NỘI TRÚ UNG THƯ 2019

Bộ mơn Ung bướu-ĐHYD Huế ĐỀ CƯƠNG ƠN TẬP THI NỘI TRÚ UNG THƯ Quá trình diển biến tự nhiên ung thư Mỗi loại ung thư có tiến triển khác nhau, nhiên ung thư khơng điều trị diễn biến qua giai đoạn sau: Giai đoạn khởi đầu 1.1 Bước khởi đầu Thường xảy nhanh, sau tế bào tiếp xúc với tác nhân gây ung thư: tác nhân vật lý, tác nhân hóa học, tác nhân virus Các tác nhân gây thương tổn DNA tế bào không hồi phục 1.2 Giai đoạn thúc đẩy Do tiếp xúc liên tục, kéo dài với chất gây ung thư làm ổn định trì thương tổn Bước khởi đầu giai đoạn thúc đẩy biết qua mô hình thí nghiệm nghiên cứu dịch tễ ung thư người 1.3 Giai đoạn tiến triển Các tế bào nhân lên khơng kiểm sốt được, phát triển độc lập, khả biệt hóa, xâm lấn cục cho di Để dự phòng giai đoạn khởi đầu sinh ung thư người ta phải bảo vệ tránh tiếp xúc với tác nhân gây ung thư thuốc lá, benzol, nhiều loại hóa chất khác nhau, tia phóng xạ, virus v.v Ung thư tiến triển Sự tiến triển bệnh ung thư giải thích chất bệnh ung thư gì: khối u phát triển cục chỗ, xâm lấn vùng cho di toàn thân Khi tiến triển ung thư xảy ra, có nhiều biện pháp để chống lại tiến triển đó: + Sàng lọc điều trị thương tổn tiền ung thư + Sàng lọc điều trị ung thư kích thước cịn nhỏ (chủ yếu phẫu thuật tia xạ) Bộ mơn Ung bướu-ĐHYD Huế + Điều trị tích cực ung thư chỗ (thường kết hợp với điều trị hỗ trợ hóa trị liệu nội tiết trị liệu) Ung thư di Di ung thư tình trạng tế bào ung thư tách rời khỏi u nguyên phát để đến cư trú phát triển thành khối u quan khác qua đường khác nhau: đường bạch huyết, đường máu, đường kế cận.v.v Di theo đường bạch huyết + Loại ung thư biểu mô thường di đến trạm hạch bạch huyết khu vực Khi khối u tiến đến thành bạch huyết, tế bào ung thư xâm lấn nhanh chóng qua thành bạch huyết hệ thống lưu thông bạch huyết mang tới trạm hạch Khi tế bào ung thư đến hạch người ta nhận thấy phản ứng đặc hiệu gọi viêm bạch mạch mạn tính đặc hiệu (specific chronic lymphadenitis) Sự diện di bạch huyết mẫu bệnh phẩm phẫu thuật, xâm lấn hạch bạch huyết đặc hiệu ung thư tiến triển Tiên lượng thường nghèo nàn nhà ung thư học phải tính đến điều trị kết hợp xạ trị, hóa trị, nội tiết, miễn dịch sau phẫu thuật Di theo đường máu: + Các loại ung thư tổ chức liên kết (ung thư xương, ung thư phần mềm) thường di theo đường máu đến tạng xa gan, phổi, não Di theo đường kế cận: + Di hay dọc theo mạch máu thần kinh, theo lối bị cản trở, điển hình ung thư dày lan qua lớp mạc vào ổ bụng gây di buồng trứng + Dao mổ, dụng cụ phẫu thuật gây gieo rắc tế bào ung thư nơi khác phẫu thuật mổ trực tiếp vào khối u 2.Dự phòng ung thư Bộ môn Ung bướu-ĐHYD Huế Mặc dầu có tiến lớn lĩnh vực điều trị ung thư hai thập kỷ qua, ung thư cịn bệnh khó điều trị khỏi Tuy khoảng 50% trường hợp bệnh ung thư phịng tránh Dự phịng ung thư vai trò quan trọng tất thầy thuốc kỷ 21 Để chủ động phòng chống ung thư, thầy thuốc phải tính đến khía cạnh luân lý tự cá nhân, sách phịng chống tích cực phải dựa vào sở kiến thức khoa học Vai trò thuốc Người ta chứng minh thuốc gây nhiều loại ung thư: + Bằng nghiên cứu dịch tễ học + Bằng nghiên cứu thành phần chứa thuốc + Bằng khám phá thương tổn gen đặc hiệu tế bào khối u tế bào bình thường người hút thuốc + Bằng phát triển kiến thức chuyển hóa amines thuốc Qua nghiên cứu dịch tễ học sinh học có liên quan rõ rệt thuốc ung thư sau đây: + Phổi + Thanh quản + Khoang miệng + Vòm mũi họng + Bàng quang Nghiên cứu thành phần chứa thuốc người ta tìm thấy 4000 loại hóa chất, số hóa chất gây ung thư: + Polycyclic aromatic hydrocarbons + Nitrosamines + Heterocyclic hydrocarbons + Benzen + Radioactive 210-polonium Bộ môn Ung bướu-ĐHYD Huế Tất hóa chất độc gây khởi đầu thúc đẩy trình sinh ung thư Phương pháp dự phịng tích cực không nên hút thuốc người chưa hút đặc biệt trẻ em, với người hút phải có hình thức hỗ trợ để người hút thuốc từ bỏ thuốc biện pháp nhằm giảm thiểu tác hại thuốc cấm hút thuốc nơi cơng cộng, in hình logo lên bao thuốc.v.v Yếu tố di truyền Tư vấn di truyền: phương pháp điều trị ung thư Người ta phải xem xét nhiều khía cạnh khác để có thái độ xử lý đắn Mục đích thăm khám di truyền ung thư là: + Đánh giá nguy di truyền ung thư với mục đích xác định có hay khơng có di truyền + Đưa sách sàng lọc phù hợp với nguy ung thư + Khi có định thực nghiên cứu phân tử gen di truyền + Giải yếu tố tâm lý lo lắng bệnh nhân nguy di truyền + Có kế hoạch theo dõi thời gian dài cho cá nhân gia đình họ Hố dự phòng ung thư Người ta nhận thấy số loại thuốc giúp dự phòng ung thư: + Sử dụng Tamoxifen (anti-estrogen) dự phòng ung thư vú trường hợp có nguy cao yếu tố gia đình Nghiên cứu lớn Hoa kỳ cho kết tốt (NSABP Breast cancer prevention trial P-1) + Sử dụng số loại thuốc kháng oestrogen khác (raloxifen) để phịng lỗng xương phụ nữ mãn kinh giúp dự phòng ung thư nội mạc tử cung (ASCO 2005) Bộ môn Ung bướu-ĐHYD Huế + Sử dụng thuốc kháng androgen (finasteride) để dự phòng ung thư tiền liệt tuyến + Sử dụng thuốc kháng viêm non-steroid để dự phòng ung thư đại tràng 3.Các phương pháp điều trị ung thư Điều trị phẫu thuật Trong thời gian dài phẫu thuật xem phương pháp để điều trị ung thư đến xem đá tảng điều trị ung thư đại Những tiến vượt bậc kỹ thuật mổ, gây mê hồi sức hoàn thiện kết phẫu thuật Theo số tác giả Timothy.J.Eberlein, Jonh M.Daly ngày 60% đến 75% bệnh nhân ung thư điều trị phẫu thuật kỹ thuật ngoại khoa sử dụng để chẩn đoán, xếp hạng cho 90% bệnh ung thư Khoảng chừng 1/2 bệnh nhân ung thư giai đoạn mổ áp dụng phẫu thuật triệt Phẫu thuật phối hợp với phương pháp điều trị khác xạ trị, hóa trị, nội tiết, miễn dịch v.v Những nguyên tắc chung phẫu thuật ung thư: + Phải thảo luận phương pháp điều trị đa mô thức trước phẫu thuật (thường hội chẩn với bác sĩ xạ trị hóa trị) + Tường trình rõ ràng biên phẫu thuật Các ưu điểm phẫu thuật ung thư: + Các loại u ác tính khơng có đề kháng sinh học kỹ thuật ngoại khoa + Phẫu thuật khơng có tác dụng có tiềm sinh ung thư + Phẫu thuật có khả điều trị số lớn ung thư giai đoạn chỗ vùng + Phẫu thuật cho phép đánh giá mức độ xâm lấn khối u Bộ mơn Ung bướu-ĐHYD Huế xác định đặc tính mô học khối u làm sở cho xếp loại định điều trị Các nhược điểm phẫu thuật ung thư: + Phẫu thuật có biến chứng đe dọa đến tính mạng bệnh nhân làm chức sinh lý số quan Bác sĩ phẫu thuật cần cân nhắc mức độ rộng phẫu thuật để tránh tổn thương quan quan trọng nguyên nhân thất bại phẫu thuật + Những tổn thương ác tính vượt qua giai đoạn chỗ vùng vai trị phẫu thuật khơng cịn phù hợp Các loại phẫu thuật gồm + Phẫu thuật để chẩn đoán + Phẫu thuật triệt + Phẫu thuật giới hạn Ví dụ : Phẫu thuật cắt phần vú + Phẫu thuật làm giảm thể tích khối u + Phẫu thuật thám sát + Phẫu thuật tái phát di + Phẫu thuật triệu chứng + Phẫu thuật tái tạo + Phẫu thuật giảm đau Điều trị tia xạ Điều trị tia xạ sử dụng tia xạ ion hóa để điều trị ung thư, phương pháp điều trị thứ sau phẫu thuật áp dụng 100 năm Chúng ta phân biệt loại điều trị tia xạ: + Tia xạ ngồi : Nguồn phóng xạ nằm ngồi thể gồm máy điều trị tia xạ cobalt, gia tốc… + Tia xạ áp sát: Nguồn phóng xạ đặt thể bệnh nhân Các đồng vị phóng xạ sử dụng nguồn mềm uốn nắn Cesium 137, Iridium 192 Radium226 Nguời ta chia loại: Bộ môn Ung bướu-ĐHYD Huế Nguồn phóng xạ kín bao gồm: + Xạ trị áp sát kẻ (interstitial brachytherapy) nguồn phóng xạ đặt khối u + Xạ trị áp sát hốc (endocavitary brachytherapy): nguồn phóng xạ đặt hốc tự nhiên nơi khối u phát triển Xạ trị áp sát sử dụng đơn ngoại trừ số ung thư giai đoạn sớm, thông thường phối hợp với tia xạ phương pháp điều trị khác + Nguồn phóng xạ dạng lỏng: Chất phóng xạ tiêm trực tiếp vào bệnh nhân số ung thư đặc biệt: I131, P32, St 189 Điều trị hoá chất Từ bắt đầu tiến triển, ung thư cho di căn, phương pháp điều trị chỗ vùng phẫu thuật xạ trị thường không mang lại hiệu Sử dụng thuốc điều trị ung thư đặc biệt hóa chất chống ung thư ngăn chặn tiến triển ung thư Hóa chất chống ung thư chất gây độc tế bào Điều trị hóa chất dựa đáp ứng khác biệt tế bào ung thư tế bào lành Đặc trưng tăng trưởng ung thư có ảnh hưởng lớn đến đáp ứng với hóa trị Các hiểu biết động học tế bào, tăng trưởng khối u, sinh học ung thư cho nguyên tắc hóa trị lâm sàng Các định hóa trị ung thư: Hóa trị gây đáp ứng (induction chemotherapy) áp dụng loại ung thư giai đoạn muộn Hóa trị hỗ trợ (adjuvant chemotherapy) sau điều trị phẫu thuật, tia xạ ung thư chỗ vùng Hóa trị tân hỗ trợ (neoadjuvant chemotherapy) hóa trị thực trước điều trị chỗ vùng Hóa trị chỗ: nhằm mục đích làm tăng nồng độ thuốc khối u cách bơm thuốc vào xoang, hốc thể bơm thuốc trực tiếp vào Bộ môn Ung bướu-ĐHYD Huế động mạch nuôi khối u Các phương pháp điều trị khác Ngoài phương pháp điều trị nêu cịn nhiều phương pháp điều trị khác nghiên cứu năm gần 4.1 Điều trị miễn dịch: có loại Miễn dịch thụ động không đặc hiệu: Interferon interleukin Miễn dịch chủ động không đặc hiệu: Bơm BCG vào bàng quang 4.2 Điều trị ung thư nhắm trúng đích (Targeted cancer therapy) Điều trị ung thư hướng đích sử dụng loại thuốc ngăn chặn phát triển lan rộng tế bào ung thư cách cản trở phân tử đặc hiệu liên quan đến trình sinh ung thư phát triển khối u Bởi nhà khoa học gọi phân tử phân tử đích (moleculer targets), nên phương pháp điều trị ngăn cản chúng gọi điều trị hướng đích phân tử (moleculerly target therapies) Điều trị nhắm vào đích phân tử phương pháp điều trị có hiệu phương pháp điều trị gây độc tế bào Điều trị ung thư nhắm trúng đích bao gồm nhiều loại thuốc, số liệt kê đây: + Thuốc tác động phân tử nhỏ (small molecule) ngăn cản enzyms đặc hiệu GFRs (Growth Factor receptor) liên quan đến phát triển tế bào ung thư Những thuốc gọi thuốc ức chế dẫn truyền tín hiệu + Gleevec: (STI-571 imatinib mesilate) loại thuốc tác động vào phân tử nhỏ FDA cho phép sử dụng để điều trị ung thư tế bào đệm ống tiêu hóa (một loại ung thư gặp ống tiêu hóa) vài loại bệnh bạch cầu tủy mạn + Iressa: (ZD1839 gefinitib) FDA chấp thuận điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ Thuốc tác động vào yếu tố thụ thể phát triển biểu bì (epidermal growth factor receptor), yếu tố tạo nhiều nhiều loại tế bào ung thư Bộ môn Ung bướu-ĐHYD Huế Thuốc gây chết tế bào theo lập trình : (Apoptosis-inducing drugs) làm cho tế bào ung thư trải qua chết theo lập trình (tế bào chết ngăn cản protein liên quan trình): + Velcade (bortezomib): FDA chấp thuận để điều trị đa u tủy không đáp ứng với phương pháp điều trị khác Velcade gây chết tế bào ung thư cách ngăn cản enzyme gọi proteasome, enzyme giúp điều hòa chức phát triển tế bào + Genasense (oblimersen) thuốc gây chết tế bào theo lập trình, nghiên cứu để điều trị leukemia, non-Hodgkin lymphoma, khối u đặc Genasence ngăn cản sản xuất protein gọi BCL-2, protein thúc đẩy tồn tế bào khối u Bằng cách ngăn cản BCL-2, Genasence làm cho tế bào ung thư dễ tổn thương với thuốc chống ung thư Kháng thể đơn dòng, vaccin chống ung thư, chất ức chế tăng sinh mạch điều trị ung thư gen (gen therapy) xem phương pháp điều trị hướng đích chúng ngăn cản phát triển tế bào ung thư + Trastuzumab (Herceptin) + Rituximab (Mabthera, Ritusan) + Alemtuzumab (Mabcampath, campath) + Cetuximab (Erbitux) + Erlotinib (Tarceva) Điều trị chống tăng sinh mạch: + Bevacizumab (Avastin) + Thalidomide Điều trị chống proteasome: + Bortezomibe Càng ngày có nhiều loại thuốc khác nghiên cứu áp dụng vào điều trị 4.Một số khái niệm dịch tể học thay đổi dịch tể học ung thư Bộ môn Ung bướu-ĐHYD Huế A.Một số khái niệm dịch tể học Xuất độ (Incidence) Được tính số ca ung thư xuất quần thể dân cư, thường tính theo số ca ung thư mắc năm 100.000 dân Đây số tốt tần suất mắc bệnh ung thư Người ta ước lượng tổng số ca ung thư mắc giới sau: Năm 2002: 10,9 triệu (với 24,6 triệu người sống chung với ung thư ) Năm 2020: 16 triệu ( với 30 triệu người sống chung với ung thư ) Tỉ lệ mắc thường dùng để cung cấp liệu xuất ung thư quần thể dân cư theo nhóm tuổi, giới tính, chủng tộc người ta tính tỉ lệ mắc cho toàn dân cư phận quần thể dân cư với đặc trưng phân bố khác Tử suất (Mortality) Số ca tử vong 100.000 dân năm Tình hình tử vong ung thư: nhà dịch tễ học ghi nhận năm 2002, giới có 6,7 triệu ca tử vong ung thư, nguyên nhân gây tử vong thứ hai nước phát triển sau bệnh tim mạch đứng thứ ba nước phát triển sau bệnh nhiễm trùng bệnh tim mạch Tỉ lệ tử vong ung thư ngày cao phụ thuộc vào hai nguyên nhân chính: - Yếu tố nhân chủng học: tuổi thọ người ngày tăng mà số ung thư hay gặp người có tuổi - Khả chẩn đoán tiến nhờ mà nhiều loại ung thư chẩn đốn trước lúc chết Tuy nhiên, nhiều nước thống kê thức chưa cơng bố loại tử vong Tỉ lệ mắc bệnh toàn (Prevalence) Là số ước tính tồn số người mắc bệnh ung thư (ở tất vị trí 10 Bộ mơn Ung bướu-ĐHYD Huế - Cyclophosphamide Nhóm sản phẩm tự nhiên (các kháng sinh chống bướu) Nhóm gây cản trở trình chép axit ribonucleic (RNA) từ làm ngưng trệ tổng hợp protein - Adriamycine - Daunorubicine - Actinomycine D - Mitomycine C…vv Nhóm alkaloid thực vật Tác động theo nhiều chế: - Ảnh hưởng hoạt động thoi vô sắc trình phân bào (các vinca alkaloids, nhóm taxane…) - Ức chế enzyme topoiomerase I II cần thiết cho việc tháo xoắn DNA trình chép - Vincristine - Etoposide… - Vinblastine - Paclitaxel, docetaxel (nhóm taxane) Nhóm thuốc khác Hoạt động kiểu enzyme thuỷ phân protein (L-asparaginase, Hydrourea ) Cần ý chế tác động hoá chất chống ung thư khơng có tính đặc hiệu Hố chất ảnh hưởng đến tế bào tổ chức mơ bình thương nên thường gây tác dụng phụ Hiện người ta nghiên cứu để tìm loại thuốc có tính đặc hiệu cao có chế chọn lọc dựa vào tiến sinh học ung thư mà cụ thể gen sinh ung thư chế hoạt đọng Các phương pháp hóa trị ung thư khác Hóa chất điều trị di xương : Nhóm Diphosphonate : pamidronate, zoledronic acid… Điều trị miễn dich : Điều trị miễn dịch thụ động không đặc hiệu: interferon, interleukin Điều trị miễn dịch chủ động không đặc hiệu : vaccine BCG bơm vào bàng quang 58 Bộ môn Ung bướu-ĐHYD Huế Liệu pháp điều trị nhắm trúng đích phân tữ : Là phương pháp điều trị bao gồm Các kháng thể đơn dòng : Trastuzumab (Herceptin) Rituximab (Mabthera, Rituxan) Alemtuzumab (Mabcampath) Cetuximab (Erbitux) Các phân tữ nhỏ hoạt tính : Imatinib mesylate (Gliveec) Gefitinib (Iressa) Erlotinib (Tarceva) Các chất chống tân tạo mạch máu nuôi khối u : Bevacizumab (Avastin) Thalidomide Các chất chống proteasome : Bortezomide (Velcade) Các định bao gồm: Hóa trị gây đáp ứng: Chỉ định cho ung thư giai đoạn tiến xa Hóa trị hổ trợ sau điều trị chỗ vùng ung thư giai đoạn sớm Hóa trị tân hổ trợ trước điều trị chỗ vùng ung thư giai đoạn sớm Hóa trị chỗ nhằm làm tăng nồng độ thuốc có hiệu vị trí tổn thương nhiều kỹ thuật bơm thuốc vào xoang hốc thể, bơm thuốc vào động mạch… 23.Cách dùng thuốc giảm đau Nguyên tắc dùng thuốc giảm đau - Theo đường uống : Dùng đơn giản, dễ dàng ngoại trừ trường hợp 59 Bộ môn Ung bướu-ĐHYD Huế bệnh nhân uống đau trầm trọng phải cần tiêm chuyền để có tác dụng giảm đau nhanh - Theo bậc thang: bước dùng thuốc khơng có Opioide, đau khơng giảm dùng Opioide nhẹ đến mạnh (morphin) - Theo giờ: khơng chờ đến bệnh nhân đau cách xác, nên cho thuốc giảm đau đặn để liều có tác dụng trước đau xảy - Theo cá thể: khơng có liều chuẩn cho thuốc Opioide, liều liều có tác dụng giảm đau cho bệnh nhân - Nguyên tắc chung: ngăn chặn đau tốt điều trị đau Bậc thang giảm đau Tổ chức Y tế Thế giới đưa khái niệm bậc thang giảm đau cách khuyến khích việc sử dụng thích hợp Opioide giảm đau quốc gia sử dụng loại thuốc Bảng nhấn mạnh đau dội cần cho thuốc giảm đau mạnh (Thí dụ : loại thuốc Opioides) không giới hạn liều tối đa Liều hợp lý liều mang lại hiệu giảm đau mà khơng có rối loạn tác dụng phụ thuốc Thuốc Opioides thuật ngữ dùng để “OPIATES” có nguồn gốc tự nhiên Morphin loại Narcotic tổng hợp Methadone BẬC III Đau bậc Morphin, Pethidine, Oxycodone BẬC II Đau trung bình Codeine, Tramadol, BẬC I Đau nhẹ Paracetamol, Aspirine, NSAID’S NSAID’S Các thuốc giảm đau Điều trị đau nhẹ (bậc I theo bậc thang WHO): Dùng thuốc giảm đau khơng có opioid, kết hợp thuốc giảm đau khác nguyên nhân gây đau thần kinh 60 Bộ môn Ung bướu-ĐHYD Huế 3.1.Các thuốc Non-opioid Thuốc kháng viêm không chứa Steroid (NSAID’S) có nhiều loại, chăm sóc làm dịu thường sử dụng + Ibuprofen 400 mg-800 mg ngày lần, liều tối đa không 2400mg/ngày + Naproxen 250 mg-500 mg ngày lần tọa dược 500 mg hay loại phóng thích chậm 1000 mg + Diclofenac 25 mg-75mg/mg ngày lần, liều tối đa 200mg/ngày + Indomethacin 25 mg-50 mg ngày lần +Acetaminophen (paracetamol) 500-1000mg ngày lần, tối đa không 4000mg/24 Đây thuốc phụ trợ tốt để giảm đau kèm với giảm viêm, đặc biệt đau liên quan đến xương Các thuốc Nsaid’s kích thích dày Do nên uống sau ăn uống kèm thuốc kháng thụ thể H2 (thí dụ: Ranitidine 150 mg-2 lần/ngày hay trước ngủ) Sucralfate 1g - lần/ngày bảo vệ niêm mạc dày, thận trọng người suy chức gan thận, bệnh lý hệ tạo máu Điều trị đau trung bình ( Bậc II theo thang điểm WHO) Sử dụng thuốc opioid nhẹ: + Efferalgan codein (zandol) phối hợp với codein (30 mg codein + 500 mg Paracetamol) + Codein photphate viên 30 mg loại thuốc phiện nhẹ, có tác dụng hiệp đồng giảm đau với Aspirin hay Paracetamol, dùng 60 mg/4-6 giờ, liều tối đa 360mg/ngày, dễ gây táo bón nên thường xuyên dùng kèm theo thuốc nhuận trường + Dextro propoxyphene thường phối hợp với Paracetamol (Dextro Propoxyphene 30 mg + paractamol 400 mg) dùng cho đau vừa phải, có tác dụng giảm đau tốt 61 Bộ môn Ung bướu-ĐHYD Huế + Tramadol: loại opiod tổng hợp, có tác dụng giảm đau thần kinh trung ương, dùng đường uống có hiệu quả, Tramadol mạnh gấp lần codein viên 50 mg, gây bón Điều trị đau bậc Sử dụng thuốc pioid mạnh Trong trường hợp cường độ đau trầm trọng sử dụng thuốc giảm đau bậc I bậc II không hiệu sử dụng thuốc opioid mạnh (như Morphin), kết hợp với thuốc Non-steroid thuốc giảm đau thần kinh nguyên nhân gây đau thần kinh + Morphin sulfat Liều uống: Bắt đầu liều 5mg, đánh giá lại sau 60 phút Nếu đau trầm trọng, tăng liều lên đến có hiệu lực giảm đau, cho liều lượng giờ/lần Có thể gia tăng liều lên 50% 100% đau dai dẳng + Morphin phóng thích chậm có kiểm sốt (Skennan), phóng thích Morphin từ từ thời gian dài cho nồng độ ổn định với liều lượng đặn Skenan có liều 10 mg, 30 mg, 60 mg Skenan LP 2lần/ngày uống bơm qua sonde dày Viên thuốc phóng thích chậm gây nơn ói so với tiêm kéo dài thời gian làm giảm đau suốt đêm Thường cho liều từ 8-12 an toàn Trong trường hợp sử dụng thuốc Opioids uống khơng có tác dụng nữa, để điều trị đau cách hiệu phải dùng Morphin tiêm, sử dụng tiêm tĩnh mạch tiêm da Với liều lượng nhỏ tiêm Morphin da 2-5mg, đánh giá hiệu giảm đau sau tiêm 20 phút tăng dần liều đến bệnh nhân hết đau Tiếp theo chuyển thành bước điều trị giảm đau có liều lượng trên, tiêm khoảng cách giờ/1lần Giả sử liều bắt đầu mg, liều thứ hai 10 mg không giảm đau nhiều, với liều 15 mg Morphin tiêm da giờ/1 lần, đau cắt 62 Bộ môn Ung bướu-ĐHYD Huế Tổng số Morphin chích 24 giờ: 15 mg x = 90 mg Nếu dùng đường uống nhân cho 3: 90 mg x = 270 mg liều tiêm tác dụng gấp lần liều uống dùng lâu dài Dùng Morphin thường gây buồn nơn bón nên kèm theo thuốc chống nôn (metoclopramide 10 mg) kèm chế độ ăn chống táo bón loại thuốc nhuận trường : Coloxyl với Senna viên tối, Oxid Magne 5g, ngày lần Mê sảng hay hoang tưởng tác dụng phụ thường xảy cho Morphin nhẹ giảm liều sau dùng đến ngày Nếu nghiêm trọng, cho Morphin da liều thấp làm giảm dấu hiệu Nên dùng phối hợp xen kẽ với thuốc khác Tylenol Codein lần tiêm Morphin +Fentanyl dán da: Fentanyl mạnh Morphin gấp 50-100 lần Fentanyl thấm qua da nên dùng dạng dán Loại Fentanyl dán cung cấp lượng thuốc chậm qua da kéo dài đến ngày Chỉ định: Dùng cho bệnh nhân khơng thể uống thuốc nơn mữa, khó nuốt, bệnh nhân có rối loạn chức đường ruột Cơ chế hoạt động: Fentanyl sau dán da khuyếch tán vào lớp mỡ da vào máu Miếng dán nên dán vào vùng có lớp mỡ da vùng bụng, vùng ngực vùng mông Miếng dán Fentanyl phải 12 có tác dụng giảm đau, 12 đầu phải dùng loại giảm đau khác để khống chế đau Chống định: + Không nên dùng bệnh nhân suy mịn khơng có lớp mỡ da + Bệnh nhân bị sốt tăng hấp thụ thuốc gây ngộ độc + Bệnh nhân mồ nhiều miếng dán khơng dính + Bệnh nhân nghèo khơng có đủ tiền để mua, nên dùng morphin rẽ Một số tác dụng phụ hay gặp với Morphin Điều trị cắt đau Bệnh ung thư thường tiến triển theo thời gian làm cho ngưỡng đau 63 Bộ môn Ung bướu-ĐHYD Huế ngày tăng lên, liều điều trị không cịn tác dụng giảm đau, để cắt đau phải tăng liều thuốc giảm đau Liều tăng thêm thường khoảng 10% liều điều trị Ví dụ: Bệnh nhân điều trị Morphin uống với liều 10mg /4giờ -Tổng liều ngày : 10mg x = 60mg -Liều tăng lên : 10% x 60 mg = 6mg Liều tương đương Liều tương đương thường dùng để chuyển đổi từ opioid sang opioid khác Do khác cấu trúc phân tử loại opioid, bệnh nhân dung nạp với thuốc nên thuốc chuyển đổi thường thấp liều tính tốn 25-50% 24 Ngun nhân thuốc điều trị nơn chống táo bón ung thư Nôn buồn nôn kéo dài triệu chứng gây khó chịu thường gặp ung thư giai đoạn cuối Có thể có nhiều nguyên nhân gây buồn nôn Các nguyên nhân thường gặp : - Do sử dụng số thuốc chống ung thư, morphin để điều trị giảm đau - Dạ dày chướng hơi, bị chèn ép khối u bị kích thích - Tắt ruột, bệnh lý gan - Kích thích tâm lý gây nôn Để điều trị nôn không nên dùng loại thuốc quen thuộc mà phải tìm nguyên nhân gây nôn lựa chọn thuốc điều trị cho phù hợp Sự chọn lựa thuốc tùy theo nguyên nhân Nguyên nhân Thuốc NSAID Điều trị Bắt đầu sử dụng thuốc chống nôn kèm theo thuốc Opioid 1-5-5 mg haloperidol 2-3 lần/ngày Thuốc Opioids (60%) 5-10 mg prochlorperazine (stemetil) 2-3 lần/ngày Thiethyperazine (torecan) 10 mg viên, tọa dược hay 64 Bộ mơn Ung bướu-ĐHYD Huế Hóa trị liệu xạ trị liệu tiêm lần/ngày Ondansetron mg- lần/ngày Domperidone (motilium) 10 mg - lần/ngày 10 mg metoclopramide lên đến lần/ngày Tăng áp lực nội sọ Cyclixine 25 - 10 mg - lần/ngày Dexamethasone 4-8 mg 2-3 lần/ngày Prochlorperazine - 25 mg lần/ngày Trướng bụng đầy (do Metoclopramide 10 mg lần/ngày - Steroids tác dụng phụ thuốc Domperidone (motilium) 10 mg lần/ngày suy giảm chức Cisapride (prepulsid) 5-10 mg lần/ngày gan) Bón tạo thành cục phân Thuốc nhuận trường - nhiều loại Tắc ruột Nếu tắc ruột thấp, ăn chế độ chất bả (xơ) tốt tiêu hóa Nếu tắc ruột cao, nhịn ăn, ngậm đá nhỏ uống Haloperidol 1,5-5 mg hay hyoscine butylbromide 20 mg lần/ngày Dexamethazone mg truyền tĩnh mạch Rối loạn tiền đình Mở dày qua da nội soi Prochlorperazine 5-25 mg lần/ngày Lo lắng Hyoscine 1,5 mg ngày liên tiếp Động viên, thư giản Diazepam 5-10 mg lần/ngày Truyền dịch midazolam 5-50 mg/24 Tăng Ca+ máu Haloperidol 1,5-5 mg - lần/ngày Truyền nước Truyền dung dịch muối Tăng Urê máu Biphosphonate Chlorpromazine 25-50 mg 65 lần/ngày Bộ mơn Ung bướu-ĐHYD Huế Táo bón thường gặp giai đoạn cuối bệnh ung thư hoạt động, uống nước mơi trường chung quanh không quen thuộc Suy yếu bụng sàn chậu làm giảm khả tiết qua trực tràng Hơn nữa, hầu hết thuốc giảm đau mạnh, thuốc phiện, thuốc chống trầm cảm, thuốc kháng cholin gây liệt nhẹ đám rối thần kinh ruột gây táo bón, nên cho thuốc nhuận trường (nếu cần) Hỏi kỹ ghi hồ sơ đặn chức đường ruột cần thiết, thăm khám trực tràng phần quan trọng việc đánh giá người bệnh giai đoạn cuối Khi táo bón khơng giảm bệnh nhân khơng nhận biết gây đau bụng, làm đau tăng khắp nơi, tiểu dầm hay tiêu chảy giả, tắc ruột, vật vả đưa đến trầm cảm Để giúp nhu động ruột có : Thuốc làm tăng khối lượng phân Các loại thuốc làm tăng kích thích đường ruột với lượng dịch cho vào trì đặn đủ Nhưng người bệnh giai đoạn cuối uống vào yếu, họ thích nghi làm tăng táo bón Các thuốc làm mềm phân 2.1 Lactulose Là loại thuốc có tính thẩm thấu, kéo nước vào đường ruột Sử dụng 10-30 ml lần/ngày, nhiều người bệnh khơng thích vị thuốc Loại rẻ tiền dung dịch Sorbitol-Sorbilax Một số người bệnh thích mùi muối Magne ví dụ : MgO hay MgSO4 có tác dụng 2.2 Docusate Là loại thuốc làm phân mềm mà tác động chất hoạt diện, kích thích chất tiết giúp chúng xâm nhập vào phân Viên Coloxyl 50 mg ngày mà đường ruột khơng thơng hay cho lần/ngày; lần/ngày; bón kéo dài 2.3 Bisacodyl Là loại thuốc nhuận trường tiếp xúc, kích thích chất từ niêm mạc ruột Dorolax mg lần/ngày hay tối 66 Bộ môn Ung bướu-ĐHYD Huế 2.4 Phenolphthalein Là loại thuốc kích thích nhẹ, làm tăng chất tiết thành ruột Loại thuốc dầu Chất dầu Paraffin 10-20 ml (tối) giúp tống phân dễ dàng người già hay bệnh nhân nặng Loại thuốc làm tăng hoạt động trơn Senna làm tăng hoạt động thành ruột tác dụng trực tiếp lên trơn Coloxyl với Senna (8 mg) vào buổi tối Cốm Senokot (15 mg cho ml) dạng viên (5-7 mg) viên tọa dược Glycerine hay Bisacodyl (Durolax) giúp kích thích tiết; thụt tháo nhỏ giọt (thí dụ Microlax) dùng gia đình; thụt tháo với nước ấm, Glycerine, dầu hay Phosphates điều dưỡng thực nhà theo y lệnh bác sĩ : cho ngón tay có mang găng tay lấy phân qua trực tràng, nên cho thuốc giảm đau an thần (nếu cần) Chích Pethidine 25-100 mg tiêm tĩnh mạch (tùy thuộc vào khả hấp thu thuốc bệnh nhân) cho thêm diazepam mg hay midazolam mg giúp lấy phân dễ không làm bệnh nhân khó chịu 25.Mục tiêu phịng chống bệnh ung thư từ 2002-2010 giải pháp Từ nhận thức ung thư bệnh xã hội, vấn đề người, phòng chống ung thư nhiệm vụ Nhà nước, gia đình người dân.Cần phải có chương trình quốc gia PCUT đạo hoạt động cấp Nhà nước phối hợp nhiều ngành, nhiều tổ chức đoàn thể xã hội Mục tiêu chung Làm giảm tỷ lệ mắc, giảm tỉ lệ tử vong cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân ung thư Mục tiêu cụ thể - Giảm tỉ lệ mắc loại ung thư có liên quan đến thuốc xuống 30% so với năm 2000 - Thực tiêm phòng viêm gan B cho 100% trẻ sơ sinh để phòng ung 67 Bộ môn Ung bướu-ĐHYD Huế thư gan nguyên phát - Giảm tỉ lệ tử vong số loại ung thư: vú, cổ tử cung, khoang miệng, đại trực tràng - Giảm tỉ lệ người bệnh ung thư giai đoạn muộn đến sở chuyên khoa từ 80% xuống 50% so với năm 2000 Các giải pháp 3.1 Kiện tồn mạng lưới phịng chống ung thư ● Tuyến trung ương khu vực Đầu tư nâng cấp bệnh viện chuyên khoa đầu ngành thành trung tâm hồn chỉnh vừa có khả thực cơng tác phịng bệnh, chữa bệnh, nghiên cứu khoa học đào tạo ● Tuyến tỉnh Thành lập khoa ung bướu bệnh viện đa khoa tỉnh bệnh viện chuyên khoa ung bướu để thực tốt việc khám, điều trị phục hồi chức cho bệnh nhân ung thư, giảm gánh nặng tải cho Bệnh viện tuyến trung ương Trung tâm y tế dự phòng, trung tâm phòng chống bệnh xã hội trung tâm truyền thơng giáo dục sức khỏe có trách nhiệm thực hoạt động liên quan công tác phòng bệnh ung thư ● Tuyến huyện, xã Tập trung chủ yếu vào cơng tác phịng bệnh ban đầu, trọng đến việc truyền thông giáo dục cho nhân dân biết cách phòng chống tự phát sớm số dấu hiệu bệnh ung thư để kịp thời gửi bệnh nhân lên tuyến chẩn đoán điều trị 3.2 Lồng ghép hoạt động chương trình PCUT vào chương trình phịng chống bệnh khơng lây nhiễm Mục đích để tiết kiệm tối đa nguồn nhân lực, vật lực tài chính, nâng cao hiệu hoạt động chương trình Các hoạt động bao gồm: - Đẩy mạnh việc thực biện pháp phòng bệnh ban đầu giáo dục sức khỏe: Đây chiến lược khả thi hiệu nhiều loại 68 Bộ môn Ung bướu-ĐHYD Huế bệnh có ung thư Phịng bệnh ban đầu tập trung vào việc giải yếu tố nguy gây ung thư như: hút thuốc lá, chế độ ăn không hợp lý, nghiện rượu, an tồn tình dục, sức khỏe sinh sản - Hút thuốc xem yếu tố nguy quan trọng gây bệnh ung thư Việt Nam Chống hút thuốc làm giảm 30% loại ung thư người như: ung thư phổi, ung thư đường hơ hấp, tiêu hóa trên, ung thư dày, ung thư tụy, ung thư bàng quang - Vai trò dinh dưỡng với bệnh ung thư rõ ràng Cải thiện chế độ ăn uống cách giảm hấp thu chất béo đơng vật, tránh sử dụng thực phẩm có nhiễm thuốc, nhuộm màu công nghiệp, thuốc trừ sâu diệt cỏ, thực phẩm mốc nên tăng cường tiêu thụ nhiều rau - Tuyên truyền giáo dục nhân dân nâng cao nhận thức phòng ngừa phát sớm ung thư, đặc biệt giáo dục bệnh nhân ung thư dấu hiệu báo động bệnh để phát sớm điều trị sớm nhằm giảm tỉ lệ tử vong - Lồng ghép phòng bệnh ung thư với phịng bệnh khơng lây nhiễm tuyến y tế sở việc thực chăm sóc sức khỏe ban đầu - Giáo dục lối sống lành mạnh chương trình y tế, trường học, bệnh viện, nơi làm việc - Phối hợp chương trình tiêm chủng quốc gia để thực tiêm chủng vaccine viêm gan B cho 100% trẻ sinh - Phát sớm, nâng cao hiệu điều trị, chăm sóc, phục hồi chức cho người bệnh ung thư - Cũng cơng tác phịng bệnh ban đầu, việc chẩn đốn, điều trị chăm sóc, phục hồi chức cho người bệnh cần lồng ghép tối đa khả bệnh thuộc nhóm bệnh khơng lây nhiễm có liên quan chặt chẽ với - Chẩn đoán sớm cần tiến hành cộng đồng theo hình thức lồng ghép với chương trình dân số kế hoạch hóa gia đình, chương trình chăm 69 Bộ mơn Ung bướu-ĐHYD Huế sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em, chương trình khám sàng lọc cho đối tượng có nguy cao nhằm phát sớm số ung thư như: ung thư vú, cổ tử cung, da, khoang miệng, đại trực tràng, qua việc phát dấu hiệu báo động ung thư 3 Công tác điều trị - Tập trung nâng cao chất lượng hiệu điều trị ung thư Hiện công tác chủ yếu tập trung tuyến trung ương nên bệnh viện ln tình trạng q tải cần trọng nâng cao trình độ chun mơn, đầu tư trang thiết bị cho tuyến trung ương địa phương để nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị cho người bệnh - Nghiên cứu, theo dõi, giám sát, đánh giá dịch tễ học trao đổi thông tin: thành lập đơn vị nghi nhận thông tin tỉnh, thành phố lớn Hà nội, thành phố Hồ Chí Minh, Huế, Đà Nẵng, Thái Nguyên, Hải Phòng, Cần Thơ tiến tới tỉnh toàn quốc phải tổ chức ghi nhận ung thư để đánh giá tỉ lệ mắc, đặc điểm dịch tễ học ung thư địa phương - Nghiên cứu hoàn chỉnh phác đồ điều trị ung thư ngang tầm với nước khu vực - Nghiên cứu mơ hình chăm sóc bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, chống đau chăm sóc triệu chứng cộng đồng - Đào tạo phát triển nhân lực chuyên ngành ung thư, tuyên truyền hướng dẫn, cho nhân dân hiểu ứng dụng cách phòng chống số bệnh ung thư 3.4 Giáo dục đào tạo - Là cơng tác quan trọng chiến lược cần có phối hợp chặt chẽ, đồng với trường đại học, cao đẳng, trung học y dược nước để giáo dục người làm công tác chuyên mơn chăm sóc sức khỏe, đặc biệt cán y tế lĩnh vực phòng chống ung thư - Cần xây dựng chương trình đào tạo đa dạng, phù hợp cho cấp độ khác xây dựng hệ thống tài liệu chuẩn thống hướng dẫn chẩn 70 Bộ mơn Ung bướu-ĐHYD Huế đốn, điều trị phòng bệnh ban đầu bệnh ung thư - Xuất tài liệu chuyên môn cho cán y tế hướng dẫn chẩn đoán điều trị ung thư - Xuất tài liệu tuyên truyền phổ biến kiến thức cho nhân dân với nội dung dễ hiểu thực tế để họ hiểu ứng dụng cách phòng chống số bệnh ung thư 3.5 Xây dựng sách lĩnh vực phịng chống ung thư - Luật phòng chống tác hại thuốc lá, vệ sinh an tồn thực phẩm, phịng chống bệnh nghề nghiệp, an toàn xạ nhằm hạn chế tối đa nguy mắc bệnh, tử vong, đồng thời có sách ưu đãi người bệnh - Huy động tham gia tích cực Bộ, Ngành cộng đồng công tác PCUT 3.6 Tăng cường hợp tác quốc tế Mở rộng, nâng cao hiệu hợp tác quốc tế song phương, đa phương với nước, tổ chức quốc tế, tổ chức phi phủ lĩnh vực phịng chống bệnh không lây nhiễm 71 Bộ môn Ung bướu-ĐHYD Huế 72 ...Bộ mơn Ung bướu-ĐHYD Huế + Điều trị tích cực ung thư chỗ (thư? ??ng kết hợp với điều trị hỗ trợ hóa trị liệu nội tiết trị liệu) Ung thư di Di ung thư tình trạng tế bào ung thư tách rời khỏi... ung thư cổ tử cung xâm lấn tử vong ung thư cổ tử cung Ở nước áp dụng 25 Bộ mơn Ung bướu-ĐHYD Huế chương trình sàng lọc ung thư cổ tử cung Paptest tỷ lệ trường hợp ung thư cổ tử cung xâm lấn giảm... hóa, ung thư vùng chậu; hạch bẹn ung thư phận sinh dục ngoài; hạch cổ ung thư vùng tai mũi họng Di vào da ung thư vú, ung thư thận Di gan gây vàng da, đau gan Di phổi (hiếm gây khó thở, thư? ??ng