Tóm tắt luận án Tiến sĩ Y học: Mô bệnh học, hóa mô miễn dịch, đột biến gen BRAF V600E trong ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa tái phát, di căn

Luận án mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học và các dấu ấn P53, Ki67,BRAF V600E ở bệnh nhân polyp đại trực tràng được cắt qua nội soi tại Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên. Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học với các dấu ấn P53, Ki67, BRAF V600E ở bệnh nhân polyp đại trực tràng được cắt qua nội soi.

1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Tính cấp thiết của đề tài Các nghiên cứu về  polyp đại trực tràng (PLĐTT) cho thấy tần  suất mắc bệnh trong cộng đồng dao động từ  30­50% tùy theo tính  chất và quy mơ của các cuộc điều tra Hiện    kỹ   thuật   sinh   học   phân   tử     hóa   mơ   miễn   dịch   (HMMD) đã phát hiện ra các gen thay đổi giúp chẩn đốn sớm một  số  các bệnh ung thư  (UT) nói chung và UTĐTT nói riêng. Đặc  biệt  nhiều  nghiên   cứu   cho   thấy  bệnh   nhân   (BN)   có   u  tuyến/PLĐTT    lấy  bệnh  phẩm   để  làm   mơ  bệnh học   (MBH)  thơng thường cho kết quả lành tính, nhưng với kỹ thuật HMMD đã  phát hiện được những thay đổi quan trọng khi bộc lộ các marker có  giá trị chẩn đốn sớm UT. Bộc lộ Ki67 và P53 liên quan một cách có   ý nghĩa với kích thước và mức độ loạn sản trong u tuyến đại tràng   Đa số polyp tăng sản và u tuyến dạng răng cưa có P53(+), Ki67(+)   Đặc biệt trong một số nghiên cứu mới gần đây, biểu lộ gen BRAF   V600E được phát hiện   một số  bệnh/tổn thương lành tính được  coi là tổn thương báo trước sự ác tính như  u tuyến/polyp răng cưa   của ĐTT, biểu lộ  BRAF V600E như  một điều kiện khởi đầu cần  thiết cho sự chuyển dạng từ tổn thương lành sang ác hoặc từ độ ác  tính thấp sang độ ác tính cao hơn, rất có giá trị theo dõi, tiên lượng   các tổn thương ĐTT Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về các dấu ấn HMMD trong  PLĐTT và UTĐTT, tuy nhiên, HMMD phối hợp đồng thời các dấu ấn   P53, Ki67, BRAF V600E chưa được tác giả nào đặt vấn đề nghiên cứu,   đặc biệt rất ít chủ  đề  về  PLĐTT (một trong những yếu tố  nguy cơ  UTĐTT).  2. Mục tiêu đề tài 2.1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mơ bệnh học và   các dấu ấn P53, Ki67,BRAF V600E ở bệnh nhân polyp đại trực tràng  được cắt qua nội soi tại Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái  Ngun 2.2. Phân tích mối liên quan giữa  đặc điểm lâm sàng, hình  ảnh  nội soi, mơ bệnh học với các  dấu  ấn P53, Ki67, BRAF V600E    ở  bệnh nhân polyp đại trực tràng được cắt qua nội soi 3. Ý nghĩa thực tiễn và đóng góp mới của đề tài Đây là cơng trình nghiên cứu đầu tiên trong nước phân tích,  đánh giá các dấu ấn P53, Ki67, BRAF V600E ở BN PLĐTT và mối  liên quan của chúng với đặc điểm lâm sàng, hình  ảnh n ội soi và  bệnh học. Đề  tài đã đưa ra những số  liệu khoa học mơ tả  tỷ  lệ  dương tính của các dấu  ấn và đặc biệt đã xác định được một số  yếu tố  liên quan có ý nghĩa của các dấu  ấn HMMD với đặc điểm   bệnh, hình ảnh nội soi và kết quả  mơ bệnh học. Đặc biệt với kết  quả 18/81 mẫu bộc lộ dấu ấn BRAF (+): khơng có mẫu nào dương  tính mức độ (+++), biểu lộ mức độ (++) chỉ có ở vùng loạn sản và  polyp có tổn thương răng cưa, mức độ  biểu lộ  càng cao khi kích  thước polyp càng lớn cho thấy được giá trị  của sự  biểu lộ  gen   BRAF thực sự là một dấu ấn tiềm năng cho nguy cơ phát triển ung   thư  ­ Đây chính là điểm rất mới mà cơng trình nghiên cứu đã có  4. Cấu trúc luận án Luận án được trình bày trong 112 trang (khơng kể  tài liệu   tham khảo và phụ  lục), bao gồm các phần: đặt vấn đề  (2 trang);   tổng quan tài liệu (33 trang); đối tượng và phương pháp nghiên cứu  (16 trang); kết quả nghiên cứu (27 trang); bàn luận (32 trang); kết  luận (2 trang) Luận án gồm 33 bảng, 3 biểu đồ, 10 hình, 1 sơ đồ. Trong 151   tài liệu tham khảo có 28 tài liệu tiếng Việt, 123 tài liệu tiếng Anh   Phụ  lục gồm bệnh án nghiên cứu, danh sách bệnh nhân, hình minh  họa Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Phân loại polyp đại trực tràng trên hình ảnh nội soi *  Phân loại polyp theo hình dạng ­ Polyp có cuống; Polyp nửa cuống; Polyp khơng có cuống  *  Phân loại polyp đại trực tràng theo kích thước Đường kính polyp 20mm *  Phân loại polyp đại trực tràng theo vị trí Trực tràng, Đại tràng(ĐT) sigma, ĐT xuống, ĐT ngang, ĐT lên  và manh tràng.  *  Phân loại theo số lượng polyp: polyp đơn độc, đa polyp… *  Phân loại theo bề mặt polyp: nhẵn, sần sùi, xung huyết 1.2. Mơ bệnh học polyp đại trực tràng Phân loại vi thể của WHO năm 2000 được Rubio tổng hợp: * Nhóm polyp u (Neoplastic polyps): Polyp   u   tuyến   (Adenomatous   polyps):Polyp   u   tuyến   ống  (Tubular adenoma);Polyp u tuyến  ống ­ nhung mao (Tubulovillous   adenoma); Polyp u tuyến nhung mao (Villous adenoma) * Nhóm polyp khơng u (Non­neoplastic polyps):    Polyp thiếu niên (Juvenile polyps); Polyp tăng sản (Hyperplastic  polyps); Polyp viêm (Inflammatory polyps) 1.3. Ứng dụng của hóa mơ miễn dịch trong chẩn đốn ­ Xác định nguồn gốc của những u khơng biệt hóa ­ Xác định carcinom vi xâm nhập, tế  bào  nhiễm  khuẩn, thâm  nhiễm giả và carcinoma di căn thầm lặng ­ Chẩn đoán phân biệt u lành và ung thư. Dự đoán đáp ứng điều trị 1.4   Ứng   dụng     hóa   mơ   miễn   dịch   với   P53,   Ki67   và  BRAF 1.4.1. Xét nghiệm P53 Khoảng 50% số ung thư (UT) của người liên quan đến thiếu P53  hoặc P53 bị biến đổi. Biểu lộ gen P53 thấy ở 70% những BN UT trực   tràng 1.4.2. Xét nghiệm Ki67 Phản  ứng miễn dịch Ki67 liên quan chặt chẽ  với những đặc  điểm hình thái tăng sinh tế bào, đặc biệt chỉ số nhân chia và độ mơ   học của u, và trong u vú, sự  biểu hiện Ki67 có liên quan với các  marker khác của sự biệt hóa và tiên lượng 1.4.3. Xét nghiệm BRAF BRAF là một trong các gen của hệ gen người, khu trú ở nhiễm   sắc thể 7q34, chúng sản xuất ra một loại protein bào tương có tên là  B­Raf. Gen BRAF cũng thuộc gen tiền ung thư.  Phần   lớn     biểu   lộ  BRAF   xảy       axit   amin   V600,   với  những biểu lộ V600E là phổ biến nhất. Các gen BRAF V600E biểu  lộ là do đảo chuyển thymine được thay thế bằng adenine ( T  → A)  tại nucleotide 1799 (T1799A), kết quả dẫn đến sự  thay thế  valine  (V) thành glutamate (E)   vị  trí 600 của chuỗi axit amin.  Ngồi ra,  biểu lộ  gen này cũng gặp ở một số bệnh/tổn thương lành tính được  coi là tổn thương báo trước sự ác tính như u tuyến răng cưa của đại   trực tràng. Như vậy, điều gợi ý biểu lộ khởi đầu BRAF V600E như  một điều kiện cần thiết cho sự chuyển dạng từ tổn thương lành tính   sang ác tính hoặc từ độ ác tính thấp sang độ ác tính cao hơn Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu 81 bệnh nhân (BN) có PLĐTT được cắt qua nội soi  đại trực tràng bằng  ống mềm tại phịng nội soi tiêu hóa Bệnh viện  trường Đại học Y khoa Thái Ngun, được làm xét nghiệm mơ bệnh  học và hóa mơ miễn dịch tại Bộ mơn Giải phẫu bệnh Trường Đại  học Y Hà Nội.Thời gian: từ tháng 5/2015 đến hết tháng 12/2017 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu mơ tả thiết kế cắt ngang 2.2.2. Phương pháp  chọn  mẫu  Áp  dụng  cơng thức  tính  cỡ mẫu cho nghiên cứu  mơ  tả, lấy   p(tỷ lệ BRAF) = 72% (0,72). Dựa trên nghiên cứu của  Mesteri và cs  (2014) là 72,6%.  Thay   vào   cơng   thức,   tính     cỡ   mẫu   cho   nghiên   cứu   là  81BN 2.2.3. Chọn bệnh nhân vào nghiên cứu * Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm nghiên cứu: ­ Những BN được chẩn đốn có PLĐTT qua nội soi ống mềm ­ Được chẩn đốn xác định là polyp dựa trên mơ bệnh học (Bệnh  phẩm được cắt qua nội soi)  ­ Tiêu chuẩn chọn polyp: đối với BN có từ hai polyp trở lên, chúng  tơi chọn polyp có kích thước lớn hơn polyp cịn lại để làm xét nghiệm  MBH và HMMD * Tiêu chuẩn loại trừ với nhóm nghiên cứu: ­ Bệnh nhân có PLĐTT nhưng  kết hợp có UTĐTT kèm theo (Mơ  bệnh học có tế  bào K). Bệnh nhân khơng làm xét nghiệm MBH và   HMMD 2.2.4. Tiến hành điều trị và theo dõi * Quy trình can thiệp: Tất cả các thơng tin bệnh nhân sau cắt polyp và dữ liệu nghiên  cứu về hình ảnh nội soi, MBH, HMMD của polyp trên mỗi đối tượng  nghiên cứu đều được lưu vào bệnh án nghiên cứu thống nhất 2.3. Xử lý số liệu Bằng phần mềm SPSS 20.0 2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành với sự  tự  nguyện tham gia của bệnh   nhân. Các thông tin và số liệu nghiên cứu của bệnh nhân được giữ  bí  mật Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.1. Một số đặc điểm nhân khẩu học Đặc điểm ≤ 40 tuổi 41 – 60 tuổi > 60 tuổi Tuổi trung bình (min ­ max) Nam Giới Nữ Tỷ lệ nam/nữ Lao động chân tay Trí thức Nghề Tự do Nhóm  tuổi Số  Tỷ lệ (%) lượng(n=81) 15 18,5 47 58,0 19 23,5 52,1 ± 12,8 (6 ­ 85) 56 69,1 25 30,9 2,2/1 30 37,0 41 50,7 10 12,3 * Nhận xét: ­ Nhóm tuổi hay gặp nhất từ 41­60 tuổi (58,0%). Tuổi trung bình có  polyp đại tràng là 52,1 ± 12,8, tuổi thấp nhất 16, tuổi cao nhất 85 tuổi ­ Nam giới hay gặp hơn (69,1% và 30,9%, tương  ứng).  Tỷ  lệ  nam/nữ là 2,2/1 ­  Polyp  đại  tràng  thường  gặp  nhiều  hơn    những người  trí  thức, chiếm 50,7%.  Biểu đồ 3.1. Thời gian xuất hiện triệu chứng * Nhận xét: Số   BN   phát     bệnh       tháng   chiếm   đa   số   (37  BN/45,7%), tiếp theo phát hiện từ  6­12 tháng (29,6%).Thời gian  phát hiện bệnh muộn hơn chiếm tỷ lệ thấp hơn, tuy nhiên cũng có   7 trường hợp phát hiện bệnh trên 3 năm (8,6%) Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân polyp đại trực   tràng Số lượng  (n=81) Tỷ lệ (%) Âm ỉ 17 21,0 Dữ dội 0 Quặn, mót rặn 8,6 Liên quan ăn uống 21 25,9 45 55,6 Phân táo/lỏng 54 66,7 Phân nhày 12 14,8 Phân có kèm máu 17 21,0 Gầy sút cân 17 21,0 Mệt mỏi 41 50,6 Triệu chứng Đau bụng Có đau bụng khơng rõ vị trí Rối loạn phân Tồn thân * Nhận xét:  ­  Triệu chứng đau bụng  khơng rõ vị  trí  gặp   55,6% trường  hợp ­  Triệu chứng rối loạn phân,  trong đó phân táo/lỏng hay gặp nhất   (66,7%).  Bảng 3.6. Hình dạng các polyp/bệnh nhân được cắt qua nội soi Hình dạng Số bệnh nhân (n=81) Tỷ lệ (%) Có cuống 26 32,1 Khơng cuống 31 38,3 Nửa cuống 14 17,3 Dạng dẹt 10 12,3 Tổng số 81 100 * Nhận xét: ­ Chủ  yếu gặp dạng polyp khơng cuống (38,3%) và polyp có cuống  (32,1%) Bảng 3.7. Kích thước các polyp/bệnh nhân được cắt qua nội  soi 10 Kích thước Số bệnh nhân (n=81) Tỷ lệ (%) ≤ 10 mm 38 46,9 > 10 – 20 mm 37 45,7 > 20 mm 7,4 Kích thước trung bình 12,2 ± 8,3mm (1 – 40mm) Kích thước trung vị 10 mm (tứ phân vị 6,5 ­ 15cm) Tổng số 81 100 * Nhận xét: ­ Kích thước polyp trong đối tượng nghiên cứu chủ yếu gặp dưới  20mm đường kính, với kích thước trung bình 12,2mm  (khoảng 1 –  40mm) ­ Số trường hợp có polyp lớn nhất trên 20mm chỉ gặp 6 BN (7,4%) Bảng 3.10. Đặc điểm mơ bệnh học polyp u tuyến Các dạng polyp u tuyến Số lượng (n=81) Tỷ lệ (%) Polyp u tuyến ống 43 53,1 Polyp   u   tuyến   ống   –   nhung  8,6 mao Polyp u tuyến nhung mao 1,2 Tổng  51 62,9 * Nhân xet:  ̣ ́ Có 51/81 mẫu là polyp u tuyến, chiếm tỷ lệ 62,9%, trong đó u tuyến   typ ống chiếm cao nhất trong nhóm này với 53,1% Bảng 3.11. Đặc điểm mơ bệnh học polyp dạng răng cưa Tỷ  Số lượng  Các dạng tổn thương răng cưa lệ  (n=81) (%) Typ vi nang/túi 4,9 Polyp tăng  Typ ít chế nhầy 9,9 sản Typ giàu tế bào nhẫn ­ tăng nhầy 12 14,8 Polyp răng cưa không cuống 3,7 U tuyến răng cưa truyền thống 2,5 Polyp hỗn hợp 0 Hội chứng đa polyp răng cưa 0 Tổng 29 35,8 18 Bảng 3.26. So sánh mức độ  phát hiện biểu lộ  miễn dịch  (dương tính) tại vùng loạn sản và khơng loạn sản                           Giá trị Mean SD SE p Biểu lộ Vùng loạn sản 0,69 0,16 BRAF 0,001 Vùng không loạn sản 0,33 0,49 0,11 Vùng loạn sản 1,74 1,38 0,15 P53 0,001 Vùng không loạn sản 1,22 1,05 0,11 Vùng loạn sản 1,33 1,18 0,13 Ki67 0,002 Vùng không loạn sản 1,20 0,97 0,11 * Nhân xet:  ̣ ́ ­ Biểu lộ gen BRAF ở vùng loạn sản mức phát hiện trung bình  là 1±0,69 cao hơn so với mức phát hiện trung bình của nhóm khơng  loạn sản, sự khác biệt này có ý nghĩa với p = 0,001 ­ Biểu lộ gen P53  ở vùng loạn sản mức phát hiện trung bình là  1,74±1,38   cao     so   với   mức   phát     trung   bình     nhóm  khơng loạn sản , sự khác biệt này có ý nghĩa với p = 0,001 ­ Biểu lộ gen Ki67 ở vùng loạn sản mức phát hiện trung bình là   1,33±118 cao hơn so với mức phát hiện trung bình của nhóm khơng   loạn sản, sự khác biệt này có ý nghĩa với p = 0,002.  Bảng 3.27. So sánh mức độ  biểu lộ  dấu  ấn hóa mơ miễn  dịch tại vùng loạn sản và khơng loạn sản                 Mức độ biểu lộ Âm tính (+) (++) (+++) Dấu ấn Vùng loạn sản 67(82,7) 10(12,4) 4(4,9) BRAF Vùng không loạn  75(92,6) 6(7,4) 0 (n=81) sản Vùng loạn sản 29(35,8) 2(2,5) 11(13,6) 39(48,1) P53 Vùng không loạn  25(30,9) 25(30,9) 19(23,4) 12(14,8) (n=81) sản Vùng loạn sản 27(33,3) 20(24,7) 14(17,3) 20(24,7) Ki67 Vùng không loạn  22(27,2) 30(37,0) 20(24,7) 9(11,1) (n=81) sản * Nhận xét:  19 ­ Biểu lộ  gen BRAF mức độ  (++) có phát hiện tỷ  lệ  4,9%  ở  vùng loạn sản. Vùng khơng loạn sản khơng phát hiện đột biến  mức (++), có 7,4% đột biến mức (+) ­ Biểu lộ gen P53 mức độ (+++) phát hiện tỷ lệ 48,1% ở vùng  loạn sản, vùng khơng loạn sản chỉ phát hiện với tỷ lệ 14,8% ­ Biểu lộ  gen Ki67 mức độ  (+++) phát hiện tỷ  lệ  24,7% vùng  loạn sản, vùng không loạn sản chỉ phát hiện với tỷ lệ 11,1%.  Bảng 3.29. Liên quan giữa biểu lộ BRAF tại vùng loạn sản  và không loạn sản với phân loại tổn thương polyp dạng răng  cưa          Biểu lộ BRAF Vùng loạn sản Vùng không (n,%) loạn sản (n,%) Polyp Khơng + ++ Khơng + Khơng có tổn thương  40(76,9) 9(17,3) 3(5,8) 50 (96,2) 2(3,8) răng cưa (n=52) Tăng sản 24(100) 0 21(87,5) 3(12,5) Răng  Không cuống 3(100) 0 2(66,7) 1(33,3) cưa  Truyền thống 1(50,0) 1(50,0) 2(100) (n=29) p p = 0,004 p = 0,1 * Nhân xet:  ̣ ́ ­ Vùng loạn sản chỉ phát hiện biểu lộ BRAF với tỷ lệ 50% với mỗi  mức độ (+) và (++) ở nhóm polyp răng cưa truyền thống, khơng thấy  biểu lộ ở nhóm khác, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,004.  ­ Vùng khơng loạn sản thấy biểu lộ BRAF mức độ (+) ở nhóm  polyp tăng sản và polyp răng cưa khơng cuống, tuy nhiên sự  khác  biệt này khơng có ý nghĩa với p = 0,1 Bảng 3.30. Liên quan giữa biểu lộ  BRAF và đặc điểm mô  bệnh học Biểu lộ BRAF Vùng không loạn  Vùng loạn sản(n,%) sản (n,%) Phân loại Không + ++ Không + U tuyến (n=51) 39(76,5) 9(17,6) 3(5,9) 49(96,1) 2(3,9) Polyp Không u (n=30) 28(93,4) 1(3,3) 1(3,3) 26(86,7) 4(13,3) p = 0,1 p = 0,1 20 Không (n=63) 63(100) Bề mặt (n=1) 1(100) Mẫu Đáy (n=1) Lan tỏa (n=16) 3(18,8) 0 63(100) 0 0 1(100) 1(100) 1(100) 9(56,3) 4(25,0) 11(68,8) 5(31,2) p