RL LIPID

SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPOPROTEIN MÁU ThS Mai Phương Thanh MỤC TIÊU HỌC TẬP Phân tích hướng dẫn sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipoprotein máu Trình bày cách sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipoprotein máu số đối tượng đặc biệt RỐI LOẠN LIPOPROTEIN MÁU Tăng CHO RLLPM Tăng TG Tăng LDL-C Giảm HDL-C RLLPM kiểu hỗn hợp RỐI LOẠN LIPOPROTEIN MÁU Điều trị RLLPM RỐI LOẠN LIPOPROTEIN MÁU Luyện tập Thay đổi lối sống Chế độ ăn Thuốc Ngừng hút thuốc THUỐC ĐIỀU TRỊ RLLPM Statin Fibrat Acid Resin tạo Ezetimib nicotinic phức với acid mật THUỐC ĐIỀU TRỊ RLLPM Nhóm thuốc LDL TG HDL TDKMM Dung nạp ↓↓↓↓ ↓↓ ↑↑ Bệnh lý cơ, RL chức gan Tốt ↓ ↓↓↓↓ ↑↑↑ Bệnh lý cơ, RL chức gan, viêm tụy, nhạy cảm với ánh sáng Tốt ↓↓ ↓↓↓ ↑↑↑↑ Kích ứng dày, đỏ nửa người trên, ↓ dung nạp glucose Vừa phải đến Kém Tốt STATIN Atorvastatin, simvastatin, rosuvastatin, pitavastatin, fluvastatin, pravastatin, lovastatin FIBRAT Gemfibrozil, bezafibrat, fenofibrat ACID NICOTINIC RESIN Cholestyramin, colestipol, colesevelam EZETIMIB ↓↓↓ ↑ ↑ Táo bón, đầy hơi, tương tác với hấp thu số thuốc vitamin ↓ ↓ ↑ ↑ enzym gan, tiêu chảy THUỐC ĐIỀU TRỊ RLLPM Dầu cá omega-3 Chất ức chế PCSK9 Chất ức chế MTP Oligonucleotid vô nghĩa kháng ApoB THUỐC ĐIỀU TRỊ RLLPM Thuốc Tác dụng Dầu cá omega-3 BN ↑TG máu nặng (icosapent ethyl, • ↓ TG 27-45% omega-3-acid ethyl • ↓ TC 7-10% esters) Ức chế PCSK9 (alirocumab, evolocumab) • ↓LDL-C 48-71% • ↓TC 36-42% Lưu ý • Omega-3-acid ethyl esters làm ↑ LDL-C 45% • Đau khớp, khó tiêu, RL vị giác • Có thể kéo dài thời gian chảy máu • Tiêm da, bảo quản lạnh • Alirocumab: TDKMM viêm mũi họng, cúm, NK tiết niệu, tiêu chảy, viêm PQ, đau • Evolocumab: TDKMM viêm mũi họng, đau lưng, NK đường HH THUỐC ĐIỀU TRỊ RLLPM Thuốc Tác dụng BN HoFH, tác dụng Ức chế MTP (lomitapid) phụ thuộc liều • ↓ LDL-C 40% • ↓ TC 36% • ↓ TG 45% Oligonucleotid vơ BN HoFH nghĩa kháng apoB • ↓ LDL-C 21% (mipomersen) • ↓ TC 19% Lưu ý • Tăng enzym gan, gan nhiễm mỡ, nguy bệnh gan tiến triển • Nhiễm mỡ ruột non  đau bụng, phân mỡ  chế độ ăn có lượng chất béo thấp • Thiếu hụt vitamin tan dầu • Tiêm da • Tăng enzym gan, gan nhiễm mỡ, nguy bệnh gan tiến triển NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ RLLPM • Các thuốc non-statin sử dụng hạn chế cho BN đáp ứng khơng dung nạp với liệu pháp statin • Chưa đủ chứng để dùng thuốc nhóm non-statin điều trị làm giảm biến cố TM LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ RLLPM Rối loạn lipoprotein máu Thuốc Tăng LDL-C Tăng CHO toàn phần Statin Ezetimib Resin tạo phức với acid mật Acid nicotinic Ức chế PCSK9 Tăng TG Fibrat Statin Acid nicotinic Dầu cá omega-3 Giảm HDL-C Acid nicotinic Fibrat Statin Tăng Lp(a) Acid nicotinic LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ RLLPM Tuổi 21-75 Statin cường độ cao Tuổi > 75 Statin cường độ TB ASCVD lâm sàng Không LDL ≥ 190 mg/dL Statin cường độ cao Không Đái tháo đường LDL 70-189 mg/dL Tuổi 40-75 Nguy ASCVD 10 năm ≥ 7,5% Statin cường độ cao Nguy ASCVD 10 năm < 7,5% Statin cường độ TB Nguy ASCVD 10 năm ≥ 7,5% Statin cường độ TB cao Không LDL 70-189 mg/dL Tuổi 40-75 LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ RLLPM Statin + Resin Statin + Ezetimib • Có lợi điều trị tăng CHO gia đình • Có thể khơng kiểm sốt nồng độ VLDL số bệnh nhân tăng LP máu hỗn hợp gia đình • Statin uống trước 1h 2h sau uống resin để đảm bảo hấp thu • Có tính hiệp đồng cao điều trị tăng CHO máu nguyên phát, sử dụng điều trị bệnh nhân tăng HoFH cịn số receptor có chức LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ RLLPM Fibrat + Resin • Có lợi với BN ↑ lipid máu hỗn hợp khơng dung nạp statin • ↑ nguy sỏi mật Fibrat + Statin • Fenofibrat hỗ trợ hầu hết statin điều trị tăng LP máu hỗn hợp gia đình thể bệnh khác liên quan đến ↑ nồng độ LDL VLDL • Cần đặc biệt theo dõi độc tính gan • Khơng phối hợp statin với gemfibrozil LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ RLLPM Niacin + Resin • Có thể giúp kiểm soát nồng độ VLDL điều trị resin BN tăng LP máu hỗn hợp có tính chất gia đình, RL khác có liên quan đến ↑ nồng độ VLDL LDL • Có hiệu điều trị HeFH • Có thể uống đồng thời niacin khơng tạo phức với resin Niacin + Statin • Có thể sử dụng BN tăng CHO máu không đạt mục tiêu LDL-C với liều statin tối đa dung nạp • Có thể mang lại lợi ích điều trị tăng LP máu hỗn hợp có tính chất gia đình ĐIỀU TRỊ RLLPM TRÊN CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT Suy gan Trẻ em Suy thận ĐIỀU TRỊ RLLPM TRÊN TRẺ EM Điều trị RLLPM Trẻ em Chế độ ăn, luyện tập Điều trị với TE < 10 tuổi Thuốc Xem xét điều trị với TE ≥ 10 tuổi ĐIỀU TRỊ RLLPM TRÊN TRẺ EM Statin Sử dụng TE Atorvastatin Simvastatin Lovastatin ≥ 10 tuổi Fluvastatin Rosuvastatin Pravastatin ≥ tuổi Pitavastatin Chưa có NC ĐIỀU TRỊ RLLPM TRÊN TRẺ EM Thuốc Sử dụng TE Ezetimib - ≥ 10 tuổi Niacin - Chưa xác định tính an tồn hiệu với TE ≤ 16 tuổi Fibrat - Điều trị tăng TG > 400 mg/dL với giám sát chặt chẽ bác sĩ - Cholestyramin - Colestipol, colesevelam - ≥ tuổi - Chưa xác định tính an tồn hiệu với TE ≤ 18 tuổi - Alirocumab - Evolocumab - Chưa xác định tính an tồn hiệu với TE ≤ 18 tuổi - ≥ 12 tuổi Lomitapid Mipomersen - Chưa xác định tính an tồn hiệu với TE ≤ 18 tuổi ĐIỀU TRỊ RLLPM TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN Lựa chọn thuốc điều trị RLLPM BN bệnh thận mạn (CKD – Chronic Kidney Disease) theo hướng dẫn KDIGO Hiệp hội Thận Quốc tế ĐIỀU TRỊ RLLPM TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN Chuyển hóa Thuốc Khơng chuyển hóa qua CYP Chuyển hóa qua CYP Thải trừ (%) Nước tiểu Phân Pravastatin 20 70 Rosuvastatin 10 90 Pitavastatin < 2% 79 Atorvastatin 96 Fluvastatin 95 Simvastatin 13 80 Lovastatin 10 70 ĐIỀU TRỊ RLLPM TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN RLLPM Thuốc Lưu ý Điều chỉnh liều theo GFR ↑TG Fibrat CCĐ với GFR < 30 mL/ph/1,73 m2 Dầu cá omega-3 Không bị loại bỏ thẩm phân máu ĐIỀU TRỊ RLLPM TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH GAN Statin Điều trị RLLPM/bệnh gan Fibrat Ezetimib Resin tạo phức với acid mật Xét nghiệm Acid nicotinic Dầu cá omega-3 Ức chế PCSK9 Lượng giá nguy Ức chế MTP Oligonucleotid vô nghĩa kháng ApoB ĐIỀU TRỊ RLLPM TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH GAN Xem xét khả dùng statin BN bệnh gan ALT bình thường Bắt đầu dùng statin ALT bất thường < ULN Bắt đầu dùng liều điều trị tối thiểu statin ALT > ULN CCĐ dùng statin, xem xét khả dùng statin sau ALT < ULN Xơ gan bù, suy gan cấp, tắc nghẽn đường mật viêm gan cấp CCĐ dùng statin ... đối tượng đặc biệt RỐI LOẠN LIPOPROTEIN MÁU Tăng CHO RLLPM Tăng TG Tăng LDL-C Giảm HDL-C RLLPM kiểu hỗn hợp RỐI LOẠN LIPOPROTEIN MÁU Điều trị RLLPM RỐI LOẠN LIPOPROTEIN MÁU Luyện tập Thay đổi lối... thuốc THUỐC ĐIỀU TRỊ RLLPM Statin Fibrat Acid Resin tạo Ezetimib nicotinic phức với acid mật THUỐC ĐIỀU TRỊ RLLPM Nhóm thuốc LDL TG HDL TDKMM Dung nạp ↓↓↓↓ ↓↓ ↑↑ Bệnh lý cơ, RL chức gan Tốt ↓ ↓↓↓↓... tiến triển NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ RLLPM • Điều trị RLLPM để giảm biến cố TM xơ vữa (ASCVD = atherosclerotic cardiovascular disease) • Phải loại trừ nguyên nhân tăng lipid máu thứ phát • Thay đổi