cap nhat doc tinh thuoc tuong phan

BSCK2 CAO THIÊN TƯỢNG Khoa Chẩn Đốn Hình Ảnh Bệnh viện Chợ Rẫy NỘI DUNG • Độc tính thận chất tương phản có chứa ion Gadolinium • Độc tính thận chất tương phản có chứa Iốt • Khuyến cáo từ ESUR 2014 ĐỘC TÍNH TRÊN THẬN CỦA CHẤT TƯƠNG PHẢN CĨ CHỨA ION GADOLINIUM • NSF: Nephrogenic Systemic Fibrosis • Sự liên quan việc dùng chất tương phản thuận từ có chứa ion Gadolinium NSF chứng thực từ 2006 • Thời gian khởi bệnh: vài ngày, -3 tháng vài năm sau tiêm chất tương phản ĐỘC TÍNH TRÊN THẬN CỦA CHẤT TƯƠNG PHẢN CĨ CHỨA ION GADOLINIUM • Lâm sàng: – Triệu chứng sớm: thường bắt đầu xuất từ chi • • • • Đau Ngứa Sưng tấy Phát ban – Triệu chứng muộn: • Sự dày lên da mô da tạo thành mảng cứng vỏ • Sự xơ hóa nội tạng, hệ thống cơ, hoành, tim, phổi – Hậu quả: • Co cứng • Suy nhươc • Tử vong ĐỘC TÍNH TRÊN THẬN CỦA CHẤT TƯƠNG PHẢN CĨ CHỨA ION GADOLINIUM • Yếu tố nguy cơ: - Bệnh nhân: Nhóm nguy cao - Bệnh nhân CKD với GFR < 30ml/min - Bệnh nhân thẩm tách - Suy giảm chức thận cấp Nhóm nguy thấp - Bệnh nhân CKD với GFR 30 – 59ml/min Nhóm khơng nguy - Bệnh nhân có GFR ổn định > 60ml/min - Chất tương phản: ĐỘ ỔN ĐỊNH CỦA PHỨC HỢP • Phụ thuộc vào: – Cấu trúc phân tử: mạch vòng >>> mạch thẳng – Thành phần hóa học: ion hóa >> khơng ion hóa (1) Nguồn Idee JM, et al Role of thermodynamic and kinetic parameters in gadolinium chelate stability J Magn Reson Imaging 2009; 30:1249-1258 ĐỘ ỔN ĐỊNH CỦA PHỨC HỢP Mạch vòng ion hóa Ionic (+) Magnevist® Primovist® Linear (-) Kinetic stability Omniscan® Optimark® Conditional thermodynamic stability Multihance® Dotarem® Mạch vịng khơng ion hóa Kinetic stability Macrocyclic (+) Mạch thẳng ion hóa Gadovist® Prohance® Mạch thẳng khơng ion hóa Non ionic (-) Độ ổn định phức hợp giúp ngăn ngừa việc phóng thích ion Gadolonium tự tỷ lệ NSF PHÂN LOẠI THEO MỨC ĐỘ NGUY CƠ VÀ KHUYẾN CÁO GFR > 60 ml/min Nguy cao: Omniscan, OptiMark, Magnevist Nguy trung bình: MultiHance, Ablavar, Primovist Nguy thấp: Dotarem, Gadovist, ProHance OK OK OK GFR 30-60 ml/min (CKD 3) Thận trọng Thời gian hai lần tiêm ngày Tổng liều không vượt 0.1mmol/kg GFR < 30 ml/min (CKD & 5) Chống định Phụ nữ có thai & cho bú Chống định phụ nữ có thai Phu nữ cho bú: ngưng cho bú lọai bỏ sữa cũ vòng 24 Trẻ sơ sinh Chống định Thận trọng Thời gian hai lần tiêm ngày Thận trọng Thời gian hai lần tiêm ngày Thận trọng Thận trọng OK Thận trọng Thời gian hai lần tiêm ngày Thận trọng Thận trọng CÁC KIẾN NGHỊ Các yếu tố nguy • • • • • Bệnh thận thẩm tách biết Tiền sử gia đình biết bệnh thận Tuổi ≥ 60 Tiểu đường Tiền sử bệnh mạch máu-Nhồi máu tim cấp đột quị trước • Tăng HA • Hút thuốc • BMI>30 CÁC KIẾN NGHỊ Đánh giá chức thận thường qui • Nếu có yếu tố nguy bệnh thận khơng có sẵn xét nghiệm (< tháng với bệnh nhân ngoại trú, 60ml/phút/1.73m2 eGFR 30-60ml/phút/1.73m2 Nguồn Guideline on the use of Gadolinium-containing MRI Contract agents in patients with Renal Impairment V2 © The Royal Australian and New Zealand College of Radiologists® June 2013 Chụp MRI khơng dùng CM eGFR 15-30ml/phút/1.73m2 Chụp MRI với liều CM thấp Chụp MRI với liều CM thấp Cân nhắc tránh dẫn chất Gd nguy cao (gadodiamide, gadoversetamide, gadopentetate) Nguy NSF 0.1%/liều CCĐ dẫn chất Gd nguy cao eGFR 44µmol/L (0.5mg/dL) tăng 25% trị số bình thương CKD stage GFR level (ml/min/1.73 m2) Stage ≥ 90 Stage 60 – 89 Stage 30 – 59 Stage 15 – 29 Stage < 15 YẾU TỐ NGUY CƠ Bệnh nhân Thủ thuật - eGFR 60ml/min/1.73 m2 trước dùng chất tương phản qua đường động mạch - eGFR 45ml/min/1.73 m2 trước dùng chất tương phản qua đường tĩnh mạch - Bệnh lý kết hợp: + Bệnh lý thận/Bệnh đái tháo đường + Mất nước + Suy tim xung huyết độ – với phân suất tống máu thấp + Nhồi máu tim vòng 24 + Tụt huyết áp + Huyết sắc tố thấp + Bệnh nhân già 70 tuổi + Đang dùng thuốc gây độc thận - Bệnh nhân suy giảm chức thận - Dùng chất tương phản qua đường động mạch - Chất tương phản áp suất thẩm thấu cao - Dùng chất tương phản với liều cao - Dùng chất tương phản với liều lập lại nhiều lần KHUYẾN CÁO – ESUR 2014 TRƯỚC THỦ THUẬT (Đối với nhóm bệnh nhân thuộc nhóm nguy cao) Bệnh nhân không cấp cứu Bệnh nhân cấp cứu - Cân nhắc định khảo sát hình ảnh khơng dùng chất tương phản có chứa Iốt - Thảo luận việc ngưng thuốc gây độc thận với BS lâm sàng - Bù dịch qua đường IV: - Cân nhắc định khảo sát hình ảnh khơng dùng chất tương phản có chứa Iốt - Tiến hàng bù dịch cho bệnh nhân sớm trước tiêm chất tương phản + Nước muối sinh lý: 1.0 – 1.5ml/kg/giờ cho trước sau tiêm chất tương phản + Natri bicarbonate: 3ml/kg/giờ trước liều 1ml/kg/giờ sau tiêm chất tương phản KHUYẾN CÁO – ESUR 2014 TRONG Q TRÌNH THỦ THUẬT Bệnh nhân thuộc nhóm nguy Bệnh nhân không nguy - Dùng chất tương phản có áp suất thẩm thấu thấp - Sử dụng liều tối thiểu phải phù hợp kết chẩn đoán - Sử dụng liều tối thiểu phải phù hợp kết chẩn đoán SAU THỦ THUẬT Bệnh nhân thuộc nhóm nguy - Tiếp tục bù dịch - Theo dõi eGFR vòng 48 – 72 sau tiêm chất tương phản CHẤT TƯƠNG PHẢN CĨ CHỨA IỐT TÍNH ÁI NƯỚC • Giúp tăng cường chuyển hóa từ lịng mạch – mơ kẽ – lịng mạch thải trừ qua thận • Tỷ lệ thuận với số gốc OH Hydrophilicity (log P octanol/water at 37°C) Iobitridol (Xenetix) Số gốc OH cấu trúc phân tử gốc OH Iopromide gốc OH Iopamidol Iomeprol Iopentol gốc OH Iohexol Ioversol Iobitridol (Xenetix) - 2.62 iohexol - 2.51 iopamidol - 2.42 iopromide - 2.5 KHUYẾN CÁO – ESUR 2014 BỆNH NHÂN ĐANG DÙNG METFORMIN Chất tương phản có chứa Iốt - Bệnh nhân với eGFR 60 ml/min/1.73 m2 (CKD 2) khơng cần ngưng Metformin - Bệnh nhân có eGFR từ 30 – 59ml/min/1.73 m2: + Chỉ định dùng chất tương phản qua đường IV eGFR > 45ml/min/1.73 m2: không cần ngưng Metformin + Chỉ định dùng chất tương phản qua đường IV/IA eGFR 30 – 44ml/min/1.73: ngưng Metformin 48 trước sau thực thủ thuật Tiếp tục dùng Metformin chức thận không bi xấu - Bệnh nhân với eGFR < 30ml/min/1.73 m2 (CKD & 5), có bệnh lý gây suy giảm chức gan giảm oxy huyết: chống định dùng Metformin tránh dùng chất tương phản có chứa Iốt Chất tương phản thuận từ chứa ion Gadolinium - Khơng có lưu ý bệnh nhân dùng Metformin KHUYẾN CÁO – ESUR 2014 BỆNH NHÂN ĐANG DÙNG METFORMIN Trường hợp cấp cứu - Nên ngưng Metformin thời điểm dùng chất tương phản - Theo dõi dấu hiệu nhiễm toan chuyển hóa sau thủ thuật - Dùng lại Metformin 48 sau tiêm chất tương phản SCr/eGFR không thay đổi so với trước thực thủ thuật KẾT LUẬN • Cần xác định tình trạng bệnh yếu tố nguy • Cần lựa chọn kỹ thuật chẩn đốn phù hợp • Cần lựa chọn chất tương phản cho nhóm đối tượng • Cần sử dụng chất tương phản với liều lượng thích hợp • Cần nắm rõ quy trình sử trí có phản ứng có hại chất tương phản bệnh nhân