Tài liệu phát tay phù y hà nội, TRIỆU CHỨNG

KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN PHÙ Bs Nguyễn Văn Thanh Bộ môn Nội tổng hợp – Đại học Y Hà Nội Mục tiêu học tập: Sau học xong này, sinh viên có khả năng: 1) Trình bày định nghĩa chế gây phù 2) Trình bày cách khám chẩn đốn phù 3) Trình bày triệu chứng phù số bệnh lý thường gặp I ĐỊNH NGHĨA - Phù tượng tăng thể tích dịch ngồi tế bào khu vực gian bào phát lâm sàng Cổ trướng, tràn dịch màng phổi, màng tim màng tinh hoàn dạng đặc biệt phù tượng tích tụ dịch khoang thể - Phù tồn thân khu trú Phù tồn thân có tràn dịch màng kèm theo (màng bụng, màng phổi, màng tim, màng tinh hoàn) - Ở bệnh nhân bị phù, khối lượng tuần hoàn tăng, bình thường giảm II CƠ CHẾ PHÙ Cân lực Starling - Bình thường, khoảng 1/3 lượng dịch thể nằm khoang tế bào, bao gồm hai khu vực dịch huyết tương (nằm lịng mạch, chiếm 25%) dịch mơ kẽ (nằm khu vực gian bào, chiếm 75%) - Cân lực Starling: Là lực điều hòa phân bố dịch huyết tương mô kẽ nhằm trì cân dịch nội mạch dịch khoảng kẽ (hay tình trạng ổn định kích thước mao mạch khoảng kẽ) - Áp lực thủy tĩnh lòng mạch (phụ thuộc vào khối lượng máu lòng mạch): Tác dụng đưa nước từ lòng mạch khoảng kẽ - Áp lực thủy tĩnh tổ chức kẽ (sức căng mô hay độ căng tổ chức): Tác dụng đưa nước từ mơ kẽ vào lịng mạch - Áp lực keo huyết tương (được tạo nên phân tử protein, đặc biệt phân tử albumin huyết tương): Có tác dụng kéo nước từ mô kẽ vào lịng mạch - Áp lực keo dịch mơ kẽ: Tác dụng kéo nước từ lòng mạch khoảng kẽ - Tại đầu mao động mạch xảy tượng nước chất hòa tan di chuyển từ lịng mạch ngồi khoảng kẽ Phần lớn dịch từ khoảng kẽ trở lòng mạch đầu mao tĩnh mạch, phần nhỏ (khoảng 10%) dịch khoảng kẽ trở qua tuần hồn bạch mạch Khi có thay đổi đáng kể lực Starling làm tăng di chuyển dịch từ lòng mạch ngồi mơ kẽ khoang thể gây nên tượng phù Các chế gây phù 2.1 Cơ chế phù nguyên phát a Hiện tượng tăng áp lực thủy tĩnh làm tăng áp lực lưới mao mạch, làm nước thoát tổ chức: - Tăng áp lực tĩnh mạch toàn thể: Suy tim - Tăng áp lực tĩnh mạch khu trú: Viêm tắc tĩnh mạch, tắc tĩnh mạch chèn ép, suy bơm tĩnh mạch (liệt cơ, phần chi bị bất động kéo dài, suy van tĩnh mạch) - Do thận tăng giữ muối nước làm tăng lượng dịch tế bào: Hội chứng cầu thận cấp, hội chứng cầu thận mạn, suy thận cấp, suy thận mạn - Do giảm kháng lực tiểu động mạch: Do tiếp xúc với nhiệt, suy hệ thống thần kinh giao cảm, dùng thuốc giãn mạch b Hiện tượng giảm áp lực keo huyết tương: - Áp lực keo huyết tương phân tử protein, đặc biệt phân tử albumin định, phân tử albumin có trọng lượng phân tử nhỏ có nồng độ huyết tương cao so với globulin Về phương diện thẩm thấu, gram albumin tương đương với gram globulin - Khi lượng protein huyết tương giảm gây cân thẩm thấu làm nước qua thành mao mạch ngồi khoảng kẽ + Mất protein qua nước tiểu: Hội chứng thận hư + Mất protein qua đường ruột + Mất protein qua da: Bỏng nặng + Giảm tổng hợp protein: Bệnh gan (xơ gan), suy dinh dưỡng thiếu ăn, rối loạn hấp thu + Tình trạng dị hóa nặng c Tổn thương nội mạc mao mạch: Làm tăng tính thấm thành mao mạch gây thoát phân tử protein khoảng kẽ - Phản ứng dị ứng miễn dịch: Do giải phóng histamin hóa chất trung gian gây giãn mạch - Do độc tố, nhiễm trùng - Thiếu vitamin (vitamin C) - Chấn thương học nhiệt độ (bỏng) - Thiếu máu cục kéo dài - Tuy nhiên, có phù tồn thân tượng tăng tính thấm mao mạch toàn thân (sốc nhiễm khuẩn dị ứng nặng) d Giảm dẫn lưu bạch mạch: Do tắc nghẽn tuần hoàn bạch mạch làm tăng nồng độ phân tử protein khoảng kẽ - Ung thư di hệ bạch mạch - Sau phẫu thuật gây tổn thương bạch mạch - Nhiễm giun - Bất thường bẩm sinh hệ bạch huyết e Giảm áp lực thủy tĩnh tổ chức: - Cơ chế giải thích phân bố phù tập trung tổ chức lỏng lẻo (mi mắt, hốc mắt, quanh mắt cá) chế phù người suy kiệt, người già 2.2 Các chế thứ phát - Các chế thứ phát thể khởi động nhằm giữ muối giữ nước nhằm phục hồi thể tích huyết tương - Sự kích hoạt hệ giao cảm:  Giảm thể tích tuần hồn hiệu dụng (suy tim, xơ gan, hội chứng thận hư…)  kích hoạt hệ TK giao cảm  co tiểu ĐM cầu thận  tăng tái hấp thu nước muối ống thận - Sự kích hoạt hệ RAA (Renin – Angiotensin – Aldosterone):  Thể tích dịch ngoại bào lượng natri (chứ nồng độ natri) định  Giảm thể tích tuần hồn hiệu dụng  tăng tiết renin  tăng chuyển angiotensinogen (do gan tổng hợp) thành angiotensin I  angiotensin II (nhờ enzym chuyển)  gây co mạch cầu thận + ứ muối nước (thụ thể AT1)  Angiotensin II kích thích vỏ thượng thận tiết aldosteron  tăng tái hấp thu natri - Tăng tiết Arginin vasopressin (AVP): • Giảm thể tích tuần hồn hiệu dụng, kích thích thẩm thấu khơng thẩm thấu  tăng tiết AVP  tăng tái hấp thu nước (ống lượn xa ống góp)  tăng tổng lượng nước thể - Tăng tiết Endothelin:  Do tế bào nội mơ phóng thích, tăng lên suy tim  co mạch thận, ứ natri phù - Các Peptide tăng tiết natri niệu: ANP (Atrial natriuretic peptide) BNP (Brain natriuretic peptide):  Giãn tâm nhĩ và/hoặc tăng natri  tế bào tâm nhĩ tăng tiết ANP:  Tăng tiết natri nước: Tăng độ lọc cầu thận, ức chế tái hấp thu natri ống lượn gần, giải phóng chất ức chế renin aldosteron  Giãn tiểu động mạch giãn tĩnh mạch  đối kháng tác dụng co mạch Angiotensin II, AVP hệ giao cảm  Chống lại tình trạng ứ natri giảm áp suất động mạch có tăng lưu lượng máu  BNP tích trữ tâm thất, tăng giải phóng tăng áp suất tâm trương tâm thất, tác dụng giống ANP III PHÂN LOẠI NGUYÊN NHÂN PHÙ THEO LÂM SÀNG Phù toàn thân: Là gia tăng dịch mơ kẽ tồn thể Phù xuất mặt, thân chi, thường kèm theo tràn dịch màng phổi, cổ trướng, tràn dịch màng tinh hồn; tràn dịch màng tim gặp - Bệnh thận: Hội chứng cầu thận cấp, hội chứng cầu thận mạn, hội chứng thận hư, suy thận cấp, suy thận mạn - Suy tim - Xơ gan - Suy dinh dưỡng - Phù vô Phù khu trú: Khơng tăng dịch mơ kẽ tồn thể mà yếu tố chỗ - Hội chứng trung thất - Tắc tĩnh mạch - Suy van tĩnh mạch chi - Tắc bạch mạch - Phù dị ứng - Bỏng - Chấn thương - Viêm mô tế bào, viêm nhiễm chỗ - Thiếu vitamin B1 - Do thai nghén - Phù niêm - Do thuốc IV TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ Phát phù - Phát phù thường dễ: + Bệnh nhân có cảm giác “nặng nề”, sáng ngủ dậy “nặng” mặt mi mắt, đeo nhẫn thấy chật hơn, giày thấy khó khăn… + Tăng trọng lượng thể: Thường tăng tới – kg trước khám phát có phù + Tay, chân to ra, tăng vòng bụng (cổ trướng) + Vùng phù nề căng mọng, nếp nhăn, chỗ lồi lõm tự nhiên: mu chân, mu tay, quanh mắt cá… + Màu da vùng phù nhợt nhạt + Dấu ấn lõm (dấu Godet, dấu “lọ mực”): Dùng ngón tay ấn nhẹ nhàng lên vùng mơ xương (mu chân, mắt cá, mặt trước xương chày, vùng xương ) để lại dấu ấn lõm sau bỏ ngón tay + Ấn khơng lõm: Do phù cứng phù nhiều đợt, da dày cứng + Nếu bệnh nhân nằm nhiều: Phù lưng, mặt sau đùi, vùng xương cùng… - Tuy nhiên phát phù khó ứ nước chưa nhiều, lâm sàng chưa rõ Có thể bệnh nhân tăng tới kg mà không thấy phù, cần theo dõi cân nặng hàng ngày để phát phù 2 Tiếp cận chẩn đoán phù - Dựa vào: + Hỏi bệnh + Khám nhận định tính chất phù + Phát triệu chứng kèm theo + Các thăm dò cận lâm sàng 2.1 Hỏi bệnh cần ý - Giới tính tuổi: Phụ nữ có thai, phù vô phụ nữ 30 – 50 tuổi, phụ nữ > 60 tuổi béo phì có suy van tĩnh mạch chi - Tiền sử gia đình: Phù có di truyền (phù bạch mạch bẩm sinh, phù mạch – thần kinh di truyền) - Tiền sử thân: + Bệnh lý huyết khối – tắc mạch, điều trị thuốc chống đơng + Bệnh lý tim mạch làm tăng nguy tạo huyết khối + Đái tháo đường điều trị insulin + Bệnh lý ung thư, u lympho + Sau phẫu thuật + Sự liên quan với vòng kinh phụ nữ: Phù trước kỳ kinh estrogen gây giữ muối nước Phù vơ có tính chu kỳ không liên quan tới chu kỳ kinh + Yếu tố khởi phát:  Thuốc: Estrogen, corticoide, thuốc giãn mạch (amlodipin, nifedipin), thuốc lợi tiểu (dừng thuốc lợi tiểu đột ngột), tiêm Interleukin-2 điều trị ung thư…  Sau tiêm vaccin, vết đốt côn trùng  Thức ăn: Nhiễm ký sinh trùng, dị ứng thức ăn 2.2 Nhận định tính chất phù - Vị trí: Tồn thân hay khu trú, xuất đâu? + Phù toàn thân:  Phù mềm, đối xứng hai bên  Phù giảm albumin máu (giảm áp lực keo): Thường phù toàn thân rõ  Phù bệnh thận: Thường xuất mặt trước sau xuất hai chi phù toàn thân + Phù khu trú:  Phù chân, hai tay: Tắc tĩnh mạch, tắc bạch mạch, liệt  Phù bên thể: Tổn thương thần kinh trung ương gây ảnh hưởng sợi vận mạch liệt làm giảm dẫn lưu máu tĩnh mạch bạch mạch bên  Phù mặt: Dị ứng, suy giáp - Mức độ (phù nhiều hay ít) tiến triển (phù xuất nhanh hay chậm): Nên theo dõi cân nặng + Phù hội chứng cầu thận thường phù nhẹ trung bình, tiến triển chậm + Phù hội chứng thận hư thường phù to toàn thân, tiến triển nhanh - Phù mềm hay phù cứng? Màu sắc, độ dày nhạy cảm da? + Phù toàn thân: Phù mềm, không đau + Phù viêm (viêm mô tế bào, viêm nhiễm chỗ): Phù kèm theo da nóng, đỏ, đau, kèm theo lt da Ngồi hạch chỗ sốt + Tắc tĩnh mạch: Phù kèm theo tím đau, đau tăng sờ nắn + Da dày, cứng, đỏ, ấn khơng lõm lõm ít: Do phù cứng phù tái tái lại nhiều lần, phù lâu + Mề đay, ngứa: Tình trạng dị ứng + Tổn thương loét, sắc tố da: Do thiểu dưỡng - Sự liên quan với thời gian với tư người bệnh: + Phù suy tim thời kỳ đầu: Phù hai chi dưới, buổi sáng không phù, phù xuất chiều đứng lâu + Phù bệnh thận không thay đổi theo thời gian tư bệnh nhân, nhiên cuối ngày bệnh nhân đứng nhiều phù mặt nhẹ hai chi phù nhiều hơn, bệnh nhân nằm nhiều phù tập trung phần thấp (mặt sau đùi, vùng lưng, vùng xương cùng, phận sinh dục), nằm nghiêng bên gây phù không đối xứng - Liên quan với chế độ ăn nhạt: + Phù viêm cầu thận, suy tim, xơ gan: Ăn nhạt đỡ phù + Phù hội chứng thận hư giảm albumin huyết thanh: Ăn nhạt không đỡ phù 2.3 Các triệu chứng kèm theo a Phản ánh mức độ ứ nước - Tình trạng màng phổi, màng bụng, màng tim, màng tinh hoàn: Tràn dịch màng phổi, cổ trướng, tràn dịch màng tim màng tinh hồn gặp phù toàn thân (dịch thấm), nhiên dạng phù khu trú, cần ý tìm nguyên nhân gây tràn dịch viêm, lao, carcinoma (dịch tiết) - Số lượng nước tiểu 24 giờ: Số lượng nước tiểu 24 phù tiến triển, thiểu niệu (tiểu < 500 ml/24 giờ) vơ niệu (tiểu < 100 ml/24 giờ) - Khó thở, có ran phổi: Suy tim, phù phổi cấp… b Phản ánh cản trở giới hệ tuần hoàn - Tuần hoàn bàng hệ: Vùng ngực (tĩnh mạch chủ trên), vùng hạ sườn phải thượng vị (tĩnh mạch cửa), vùng bẹn hạ vị (tĩnh mạch chủ dưới) - Da niêm mạc xanh tím tắc tĩnh mạch: Ở môi, mặt, cổ (tĩnh mạch chủ trên), chi c Triệu chứng bệnh lý quan khác: Cần thăm khám toàn diện, cần ý: - Suy thận: Tăng huyết áp, thiếu máu… - Suy tim: Khó thở, tim to, nhịp ngựa phi, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, ran phổi… - Xơ gan: Hội chứng suy tế bào gan hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa - Triệu chứng suy giáp/cường giáp - Tình trạng dinh dưỡng - Có thai: Phù thai kỳ d Thăm dò cận lâm sàng - Xét nghiệm máu:  Ure, creatinin  Protein, albumin: Giảm áp lực keo  Mỡ máu  AST, ALT, bilirubin, prothrombin: Tổn thương gan  Hormon tuyến giáp  Pro-BNP: Suy tim  D-dimer: Huyết khối tĩnh mạch - Xét nghiệm nước tiểu:  Hồng cầu niệu: Viêm cầu thận  Protein niệu: Âm tính (phù khơng bệnh thận), mức độ nhẹ (suy tim), trung bình (viêm cầu thận), nhiều (hội chứng thận hư) - Xét nghiệm chất dịch (Dịch màng phổi, dịch ổ bụng…): Định lượng protein, phản ứng Rivalta, ly tâm tìm tế bào lạ, phản ứng PCR lao, ni cấy tìm trực khuẩn lao, ni cấy tìm vi khuẩn - Chẩn đốn hình ảnh: Siêu âm tim (chẩn đoán suy tim), siêu âm Doppler mạch (viêm tắc tĩnh mạch)… V MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN GÂY PHÙ THƯỜNG GẶP Các nguyên nhân gây phù toàn thân 1.1 Bệnh thận - Là nguyên nhân gây phù hay gặp lâm sàng a Cơ chế:  Mao quản cầu thận bị tổn thương:  Giảm diện tích lọc → giảm mức lọc cầu thận → Giảm thể tích dịch đến ống lượn xa → khơng đào thải đủ Natri  giữ NaCl → giữ nước  dịch tế bào tăng  gây phù  Là chế hội chứng cầu thận cấp, mạn  Giảm áp lực thẩm thấu keo:  Nước ngồi lịng mao mạch → phù giảm thể tích tuần hồn → giảm mức lọc cầu thận → giảm Natri niệu → giữ nước → phù  Là chế phù hội chứng thận hư b Đặc điểm:  Phù trắng, mềm, ấn lõm  Thường xuất mi mắt, mặt trước (mô mềm lỏng lẻo hơn), buổi sáng (do tư nằm tối hôm trước), phù xuống chi phù tồn thân  Khơng thay đổi theo tư bệnh nhân thời gian ngày  Thường kèm cổ trướng tự do, tràn dịch màng phổi  Có thể phù não (ít gặp), phù phổi cấp (ở người bệnh có phù tăng huyết áp, suy tim kèm theo) c Nguyên nhân: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn, hội chứng thận hư, suy thận cấp, suy thận mạn Ngồi bệnh thận kết hợp với suy tim, suy dinh dưỡng - Viêm cầu thận cấp:  Điển hình sau nhiễm liên cầu  Sau nhiễm liên cầu – tuần xuất phù, đái ít, tăng huyết áp, đái máu đại thể vi thể  Phù nhẹ (nặng mi mắt) trung bình (phù tồn thân rõ)  Ăn nhạt đỡ phù  Có tăng thể tích tuần hồn  Xét nghiệm nước tiểu: Protein niệu trung bình – g/24h, hồng cầu niệu - Hội chứng thận hư:  Phù nhiều, tiến triển nhanh, phù toàn thân rõ  Có thể kèm theo cổ trướng, tràn dịch màng phổi, màng tim (số lượng ít), màng tinh hồn  Bệnh nhân có thiếu thể tích tuần hoàn  Protein niệu cao ≥ 3,5 g/24h  Hồng cầu niệu  Protein máu giảm ≤ 60 g/L, Albumin máu giảm ≤ 30 g/L  Tăng mỡ máu  Ăn nhạt không đỡ phù  Cơ chế giữ muối, natri gây phù hội chứng thận hư Albumin niệu nhiều gây giảm albumin máu nặng  giảm áp lực keo huyết tương  khởi phát chế gây giữ muối nước:  Tăng hoạt động hệ TK giao cảm  co mạch thận, tăng giải phóng renin  Hệ RAA: Tăng hoạt động Angiotensin II gây co mạch thận, giữ muối nước, tăng sản xuất aldosteron  Ống thận kháng với ANP  Tăng mở kênh natri tế bào biểu mô ống thận  Tăng số lượng hoạt động kênh Na/K ATPase - Viêm cầu thận mạn:  Có thể có tiền sử viêm cầu thận cấp hội chứng thận hư  Thường phù nhẹ (nặng mí mắt) trung bình (phù tồn thân rõ)  Ăn nhạt đỡ phù  Tăng huyết áp  Tăng thể tích lòng mạch  Giai đoạn muộn: Tăng huyết áp, thiếu máu, suy thận mạn  Xét nghiệm: Protein niệu, hồng cầu niệu - Suy thận cấp:  Có nguyên nhân cấp tính: Bệnh cầu thận cấp, hoại tử ống thận cấp, tắc nghẽn sau thận cấp tính…  Thiểu niệu vô niệu  Ure, creatinin, kali máu tăng cao dần  Toan chuyển hoá - Suy thận mạn:  Có ngun nhân mạn tính: Bệnh cầu thận mạn, bệnh ống - kẽ thận mạn, đái tháo đường, tăng huyết áp…  Phù thường nhẹ trung bình  Kèm theo tăng huyết áp, thiếu máu  Tăng thể tích lòng mạch  Ure, creatinin, axit uric máu tăng cao dần, tăng kali máu, toan chuyển hóa 1.2 Suy tim - Đặc điểm:  Chủ yếu phù chi dưới, phù mềm, ấn lõm  Hay xuất chiều, sau người bệnh đứng lâu, nhẹ bớt lúc sáng sớm người bệnh ngủ dậy, giai đoạn muộn phù thường xuyên toàn thân  Nghỉ ngơi, chế độ ăn nhạt làm bớt phù  Có thể cổ trướng tràn dịch màng phổi  Giai đoạn đầu khó thở nhẹ, gắng sức; giai đoạn muộn có khó thở thường xuyên  Khám thấy tim to, nhịp ngựa phi…  Gan to, mềm, có tính chất gan đàn xếp, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+)  Có thể phát bệnh lý tim mạch dẫn đến suy tim: Hẹp van hai lá, tăng huyết áp…  Protein mức độ nhẹ - Cơ chế phù suy tim: Có nhiều chế phối hợp với  Tăng tích tụ máu tim tĩnh mạch  tăng áp suất thuỷ tĩnh tĩnh mạch + mao mạch tồn thân  phù  Giảm thể tích máu động mạch hiệu  kích hoạt hệ giao cảm gây co mạch thận, kích hoạt hệ RAA  ứ natri nước  phù tăng  Tăng nồng độ aldosteron (do tăng tiết kéo dài thời gian bán huỷ)  Tăng áp lực TM toàn thân  tăng áp lực ống ngực  giảm dẫn lưu bạch huyết  phù tăng  Tăng Endothelin  co mạch thận, ứ natri  Tăng Arginin-Vasopressin  tăng giữ nước, tăng tác dụng co mạch Angiotensin II  Tăng ANP BNP không đủ ngăn phù + tăng đề kháng tác dụng ANP BNP 1.3 Xơ gan - Đặc điểm:  Phù chủ yếu hai chi dưới, phù trắng, mềm ấn lõm  Thường kèm cổ trướng  Tuần hoàn bàng hệ (cửa – chủ)  Triệu chứng khác xơ gan: Vàng da, mạch, lách to, giãn tĩnh mạch thực quản…  Áp suất TM cảnh bình thường/thấp  Khơng có protein nước tiểu  Có thể phát nguyên nhân dẫn đến xơ gan: Nghiện rượu, viêm gan virus B, viêm gan virus C… - Cơ chế: Có nhiều chế phối hợp  Tăng áp lực TM cửa  tăng thể tích máu nội tạng, tăng tạo bạch huyết + ứ natri gan, giảm thể tích máu động mạch hiệu  Giảm albumin huyết + giảm thể tích máu ĐM hiệu  kích thích hệ RAA, dây thần kinh giao cảm thận chế giữ muối nước khác  Nồng độ aldosteron máu tăng gan mất/giảm khả chuyển hoá  Tăng sản xuất prostaglandin (PGE2 PGI2)  giảm ứ natri thận ( chống định dùng NSAIDs)  Cổ trướng tăng áp lực TM cửa + nghẽn bạch mạch gan + giảm albumin máu  Phù ngoại vi xuất giảm albumin máu nặng  Cổ trướng to  tăng áp suất ổ bụng  cản trở dòng máu chảy từ chi  tăng phù chi 1.4 Suy dinh dưỡng - Chủ yếu phù chi dưới, có phù tồn thân - Phù mềm ấn lõm - Khơng liên quan đến thời gian ngày với tư người bệnh - Giảm protein huyết thanh, giảm mỡ máu - Khơng có protein niệu - Ngun nhân: Ăn thiếu protein kéo dài, hội chứng hấp thu, bệnh đường ruột gây protein, nhiễm khuẩn mạn tính (lao), bệnh ác tính (ung thư, ung thư ống tiêu hoá) Các nguyên nhân gây phù khu trú 2.1 Tắc tĩnh mạch  Do viêm tắc TM, chèn ép bên tĩnh mạch  Phù thường chi, chi  Giai đoạn đầu phù mềm, ấn lõm, giai đoạn sau ấn không lõm  Kèm theo tím, đau, đau tăng lên sờ nắn  Có thể sốt  Nằm nghỉ gác chân cao đỡ phù  Siêu âm Doppler mạch giúp chẩn đoán xác định 2.2 Hội chứng trung thất  Nguyên nhân: Khối u gây chèn ép TM chủ  Phù vai, cổ, mặt trước lồng ngực (phù áo khốc)  Kèm theo tím, tuần hồn bàng hệ  Các dấu hiệu khác chèn ép: Giọng khàn, nuốt khó, khó thở quản… 2.3 Dị ứng  Xuất đột ngột quanh mắt, miệng, nhanh xử trí kịp thời  Kèm theo mề đay, ngứa  Nặng phù mơn gây khó thở cấp  Có thể dị ứng thuốc thức ăn 2.4 Do thuốc  Gây co mạch thận suy thận cấp: Chống viêm giảm đau non-steroide, cyclosporine  Thuốc hạ huyết áp:  Nhóm giãn mạch trực tiếp: Hydralazine, Methyldopa, Clonidine, Minoxidil…  Nhóm chẹn kênh calci: Amlodipine, Nifedipine…Trên lâm sàng hay gặp phù nhóm thuốc (ví dụ amlodipin), thường gặp phù hai chi dưới, ngừng thuốc hết phù  Nhóm đối kháng alpha adrenergic  Hormon steroid: Glucocorticoide, estrogen, progestin  tăng tái hấp thu natri thận  giữ muối nước  Liệu pháp miễn dịch (Il-2): tổn thương mao mạch 2.5 Thiếu vitamin B1 (Tê phù thể ướt)  Nguyên nhân: Ăn uống thiếu, rối loạn tiêu hoá, nghiện rượu  Vitamin B1 thành phần carboxylase giúp chuyển acid pyruvic thành lượng Thiếu vitamin B1  ứ đọng acid pyruvic acid lactic  giãn mạch  phù, tràn dịch màng tim  Phù chủ yếu hai bắp chân, bắp chân căng to, tức, ấn lõm  Có thể phù mắt cá, cẳng chân sau phù xuất mặt tồn thân  Không liên quan tới thời gian tư bệnh nhân  Ăn nhạt không đỡ phù  Tim to + dấu hiệu suy tim  Giảm/mất phản xạ gân xương (gân gót, gân gối) 2.6 Tắc bạch mạch  Do bất thường bẩm sinh thứ phát sau phẫu thuật (cắt hạch nách điều trị ung thư vú), ung thư di căn, nhiễm trùng mạn tính (giun chỉ)  Giai đoạn đầu phù trắng, mềm, ấn không lõm, đau  Nổi đường bạch mạch thành đường nóng đỏ  Có hạch bạch huyết tương ứng sưng đỏ đau  Giai đoạn sau da tổ chức da trở nên dày cứng 2.7 Suy giáp  Do thâm nhiễm mucopolychacarid, acid hyaluronic, chondroitin mơ kẽ + tăng tính thấm mao mạch với albumin  Phù mi mắt, mi  Có thể có tràn dịch màng tim  Da mặt dày, nếp nhăn, màu vàng sáp  Bàn tay, bàn chân dày, ngón to; lưỡi to, dày, nói khàn 2.8 Cường giáp  Hiếm gặp  Phù niêm tích luỹ glycosaminoglycan  Phù chủ yếu trước xương chày, bàn chân  Da dày, sần sùi, màu nâu tím đỏ 2.9 Phù viêm • Phù chỗ quanh vùng bị viêm, kèm theo sưng nóng đỏ, tăng tính thấm thành mạch quanh vùng bị viêm 2.10 Phù thai kỳ  Xuất vào tháng cuối thai kỳ, thai chèn ép tĩnh mạch chậu  Xuất hai chân, thường không nhau, hết sau đẻ  Tuy nhiên phù bệnh nhân có thai cần ý nguyên nhân tiền sản giật (phù kèm theo tăng huyết áp, protein niệu, suy giảm chức thận) bệnh thận có sẵn khởi phát (hội chứng thận hư, suy thận) VI TÓM TẮT - Phù nhiều chế, phù triệu chứng nhiều bệnh Cần phải kết hợp khám lâm sàng biện pháp cận lâm sàng phù hợp để tìm nguyên nhân gây phù Đây mục tiêu khám phù - Cần phân biệt phù toàn thân phù khu trú Nếu phù tồn thân có giảm albumin máu nặng cần tìm nguyên nhân hội chứng thận hư, xơ gan suy dinh dưỡng Nếu không giảm albumin máu cần tìm nguyên nhân suy tim, viêm cầu thận suy thận - Trên lâm sàng, bệnh thận, suy tim xơ gan nguyên nhân phù toàn thân Tài liệu tham khảo: Trường Đại học Y Hà Nội Triệu chứng học Nội khoa Eugene Braunwald: Edema Harrison’s principles of internal medicine 16 th edition  ... sàng phù hợp để tìm nguyên nhân g? ?y phù Đ? ?y mục tiêu khám phù - Cần phân biệt phù toàn thân phù khu trú Nếu phù tồn thân có giảm albumin máu nặng cần tìm nguyên nhân hội chứng thận hư, xơ gan suy... máu cần tìm nguyên nhân suy tim, viêm cầu thận suy thận - Trên lâm sàng, bệnh thận, suy tim xơ gan nguyên nhân phù toàn thân Tài liệu tham khảo: Trường Đại học Y Hà Nội Triệu chứng học Nội khoa... chứng thận hư thường phù to toàn thân, tiến triển nhanh - Phù mềm hay phù cứng? Màu sắc, độ d? ?y nh? ?y cảm da? + Phù toàn thân: Phù mềm, không đau + Phù viêm (viêm mô tế bào, viêm nhiễm chỗ): Phù