10 đơn vị King – Amstrong. 4.2. Đánh giá chức năng gan: • Tỉ lệ prothrombin máu giảm do thiếu hụt vitamin K không được hấp thu từ ruột do tắc mật, gặp trong tắcmật hoàn toàn và kéo dài, ít gặp trong sỏi mật ( gặp trong hình thái nặng). • Thời gian máu chảy, máu đông kéo dài • Các men gan bình thường hay tăng nhẹ (GOT, GPT), nếu tăng cao nhiều lần phải nghĩ tới nguyên nhân viêm gan phối hợp. • Protid máu có thể thấp. • Tình trạng nhiễm khuẩn: số lượng bạch cầu tăng cao, chủ yếu tăng bạch cầu đa nhân trung tính. • Tốc độ lắng máu cao. 4.3. Chẩn đoán hình ảnh: - Xquang: • Chụp gan xa trong các trường hợp tắcmật sẽ có một số dấu hiệu như: o Bóng gan to (bình thường đường hoành – đỉnh từ 9 – 12 cm, hoành cột sống 14 – 16,5 cm ) o Góc sườn hoành tù do phản ứng màng phổi. o Bóng túi mật có thể thấy dưới gan, một số ít trường hợp sỏi túi mật có cản quang biểu hiện bằng các hình cản quang nhiều vòng đồng tâm. • Chụp đường mật qua đường uống hay đường tiêm tĩnh mạch các thuốc thải trừ qua đường mật như Orabilli, billispek… tuy nhiên rất khó đánh giá được tình trạng cây mật mà chỉ nhìn và đánh giá chức năng co bóp của túi mật bằng nghiệm pháp Boyden, do vậy phương pháp này hiện nay ít được áp dụng. • Chụp đường mật qua da: được Huard và Đỗ Xuân Hợp thực hiện lần đầu tiên trên thế giới năm 1937, qua đường chọc xuyên gan qua da vào đường mật, bơm thuốc cản quang rồi chụp các phim. Kết quả cho thấy hình ảnh đường mật trong và ngoài gan rất rõ, tình trạng đuờng mật, nguyên nhân và vị trí gây tắc mật. Phương pháp thăm dò này có thể gây biến chứng nguy hiểm như chảy máu ổ bụng, viêm phúc mạc mật… chỉ nên làm ở cơ sở ngoại khoa với chỉ định chặt chẽ. Có thể thực hiện thủ thuật điều trị đồng thời với kĩ thuật chẩn đoán. • Chụp đường mật tuỵ ngược dòng (ERCP: endoscopic retrograde cholangio pancreatography): là một phuong pháp mới được áp dụng trong những năm gần đây. Cho phép xác định được tình trạng đường mật và tuỵ tạng, vị trí tổn thương và gây tắc mật. Có thể thực hiện thủ thuật điều trị đồng thời với kỹ thuật chẩn đoán. • Chụp khung tá tràng: cho bệnh nhân uống thuốc cản quang, khi thuốc xuống tá tràng chụp các phim ở giai đoạn này, có thể thấy khung tá tràng dãn rộng (u đầu tuỵ, nang tuỵ ) hay u bóng Vater, u tá tràng xâm lấn thành tá tràng… gây tắc mật. • Siêu âm gan mật: phương tiện thăm dò hình thái không gây sang chấn, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong thăm dò và chẩn đoán các tổn thương hình thái về gan và đường mật,xác định tình trạng nhu mô gan như các khối u, nang, apxe… tình trạng đường mật trong và ngoài gan giãn có nguyên nhân gây tắcmật như sỏi đưòng mật, u đầu tuỵ, giun chui ống mật, u đường tuỵ… Nhược điểm là hạn chế thăm khám khi vướng hơi. • CT scanner: là phương tiện chẩn đoán có độ nhạy và đặc hiệu cao hơn siêu âm, không bị phụ thuộc vào tình trạng hơi trong ổ bụng, tuy nhiên giá thành cao hơn. • Chụp cộng hưởng từ: là phương pháp được coi là phương pháp thăm dò hình thái tốt nhất hiện nay trong chẩn đoán tắcmật chưa rõ nguyên nhân. Nhược điểm là giá thành còn cao. - Thông tá tràng: ít được làm hiện nay. - Soi ổ bụng: ít được áp dụng. - Các nguyên nhân tắcmật thường gặp: • Sỏi đưòng mật ( mổ tả trong trường hợp sỏi ống mật chủ thể điển hình) o Cơ năng: đau quặn gan, dữ dội. Sốt thường xuất hiện đồng thời hay sau đau một vài giờ, kèm theo rét run. Vàng da xuất hiện sau 2 triệu chứng trên rõ ràng hay kín đáo. Các dấu hiệu trên xuất hiện và biến mất theo một trình tự nhất định, tái diễn nhiênù lần gọi là tam chứng Charcot. o Toàn thân: biểu hiện của tắcmật như da, niêm mạc vàng và hộichứng nhiễm khuẩn, ở giai đoạn đầu tình trạng toàn thân còn tương đối tốt, có thay đổi ở hình thái nặng như sốc nhiễm khuẩn đường mật, apxe gan đường mật. o Thực thể: thường gặp dấu hiệu gan to, khoảng 60 % trường hợp có túi mật to. o Có thể có các biến chứng của tắcmật như thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, chảy màu đường mật hay viêm tuỵ cấp… o Các xét nghiệm máu : tăng bilirubin máu dạng trực tiếp. o Siêu âm có đậm kèm bóng cản âm hình nón của sỏi và hình ảnh đường mật giãn trên chỗ tắc. o CT scanner: chỉ áp dụng trong trường hợp khó chẩn đoán. • Tắcmật do u đầu tuỵ hay u vùng bóng Vater. o Các dấu hiệu lâm sàng rất giống nhau: o Cơ năng: đau bụng thường âm ỉ, mơ hồ hay cảm giác nặng tức vùng trên rốn. Giai đoạn cuối của ung thư thì mức độ đau bụng dữ dội và kéo dài. o Sốt cũng xuất hiện muộn hoặc không sốt. Thường có biểu hiện của gầy sút cân, mệt mỏi, chán ăn. o Vàng da tăng dần, phân bạc màu: đay là dấu hiệu đặc biệt có giá trị để chẩn đoán bệnh o Thăm khá thấy gan to, túi mật to. Có thể thấy khối u hạ sườn phải hay vùng trên rốn, dịch cổ trướng. o Các xét nghiệm: Biểu hiện tình trạng tắc mật: bilirubin máu tăng cao thể trực tiếp, phosphatase kiềm tăng. Chất chỉ thị u như CEA, và CA19 – 9 tăng cao. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm: gan to, túi mật to, đường mật trong và ngoài gan giãn, có thể thấy ống Wirsung giãn (u Vater), hình ảnh hạch to, khối u gây tắcmật và nhân di căn gan… U bóng Vater có thể nội soi tá tràng để chẩn đoán xác định và sinh thiết. Chụp cắt lớp vi tính hay chụp cộng hưỏng từ hạt nhân có giá trị cao trong chẩn đoán xác định và đánh giá khả năng mổ. Tuy nhiên giá thành cao. • Ung thư đường mật o Thường gặp với bệnh nhân vàng da tăng dần, đau ít và sốt ít trong giai đoạn đầu, da vàng sẫm. o Thăm khám thấy gan to, mật độ chắc. Túi mật có thể to nếu tắc dưới chỗ đổ vào của ống cổ túi mật. o Các xét nghiệm biểu hiện tình trạng tắc mật: bilirubine máu và phosphatase kiềm tăng. Chất chỉ thị u như CEA và CA19-9 tăng. o Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm: gan to, hay gặp hình thái tổn thương giảm âm và đồng âm trong đường mật, ít gặp khối hỗn hợp âm, hình ảnh thành đường mật dày lên và chít hẹp, đường mật phía trên giãn. Cấu trúc âm giống nhu mô gan nên dễ bỏ sót. Chụp ERCP ít áp dùng do nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng. Chụp cộng hưởng từ hay chụp CT Scanner cho những thông tinh có giá trị trong chẩn đoán xác định, chẩn đoán giai đoạn của u và chẩn đoán khả năng phẩu thuật. • Giun chui ống mật o Là bệnh lý khá phổ biến ở nước ta, gặp ở cả người lớn và trẻ em. o Cơ năng: biểu hiện bằng cơn đau bụng vùng mũi ức dữ dội, thường lăn lộn, tư thế gấp người, nằm phủ phục. o Toàn thân: Sốt xuất hiện muộn một vài ngày do viêm đường mật. Vàng da ít gặp vì thường tắcmật không hoàn toàn. o Thực thể: có thể thấy gan to, túi mật to. Có thể thấy các dấu hiệu của apxe gan đường mật do giun. o Siêu âm hình ảnh đường mật giãn, bên trong có hình ảnh giun là các đường song song đậm âm không bóng càn. . triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của tắc mật. 3. Trình bày được các triệu chứng chính của một số nguyên nhân tắc mật thường gặp. Tắc mật là tình trạng tắc. với tắc mật cơ học: Đường mật gồm 2 phần: - Đường mật chính bao gồm • Đường mật trong • Đường mật ngoài gan. - Đường mật phụ gồm • Cổ túi mật • Túi mật.