JCR Seminar 2015 at Cho-Ray Hospital 16 March 2015 Neuroradiology MRI Đột quị thiếu máu cấp Masahiro Ida, M.D Department of Radiology & Comprehensive Stroke Unit Tokyo Metropolitan Ebara Hospital RXB00500@nifty.com Đột quị thiếu máu cấp • Đột quị thiếu máu nguyên nhân bệnh lý thần kinh gây tử vong tàn phế nặng thường gặp • Hình ảnh CT MRI đa phương thức chủ yếu để chẩn đốn đột quị thiếu máu cấp • Chẩn đoán sớm đưa định điều trị cần thiết để cải thiện kết điều trị đột quị thiếu máu cấp chăm sóc bệnh nhân JCR Seminar 2015 at Cho-Ray Hospital 16 March 2015 Mục tiêu MRI đột quị thiếu máu cấp •Bàn luận ý nghĩa lâm sàng dấu •Bệnh lý động mạch •Tập trung đặc biệt vào… lớn hay nhỏ? •MRI Hình ảnh khuếch tán FLAIR SWI Tưới máu Trình bày trường hợp hiệu MRI đột quị thiếu máu cấp MRI chẩn đoán đột quị cấp chế nó, Chọn lựa bệnh nhân dựa vào MRI để điều trị tái tưới máu Tính thực hành việc sử dụng MRI đột quị thiếu máu cấp Nhồi máu não: Phân loại lâm sàng Bệnh động mạch lớn vs Bệnh động mạch nhỏ Bệnh động mạch lớn Bệnh động mạch nhỏ R.G González et al (eds.), Acute Ischemic Stroke, 25 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011 Nhồi máu não: Phân loại lâm sàng Bệnh động mạch lớn Bệnh động mạch lớn González RG J NeuroIntervent Surg2013;5:i7-i12 doi:10.1136 Nhồi máu não: Phân loại lâm sàng Bệnh động mạch nhỏ Bệnh động mạch nhỏ Lõi thiếu máu & vùng tranh tối tranh sáng Vùng tranh tối tranh sáng phát sinh tắc đoạn gần động mạch não Vùng tranh tối tranh sáng thay đổi động theo thời gian Lõi thiếu máu Vùng nhận dịng máu Vùng thiếu máu nặng trung tâm Mô tổn thương không hồi phục Vùng tranh tối tranh sáng Vùng giảm tưới máu xung quanh lõi Vùng nhận lượng máu gần bình thường Có triệu chứng lâm sàng, cứu có khả phục hồi dịng máu khơi phục lại González RG J Magn Reson Imaging 2012 Aug; 36(2): 259– 271 “vùng tranh tối tranh sáng thiếu máu” thay đổi động theo thời gian Vùng tranh tối tranh sáng thiếu máu thay đổi động theo thời gian bệnh động mạch lớn Lõi < Penumbra < Nhồi máu cuối onse t Final infarct Lõi thiếu máu vùng tranh tối tranh sáng thay đổi theo thời gian từ lúc khởi đầu đến nhồi máu cuối Lõi vùng tranh tối tranh sáng xác định theo mức độ dòng bàng hệ Theo thời gian, co kéo vùng tranh tối tranh sáng phát riển lõi nhồi máu tương ứng González RG J Magn Reson Imaging 2012 Aug; 36(2): 259– 271 “vùng tranh tối tranh sáng thiếu máu” thay đổi động theo thời gian Vùng tranh tối tranh sáng thiếu máu thay đổi động theo thời gian bệnh động mạch lớn Lõi < Penumbra < Nhồi máu cuối Khởi đầu tPA thrombolysis Tái tưới máu sớm liệu pháp bảo vệ thần kinh làm giảm thiểu nhồi máu cuối tPA: chất hoạt hóa plasminogen mơ Recanalize d Nhồi máu cuối “vùng tranh tối tranh sáng thiếu máu” thay đổi động theo thời gian Vùng tranh tối tranh sáng thiếu máu thay đổi động theo thời gian bệnh động mạch lớn Lõi < Penumbra < Nhồi máu cuối Final infarct Khởi đầu Tái thông muộn thực sau cửa sổ làm tăng đáng kể nguy nhồi máu xuất huyết, Đặc biệt thuyên tắc cấp tim Complication s Phù mạch nặng thêm Nhồi máu xuất huyết Molina CA Stroke 2001 May;32(5):1079-84 Tái thông giai đoạn trễ Nhồi máu cuối Ly giải huyết khối điểm - Phần não tổn thương khơng hồi phục? Cơ chế hạn chế khuếch tán đột quị cấp Bình thường Nhồi máu cấp Cơ chế lý sinh phù độc tế bào Chưa biết rõ Giảm Phù khoang ngoại bào nội bào Khử cực màng giảm tính thấm màng tế bào Tăng trạng thái uốn khúc đường khuếch tán ngoại bào Ảnh Phù độc tế bào Phù tế bào & hẹp khoang ngoại bào DWI bình thường/ADC bình thường Cao / Giảm Cô hưởng nhiệt độ đọng sợi trục Diễn tiến thời gian DW ADC đột quị thiếu máu T2WI DWI ADC CT Tối cấp Tranh tối tranh sáng Không thay đổi Không thay đổi Không thay đổi Không thay đổi Cấp Phù độc tế bào Không thay đổi Cao Giảm Không thay đổi Phù mạch độc tế bào Cao nhẹ Cao rõ Giảm rõ Thấp Cao Cao Giảm Thấp Cao Đồng; giả bình thường Thấp < Phù mạch Cao Thấp Tăng Thấp Hoại tử & tăng sinh tk đệm Cao Thấp Tăng Thấp Bán cấp Phù độc tế bào> = Mạn Phân biệt nhồi máu với tổn thương cũ ADC cao mạn tính mơ hoại tử hốc hóa Baird AE Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism (1998) 18, 583–609 Phân biệt nhồi máu với tổn thương cũ DWI có lợi lớn! Tình trạng nhồi máu lỗ khuyết đa ổ Rối loạn vận ngôn, 2.5 hrs sau khởi bệnh Nhồi máu cầu não biến chứng từ SLE Liệt ½ người trái giai đoạn cấp ADC tăng giai đoạn mạn mô hoại tử hốc hóa Cơ chế thay đổi ADC từ đột cấp đến mạn Bình thường Nhồi máu cấp Phù độc tế bào Phù tế bào & hẹp khoang ngoại bào DWI bình thường /ADC bình thường tăng Cao / Giảm Nhồi máu mạn Hoại tử & tăng sinh tk đệm Co kéo tế bào & dãn khoang ngoại bào Thấp/ điểm - Phần não tổn thương khơng hồi phục? Thay đổi DWI kín đáo có khả phục hồi với điều trị tái tưới máu sớm Thuyên tắc MCA M1 trái Ly giải huyết khối đường TM tPA hrs sau khởi phát hrs Tái thông MCA M1 trái Li giải huyết khối tPA IV DWI cao vùng động mạch thể vân trái DWI cao biến tái tưới máu trực tiếp điểm - Phần não tổn thương không hồi phục? Hầu hết tổn thương DWI tiếp tục lớn lên tiến triển đến nhồi máu cuối Thuyên tắc từ tim MCA phải 2hrs sau khởi phát Nhồi máu cuối cùng, Ngày 3; Thoát vị liềm não phù mạch điểm - Phần não tổn thương không hồi phục? Vùng tranh tối tranh sáng thay đổi động theo thời gian bệnhtối động mạch Vùng ởtranh tranh sánglớn thiếu máu thay đổi động theo thời gian Bất thường tưới máu Lõi = Tổn thương DWI Khởi bệnh Lõi < Penumbra < Nhồi máu cuối Ly giải huyết khối rtPA Tổn thương DWI cấp (thể tích DWI nền) nhỏ thể tích nhồi máu cuối Thay đổi tưới máu trước phát triển tổn thương DWI Bất thường tưới máu lớn thể tích tổn thương DWI Tái thông Nhồi máu cuối điểm - Phần não tổn thương khơng hồi phục? Vùng tranh tối tranh sáng thay đổi động theo thời gian bệnhtối động mạch Vùng ởtranh tranh sánglớn thiếu máu thay đổi động theo thời gian Bất thường tưới máu Lõi = Tổn thương DWI Khởi bệnh Lõi < Penumbra < Nhồi máu cuối Ly giải huyết khối rtPA Diện tích khuếch tán hạn chế tăng lên vùng bất thường tưới máu Tổn thương DWI cấp (thể tích DWI nền) nhỏ thể tích nhồi máu cuối Tổn thương DWI không điều trị tiếp tục lớn lên bất tương hợp khuếch tán-tưới máu tiến triển thành nhồi máu cuối Tái thơng Nhồi máu cuối điểm - Có tắc động mạch lớn khơng? Nhận diện tắc đoạn gần Time-of-flight MRA Mất tín hiệu (TOF) FLAIR Tín hiệu động mạch SWI, T2*WI T1in hiệu thấp động mạch “dấu hiệu nhạy từ” MRI có khả nhận diện tắc động mạch đoạn gần không dùng thuốc tương phản CTA cần phải tiêm thuốc cản quang điểm - Có tắc động mạch lớn khơng? Tín hiệu động mạch FLAIR Tín hiệu động mạch FLAIR Tắc động mạch có tín hiệu cao đột quị cấp Dấu hiệu sớm tắc động mạch lớn sau bị tắc Vùng phân bố tín hiệu cao động mạch vùng khiếm khuyết tưới máu FLAIR phát tắc động mạch cấp mà không dùng thuốc tương phản Toyoda K, Ida M, Fukuda K Fluid-attenuated inversion recovery intraarterial signal: an early sign of hyperacute cerebral ischemia AJNR Am J Neuroradiol Thuyên tắc MCA phải 2.5 hrs sau khởi phát điểm - Có tắc động mạch lớn khơng? Tín hiệu động mạch FLAIR Case nữ 60 tuổi, Thuyên tắc từ tim MCA trái Tăng tín hiệu MCA M1 bị tắc (mũi tên vàng) Vùnbg phân bố tín hiệu động mạch (ngoặc vng) vùng có khiếm khuyết tưới máu điểm - Có tắc động mạch lớn khơng? Tín hiệu động mạch FLAIR FLAIR kết hợp với DWI giúp dự báo vùng nguy nhồi máu (vùng tranh tối tranh sáng thiếu máu) FLAIR đóng vai trị quan trọng việc định bệnh nhân có cần khảo sát tưới máu hay khơng Nam 30 tuổi đột ngột liệt nửa người phải “Bất tương hợp DWI-tín hiệu FLAIR động mạch” gợi ý “bất tương hợp DWI-tưới máu” điểm - Có tắc động mạch lớn khơng? Hình ảnh nhạy từ (SWI) Tín hiệu thấp động mạch “Dấu hiệu nhạy từ” Tín hiệu thấp động mạch hiệu ứng nhạy từ cục huyết khối cấp “Dấu hiệu nhạy từ” Tăng deoxyHb tính mạch “Tính trạng tưới máu thiếu hụt” Tăng tính nhạy từ tĩnh mạch dẫn lưu từ vùng giảm tưới máu Tăng deoxyHb “tình trạng tưới máu thiếu hụt” Hình ảnh nhạy từ: SWI SWI lợi dụng “sự dịch chuyển pha” Do khác biệt nhạy từ mơ khác Hình pha T2*WI “Dịch chuyển pha” 3D fast low-angle shot (FLASH) Cho độ li giải không gian cao Thời gian echo dài: Hình biên độ Để đạt dịch chuyển pha lớn SWI nhạy với biến đổi nhạy từ so với GRE T2*WI Dị dạng hang (micro hemosiderin) Bộ lọc cao tần Mạng lọc pha T2*WI Hình ảnh mạng lọc pha SWI FSE T2WI GRE T2*WI SWI Haacke EM Magn Reson Med 2004 52:612-618 Rauscher A Magn Reson Med 2005 54:87-95 3T SWI @ 3T Case Thuyên tắc IC–M1 trái, 50 phút Đột ngột liệt nửa người phải vận ngơn tồn SWI DWI TTP CBF “Tăng deoxyHb tĩnh mạch” tĩnh mạch dẫn lưu từ vùng giảm tưới máu, Gợi ý “tình trạng tưới máu thiếu hụt” “Mất tín hiệu động mạch (dấu hiệu nhạy từ)” MCA M1 trái, Biểu cục huyết khối chứa deoxy-Hb ... lớn vs Bệnh động mạch nhỏ Bệnh động mạch lớn Bệnh động mạch nhỏ R.G González et al (eds.), Acute Ischemic Stroke, 25 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011 Nhồi máu não: Phân loại lâm sàng Bệnh... Đặc biệt thuyên tắc cấp tim Complication s Phù mạch nặng thêm Nhồi máu xuất huyết Molina CA Stroke 2001 May;32(5):1079-84 Tái thông giai đoạn trễ Nhồi máu cuối Ly giải huyết khối điểm thực... Ida M, Fukuda K Fluid-attenuated inversion recovery intraarterial signal: an early sign of hyperacute cerebral ischemia AJNR Am J Neuroradiol Thuyên tắc MCA phải 2.5 hrs sau khởi phát điểm -