KhambomayTH y13

KHÁM BỘ MÁY TIÊU HÓA TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY TIÊU HĨA MỤC TIÊU Trình bày triệu chứng máy tiêu hóa Liệt kê quan tương ứng vùng bụng Trình bày ngun tắc khám bụng Mơ tả cách khám bụng Mô tả cách khám điểm đau vùng bụng Liệt kê xét nghiệm giúp chẩn đốn bệnh lý đường tiêu hóa ĐẠI CƯƠNG: * Hệ tiêu hóa bao gồm: Bộ máy tiêu hóa tuyến tiêu hóa * Bộ máy tiêu hóa từ miệng đến hậu mơn ống tiêu hóa Tuyến tiêu hóa bao gồm tuyến nước bọt, tuyến tụy, gan mật hệ thống tuyến nằm thành ống tiêu hoá Bộ máy tiêu hoá chia thành phần: - Phần tiêu hoá trên: miệng, họng, thực quản - Phần tiêu hoá giữa: dày, ruột non, đại tràng, gan mật tụy tạng - Phần tiêu hoá dưới: hậu môn, trực tràng * Chức máy tiêu hóa gồm: - Vận chuyển nhào trộn thức ăn với dịch tiêu hóa - Phân hủy thức ăn thành thành phần có phân tử nhỏ - Hấp thu thức ăn tiêu hóa ruột - Chuyển hóa thức ăn hấp thu thành chất cần thiết cho thể, chủ yếu gan thực * Thăm khám máy tiêu hoá: - Miệng, hậu mơn – trực tràng thăm khám trực tiếp - Các phần máy tiêu hoá nằm bụng, ngực, muốn thăm khám phải dựa vào: - Hỏi bệnh: phát triệu chứng máy tiêu hóa - Khám lâm sàng: phát triệu chứng tổn thương thực thể máy tiêu hóa ( Khám bụng - kỹ nhìn, nghe, gõ, sờ ) - Khám chất thải tiết ( chất nôn, phân ) chất dịch - Khám Cận lâm sàng : - Các thăm dị hình thái - Các thăm dị ngun nhân - Các thăm dò chức CÁC TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG: - Triệu chứng chức có vai trị quan trọng chẩn đốn bệnh máy tiêu hoá Cách phát triệu chứng chức chủ yếu dựa vào hỏi bệnh - Hỏi bệnh bước quan trọng, thăm khám, giúp khu trú vị trí tổn thương ,có thể giúp chẩn đoán hướng điều trị đúng.Hỏi bệnh nhằm xác định thời gian bắt đầu bệnh, diển biến tiến triển nó, liên quan q trình bệnh lý với khứ Đi sâu vào khai thác triệu chứng năng, đặc điểm triệu chứng liên quan logic triệu chứng với nhau, kèm theo hỏi triệu chứng toàn thân triệu chứng ngồi máy tiêu hóa Muốn hỏi bệnh để có thơng tin cần thiết, tránh miên man, phải nắm triệu chứng chức máy tiêu hoá đây: 2.1 Đau: Là triệu chứng hay gặp, quan trọng, triệu chứng điểm cho tổn thương thực thê định, cần hỏi kỷ đặc tính đau : vị trí, cường độ ,thời gian đau, thời điểm đau, hướng lan, yếu tố ảnh hưởng đến đau, 2.2 Rối loạn nuốt : Bao gồm biểu có tính chất chủ quan người bệnh, hai biểu điểm bệnh họng, thực quản - Nuốt đau: Sau nuốt (đang nuốt) thấy đau phần cao (gặp viêm họng, áp xe thành họng) Những tổn thương thực quản gây cảm giác đau nhẹ nuốt, có có cảm giác vướng vướng cổ, nặng có cảm giác đau rát, nặng có cảm giác đau rát ngực, phải lấy tay chặn ngực - Nuốt khó: Bắt đầu khó nuốt chất nhão, cuối khó nuốt chất lỏng Nguyên nhân bệnh gây hẹp thực quản (ung thư, sẹo bỏng hẹp tâm vị, u trung thất to chèn vào) - Trớ: Thức ăn xuống đến chỗ hẹp không tiếp tục xuống gây cảm giác khó nuốt đồng thời thức ăn ngược trở lại lên miệng gọi trớ Trớ sau bữa ăn Trớ muộn gặp giãn thực quản bệnh túi phồng thực quản - Nghẹn đặc, sặc lỏng: Liệt hầu, lưỡi gà thức ăn nhầm đường lên mũi đường hơ hấp gây khó thở 2.3 Nơn – buồn nơn: Nơn tượng thức ăn chứa dày bị tống qua đường miệng ngồi, khơng thể nhầm với ợ trớ Nơn ngun nhân ống tiêu hố ngồi ống tiêu hố tồn thân Cần hỏi kỹ để bệnh nhân cho biết: nôn nào? nôn chất gì? màu sắc? mùi vị…? 2.4 Ợ: Ợ tượng ứa lên miệng nước từ dày, thực quản Cần hỏi rõ: + Ợ nước: - Ợ nước trong: nước bọt dịch thực quản trộn lẫn ợ lên tâm vị co thắt - Ợ nước chua: dịch dày trào lên, có gây cảm giác nóng bỏng - Ợ nước đắng: thường nước mật qua tá tràng, dày thực quản lên + Ợ thức ăn: từ dày lên + Ợ hơi: thường từ dày lên nuốt nhiều khơng khí q trình ăn uống, thức ăn, thức uống sinh nhiều, rối loạn chức dày, thực quản Ợ biểu bệnh dày thực quản, bệnh cuả phần khác máy tiêu hoá gây nên 2.5 Rối loạn phân: - Khối lượng phân nhiều, - Số lần tiêu: Bình thường thời gian giữ hai lần tiêu 24-48 - Chất lượng phân: Táo: khơ,rắn Lỏng Phân sống Có máu ,đàm nhầy,bọt ( rối loạn vận động, tiêu hóa, hấp thu ) 2.6 Rối loạn đại tiện: - Khó tiêu - Đau hậu mơn tiêu - Mót rặn 2.7 Rối loạn thèm ăn: - Khơng muốn ăn; bệnh tiêu hoá, bệnh gan phần lớn biểu bệnh toàn thân, ảnh hưởng tâm lý, tinh thần, vui buồn mức, giận hờn - Đầy bụng khó tiêu: cảm giác đầy bụng, đầy khó tiêu, nặng bụng (gặp bệnh tiêu hố bệnh tồn thân) - Khơng có cảm giác thèm ăn, sợ thức ăn, khơng đói - Ăn khơng biết ngon - Đắng miệng 2.8 Hiện tượng sinh ống tiêu hóa: - Trung tiện nhiều - Sơi bụng 2.9 Chảy máu tiêu hóa ( Có riêng ) - Nôn máu - Tiêu máu KHÁM LÂM SÀNG TIÊU HÓA TRÊN : - Khám môi, miệng, lưỡi, họng,… ( học kỹ chuyên khoa ) - Phần thăm khám thực quản: Thực quản nằm sâu khám lâm sàng trực tiếp Cho nên việc hỏi dấu hiệu chức nuốt đau, nuốt khó, trớ… có tính chất gợi ý, cần phải sử dụng phương pháp cận lâm sàng như: soi thực quản chụp thực quản có thuốc cản quang để chẩn đốn bệnh thực quản KHÁM BỤNG: Là phần q trình thăm khám tiêu hóa, phát triệu chứng thực thể máy tiêu hóa chủ yếu quan nằm ổ bụng như: dày, ruột, gan mật, tụy 4.1 Phân khu vùng bụng: 4.1.1 Giới hạn bụng: Trên hoành; hai xương cánh chậu; sau cột sống lưng; phía trước hai bên cân, thành bụng, bao quanh mặt ổ bụng nội tạng lớp phúc mạc 4.1.2 Phân khu vùng bụng: Gồm vùng : - Phía trước: Kẻ đường ngang: đường qua bờ sườn nơi có điểm thấp nhất, đường qua hai gai chậu trước Kẻ đường dọc: qua bờ sườn cung đùi bên - Phía sau: Là hố thắt lưng giới hạn cột sống giữa, xương sườn 12 trên, mào chậu 4.1.3.Hình chiếu quan bụng lên vùng: - Vùng thượng vị: Thùy gan trái Phần lớn dày kể tâm vị, môn vị Mạc nối, gan, dày có mạch máu ống mật Tá tràng Tụy tạng Đám rối thái dương Động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng Tĩnh mạch chủ bụng Hệ thống hạch bạch huyết - Vùng hạ sườn phải: Thùy gan phải, túi mật, góc đại tràng phải, tuyến thượng thận phải ,cực thận phải - Vùng hạ sườn trái: lách ,một phần dày, góc đại tràng trái, đuôi tụy, tuyến thượng thận trái, cực thận trái - Vùng rốn: mạc nối lớn, đại tràng ngang, ruột non, mạc treo ruột, mạch máu ruột, hệ thống hạch mạc treo hạch mạc treo ,Động mạch chủ bụng, động mạch thận bên, tĩnh mạch chủ bụng - Vùng mạng mở phải: đại tràng lên, thận phải, ruột non - Vùng mạng mở trái: đại tràng xuống, thận trái ,ruột non - Vùng hạ vị: ruột non, trực tràng đại tràng sigma, bàng quang, đoạn cuối niệu quản, phụ nữ có thêm phận sinh dục gồm tử cung, hai vòi trứng, dây chằng rộng dây chằng tròn, động tĩnh mạch tử cung - Vùng hố chậu phải: Manh tràng, ruột non, ruột thừa, buồng trứng phải, động mạch chậu gốc phải, tĩnh mạch chậu gốc phải, hệ thống hạch bạch huyết, phần đáy chậu - Vùng hố chậu trái: đại tràng sigma, ruột non( túi thừa meckel) ,buồng trứng trái, động tĩnh mạch chậu gốc trái, hệ thống hạch bạch huyết, phần đáy chậu * Phía sau: vùng hố thắt lưng có thận niệu quản Cách khám bụng: * Nguyên tắc chung: Tư thế: người bệnh nằm giường hai tay duổi thẳng hai bên người, hai chân co để làm cho mềm thành bụng, nằm cân đối ngắn, không nên gối đầu cao Thầy thuốc ngồi đứng bên phải người bệnh Phòng khám cần đủ ánh sáng, buồng ấm Cách khám: bộc lộ hết vùng bụng, quan sát bụng từ nhìn,nghe,gõ, sờ, cuối thăm trực tràng - Nhìn: * Bình thường: bụng thon, trịn đều, thành bụng ngang xương ức cử động nhịp nhàng theo nhịp thở, rốn lõm Người béo hay phụ nữ đẻ nhiều bụng bè hai bên, da bụng có nhiều vết rạn * Bệnh lý: Quan sát bụng thấy thay đổi: + Hình thái: - Bụng lõm lịng thuyền suy mịn, lao màng bụng thể xơ dính - Bụng chướng: Chướng hơi: dày ,ruột ổ bụng có Do bụng có nước Do bụng có khối u: u nang nước buồng trứng, thận ứ nước, gan to Do phình thành bụng sau mổ ổ bụng, thành bụng yếu lớp mỏng hay khơng có, tạng ổ bụng phình to chổ thành bụng yếu - Rốn lồi: thoát vị rốn hay cổ trường + Thay đổi cử động thành bụng: Thành bụng đau co cứng: không cử động theo nhịp thở, rỏ Đây triệu chứng quan trọng gặp viêm phúc mạc cấp nhiều nguyên nhân ( thủng dày, viêm ruột thừa, ) Thành bụng trướng căng không cử động theo nhịp thở Triệu chứng rắn bò: Trên thành bụng lên khối u mềm hình dáng dày quai ruột Có thể thấy toàn ổ bụng hay vùng, tắc hẹp ống tiêu hóa( hẹp mơn vị: rắn bò vùng thượng vị ( dấu Bouveret ) ; tắc đại tràng thấp: rắn bò dọc khung đại tràng; tắc ruột non thấp: rắn bị tồn ổ bụng) Triệu chứng rắn bị có kín đáo, cần nhìn nghiêng ( tiếp tuyến với thành bụng ) kích thích vào thành bụng làm xuất Tuần hoàn bàng ( THBH ): Là tĩnh mạch nông lên thành đường xanh da bụng, có căng to ngoằn ngo, có kín đáo phải khám người bệnh tư ngồi Tuần hoàn bàng hệ biểu cản trở giới hệ tĩnh mạch trở tim có hai loại THBH: THBH cửa - chủ, THBH chủ - chủ - Nghe: - Nghe tiếng óc ách thượng vị ( dày): người bệnh nhịn đói, lắc mạnh Nếu nghe có óc ách thượng vị buổi sáng gặp hẹp mơn vị - Nghe tiếng sơi ruột: có nhiều dịch ống tiêu hóa gặp bán tắc ruột - Dùng ống nghe nghe động mạch bụng tìm tiếng thổi - Gõ: Có nhiều cách gõ bụng: gõ theo hình ngang từ xuống gõ theo đường dọc từ mạn sườn bên sang mạn sườn bên kia, ý gõ phần ngực thuộc ổ bụng Có thể gõ từ rốn gõ theo hình nan hoa xe đạp + Bình thường ta có: - Vùng đục gan - Vùng túi dày bờ sườn trái( khoảng Traube ) - Vùng đục lách đường nách xương sườn 9, 10, 11 + Bệnh ly: - Gõ vang: bụng chướng - Gõ đục tòan bộ, đục vùng thấp, vùng cao: có dịch ổ bụng toàn thể Gõ đục bàn cờ: dịch ổ bụng khu trú - Vùng đục gan mất:có ổ bụng thủng tạng rổng - Khoảng Traube mất: gan to, u dày vùng túi - Sờ: quan trọng Nguyên tắc: Sờ nắn nhẹ nhàng từ vùng không đau trước, vùng đau sau Phải đặt sát lòng bàn tay vào thành bụng, bệnh nhân thở đều, sờ nhịp nhàng theo động tác thở bệnh nhân Bệnh nhân không để ý đến động tác khám thầy thuốc, không nên gồng bụng mà bụng phải thật mềm Phương pháp sờ: - Dùng bàn tay - Hoặc dùng bàn tay áp lên thành bụng hay bàn tay chồng lên để ấn sâu xuống ổ bụng - Sờ tư nằm ngữa chính, cho nằm nghiêng bên, ngồi đứng * Những dấu hiệu bệnh lý: - Lớp mở da bụng dày, mỏng - Thành bụng phù nề - Thành bụng căng có nước có - Thành bụng cứng tồn bộ, vùng, có di động theo nhịp thở hay không - Tăng cảm giác đau: phản ứng thành bụng: viêm phúc mạc mủ, viêm ruột thừa, viêm túi mật * Tìm điểm đau vùng đau: + Điểm túi mật: ( Murphy ) Là giao điểm bờ thẳng to với bờ sườn phải Điểm có liên quan đến viêm túi mật, để kiểm tra người ta tiến hành làm nghiệm pháp Murphy: ấn từ từ đầu ngón tay vào vùng túi mật từ nơng đến sâu bảo bệnh nhân hít vào sâu cách từ từ, nửa chừng bệnh nhân phải ngừng thở đau nghiệm pháp dương tính gặp viêm túi mật + Điểm ruột thừa ( Mac Burney ): Giao điểm 1/3 2/3 đường nối rốn gai chậu trước bên phải, gặp viêm ruột thừa + Điểm thượng vị: Điểm đường nối từ mủi ức đến rốn gặp bệnh dày- tá tràng, sỏi mật, giun chui ống mật, viêm tụy, + Vùng đầu tụy ống mật chủ ( vùng tam giác Chauffard ): Góc tạo đường trắng bụng đường nối từ rốn lên hạ sườn phải điểm thấp + Điểm sườn - lưng: Điểm sườn - lưng ( Mayo Robson ): Giao điểm xương sườn 12 bờ khối lưng chung, đau viêm tụy cấp Điểm sườn - cột sống: Giao điểm xương sườn 12 cột sống, đau bệnh lý thận + Các điểm niệu quản Phát khối u ổ bụng: Cần mơ tả đặc điểm khối u: Vị trí Hình thể, kích thước Bờ: Trịn ,sắc, hay lồi lõm Mật độ : cứng ,chắc, mềm, căng Bề mặt: nhẳn hay gồ ghề Đau hay không đau Di động: theo tư thế, theo nhịp thở Gõ đục hay trong: sờ khối u gõ u phía sau: thận ,tụy Có đập theo nhịp đập động mạch chủ Nghe khối u có tiếng thổi khơng Độ nơng sâu khối u KHÁM HẬU MƠN – TRỰC TRÀNG: - Những tổn thương hậu môn trực tràng thường thấy dấu hiệu chức đau rát hậu môn đại tiện, đại tiện khó, mót rặn, đại tiện máu, đàm nhầy - Những động tác khám hậu môn trực tràng bắt buộc người bệnh phải bỏ quần để bộc lộ phần thăm khám, thầy thuốc cần có thái độ tơn trọng người bệnh, khám nhẹ nhàng, kín đáo, tránh thơ bạo sỗ sàng, phụ nữ 5.1 Khám hậu môn: + Tư thế: người bệnh nằm phủ phục, hai chân q dạng, mơng cao vai thấp Thầy thuốc đứng đối diện với hậu môn bệnh nhân, dùng tay kéo dãn banh nếp nhăn hậu môn ra, đồng thời bảo bệnh nhân rặn lúc cầu để làm dãn nếp nhăn hậu môn Bệnh nhân nằm nghiêng trái phải ,thầy thuốc đứng phía sau lưng mơng bệnh nhân khám + Bình thường: da hậu môn nhẳn, nếp nhăn mềm mại đặn, lổ hậu mơn khép kín, khơ ráo,các nếp nhăn tập trung đặn vào lổ hậu môn + Bệnh lý: - Lổ hậu mơn khép khơng kín, có mùi - Lổ rị hậu mơn: mủ dịch đục chảy ấn vào lổ rò - Trĩ ngoại: búi tĩnh mạch to ngoằn ngoèo màu đỏ sẩm tím, lồi lên bên lổ hậu môn, chảy máu sưng - Viêm hậu môn: sưng phù nề, chảy nước - Sa trực tràng: đoạn trực tràng lồi ngồi, màu đỏ tạo thành vịng trịn bên ngồi hậu mơn 5.2 Khám trực tràng : Khám trực tràng: động tác cần thiết bắt buộc q trình thăm khám tiêu hố, phát tổn thương quan trọng ung thư trực tràng, trĩ tình trạng cấp cứu viêm màng bụng chửa bị vỡ… mà bỏ qua gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh + Tư : - Nằm phủ phục khám hậu môn, nằm ngửa hai chân co dang rộng, thầy thuốc đứng bên phải người bệnh - Nằm nghiêng chân duổi chân co thầy thuốc đứng sau lưng thấp mông bệnh nhân + Thầy thuốc mang găng tay cao su, bôi dầu parafin, đưa ngón tay trỏ đeo găng từ từ nhẹ nhàng vào hậu mơn + Bình thường: - Trực tràng rỗng, không đau ấn vào túi màng bụng ( túi Douglas ), niêm mạc mềm mại trơn, rút tay khơng có máu mủ theo - Nam giới phía trước, ta sờ thấy tuyến tiền liệt nhỏ, hạt đào, có rãnh dọc nơng, mật độ khơng đau, phía túi hai bên túi tinh niệu quản dưới, không sờ thấy - Nữ giới, qua thăm trực tràng phối hợp với tay đè ấn phía bụng ta thấy phần tử cung + Bệnh lý: - Những cục phân cứng lổn nhổn đẩy lên móc theo tay - Trĩ nội: búi ngoằn ngoèo dọc ống trực tràng, niêm mạc - Polyp trực tràng: khối dài ,trịn ,có thể lay, có cuống - Ung thư trực tràng: khối cứng ,lồi, lên làm hẹp lịng trực tràng, dính máu theo găng - Ở nam: sờ tiền liệt tuyến to, cứng - Khối u ổ bụng cạnh trực tràng - Túi Douglas phồng đau: viêm phúc mạc mủ, chửa vở, viêm ruột thừa vở,… KHÁM CÁC PHẦN KHÁC CỦA BỘ MÁY TIÊU HOÁ: Ngồi phần khám gan túi mật có riêng, khám lâm sàng máy tiêu hoá ta cần khám phân nước mật 61 Khám phân: Rất cần thiết q trình thăm khám tiêu hố + Bình thường: phân nâu vàng dẻo, đóng thành khn, khối lượng chừng 200 –300g ngày + Bất thường: phân thay đổi: - Về số lượng lần đại tiện: Tiêu chảy ( tiêu > lần / ngày); táobón ( tiêu < lần / tuần ) - Về khối lượng: lượng phân ( HC lỵ ) 10 - Về độ rắn: mềm, lỏng - Về chất phân: Phân có màu vàng: suy gan, tắc mật Phân bóng, quánh, váng mỡ: suy tuỵ, HC hấp thu Phân sống: thiếu men tiêu hóa Phân lẫn máu, nhầy: HC lỵ, viêm đại tràng - Về mùi: phân có mùi khắm chua rối loạn trình lên men ruột Ngồi nhận xét lâm sàng ta cịn cần xét nghiệm phân phương diện vi mơ, hố học giúp cho chẩn đốn bệnh tiêu hoá bệnh ruột, tuỵ tạng gan mật 6.2 Thông dày – tá tràng: - Thông dày: Đặt ống thông vào dày lấy dịch dày để đánh giá số lượng chất lượng động tác cần thiết việc thăm khám dày + Dụng cụ: - Ống Einhornta - Cốc thuỷ tinh có chân, chia độ, loại 200ml - Bơm tiêm 20ml - Một số ống nghiệm - Dầu Parafin + Cách tiến hành: sáng sớm lúc đói (chưa ăn uống), người bệnh ngồi thoải mái chuẩn bị tư tưởng từ trước Đặt nhẹ đầu ống Einhorn chấm dầu parafin cho trơn qua miệng người bệnh, vào đến họng, bảo người bệnh thở nuốt dần, vừa nuốt ta vừa đẩy nhẹ ống mức 45 cm hay 50 cm dừng lại vào đến dày Sau dùng bơm tiêm hút dần nước dịch dày để tự nhiên cho chảy + Bình thường: - Số lượng: dịch dày lúc đói khơng q 100ml, trung bình 40ml - Mùi: khơng có mùi - Màu: khơng có màu trắng đục - Độ trong: trắng đục, khơng có lẫn thức ăn + Bất thường: - Số lượng: dịch dày lúc đói nhiều 100ml: dày đa tiết, dịch tá tràng trào lên Hẹp môn vị: dịch dày nhiều có lẫn thức ăn từ chiều hôm trước chưa tiêu - Màu sắc: Vàng hay xanh: dịch tá tràng trào lên 11 Đỏ hồng: máu chảy dày Nâu đen: máu chảy dày lâu Dịch dày có máu thường gặp tổn thương thực thể dày, tá tràng: viêm, loét, ung thư dày… + Để chẩn đốn bệnh dày, thơng dày ta cịn tiến hành làm thí nghiệm: histamin, insulin nước Âu châu dùng bữa ăn Ewan với bánh mì, sau theo dõi thay đổi số lượng sinh hoá dịch dày (sẽ nói kỹ phần sau) Thơng tá tràng: Cũng giống thông dày, đặt ống thông vào tá tràng, lấy dịch tá tràng, mật, dịch tuỵ, sau đánh giá thay đổi chất lượng số lượng để chẩn đoán bệnh gan, mật, tuỵ + Dụng cụ: - Ống Einhorn - Một số ống nghiệm - Dầu Parafin - Bơm tiêm 20ml - Dung dịch Magiê Sunfat 30%: 30ml - Dầu lạc hay dầu Oliu: 20ml + Cách tiến hành: Tiến hành giống lấy nước dày Sau ống thông vào đến dày thì: để người bệnh nằm nghiêng qua phải, sau 30 phút đến giờ, đầu ống Einhorn vào đến tá tràng, xác định chắn tính chất dịch hút ( thử với giấy quỳ) hút mật ra, sau bơm thêm chất Magiê sunfat dầu lạc để kích thích tiết mật + Bình thường: ta lấy loại mật: - Mật A: màu vàng nhạt trong, lượng chừng 20ml, mật ống mật - Mật B: xuất sau kích thích bơm Magiê Sunfat hay dầu lạc, màu xanh vàng sẫm quánh, lượng từ 40-60ml, mật túi mật - Mật C: mật B, màu vàng nhạt quánh mật B, mật từ gan xuống + Bệnh lý: - Không lấy mật: ống thông chưa vào tới tá tràng: muốn biết có vào đến tá tràng hay dày ta kiểm tra giấy quỳ (nếu có phản ứng kiềm: vào đến tá tràng; phản ứng toan: dày), kiểm tra Xquang có điều kiện - Hoặc ống thông vào đến tá tràng đường mật bị cản trở, mật không xuống được: u đầu tuỵ, sỏi mật, u đường mật - Khơng có mật B: Túi mật bị loại teo sỏi làm tắc ống túi mật 12 - Khi hút mật có thấy bùn mật sỏi nhỏ: gặp sỏi đường mật + Bằng phương pháp thông tá tràng định phút xét nghiệm vi mô, sinh hoá nước mật ta chẩn đoán hoạt động chức đường mật, túi mật nguyên nhân bệnh gan mật KHÁM CẬN LÂM SÀNG BỘ MÁY TIÊU HĨA Bộ máy tiêu hố gồm nhiều phận khác nhau, nằm sâu ổ bụng triệu chứng phức tạp Muốn khám phát triệu chứng cần phải hỏi kỹ chức năng, thăm khám phần cách hệ thống, khám tỉ mỉ cẩn thận Bằng cách kết hợp triệu chứng lâm sàng ta chẩn đốn số lớn bệnh tiêu hoá, nhiên để chẩn đốn xác chi tiết hơn, để phát số trường hợp khó ta cần kết hợp với phương pháp cận lâm sàng 7.1 CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DỊ HÌNH THÁI : 7.1.1 X Quang : 7.1.1.1 Chụp x quang ổ bụng không dùng thuốc cản quang: Mục đích : Tìm liềm hồnh : thủng tạng rỗng Tìm mức nước ruột : Tắc ruột Tìm mức hồnh di động cuả Tìm sỏi mật , sỏi tụy sỏi thận 7.1.1.2 Chụp ống tiêu hoá : Uống hay thụt thuốc cản quang từ hậu môn 7.1.1.3 Chụp ống sténon có thuốc cản quang: Phát sỏi, hẹp ống sténon 7.1.1.4 Chụp đường mật : - Bằng đường uống - Tiêm thuốc cản quang vào mạch máu - Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi ( ERCP ) - Chụp đường mật qua da xuyên gan ( PTC ) 7.1.2 Soi nội tạng : Người ta áp dụng lâm sàng cách rộng rãi phương pháp soi thực quản, soi dày, soi trực tràng đại tràng, soi hậu môn Các ống soi nội tạng có khác kiến trúc để thích hợp với phận đểu gồm có hai phần: ống kính đèn Sự phát triển máy ảnh bổ sung thêm cho phương pháp soi nội tạng: hệ thống Flash nhỏ đưa vào với ống soi máy ảnh lắp ống soi, người ta chụp tổn thương nhìn thấy soi để có tài liệu cụ thể, để:  Hội chẩn, tránh chủ quan người soi 13 Theo dõi tiến triển tổn thương nhìn thấy  Làm tài liệu nghiên cứu khoa học 7.1.2.1 Soi thực quản: Là phương pháp tốt kiểm tra mắt cách rõ ràng toàn ống thực quản, thường định trường hợp: - Có vật lạ thực quản (hóc xương, dị vật…): vừa phương pháp chẩn đoán, vừa phương pháp điều trị, nhìn thấy vật lạ gắp lấy - U thực quản: thường kết hợp với sinh thiết để xét nghiệm thể bệnh học - Tăng áp lực cửa: để phát tĩnh mạch thực quản bị giãn - Biến dạng thực quản: hẹp thực quản, giãm thực quản, túi phình thực quản… Tai biến xảy thủng thực quản gây viêm trung thất, thật tai biến ống soi đưa vào thực quản kiểm tra mắt Chống định tuyệt đối: Viêm thực quản cấp uống axit 7.1.2.2 Soi dày: Có ba loại ống soi dày: Ống cứng, ống nửa cứng, nửa mềm dùng làm đau người bệnh dễ gây tai biến thực quản Hiện áp dụng hầu khắp chuyên khoa tiêu hố, gây tai biến đau cho người bệnh ống mềm · Ống mềm (Fibroscope): phát sinh năm gần đây, toàn ống soi chất dẻo Ngồi cịn có loại ống soi có kèm theo phận sinh thiết để sinh thiết niêm mạc dày khối u dày kiểm tra mắt Soi dày thường định trường hợp: · Loét dày, để theo dõi chuyền biến ung thư hoá phát loét nhỏ ổ loét mặt trước mặt sau dày mà Xquang bỏ qua · Ung thư dày · Polyp dày · Viêm dày mạn tính · Chảy máu dày: để phát hiện nguyên nhân ổ chảy máu Đây phương pháp chẩn đốn tốt nhìn thấy tổn thương tác dụng nhiều bị hạn chế có “ vùng mù” dày mà ống soi khơng nhìn thất Các biến cố xảy phương pháp là: · Thủng thực quản: gây viêm trung thất nặng làm chết người bệnh Biến cố xảy thường soi thực quản ống soi dày đưa vào thực quản cách “ mù” không kiểm tra mắt soi thực quản Để phòng tai biến sau cần phải:  14 + Kiểm tra thực quản chiếu Xquang có barit trước soi để phát biện dạng thực quản, u thực quản, hẹp thực quản, túi phình thực quản, thực quản bị đè nhĩ trái to hẹp van hai Các biến dạng chống định soi dày + Đẩy nhẹ chậm rãi: đưa ống soi thực quản, không nên đẩy mạnh thấy có cản trở · Ngất: xảy ra, gặp soi cho người bệnh khó thở, trường hợp khí phế thủng, hen phế quản khó thở suy tim chống định phương pháp 7.1.2.3 Soi trực tràng đại tràng sigma, soi hậu môn: Cũng soi thực quản, phương pháp có giá trị chẩn đốn tốt kiểm tra mắt toàn niêm mạc trực tràng, đại tràng sig ma hậu môn, thường áp dụng trường hợp: · Bệnh lý trực tràng ( u, hẹp, viêm) thường kết hợp với sinh thiết · Chảy máu trực tràng hội chứng kiết lị, để tìm nguyên nhân ổ chảy máu (ví dụ: trĩ trong) ổ loét kiết lỵ · Các phương pháp soi không gây tai biến soi thực quản, ống soi đưa vào trực tràng đại tràng sichma kiểm sốt mắt khơng có định đáng lưu ý 7.1.3 Các phương pháp soi nội tạng: Tuy có xác Xquang nhìn tận mắt tổn thương, dù khơng thể tránh khỏi sai lầm hình ảnh nhìn thấy khó cho ta định chẩn đoán cách chắn Cho nên cần phải có thêm phương pháp thăm dị giải phẫu bệnh học Mục đích: - Giúp chẩn đốn: nhìn trực tiếp , kết hợp sinh thiết , hút tế bào - Giúp điều trị: chọc hút mủ apxe gan , cắt dày dính ổ bụng , cắt polyp, cầm máu thực quản-dạ dày, lấy sỏi mật 7.1.3.1 Soi ổ bụng : Thăm dị hình thái tạng bụng - Kỷ thuật : Chọc kim bơm vào ổ bụng , sau dùng troca chọc vào ổ bụng qua đưa đèn soi vào khoang bụng để quan sát tạng - Chỉ định : Với bệnh gan mật , máy sinh dục nữ, bênh cuả màng bụng , dày - ruột - Kết hợp: Chọc hút tế bào gan , sinh thiết gan , sinh thiết màng bụng, chọc hút tế bào khối u , chụp tĩnh mạch cữa - Điều trị : Chọc hút ápxe gan , ápxe ổ bụng , cắt dày dính , cắt dây thần kinh phế vị ,lấy sỏi mật , cắt túi mật - Tai biến : nhiễm khuẩn ổ bụng , chảy máu ,tràn khí da 15 7.1.3.2 Nội soi ống mềm: Soi ống tiêu hoá , thực quản, dày , tá tràng , trực tràng , đại tràng 7.1.3.3 Nội soi ống cứng : Trực tràng - Kỹ thuật phối hợp : Quét niêm mạc chẩn đoán tế bào học - sinh thiếtchụp đường mật tụy ngược dòng - Kỹ thuật điều trị : Nong hẹp thực quản , cắt polyp, cầm chảy máu dày- tá tràng- thực quản , lấy sỏi mật 7.2 Các phương pháp ghi hình đại: Các loại Rose- bengal đánh dấu, vàng 98, technitium 99 m Các chất đưộc cố định gan, tụy, dùng máy tính đặt bụng đối diện với quan muốn ghi hình ghi lại lượng chất phóng xạ giữ lại quan Giúp chẩn đoán: - Cho biết khối lượng - Tổn thương có giới hạn Chỉ định: Gan, tụy, lách, tổn thương phải 3cm, chất tổn thương 7.3 Siêu âm: Thăm dò quan :gan ,mật, tụy, lách Chẩn đốn:- Kích thước quan: tổn thương > cm ( k, áp xe ) Biết dịch hay đặc Hướng dẩn chọc hút tổn thương 7.4 Chụp cắt lớp quét theo tỉ trọng ( CT scan ): Chụp hình tạng đặc thành nhiều lớp liên tiếp tùy theo tỉ trọng mà có hình ảnh khác Chỉ định: tổn thương giới hạn tạng đặc, u bụng không rỏ nguồn gốc xuất phát Nhược điểm: -Tia X -Không hướng dẩn chọc hút -Cần định chọn lọc sau làm siêu âm 7.5 Ghi hình vang từ trường hạt nhân: áp dụng, chủ yếu gan, với lách, tụy Với u ổ bụng tốt dùng scanner 7.6 Siêu âm nội soi: Ống nội soi mềm có gắn phát siêu âm tần số cao 10 MHZ cho hình ảnh hình ống tiêu hóa, chẩn đốn sớm ung thư tiêu hóa, tình trạng hạch bạch huyết lân cận xem có di chưa 7.7 CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DỊ MÔ BỆNH HỌC : 7.7.1 Sinh thiết: Qua ống nội soi tiêu hóa : thực quản, dày, đại tràng Sinh thiết ruột non Gan: soi ổ bụng, sinh thiết mù Khối u ổ bụng: soi ổ bụng, siêu âm Hạch ngoại biên 16 @ Chú ý xét nghiệm chảy máu trước, đem soi, xét nghiệm hóa học 7.7.2 Phương pháp tế bào học: qua nội soi dùng bàn chải quệt làm bong tế bào kim hút dịch, chất mư bề mặt tổn thương phết lên kính Riêng với gan, u ổ bụng lấy kim chọc hướng dẩn đèn soi ổ bụng, echo hút tế bào, phết lên kính 7.8 CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DỊ NGUN NHÂN: Tìm vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm, vi rút phân, máu, tổ chức, mủ 7.9 CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DỊ CHỨC NĂNG: Ống tiêu hố với tuyến tiêu hóa ( tuyến nước bọt , tuỵ, gan…) có nhiệm vụ việc tiêu hoá thức ăn để biến thành: - Các chất hấp thụ đưa vào thể - Các chất cặn bã khơng tiêu hố hấp thụ thải ngồi hình thức phân Cho nên để thăm dò chức ống tiêu hố nói chung việc nhận xét phân đại thể hố học cung cấp yếu tố để đánh giá chức cách đại cương gợi ý điểm rối loạn thuộc phần ống tiêu hoá Nhưng muốn đánh giá xác rối loạn thuộc phần ống tiêu hố, cần tiến hành phương pháp thăm dị chức đặc biệt cho phần bao gồm: - Nhận xét phân - Thăm dò chức dày - Thăm dị chức ruột Chúng tơi khơng đề cập đến thăm dị chức thực quản thực quản ống mà nhiệm vụ đưa thức ăn từ thực quản xuống dày khơng có chức tiêu hố Thăm dị chức tuyến phụ thuộc gan, tuỵ) trình bày sau 7.9.1 Nhận xét phân: - Nhận xét đại thể phân trình bày “ khám lâm sàng máy tiêu hoá” - Các xét nghiệm hố học: + Xét nghiệm đính tính: Phát có mặt số thành phần : · Amidon, lugol (bình thường khơng có) · Mỡ, Sudan III (bình thường có ít) Sự có mặt thành phần phân chứng tỏ tình trạng bệnh lý máy tiêu hoá, tuỵ tạng + Xét nghiệm định lượng: * Cho người bệnh ăn số lượng định protit lipit, sau định lượng chất thải phân Bình thường lượng lipit thải không 5% số lượng ăn vào 17 * Dùng đồng vị phóng xạ: Triolein axit oleic đánh dấu với I 123, abumin polyvinyl-pyrolidon đánh dấu với I 123 cho người bệnh ăn rối định lượng số phóng xạ thải phân 7.9.2 Thăm dò chức dày: Chức dày sinh học tiêu hoá chủ yếu nhờ ở: · Chất pepsin · Độ toan dịch dày · Sự co bóp nhào trộn làm nhuyển thức ăn trước đưa xuống ruột 7.9.2.1.Đánh giá khả co bóp dày: - Bằng máy ghi biểu đồ cường độ co bóp dày - Hiện ta sử dụng lâm sàng tiêu hoá 7.9.2.2 Đánh giá khả tiết pepsin: -Pepsin tế bào niêm mạc dày tiết dạng không hoạt động (pepsinnogen) chuyển thành pepsin tác dụng HCL, Pepsin thấm (1%) vào máu thải tiết nước tiểu dạng uropepsin - Đánh giá khả tiết pepsin bằng: · Định lượng pepsin dịch vị · Định lượng pepsin máu: bình thường 150-450 đơn vị · Định lượng urêpepsin nước tiểu Các phương pháp áp dụng lâm sàng 7.9.2.3.Đánh giá mức độ toan- kiềm: Dịch dày có độ toan định thăng tiết kiềm tế bào phủ niêm mạc với tế bào nhầy tiết toan tế bào viền Trong trường hợp bệnh lý: Viêm teo dày: dịch dày kiềm tính tượng viêm làm tăng tiết chất nhầy kiềm làm tổn thương tế bào viền gây giảm tiết toan Loét dày tá tràng, loét tá tràng, độ toan dịch dày tăng lên nhiều tăng hoạt động tuyến tiết toan tác động chất gastrin hang vị cường dây thần kinh phế vị kích thích qua mức tuyến tiết toan Đánh giá độ toan dịch dày đóng vai trị quan trọng bệnh lý dày Vì tiết toan dịch dày phụ thuộc vào khả hoạt động tuyến vào dây thần kinh phế vị nên người ta có phương pháp thăm dị riêng cho yếu tố - Thăm dò khả hoạt động tuyến: Định lượng dịch dày độ toan sau kích thích tuyến cafein (nghiệm pháp cafein ) Histamin (nghiệm pháp histamin) 18 + Nghiệm pháp cafein: Phương pháp dùng giá trị, không kích thích tối đa tuyến dịch vị + Nghiệm pháp Histamin: Phương pháp kinh điển, giữ vai trò quan trọng Tiêm histamin clohydrat ½ mg vào da, 15 phút lấy dịch dày lần, hút tất lần (2 giờ) Bình thường sau tổng số dịch dày 160ml, tổng số HCL tự 13mEq đậm độ HCL tự tối đa 94,5 mEq/l Gần đây, người ta bắt đầu áp dụng nghiệm pháp histamin liều cao - Đánh giá vai trò thần kinh phế vị: Đo dịch dày ban đêm định lượng dịch dày HCL sau kích thích Insulin (nghiệm pháp Insulin) + Dịch dày ban đêm( gọi dịch dày bản): cho người bệnh nuốt ống thông Einhorn hút dịch dày liên tục từ tối đến sáng hơm sau: bình thường tổng số dịch dày ban đêm 500ml tổng số HCL 10-20mEq + Nghiệm pháp insulin: Tiêm 10 đơn vị insulin vào tĩnh mạch (phải định lượng glucoza máu trước làm, chống định cho người bệnh bị hạ glucoza máu) Bình thường kết gần giống nghiệm pháp histamin Các phương pháp đánh giá toan kiềm dịch dày nói thường áp dụng có giá trị chẩn đốn nhiều trong: + Chẩn đoán viêm teo dày: vơ toan kháng histamin (nghĩa kích thích với histamin, dịch vị kiềm tính, có giá trị xác định chẩn đoán + Chẩn đoán chế đa toan loét tá tràng: tuyến dày ( nghiệm pháp histamin đa toan đa tiết) hay cường tinh phế vị (nghiệm pháp insulin đa toan đa tiết) để đặt định phẫu thuật (cắt đoạn dày hay cắt dây phế vị hay hai) cho thích đáng + Chẩn đốn hội chứng Zollnger Ellison: Dịch dày nhiều toan (dịch dày ban đêm 2000ml 100 mEq CLH tự do) 7.10 THĂM DÒ CHỨC NĂNG RUỘT Ruột non có nhiệm vụ chủ yếu hấp thụ thức ăn qua q trình tiêu hố Chỗ cặn đưa dần xuống đại tràng đại tràng có nhiệm vụ hấp thu bớt nước lại dồn phân thành khn tống ngồi động tác tiêu, ngồi đại tràng cịn làm nhiệm vụ tiêu hố xenluloza Thăm dị chức ruột chủ yếu thăm dò chức hấp thụ ruột non - Thăm dò khả hấp thụ protit: 19 + Định lượng protein máu điện + Làm bilan protit phương pháp kinh điển hay đồng vị phóng xạ (anbumin polyvinylkyrolidon đánh dấu với I131) - Thăm dò khả hấp thụ lipit: + Định lượng lipit cholesterol máu + Định lượng B Caroten máu làm bilan chất mỡ phương pháp kinh điển hay đồng vị phóng xạ (triclein axit oleic đánh dấu với I131) - Thăm dò khả hấp thụ gluxit: + Nghiệm pháp gây tăng glucoza máu với glucoza uống (xem cách thực nghiệm pháp chương nội tiết) Vì điều chỉnh glucoza máu cịn bị chi phối nhiều yếu tố khác (tuỵ tạng, gan, thượng thận), không phản ánh trung thực khả hấp thụ gluxit ruột non nên nay, để đánh giá khả ruột, người ta dùng loạt đường khác có tínhc hất đặc hiệu hơn, D xyloza + Nghiệm pháp Dxyloza: cho người bệnh uống 25g Dxyloza tập trung nước tiểu sau để định lượng D xyloza (bình thường phải có đến g nước tiểu)và định lượng D xyloza máu sau hai (bình thường phải - Thăm dò khả hấp thụ B12, axitfolic, Fe,Ca,… định lượng chất máy đồng vị phóng xạ TÀI LIỆU THAM KHẢO Bệnh học nội khoa tập I Bộ môn Nội HCM 1998 Bệnh học Gan Mật Tụy, NXB Y học Hà Nội, 2009 Các nguyên lý Y học Nội khoa HARRISON tập 3, P.958 - 978 Guide to Physical Examination and History Taking Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007 Manual of Gastroenterology: Diagnosis And Therapy, 4th Edition, 2008, Approach to the Patient with a Gastroenterologic Disorder 20 21